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- Guia de solicitação e pagamento SADT
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No Guia Solicitação Autorização 130354120

Nr da autoriz/ guia solic' Guia

principal

Data de atendimento 2310512022 L3:07 Data de emissão 231051202213:07:36

Beneficiário

Cartão/Nome/Benefi ciário

Beneficiário PAULO ALVES DOS SANTOS

Plano

Validade Inicial da 0u0312022 Validade Final da 0710212024

Cateira Cafteira
Atendimento ao recém-nato

Prestadores
Atendente de
ambulatóriolAtendente de clínica
Sollcitante RAMON DOS SANTOS PRADO CBOS Solicitante ,
médicalAtendente de consultório
médico

REDE PRIMAVERA-ASSISTEN CIA REDE PRIMAVERA-ASSISTENCIA

Local de execução Recebedor
MEDICA HOSPITAI.ÁR LTDA. MEDICA HOSPITALAR LTDA.

REDE PRI I.4AVERA-ASSISTE NCIA

Executor
MEDICA HOSPITALAR LTDA.

Endereço do executor JARDINS

Tempo de doença
Tipo tempo Dias
Quantidade 1

Indicadores TISS

Indicador de Acidente Tipo de consulta Consulta

Senha solicitação Tipo de doença Agudo

Tipo de atendimento Exames

Indicadores CID

C.I.D. Principal: c.r.D.(2) :

c.r.D,(3) :
c.r.D.(a) :

Situação Negada

Valor total 0,00

Mensagens

Observação

leventos solicitados

Evento Quantidade Situação

1 Negado
VIDEO-FARINGO-LARINGOSCOPIA COM ENDOSCOPIO FLEXIVEL