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Arquivo de Graefe para Oftalmologia Clínica e Experimental https://doi.org/

10.1007/s00417-019-04254-w

ARTIGO DE REVISÃO

O tratamento da ambliopia: prática atual e tendências emergentes

3
Eleni Papageorgiou1,2 & Ioannis Asproudis & Gail Maconachie2 & Evangelia E. Tsironi1 & Irene Gottlob2

Recebido: 3 de setembro de 2018 / Revisado: 22 de dezembro de 2018 / Aceito: 17 de janeiro de 2019

# Springer-Verlag GmbH Alemanha, parte da Springer Nature 2019

Resumo
Objetivo O objetivo desta revisão é fornecer uma atualização sobre o manejo atual e pesquisas recentes para o tratamento da ambliopia.
A Parte I revisará o patching, a penalização da atropina e os tratamentos farmacológicos. A Parte II se concentrará na aprendizagem perceptiva,
videogames e abordagens dicóticas binoculares.
Métodos Uma pesquisa bibliográfica foi realizada no PubMed, ClinicalTrials.gov, Google Scholar e listas de referência de artigos recuperados
até 20 de dezembro de 2018, para todos os artigos contendo tratamento com bamblyopia^ ou terapia com bamblyopia.^ Incluímos ECRs,
estudos observacionais prospectivos, estudos de coorte prospectivos e retrospectivos, estudos piloto e artigos de revisão.
Resultados A base do tratamento da ambliopia tem se baseado no aumento da estimulação visual do olho amblíope por oclusão, atropina ou
penalização óptica do olho dominante. Foi estabelecido que a adaptação refrativa por si só pode melhorar significativamente a acuidade visual.
No entanto, a duração da correção óptica varia entre os estudos e a eficácia do uso de óculos no início precoce do remendo ainda está sob
investigação. Além disso, por meio de monitores de dose de oclusão, verificou-se que a adesão à oclusão afeta o desfecho, pois existe uma
relação dose-resposta entre adesão e acuidade visual. A eficiência do tratamento diminui com a idade; no entanto, evidências recentes indicam
plasticidade cortical além do período crítico e recomendam que uma tentativa de tratamento deve ser oferecida a todas as crianças amblíopes,
independentemente da idade, incluindo aquelas na infância tardia. Novas abordagens direcionadas à restauração de funções binoculares, como
aprendizado perceptual, videogames e treinamento dicótico, mostraram pequenos efeitos na acuidade visual e falharam em demonstrar não
inferioridade em relação aos tratamentos padrão.

Conclusões Na revisão, foram encontradas evidências significativas para o manejo bem-sucedido da ambliopia, com terapia de oclusão e
atropina. No entanto, o manejo da ambliopia permanece desafiador, principalmente devido a problemas de adesão e resultados de tratamento
subótimos durante a oclusão e penalização da atropina. Estudos recentes encontraram evidências de novas formas de tratamento da ambliopia,
particularmente no que diz respeito ao tratamento binocular, embora estas permaneçam sob investigação. Outros ensaios clínicos robustos
sobre essas novas modalidades de tratamento ainda são necessários para estabelecer seu papel no tratamento da ambliopia.

Palavras-chave Ambliopia. Oclusão. Atropina. Aprendizagem perceptiva. Jogos de vídeo. Treinamento dicótico

Introdução

A ambliopia (Blazy eye^) é uma forma de deficiência visual cortical,

definida clinicamente como uma diminuição unilateral ou bilateral da
acuidade visual (AV) que não pode ser atribuída a anormalidades
estruturais do olho ou da via visual. A ambliopia é a principal causa
* Eleni Papageorgiou
de cegueira infantil evitável, com prevalência de 1 a 5% e ainda é
e_papage@yahoo.com
considerada uma das mais comuns
causas de deficiência visual unilateral persistente na idade adulta [1].
1
Departamento de Oftalmologia, Hospital Universitário de Larissa,
A ambliopia é mais comum em crianças prematuras, pequenas para
Área de Mezourlo, 41110 Larissa, Grécia
a idade gestacional, que têm um parente de primeiro grau com
2
Departamento de Neurociência, Psicologia e Comportamento, Robert
ambliopia ou que apresentam atraso no desenvolvimento.
Kilpatrick Clinical Sciences Building, Leicester Royal Infirmary,
Os fatores de risco ambientais para a ambliopia incluem tabagismo
Universidade de Leicester, Leicester, Reino Unido
3 materno e uso de drogas ou álcool durante a gravidez [2, 3].
Departamento de Oftalmologia, Universidade de Ioannina,
Além disso, a ambliopia acarreta um risco aumentado ao longo da vida (pelo menos
Ioannina, Grécia
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pelo menos três vezes a da população geral) de graves
perda de visão do outro olho, estimada em pelo menos
1,2% [4].
A ambliopia unilateral tem duas causas principais: (i) uma diferença
em erro de refração entre os dois olhos, resultando na falta de
entrada visual clara para um olho (ambliopia anisometrópica) e
(ii) estrabismo (desalinhamento dos eixos ópticos) resultando em
interação binocular anormal (ambliopia estrábica). Algum
as crianças têm ambliopia anisometrópica e estrabísmica
(Ambliopia de mecanismo Bcombinado^ ou Bmisto^). Um alto grau de
erros de refração em ambos os olhos também pode resultar em entrada
visual degradada para ambos os olhos e causar ambliopia bilateral [5].
Raramente, a ambliopia ocorre como resultado de doença ocular orgânica,
como catarata congênita, ptose palpebral, hemorragia vítrea,
e opacidades da córnea (ambliopia por privação de estímulo), que
obstruir o eixo visual e não permitir que a retina receba
imagem clara. A ambliopia de privação é a forma menos comum
da ambliopia, mas a mais grave e difícil de tratar.
Clinicamente, a ambliopia unilateral apresenta níveis variados
de gravidade, e é definido como uma diferença na melhor correção
acuidade visual (BCVA) entre os dois olhos de 0,2 logMAR
(2 linhas em um gráfico de acuidade) [5]. A ambliopia é classificada
como um VA de 6/9 a 6/12 (ou 0,2 a 0,3 logMAR), Bmoderate^
ambliopia como AV pior que 6/12 a 6/36 (0,3 a 0,8
logMAR), e ambliopia Bsevere^ como AV pior que 6/36
(ou 0,8 logMAR) [5].
Patogênese e justificativa para o tratamento
Em relação à sua patogênese, acredita-se que a ambliopia resulte
de estimulação inadequada ou anormal do sistema visual
durante um período inicial crítico de desenvolvimento visual. O sistema
visual em desenvolvimento tem se mostrado altamente sensível
à privação, e isso levou ao conceito de uma visão sensível
período, terminando em aproximadamente 7 anos [6, 7]. Tem sido
sugeriram que, após essa idade, os circuitos neuronais se estabilizaram
e não há plasticidade do cérebro. Portanto, pontual
triagem e intervenção em crianças amblíopes é claramente
necessário para evitar a perda visual permanente do olho afetado.
Sem dúvida, o potencial para o sucesso do tratamento da ambliopia
diminui com o aumento da idade, e se não for tratada ou
tratada de forma incompleta na primeira infância, resulta em
deficiência visual. No entanto, estudos recentes sugerem que o tratamento
pode melhorar a AV de crianças amblíopes até 15 anos de idade.
idade, pois há plasticidade mesmo após o fechamento tradicionalmente
definido do período crítico [5].
A base do tratamento da ambliopia baseia-se no aumento da
estimulação visual do olho amblíope cobrindo temporariamente o olho
dominante, seja por meio de tapa-
(terapia de oclusão) ou atropina e penalização óptica.
O tratamento convencional da ambliopia requer esforço a longo prazo
pela criança e família, e mesmo após vários anos de
Graefes Arch Clin Exp Oftalmol
tratamento, muitos amblíopes não alcançam resultados bem-sucedidos.
Além disso, crianças amblíopes tratadas com sucesso
uma recorrência em aproximadamente um quarto dos casos [8]. o
A resposta à terapia de ambliopia depende de muitos fatores, incluindo a
idade de início da terapia, a AV inicial,
a causa e gravidade da ambliopia (anisometropia, estrabismo ou
privação), a duração da experiência visual anormal, o método de terapia
de ambliopia, a duração da terapia, o nível de adesão e a velocidade de
redução do tratamento e condições concomitantes [9].
A falta de evidências robustas para a eficácia do tratamento de
ambliopia, a natureza multifatorial da terapia de ambliopia,
e o desafio de tratar adolescentes e adultos amblíopes
levaram a um aumento significativo no controle randomizado
(ECRs) e novas modalidades de tratamento para ambliopia
[10]. Esta revisão fornecerá uma atualização sobre as atuais
tratamento da ambliopia e discutir pesquisas recentes para
tratamento da ambliopia. Parte I revisarei o patching, atropina
penalização e tratamentos farmacológicos. A Parte II se concentrará em
estratégias mais recentes, incluindo aprendizado perceptual,
jogos de vídeo e abordagens dicópticas binoculares. Estudos em
língua inglesa foram identificados usando PubMed,
ClinicalTrials.gov, Google Scholar e listas de referência de
artigos recuperados. As buscas foram realizadas até
30 de junho de 2018, para todos os documentos contendo Bambiopia
tratamento^ ou terapia de Bambiopia.^ Incluímos
ECRs, estudos observacionais prospectivos, estudos prospectivos e
estudos de coorte retrospectivos, estudos piloto e revisão
artigos. Não houve tempo mínimo de acompanhamento necessário
incluir estudos.
Parte I: prática atual em ambliopia
tratamento
Terapia refrativa
A correção de qualquer erro refrativo subjacente através da prescrição
de óculos é o primeiro passo no tratamento da ambliopia,
independentemente de a causa da ambliopia ser anisometropia,
estrabismo ou ambos [11]. Prescrever a correção refrativa ideal fornece
uma imagem clara para a fóvea e leva a
melhora da AV, que é maior nas primeiras semanas
de usar óculos [12]. Esta primeira fase é chamada de Boptica
tratamento^ [13] ou adaptação Brefrativa^ [14], e funciona
gradualmente [13-16], com estudos anteriores sugerindo que as melhorias
visuais do tratamento óptico podem continuar por até
a 30 semanas [13]. Tem sido sugerido que a melhoria
em AV no olho amblíope é considerável em 4 a 12 semanas
então atinge um platô, após o qual melhora apenas lentamente
[16].
O valor da adaptação refrativa no tratamento da ambliopia
é apoiada por uma meta-análise recente, que concluiu que
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resultados do tratamento óptico da ambliopia de mecanismo refrativo,
estrabísmico ou combinado em crianças mais novas e mais velhas
em um grande efeito positivo na acuidade visual e muitas vezes resulta em
a resolução da ambliopia [17]. Assim, sugere-se que
o tratamento óptico da ambliopia deve ser a primeira linha de
tratamento em pacientes com erro refrativo. Evidência futura
sugere que o tratamento óptico também é eficaz para crianças mais velhas
e adultos com ambliopia unilateral, já que quase um terço
dos pacientes (idade média de 24,6 anos, intervalo de 7,6 a 55,5 anos)
mostraram melhora na AV do olho amblíope de um ou mais
linhas logMAR após períodos relativamente curtos de tratamento óptico
(91% dos participantes tiveram apenas 4-8 semanas).
Além disso, 20% dos pacientes alcançaram melhor que 0,3
logMAR VA no olho amblíope após tratamento óptico [18].
O tratamento do erro refrativo sozinho por 18 semanas melhora
AV no olho amblíope por duas ou mais linhas em pelo menos um terço das
crianças de 3 a 7 anos com anisometropia não tratada
ambliopia [14]. Os autores sugerem que, embora a maioria dos casos
de resolução ocorrem com ambliopia moderada, a média 3-
a melhora da linha na AV resultante do tratamento com óculos pode diminuir
a carga da terapia de ambliopia subsequente
para aqueles com níveis mais densos de ambliopia. Mesmo em pelo menos
um quarto das crianças de 3 a 7 anos com ambliopia estrabísmica e
anisometrópica combinada, o tratamento óptico
sozinho resulta em melhora clinicamente significativa na AV ocular ambliótica
e nenhum tratamento adicional é necessário [15]. este
efeito do tratamento foi maior para ambliopia estrabísmica do que
para ambliopia de mecanismo combinado e melhora ocorreu
independentemente de os óculos melhorarem ou não o alinhamento ocular
[15]. Melhora na AV do olho amblíope com óculos
sozinho na ambliopia anisometrópica pura foi explicado pela
correção refrativa fornecendo imagens retinianas igualmente claras.
A melhora da AV na ambliopia estrabísmica pode estar associada
com melhora do alinhamento ocular (particularmente
ortotropia ou microtropia) ou, alternativamente, pode estar associada a uma
melhor clareza da imagem retiniana, apesar da persistência
estrabismo [15]. Um estudo em crianças mais velhas de 7 a 17 anos também
descobriram que a AV no olho amblíope melhora com
correção isolada em cerca de um quarto dos pacientes, embora a maioria
pacientes que são tratados inicialmente apenas com correção óptica
exigirá tratamento adicional para ambliopia [19]. o
prognóstico para ambliopia refrativa bilateral parece ser ainda
melhor, pois um estudo mostrou que apenas a correção de óculos
melhora substancialmente a AV binocular em crianças de 3 a
10 anos, com 73% das crianças atingindo 20/25 ou melhor em 1 ano [20].
O efeito benéfico da correção refrativa isolada na ambliopia foi
comprovado em ECRs adicionais. Clarke et ai.
encontraram uma melhora significativa na AV durante o Bspectacle
adaptação^ fase do estudo, de modo que quase 30% dos participantes não
foram mais classificados como amblíopes após 6 semanas de
uso de óculos [21]. Em outro estudo piloto com ambliopia
crianças, Moseley et al. descreveram ganhos clinicamente significativos
em AV obtido durante um período de 4 a 24 semanas, surgindo apenas em
resposta à correção do erro refrativo, enquanto
os ganhos observados durante a oclusão não foram sustentados [22]. Um similar
conclusão foi tirada por Stewart et al., que mostraram que
correção do erro de refração isolada em crianças recém-diagnosticadas
com ambliopia por um período de 18 semanas resultou em
melhora na AV amblíope. Essa melhora não
diferem significativamente em função do tipo de ambliopia ou idade de
o paciente [14]. Esses estudos confirmam que a adaptação refrativa ocorre
em pacientes anisometrópicos e/ou estrábicos.
ambliopes, e após este período de uso de óculos sozinho,
pode haver uma melhora significativa na AV amblíope, de modo que em
quase um terço das crianças remendando ou terapia de penalização
pode não ser mais necessário. Além disso, a melhoria de
AV no olho amblíope poderia aumentar a adesão
com o futuro tratamento de oclusão [23]. Adaptação refrativa
foi relatado para ter um efeito maior naqueles com melhor
VA de linha de base, melhor estereopsia de linha de base e menores quantidades de
anisometropia [13].
O tempo recomendado para atingir o máximo
resultado da adaptação refrativa é de 18 a 22 semanas [15].
Especificamente, o curso de tempo de melhoria máxima em
A AV do olho amblíope variou com aproximadamente 50% das crianças
alcançando sua melhor acuidade por 9 semanas, 90% por
18 semanas, e tudo em 45 semanas [15]. No entanto, este período de tempo
parece depender da adesão ao uso de óculos, pois há uma
forte relação dose-resposta entre adesão e resultado visual [24]. O mesmo
estudo piloto mostrou que melhor
a melhora esperada na AV após 18 semanas de adaptação refrativa foi de
apenas 42%, mesmo com o uso de óculos em tempo integral. este
descoberta colocou a questão sobre os benefícios proporcionados por
adaptação refrativa estendida e o fato de que, em alguns pacientes, esta
prática pode retardar o tratamento [24]. Por esta razão,
Norris et ai. sugerem que os pacientes devem ser reavaliados aos 6 e
14 semanas após o início dos óculos, e se não houver melhora significativa,
outras formas de tratamento devem ser prescritas [25]. Para lidar com essas
questões, pesquisadores da
Leicester, Reino Unido, iniciaram o projeto multicêntrico BEuropean
Estudo de tratamento de ambliopia pediátrica para crianças: papel da
óculos usando no tratamento da ambliopia^ (EUPATCH,
ISRCTN51712593). O estudo tem como objetivo investigar se
correção precoce ou desfoque, além de óculos, encurtaria
duração total do tratamento, possivelmente aumentando a adesão com
tratamento e consultas clínicas.
Oclusão
Se a AV no olho amblíope não melhorar ainda mais
usando óculos, e ainda há uma diferença de 0,20
logMAR ou mais entre os dois olhos, a terapia de oclusão é
iniciado. Oclusão do melhor olho por um adesivo opaco
patch tem sido o padrão e mais comumente praticado
método de tratamento da ambliopia desde os primeiros
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século dC [26]. No entanto, ainda há uma grande variação na duração
dos regimes de aplicação de adesivos usados em diferentes
departamentos [27]. A razão é que, até recentemente, os protocolos
de oclusão careciam de padronização, e o remendo era prescrito com
base na experiência clínica e não em provas baseadas em evidências.
Em 1998, o PEDIG iniciou RCTs, a fim de avaliar diferentes regimes
de patching para diferentes níveis de ambliopia.
Seus resultados mostraram que 2 h de aplicação diária de adesivo é
tão eficaz quanto 6 h para ambliopia moderada (VA 6/12 a 6/30) em
crianças menores de 7 anos [28]. Para ambliopia grave (AV 6/30 a
6/120), 6 h de aplicação diária prescrita é tão eficaz quanto a aplicação
em tempo integral [29]. Atualmente, outras doses de patch também
são usadas e podem ser eficazes, mas não foram testadas em ECRs.
Observância
Existem algumas preocupações com as doses recomendadas de patch
dos estudos PEDIG, pois deve-se levar em consideração que a adesão
não foi avaliada objetivamente. Há evidências de que existe uma
relação dose-resposta entre a adesão e o resultado visual [23, 24] e a
adesão à terapia de oclusão é inferior ao ideal [30, 31]. De fato, os
monitores de dose de oclusão (ODMs) confirmaram que nem todas as
crianças e pais cumprem bem o patch, portanto, as horas de patch
prescritas geralmente não são iguais à dose real de patch [23, 30]. No
estudo prospectivo Monitored Occlusion Treatment of Amblyopia Study
(MOTAS), a conformidade geral com o tratamento prescrito com
adesivos foi de 48% [23]. Achados semelhantes foram relatados por
outro ECR, mostrando que os pacientes que receberam prescrição de
6 h ou 3 ha por dia aderiram apenas à metade da quantidade prescrita
[30]. Mais recentemente, estudos de tratamento de ambliopia
monitorado e randomizado de oclusão (MOTAS e ROTAS) mostraram
que a adesão ao tratamento de remendo é em média inferior a 50% do
tempo prescrito [32, 33].
Esses estudos monitorados por oclusão derivaram
relações de resposta entre horas de aplicação de patches efetivas
medidas por ODMs e resultado visual.
A relação entre o ganho logMAR VA e a dose total de oclusão foi
monotônica e linear, com 82% de melhora na VA sendo alcançada
por 6 semanas de remendo, com alguma melhora adicional até 12
semanas. Taxas de dose de 2 a 6 h por dia resultaram nos mesmos
resultados finais, e aumentar a taxa de dose além de 2 h/dia acelerou
a resposta, mas não melhorou o resultado final [23]. Uma forte
correlação até 6 h de patching e ganho visual foi encontrada em outro
estudo incluindo 52 participantes [30]. No entanto, em um estudo em
que a adaptação refrativa foi prescrita seguida de oclusão por 6 ou 12
ha-dia, a relação dose-resposta estabilizou em torno de 4 h,
particularmente em crianças < 4 anos [32]. Crianças com menos de 4
anos necessitaram de oclusão significativamente menor do que
crianças mais velhas e pacientes com ambliopia estrabísmica
necessitaram de mais horas de
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patching do que os amblíopes anisometrópicos, mas isso não foi
significativo [32].
As razões para a baixa adesão à terapia de oclusão, conforme
relatado pelos pais de crianças amblíopes, incluem incerteza sobre os
benefícios do tratamento, dificuldades com angústia na criança que
estava colocando o adesivo e tensão em seus relacionamentos com o
filho, particularmente nos estágios iniciais do tratamento [34].
As estratégias recomendadas para facilitar a aplicação de patches
foram o uso de recompensas, decoração do patch, caricaturas
educativas, estabelecimento de uma rotina e a ajuda de outras pessoas [34].
Curiosamente, o grau de adesão ao tratamento e as observações de
mudanças nos padrões de comportamento diferem dependendo do
nível de ambliopia [35].
Outros fatores que afetam negativamente a adesão à oclusão incluem
idade do paciente [36, 37], privação social [38, 39], nível de AV [37] e
compreensão dos pais sobre a condição [40].
Além disso, baixa fluência dos pais no idioma nacional, baixo nível de
educação, baixa renda, depressão, baixa acuidade no início do
tratamento e baixa coesão social no nível macro foram preditores de
baixa adesão [41, 42]. A conscientização dos pais da redução da AV
no exame de visão inicial, aumentando o conhecimento da condição e
fornecendo suporte aos pais de crianças em tratamento para ambliopia,
leva a uma melhor motivação dos pais e adesão ao tratamento [43,
44].
Estratégias adicionais para melhorar a adesão incluem o
desenvolvimento de material de intervenção [45]. Tjiam et ai.
administrou diferentes materiais em 120 crianças de 3 a 6 anos de
idade de grupos socioeconômicos baixos, consistindo de uma história
em quadrinhos educativa para crianças amblíopes, um calendário com
adesivos de recompensa e um folheto informativo para os pais [46]. O
resultado mostrou que o desenho animado teve o efeito mais forte em
produzir uma melhora significativa na adesão em comparação com um
grupo de controle, pois explicou sem palavras a uma criança de 4 a 5
anos por que deveria usar o tapa-olho.
Em outro estudo controlado randomizado por Pradeep et al., 62
crianças com ambliopia recém-diagnosticada foram aleatoriamente
alocadas em dois braços de tratamento com e sem material de
intervenção educacional/motivacional. Ambos os grupos foram
prescritos 10 h/dia e foram revisados 12 semanas depois [47]. A
intervenção, composta por cartilhas informativas, vídeo, livro de
histórias em quadrinhos e quadros de adesivos, aumentou a taxa de
sucesso de adesão de 45,2% no grupo controle para 80,6% no grupo
intervenção. No entanto, o resultado visual não foi significativamente
melhor no grupo de intervenção, possivelmente devido ao pequeno
número de participantes [47].
Atividades durante a aplicação de patches
Durante as horas de aplicação de patches, as crianças são comumente
aconselhadas a realizar atividades próximas ou atividades que exijam
coordenação mão-olho, como ler, desenhar, brincar com blocos, jogar
videogames, traçar figuras ou completar quebra-cabeças
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[48]. O PEDIG procurou determinar se as crianças randomizadas
para o grupo de atividades próximas ou não próximas realizariam
atividades prescritas e estimar o efeito das atividades próximas na
AV do olho amblíope combinado com 2 h de aplicação de tapa-olhos
diário. Este estudo piloto sugeriu uma melhora maior na AV do olho
amblíope naqueles atribuídos a atividades visuais de perto em
comparação com o grupo de atividades não próximas. Em um estudo
posterior com um número maior de ambliopes, os mesmos autores
relataram que a realização de atividades de perto não melhora o
resultado da AV no tratamento de ambliopia anisometrópica,
estrabísmica ou combinada com 2 h de patch diário [49]. Outro grupo
relatou indivíduos que se submeteram a terapia de oclusão de 3
horas com tarefas de perto e novamente mostraram que as atividades
de perto durante o tratamento de opia anisometrópica, estrabísmica
ou combinada melhoram a AV mais do que o remendo sozinho [50].
Período crítico
Até recentemente, pensava-se que o tratamento da ambliopia era
eficaz apenas no período crítico do desenvolvimento visual,
geralmente por volta dos 7 a 8 anos de idade [51]. No estudo
MOTAS, o resultado do tratamento de oclusão foi significativamente
melhor em crianças menores de 4 anos do que naquelas com mais
de 6 anos [23]. Recentemente, as horas de aplicação de adesivos
foram registradas por Monitores de Dose de Oclusão em 27
participantes com ambliopia estrabísmica e/ou anisometrópica não
tratada anteriormente com idade entre 5,4 e 15,8 anos [52]. Os
dados do grupo mostraram melhora da acuidade ao longo da faixa
etária, mas significativamente mais em pacientes com menos de 7
anos. A eficiência do tratamento declinou com a idade, com os
efeitos mais pronunciados antes dos 7 anos de idade [52].
No entanto, um estudo piloto prospectivo do PEDIG mostrou que
a AV melhorou 2 ou mais linhas da linha de base em 27% das
crianças amblíopes de 10 a < 18 anos tratadas com remendo diário
[53]. Um ECR posterior descobriu que 50% dos pacientes de 7 a 12
anos, submetidos a um período de tratamento de ambliopia, como
oclusão ou atropina, tiveram uma melhora significativa no resultado
visual em comparação com um grupo controle que recebeu apenas
óculos prescritos [19] . Para pacientes de 13 a 17 anos, prescrever
a aplicação de adesivos 2 a 6 h por dia com atividades visuais de
perto pode melhorar a AV quando a ambliopia não foi tratada
anteriormente, mas parece ter pouco benefício se a ambliopia foi
previamente tratada com adesivos [19]. Conclusões semelhantes
foram tiradas por estudos anteriores mostrando que a terapia de
oclusão ou penalização para ambliopia anisometrópica e estrabísmica
pode ser bem-sucedida mesmo se iniciada após os 7 anos de idade
[54, 55]. Em outro estudo, dezesseis ambliopes não tratados com
idades entre 9 e 14,5 anos iniciaram terapia de oclusão para
ambliopia anisometrópica e estrábica [9]. O AV final improvou em
94% deles pelo menos duas linhas. Relatos mais antigos
documentaram uma melhora na visão no olho amblíope na idade
adulta após a perda de visão no olho não amblíope [56].
Com base nesses achados, o Padrão de Prática Preferida da
Academia Americana de Oftalmologia para ambliopia agora
recomenda que uma tentativa de tratamento deve ser oferecida a
todas as crianças amblíopes, independentemente da idade, incluindo
aquelas na infância tardia [57].
Recorrência
Após a interrupção da terapia, estima-se que aproximadamente um
quarto das crianças amblíopes tratadas com sucesso sofrerão
recorrência de ambliopia dentro do primeiro ano sem tratamento [8].
Os fatores de risco para recorrência da ambliopia incluem interrupção
abrupta da terapia [8], interrupção da terapia antes dos 10 anos de
idade [58] e ambliopia estrabísmica [59]. Portanto, é recomendado
que após a VA máxima ter sido obtida para
a criança, a intensidade do tratamento pode ser reduzida para
terapia de manutenção e as crianças devem ser monitoradas por
pelo menos 12 meses após a conclusão do tratamento de oclusão
ou penalização [57]. No entanto, futuros ECRs são necessários para
esclarecer essa questão, pois há apenas um ECR com 20 pacientes,
que não mostrou diferença significativa entre o número de pacientes
em que a ambliopia recidivou, com e sem tratamento de desmame
[60].
Atropina
A penalização da atropina é agora um tratamento bem estabelecido
para a ambliopia e é frequentemente usado como alternativa à
terapia de oclusão, especialmente em casos de problemas de
adesão, falha de oclusão ou como tratamento de manutenção. O
tratamento com solução de atropina 1% desfoca opticamente o olho
não amblíope por paralisar o músculo ciliar. A penalização da
atropina como tratamento primário para ambliopia estrabísmica e/ou
anisometrópica demonstrou ser tão eficaz quanto o remendo em um
estudo preliminar de Foley-Nolan et al., que foi posteriormente
confirmado por ECRs maiores [61]. A aceitação do paciente da
penalização da atropina foi superior à do remendo e a adesão ao
tratamento com atropina pode ser prontamente verificada por
inspeção [61].
Em um dos primeiros relatórios do PEDIG, o patching por pelo
menos 6 horas por dia foi comparado com uma queda de 1% de
atropina todas as manhãs em crianças de 3 a 7 anos com ambliopia
estrábica moderada e/ou anisometrópica [62]. Aos 6 meses de
acompanhamento, os pesquisadores concluíram que atropina e
adesivos produzem melhora de magnitude semelhante, e ambos
são modalidades apropriadas para o tratamento inicial da ambliopia
moderada em crianças de 3 a menos de 7 anos. Ambos os
tratamentos foram bem tolerados, embora a atropina tenha um grau
ligeiramente maior de aceitabilidade em um questionário parental
[62]. Após a conclusão deste estudo randomizado de 6 meses, o
tratamento com atropina ou adesivo foi continuado a critério do
investigador até 2 anos. Os autores descobriram que atropina ou
patching produziram melhora semelhante da ambliopia moderada em
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crianças entre 3 e 7 anos de idade no momento da matrícula. No entanto,
em média, a acuidade ocular amblíope ainda era aproximadamente
2 linhas pior do que o olho sadio em ambos os grupos de tratamento [63].
Além disso, estudos PEDIG mostraram que a atropina administrada nos
finais de semana uma vez por semana proporciona uma melhora da AV
semelhante ao fornecido pela atropina diária em crianças de 3 a
7 anos com estrabismo moderado e/ou anisometropia
ambliopia [64]. Além disso, verificou-se que a atropina ad ministrada uma vez
por semana nos finais de semana ou remendo do som
olho 2 h por dia leva a graus semelhantes de melhora da AV
entre crianças de 7 a 12 anos com estrabismo moderado e/ou
ambliopia anisometrópica [65]. Crianças de 3 a 12 anos
com ambliopia estrábica e/ou anisometrópica grave pode
também podem ser tratados de forma eficaz com atropina de fim de semana
e a melhora pode ser maior em crianças mais novas [66].
Anteriormente, acreditava-se que a troca de fixação para o olho ambliótico
era necessária para que o tratamento com atropina fosse eficaz;
portanto, a atropina foi considerada inadequada para ambliopia grave. No
entanto, os estudos do PEDIG demonstraram que
a mudança de fixação não é necessária para a melhora da ambliopia [67].
A penalização da atropina também foi investigada em um grupo de
pacientes com idades entre 8 e 20 anos com ambliopia anisometrópica. Ambos
patching convencional em tempo integral e terapia diária de atropina
VA melhorada. Embora a recuperação tenha sido mais rápida com a aplicação de patches,
as 2 modalidades de tratamento pareceram ser igualmente eficazes
[68].
Embora a atropina tenha resultados equivalentes ao patching, ela
ainda permanece uma opção secundária no cenário clínico. o
razão para isso não é clara, já que a atropina foi relatada como
mais bem tolerado, cosmeticamente mais aceitável, induziu uma
B complacência forçada^ uma vez que a droga é instilada, e representa menos
sofrimento emocional para a criança e a família [69]. Atropina
penalização pode ter efeitos colaterais sistêmicos, incluindo ressecamento
boca, taquicardia, delírio, fotofobia, dor ocular, dor de cabeça e diminuição do
limiar convulsivo. Um estudo PEDIG que
compararam patching e atropina na ambliopia moderada em
crianças menores de 7 anos, um efeito adverso ocular foi
relatados pelo menos uma vez em 26% dos pacientes, mais comumente luz
sensibilidade, irritação da pálpebra ou conjuntiva e dor ocular ou
dor de cabeça. Rubor facial foi relatado para dois dos 194 pacientes
em atropina [62]. A redução transitória da AV no olho não amblíope foi
relatada com mais frequência no tratamento com atropina em comparação
com o tapa; portanto, o monitoramento próximo da visão
durante a penalização da atropina é essencial [62]. No entanto, no
estudos PEDIG, apenas um dos 372 pacientes em uso de atropina foi
tratados para ambliopia reversa, e apenas dois pacientes perderam mais
do que uma linha da linha de base em seu olho saudável [62, 64].
Penalização óptica
A penalização óptica refere-se ao embaçamento do olho não amblíope, que
geralmente é obtido por desfocagem positiva
(vidro overplus) ou substituindo a correção óptica do
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olho não amblíope com lente plana. A penalização óptica
tem sido frequentemente usado em crianças que foram tratadas com atropina,
mas não conseguiram atingir AV normal no olho amblíope
e pensou-se que a atropina e a penalização óptica
pode ser sinérgico como uma terapia de combinação [70, 71].
A eficácia da penalização óptica como tratamento primário na ambliopia
estrábica e anisometrópica foi inicialmente
demonstrado em um estudo retrospectivo, onde a melhora da
VA foi observada em 78% dos 87 olhos opticamente penalizados [72]. o
autores concluíram que a penalização da atropina foi melhor utilizada por
pacientes com graus mais elevados de ambliopia (AV < 0,5
logMAR), enquanto a penalização óptica foi melhor reservada
para pacientes com ambliopia menor (0,1–0,5 logMAR) [72].
Outro estudo retrospectivo com 163 crianças também confirmou a eficácia
da penalização como tratamento primário para
menos ambliopia estrábica leve a moderada [73].
Comparação dos três métodos de penalização utilizados no
último estudo - atropina e óptica em tempo integral e parcial - descobriu
nenhuma diferença no resultado [73]. Mais recentemente, outro relato
retrospectivo de 42 crianças com ambliopia anisometrópica e/ou estrabísmica,
que falharam no tratamento de remendo, encontrou um
melhora média na acuidade visual do olho amblíope de 20/
113 a 20/37 após 10 semanas de tratamento com atropina diária
e uma lente plana para o olho não amblíope [74]. No entanto,
este estudo não incluiu um grupo controle tratado com atropina
isoladamente, a fim de definir qual a proporção do tratamento
efeito resultou da adição da lente plana ao tratamento com atropina [74].
O primeiro estudo randomizado incluiu 55 crianças, que não
não respondem adequadamente à atropina isolada, e foram prescritos
uma lente plana para o olho não amblíope [67]. A melhora média antes do
uso da lente plana foi de 1,0 linha, comparada com 1,6 linhas após a
prescrição da lente plana, mas isso
diferença não foi estatisticamente significativa [67]. Em outro estudo
randomizado, 63 crianças com estrabismo leve e moderado
ou ambliopia anisometrópica foram randomizados em atropina ou
penalização óptica com lentes positivas [75]. O estudo concluiu que a
penalização da atropina foi mais eficaz do que a penalização óptica com
lentes positivas como tratamento primário para
ambliopia [75]. Um estudo randomizado maior comparou a eficácia da atropina
de fim de semana aumentada com uma lente plana
com atropina de fim de semana isolada para o tratamento de
ambliopia em 180 crianças [71]. Portanto, aqueles no grupo atro pine mais
lentes planas foram borrados tanto à distância quanto à distância.
próximos e aqueles no grupo apenas com atropina foram efetivamente
turva quase apenas. O estudo mostrou que, como tratamento inicial para
ambliopia moderada, o aumento da
atropina com uma lente plana não melhorou substancialmente a AV do olho
ambliópico quando comparada com a atropina sozinha [71].
Recentemente, um ensaio clínico randomizado avaliou a eficácia de aumentar
o efeito da atropina por meio da troca do cristalino
sobre o outro olho para plano em 73 crianças com ambliopia residual [70]. O
estudo concluiu que quando a VA do
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olho amblíope para de melhorar com o tratamento com atropina, há
pode ser um pequeno benefício para aumentar a terapia de atropina com um
lente plana sobre o outro olho. No entanto, esse efeito não foi
estatisticamente significativo [70].
Em resumo, particularmente em casos de ambliopia anisométrica
moderada, a penalização óptica parece efetiva como
tratamento, como tratamento de manutenção ou como alternativa após
falha do patching e pode ser combinado com a penalização da atropina.
Todos os estudos apontaram que a AV de pacientes não amblíopes
olho deve ser cuidadosamente monitorado quando o tratamento com atropina é
aumentada com a hipocorreção da hipermetropia no
olho não amblíope com lente plana, pois há relatos de
ambliopia reversa [71, 74]. Outra preocupação potencial da penalização
óptica é o efeito no alinhamento dos olhos em crianças
com esotropia acomodativa [71].
Filtros Bangerter
A fim de melhorar a adesão ao tratamento da ambliopia,
outros métodos alternativos foram desenvolvidos, como a
uso de filtros Bangerter. São películas semi-opacas que podem
ser fixado aos óculos para reduzir a AV do olho não amblíope. Esses filtros
de desfoque, que são anexados ao
parte de trás da lente do olho não amblíope e usado
em tempo integral, estão disponíveis em várias densidades graduadas que são
projetado para reduzir o VA para uma faixa de 0,0 a 1,0 logMAR. Isto
tem sido sugerido que o filtro selecionado tem que induzir uma
redução da AV do olho não amblíope de 2 linhas abaixo
a AV melhor corrigida do olho amblíope [76].
Um estudo randomizado de Agervi et al. espetáculo comparado
correção sozinho para correção de óculos com filtros Bangerter
em 80 crianças com ambliopia anisometrópica não tratada (AV
0,3 a 1,3 logMAR) e encontrou uma recuperação de VA mais rápida com
Filtros Bangerter, mas sem diferença após 12 meses. Os investigadores
sugeriram que os filtros Bangerter podem acelerar a melhora da acuidade
visual em algumas crianças com ambliopia
[77]. Mais tarde, em 186 crianças menores de 10 anos com moderada
ambliopia estrábica, anisometrópica ou combinada (VA 0,3
para 0,6 logMAR), que foram aleatoriamente designados para receber o
patch diário ou um filtro Bangerter no não amblíope
olho, a diferença média na melhoria da acuidade visual entre os filtros
Bangerter e o patching foi inferior a meia linha
[78]. Devido à menor carga de tratamento para a criança e
família, os autores recomendaram filtros Bangerter para
tratamento da ambliopia moderada [78]. Outra perspectiva
estudo foi composto por 62 crianças com leve ou moderada
ambliopia anisometrópica (VA melhor que 0,7 logMAR), que
foram prescritos filtros Bangerter devido ao resultado malsucedido com
correção refrativa [76]. Os autores também concluíram que os filtros
Bangerter são úteis para tratar
ambliopia anisometrópica moderada, mas a dominância ocular na versão
deve ser mantida durante o tratamento para obter
um resultado otimizado [76]. Os mesmos autores realizaram uma
estudo prospectivo com um pequeno número de crianças (n = 30)
com ambliopia unilateral leve a moderada associada a
esotropia e hipermetropia. Eles concluíram que os filtros Bangerter
parecem ser úteis para o tratamento de ambliopia leve ou moderada devido
ao estrabismo [79].
Assim, o valor dos filtros Bangerter como opção alternativa de tratamento
tem sido avaliado principalmente em casos leves a moderados.
ambliopia anisometrópica. As potenciais vantagens de
Os filtros Bangerter em comparação com o patching incluem a possibilidade
de melhor conformidade, uma vez que o filtro é aplicado ao
óculos e não a pele, e a possibilidade de maior
e aceitação da criança, uma vez que o filtro é cosmeticamente menos
perceptível para observadores casuais [78]. Assim, podem ser prescritos
por períodos mais longos. Os filtros, principalmente os de
densidade mais baixa, permitem a função binocular e podem ser um
melhor opção de tratamento em comparação com o patching para ambliopia
anisotrópica [80, 81]. Além disso, a densidade do
filtro pode ser alterado para modular o grau de privação,
e isso pode ser útil na redução do tratamento durante o desmame
pacientes de remendos [81]. Finalmente, os filtros podem ser usados
alternativamente, nos casos em que a terapia de remendo não está
proporcionando benefícios adicionais.
As desvantagens potenciais dos filtros Bangerter são que o
os filtros podem não degradar uniformemente a acuidade visual para o nível
previsto relatado pelo fabricante, e também há variação na redução da
acuidade visual com o mesmo filtro, possivelmente devido à não
uniformidade na superfície de um indivíduo
filtro ou devido a diferenças individuais do paciente em resposta a
borrão [82]. Além disso, em casos de ambliopia grave, há
há preocupações de que haja uma alta probabilidade de não conformidade
com os filtros Bangerter, porque a redução visual será muito significativa e
os pacientes se recusarão a usar
os óculos ou vai olhar por cima deles [78]. Finalmente, porque o
quantidade de degradação diminui ao longo do tempo, é recomendado
aplicar periodicamente um novo filtro ao usar este tipo de
tratamento da ambliopia [83].
Tratamento farmacológico
Levodopa/carbidopa
A dopamina é um neurotransmissor presente na retina e no córtex,
que está envolvido na plasticidade cortical visual e não cruza
a barreira hematoencefálica. A pesquisa com macacos rhesus
mostraram diminuição da concentração retiniana de dopamina após oclusão
ocular mono com lentes de contato opacas em comparação com o
olhos não ocluídos [84]. A levodopa, um precursor na via biossintética da
dopamina, atravessa a barreira hematoencefálica e é
convertida em dopamina no cérebro. A levodopa é a droga mais comum
usada no tratamento da ambliopia e é coadministrada
com carbidopa, uma droga que previne a conversão periférica de
levodopa em dopamina, permitindo assim que mais levodopa atravesse o
barreira hematoencefálica e requer menos concentração. Em 1990,
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Gottlob e Stangler Scrap descreveram pela primeira vez melhorias em
supressão de escotomas e sensibilidade ao contraste usando levodo pa em
pacientes adultos estrabísmicos e amblíopes [85]. A melhora da acuidade
visual e dos campos visuais após levodopa/
administração de carbidopa na ambliopia adulta foram confirmadas por
estudos posteriores usando um design de dupla máscara [86, 87].
Vários ensaios clínicos avaliaram a segurança e eficácia
da levodopa no tratamento da ambliopia infantil [88]. Levodopa/
carbidopa combinada com oclusão em tempo parcial foi eficaz
na melhora da função visual em 10 crianças amblíopes entre 6 e 14 anos de
idade [89]. A VA e a fusão aprimoradas
também foi demonstrado em crianças amblíopes mais velhas no final
de um estudo de 7 semanas [90]. Parece que a combinação de
levodopa-carbidopa e oclusão melhoraram a função visual
mais do que levodopa-carbidopa sozinho em crianças amblíopes mais velhas
[91]. Além disso, há evidências de que a melhora na
A AV usando oclusão combinada e levodopa/carbidopa foi
maior em pacientes menores de 8 anos e também não houve
reversão significativa da AV melhorada em até 6 meses de
acompanhamento [92]. A eficácia da dopamina foi demonstrada por
ressonância magnética funcional (fMRI)
estudos, que mostraram que crianças amblíopes mais velhas tratadas
com carbidopa-levodopa teve ativação cortical visual [93].
No entanto, alguns estudos sugerem que pode haver
regressão no resultado da AV após a cessação da levodopa [94, 95],
e alguns autores não encontraram nenhuma vantagem da levodopa
combinado com oclusão sobre oclusão isolada [96]. Um ensaio PEDIG
randomizado e controlado por placebo mostrou que para crianças de 7 a 12
anos de idade com ambliopia residual após
terapia de remendo, levodopa oral enquanto continua a remendar
2 h por dia não produz uma melhora estatisticamente significativa na AV em
18 semanas [97].
Uma comparação direta dos estudos acima não é possível, devido
ao seu desenho de estudo diferente, idade do paciente, tipo e gravidade da
ambliopia, intervenções prévias, dosagem de levodopa e duração
de acompanhamento. Além disso, a maioria deles não era duplo-cego
ensaios clínicos controlados por placebo e incluíram um número limitado de
número de pacientes por um período de acompanhamento relativamente curto. Dentro
geral, parece que o efeito da levodopa na ambliopia é
temporária e ainda não há consenso sobre a dose e
duração da terapia com levodopa em pacientes amblíopes [98].
Em relação à segurança e tolerância da levodopa/carbidopa
na população pediátrica, nenhum efeito colateral importante foi
relatado em qualquer um dos estudos acima. No entanto, o uso clínico
de levodopa/carbidopa ainda é limitado, possivelmente devido ao seu efeito
limitado e aos potenciais efeitos colaterais de longo prazo de um medicamento
com efeitos psicoativos e extrapiramidais no imaturo
sistema nervoso de crianças [98].
Citicolina
A citicolina, também conhecida como citidina difosfatocolina (CDP colina), é
uma molécula que atua como um intermediário na
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biossíntese de fosfolipídios da membrana celular [99]. A CDP colina foi
hipotetizada para ter um efeito neuroprotetor
agindo diretamente na membrana celular e mantendo sua integridade
anatômica e funcional [100]. Por esta razão,
citicolina tem sido usada para melhorar os níveis de consciência em
trauma cerebral e como complemento da levodopa em
Doença de Parkinson [101]. Além disso, tem sido usado como
auxiliar no tratamento de doenças traumáticas, isquêmicas e degenerativas
patologias, tanto neurológicas como oftalmológicas. Tem
foi demonstrado que déficits de campo visual glaucomatosos graves melhoram
por pelo menos 4 meses com o uso de citicolina [102]. Dentro
modelos animais, a citicolina reforça a transmissão dopaminérgica na retina
[103] e experimentos preliminares mostraram
que melhora a AV, pelo menos temporariamente, em pacientes amblíopes
além do período plástico do sistema visual [101, 104]. Oral
citicolina parece aumentar o efeito da oclusão em tempo parcial
também em crianças [105]. Recentemente, um ECR na faixa etária de 4 a
13 anos mostrou que a melhora da AV com citicolina
plus patching foi significativamente mais do que com patching
sozinho, em 1 ano de tratamento [106]. Da mesma forma, um estudo recente
comparou a AV aos 12 meses em 80 crianças amblíopes (média
idade 4,5 anos) após terapia com filtro Bangerter vs Bangerter
filtro acoplado com citicolina [107]. Os autores descobriram que
sujeitos em ambas as formas de terapias de ambliopia demonstraram
um aumento de VA. No entanto, esses efeitos foram acentuadamente
aumentados quando combinados com a administração de citicolina
[107].
No entanto, o efeito benéfico da citicolina ainda precisa ser
explorado, pois outro estudo relatou que a adição de CDP colina à terapia de
remendo não foi considerada mais eficaz
do que o remendo sozinho após 30 dias de tratamento [108].
Parte II: tendências emergentes na ambliopia
tratamento
copos de cristal liquido
Os vidros de cristal líquido (LCG) são uma nova intervenção para o tratamento
da ambliopia, que fornece um sistema eletrônico controlado
oclusão do olho não amblíope [109, 110]. Uma lente de cristal líquido na
frente do olho não amblíope é usada como um obturador intermitente
intermitente alternado entre Bon^ ou oclusão,
e Boff^ ou transmissão de luz. O intervalo de oscilação pode ser
adaptado à profundidade da ambliopia, à duração do tratamento e
a idade do paciente. Um estudo preliminar demonstrou que nove
as crianças usaram o LCG durante todas as horas de vigília por 5 semanas
e não foram perturbados em sua rotina diária. Embora uma melhora significativa
tenha sido observada apenas para AV próximo, esta intervenção é
cosmeticamente mais aceitável do que uma intervenção mecânica.
patch, e parece conseguir o efeito de um patch sem o
consciência constante de sua presença pela criança [109]. Outro
estudo com 28 crianças com ambliopia, que usaram LCG para
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9 meses também mostraram boa complacência (92%) e uma melhora na AV
de perto e à distância e na estereopsia [110].
A melhora da AV também foi demonstrada em outro estudo em 14
crianças com ambliopia que usavam LCG; no entanto, nenhum período de
adaptação refrativa foi estabelecido antes de iniciar o LCG,
portanto, é possível que a melhoria da AV melhor corrigida
pode ser atribuída à correção refrativa [111]. Um recente
estudo piloto randomizado comparou LCG com patching em 34
crianças com ambliopia. Os autores mostraram que a intermitência
a terapia de oclusão com LCG não é inferior ao adesivo
patching e é um tratamento alternativo promissor para crianças
3-8 anos de idade com ambliopia moderada (AV de 20/40 a 20/
100 no olho amblíope) [112]. Assim, parece que
LCG é uma alternativa promissora para oclusão adesiva, e
estudos adicionais com maior número de participantes e diferentes tipos de
ambliopia são necessários para confirmar esses resultados preliminares.
Aprendizagem perceptiva
De acordo com o artigo de referência de Eleanor Gibson em 1963, a
aprendizagem perceptiva refere-se a uma mudança relativamente permanente
e consistente de Bany na percepção de um conjunto de estímulos, seguindo
prática ou experiência com esta matriz^ [113]. Cambridge
Estimulador Visual (CAM), um sistema onde os pacientes passivamente
visto grades de onda senoidal rotativa de alto contraste com o olho amblíope,
é considerada a primeira aplicação de percepção perceptual
teoria da aprendizagem [114]. Embora os resultados iniciais com o CAM
eram promissores [115], seu uso diminuiu significativamente porque
outros estudos controlados não mostraram nenhuma vantagem sobre
oclusão convencional [116, 117].
Com o desenvolvimento de ferramentas de software interativas, a
aprendizagem perceptual baseada na estimulação visual tem
recuperou a atenção como uma nova ferramenta no tratamento da ambliopia
[118]. Prática repetitiva de software, específico para o paciente
tarefas visuais com o olho não amblíope coberto melhora
desempenho visual induzindo plasticidade no sistema visual
[119-121].
Um estudo preliminar incluindo 77 pacientes amblíopes entre 9 e 55 anos
mostrou que o aprendizado perceptual resultou
em uma melhoria dupla na sensibilidade ao contraste e nas tarefas de
reconhecimento de letras [122]. Outro estudo com crianças amblíopes de 7 a
10 anos também mostrou que a aprendizagem perceptual pode
melhorar o desempenho visual [123]. Os participantes praticaram
uma tarefa de acuidade posicional na qual eles tiveram que julgar qual
três pares de linhas estavam desalinhados sob visão monocular
condições [123]. Além disso, quando combinado com oclusão, o aprendizado
perceptual pode acelerar significativamente o tempo
à recuperação na ambliopia juvenil [124]. O efeito benéfico
de aprendizagem perceptiva foi demonstrado em estudos adicionais em
crianças amblíopes [125].
Vários outros relatórios sobre a aprendizagem perceptiva na ambliopia
adulta demonstraram melhorias no contraste
sensibilidade, sensibilidade de detecção de movimento, VA e redução
o efeito de aglomeração [126-134]. Embora esses estudos tenham
incluíram um pequeno número de sujeitos, eles forneceram resultados
relativamente consistentes e levaram à conclusão de que em
aprendizagem perceptiva, a melhoria é principalmente específica da tarefa, mas
muitas vezes é transferida para o outro olho, para outras tarefas e/ou
à acuidade visual e estéreo [135-137]. Além disso, tem sido
descobriram que o treinamento perceptivo monocular é transferido não
apenas para melhora da função monocular no amblíope
olhos, mas os participantes também se beneficiam em termos de combinação
binocular [138, 139]. Com base na ideia de que remendar o forte
olho não aborda diretamente a inibição interocular, um protocolo de aprendizado
perceptual binocular Bpush-pull^ foi descrito [140]. Este tratamento push-pull
excita simultaneamente o olho fraco, enquanto inibe completamente o olho
dominante.
percepção do olho para recalibrar o equilíbrio interocular das interações
excitatórias e inibitórias. Os autores mostraram que
três ambliopes adultos que treinaram no protocolo push-pull
obteve melhorias de longa data no equilíbrio interocular e
estereopsia [140].
Algumas teorias sobre o processo subjacente aos efeitos benéficos da
aprendizagem perceptiva na ambliopia incluem a redução da inibição lateral
nos estágios iniciais do processamento visual, redução do ruído interno inerente
à ambliopia ou uma
processo de aprendizagem cognitiva baseado em regras de nível superior [136].
Recentemente, fMRI e DTI em 20 pacientes com ambliopia anisometrópica
monocular antes e após 30 dias de percepção perceptiva
tratamento de aprendizagem para o olho amblíope mostrou aumento
ativação através dos olhos amblíopes na área de Brodmann 17-19
e lobos temporais bilaterais [141].
A crítica da abordagem de aprendizagem perceptiva inclui
o pequeno número de participantes do estudo, os ganhos específicos da tarefa
que não se transferem para situações novas, a necessidade de sistemas de
treinamento em casa e a falta de efeitos sustentados e
acompanhamento a longo prazo.
Jogos de vídeo
O uso de videogames no tratamento da ambliopia tem se baseado
no princípio de que podem fortalecer uma ampla gama de
tarefas visuais em adultos com visão normal, incluindo sensibilidade à luz [142],
sensibilidade ao contraste [143], aglomeração visual
[144] e atenção visual [145]. Para investigar seus
efeito sobre a ambliopia, três abordagens foram desenvolvidas
[146]. A primeira é jogar um videogame com o olho não amblíope tapado, a
fim de melhorar aspectos relacionados
à aglomeração. O segundo método emprega a visualização dicóptica
como estratégia antissupressora, onde o mesmo background é
apresentado a ambos os olhos, mas um primeiro plano enriquecido é apresentado
ao olho amblíope. A terceira estratégia é reproduzir um vídeo
jogo projetado especificamente para desenvolver estereopsia [146].
Um estudo piloto preliminar em 20 adultos com ambliopia
descobriram que jogar videogames (tanto de ação quanto de não-ação
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jogos) por um curto período de tempo (40–80 h, 2 h/dia) usando o
olho amblíope com o olho contralateral ocluído, resulta em uma melhora
substancial em uma ampla gama de
funções, incluindo AV, acuidade posicional, atenção espacial,
e estereopsia [147]. Os autores também usaram um
desenho experimental cruzado (primeiras 20 h: terapia de oclusão,
e nas 40 h seguintes: terapia com videogame), e mostrou que
recuperação em VA foi pelo menos cinco vezes mais rápida do que seria
esperado da terapia de oclusão na ambliopia infantil.
Assim, eles concluíram que jogar videogames pode induzir
plasticidade no sistema visual de adultos com ambliopia [147].
Jogando videogames de ação (Medalha de Honra) por mais de 40 horas
1 mês com o olho não amblíope tapado também foi
mostrou melhorar a visão em sete adultos com privação
ambliopia causada por uma história de catarata congênita [148].
Outro grupo desenvolveu um videogame para treinar especificamente
sensibilidade ao contraste, que em experimentos psicofísicos, é
associados a melhorias significativas na AV na ambliopia
[149]. O jogo foi testado em 20 sujeitos amblíopes (10
crianças e 10 adultos), que brincaram em casa com o olho ambliópico por uma
média de 37 sessões (aproximadamente
11 h), e a acuidade logMAR melhorou igualmente para ambos os grupos,
embora os limites de contraste do jogo tenham melhorado de forma confiável
para adultos, mas não para crianças [149].
Pode-se argumentar que jogar videogame com o olho ópico parece
semelhante a realizar atividades próximas com o olho.
olhos não amblíopes tapados. No entanto, essa estratégia não
mostrou qualquer benefício adicional para o patch sozinho de acordo com o
Estudos PEDIG [49]. Além disso, os videogames recentes tinham
tarefas de aprendizagem perceptiva incorporadas, tornando-as
consideravelmente diferentes das tarefas nos ensaios PEDIG. Daí,
parece que jogar videogames monocularmente produz
efeito como aprendizagem perceptiva [147].
Treinamento dicótico
No treinamento dicótico, os estímulos são apresentados separadamente a cada
estímulos do olho e de baixo contraste são apresentados ao olho fixador
para neutralizar a supressão e permitir a combinação binocular
[150]. Se os sujeitos forem bem sucedidos em completar a tarefa, o
o contraste no olho dominante é aumentado lentamente até que o contraste
em ambos os olhos seja igual. Este projeto é baseado na ideia de que
os sinais inibitórios do olho fixo suprimem as entradas corticais
do olho amblíope e impedir que o cérebro adulto
aprendendo a ver através do olho amblíope. Da mesma forma, remendar
pode piorar ainda mais a fusão binocular [150, 151]. Assim, aliviando a
supressão do olho amblíope através do dicóptico
apresentação de estímulos induziria maiores níveis de plasticidade
do que o uso forçado do olho amblíope sozinho [150]. Esta suposição levou à
sugestão de que um novo tratamento de
ambliopia deve ser puramente binocular e visa reduzir
supressão como um primeiro passo [152].
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De fato, evidências recentes sugeriram que o jogo binocular
a brincadeira em 18 adultos com ambliopia foi superior à brincadeira monocular
em AV e melhora da estereopsia [150]. Seis de
11 adultos com ambliopia, que treinaram em um Bbug squashing^
jogo em ambiente de realidade virtual, também apresentou maior
confiança em pistas estereoscópicas, supressão reduzida e estereoacuidade
melhorada [153]. Ao combinar dados de quatro pequenos,
estudos piloto baseados em laboratório de 52 adultos (com idades entre 17 e
51 anos) tratado binocularmente por 5 a 52 h, Hess relatou uma
melhoria média de 0,24 logMAR ou 2,4 linhas [154].
Outro estudo com 23 adultos com ambliopia mostrou que
jogando 40 h de um videogame de ação dicóptico personalizado
de fato resulta em supressão reduzida, AV melhorada e, em
alguns casos, estereopsia melhorada. No entanto, não foi encontrada
correlação significativa entre diminuição da supressão e melhora da função
visual. Assim, os autores sugeriram que
enquanto o treinamento dicótico melhora a AV e a estereopsia em adultos
ambliopia, é improvável que a supressão reduzida seja a razão
para recuperação visual [155, 156]. Evidências recentes de um sistema de
tratamento binocular baseado em casa para crianças amblíopes também
mostraram que o ganho de AV no olho amblíope não estava correlacionado
com uma redução na supressão interocular [157].
A base neural de como essa terapia de reequilíbrio binocular
trabalho ainda é uma questão de debate. Uma explicação é que a redução da
inibição ativa dos estímulos corticais do sistema ambliópico
olho permite que a função binocular latente seja realizada [154].
Outras explicações incluem atenuação do contraste da informação do olho
amblíope e metaplasticidade sináptica
[154]. De fato, evidências recentes sugerem que, além da VA
Além disso, tratamentos binoculares que reequilibram o contraste para crianças
com visão ambulatorial (jogos ou vídeos) também demonstraram
melhorar os resultados binoculares, como estereoacuidade e profundidade
de supressão após 2 semanas [158].
Um estudo pediátrico piloto usou treinamento dicótico em 14 crianças
ambliopias com ambliopia estrábica, mista e anisometrópica e mostrou uma
melhora de 0,1 logMAR com
apenas 5 sessões de tratamento de 1 hora cada [159]. Atualmente, o
mesmo grupo de pesquisa realiza o estudo BRAVO, um estudo multicêntrico
duplo-cego, randomizado e controlado por placebo para avaliar a eficácia de
um novo jogo baseado em videogame
tratamento binocular para ambliopia. O estudo BRAVO inclui 108 participantes
com 7 anos ou mais e os resultados
indicará se uma abordagem binocular para o tratamento da ambliopia realizada
em casa é eficaz para pacientes com 7 anos de idade
ou mais velhos [160].
Outro estudo sobre treinamento dicótico incluiu 75 crianças
4–12 anos, que usavam óculos anaglíficos para jogar binóculos em uma
plataforma iPad por 4 h/semana por 4 semanas [161].
O tratamento com iPad binocular melhorou rapidamente a AV no final do
o período de 4 semanas, e VA foi estável por pelo menos 3 meses
após a interrupção do tratamento. Além disso, o efeito
de jogos binoculares em AV não diferiu para crianças que foram
remendado vs aqueles que não eram [161]. Em um estudo posterior com o
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mesma população do estudo, foi confirmado que a melhora da AV
obtida com o jogo binocular do iPad foi mantida por pelo menos 12
meses após o término do tratamento [162].
Outro estudo em 50 crianças amblíopes de 3 a 6,9 anos de idade
mostrou que o grupo do iPad simulado não teve melhora significativa
na AV, enquanto no grupo do iPad binocular, a AV média melhorou
de 0,43 ± 0,03 na linha de base para 0,34 ± 0,03 logMAR em 4
semanas [163]. Curiosamente, as crianças que jogaram os jogos
binoculares do iPad por ÿ 8 h tiveram melhora significativamente
maior da AV do que as crianças que jogaram de 0 a 4h[163]. Outro
estudo piloto também testou um videogame de ação feito sob
medida em 21 crianças com opia unilateral anisometrópica e
estrábica, que completaram 20 horas de jogo de forma monocular,
com o outro olho tapado ou dicopticamente. Após 20 horas de jogo,
a AV melhorou, em média, 0,14 logMAR para o grupo dicóptico e
0,06 logMAR para o grupo monocular [164].
Essas descobertas levaram ao desenvolvimento de um novo
sistema de tratamento binocular (I-BiT™) que usa videoclipes e
jogos interativos para melhorar a visão em crianças com ambliopia
[165]. Resultados positivos foram obtidos em três estudos piloto e
recentemente foi publicado o primeiro RCT relatando o efeito de I-
BiT em 75 crianças de 4 a 8 anos com ambliopia [166-169]. Este
estudo mostrou que 3 h de tratamento melhorou a AV em 0,07
logMAR no olho amblíope em 6 semanas.
No entanto, a curta duração do tratamento e a alta proporção de
crianças com ambliopia estrábica previamente tratadas podem ter
um efeito negativo nos resultados [169].
O jogo Tetris foi usado pelo grupo PEDIG em um ECR, incluindo
385 crianças de 5 a 12 anos com ambliopia (20/40 a 20/200, média
20/63) resultante de estrabismo, anisometropia ou ambos [170]. Os
participantes foram aleatoriamente designados para 16 semanas de
um jogo binocular para iPad prescrito por 1 h/dia ou tapa-olho
prescrito por 2 h/dia.
Embora a AV do olho amblíope tenha melhorado com o jogo
binocular e com o uso de tapa-olhos, particularmente em crianças
mais novas (5 a < 7 anos), houve uma tendência a favor do tapa
[170]. Outro ECR com 28 crianças, que foram randomizadas para
tratamento com jogo binocular ou tratamento com patch, mostrou
que o jogo binocular para iPad foi mais eficaz do que o patch no
tratamento da ambliopia. No entanto, o resultado primário foi
avaliado na visita de 2 semanas, que provavelmente é muito curta
para tirar conclusões finais [171]. O PEDIG também realizou um
ECR para comparar a melhora da AV em adolescentes amblíopes
de 13 a < 17 anos tratados com um jogo binocular para iPad (1 h
por dia) versus patch em meio período (2 h por dia) por 16 semanas
[172]. Neste estudo, a melhora na AV do olho amblíope com o jogo
binocular para iPad não foi melhor do que a correção, e
possivelmente foi pior. Os autores especularam que a resposta
mínima do tratamento ao tratamento binocular foi devido à baixa
adesão ao tratamento ou à falta de efeito do tratamento.
Em outro ECR para crianças mais velhas e adultos com ambliopia,
um videogame binocular não melhorou os resultados visuais mais
do que um videogame placebo, apesar do aumento no contraste
dos olhos durante o jogo [173]. Da mesma forma, um ECR recente
comparou a melhora da AV em crianças amblíopes de 7 a 12 anos
tratadas com um jogo binocular iPad® Dig Rush mais correção
contínua com óculos versus correção contínua com óculos apenas
[174]. O estudo mostrou que não houve benefício para AV ou
estereoacuidade de 4 ou 8 semanas de tratamento com o jogo
binocular dicóptico Dig Rush para iPad [174].
A fim de melhorar a adesão em crianças mais novas, o paradigma
de visualização dicótica foi aplicado para assistir a vídeos
passivamente. Um estudo preliminar em crianças mostrou 2,0 linhas
logMAR de melhora da AV na visita de resultado de 2 semanas,
depois de assistir 3 filmes dicóticos por semana durante 2 semanas
em uma exibição 3D passiva [175]. Um RCT recente não encontrou
diferença na melhora da AV entre assistir a um vídeo (Toy Story)
em condições dicópticas e jogar um jogo de vídeo dicóptico [169].
Parece que, em contraste com os ECRs recentes para crianças
amblíopes [170, 173], o tratamento binocular demonstrou produzir
melhorias mais robustas da AV em adultos com ambliopia.
Em uma meta-análise recente em 24 estudos usando os novos
métodos comportamentais em adultos [176], descobriu-se que os
novos métodos produziram uma melhora média na AV de 0,17
logMAR com 32% dos participantes alcançando ganhos ÿ 0,2
logMAR. Curiosamente, o tipo de tratamento teve apenas um
pequeno efeito diferencial na melhora da função visual, embora
existam grandes diferenças entre os métodos de tratamento, como
condições de visualização mono ocular versus dicóptica, bem como
diferentes naturezas das tarefas [176]. Os autores levantaram a
hipótese de que os resultados visuais semelhantes de diversos tratamentos compo
métodos poderiam ser explicados pela hipótese atencional. Na
visão normal, a atenção suprime informações indesejadas em áreas
estriadas e extraestriadas, e é possível que a supressão de um olho
que leva à ambliopia seja mediada pela atenção visual por meio de
sinais provenientes de áreas visuais superiores. Assim, forçar a
atenção visual a favorecer o olho amblíope, treinando com tarefas
comportamentais que requerem sua entrada, pode liberar algumas
dessas influências supressoras e possivelmente levar à
reorganização do circuito de supressão [176].
Para crianças amblíopes, é necessário mais trabalho para
determinar se existe alguma relação entre a duração do tratamento
e a resposta às abordagens binoculares. Possivelmente baixa
adesão e alta desistência de participantes são algumas das razões
para os resultados insatisfatórios dos tratamentos binoculares na
ambliopia infantil. Curiosamente, no estudo BRAVO [173] e no
estudo PEDIG anterior [170], observou-se uma ausência de relação
entre a dose de tratamento prescrita e a resposta da acuidade
visual. A relação dose-resposta e a variabilidade individual na
resposta ao tratamento da ambliopia merecem um estudo mais
aprofundado, a fim de esclarecer o uso do tratamento binocular
para a ambliopia [177]. Além disso, a adesão em ensaios envolvendo
aplicação de patches deve ser avaliada objetivamente, e jogos mais
envolventes devem ser desenvolvidos, como alguns binóculos
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jogos podem ser desinteressantes. Um seguimento mais longo também é
necessário para esclarecer se a melhora da AV será sustentada.
Estimulação magnética transcraniana
A estimulação magnética transcraniana (EMT) é uma técnica de estimulação
cerebral indolor e não invasiva que pode alterar transitoriamente
a excitabilidade de áreas cerebrais alvo em uma polaridade específica
maneira [178]. É baseado em um breve campo magnético gerado
por uma bobina de arame revestida de plástico colocada na cabeça, que
induz uma corrente elétrica fraca que estimula áreas corticais.
Há alguns anos, foi demonstrado que a estimulação magnética transcraniana
repetitiva (rTMS) do córtex visual pode
melhorar temporariamente a sensibilidade ao contraste no córtex visual
amblíope sugerindo plasticidade contínua do amblíope
sistema visual na idade adulta [179]. Mais recentemente, contínua
estimulação theta burst (cTBS) do córtex visual melhorou
sensibilidade ao contraste ocular amblíope em adultos com ambliopia,
e esta melhora em um paciente foi estável durante um período
de até 78 dias após a sessão final de cTBS [180]. Outro
tipo de TMS, ou seja, estimulação anódica transcraniana por corrente
contínua (a-tDCS), também resultou em uma melhora transitória
na sensibilidade ao contraste do olho amblíope por pelo menos 30 minutos
após uma ETCC em 8/13 adultos [181, 182]. Parece que o TMS é seguro
e possivelmente representa uma nova abordagem terapêutica para
o tratamento da ambliopia adulta, mas RCTs apropriados são
ainda precisa.
Acupuntura
A acupuntura é um componente básico da medicina tradicional chinesa e
recentemente ganhou atenção como um potencial tratamento
para ambliopia. Usando fMRI, a acupuntura tem demonstrado
para melhorar o fluxo sanguíneo e induzir a estimulação cortical visual
através da estimulação precisa de pontos de acupuntura relacionados à visão [183].
Dois ensaios clínicos randomizados relataram efeitos benéficos da acupuntura em
crianças amblíopes. O primeiro estudo comparou a eficácia de 2 horas
diárias de remendo com a eficácia da acupuntura no tratamento da ambliopia
anisometrópica em crianças de 7 a 7 anos.
12 anos que usaram óculos ideais por pelo menos
16 semanas. Os autores descobriram que 5 sessões de acupuntura por
semana produziu efeito de tratamento equivalente para anisometropia
ambliopia, em comparação com a colocação de adesivos, e foi
estatisticamente superior às 15 semanas [184]. O segundo estudo relatou os
efeitos da acupuntura em 83 crianças de 3 a < 7 anos com
ambliopia anisometrópica não tratada que estava passando por adaptação
refrativa. Os autores relataram significativamente maior
melhorias na AV nas fases que corresponderam a
o uso de acupuntura [185]. No entanto, esses achados devem
ser interpretado à luz de várias limitações do estudo. Em ambos
ensaios, não houve grupo controle e apenas crianças ortotrópicas
com anisometropia foram incluídos. As crianças do grupo de acupuntura
precisavam de visitas mais frequentes ao consultório e isso pode
Graefes Arch Clin Exp Oftalmol
aumentaram a adesão ao uso de óculos e o nível de conforto da criança ao
realizar AV [186]. Como Zhao et al. reconhecer, teria sido útil realizar a
punção de acupuntura Bplacebo^ no grupo de remendo para eliminar o
Hawthorne
efeito - o fato de que muitos problemas tendem a melhorar quando
eles recebem atenção positiva intensiva [184]. Adicionalmente,
os pontos de acupuntura foram escolhidos com base na prática empírica de
medicina tradicional chinesa em vez de evidências de
estudos de ambliopia [187]. Finalmente, a acupuntura pode não ser
aceitável para a grande maioria dos pacientes e pais ocidentais, que não
estão familiarizados com a filosofia de tratamento de
acupuntura [188].
Cirurgia refrativa
A cirurgia refrativa tem sido realizada com sucesso em crianças com
anisometropia grave e isoametropia associada
com ambliopia, que não podem usar óculos padrão ou lentes de contato. As
técnicas extraoculares incluem fotorrefração
ceratectomia (PRK), ceratomileu sis subepitelial assistida por laser e
ceratomileusis in situ assistida por laser (LASIK).
As técnicas intraoculares incluem lensectomia refrativa e
lentes intraoculares fácicas [189]. Devido às indicações rigorosas
para cirurgia refrativa na população pediátrica e as preocupações com os
efeitos a longo prazo no olho em desenvolvimento, o campo da
a cirurgia refrativa pediátrica desenvolveu-se lentamente e as publicações
são raras [190]. Uma meta-análise dos resultados visuais
após cirurgia refrativa pediátrica na ambliopia anisometrópica
mostrou que um aumento significativo na acuidade visual foi encontrado
na amostra global de olhos amblíopes após a cirurgia e que
a mudança na acuidade visual foi significativamente superior para os olhos
submetidos a ablação de superfície em comparação com aqueles submetidos
LASIK [191]. Recentemente, as pesquisas têm se concentrado em
procedimentos sobre a cirurgia refrativa a laser e os resultados indicam
que o implante de lentes intraoculares pode ser considerado uma
modalidade de tratamento da ambliopia refratária por hipermetropia
anisométrica ou miopia em crianças não aderentes
com terapia convencional [192-195]. Acompanhamento detalhado de
crianças submetidas a procedimentos de cirurgia refrativa confirmarão a
segurança e eficácia a longo prazo desses
técnicas.
Conclusões
As abordagens atuais para o tratamento da ambliopia incluem
correção refrativa e estimulação visual da ambliopia
olho cobrindo o olho dominante, seja por meio de
patching ou embaçamento farmacológico com atropina. Sobre o
Nos últimos 15 anos, a eficácia dos óculos e dos adesivos no tratamento da
ambliopia foi comprovada por meio de vários ECRs bem documentados. No
entanto, o tratamento da ambliopia
ainda permanece desafiador, principalmente devido a questões de compliance e
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resultados de tratamento subótimos encontrados durante a
oclusão e penalização da atropina. Recentemente, as abordagens
de tratamento binocular evoluíram na tentativa de melhorar a
complacência e a função binocular. Essas novas estratégias são
baseadas na estimulação visual binocular simultânea (tratamento
dicótico) e visam não apenas melhorar a acuidade visual no olho
ambliótico, mas também promover a função binocular e a
estereoacuidade [196]. Os tratamentos de ambliopia binocular,
que envolvem jogar jogos de computador e assistir a filmes em
telas digitais, podem ser atraentes para as crianças e podem
melhorar a adesão ao tratamento [196]. Pesquisas sobre sistemas
de binocularidade em adultos e crianças produziram resultados
promissores, mas os ECRs mais recentes mostraram pequenos
efeitos na AV e falharam em demonstrar não inferioridade em
relação aos tratamentos padrão [170, 172, 173, 176]. No entanto,
ensaios clínicos robustos sobre essas novas modalidades de
tratamento ainda são necessários, a fim de superar as
discrepâncias decorrentes do uso de diferentes protocolos de
teste, pequenos tamanhos de amostra, inscrição de participantes
MC, Fu JJ, Chang CC, Lu DW (2007)
de diferentes faixas etárias e diferentes tipos de ambliopia, e
Ambliopia anisometrópica tratada apenas com correção de óculos:
fatores de confusão como como tratamento de oclusão prévia e adesão do paciente.
possíveis fatores que predizem o sucesso e o tempo para iniciar o
patch. Am J Ophthalmol 143:54–60 17. Asper L, Watt K, Khuu S
Conformidade com os padrões éticos
Conflito de interesse Os autores declaram não ter conflito de interesse.
Aprovação ética Este artigo não contém estudos com participantes humanos
realizados por nenhum dos autores.
Nota do editor Springer Nature permanece neutro em relação a reivindicações
jurisdicionais em mapas publicados e afiliações institucionais.
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