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ARTIGO DE REVISÃO

Manejo da ambliopia em pacientes pediátricos:

Insights atuais
1 1ÿ
Sagnik Sen , Pallavi Singh1 e Rohit Saxena

© O(s) autor(es), sob licença exclusiva do The Royal College of Ophthalmologists 2021

A ambliopia é uma causa de morbidade ocular significativa na população pediátrica e pode levar à deficiência visual na vida futura. É causada devido
à privação visual formada ou interações binoculares anormais. Vários fatores de risco na faixa etária pediátrica podem levar a esta doença. Grupos de
autores tentaram gerenciar diferentes tipos de ambliopia, como ambliopia anisometrópica, ambliopia estrábica e ambliopia de mecanismo combinado,
com correção óptica, terapia de oclusão, penalização, terapia binocular e cirurgia. Revisamos as estratégias históricas e atuais de tratamento de
diferentes tipos de ambliopia que afetam crianças e os resultados em termos de acuidade visual, binocularidade e desvio ocular, destacando evidências
de estudos recentes. As buscas na literatura foram realizadas através do Pubmed. Os fatores de risco para ambliopia precisam ser identificados na
população pediátrica o mais cedo possível e gerenciados adequadamente, pois os resultados visuais na ambliopia são melhores se tratados o mais
cedo possível. Embora terapias monoculares como oclusão ou penalização tenham se mostrado bastante benéficas ao longo dos anos, novos
conceitos relacionados à terapia de visão binocular ainda estão evoluindo.

Olho (2022) 36:44–56; https://doi.org/10.1038/s41433-021-01669-w

INTRODUÇÃO sensibilidade ao contraste de todas as frequências espaciais com economia

A ambliopia é clinicamente definida como acuidade visual (AV) subnormal
em um ou ambos os olhos, resultante de privação visual formada ou
interação binocular anormal, não explicada por qualquer anormalidade no
sistema ocular ou visual ou erro de refração, durante o período crítico do
desenvolvimento visual [ 1 ]. A ambliopia é a causa mais comum de
deficiência visual em crianças e adultos no Ocidente e pode ter um enorme
impacto na economia e na sociedade em geral, com os amblíopes tendo
opções de carreira restritas, qualidade de vida reduzida e baixa autoestima
[ 2– 7].
O desenvolvimento da AV após o nascimento depende de estímulos de
qualidade adequada de ambos os olhos, imagens correspondentes e
integridade das vias visuais. O diagnóstico precoce dos fatores que afetam
o desenvolvimento da visão é fundamental para a preservação de uma boa
AV, pois o tratamento precoce permite a reversão do dano cortical. A
ambliopia por privação de estimulação pode ocorrer devido a distúrbios do
segmento anterior, como catarata e doenças da córnea, e o tempo potencial
para o tratamento da privação é geralmente nos primeiros 6 meses de vida
[8, 9].
A ambliopia anisometrópica é causada por uma diferença de ÿ1 dioptria
de erro refrativo entre os dois olhos e pode ser causada por miopia,
hipermetropia ou astigmatismo [10]. Tanto na privação de estimulação
quanto na ambliopia anisometrópica, pode haver uma competição neuronal
anormal no córtex visual primário.
No entanto, diz-se que a ambliopia anisometrópica tem o melhor prognóstico,
com correção óptica ou tratamento adicional [11].
de visão binocular, e ambos os olhos processam imagens congruentes [12].
A este respeito, uma binocularidade preservada pode ser um fator importante
para a restauração completa da AV, após tratamentos monoculares ou
binoculares [13-15]. Em contraste, na ambliopia estrabística, há estimulação
de áreas retinianas não correspondentes e tem um forte componente de
supressão tanto no olho amblíope quanto no olho normal. Os estímulos
variados recebidos pelos dois olhos impedem a fusão em uma imagem
normal e, portanto, esses olhos não possuem binocularidade; a supressão
leva à ambliopia nesses casos, embora devido à estimulação periférica da
retina a sensibilidade ao contraste seja poupada [16]. A ambliopia mista é
causada pela presença de múltiplos fatores ambliogênicos [1, 17]. Vários
estudos anteriores mostraram que a ambliopia pode ser tratada por terapia
de oclusão ou penalização; no entanto, crianças mais velhas e adolescentes
podem ter resultados subnormais [18-21]. Estudos mostraram que os
amblíopes podem ter déficits de função cortical de ordem superior também
no outro olho e, portanto, recentemente, estudos se concentraram em
terapias binoculares de pacientes amblíopes [22-26]. Neste artigo, discutimos
a evolução dos princípios básicos do tratamento da ambliopia em crianças
ao longo dos anos, juntamente com a revisão de estudos clínicos que
investigaram a eficácia de diferentes modalidades terapêuticas.
AVALIAÇÃO CLÍNICA

Na ambliopia anisometrópica, a supressão é fóvea, com preservação da A chave para o manejo bem-sucedido da ambliopia é uma avaliação precisa
fusão das imagens geradas na periferia retiniana; portanto, ambliopia da AV, a fim de planejar a terapia e avaliar a melhora no acompanhamento.
anisometrópica pode ter perda de Isso pode ser particularmente desafiador em

1
Departamento de Neuroftalmologia e Estrabismo, Dr. RP Center for Ophthalmic Sciences, All India Institute of Medical Sciences, Nova Deli, Índia. ÿe-mail:
rohitsaxena80@yahoo.com
Recebido: 30 de maio de 2021 Revisado: 4 de junho de 2021 Aceito: 22 de junho de 2021
Publicado online: 7 de julho de 2021
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crianças. A avaliação do reflexo vermelho é um teste simples para procurar
quaisquer anormalidades oculares grosseiras que possam ser ambliogênicas,
como opacidades da mídia, erros de refração altos ou tumores oculares que são
vistos como opacidades no reflexo, reflexo assimétrico e reflexo branco,
respectivamente [ 27]. A avaliação da binocularidade é importante, pois pode ser
perturbada por ambliopia, estrabismo, erro de refração e privação visual. É
essencial realizar testes de visão binocular antes da cicloplegia e dissociação de
ambos os olhos, pois ambos podem afetar os resultados.
É importante avaliar o alinhamento binocular e a motilidade ocular para
descartar estrabismo em pacientes com ambliopia. Para estrabismo de pequenos
ângulos, o teste de tropia induzida pode ser feito usando um prisma de 10 PD
com base para baixo ou base em qualquer olho e procurando o padrão de fixação
[28]. Um exame detalhado do fundo deve ser realizado através da pupila dilatada
para procurar qualquer disco óptico, macular ou qualquer outra anormalidade
retiniana que possa contribuir para a visão deficiente.
A fixação visual pode ser usada como medida de AV em bebês.
Parâmetros como preferência ocular, resistência à oclusão e qualidade da fixação
(central, estável, mantida) devem ser avaliados para tirar uma conclusão
significativa [29, 30]. Em crianças mais velhas e pré-verbais, o teste de
reconhecimento deve ser usado para obter uma ideia quantitativa da AV.
SÍMBOLOS LEA (Good-Lite Co., Elgin, IL) e gráficos HOTV são padrão para
avaliação de AV em crianças [31, 32]. Para crianças mais velhas ainda, as letras
Sloan são preferíveis [33]. No entanto, é importante notar que em amblíopes, o
1234567890();,:
teste visual de optotipo único produz melhores resultados do que quando se testa
uma linha de optotipos.
Isso se deve ao 'fenômeno de aglomeração' na ambliopia e deve ser lembrado
durante a avaliação dos pacientes [34].
A cicloplegia apropriada para a idade seguida de refração é vital para o
tratamento da ambliopia. A retinoscopia dinâmica pode ser realizada antes da
cicloplegia para avaliar a acomodação, o que é útil em pacientes com insuficiência
acomodativa ou sintomas astenópicos devido à alta hipermetropia [35, 36]. As
crianças têm um tônus acomodativo mais forte em comparação aos adultos, por
isso é essencial aboli-lo completamente com cicloplegia adequada para uma
retinoscopia correta. Cloridrato de ciclopentolato 1% e sulfato de atropina 1% são
agentes comumente usados.
ESTRATÉGIAS DE MANEJO
Prevenção e triagem A triagem
visual precoce e frequente de bebês e crianças pode garantir a detecção oportuna
de qualquer privação de estímulo, erro de refração ou estrabismo, todos fatores
causadores de ambliopia. Sabe-se que quanto mais cedo esses problemas forem
detectados e tratados, melhor será o prognóstico [37].
Em 1997, o Grupo de Investigadores de Doenças Oculares Pediátricas
(PEDIG) reuniu-se para realizar vários ensaios clínicos sobre distúrbios oculares
pediátricos relacionados à visão. Os estudos PEDIG demonstraram que, em
casos de ambliopia estrábica e/ou anisometrópica moderada, a AV melhorou para
20/30 ou melhor 6 meses após o início do tratamento em cerca de 75% das
crianças com menos de 7 anos de idade [20] .
É importante identificar crianças com fatores de risco para ambliopia e triá-las
para o mesmo. Os fatores de risco incluem uveíte; ptose; condições sistêmicas
com envolvimento ocular, como síndrome de Down; idade gestacional <30
semanas; baixo peso ao nascer (<1500 g); maturação visual ou neurológica
atrasada; paralisia cerebral; e uma história familiar de ambliopia, estrabismo,
catarata infantil ou glaucoma infantil [38].
Objetivos da terapia
Os objetivos do tratamento da ambliopia são corrigir a causa subjacente, fornecer
correção refrativa para AV reduzida e promover o uso do olho amblíope por
oclusão ou embaçamento do outro olho. O objetivo ideal é atingir uma AV igual
entre ambos os olhos. O prognóstico do tratamento é melhor em crianças
menores, porém a terapia deve ser oferecida a todas as crianças,
independentemente
Olho (2022) 36:44 – 56
S. Sen et ai.
45
idade. Vários fatores que influenciam o resultado visual final são idade de início;
causa, duração e profundidade da ambliopia; histórico de tratamento anterior,
comorbidades oculares e adesão ao tratamento [39].
As modalidades terapêuticas devem ser personalizadas para cada paciente,
levando em consideração a AV e a idade da criança e a resposta ao tratamento
anterior. Os vários ensaios PEDIG e seus resultados foram resumidos na Tabela
1. Os ensaios conduzidos ao longo dos anos passaram a ser conhecidos como
ensaios de Amblyopia Treatment Study (ATS).
Correção óptica A
correção do erro de refração é o passo inicial no manejo de crianças com
ambliopia (Tabela 2) [38].
Ambliopia unilateral. A correção óptica primária sozinha pode ser bem-sucedida
no tratamento da ambliopia em quase 1/3 dos ambliopes (anisometrópicos,
estrabísticos, mistos), conforme observado em dois estudos ATS sobre ambliopia
unilateral em crianças de 3 a <7 anos de idade [11, 40 ] . Também foi observado
que houve maior efeito na VA do olho amblíope na ambliopia estrábica do que na
ambliopia mista e a melhora foi observada independentemente de o estrabismo
ter melhorado após a correção óptica [11, 40]. A melhora da AV com correção
óptica pode começar logo nas primeiras semanas após a correção. Esta primeira
fase é conhecida como “tratamento óptico” ou “adaptação refrativa” e a AV pode
melhorar consideravelmente até 12 semanas [11, 41–43]. Com o tratamento
óptico, o efeito pode ocorrer nas primeiras 16 a 18 semanas, no entanto, algumas
crianças podem continuar a melhorar até 45 semanas. A fase de adaptação
refrativa demonstrou ter efeitos superiores em crianças com melhor AV basal e
menor anisometropia [11].
O efeito do tratamento depende da adesão ao uso de óculos de maneira
dependente da dose [44]. Muitas crianças podem não precisar de tratamento
adicional além dos óculos [41]. Os autores descobriram que, após 6 semanas de
correção óptica, quase um terço dos pacientes foram corrigidos da ambliopia e
alcançaram boa AV [45].
As crianças que ainda precisam de tratamento adicional para ambliopia após
a correção óptica apresentam melhor desempenho se a VA do olho amblíope
após a correção óptica for melhor e puder levar a uma melhor adesão.
No entanto, há uma preocupação com os benefícios de períodos prolongados de
adaptação refrativa e atrasos resultantes em outras formas de tratamento e os
autores sugerem que os pacientes devem ser reavaliados 6 e 14 semanas após
o início da correção óptica, e outras terapias devem ser consideradas em caso
de não -melhoria [44, 46].
Ambliopia bilateral. Um estudo prospectivo PEDIG avaliou a correção óptica
isoladamente em crianças virgens de tratamento na faixa etária de 3 a <10 anos
com ambliopia ametrópica devido a alta hipermetropia (ÿ4,00 equivalente esférico)
e/ou astigmatismo, e descobriu que 74% das crianças atingiram AV binocular de
20/ 25 ou melhor. A quantidade de melhora dependia de pior AV na linha de base.
A melhora da AV pode levar até um ano, no entanto, uma melhora adicional
pode ocorrer mesmo além desse período de tempo [47]. Este efeito foi superior
àqueles com ambliopia unilateral.
Terapia de oclusão A
oclusão ou patch é usado como uma modalidade de tratamento em crianças com
ambliopia anisometrópica ou estrabística que têm ambliopia parcial ou residual
após um período adequado de adaptação óptica [48]. A melhora da AV pela
terapia de oclusão pode ser atribuída à redução dos sinais neurais do outro olho
[49]. A terapia de oclusão pode ser administrada em diferentes tipos de dosagens,
por exemplo, em período integral ou parcial (6 horas todos os dias ou 3 horas
todos os dias) [50].
Crianças mais novas e crianças com AV basal pior no olho amblíope podem
apresentar melhores resultados visuais [51]. A resposta ao tratamento de oclusão
parece ser estável pelo menos até os 15 anos de idade.
Olho (2022) 36:44 – 56
Óculos
isolados
para
ambliopia
combinada
estrabísmica
e
estrabísmica-
anisometrópica
em
crianças
[41]
(ATS
13) (ATS
11) Patch
combinado
e
atropina
para
ambliopia
residual
[112] Filtros
Bangerter
vs.
oclusão
para
tratamento
de
ambliopia
moderada
em
crianças
[68]
(ATS
10) Oclusão
vs.
atropina
para
ambliopia
[62]
(ATS
9) Apenas
atropina
vs.
mais
lente
plana
para
o
outro
olho
em
crianças
de
3a
6
anos
de
idade
[61]
(ATS
8) Tratamento
da
ambliopia
refrativa
bilateral
[47]
(ATS
7) Atividades
de
perto
xdistância
com
oclusão
[132]
(ATS
6) 2
hde
aplicação
diária
de
tamponamento
para
ambliopia
anisometrópica
[40]
(ATS
5fase
—
somente
de
óculos)
2hde
aplicação
diária
de
patch
para
ambliopia
estrabística
e
anisometrópica
[172]
(ATS
5fase
—
de
randomização) Atropina
diária
versus
atropina
de
fim
semana
para
ambliopia
moderada
[58]
(ATS
4) Avaliação
do
tratamento
da
ambliopia
[39]
(ATS
3) Patch
em
tempo
parcial
versus
mínimo
para
ambliopia
moderada
[48]
(ATS
2B) (ATS
2A) Tratamento
de
tempo
parcial
vs.
integral
para
ambliopia
grave
[51] Oclusão
versus
terapia
farmacológica
para
ambliopia
moderada
[59]
(ATS
1) Oclusão
versus
terapia
farmacológica
para
ambliopia
moderada
[20]
(ATS
1)
Tabela
1.
Resumo
dos
ATS
realizados
nas
últimas
décadas.
169 146 146 55 193 180 113 425 180 84 168 507 189 175 419 419 Número
de
assuntos
(3
a
<8
anos) (3
a
<7
anos) (3
a
<7
anos) (3
a
<10
anos) (7
a
<13
anos) (3
a
<7
anos) (3
a
<10
anos) (3
a
<7
anos) (3
a
<7
anos) (3
a
<7
anos) (3
a
<7
anos) (7
a
17
anos) (3
a
<7
anos) (3
a
<7
anos) (3
a
<7
anos) (3
a
<7
anos) Idade
10
semanas 28
semanas 28
semanas 10
semanas 17
semanas 18
semanas 1ano 17
semanas 5
semanas 4
meses 6
meses 4
meses 4
meses 2
anos 6
meses Duração
do
acompanhamento
•Melhoria
média
da
AV
de
2,6
linhas
•O
efeito
do
tratamento
foi
maior
para
ambliopia
estrábica
do
que
para •AV
do
olho
amblíope
melhorou
de
forma
semelhante
em
ambos
os
grupos •Melhoria
semelhante
da
AV
em
ambos
os
grupos o
grupo
de
oclusão
•Melhora
similar
da
AV
em
ambos
os
grupos
•AV
do
olho
amblíope
ÿ20/25
em
17%
do
grupo
atropina
e
24%
dos 40%
do
grupo
atropina
mais
lente
plana
(P
=
0,03)
•A
AV
do
olho
amblíope
foi
ÿ20/25
em
29%
do
grupo
somente
atropina
e AV
de
olho
amblíope
•Em
8
semanas,
ambos
os
grupos
apresentaram
melhora
semelhante
em
•AV
binocular
melhorou
e
após
1ano,
74%
tinham
AV
binocular
ÿ melhora
significativamente
maior
em
AV
•Ambliopia
resolvida
com
correção
óptica
em
27%
•2
hde
correção
diária
combinada
com
1hde
tarefas
visuais
perto
tiveram e
74%
do
grupo
atropina
•AV
melhorou
em
ambos
os
grupos
•AV
ÿ20/30
e/
ou
melhorou
ÿ3
linhas
em
79%
do
grupo
de
oclusão
•AV
melhorou
em
ambos
os
grupos
•Melhoria
semelhante
na
ambliopia
2
anos
após
otratamento
•AV
melhorou
em
ambos
os
grupos Resultados
e
conclusões
ambliopia
de
mecanismo
combinado
(P
=0,003) 20/25 AV
ÿ20/25
com
correção
óptica/
oclusão
em
comparação
com
11%
apenas
com
correção
óptica
(P
=
0,52)
alcançou
20/40
ou
melhor
com
correção/
oclusão
óptica
em
comparação
com
0%
apenas
com
correção
óptica
(P
=
0,13)
20/25
ou
maior
igual
ao
do
olho
melhor
•AV
melhorada
em
ambos
os
grupos
•AV
ÿ20/32
e/
ou
ÿ3
linhas
em
62%
dos
pacientes
em
ambos
os
grupos
•AV
melhora
semelhante
em
ambos
os
grupos
•Em
7
a
<13
crianças
de
7
anos
com
ambliopia
moderada,
36%
tinham
•Em
crianças
de
7
a
<13
anos
com
ambliopia
grave,
23%
tinham
•Em
adolescentes
de
13
a
17
anos
com
ambliopia
moderada,
14%
tinham
•Em
adolescentes
de
13
a
17
anos
com
ambliopia
grave,
14%
•AV
melhorou
em
ambos
os
grupos
•47%
do
grupo
diário
e
53%
do
grupo
de
fim
semana
tiveram
AV
ÿAté
30
semanas
•Ambliopia
melhorou
com
correção
óptica
em
>2
linhas
em
77% VA
ÿ20/40
com
correção/
patch
óptico
em
comparação
com
5%
apenas
com
correção
óptica
(P
<0,004) AV
ÿ20/25
com
correção
óptica/
oclusão/
atropina
em
comparação
com
14%
apenas
com
correção
óptica
(P
<0,001)
46
S. Sen et ai.
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S. Sen et ai.

47
O adesivo é administrado ao paciente pela aplicação de um adesivo
opaco na pele ao redor do olho, sobre o qual são usados óculos. Irritação
local, alergia, falta de cosmese, falta de binocularidade e angústia são
alguns efeitos colaterais comumente associados [20 53]. Roefs et ai.
, 52 ,
relataram diferenças significativas em crianças em relação ao conforto de
uso e propriedades mecânicas do adesivo [54].

A oclusão reversa (ambliopia de oclusão) também pode ser observada

em pacientes com terapia oclusiva rigorosa. No entanto, é temporário e
reversível com a descontinuação do tratamento [55]. É vital que os pais e
cuidadores sejam cuidadosamente aconselhados sobre a necessidade de
terapia e recebam informações apropriadas, de preferência por escrito, para
garantir a adesão ao tratamento [56 57]. ,

Penalização A
penalização é uma modalidade de tratamento que depende de tornar o olho
não amblíope hipermetrópico, forçando o olho amblíope a ser usado para
grupo
h(P
de
no
2=a 1,2
•AV
18%de
por
que
h(P
hvs.
2
o= participantes
semelhante
corrigidos
continuaram
•Melhora
ambos
•Melhora
de
no
e
6 ocorreu
melhorou
daqueles
linhas
0,003).
ÿ2
6com
para
horas
grupo
40%
linhas
média
patch
0,002)
uma em
0,5
deAV
dos
aplicar de iPad
•Jogo
patch
linhas
mais
grupo
1,35
eem
nono
deem
nobinocular
melhorou
•Acuidade
amblíope
melhora
crianças
binocular
caindo
velhas
bloco
grupo quanto
linhas
média
com
ocular
jogo
com
boa
não
1,05tão
foi
o
•A atividades de perto. A hipermetropia pode ser induzida por solução de
conclusões
Resultados
e e melhorou
amblíope
acuidade
levodopa
placebo
3,8
em
no
•A grupo
média
ocular
letras
grupo
letras
grupo
5,2
em
no atropina 1% (farmacológica) ou adicionando correção ou subcorreção de
hipermetropia pré-existente no olho sadio.

Tratamento farmacológico. Esta é uma escolha adequada para o tratamento

de crianças que não melhoram apenas com a correção refrativa e aquelas
com hipermetropia significativa no 58]. O uso de solução oftálmica de
acompanhamento
Duração
do
semanas
10 semanas
18 semanas
16

ser bem-sucedido, atropina a 1% no olho sadio [20 o outro olho demonstrou

no tratamento de ambliopia leve a moderada em crianças de 3 a 15 anos de
idade. Existem alguns benefícios também na ambliopia com AV pior que
20/80 [19 58 –60].
, 20 , 48 ,
A atropina 1% administrada em dois dias consecutivos por semana
durante 4 meses demonstrou ser comparável à atropina 1% uma vez ao dia
para ambliopia moderada, tratada por 4 meses [58 ].
Idade anos)
<8
(3
a anos)
<13
(8
a anos)
<12
(5
a

É importante monitorar os efeitos colaterais sistêmicos da atropina, como

boca e pele secas, febre e taquicardia. A fotosensibilidade e a irritação
conjuntival são efeitos adversos oculares comumente observados que
podem limitar seu uso [20]. A utilidade da atropina não foi estudada
conclusivamente em crianças menores de 3 anos. Embora seja provável
que esta faixa etária seja mais suscetível aos seus efeitos adversos.
73 138
Embora, historicamente, a penalização tenha sido usada em crianças com
assuntos
Número
de 385

ambliopia moderada, o PEDIG também estudou o tratamento com atropina

no fim de semana em crianças com ambliopia grave [61-63 ]. Eles
descobriram que em crianças entre 3 e 7 anos de idade, a AV melhorou em
4,5 a 5,1 linhas, enquanto a melhora foi mínima (1,5 linhas) em crianças de
7 a 12 anos de idade.

A penalização da atropina pode ter um efeito de tratamento semelhante

a 2 e 6 horas de terapia de oclusão; portanto, pode ser considerada como
uma terapia de primeira linha para o tratamento da ambliopia ou em casos
de falha da terapia de oclusão.

Tratamento óptico para o olho contralateral. Acrescentar mais correção à

cicloplegia no olho não amblíope torna a AV mais pobre do que no olho
amblíope, estimulando assim o olho amblíope a funcionar mais. Este método
de penalização afeta quase VA no olho são. No entanto, isso só é válido
quando os óculos não foram prescritos ou aqueles olhos que não apresentam
hipermetropia de base.

Serve como substituto da terapia de oclusão em pacientes não aderentes

contínuo e como parte da terapia de manutenção após a oclusão. A adição de
penalização óptica à atropina pode acelerar a melhora nos casos que
pararam de responder apenas à atropina. No entanto, o risco de ambliopia
tabela
1
aambliopia
melhorar
dosagem
Aumento
mesma
parou
(ATS
[173]
patch
para
15)
que
com
de
do ambliopia
melhorar
dosagem
Adicionar
atropina
atropina
mesma
versus
parou
[111]
plana
para
que
lente
uma
de
de
a
à (ATS
16) Levodopa
adesivo
placebo
adesivo
[114]
mais
com
vs. (ATS
17) binocular
parcial
tempo
(ATS
patch
[113]
Jogo
18)
em
vs. Amblyopia
Treatment
acuidade
Study,
visual
ATS
VA.

reversa também é maior nesses casos [61]. É fundamental escolher a

quantidade mínima de penalização que garanta a fixação pelo olho amblíope
[64].

O PEDIG também avaliou o papel aumentativo de uma lente plana

adicional à atropina de fim de semana em um olho melhor em crianças de 3 anos

Olho (2022) 36:44 – 56

Machine Translated by Google
S. Sen et ai.
48
Tabela 2. Critérios recomendados para iniciar terapia de correção óptica em crianças.
Erros refrativos (dioptrias)
Idade < 1 ano
isoametropia
Miopia 5,00 ou mais
Hipermetropia (sem desvio manifesto) 6,00 ou mais
Hipermetropia com esotropia 2,00 ou mais
Astigmatismo 3,00 ou mais
Anisometropia (sem estrabismo)
Miopia 4,00 ou mais
Hipermetropia 2,50 ou mais
Astigmatismo 2,50 ou mais
a <7 anos com ambliopia moderada [61]. O grupo Atropina mais lente plana
apresentou visão turva para longe e visão turva para perto. Verificou-se que
mais crianças no grupo de lentes planas adicionais atingiram 20/25 ou melhor
AV do olho amblíope (40%) do que aquelas no grupo apenas atropina (29%).
Comparação entre terapia de oclusão e penalização. O PEDIG conduziu um
estudo controlado randomizado para comparar o tratamento com adesivo com
a penalização farmacológica [20]. Aos 6 meses de tratamento, ambos os grupos
de oclusão e atropina podem ter uma melhora igual da AV, que tem se mostrado
mantida por até 15 anos, mesmo mostrando melhora adicional [50, 59 ] . Aos 15
anos, os resultados da AV foram semelhantes entre os dois grupos de
tratamento originais [50]. Poucos outros estudos também demonstraram
resultados comparáveis entre os grupos de oclusão e atropina em 6 meses [65].
Os resultados visuais de dois anos também foram relatados como comparáveis
por alguns autores [66]. Um estudo posterior comparou a penalização
farmacológica e óptica para a ambliopia e encontrou melhores resultados com a
penalização farmacológica tanto na ambliopia estrábica quanto na ambliopia
anisomática [67].
Filtros
São uma alternativa de tratamento para crianças com ambliopia leve que não
melhoram apenas com óculos. Os filtros Bangerter (Ryser Optik AG), que estão
disponíveis em densidades graduadas e podem ser colados nas lentes dos
óculos, são usados para reduzir o VA do olho sadio. Eles são amplamente
utilizados para terapia de manutenção após o tratamento inicial com oclusão ou
atropina. Um ensaio clínico randomizado comparando filtros e 2 h de patch por
dia como tratamento primário mostrou resultados comparáveis entre os dois
para ambliopia moderada [68].
Cirurgia
Cirurgia de estrabismo. A cirurgia de estrabismo pode aliviar a causa subjacente
em casos de ambliopia estrábica, mas o tratamento contínuo ainda é necessário
para a correção completa [69]. Embora alguns relatos tenham observado que a
cirurgia antes da conclusão da ambliopia não teve efeito nos resultados finais
da ambliopia e poucos estudos relataram melhora espontânea ou
desaparecimento da ambliopia, após a cirurgia de estrabismo, no entanto,
classicamente, considerou-se que o tratamento da ambliopia deve ser concluído
antes de tentar a cirurgia , exceto em casos de estrabismo restritivo [1, 69-72].
Cirurgia de compensação de mídia. A cirurgia é essencial para tratar a causa
subjacente da ambliopia em casos graves de privação visual, como catarata,
hemorragia vítrea não resolvida, opacidades da córnea e blefaroptose, que não
são passíveis de tratamento bem-sucedido da ambliopia sem correção cirúrgica.
Idade 1 a <2 anos Idade 2 a <3 anos Idade 3 a <4 anos
4,00 ou mais 3,00 ou mais 2,50 ou mais
5,00 ou mais 4,50 ou mais 3,50 ou mais
2,00 ou mais 1,50 ou mais 1,50 ou mais
2,50 ou mais 2,00 ou mais 1,50 ou mais
3,00 ou mais 3,00 ou mais 2,50 ou mais
2,00 ou mais 1,50 ou mais 1,50 ou mais
2,00 ou mais 2,00 ou mais 1,50 ou mais
ACOMPANHAMENTO APÓS O TRATAMENTO E RESULTADOS
O objetivo do exame de acompanhamento é monitorar periodicamente a resposta
à terapia e titular o regime de acordo.
A determinação da AV, a avaliação dos detalhes do intervalo de tratamento, a
adesão ao plano de tratamento e os efeitos colaterais do tratamento precisam
ser monitorados.
Se a AV permanecer inalterada em ambos os olhos, apesar da boa adesão
ao tratamento, deve-se considerar a mudança da intensidade ou modalidade de
tratamento. Se a AV do olho amblíope mostrar melhora com o outro olho estável,
o mesmo esquema pode ser continuado ou pode ser reduzido lentamente para
um regime de manutenção [73]. Se a AV do outro olho diminuir em duas ou
mais linhas, um diagnóstico de ambliopia oclusal deve ser considerado após
reavaliação do erro refrativo e AV, e o tratamento deve ser interrompido
abruptamente com acompanhamento próximo em semanas, e a criança deve
ser avaliados para causas orgânicas de deficiência visual. Se o AV não aumentar
mais e estiver dentro de uma linha do outro olho em acompanhamentos repetidos
por um período de 3 a 6 meses, a terapia pode ser desmamada.
Um estudo recente avaliou o resultado a longo prazo da AV em indivíduos
que receberam terapia de oclusão para ambliopia 12 a 15 anos atrás e observou
bons resultados a longo prazo da terapia de oclusão, com 74% das crianças
apresentando diferença AV interocular estável ou melhorada [74 ] .
O resultado da terapia de ambliopia depende em grande parte da adesão do
paciente ao plano de tratamento e, a esse respeito, os cuidadores precisam ser
devidamente aconselhados sobre o diagnóstico e a lógica por trás do tratamento
e a necessidade de adesão estrita.
Fatores que afetam os resultados
Geralmente, o ponto final do controle da ambliopia é a obtenção da AV normal
no final do tratamento, que pode ser definida como AV de duas ou menos linhas
Snellen ou logMAR de diferença interocular, com correção refrativa total e
considerando que 0,1 logMAR (gráfico de Snellen de 0,8) pode ser normal para
crianças de 13 a 17 anos e 0,3 logMAR (gráfico de Snellen de 0,5) normal para
crianças de 3 a 4 anos [75]. Além da melhora final da AV, outros indicadores de
sucesso da terapia com ambliopia são a ambliopia residual, que pode refletir a
equivalência da AV dos dois olhos e não leva em consideração a AV basal do
olho amblíope e a melhora proporcional da AV [ 76 ]. Estudos anteriores
descreveram prováveis fatores que afetam os resultados após a terapia de
ambliopia, com fatores de mau prognóstico sendo idade avançada, profundidade
da ambliopia no início do estudo, boa AV inicial no início do tratamento, pior AV
no final do tratamento, fixação excêntrica, má binocularidade no início do estudo,
terapia de oclusão anterior, maior quantidade de hipermetropia e anisometropia
[77, 78]. Poucos estudos relatam resultados de acompanhamento de longo
prazo, e até 50% dos indivíduos não mostram manutenção da AV alcançada ao
término do primeiro tratamento.
Olho (2022) 36:44 – 56
Machine Translated by Google
Períodos sensíveis à idade e duração ambliogênica. Muito debate tem sido
travado sobre se a idade no tratamento ou a duração total da ambliopia é
o principal determinante para o sucesso do tratamento. Nas esotropias de
início precoce e acomodativas, o resultado da estereopsia está
significativamente associado à duração do desalinhamento dentro de um
período de até 2 anos de idade [79-81].
Durante todo o período de ambliogênese, as crianças podem ser expostas
a vários fatores de risco, como estrabismo ou anisometropia, e exames
repetidos durante esse período podem ajudar a detectar esses fatores de
risco o mais cedo possível [82]. Um estudo prospectivo anterior rastreou
crianças antes dos 37 meses de idade em vários momentos e descobriu
que as triagens resultaram em resultado AV significativamente melhor e
menor ambliopia residual no acompanhamento final de 7,5 anos [37] .
Classicamente, os oftalmologistas não chegaram a nenhum consenso
sobre o tratamento da ambliopia em crianças mais velhas após 6 a 7 anos,
com preocupação quanto à perda de melhora da AV após a interrupção da
terapia e diplopia intratável. Muitos estudos anteriores relataram uma
resposta rápida ao tratamento em pacientes jovens com ambliopia [83-85].
Nos estudos ATS, nenhum efeito da idade foi encontrado no
acompanhamento de 6 meses em crianças de 3 a 7 anos e no
acompanhamento de 2 anos, crianças de 6 a 7 anos tiveram um resultado
ligeiramente pior [20, 39 ] .
Recentemente, Clarke et al. não encontraram nenhuma diferença no
resultado visual em crianças tratadas para ambliopia aos 3 e 5 anos [45].
Atrasar o tratamento até os 5 anos de idade não influenciou o resultado
final, e os autores concluíram que o limite superior do tratamento da
ambliopia deve ser considerado em 5 anos, porém o risco de recorrência
ainda pode estar presente até 8-10 anos.
Outro estudo PEDIG avaliou o tratamento da ambliopia na faixa etária de
7 a 17 anos [39]. Eles concluíram que crianças de 7 a 12 anos podem ser
tratadas com oclusão, atividades próximas e atropina, independentemente
do tratamento anterior. No entanto, crianças de 13 a 17 anos só respondem
ao tratamento com oclusão e atividades de perto apenas se o paciente não
tiver recebido tratamento anterior. Tejedor et ai. em seu estudo comparativo
entre penalização óptica e atropina descobriram que a resposta ao
tratamento após 6 meses foi melhor em crianças <8 anos de idade em
ambos os grupos [67]. Uma metanálise recente comparando a penalização
da atropina e a terapia de oclusão em 7 a 20 anos de idade descobriu que
ambas as modalidades de tratamento foram igualmente eficazes e
nenhuma queixa significativa de diplopia foi observada [85].
Regimes de tratamento e duração. PEDIG estudou diferentes modalidades
de patching para ambliopia. O estudo ATS 2A demonstrou que 6 horas de
aplicação diária de tampões são tão eficazes quanto os adesivos diários
em tempo integral combinados com uma hora diária de atividades próximas
em crianças menores de 7 anos com ambliopia grave [51] . O estudo ATS
2B, por outro lado, comparou 2 versus 6 horas diárias de esquemas de
patch combinados com uma hora de atividades diárias de perto em
crianças menores de 7 anos com ambliopia moderada e descobriu que a
resposta era idêntica em ambos os grupos [48] . Além disso, a taxa de
melhora entre os grupos de tratamento com doses mais baixas e mais
altas também foi comparável. A oclusão em tempo parcial mostrou ser
melhor do que a oclusão em tempo integral em alguns estudos e o patch
de 2 horas foi considerado o mais superior [76, 86]. A ATS também
encontrou uma associação entre o número de horas de oclusão
recomendada e a AV basal do olho amblíope, porém nenhuma associação
foi encontrada com a AV final [18, 60]. O estudo MOTAS mostrou que
aumentar a duração da oclusão > 2 ha por dia não afetou a AV final
adquirida, porém o resultado foi alcançado mais cedo [84]. Finalmente, a
prescrição de doses menores de oclusão pode melhorar a adesão geral
ao tratamento.
Uma revisão sistemática recente avaliou todos os estudos comparando
regimes de oclusão de tempo parcial e integral para ambliopia e descobriu
que, embora a melhora média da AV tenha sido maior no grupo de tempo
integral, ambos os grupos eventualmente não mostraram diferença
estatisticamente significativa nos resultados [87] . Os autores descobriram que oNo entanto, a conformidade obtida com os questionários dos pais pode
Olho (2022) 36:44 – 56
S. Sen et ai.
49
ensaios randomizados incluídos no estudo não encontraram nenhuma
diferença significativa entre os regimes de dosagem [51, 88, 89]. No
entanto, os estudos observacionais comparativos mostraram que a oclusão
em tempo integral é melhor, portanto, o desenho do estudo também pode
ter um papel nos resultados heterogêneos dos diferentes estudos [19, 90-92].
A ATS encontrou maior melhora nos primeiros 6 meses de tratamento e
máxima nas primeiras 5 semanas [19, 51]. Stewart e outros. no estudo
MOTAS demonstrou que as primeiras 6 semanas de tratamento mostraram
80% de melhora total, e a terapia de oclusão mostrou melhores resultados
visuais em crianças <4 anos de idade do que nos anos mais velhos [84] .
Poucos autores relataram a duração média da terapia de oclusão em
torno de 400 a 600 horas por paciente, com olhos com ambliopia
anisometrópica precisando de menor duração da terapia em comparação
com ambliopia estrábica ou mista, e o tratamento foi definido após observar
AV estável após 3 meses consecutivos [93, 94]. No entanto, rotular os
pacientes como casos de falha de oclusão requer monitoramento contínuo,
pois não há consenso sobre um período ideal. Wallace e outros. também
avaliaram modelos matemáticos baseados em “dose efetiva total” de
oclusão [95]. Com doses totais variando de 34 a 316 h, que podem ser
modificadas dinamicamente ao longo do curso de tratamento em resposta
à adesão relatada, os autores descobriram que a AV melhorou
significativamente se a dose fosse superior a 2,16 h/dia; as doses ótimas
prescritas variaram entre 2,5 e 12 h/dia [95].
A literatura aqui citada está relacionada principalmente a horas prescritas
de tratamento e não a horas efetivas de curativo. Portanto, é provável que
problemas de adesão reduzam a eficácia do tratamento em todos os
grupos e possam ser a causa da falta de diferença encontrada entre os
diferentes esquemas de curativos.
Tipo de ambliopia. Evidências mostraram que a ambliopia estrábica ou
ambliopia anisometrópica combinada é uma condição muito mais grave do
que a ambliopia anisometrópica. A maioria dos estudos já relatou resultados
de AV de melhor para pior em ambliopia anisometrópica, estrabística e
combinada, tanto no início quanto no acompanhamento pós-tratamento
final [93, 96-98].
Os casos de ambliopia estrábica e combinada são detectados em
idades mais precoces do que a ambliopia anisometrópica e, embora
possam ser tratados mais cedo, ainda demonstraram produzir resultados
piores [99, 100]. A ATS também descobriu que, no início do estudo, a
melhor AV do olho era do melhor para o pior na ambliopia anisometrópica,
combinada e estrabística [18]. No entanto, a ATS não encontrou nenhuma
diferença no resultado do tratamento entre os tipos de ambliopia em 4, 6
meses ou 2 anos de tratamento [20, 51, 59, 60]. Stewart e outros.
demonstraram que a correção do erro refrativo isoladamente em crianças
amblíopes virgens de tratamento por um período de 18 semanas pode
resultar em melhora significativa da AV, independentemente do tipo de
ambliopia [42].
Adesão ao tratamento. A adesão é um dos fatores mais importantes que
contribuem para o sucesso do tratamento da ambliopia. A adesão aos
óculos também demonstrou influenciar o tratamento. Os médicos estão
bastante familiarizados com a aversividade dos pacientes e pais em
relação à terapia de oclusão, com adesão na faixa de 49 a 87% e, às
vezes, tão baixa quanto 63%, apesar da conscientização do paciente sobre
o monitoramento eletrônico [93, 101 ] . Vários fatores que foram observados
para reduzir a adesão à oclusão são socioeconômicos, falta de
compreensão do significado do tratamento por parte dos adultos, falta de
melhora no acompanhamento, anisometropia leve, ambliopia estrabística
severa e densa, crianças muito novas ou crianças mais velhas [57 , 102 –
104].
Em contrapartida, a adesão à penalização tende a ser maior, pois depende
exclusivamente da adesão do cuidador e, após a administração do
medicamento, o processo torna-se independente da adesão [105]. A ATS
observou índices de cumprimento de oclusão x penalização de 49% x 78%
na categoria excelente [20].
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S. Sen et ai.
50
ser superestimado. Vários grupos de autores tentaram novas técnicas
para melhorar a adesão à terapia, como monitor de dose de oclusão,
desenho animado educativo, calendário de recompensas, folheto
informativo, etc. [106–108].
Ambliopia residual
Crianças mais novas (3 a <8 anos). Se a VA do olho amblíope parar de
responder a 2 h de oclusão diária, pode-se tentar aumentar a duração do
tampão para 6 h. Um estudo PEDIG avaliou esse aumento do patch de 2
para 6 h em crianças de 3 a 8 anos com ambliopia residual estável e
descobriu que 40% das crianças apresentaram pelo menos 2 linhas de
melhora da AV em comparação com 18% no grupo de patch de 2 h [ 109].
Os autores avaliaram a penalização de atropina intermitente de 4 meses
(1% de atropina) para crianças nas quais a terapia de tamponamento
falhou [110]. Após 4 meses de tratamento, a terapia intermitente com
atropina melhorou a AV, e o efeito foi superior em crianças mais novas e
que tiveram pior AV pré-tratamento com atropina.
Quando o olho amblíope para de responder à atropina de fim de
semana, adicionar uma lente plana sobre o olho melhor pode se beneficiar
ainda mais, conforme demonstrado por Wallace et al. que mostraram que
crianças adicionais do grupo de lentes planas ajudaram a melhorar
levemente os resultados de AV [111]. O PEDIG também avaliou o efeito
de um “push intensivo final” de um regime combinado de tamponamento
e atropina em crianças de 3 a 10 anos de idade, com ambliopia residual
após 12 semanas de tratamento com tamponamento diário de 6 horas ou
atropina diária, no entanto, isso mostrou efeito mínimo [ 112]. Um estudo
PEDIG também avaliou a eficácia do tratamento anti-supressão binocular
usando um iPad, no entanto, o jogo binocular não foi tão bom quanto a
oclusão em relação aos resultados visuais [113].
Crianças mais velhas (7-12 anos). O PEDIG realizou um RCT para avaliar
o efeito da levodopa oral em crianças de 7 a 12 anos com ambliopia
residual após tratamento com tamponamento, como terapia de resgate ou
como tratamento adjuvante de curto prazo. No entanto, nenhuma melhora
significativa na AV foi observada adicionando levodopa oral ao adesivo
em comparação com placebo e adesivo [114].
Um estudo randomizado descobriu que a terapia combinada de óptica
e atropina ajudou a melhorar a AV em crianças com ambliopia residual
após terapia com atropina [115]. Outro estudo retrospectivo comparou a
eficácia da oclusão com terapia adicional de atropina ou curativo
aumentado em tempo parcial para o tratamento de ambliopia residual
unilateral em crianças de 4 a 11 anos de idade [116]. Embora a
complacência em ambos os olhos fosse comparável, a AV foi
significativamente melhor no grupo combinado de oclusão e atropina em 6 meses.
Fronius et al. demonstraram que, embora o benefício máximo da
terapia adesiva possa ser observado em idades < 7 anos, também pode
haver alguma melhora em crianças acima de 7 anos [117].
Tais descobertas desafiaram a velha noção de um período inicial e limitado nenhuma diferença significativa na estereoacuidade entre os grupos de
de plasticidade no sistema visual.
Ambliopia com fixação excêntrica. Algumas crianças com ambliopia mista
podem não responder aos regimes de oclusão convencionais devido à
fixação excêntrica. Nesses olhos, a oclusão inversa foi proposta. Um
estudo prospectivo recente prescreveu 4-8 semanas de oclusão total do
olho amblíope (oclusão inversa, sem visão binocular), para converter a
fixação excêntrica em fixação errante [118]. Depois disso, o olho sadio
seria ocluído durante o dia e a noite, com um filtro vermelho colocado
antes do olho amblíope para estimular a fixação foveal. Os autores
relataram que 80% das crianças atingiram AV ÿ20/32 no olho amblíope.
Ambliopia reversa (oclusão) Diz-se
que a ambliopia reversa ocorre quando a AV diminui no olho melhor
durante o tratamento da ambliopia, provavelmente devido a remendos ou
penalizações excessivas. No entanto, principalmente isso é reversível.
Com suspeita clínica de ambliopia reversa, a refração e a visão devem
ser verificadas adequadamente, o tratamento ativo interrompido
e um olho melhor deve ser tratado. A ATS observou que, aos 6 meses de
acompanhamento, a redução da AV em 1 linha estava presente em 7%
das crianças do grupo de tamponamento contra 15% no grupo de atropina
e em 2 ou mais linhas em 1% do grupo de tamponamento e 9% do grupo
grupo atropina. Desses pacientes, apenas 1 foi tratado ativamente
presumindo ambliopia reversa com recuperação total da AV basal [20]. O
primeiro estudo de acompanhamento de 6 meses mostrou que ambos os
grupos tiveram melhora equivalente da AV. Os estudos PEDIG avaliando
a ambliopia reversa após a interrupção do tratamento com atropina
descobriram que nenhum desses casos persistiu a longo prazo [61-63].
Ambliopia recorrente
Vários fatores podem estar associados à recorrência, a saber AV inicial
ruim, ambliopia estrábica e menor idade na conclusão do tratamento [74,
119]. Estudos sugeriram que quase 25% das crianças podem apresentar
ambliopia recorrente após a conclusão bem-sucedida do tratamento
durante o primeiro ano sem tratamento [74, 119, 120].
Bhola et ai. descobriram que se a terapia de oclusão for interrompida ou
reduzida antes dos 10 anos de idade, há um alto risco de recorrência da
ambliopia [121]. Os estudos PEDIG mostraram que o risco de recorrência
foi semelhante para tratamentos com tampões e atropina [74, 120]. O
número máximo de recorrências seria observado dentro de 3 meses após
a interrupção do tratamento, com maior risco em crianças tratadas com
tamponamento de 6 h interrompido abruptamente do que naquelas que
tiveram uma dose gradual de 2 h antes da interrupção ou para aquelas
que haviam iniciado em regime de patching de 2 h desde o início. Apenas
7% das crianças (7–12 anos) apresentaram recorrência durante o 1º ano
pós-tratamento. Portanto, é essencial o acompanhamento precoce e
próximo de crianças mais jovens (< 7 anos de idade). Saxena et ai.
demonstraram anteriormente que a idade no momento do diagnóstico
pode ser o fator mais significativo para a recorrência da ambliopia após o
tratamento, com um risco 7,7 vezes maior se a idade for > 7 anos [122].
Além disso, para reduzir o risco de recorrência, a ametropia deve ser
continuamente corrigida até atingir a maturidade visual. Após atingir a AV
máxima, a intensidade do tratamento pode ser reduzida para a dose de
manutenção, com monitoramento contínuo por um período de pelo menos
1 ano após o término do tratamento [123].
Resultado da binocularidade e ângulo de desvio A
binocularidade é um componente essencial da AV e os amblíopes podem
recuperar a binocularidade parcial ou total após o tratamento. Além disso,
uma melhor binocularidade pode reduzir o risco de regressão pós-
tratamento da ambliopia [124]. Classicamente, acredita-se que a
penalização leva a melhores resultados binoculares do que a oclusão,
mantendo a entrada de baixa frequência espacial binocularmente.
No entanto, em contraste com essa noção, a análise de subgrupo de
estudos PEDIG mostrou que o grupo de oclusão pode ter melhor visão
binocular do que o grupo de atropina [59]. Poucos outros estudos relataram
oclusão e atropina [65-67].
Vários pacientes podem ter desvios oculares no momento do tratamento
da ambliopia e a duração desse desalinhamento pode afetar o resultado
da binocularidade [81, 124, 125]. Vários relatos observaram precipitação
de desvio ocular com ou sem diplopia secundária à oclusão, e desvios
pré-existentes podem aumentar ou diminuir [126-129]. No entanto, tais
efeitos em desvios oculares pré-existentes não parecem ser afetados por
oclusão ou penalização nos ensaios ATS [20, 59].
Efeitos da emetropização
Normalmente, o tratamento da ambliopia tem pouco efeito na
emetropização dos olhos. No entanto, experimentos com animais
mostraram que breves períodos de experiência de imagem normal no
início da vida podem levar à emetropização normal na presença de
experiências visuais que degradam a imagem [130]. A análise retrospectiva
de crianças com ambliopia de anisoma trópico, estrabístico ou de
mecanismo combinado tratadas em estudos ATS com patching e atropina
mostrou que houve uma redução do erro refrativo equivalente esférico no amblíope
Olho (2022) 36:44 – 56
Machine Translated by Google
olhos a quantidades menores de hipermetropia, e essa mudança para a
emetropização foi associada ao alinhamento ocular [131].
PAPEL DA ATIVIDADE PRÓXIMA
Foi postulado que as atividades visuais de perto podem ter um efeito estimulante
adicional para a redução da ambliopia. Nos estudos ATS, junto com os regimes de
oclusão, também foram incorporadas atividades visuais de perto, e esses regimes
combinados provaram ser bem-sucedidos em melhorar os resultados da AV. Para
estudar especificamente o efeito de atividades visuais de perto, crianças com
ambliopia estrábica e/ou anisometrópica foram randomizadas para receber
tamponamento com atividades de perto ou tamponamento sem atividades de perto
[132]. Após um mês de tratamento, o grupo com prescrição de atividades visuais de
perto teve maior melhora na ambliopia ocular AV em ambliopes graves. No entanto,
este efeito não foi observado em crianças com ambliopia estrábica.
CONCEITOS MAIS
RECENTES Aprendizagem
perceptual A aprendizagem perceptual, conforme definido por Eleanor Gibson, é
uma evolução no discernimento de uma matriz de estímulos após a prática repetitiva [133].baseado em software para uso doméstico, que usa condições de “fixação monocular
Variedade de tarefas visuais têm sido usadas para aplicar a aprendizagem
perceptiva, como acuidade Vernier, detecção de Gabor, discriminação posicional,
identificação de letras no ruído, discriminação de posição no ruído e detecção de
contraste [134] . Um estudo anterior mostrou que, após 40 horas de treinamento
perceptivo, crianças amblíopes apresentaram melhora na acuidade de Snellen e na
sensibilidade ao contraste [135]. No entanto, a aprendizagem perceptiva não atraiu
muito entusiasmo entre os clínicos. Além disso, estudos relacionados a isso
envolvem participantes muito pequenos e os resultados não podem ser generalizados.
Terapia binocular/dicóptica Muitos
estudos mostraram que a ambliopia pode se estender além de uma deficiência
visual monocular para envolver um déficit em funções de ordem superior, como
visão binocular, instabilidade de fixação e atividades visuomotoras [136, 137 ] . Os
cientistas observaram que todos os amblíopes exibem uma quantidade de
plasticidade no nível sináptico, nível celular e no nível de representação cortical.
Assim, os estímulos que podem remover a plasticidade no cérebro humano podem
ajudar a reverter a ambliopia durante os períodos críticos do desenvolvimento visual
[138, 139].
Tem sido entendido ultimamente que a ambliopia é essencialmente um problema
binocular e a supressão deve ser tratada juntamente com a terapia monocular para
proteger a visão binocular. A este respeito, além da terapia de oclusão monocular,
foram propostas modalidades de tratamento binocular. O sistema visual pode ser
estimulado por meio de exercício e enriquecimento visual, exposição prolongada ao
escuro, restrição calórica e tarefas visuais (aprendizado perceptivo) [140-143].
Os autores enfatizaram o fortalecimento da binocularidade usando terapias para
reduzir gradualmente a supressão [13, 144, 145]. Eles demonstraram que, ao
apresentar estímulos de diferentes contrastes para cada olho por meio da
visualização dicóptica, a supressão poderia ser reduzida na ambliopia estrábica. As
terapias binoculares enfatizam a estimulação de ambos os olhos simultaneamente,
melhorando assim o olho amblíope, além de combater a supressão e ajudar a
normalizar as interações binoculares. A imagem mostrada ao olho amblíope é de
maior contraste do que a mostrada ao olho melhor [146].
Estas terapias binoculares podem ser passivas ou ativas. O treinamento passivo
pode incluir a exibição de filmes em condições dicópticas, permitindo que as imagens
sejam apresentadas a cada olho independentemente [14].
O treinamento ativo inclui o aprendizado perceptivo por meio de tablets, na forma
de videogames que requerem função binocular para completar o objetivo do jogo.
Óculos vermelho-verdes podem ser usados para obter a função binocular [147, 148].
A melhora da AV e da visão binocular foi observada com estratégias ativas e
passivas.
Olho (2022) 36:44 – 56
S. Sen et ai.
51
O PEDIG conduziu um estudo comparando 1 hora de jogo diário de “blocos em
queda” no iPad com 2 horas de aplicação diária de patches durante um período de
16 semanas em crianças de 5 a 13 anos de idade. Este estudo mostrou que, para
este jogo em particular, os resultados de AV foram comparáveis aos patches de 2
horas em crianças mais novas, no entanto, para crianças de 13 a 17 anos de idade,
a AV de olho amblíope não foi melhor com o jogo do iPad [113] .
O estudo também mostrou uma baixa adesão ao regime de jogo, provavelmente por
não ser suficientemente estimulante. Li et ai. no entanto, mostrou que, para idades
de 4 a 12 anos, um jogo dicóptico do iPad por 4 horas por semana durante 4
semanas apresentou melhora significativa [148]. Alguns autores observaram que
melhorias de VA comparáveis ou até melhores podem ocorrer usando jogos
binoculares no iPad contra patches, mesmo em 2 semanas [149]. Outro estudo
multicêntrico (estudo BRAVO) encontrou resultados inferiores [150]. Roy et ai.
demonstraram recentemente que olhos com ambliopia anisometrópica randomizados
para videogames dicópticos com oclusão de 2 h/dia e oclusão de 6 h/dia mostraram
melhora comparável da AV em ambos os grupos, com melhora significativa na
estereoacuidade de perto no grupo de videogame [151] . Além da terapia binocular,
descobriu-se que os videogames têm um papel benéfico na terapia monocular
também quando administrados em conjunto com a oclusão [152].
Amblyopia iNet (http://www.visiontherapysolutions.net/ambp. php), é um sistema
em campo binocular” (MFBF) para lidar com a supressão [153]. O sistema de
tratamento binocular interativo (I-BiT) envolve estímulos dicópticos apresentados
por meio de jogo de realidade virtual ou exibição de filme [154]. As terapias de
ambliopia baseadas em fones de ouvido de realidade virtual também estão chegando
e demonstraram melhorar significativamente a AV e a estereoacuidade [155].
Terapias de visão ativa melhores e altamente estruturadas destinadas a melhorar a
acomodação, discriminação de formas e fixação e reduzir a supressão são
necessárias no futuro.
Agentes farmacológicos
Levodopa-carbidopa. Vários agentes farmacológicos têm sido descritos, podendo
ser empregados na manipulação exógena do sistema neuromodulador envolvendo
a visão. Com base em relatos anteriores de que os níveis de dopamina na retina
podem ser reduzidos em casos de ambliopia, a terapia combinada levodopa-
carbidopa foi tentada [156]. Esta droga ajuda a elevar os níveis de dopamina na via
visual.
Um estudo randomizado PEDIG de levodopa para o tratamento de ambliopia em
crianças de 7 a 12 anos mostrou que a melhora na AV com levodopa não teve uma
diferença estatisticamente significativa em comparação com um placebo, e a
melhora na visão no grupo levodopa não foi sustentada durante o acompanhamento
após a interrupção da medicação [114]. Outro estudo prospectivo com um número
maior de participantes mostrou que as crianças que receberam adesivo com
levodopa obtiveram melhor AV em 1 ano de acompanhamento do que o grupo
placebo [157]. Além disso, sua dosagem de levodopa era três vezes maior do que a
utilizada no estudo PEDIG. Alguns autores descobriram que em crianças de 6 a 7
anos com ambliopia anisometrópica, a terapia de oclusão com levodopa alcançou
melhora na AV após 12 semanas de tratamento comparável com levodopa sozinha.
Eles inferiram que a administração a curto prazo de levodopa à terapia de oclusão
pode não oferecer nenhum benefício adicional nos resultados visuais [158]. Os
efeitos colaterais da terapia com levodopa são leves, incluindo náusea, vômito e dor
de cabeça, e geralmente não são graves o suficiente para exigir a interrupção da
terapia.
Citicolina. A citicolina é uma droga com propriedades colinérgicas e neuroprotetoras
[41]. Ele protege a integridade anatômica e estrutural das membranas celulares dos
neurônios e tem sido usado anteriormente em doenças sistêmicas traumáticas,
isquêmicas, degenerativas e também no glaucoma [159, 160]. Poucos estudos
mostraram resultados promissores em crianças amblíopes com citicolina
isoladamente ou como adjuvante do tamponamento [161, 162]. O medicamento já
está disponível em
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formulação oral, que também mostrou resultados de tratamento significativos após 3
meses de acompanhamento [163].
Óculos de cristal líquido Trata-se de um
método inovador de oclusão intermitente usando óculos de cristal líquido, que pode
alternar entre uma lente transparente e opaca diante do olho melhor e foi proposto
para ser associado a uma melhor adesão ao tratamento e eficácia equivalente ao
tamponamento [164 , 165 ]. Os autores avaliaram crianças de 3 a 8 anos com
ambliopia moderada unilateral para terapia de oclusão intermitente usando óculos
de cristal líquido (4 h, intervalos opacos/transparentes de 30 s, 50% do tempo
ocluído) contra a oclusão convencional. Eles observaram que a terapia de oclusão
intermitente não era inferior à oclusão convencional [165].
Acupuntura
Acupuntura é um método de terapia na medicina tradicional chinesa. Dois estudos
avaliaram o papel da acupuntura na ambliopia. O primeiro grupo descobriu que cinco
sessões de acupuntura por semana resultaram em efeito de tratamento comparável
ao patching em crianças de 7 a 12 anos com ambliopia anisometrópica [166]. O
segundo grupo apresentou resultados AV significativamente melhores em crianças
que receberam acupuntura intermitente durante a fase de adaptação refrativa [167].
No entanto, esses estudos não tiveram grupos de controle e as crianças que
receberam acupuntura receberam visitas mais frequentes ao consultório, o que pode
não ser realista ou viável.
Cirurgia refrativa O papel
da cirurgia refrativa em crianças para o controle da ambliopia é discutível. Estudos
demonstraram que a ceratectomia fotorrefrativa é benéfica para crianças que não
aderem à correção refrativa [168]. Com uma melhoria no perfil de precisão e
segurança, os procedimentos refrativos podem ter um papel adjunto no tratamento
da ambliopia no futuro. Morena e outros. em 2003 descreveu que a regressão
desordenada de aberrações de ordem superior (HOA) em um olho em crescimento
pode levar à diferença de HOA entre dois olhos, terminando no que agora é chamado
de “ambliopia associada a HOA” [169] . Semelhante à cirurgia refrativa guiada por
frente de onda para reduzir a OAH em adultos, essa redução também é teoricamente
possível em crianças [170]. Eles podem ajudar a aumentar o funcionamento social
em amblíopes e na seção de crianças com problemas de desenvolvimento, que não
podem ser efetivamente reabilitados por meios ópticos. Uma metanálise de estudos
de cirurgia refrativa pediátrica em ambliopia anisometrópica descobriu que houve
uma melhora global significativa da AV após a cirurgia e a ablação de superfície teve
melhores resultados do que o LASIK [171].
No entanto, devido a indicações restritas de cirurgia refrativa em geral e preocupações
com relação a alterações de desenvolvimento em olhos pediátricos após cirurgia
refrativa e possibilidade de ectasia corneana, levaram a um interesse apenas
moderado em pesquisas neste campo.
CONCLUSÃO
A ambliopia é um distúrbio importante que afeta 2,0 a 2,5% da população em geral.
É um importante problema socioeconômico, pois o risco de o paciente amblíope ficar
cego é significativamente maior do que na população em geral. A remoção de
qualquer fator ambliogênico é um primeiro passo essencial no tratamento da
ambliopia, seguida pela cicloplegia e refração apropriadas à idade. Os pacientes
podem precisar de cirurgia de catarata assim que a administração da anestesia geral
for possível. O manejo da catarata unilateral pode ser difícil, uma vez que este olho
é especialmente propenso à ambliopia. As cataratas bilaterais podem ser tratadas
por cirurgia sequencial e estratégia de tratamento protocolizada adequada com
correção refrativa e tamponamento. Quanto mais cedo o tratamento da ambliopia for
iniciado, melhores e mais rápidos serão os resultados. A correção do erro refrativo
pode ser a única intervenção necessária em casos de ambliopia bilateral.
O tratamento da ambliopia deve sempre preceder o alinhamento cirúrgico
em casos de esotropia, pois estudos anteriores mostraram que a cirurgia sozinha
pode não ser capaz de tratar fatores ambliogênicos.
A terapia de oclusão ainda continua sendo o padrão-ouro do tratamento da
ambliopia, embora possa ser administrada em diferentes dosagens, por exemplo,
em período integral ou parcial. O manejo de cada caso deve ser individualizado para
cada paciente e deve-se levar em consideração a AV e a idade da criança juntamente
com a resposta ao tratamento anterior. A melhor maneira de administrar a oclusão
ao paciente é aplicando um adesivo opaco na pele ao redor do olho, sobre o qual
são usados óculos. A penalização farmacológica e óptica são alternativas eficazes à
oclusão, especialmente quando a adesão é um problema. Quanto mais jovem a
criança no início da terapia de oclusão, melhores são os resultados; no entanto, a
terapia de ambliopia deve ser oferecida a todos aqueles que desejam tentar. Embora
a duração da oclusão possa não afetar a AV final obtida, os resultados são
alcançados mais rapidamente com períodos de oclusão mais curtos. Durações mais
longas podem afetar a adesão e, portanto, a duração deve ser cuidadosamente
titulada. A adesão é uma limitação importante para bons resultados da terapia de
ambliopia. A penalização tem melhor aderência à oclusão e, portanto, deve ser
tentada na falha de oclusão devido à baixa adesão.
Todos os casos em tratamento devem ser acompanhados regularmente de perto
para monitorar a melhora da visão no olho amblíope e a ambliopia reversa. A
ambliopia reversa é mais comum com penalização e, embora seja reversível, é
essencial ser identificada precocemente e tratada. Há uma alta incidência de
recorrência de ambliopia e a visão deve ser cuidadosamente monitorada,
especialmente no período inicial pós-tratamento. É essencial que a ambliopia seja
reduzida lentamente e nunca interrompida abruptamente. A ametropia deve ser
continuamente corrigida até atingir a maturidade visual.
As atividades visuais de perto têm um efeito estimulante adicional para a redução da
ambliopia e devem ser aconselhadas com a terapia da ambliopia.
Embora a terapia dicóptica não tenha se mostrado muito eficaz, a disponibilidade
futura de terapias de ambliopia baseadas em fones de ouvido de realidade virtual e
jogos mais interessantes e envolventes podem fornecer uma maneira divertida de
tratar a ambliopia e superar os desafios de conformidade. É importante identificar
crianças com fatores de risco para ambliopia e triá-las, pois o diagnóstico e o
tratamento precoces estão associados a um melhor prognóstico a longo prazo. A
ambliopia persistente ou não tratada é uma das principais causas de morbidade
ocular e, portanto, programas de triagem direcionados a erros de refração ou desvios
oculares devem ser iniciados para a identificação precoce da patologia.
MÉTODOS DE PESQUISA DA LITERATURA
Uma pesquisa sistemática da literatura foi realizada usando Medline/ Pubmed até
julho de 2020. Os termos de pesquisa usados foram “ambliopia”, “gerenciamento”,
pediátrico”, “tratamento”, em combinações múltiplas usando as ortografias do Reino
Unido e dos EUA. Foi dada preferência a artigos no idioma inglês relatando
evidências nível 1 e 2.
As referências dos artigos incluídos também foram pesquisadas em busca de outros
artigos relevantes, para garantir que nenhuma evidência fosse perdida. Caso os
artigos não estivessem em inglês, foram considerados para inclusão apenas se o
resumo estivesse disponível em inglês.
DIVULGAÇÃO
Os autores não têm afiliações relevantes ou envolvimento financeiro com nenhuma
organização com interesse financeiro ou conflito financeiro com o assunto discutido
no manuscrito.
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Correspondências e solicitações de materiais devem ser endereçadas ao RS

Reimpressões e informações sobre permissão estão disponíveis em http://www.nature.com/

reprints
CONTRIBUIÇÕES DO AUTOR SS—
revisão da literatura, redação, revisão, redação final. PS—revisão da literatura, redação, revisão, Nota do editor A Springer Nature permanece neutra em relação a reivindicações jurisdicionais
redação final. RS—conceito, revisão, rascunho final. em mapas publicados e afiliações institucionais.

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