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lwetr-autoriz
-6;Guia de solicitação e pagamento SADT

No Guia Solicitação Autorização 130354220

Nr da autoriz/ guia solic.
Guia
principal

Data de atendimento 2310512022 13:09 Data de emissão Z3lO5l2O22 13:09:03

Beneficiário

Ca rtão/Nome/Benefi ciário

Beneficiário ES DA SILVA SANTOS

Plano
Validade Inicial da OUOLTZOZO
Validade Final da
0u12/2023
Laftetra Carteira
Atendimento ao recém-nato

Prestadores

Atendente de
ambulatóriolAtendente de clínica
Solicitante RAMON DOS SANTOS PRADO CBOS Solicitante
médica lAtendente de consultório
médíco

Loca r de execução Keceoeoor

, REDE PRIMAVERA-ASSISTENCIA
fi?B!.tj',,l3lrriHnitHJi-"^ MEDICA HospITALAR LTDA.

REDE PRIMAVERA-ASSISTENCIA
Executor
M EDICA HOSPIIAI-AR LTDA,

Endereço do executor IARDINS

Tempo de doença

Quantidade 1 Tipo tempo Dias

Indicadores TISS

Indicador de Acidente Tipo de consulta Primeira Consulta

Senha solicitação Tipo de doença

Caráter da
Tipo de atendimento Exames Eletivo
internação

Indicadores CID

C.I.D. Principal: c.r.D.(2)

c.r.D.(3) : c.r.D.(4)

Situação Negada

Valor total 0,00

Mensagens

Observação

Eventos Solicitados

Evento Quantidade Situação

VIDEO-FARINGO-LARINGOSCOPIA COM ENDOSCOPIO FLEXIVEL 1 Negado