See discussions, stats, and author profiles for this publication at: https://www.researchgate.

net/publication/301979073

Princípios, técnica e dados semiológicos da microscopia especular de córnea

Chapter · February 2000

DOI: 10.13140/RG.2.1.4637.7848

CITATION READS

1 3,898

2 authors:

Fernando Abib Márcia Reis Guimarães

Universidade Federal do Paraná Hospital de Olhos Dr. Ricardo Guimarães
59 PUBLICATIONS 252 CITATIONS 64 PUBLICATIONS 93 CITATIONS

SEE PROFILE SEE PROFILE

All content following this page was uploaded by Márcia Reis Guimarães on 06 May 2016.

The user has requested enhancement of the downloaded file.

 3
P R IN C ÍP IO S , TÉCN ICA E
D A D O S SE M IO LÓ G IC O S D A
M IC R O S C O P IA E SP E C U L A R
DE C Ó R N E A

Fernando Cesar Abib

Marcia Reis Guimarães

PRINCÍPIOS DA MICROSCOPIA
ESPEC U LA R DE CÓRNEA
A modalidade semiológica mais objetiva para a avali­
ação endotelial na clínica oftalmológica é a Microscopia
Especular de Córnea, que se baseia na reflexão de um fei­
xe luminoso incidente sobre o endotélio da córnea, pos­
suidor de comportamento de superfície regular. Desta
forma, parte do feixe luminoso incidente sobre o endoté­
lio corneano reflete de forma especular (ângulo do raio lu­
minoso incidente igual ao ângulo do raio luminoso refle­
tido, quando considerados em relação a normal) e é cap­
tado pelo microscópio especular, que apresenta a ima­
gem endotelial magnificada (Figs. 3-1 e 3-2).
Para isso, alguns aparelhos podem ser utilizados,
desde uma lâmpada de fenda até um microscópio especu­
Fig. 3-1. Reflexão em uma superfície entre dois meios transpa­
lar propriamente dito.
rentes. Reflexão especular: ângulo do raio incidente (0i) é igual
A imagem endotelial, a partir da biomicroscopia, pos­ ao ângulo do raio refletido (0'1); o ângulo de refração (02) de­
sui menor magnificação dificultando a análise das células pende dos índices refrativos dos meios.
endoteliais. Córneas que se julgavam normais pela biomi­
Existem vários tipos de Microscópio Especular dispo­
croscopia, quando examinadas histologicamente, apre­
níveis no mercado, que podem ser classificados quanto à
sentavam anormalidades.
existência ou não de contato com a córnea em análise:
Com a evolução dos meios semiológicos oculares
surgiu o microscópio especular de grande ampliação, que 1. Microscópio Especular de Contato: faz-se necessá­
posteriormente passou a utilizar análise computadoriza­ ria a presença de contato físico entre a córnea e a
da para os dados endoteliais. lente objetiva.
A partir destes, o estudo do endotélio tornou-se mais 2. Microscópio Especular de Não-Contato: não existe
freqüente e viabilizou exames rotineiros na clínica oftal­ a necessidade de contato da córnea em análise com
mológica. a parte óptica da objetiva do aparelho.
19
 20
Fig. 3-2. Representação gráfica da reflexão especular do raio lu­
minoso incidente sobre a superfície endotelial (LAING, R. Specu-
lar microscopy. In: KRACHMER, J. K. et al. Córnea : fundamentais
of córnea and externai disease. St. Loius: Mosby, 1997. cap. 19).
As vantagens e desvantagens de cada um destes apa­
relhos serão abordadas no Capítulo 6 — Microscopia
Especular de Córnea de Contato e Não-Contato: Vanta­
gens e Desvantagens.
Quanto ao modo de análise dos dados, os microscópios
especulares podem ser classificados como:
1. Microscópio Especular Não-Automatizado: o equi­
pamento não oferece recursos para a análise endote­
lial, a qual fica a cargo do operador, por meio de com­
paração com grades pré-determinadas, que forne­
cem padrões de densidade endotelial, pleomorfismo
e polimegatismo.
2. Microscópio Especular Semi-Automatizado: ofere­
ce recursos para a análise endotelial, porém necessi­
ta que o operador do equipamento interaja com o
software e a imagem endotelial captada para fornecer
o valor estimado da densidade endotelial, pleomor­
fismo e polimegatismo.
3. Microscópio Especular Automatizado: oferece re­
cursos para a análise endotelial, sem que haja neces­
sidade do operador interagir com o software do apa­
relho ou com a imagem endotelial captada para for­
necer a estimativa da densidade endotelial, pleo­
morfismo e polimegatismo.
MICROSCOPIA ESPECULAR DE CÓRNEA
TÉCNICA PARA REALIZAÇÃO DO EXAME
COM MICROSCÓPIO ESPECULAR DE
CÓRNEA
Aparelho de Contato
1. Realizar preferencialmente o exame em ambos os
olhos pois, em determinadas situações da clínica,
necessita-se conhecer o comportamento do endoté-
lio do olho contralateral para auxílio da análise en­
dotelial.
Nos casos onde existem alterações significativas mo-
noculares, o olho contralateral pode fornecer parâ­
metros de normalidade, possibilitando, desta forma,
a comparação do endotélio alterado com o endotélio
normal. Esta comparação é mais precisa do que a que
toma como parâmetro de normalidade os valores
médios da população.
Nas alterações monoculares, a falta do achado no
olho contralateral alerta-nos para a possibilidade de
etiologia secundária e não primária, por exemplo
olho direito com excrescências da membrana de
Descemet e olho esquerdo sem, deve-se ponderar a
possibilidade deste endotélio ter sido submetido a
qualquer ação lesiva.
Nos casos com alterações em ambas as córneas, a
ocorrência do achado no olho contralateral corrobo­
ra a hipótese diagnóstica, por exemplo: distrofia en­
dotelial de Fuchs.
2. Instilar colírio anestésico.
3. Posicionar o paciente confortavelmente no aparelho.
4. Deslizar a objetiva sobre a superfície corneana e
verificar a regularidade do mosaico endotelial nas
várias regiões da córnea.
5. Escolher a(s) área(s) corneana(s) específica(s) a
ser(em) examinada(s), caso seja a central, um artifí­
cio é solicitar ao paciente que olhe na fonte lumino­
sa. Realizar, então o exame o mais breve possível, de­
vido a possibilidade de lesão retiniana pela alta in­
tensidade desta.
Para a análise do endotélio em área paracentral ou
periférica, solicitar ao paciente que olhe fixamente
para o ponto que possibilita o contato da lente obje­
tiva com a área a ser examinada. Esta fixação deve
ocorrer com o olho que não está sendo analisado,
pois o olho em análise só terá condições de manter a
fixação caso se esteja examinando uma área cornea­
na periférica que deixe a pupila livre da intensidade
luminosa.
6. Captar a imagem e, antes de proceder sua análise, ar­
mazená-la no disco rígido, o que agiliza a realização
do exame.
7. Proceder a análise endotelial após a execução do
exame propriamente dito, pois existe risco da anes­
tesia corneana diminuir e do paciente apresentar pio­
ra da cooperatividade.
PRINCÍllOS, TÉCNICA E DADOS SEMIOLÓGICOS DA MICROSCOPIA ESPECULAR DE CÓRNEA
8. A presença de edema de córnea ou qualquer outra
Forma de dim inuição da transparência corneana
pode dificultar a reflexão especular, piorando a qua­
lidade da imagem de forma diretam ente proporcio­
nal à intensidade da dim inuição da transparência
corneana.
9. Caso se queira utilizar uma área com algum tipo de ir­
regularidade epitelial para a realização do exame, po­
derá não ser possível efetuá-lo neste local por falta de
condições técnicas, pois o feixe luminoso incidente
não penetra com regularidade na córnea. Para viabili­
zá-lo, então, deve-se proceder à utilização de uma área
próxima, com regularidade da superfície corneana.
10. A ocorrência de lesões de córnea, tipo abrasão ou
desepitelização, provocada pelo contato da lente so­
bre a superfície corneana, é pouco freqüente, po­
rém, inversamente proporcional à experiência do
operador do equipamento.
11. Na presença de desconforto após o exame, caso exis­
ta desepitelização, proceder à simples oclusão com
pomada antibiótica e curativo oclusivo. Lembrar ao
paciente de que estará com visão monocular e deve­
rá tomar as precauções restritivas para tal.
12. A assepsia da lente objetiva do equipamento pode ser
feita com álcool a 70%, sempre entre um exame e outro.
13. Nos casos em que o examinado possuir pouca idade
e/ou não cooperar com a realização do exame, dar
preferência para o equipamento de não-contato.
Aparelho de Não-Contato
1. Realizar, preferencialm ente, o exame em ambos os
olhos, como no aparelho de contato, pois, em deter­
minadas situações da clínica, necessita-se conhecer
o comportamento do endotélio do olho contralate-
ral para auxílio da análise endotelial.
Nos casos onde existem alterações significativas mo-
noculares, o olho contralateral pode fornecer parâ­
metros de norm alidade, possibilitando, desta forma,
a comparação do endotélio alterado com o endoté­
lio normal. Esta comparação é mais precisa do que a
que toma como parâmetro de normalidade os valo­
res médios da população.
Nas alterações monoculares, a falta do achado no olho
contralateral alerta-nos para a possibilidade de etiolo­
gia secundária e não prim ária, por exemplo olho direi­
to com excrescências da membrana de Descemet e
olho esquerdo sem, deve-se ponderar a possibilidade
deste endotélio ter sido submetido a quadro severo
de uveíte, giaucoma ou qualquer ação lesiva.
Nos casos com alterações em ambas as córneas, a
ocorrência do achado no olho contralateral corrobo­
ra a hipótese diagnóstica, por exemplo distrofia en­
dotelial de Fuchs.
2. Posicionar o paciente confortavelm ente no apare­
lho.
21
3. Captar três ou mais imagens de cada córnea com o
objetivo de verificar a regularidade do mosaico en­
dotelial na área corneana central e em área paracen­
tral, quando o microscópio especular perm itir.
4. Uma forma de suprir parcialmente a falta de versatili­
dade deste tipo de microscópio especular, proce­
dendo à análise em áreas corneanas periféricas, é so­
licitar ao paciente que mova os olhos no sentido
oposto à periferia corneana que se deseja examinar.
Esta manobra pode ser bem-sucedida em alguns ca­
sos, porém, sem a precisão do equipamento de con­
tato, com o qual posiciona-se a lente objetiva exata­
mente sobre a área desejada.
5. Se possível, armazenar a imagem no disco rígido
para posterior análise, o que agiliza a realização do
exame.
6. A presença de edema de córnea ou qualquer outra
forma de diminuição da transparência corneana cer­
tamente dificulta a realização do exame, na m aioria
das vezes impossibilitando a aquisição da imagem
pelo equipamento. Nestes casos, é preferível a reali­
zação do exame em aparelho de contato, pois po-
de-se focar o endotélio em uma área corneana que
não esteja tão edemaciada.
7. Caso se necessite utilizar uma área com algum tipo
de irregularidade epitelial, não será possível a reali­
zação do exame por falta de condições técnicas.
8. Nos casos em que o examinado possuir pouca idade
e/ou não cooperar com a realização do exame de
contato, deve-se preferir utilizar este equipamento,
pois poder-se-á evitar procedimento anestésico ina-
latório de curta duração.
DADOS SEMIOLÓGICOS DO ENDOTÉLIO
CORNEANO
A avaliação do endotélio corneano baseia-se na esti­
mativa da densidade endotelial, no estudo do tamanho e
forma de suas células, na presença de estruturas deposi­
tadas da superfície endotelial e no estudo das alterações
dismórficas do endotélio corneano e/ou membrana de
Descemet.
DENSIDADE ENDOTELIAL: é avaliada mediante a es­
timativa da quantidade de células contidas em 1 mm2.
Outra forma de apresentação deste dado sem iológico é o
tamanho médio da célula endotelial (u m2). Estes valores
devem ser sempre comparados com os valores de norma­
lidade para a idade do paciente em exame.
A área celular média pode ser calculada pela aplica­
ção da seguinte fórmula.
Área celular média = --------- — :— r i —
Densidade endotelial
POLIMEGAT1SMO:
P0LIM EGATISMO: é o termo utilizado para denotar
heterogeneidade no tamanho das células endoteliais
com formato hexagonal preservado (Fig. 3-3).

Fig. 3-3. Endotélio com importante polimegatismo. O formato
hexagonal básico das células endoteliais é mantido, alteran­
do-se somente seu tamanho.
Encontra-se aumentado em idosos e também como
consequência de dano endotelial devido a trauma, infec­
ção ou hipóxia. Acredita-se que o aumento do tamanho
das células endoteliais e a variação de sua forma (pleo-
morfismo) reflitam a perda da capacidade de reserva do
endotélio corneano. Reconhece-se o polimegatismo
como um importante indicador do estado funcional do
endotélio corneano. Afirma-se que seu aspecto anatômi­
co normal é indicador de saúde endotelial.
PLEOMORFISMO: é o termo utilizado para denotar a
variação do formato hexagonal das células endoteliais da
córnea (Fig. 3-4). Pode ser também chamado de polimor­
fismo.
Acredita-se que o pleomorfismo e o polimegatismo
refletem a perda da capacidade de reserva do endotélio.
A avaliação do pleomorfismo pode ser realizada pela
razão do círculo inscrito à célula pleomórfica pelo cir­
cunscrito à mesma célula.
Fig. 3-4. Endotélio com importante pleomorfismo. O formato
hexagonal básico das células endoteliais encontra-se bastante
alterado; visualiza-se células de quatro, cinco, e até sete lados,
e, como se não bastasse, de tamanhos variados.
M ICRO SCO PIA ESPECULAR DE CÓRNEA
Fig. 3-5. M osaico endotelial com m oderada quantidade de de­
pósitos endoteliais inflam atórios.
Outra forma de análise é a determinação do percen­
tual de células hexagonais existentes em cada imagem.
A literatura mundial é carente de estudos comparativos
quanto sensibilidade e especificidade destes métodos.
Infelizmente, o modo pelo qual a análise da confor­
mação celular endotelial é realizada em cada um dos dife­
rentes tipos de microscópios especulares disponíveis,
não é demonstrado em sua íntegra, o que dificulta a análi­
se mais aprimorada da objetividade e rigor destes equi­
pamentos em sua avaliação.
DEPÓSITOS ENDOTELIAIS DE NATUREZA INFLAMA­
TÓRIA E PRECIPITADOS CERÁTICOS: devem ser analisa­
dos quanto a sua forma, tamanho, aspecto e natureza.
São encontrados em uveítes, de etiologia clínica ou cirúr­
gica, em pós-operatório de ciru rg ia de segmento ante­
rior, principalmente na de catarata e transplante de cór­
nea. À microscopia especular, apresentam-se como estru­
turas branco-acinzentadas (Figs. 3-5,3-6 e 3-7), de tama­
nho pequeno, médio ou grande, piguementadas ou não.
Fig. 3-6. Mosaico endotelial com moderada quantidade de de­
pósitos endoteliais inflamatórios. Porém, em imagem com me­
nos luminosidade, ressaltam-se os referidos depósitos.
PRIN )S, T É C N IC A E D A D O S S E M IO LÓ G IC O S DA M ICROSCOPIA ESPECULAR DE CÓRNEA
Fig. 3-7. Olho com panuveíte em fase aguda e moderado ede­
ma de córnea. Grande quantidade de depósitos endoteliais in­
flamatórios. Precipitado cerático no canto superior direito do
mosaico. A análise do mosaico endotelial está prejudicada pelo
edema e pela quantidade dos depósitos.
Podem te r naturezas distintas: fibrina e células san­
guíneas da linhagem branca, ou serem mistos.
Os de natureza fibrínica, são os menores e mais delica­
dos, os com postos por células da linhagem sangüínea
branca, podem coalecer e tornarem-se grande, arredonda­
dos. São os cham ados precipitados ceráticos (Figs. 3-7 e
3-8). Estes geralm ente são maiores e de bordos mais regu­
lares que os depósitos entoteliais de natureza pigmentar.
Os depósitos de natureza pigm entar são menores,
mais densos, geralm ente de bordos mais irregulares, em­
bora, às v e zes, confluentes e não formam precipitados ce­
ráticos.
ALTERAÇÕ ES DISM Ó RFICAS DO ENDOTÉLIO E
M EMBRANA D E D ESCEM ET: nesta categoria de estrutu­
ras encontram os as dobras da membrana de Descemet
(Figs. 3-9 e 3-10), excrescências da membrana de Desce-
F'g■3-8. O lh o de portador de uveíte por toxoplasmose, tratado e
fora de atividade. A imagem evidencia, à direita, o aspecto de
um precipitado cerático, parcialmente reabsorvido (reliquat),
com relativo grau de pigmentação. Nota-se a mudança do aspec­
to do mosaico endotelial e a forma arredondada da estrutura.
23
Fig. 3-9. Nota-se pequena parte de uma dobra da membrana de
Descemet. Muitas vezes, ao focaliza-la, perde-se o foco do mo­
saico endotelial pois estas estruturas, dobra e mosaico, encon­
tram-se em profundidades distintas.
met da córnea gutatta e distrofia endotelial de Fuchs, ICE
cells na síndrome endotelial iridocorneana e alterações
diversas da distrofia polimorfa posterior, estas últim as
descritas e fotodocumentadas nos capítulos específicos.
EDEMA DE CÓRNEA: a córnea sem edema à micros-
copia especular apresenta imagem endotelial com bor­
dos nítidos (Fig. 3-11 A), nela ocorre reflexão especular
em quantidade suficiente para gerar a imagem do mosai­
co endotelial com bordos celulares nítidos. A córnea com
edema leve a moderado apresenta imagem endotelial
com bordos celulares pouco nítidos (Fig. 3-11B), nesta
ocorre dispersão luminosa e a reflexão não especular
ocorre em maior quantidade, em detrim ento da transm is­
são luminosa de forma regular e da reflexão especular.
Na córnea com edema severo não se visualiza o mo­
saico endotelial (Fig. 3-11C), pois o predom ínio é da dis­
persão luminosa e da reflexão não especular.
Fig. 3-10. Nota-se duas dobras da membrana de Descemet pa­
ralelas. Evidencia-se uma pequena porção de mosaico endote­
lial entre elas.
 M ICROSCOPIA e s p e c u l a r D
A
N
R
O
C
E

Fig. 3-11A. Córnea sem edema: apresenta bordos celulares nítidos. B. Córnea com edema moderado: alguns dos bordos celulares
que compõem o mosaico endotelial são vistos com mais dificuldade. C. Córnea com edema severo: os bordos celulares são pratica­
mente ou mesmo imperceptíveis, não se conseguindo visualizar o mosaico endotelial.

O microscópio especular capta o feixe luminoso que
emerge da córnea, composto por raios luminosos, alguns
dispersos e alguns com reflexão especular, para apresen­
tar a imagem no monitor do equipamento.
Desta forma, conclui-se que a imagem endotelial de
boa qualidade é indicativo de ausência de edema corneano.
Quanto maior o edema de córnea, pior a qualidade da
imagem, sendo então o edema de córnea fator limitante
do princípio físico que viabiliza a microscopia especular.
A realização da microscopia especular, na presença
de edema de córnea, só é viável com equipamento de
contato, para tanto, é importante que durante o exame se
procure, ao deslizar a lente objetiva sobre a superfície
corneana, uma área com a m enor quantidade de edema
possível, consequentem ente nela existe maior possibili­
dade de conseguir reflexão especular suficiente para
identificar o mosaico endo telial, mesmo que com dificul­
dade.
OPACIDADE D E CÓ RN EA: córneas com opacidade,
seja em qualquer uma de suas cam adas, terão a mesma li­
mitação técnica causada pelo edem a, pois no local da
opacidade ocorre dispersão do raio luminoso incidente,
prejudicando a reflexão especular e, consequentemente
a qualidade da im agem do m osaico endotelial. É outro fa­
tor lim itante do p rin cíp io físico que viabiliza o exame.

View publication stats