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Korean J Ophthalmol 2019;33(6):557-568

https://doi.org/10.3341/kjo.2019.0061
pISSN: 1011-8942 eISSN: 2092-9382

artigo de revisão

Tratamento Atual da Ambliopia na Infância

Parque Shin Hae

Departamento de Oftalmologia, Hospital St. Mary de Seul, Faculdade de Medicina da Universidade Católica da Coreia, Seul, Coreia

A ambliopia é definida como a redução da melhor acuidade visual corrigida de um ou ambos os olhos causada por
condições que afetam o desenvolvimento visual normal. A estratégia básica para tratar a ambliopia é obter uma imagem
nítida da retina em cada olho e corrigir a dominância ocular por meio do uso forçado do olho amblíope. As modalidades de
tratamento incluem a correção de qualquer doença orgânica subjacente, a prescrição de correção óptica apropriada e o
fornecimento de terapia de oclusão/penalização para o olho não amblíope. Dado que o sucesso do tratamento da
ambliopia diminui com o aumento da idade, a detecção e o tratamento da ambliopia devem começar o mais cedo possível
durante o período sensível para o desenvolvimento visual. O manejo adequado da ambliopia durante a infância pode
reduzir a prevalência geral e a gravidade da perda visual. Este estudo tem como objetivo fornecer uma atualização para o
manejo da ambliopia infantil para fornecer melhores resultados visuais.

Unitermos: Ambliopia, Correção óptica, Patching, Tratamento farmacológico

Introdução quando a estimulação visual apropriada é fornecida dentro do

A ambliopia é a causa mais comum de deficiência visual
evitável em crianças, ocorrendo em aproximadamente 2% a 5%
da população em geral [1]. Geralmente, a ambliopia refere-se à
redução da melhor acuidade visual corrigida (BCVA) em um ou
ambos os olhos que não pode ser atribuída exclusivamente a
uma anormalidade estrutural do olho. A visão deficiente causada
por anormalidades estruturais do olho e do cérebro (como catarata
congênita, atrofia do nervo óptico, distrofia retiniana ou lesão
cerebral anóxica) é considerada ambliopia orgânica. A ambliopia
interrompe o desenvolvimento normal das vias visuais durante a
infância. A ambliopia pode ser revertida
Recebido: 3 de junho de 2019 Revisão final: 8 de agosto de 2019
Aceito: 2 de setembro de 2019
Autor correspondente: Shin Hae Park, MD, PhD. Departamento de Oftalmologia, Seul
St. Mary's Hospital, Faculdade de Medicina da Universidade Católica da Coreia, 222
Banpo-daero, Seocho-gu, Seul 06591, Coreia.
Tel: 82-2-2258-2847, Fax: 82-2-599-7405, E-mail: vacina@catholic.ac.kr
período sensível do desenvolvimento visual.
Desenvolvimento Visual e Visão Normal
Triagem
A ambliopia é causada por processamento visual anormal no
início da vida. A acuidade visual (AV) ao nascer é ruim devido à
imaturidade do processamento visual. Estimulação visual
apropriada, incluindo imagens retinianas claras, clareza de imagem
igual em ambos os olhos e alinhamento ocular adequado são
necessários para o desenvolvimento visual normal. A AV melhora
rapidamente durante os primeiros meses de vida, à medida que
imagens claras da retina começam a estimular o
neurodesenvolvimento dos centros visuais [2,3]. Embora a
duração do período crítico para o desenvolvimento visual seja um
tanto controversa, geralmente é considerada do nascimento até
os 3 meses de idade [2,3]. O desenvolvimento visual continua até os 7 a 8 anos d

© 2019 The Korean Ophthalmological Society

Este é um artigo de acesso aberto distribuído sob os termos da Licença Creative Commons Attribution Non-Commercial (http://creativecommons.org/licenses /
by-nc/3.0/) que permite o uso não comercial irrestrito , distribuição e reprodução em qualquer meio, desde que o trabalho original seja devidamente citado.

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Coreano J Ophthalmol Vol.33, No.6, 2019
e a plasticidade neural para o desenvolvimento visual é
progressivamente reduzida no final da infância [2-4].
Crianças com menos de 7 anos de idade que não recebem
estimulação visual apropriada são vulneráveis à ambliopia, e quanto
mais cedo o início da estimulação visual anormal, maior o déficit
visual. As crianças devem, portanto, ser rastreadas para problemas
de visão e tratadas adequadamente no início de sua vida [5,6]. Na
Coreia do Sul, um programa nacional de triagem de visão para bebês
e crianças pequenas foi iniciado em 2008 como parte do Projeto de
Triagem de Saúde Infantil da Corporação Nacional de Seguros de
Saúde da Coreia [7]. O programa faz a triagem de crianças de 4
meses a 6 anos quanto à presença de problemas oculares frequentes
e importantes. Problemas de visão unilaterais ou bilaterais, estrabismo
e erros de refração são doenças-alvo importantes para o rastreamento
da visão na infância.
Diagnóstico e Classificação da Ambliopia
A estimulação visual anormal por uma imagem retiniana turva
unilateral ou bilateral ou um desalinhamento de dois olhos pode levar
a danos permanentes no processamento visual do centro visual no
cérebro. O diagnóstico de ambliopia requer a detecção da AV
diminuída e a identificação da causa associada ao problema visual.
A ambliopia raramente se desenvolve na ausência de estrabismo,
erro de refração desigual, opacidade da mídia ou outras
anormalidades oculares e neurais. Quando a causa do déficit visual
não é
óbvio, os médicos devem procurar um possível diagnóstico alternativo
que predispõe a criança à diminuição da visão.
A ambliopia bilateral é geralmente diagnosticada quando o BCVA é
pior que 20/50 em crianças com idade ÿ4 anos, <20/40 em crianças
de 4 a ÿ5 anos, ou <20/30 em crianças com idade >5 anos [1]. A
ambliopia unilateral é definida clinicamente como uma diferença
entre os olhos na BCVA de 2 ou mais linhas [1].
Anisometropia e estrabismo são os dois principais fatores
ambliogênicos, e algumas crianças têm ambliopia trópica-estrabísmica
combinada de anisoma. A ambliopia é geralmente classificada da
seguinte forma: estrabísmica (desalinhamento do eixo visual),
refrativa, anisometropia (diferença na refração dos dois olhos),
isoametrópica (erro refrativo bilateral alto), privação visual (opacidade
da mídia, ptose, etc.), e oclusão.
558
Tratamento da Ambliopia
A estratégia básica para tratar a ambliopia é fornecer uma imagem
clara da retina para cada olho e corrigir a dominância ocular.
As modalidades de tratamento incluem a correção de qualquer
doença orgânica subjacente, a prescrição de correção óptica
apropriada e o fornecimento de terapia de oclusão/penalização para
o olho dominante dentro do período sensível do desenvolvimento
visual. O tratamento da ambliopia pode efetivamente restaurar a
função visual normal ou quase normal, eliminando a fixação excêntrica
e/ou desenvolvendo uma entrada sináptica mais extensa para o
córtex visual [8,9]. A detecção e o tratamento da ambliopia devem ser
iniciados o mais cedo possível durante o período sensível para o
desenvolvimento visual, porque o sucesso do tratamento da ambliopia
diminui com o aumento da idade [5-7,10,11].
O Pediatric Eye Disease Investigator Group (PEDIG) é uma rede
clínica de oftalmologistas pediátricos financiada pelo US National Eye
Institute para conduzir estudos de pesquisa clínica relacionados a
distúrbios oculares pediátricos. Os Estudos de Tratamento da
Ambliopia conduzidos pelo PEDIG se concentraram na avaliação da
eficácia e duração de diferentes modalidades de tratamento da
ambliopia para crianças e adolescentes. Seus resultados forneceram
uma abordagem de tratamento baseada em evidências e mudaram
as diretrizes da prática clínica para crianças com ambliopia. Muitos
oftalmologistas pediátricos agora seguem as recomendações atuais
sugeridas pelo PEDIG. Esta revisão é baseada principalmente nos
resultados dos estudos PEDIG. Também procuramos outros
estudos clínicos para ambliopia e descreva os resultados nesta revisão
Correção óptica
A correção óptica do erro de refração é o passo inicial para fornecer
uma imagem clara da retina para cada olho para crianças com
ambliopia. Uma diretriz para consideração de correção refrativa para
crianças é descrita na Prática Preferencial
Diretrizes de padrão publicadas pela Academia Americana de
Oftalmologia em 2018 [12]. A correção óptica deve ser adaptada para
cada criança, juntamente com a consideração dos achados do exame
clínico, sintomas visuais e histórico do paciente.
Um estudo PEDIG investigou o efeito da correção com óculos na
ambliopia refrativa bilateral em crianças de 3 a menos de 10 anos
com BCVA de 20/40 a 20 /
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400 sem tratamento prévio [13]. A correção com óculos resultou
em melhora da BCVA binocular: 73% das crianças atingiram AV
de 20/25 ou melhor dentro de um ano após o início do tratamento;
A AV binocular melhorou em média 3,9 linhas e as crianças com
pior AV basal tiveram
maior melhoria no número de linhas; no entanto, a probabilidade
de atingir 20/25 ou melhor AV binocular foi maior em crianças que
tiveram melhor AV basal [13]. Alguns estudos sugeriram que a
correção com óculos sozinha pode ser usada como tratamento
para ambliopia anisometrópica [14,15]. A correção refrativa
sozinha melhorou a AV em ÿ2 linhas em 77% dos pacientes e
resultou na resolução da ambliopia em pelo menos um terço das
crianças de 3 a 7 anos que tinham ambliopia anisometrópica não
tratada [15]. A maioria dos casos em que a resolução foi relatada
apenas com correção refrativa apresentava ambliopia moderada
(20/40 a 20/100).
Para crianças com graus maiores de ambliopia, o tratamento inicial
com óculos resultou em uma melhora de 3 linhas na AV em média,
o que pode ter reduzido o fardo da terapia de ambliopia
subsequente. Além disso, um estudo com crianças de 7 a 17
anos constatou que a ambliopia melhorou em 2 ou mais linhas
apenas com correção óptica em cerca de um quarto das crianças
matriculadas [16]. Os efeitos da correção com óculos na ambliopia
estrábica também foram investigados [17,18]. A correção refrativa
apenas com óculos resultou em uma melhora clinicamente
significativa na AV no olho amblíope na maioria das crianças
estrabísmicas não tratadas anteriormente. No geral, ocorreu uma
melhora média de 2,6 linhas no olho amblíope, com 75% das
crianças apresentando melhora de ÿ2 linhas e 54% das crianças
apresentando melhora de ÿ3 linhas. A resolução da ambliopia
ocorreu em 32% dos pacientes [17].
Correção
A terapia de remendo ou oclusão envolve cobrir o olho sadio
para estimular o olho amblíope. Tem sido o pilar do tratamento da
ambliopia nos últimos 250 anos.
Atualmente, o tamponamento é a opção de tratamento preferida
entre os oftalmologistas, embora outros métodos, como a
penalização por atropina, tenham demonstrado fornecer
tratamento equivalente para ambliopia moderada e grave [1,10,11].
Ao longo da última década, vários ensaios clínicos randomizados
e controlados forneceram evidências de como adaptar a terapia
de ambliopia com mais precisão para obter o melhor resultado
visual, minimizando os impactos negativos nas crianças
Parque SH. Manejo da Ambliopia na Infância
e sua família. Tem havido muitos estudos sobre o número de
horas de curativo por dia [19-23]. Em um estudo PEDIG, o
tratamento de oclusão de 6 horas por dia produziu uma melhora
na AV de magnitude semelhante àquela obtida pela oclusão em
tempo integral em crianças de 3 a menos de 7 anos de idade com
ambliopia grave (20/100 a 20 / 400)
[19]. Em crianças com ambliopia moderada (20/40 a 20/80), a
terapia de oclusão inicial por 2 horas diárias resultou em uma
melhora na AV semelhante em magnitude à melhora produzida
pela prescrição de 6 horas diárias de tamponamento [20]. Após 17
semanas de tratamento, crianças com ambliopia grave
apresentaram uma melhora média de 3,6 linhas com 2 horas de
aplicação diária de tamponamento [21]. Para crianças com
ambliopia residual após tratamento com correção refrativa e
tamponamento de 2 horas, aumentar o tempo de tamponamento
diário para 6 horas resultou em uma média de 1,2 linhas de
melhora adicional estatisticamente significativa em 10 semanas,
em comparação com uma melhora adicional média de 0,5 linha
quando continuando com apenas 2 horas de correção [22]. Melhoria
de ÿ2 linhas ocorreu em 40% dos participantes após o patch por 6
horas versus 18% daqueles que continuaram o patch de 2 horas.
Quando a visão no olho amblíope para de melhorar com duas
horas de aplicação diária de tampão, recomenda-se aumentar a
duração diária do tampão para 6 horas para obter maior melhora
na AV [22,23]. O tamponamento deve ser considerado mesmo em
crianças mais velhas e adolescentes, principalmente se não
tiverem sido tratados anteriormente [10,16,24]. Para pacientes
com idades entre 7 e 17 anos, a prescrição de 2 a 6 horas por dia
de tamponamento juntamente com atividades visuais de perto
pode melhorar a AV, mesmo que a ambliopia tenha sido tratada
anteriormente [16].
Os médicos devem estar cientes de que as crianças tratadas com
o patching pode desenvolver ambliopia de oclusão ou estrabismo.
Pacientes com ambliopia que haviam sido previamente tratados
com tamponamento apresentaram deterioração e melhora do
alinhamento ocular [25,26]. Os pais devem ser informados de que
pode ocorrer alteração no alinhamento ocular em alguns pacientes
com ambliopia após o uso de tampões
Penalização de atropina
A penalização com atropina produz cicloplegia no olho não
amblíope. É uma escolha eficaz para o tratamento de crianças que
não apresentam melhora apenas com óculos. O colírio de atropina
(1%) causa perda de acomodação e desfocagem óptica no olho
não amblíope e
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Coreano J Ophthalmol Vol.33, No.6, 2019
uso forçado do olho amblíope. A atropina é mais eficaz quando o olho
não amblíope é hipermetrópico. A importância de uma mudança de
fixação para o olho amblíope foi considerada um importante preditor de
sucesso com a penalização da atropina [27,28].
Os ensaios PEDIG compararam o tamponamento e a atropina como
tratamentos para ambliopia moderada [27-30]. Tanto a penalização de
atropina quanto o uso de tampão foram tratamentos eficazes para
crianças com ambliopia moderada. A AV melhorou em 3,16 linhas no
grupo de patch e 2,84 linhas no grupo de atropina após 6 meses de
tratamento em crianças com menos de 7 anos [29]. Embora a melhora
tenha sido inicialmente mais rápida no grupo de patch, a diferença entre
os grupos na AV foi pequena e estatisticamente não significativa após 6
meses [29]. Um estudo PEDIG que inscreveu crianças de 3 a 12 anos
de idade com ambliopia grave (20/125 a 20/400) descobriu que sua
visão também melhorou com atropina de fim de semana [31].
A atropina é inicialmente prescrita diariamente para o tratamento da
ambliopia. O efeito cicloplégico da atropina tópica geralmente dura vários
dias. A dosagem menos frequente de atropina pode aumentar a adesão
ao tratamento. Vários estudos investigaram o uso diário e de fim de
semana de atropina para tratamento de ambliopia [32,33]. Um estudo de
Simons et al. [32] relataram que a terapia intermitente com atropina (um
ou dois dias por semana) é tão bem-sucedida quanto a terapia diária
com atropina.
O primeiro ensaio clínico prospectivo do PEDIG descobriu que a
magnitude da melhora após 4 meses de tratamento foi de 2,3 linhas com
regimes de atropina diários e de fim de semana [27]. A prescrição de
atropina no fim de semana parece ser tão eficaz quanto a atropina diária
no tratamento de crianças com ambliopia moderada [27]. A atropina de
fim de semana parece ser igualmente eficaz e produz maior adesão.
Deve-se notar que a atropina teve efeitos dilatadores e cicloplégicos
menos pronunciados em crianças com pigmentação escura da íris
[33,34]. ambos foram mantidos até os 10 a 15 anos de idade em crianças
com AV média no olho amblíope de cerca de 20/25 [35].
Tratamento da ambliopia em crianças mais velhas
Embora seja verdade que a ambliopia pode ser tratada de forma mais
eficaz em crianças mais novas, vários estudos mostraram que crianças
mais velhas e adultos com ambliopia também são capazes de
560
para responder ao tratamento de ambliopia [4,10,16,24,36-40]. Um
estudo randomizado PEDIG avaliando o tratamento da ambliopia em
crianças de 7 a 17 anos [16] revelou os seguintes resultados: (1) a
ambliopia melhorou apenas com a correção óptica em cerca de um
quarto dos pacientes de 7 a 17 anos, (2) para pacientes com idade 7 a
12 anos, 2 a 6 horas por dia de tamponamento junto com atividades
visuais de perto e atropina melhoraram a AV mesmo se a ambliopia
tivesse sido tratada anteriormente, (3) mesmo para pacientes de 13 a
17 anos de idade, tamponamento por 2 a 6 horas por dia, juntamente
com atividades visuais de perto, melhoraram a AV quando a ambliopia
não havia sido tratada anteriormente. Uma análise recente do Padrão
de Prática Preferencial para ambliopia pela Academia Americana de
Oftalmologia recomendou o tratamento para crianças até 10 anos de
idade [1].
Cumprimento do tratamento prescrito para ambliopia
A adesão é definida como a medida em que o comportamento de um
paciente corresponde ao tratamento prescrito. Muitos estudos
demonstraram que a adesão ao tratamento é o fator mais crítico para
prever um resultado bem-sucedido em crianças amblíopes [41,42]. As
taxas relatadas de adesão ao tratamento prescrito variam amplamente.
A adesão à terapia de ambliopia pode ser melhorada por programas
educacionais ou uma comunicação mais eficaz com as crianças e seus
pais. Foi relatado que o baixo conhecimento dos pais está associado à
baixa adesão [42-44]. Um estudo de New sham [44] relatou que uma
grande proporção de pacientes poderia se beneficiar aumentando o
conhecimento dos pais em várias áreas-chave, como período crítico,
importância da terapia para ambliopia e possíveis consequências
negativas de não tratar a ambliopia. A informação escrita pode ser um
método simples, barato e eficaz para melhorar a compreensão dos pais
sobre a ambliopia e a subseqüente adesão de seus filhos ao(s)
tratamento(s) prescrito(s). O aumento da frequência do check-up médico
e uma comunicação mais direta entre médico e criança também podem
contribuir para uma melhor adesão ao tratamento e melhor resultado
visual final [41]. O início da terapia com um regime de curativo menos
intensivo também pode ajudar a melhorar a adesão do paciente [20-23].
Dividir as horas de curativos em tempo parcial em 2 ou mais sessões
menores foi relatado para fornecer melhora visual comparável a números
equivalentes de horas contínuas de curativos em tempo parcial para
crianças com ambliopia trópica anisomática, ao mesmo tempo em que
cria menos estresse emocional [45].
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O tamponamento é geralmente administrado pela aplicação de um adesivo
opaco diretamente na pele ao redor do olho não amblíope. A irritação da
pele periocular devido a adesivos de pele durante o tratamento de
ambliopia pode causar sofrimento considerável e reduzir a adesão ao
tratamento. Um estudo recente mostrou que o tratamento com remendos
adesivos de pele ou remendos de óculos produziu graus semelhantes de
melhora da visão do olho amblíope [46].
Novos tratamentos para ambliopia
As terapias alternativas para o tratamento da ambliopia têm sido um
tema de interesse entre pesquisadores e clínicos.
Novas tecnologias foram incorporadas à terapia padrão para ambliopia à
medida que nossa compreensão da base patofisiológica da ambliopia
aumentou.
óculos de oclusão intermitente
No que diz respeito aos avanços na terapia de oclusão para ambly
opia, foi introduzido um dispositivo eletrônico, óculos de oclusão
intermitente de cristal líquido Amblyz (Grupo XPAND 3D, Ljubljana,
Eslovênia). Os óculos de oclusão intermitente são programados para
alternar unilateralmente entre as fases opaca e transparente em intervalos
de 30 segundos, proporcionando oclusão efetiva do outro olho 50% do
tempo em que são usados. Como esses óculos são mais adequados para
crianças e não produzem os efeitos colaterais observados com adesivos
de pele, eles podem potencialmente melhorar a adesão à terapia de
oclusão. No entanto, um estudo recente para monitorar a adesão objetiva
com óculos de oclusão intermitente usando um microssensor afixado
aos óculos constatou que a adesão geral não foi tão alta quanto o
esperado para esta nova tecnologia (média de 51,6%) e variou muito de
paciente para paciente (intervalo de 10% a 97%) e, além disso, a adesão
diária diminuiu ligeiramente ao longo do tempo [47]. Existem vários
estudos avaliando a eficácia dos óculos de oclusão intermitente [48-50];
no entanto, houve apenas um ensaio clínico randomizado comparando a
eficácia de óculos de oclusão de cristal líquido e adesivos de oclusão
[50]. Após 12 semanas de tratamento, 4 horas diárias de terapia de
oclusão intermitente com vidros de cristal líquido não foi inferior a 2 horas
diárias de tamponamento ao tratar crianças de 3 a 8 anos de idade com
moderada,
Parque SH. Manejo da Ambliopia na Infância
ambliopia unilateral [50]. No entanto, não houve mais estudos para
confirmar a eficácia da terapia intermitente.
óculos de terapia de oclusão, em termos de idade, gravidade e subtipo de
ambliopia.
Aprendizagem perceptiva
A aprendizagem perceptiva refere-se a qualquer mudança relativamente
permanente e consistente na percepção de uma tarefa sensorial após a
prática repetida [51,52]. O desempenho visual pode ser melhorado com a
prática repetitiva de tarefas visuais controladas específicas. Persistência
de COM cortical binocular
A comunicação em indivíduos com ambliopia é a base para a hipótese de
que a ativação desses circuitos neurais binoculares persistentes pode
despertar um olho amblíope. Desde o tratamento com Estimulador de
Cambridge descrito na década de 1970, que foi a primeira aplicação da
teoria da aprendizagem perceptiva para a ambliopia [53], a aprendizagem
perceptiva para várias tarefas visuais resultou em melhora na discriminação
de orientação, estereoacuidade e sensibilidade ao contraste, mesmo em
adultos com ambliopia [54-56]. A aprendizagem perceptiva parece ser um
método promissor; no entanto, um pequeno número de participantes nos
estudos publicados anteriormente e a falta de acompanhamento a longo
prazo atualmente limitam o uso generalizado da aprendizagem perceptiva
como uma opção terapêutica para a ambliopia.
treinamento dicóptico
Tem sido sugerido que o patch pode interromper ainda mais a
binocularidade e, teoricamente, pode não ser um método ideal para
restaurar a função cortical binocular em pacientes amblíopes [57-64]. A
estimulação visual binocular usando jogos de computador jogados em um
smartphone ou tablet de computador foi sugerida como um meio de
melhorar não apenas a AV, mas também a função binocular [57-64]. A
apresentação dicóptica refere-se à apresentação de imagens diferentes
para cada olho. Dado que o olho ambliopia tem menor sensibilidade ao
contraste em comparação com o olho sadio, ao empregar a apresentação
dicóptica como método de tratamento, as crianças com ambliopia são
treinadas em tarefas nas quais imagens de contraste reduzido são
apresentadas ao olho sadio enquanto imagens de alto contraste são
mostradas ao olho sadio. olho amblíope, a fim de equilibrar a entrada
cortical e superar a supressão interocular. Os primeiros estudos não
randomizados de estimulação visual binocular demonstraram
resultados promissores [59-61]. Recentemente, vários ensaios clínicos
empregando diferentes protocolos de teste e diferentes faixas etárias
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grupos com ou sem tratamento anterior para ambliopia foram concluídos
para investigar a eficácia do tratamento binocular com tablet para
ambliopia [60-64]. Um estudo PEDIG comparou a melhora da AV em
crianças com ambliopia tratadas com um jogo binocular para iPad por
1 hora por dia versus patch em tempo parcial por 2 horas por dia em
385 crianças de 5 a 12 anos com ambliopia [60]. Em 16 semanas, a
AV média do olho amblíope melhorou 1,05 linhas no grupo binocular e
1,35 linhas no grupo de tamponamento, com uma diferença ajustada
no grupo de tratamento de 0,31 linhas (favorecendo o tamponamento).
O tratamento binocular da ambliopia usando videogames (BRAVO) foi
realizado para comparar a eficácia de um videogame binocular com
um videogame placebo para melhorar as funções visuais [64]. Os
resultados indicaram que o videogame binocular não melhorou os
resultados visuais mais do que o videogame placebo em crianças
mais velhas e adultos [64]. Em crianças de 13 a 16 anos, a melhora na
AV do olho amblíope com um jogo binocular para iPad não foi melhor
do que o patch [62]. Não houve benefício em relação à AV ou
estereoacuidade após 4 ou 8 semanas de tratamento com o jogo
binocular dicóptico Dig Rush para iPad em crianças de 7 a 12 anos
que não receberam nenhum tratamento anterior para ambliopia além
dos óculos [63]. Embora a pesquisa esteja em andamento, até o
momento, as evidências que apoiam a inclusão do tratamento binocular
para pacientes amblíopes permanecem insuficientes.
Estimulação magnética transcraniana
A estimulação magnética transcraniana (EMT) é uma técnica
estabelecida, segura e não invasiva para estimular o cérebro humano.
A técnica baseia-se no princípio da indução eletromagnética, em que
um breve campo magnético é gerado dentro de uma bobina de fio
plastificada que é colocada na cabeça acima da área cortical a ser
estimulada.
O campo magnético passa sem dor pelo crânio e induz uma corrente
elétrica fraca na região subjacente do córtex. Como resultado, a
excitabilidade neural da região estimulada pode ser temporariamente
alterada. O primeiro estudo para avaliar o efeito do TMS repetitivo na
função visual em adultos com ambliopia demonstrou uma melhora
transitória na sensibilidade ao contraste [65]. Espera-se que o TMS
melhore os efeitos dos tratamentos tradicionais de ambliopia [65-67].
Os efeitos de aplicações repetidas de TMS como opção terapêutica na
ambliopia estão atualmente sendo investigados.
562
Terapia farmacológica
Verificou-se que as concentrações de dopamina diminuem na retina
com ambliopia de privação [68]. Aumentar as concentrações de
dopamina na retina pode ter um efeito benéfico na ambliopia. No
primeiro estudo usando levodopa, o precursor metabólico imediato da
dopamina, como um possível tratamento na ambliopia em adultos, uma
única administração de levodopa melhorou temporariamente a
sensibilidade ao contraste e diminuiu o tamanho do escotoma no olho
amblíope [69]. Um estudo randomizado PEDIG de levodopa como
tratamento para ambliopia residual em crianças de 7 a 12 anos mostrou
que o tratamento com levodopa oral, continuando o patch por 2 horas
diárias, não produziu uma melhora clínica ou estatisticamente
significativa na AV em comparação com placebo e patch [ 70]. A citidina
difosfatocolina é uma molécula orgânica complexa que atua como um
intermediário na biossíntese de fosfolipídios da membrana celular e
tem a hipótese de proteger a integridade anatômica e estrutural das
membranas celulares, evitando assim danos às células nervosas
[71-73]. Um estudo com pacientes ambliópicos adultos demonstrou
melhora na AV com o aumento do tamponamento com citicolina que
não foi sustentado após a interrupção da medicação [71,72]. Os
primeiros estudos em crianças amblíopes foram promissores,
mostrando os efeitos do tratamento com citicolina isoladamente e em
adição ao adesivo [73]. Os potenciais efeitos a longo prazo do uso de
levodopa e outros medicamentos com efeitos psicoativos e
extrapiramidais em um sistema nervoso imaturo de crianças são
motivo de preocupação [74].
A restauração da plasticidade cortical e a redução da supressão
interocular receberam atenção como novas estratégias terapêuticas
para a ambliopia [75-79].
Acompanhamento e Cessação da Ambliopia
Tratamento
A resposta ao tratamento para ambliopia deve ser monitorada e o
plano de tratamento deve ser ajustado conforme necessário: AV no
olho amblíope e olho contralateral, refração em ambos os olhos,
adesão ao tratamento prescrito e efeitos colaterais relacionados ao
tratamento devem ser incluídos no segue
exames de baixo custo. As avaliações de acompanhamento geralmente
são organizadas em intervalos de seis semanas após o início do
tratamento da ambliopia. Com base nos resultados de estudos
anteriores, o tratamento com ambly opia geralmente é iniciado apenas com óculos,
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seguido pela adição de um adesivo de baixa dose ou atropina de
fim de semana de maneira gradual. Se a AV no olho amblíope
estiver melhorando com a AV estável no outro olho, o tratamento
atual pode ser continuado. Se nenhuma melhora adicional for
encontrada na AV e a ambliopia residual persistir apesar da boa
adesão ao tratamento, aumentar a intensidade do tratamento (por
exemplo, aumentar o tamponamento de 2 para 6 horas diárias) ou
alterar/adicionar uma modalidade de tratamento (por exemplo,
mudar à administração tópica de atropina) deve ser considerada.
Um diagnóstico alternativo compatível com diminuição da visão deve
ser considerado para crianças
que falham em mostrar qualquer melhora na AV após o tratamento
da ambliopia. Reexames oftalmológicos completos devem ser
realizados para descartar quaisquer distúrbios orgânicos, como
distrofia retiniana hereditária ou anormalidades maculares/do nervo
óptico.
Embora a ambliopia possa ser tratada com sucesso por correção
óptica, tamponamento e penalização de atropina, a recorrência de
ambliopia foi relatada, com incidências variando de 6% a 67%
[80-83]. Em um estudo observacional prospectivo PEDIG de crianças
amblíopes tratadas com sucesso com menos de 8 anos de idade
para as quais o tratamento foi descontinuado, a incidência geral de
recorrência da ambliopia foi de 24% em 1 ano de acompanhamento
[80]. A recorrência foi semelhante entre os pacientes que
interromperam o patching (25%) e aqueles que interromperam a
atropina (21%). A recorrência ocorreu ao longo do período de
acompanhamento de 52 semanas,
Crianças com ambliopia
(estrabismo ou anisometrópico)
Etapa 1. Correção com óculos do erro de refração com
base na refração cicloplégica
Visita de acompanhamento a cada 6-8 semanas
· Melhora na VA
Continuar correção de óculos Patching 2 horas por dia
Melhoria
Monitoramento fechado para recorrência
Reduza e, posteriormente, pare de remendar
Fig. 1. Uma abordagem passo a passo para o tratamento da ambliopia infantil. AV = acuidade visual.
Parque SH. Manejo da Ambliopia na Infância
embora as recorrências tenham ocorrido com mais frequência
durante as primeiras 13 semanas após a interrupção do tratamento.
Em pacientes tratados com tamponamento moderadamente intenso
(6 a 8 horas por dia), a recorrência foi mais comum (42%) quando o
tratamento não foi reduzido antes da interrupção do que quando o
tratamento foi reduzido para 2 horas por dia antes da interrupção (14%).
Quando a AV máxima é alcançada, o tratamento deve ser
diminuiu e depois descontinuou com o monitoramento de recorrência
de ambly opia. De Weger et ai. [84] recomendaram que o período
de acompanhamento seja superior a 2 anos na presença de fatores
de risco, como aumento da anisometropia. Os médicos devem estar
cientes da possibilidade de deterioração da visão após o término do
tratamento para ambliopia. Um acompanhamento cuidadoso e
prolongado é necessário para todas as crianças que concluíram com
sucesso o tratamento anterior para ambliopia [80,83-85].
Conclusão
A ambliopia pode ser reversível com estimulação visual apropriada.
A detecção e o tratamento da ambliopia devem começar o mais
cedo possível. Vários estudos mostraram que crianças mais velhas
e adultos com ambliopia também respondem ao tratamento para
ambliopia. Assim, o tratamento deve ser tentado em crianças mais
velhas.
A ambliopia deve ser tratada de forma gradual (Fig. 1).
Exames de acompanhamento
· AV no olho amblíope
· VA no olho contralateral
· Refração em ambos os olhos
· Adesão ao tratamento
· Alinhamento ocular
· Sem melhora na AV
· Ambliopia persistente
Fim de semana Atropina
Nenhuma melhoria adicional
Aumentando para 6 horas de correção
ou
Trocar/adicionar modalidade de tratamento
(adesivo para atropina, atropina para tamponamento)
Monitoramento fechado para recorrência
Diminuir e, posteriormente, interromper o tratamento
563
 564
AV
=
acuidade
visual. Tabela
1.
Resumo
dos
resultados
dos
estudos
do
Pediatric
Eye
Disease
Investigator
Group
2004 2004 2009 2002 2004 2013 2008 2003 2003 2010 2007 2005 2006 2007 ano Publicados
<8 10
<
<18
Anisometrópico 3
<
<7 3
<
<7 3
<
<7 3
<
<8 3
<
<7 3
<
<7 3
<
<7 3
<
<7 4
<
<6 7<<17
Anisometrópico 3
<
<7 <10 (o) Idade
Anisometrópico
ou
Estrabísmico ou
estrabismo Anisometrópico
ou
Estrabísmico Anisometrópico
ou
Estrabísmico Anisometrópico
ou
Estrabísmico Anisometrópico
ou
Estrabísmico Anisometrópico
ou
Estrabísmico Anisometrópico
ou
Estrabísmico Anisometrópico
ou
Estrabísmico Estrabismo
ou
Combinado Estrabismo ou
estrabismo Anisometrópico
20/40
a
20/250 refrativa
bilateral Subtipo
de
ambliopia
Ambliopia
tratada
com
sucesso
tamponamento
ou
atropina 20/40
a
20/160 20/125
a
20/400 20/40
a
20/100 20/40
a
20/80 após
2
horas
de
correção Ambliopia
residual
20/32
a
20/160 20/40
a
20/400 20/40
a
20/80 20/100
a
20/400 20/40
a
20/400 20/40
a
20/250 20/40
a
20/400 20/40
a
20/400 em
olho
amblíope AV
basal
Patch
diário
(ÿ2
horas
por
dia)
combinado
com
pelo
menos Atropina
de
fim
semana Atropina
vs.
patch Continuar
2
horas
de
aplicação
do
adesivo
versus
aumentar
otempo
de
aplicação
do
adesivo
para
6
horas/
dia
Atropina
diária
versus
atropina
de
fim
semana 2
horas
de
correção
+
atividades
de
perto
xdistância Aplicação
de
patches
em
tempo
integral
vs.
6horas
de
aplicação
patches
6
horas
de
aplicação
patches
vs.
2
horas
de
aplicação
patches Modalidades
de
tratamento
1hora
de
atividades
próximas óculos
sozinho óculos
sozinho óculos
sozinho óculos
sozinho óculos
sozinho
Aproximadamente
um
quarto
das
crianças
amblíopes
tratadas
com
sucesso
apresentou
recorrência
no
primeiro
ano
de
tratamento.
O
risco
de
recorrência
foi
maior
quando
o
adesivo
foi
interrompido
abruptamente,
em
vez
de
reduzido
para
2
horas
por
dia
antes
da
interrupção
[80] A
AV
melhorou
ÿ2
linhas
desde
oinício
em
27%
dos
66
pacientes
e
a
melhora
pareceu
semelhante
em
crianças
de
10
a<14
anos
e
de
14
a<18
anos
[39] A
atropina
de
fim
semana
melhorou
a
AV
em
crianças
com
ambliopia
grave
[31] Atropina
e
tamponamento
produzem
melhora
de
magnitude
similar
[30] A
melhora
foi
inicialmente
mais
rápida
no
grupo
de
patch,
mas
após
6
meses,
a
diferença
entre
os
grupos
na
AV
foi
pequena
e
clinicamente
inconseqüente. A
atropina
de
fim
semana
proporcionou
uma
melhora
na
AV
de
magnitude
semelhante
à
melhora
fornecida
pela
atropina
diária
no
tratamento
de
ambliopia
moderada
[27] Melhoria
de
ÿ2
linhas
ocorreu
em
40%
dos
participantes
com
patch
por
6
horas
versus
18%
daqueles
que
continuaram
com
patch
por
2
horas
[22] A
realização
de
atividades
comuns
para
perto
não
melhorou
oresultado
da
AV
ao
tratar
a
ambliopia
com
2
horas
de
aplicação
diária
de
tamponamento
[21] Duas
horas
de
aplicação
diária
produziram
uma
melhora
na
AV
que
foi
de
magnitude
semelhante
à
melhora
produzida
por
6
horas
diárias
[20] Seis
horas
diárias
de
curativos
produziram
uma
melhora
na
AV
de
magnitude
semelhante
à
melhora
produzida
por
curativos
prescritos
em
tempo
integral
[19] O
tratamento
óptico
sozinho
resultou
em
melhora
clinicamente
significativa
na
AV
do
olho
amblíope,
resolvendo-
se
em
pelo
menos
um
quarto
dos
pacientes
sem
a
necessidade
de
tratamento
adicional
[18] A acuidade
ocular
amblíope
melhorou
em
2
linhas
ou
mais
da
acuidade
basal
corrigida
por
óculos
em
75%
[17]
pacientes
com
idades
entre
7e
17
anos
[16] A
ambliopia
melhorou
apenas
com
a
correção
óptica
em
cerca
de
um
quarto
dos A
ambliopia
melhorou
com
correção
óptica
em
ÿ2
linhas
em
77%
dos
pacientes
[15] O
tratamento
da
ambliopia
refrativa
bilateral
com
correção
por
óculos
melhorou
a
AV
binocular,
com
a
maioria
melhorando
para
20/25
ou
melhor
em
um
ano
[13] Resultados
e
conclusões
Coreano J Ophthalmol Vol.33, No.6, 2019
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Parque SH. Manejo da Ambliopia na Infância

Os resultados de vários estudos PEDIG são resumidos Corporação Nacional de Seguros de Saúde. J Coreano Med As

na Tabela 1 [13,15-22,27,30,31,39,80]. A prescrição de uma soc 2013;56:504-10.

correção refrativa apropriada é um passo inicial no tratamento de 8. Blakemore C, van Sluyters RC. Reversão dos efeitos fisiológicos da privação

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descontinuado com o monitoramento da recorrência da ambliopia. 12. Wallace DK, Morse CL, Melia M, et al. Avaliações oftalmológicas pediátricas

Visitas de acompanhamento são necessárias após o término do Padrão de prática preferencial: I. triagem da visão na atenção primária e

ambiente imediato,
tratamento para detectar qualquer deterioração da visão e fornecer novo tratamento comunitário;se
II. exame oftalmológico completo. Oftalmologia

necessário. 2018;125:P184-
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