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Ên=r4l§r dq Êduaryço* Êirito
de {í &egiea

RequerimentÕ de Registro de Fessoa Físiea Proiissianai Graduad*

Monte Mor, TerÇâ-fêirâ, 4 dê Julho de 2O23

Nome: Richard Anderscn aDE, í ín^ ?Âa-ân I'lascte. : i 6/i 2/'{9S5

ÉtJ!!tuues rar lãs
^t

Nacionalidade: Brasiieiro Nãturalidadê: Cantanhede F-G: 5402775335

Mãe: R.úS,A i-li.iHÀ.R=S RCDF.;GUtrS

Tel. üeluiar: (i9) üSô90352*

Endereço Resiriencial: Rua Daniel tsuccieri, 322 - e*rnplernento: casâ A jardim A.hrorada. Ivtronte l\4or - SP - CEP: '13195524

1, DADOS DO LOCAL DE TRABALHO

RAZÃO SOCIAL TELEFCI{E COM DSD

ENDEREçO C§MPLETO ttüAbÊ COMPLEII/IEHTç

ii!.!r* !i núi{iir'l:

tr} : ?iUU

2, INFCR'\4AÇÕES ACADÊfuI ICAS

r*ôru:r oa rssrrxlrÇÃo or{§= FüRffisiJ-§E

CÊNTRÜ UNIVERSTTARíO UNIFÁCVEST - FACVEST

tr§pFatEtílt IF
Liçenciatura 1*!..h4 #í;:s1-:ii]ír**
,:.-:esi.: ri:r-lán "*:;ir+s" . ;;:tiii:i:il.; ítir,
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DATA DE CENÇLU*ç.4O nÁT^ nÀ a'r\r ÀaÃar ntr êp^li ÁnE* ue ATUAÇÃo PRoFlssroNAL
08i051202-a 20t05t2r23

DAT DÊ NNGÊɧ§S Ê^FC r EeÁr

3. PÓS-GRADUAÇÃO

LATO SENSU (ESPECTÂLIZAçÕES)

INICIO CONCLUSÃO rrrêTrrr rrnliEê

§TRl*TÕ §EN§U iME§TÊÂDC). DüUTfiRp,Sô E/üU pfiS ilatiTcrR.Àn0) ÁtrtrÀ1q\

I H íí:!í-r rnxel lceÃn i#aYlT! rÊtFrÊq

As inforrnações contidas neste Íormutário sãc a expressão da verdade, razão pela qual venho requeieí meu registro no Conselho Regional de Edl,caçãô Físira
da 4" Região - CREF4/SP, com base nos incisos i e li cÍo artigo 2ô, da Í-el no S.69ô, cie 0Í cie setembro de -Íú98, cieciarancio êstar dê acor<io com o Códigc de
Etice Profissional do CONFEF e demais atos emanados pelc Sisrema CGNFEFICREFs.

Afirmo estar ciêntê que deferido o Registro será procedlda a cobrança de anuidades, inclusrve em re{ação ao exercício atuãi, nostêrmÕs das resoluçôes
vigentes e de que er* easo de ãíastãments temporário cu definitivo de minhas atlvidadês csmo Prafissiana! de Educação Físlca devere! cornunicar por escrito e
subscíita, a solicitação de suspensão de meus direítos e obrigações peíaílte o Sisíema CCNFEF/CREFs. Conrpr-onretc-ale aindâ a informar meu encie,'eço
comerciai tãü logÊ haja admissão, bern como cs dadss de f{.!t*ía* pós-gradu=çõ+s. Seclar+ que ps-isu* #ênciâ e autoriaç, exprêssârnêÍitê, nêstê âtÕ, ê cglêta,
arnazenâmento ê trataments dos r*eus dados aqui descrít*s, ern atenção ao q:;e dispôe a Lei no 13.709/2018

ATENÇÃO; Este Iormulário, devidamente preenchido e assinado, .iüntâmêfite corn todcs cs dôcumêntos requeiidcs, deveré ser enyrado ao Ccnsell'rc Regicnai
de Educação Físir>â dâ 4a Regiãô ' CREF4/SP. A Cârtêirâ de ldentidade Profissicnal será enviada pelos Correios {SEDEX), sendo necessárie e presença de um
responsável para aiestar o recebinrento.

CBSÉRVAÇÕES: l,,iãc serãc aceitcs, sab qualquer pretextú, far"mu!ários cujo preenchimenlo es§a incompleto ou desacompanhado dcs dscumentos
previamente requeridos, ccnforme o êstabelêcido pela Resolução CONFEF na 4?412821. Nc atendirnenta presencial, poderão ser apresentadcs somentê os
documentos originais.
Assinatura {ohrigatória e idêntica ão dccumento de idêntidade}:
Dl'UADN ANINEDQANI DANOIN! IEQ trADIAC
Êai'a assinar ests cêmpÕ, êxpo$e parê PüÊ e lrnprima" üepois digltalize en: FDF e;lncxe
na s*i

Nl^dr?.. ufr - F,rÂ^,o-ô

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