PARTE I

Aspectos Gerais
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MICROCIRURGIA RECONSTRUTIVA

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2 CAPÍTULO 1
 PRINCÍPIOS BÁSICOS E MODELOS EXPERIMENTAIS EM MICROCIRURGIA
Princípios Básicos
e Modelos Experimentais
em Microcirurgia
José Carlos Marques de Faria
Marcus Castro Ferreira
Marcelo Sacramento Cunha
INTRODUÇÃO
A microcirurgia pode ser definida como um conjunto de
procedimentos cirúrgicos aplicados na manipulação de pe-
quenas estruturas que dependem do auxílio de lentes de au-
mento (lupas ou microscópio). Apesar de o microscópio
óptico ter sido inventado em 1590 por Janssen, somente em
1960 sua aplicação em anastomoses de vasos com diâmetro
menor que 2 mm foi relatada por Jacobson e Suarez. A rea-
lização de reimplantes de dedos e extremidades mostrou a
eficiência da técnica e forneceu estímulo para que a micro-
cirurgia continuasse a se desenvolver e expandir. Em 1972,
Mclean e Buncke relataram um caso clínico de reconstrução
do couro cabeludo com omento, e o primeiro retalho cutâneo
microcirúrgico transplantado com sucesso foi descrito por
Daniel em 1973. Na América do Sul, a introdução da micro-
cirurgia vascular experimental ocorreu em 1971 no Labora-
tório de Microcirurgia (LIM 04) da Faculdade de Medicina
da Universidade de São Paulo por Ferreira e o primeiro re-
implante microcirúrgico em humanos com sucesso foi um
reimplante de mão realizado pelo mesmo em 1972, introdu-
zindo a microcirurgia vascular na prática clínica brasileira.
Experiência com este método de reconstrução foi relatada
posteriormente por O’Brien, Harii, Serafin e Buncke. Gran-
des segmentos de tecidos compostos de pele, músculo e osso
puderam então ser transferidos para locais distantes e ime-
diatamente revascularizados.
Desde sua introdução até os dias atuais a microcirurgia
passou por três fases distintas. A primeira, no fim da década
de 1960 e meados da de 1970, quando surgiu como nova téc-
nica, oferecendo novas possibilidades de reconstrução. Nessa
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CAPÍTULO 1
CAPÍTULO 1
época, tinha sua aplicação geralmente reservada para casos
mais graves, nos quais os procedimentos ditos convencionais
não podiam ser aplicados. A reconstrução microcirúrgica era
considerada o último recurso técnico. Na segunda fase, no
final da década de 1970 e início da década de 1980, o conhe-
cimento de novos territórios vasculares possibilitou o aumen-
to do número de tecidos compostos disponíveis para
transplante. Os meios ópticos e o instrumental cirúrgico fo-
ram aperfeiçoados e a técnica mostrou-se segura e eficaz,
tendo sua indicação ampliada na prática clínica. Na terceira
fase, fim da década de 1980 e início da de 1990, vários au-
tores indicaram a superioridade das reconstruções microcirúr-
gicas em relação a muitos procedimentos convencionais.
A microcirurgia deixou não somente de ser considerada
opção reservada aos casos mais complicados, mas a melhor
e primeira indicação, mesmo quando outros métodos podem
ser utilizados. Em menos de 30 anos, a microcirurgia difun-
diu-se e constituiu-se em recurso indispensável em inúmeras
situações clínicas, tendo aplicação em diferentes especialida-
des, como cirurgia geral, neurocirurgia, urologia, ginecologia,
ortopedia, oftalmologia e otorrinolaringologia. Problemas
clínicos previamente tidos como insolúveis têm sido tratados
com sucesso através da aplicação desta técnica.
TREINAMENTO
A destreza e a precisão nos movimentos necessários à
microcirurgia devem ser adquiridos com treinamento experi-
mental progressivo. Dedicação, paciência e persistência são
importantes atributos.
3
MICROCIRURGIA RECONSTRUTIVA
O correto posicionamento do cirurgião é sentado confor-
tavelmente à altura da mesa, com apoio para as mãos, os an-
tebraços e os cotovelos, orientados perpendicularmente em
relação à estrutura a ser manipulada. O antebraço deve pre-
ferencialmente estar ao mesmo nível da sutura realizada. A
cadeira deve ser do tipo ajustável. O tempo gasto com a ex-
posição do campo cirúrgico e posicionamento adequados
é previsto e não perdido, pois facilita a realização e precisão
do procedimento (Fig. 1.1).
Fig. 1.1
Posicionamento adequado
do cirurgião, mesa cirúr-
gica e microscópio.
MICROSCÓPIO
O microscópio cirúrgico escolhido deve ser específico
para o tipo de cirurgia a ser realizada. Podem ser utilizadas
lupas cirúrgicas, que permitem aumento de 2,5 a seis vezes.
A utilização da lupa por longos períodos é cansativa, pois o
foco é conseguido com movimentação da cabeça por aproxi-
mação e afastamento do campo. A lupa é útil no preparo do
campo cirúrgico e dissecção dos vasos ou nervos. O micros-
cópio é basicamente composto por duas partes: as lentes
objetivas que acomodam a distância focal e o sistema bi-
nocular que amplia a imagem. Um terceiro sistema óptico
deve ser inserido entre a objetiva e as oculares para tornar
a ampliação variável. A visão binocular torna possível a
noção de profundidade.
O microscópio ideal deve alcançar aumento de até 40
vezes. Aumentos pequenos (até dez vezes) são utilizados
na identificação de estruturas de preparo do campo opera-
tório. Aumentos moderados (dez a 20 vezes) são utilizados
na realização das suturas vasculares. Grandes aumentos
(até 30 ou 40 vezes) são utilizados na manipulação de va-
sos particularmente pequenos como os digitais nos reim-
plantes de dedos.
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4 CAPÍTULO 1
MATERIAL CIRÚRGICO
O material necessário consiste de (Fig. 1.2):
• microscópio cirúrgico ou lupa;
• pinça de relojoeiro no 4 e/ou 5;
• tesoura microcirúrgica;
• porta-agulhas microcirúrgicas;
• clipes vasculares (microclamps) simples e duplos;
• fios microcirúrgicos;
• pinças anguladas.
Fig. 1.2
Material microcirúrgico.
O material cirúrgico é miniaturizado. Os porta-agulhas e
as tesouras são de mola, o que faz com que se consiga mo-
vimentos mais suaves.
Os clipes vasculares obstruem os vasos pela pressão de
uma mola. Além de diferentes tamanhos, possuem especi-
ficidade para veias ou artérias conforme a pressão exer-
cida. Alguns são montados sobre eixo ou quadro (duplo)
que permite a aproximação dos cotos vasculares a serem
anastomosados.
O fio de eleição é o náilon monofilamentar. Os mais fre-
qüentemente utilizados são os 8-0, 9-0, 10-0 e 11-0. Para as
microanastomoses vasculares, o náilon 10-0 é o fio de esco-
lha. O náilon 11-0 é usado para veias menores ou para sutura
de nervos.
A escolha da agulha é tão importante quanto a escolha do
fio. Agulhas de 50 a 70 micras são reservadas para vasos
muito pequenos, mas as agulhas de 100 a 130 micras são uti-
lizadas na maioria dos procedimentos microvasculares. As
agulhas espatuladas causam trauma da parede dos vasos e as
atraumáticas são preferidas. A curvatura da agulha pode ser
de 3/8 ou de 1/2 de circunferência; a escolha depende da pre-
ferência do cirurgião.
Pequenos fragmentos quadrangulares de plástico ou látex
(segmentos de luva cirúrgica) são utilizados como material
auxiliar. Estes segmentos são colocados sob as estruturas
manipuladas a fim de criar contraste, melhor exposição e
 PRINCÍPIOS BÁSICOS E MODELOS EXPERIMENTAIS EM MICROCIRURGIA
evitar aderência do fio aos tecidos adjacentes durante mani-
pulação com pinças e porta-agulhas. Solução de heparina
(1000 U em 100 mL de solução salina 0,9%), lidocaína a 1%
sem adrenalina e bisturi elétrico bipolar são indispensáveis à
realização do procedimento cirúrgico.
TÉCNICA CIRÚRGICA
O treinamento deve começar com a realização de sutu-
ras em borracha (Fig. 1.3) esticada sobre placa de Petri, uti-
lizando-se fios cada vez mais finos. Os pontos devem ser
dados em diversas direções, simulando diferentes dificulda-
des técnicas.
Fig. 1.3
Placa de Petri para treina-
mento em borracha.
As pinças devem ser manipuladas da mesma forma que
uma caneta, com o indicador e o polegar, tendo o dedo mé-
dio como base. (Fig. 1.4)
Fig. 1.4
Posicionamento ade-
quado do material mi-
crocirúrgico.
Apenas os dedos devem ser mobilizados para movimen-
tar as pinças. A agulha deve ser apreendida pela pinça a 2/3
da ponta da mesma. Este conjunto deve ser posicionado per-
pendicularmente à superfície a ser suturada. A distância da
borda é o dobro da espessura da estrutura a ser manipulada.
Para maior segurança, com a pinça da outra mão, a borda é
apresentada por contrapressão.(Fig. 1.5)
Após a penetração da agulha, esta deve ser retirada com
movimentos delicados, respeitando sua curvatura. Assim não
ocorrerão lacerações da estrutura e a agulha não será danifi-
cada. Deve-se ter cuidado para não tracionar demasiadamente
a agulha e romper o fio.
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CAPÍTULO 1
Fig. 1.5
Apresentação da borda
por contrapressão.
Depois de retirada, a agulha deve ser reposicionada na
pinça para transpassar a outra borda. Para facilitar essa ma-
nobra, contrapressão é realizada com a outra pinça aberta na
superfície externa da borda da estrutura. Em seguida, o fio
deve ser tracionado pela agulha na direção do ponto dado, até
que se observe seu final, de modo a manter segmento de 2 a
3 mm de extensão de fio que permita a confecção do nó. Essa
extremidade é apreendida pela pinça, para evitar que movi-
mentos bruscos tirem o ponto. A outra pinça volta ao campo,
para segurar o fio a uma distância de 1 a 1,5 cm da estrutu-
ra, preparando-se para realizar o nó. Esta pinça forma uma
alça ao redor da outra pinça (simples ou dupla) que segura-
rá a outra extremidade do fio, tracionando e realizando o nó.
Outros dois nós simples são dados. É importante salientar
que a tensão deve ser somente a necessária para a aproxima-
ção das extremidades. A tensão excessiva leva à lesão das
estruturas, comprometendo a permeabilidade da anastomose,
enquanto a tensão insuficiente produz anastomose ineficiente.
Com o término dos três nós, corta-se o fio a 2 ou 3 mm
de distância. Este pode servir de reparo para apresentação da
estrutura. A distância entre os pontos é a necessária para que
se obtenha uma boa coaptação das bordas da estrutura.
ANIMAIS DE EXPERIMENTAÇÃO
O rato é o animal mais conveniente para o treinamento e
ensino de técnicas microcirúrgicas, pois o tamanho de seus
vasos é equivalente ao dos vasos digitais humanos, é de fá-
cil manejo e cuidados em biotério.
Modelos microcirúrgicos em ratos têm sido descritos des-
de o início da década de 1960. Desde então o desenvolvi-
mento de modelos para cirurgias humanas, microcirurgia e
reimplantes tem sido comum. O rato tem sido utilizado am-
plamente nas últimas três décadas para o desenvolvimento de
modelos de reimplantes de membros e estudo do fenômeno
de não reperfusão.
Os vasos cervicais ou femorais podem ser abordados. A
anestesia é realizada com injeção de pentobarbital sódico
(35 a 50 mg/kg) intraperitonial, no ponto médio entre a cica-
triz umbilical e a crista ilíaca com especial cuidado em não
puncionar a bexiga, o que evitaria a anestesia. A manutenção
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MICROCIRURGIA RECONSTRUTIVA
pode ser feita com injeções adicionais de pentobarbital
(10 mg/kg) ou por inalação de éter sulfúrico.
MICROCIRURGIA VASCULAR
Após a dissecção e exposição do feixe vascular, realiza-
se incisão na bainha perivascular. Este tecido é tracionado e,
com microtesoura, a bainha é liberada de qualquer aderên-
cia que limite seu manuseio. A tesoura deve ser posiciona-
da de tal modo que as lâminas fiquem paralelas aos vasos, a
fim de evitar lesões à parede do vaso.
Alguns cuidados a serem observados:
• não trabalhar com o campo mal exposto ou mal iluminado;
• procurar constantemente o foco;
• não cortar o que não se vê ou o que não se tem certeza;
• não deixar acumular sangue no campo, pois isto provo-
ca espasmo vascular.
Recomenda-se aplicação de lidocaína a 1% ou marcaína
a 0,25%, para evitar espasmo do vaso. Um segmento de 2 a
3 cm de comprimento de artéria carótida é dissecado e são
aplicados os clipes microvasculares. A artéria deve ser pinça-
da e manipulada pela adventícia. Com microtesoura, corta-se
a artéria na sua porção média. Anteparo de borracha é colo-
cado sob o vaso para permitir o contraste entre as estruturas
e separar os tecidos adjacentes. A boca do vaso pode ser di-
latada, introduzindo-se a pinça de relojoeiro na sua luz e
abrindo-a delicadamente. A adventícia em excesso deve ser
ressecada de modo a obter segmento de 2 a 3 mm de vaso
livre da adventícia. Com a seringa e agulha romba, injeta-se,
em ambos os cotos, solução de heparina diluída para limpar
eventuais coágulos e evitar lesões no endotélio, expondo te-
cido trombogênico.
O segundo ponto será feito a uma distância de 120º do pri-
meiro e com isso obtém-se o efeito Carrel ou biangulação simé-
trica. Com essa manobra, a parede posterior não adere à parede
anterior e facilita a aplicação dos outros pontos (Fig. 1.6).
Os pontos são dados a uma distância da borda do vaso de
duas a três vezes a espessura da parede. A agulha deve ser
introduzida perpendicularmente à superfície do vaso. Os pon-
tos aplicados a 0 e 120° podem ser usados como reparo.
Deve ser observada a tensão da sutura, pois caso seja exces-
siva pode ser aliviada por aproximação dos clipes, deslizan-
do-os sobre o mesmo eixo que os mantém.
Geralmente, para vasos de 1 mm de diâmetro, são aplica-
dos dois a três nós entre os reparos. Uma maneira prática
para obtenção da sutura adequada é a aplicação dos pontos a
meio caminho dos dois pontos anteriores. Após a sutura da
parede anterior, o clipe duplo, como um conjunto, é inverti-
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6 CAPÍTULO 1
Fig. 1.6
Efeito Carrel.
do delicadamente, permitindo completar a sutura da parede
posterior. O clipe distal é retirado primeiramente e, a seguir,
o proximal. Caso ocorra pequeno sangramento através da
sutura, o vaso deve ser comprimido com gazes umedecidas
em solução salina durante alguns minutos, mas, se houve al-
guma falha na continuidade da sutura, o sangramento não
cessa após a compressão. Sendo assim, o clipe duplo é reco-
locado para identificação do local em que existe a falha e
aplicação de quantos pontos forem necessários.
O procedimento para a veia é semelhante ao da artéria,
porém apresenta algumas peculiaridades, como paredes mais
finas, tendência ao colabamento e à friabilidade. O fio ideal
é o náilon 10-0 ou 11-0. A excisão da adventícia da veia não
deve ser muito extensa, restringindo-se apenas ao excesso
que se projeta sobre o lúmen. Aconselha-se dar os dois pri-
meiros pontos submersos em solução fisiológica 0,9% ou
Ringer simples a fim de promover a abertura do lúmen.
TESTES DE PATÊNCIA
A pulsação distal pode ser vista ou sentida, porém o vaso
pode estar trombosado e a pulsação distal pode estar presente
graças à transmissão da onda de pressão.
TESTE DE ELEVAÇÃO
Em um ponto distal à anastomose, coloca-se um instru-
mento curvo sob o vaso, elevando-o até ocluir o fluxo de
sangre. Se o vaso estiver pérvio após a retirada da pressão,
o fluxo sanguíneo poderá ser evidenciado.
TESTE DE ESVAZIAMENTO E ENCHIMENTO
O teste consiste no esvaziamento de segmento do vaso
(artéria ou veia) entre duas pinças microcirúrgicas com aber-
tura da pinça que determina o fluxo (pinça proximal para a
artéria ou pinça distal para a veia). O enchimento do vaso
determina um teste positivo e a ausência do enchimento de-
termina um teste negativo (Fig. 1.7A e 1.7B).
 PRINCÍPIOS BÁSICOS E MODELOS EXPERIMENTAIS EM MICROCIRURGIA
Fig. 1.7A
Esvaziamento de um
segmento de veia entre
pinças.
Fig. 1.7B
Abertura da pinça dis-
tal e enchimento do
segmento de veia.
(Teste positivo).
ENXERTO DE VEIA EM ARTÉRIA
É importante ressaltar que o enxerto venoso deve ter
diâmetro compatível com a artéria receptora e ser manipula-
do delicadamente, evitando torções e sendo invertido para
substituir a artéria a fim de diminuir a tensão nesta. O enxer-
to é posicionado e procede-se à anastomose.
ANASTOMOSE ARTERIAL TÉRMINO-LATERAL
A anastomose término-lateral é utilizada com freqüência
em microcirurgia, particularmente na reconstrução dos mem-
bros superiores ou inferiores. Apresenta a vantagem de não
interromper o fluxo distal do vaso receptor. A artéria é disse-
cada cuidadosamente e são aplicados os clipes vasculares.
Procede-se à arteriotomia conforme o diâmetro do enxerto da
veia. Inicialmente suturam-se os ângulos dos dois vasos
(180º) com náilon 10-0, de modo a repará-los. Em seguida,
a sutura é completada com pontos simples e radiais, geral-
mente quatro a cinco pontos de cada lado, com cuidado para
não transfixar a outra parede do vaso.
TELESCOPAGEM
O uso de enxertos de veia pode ser necessário devido à
ausência de vasos receptores em boas condições próximos ao
defeito a ser tratado, permitindo alongar o pedículo vascular
dos retalhos microcirúrgicos e possibilitando anastomosá-los
em vasos de melhor qualidade e que ofereçam mais seguran-
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CAPÍTULO 1
ça para realização do procedimento. Fujikawa e O’Brien de-
monstraram que enxertos de veia realizados pela técnica con-
vencional permaneciam patentes se interpostos entre artérias
ou veias. A técnica convencional foi usada para anastomose
de enxertos microvasculares por Lauritzen em 1978. Este
autor introduziu uma técnica para tornar os reparos mais fá-
ceis e rápidos. A telescopagem, experimentalmente, apresenta
altos índices de patência. Estenose no local da anastomose
tem sido relatada como uma das desvantagens da técnica.
Hiperplasia da íntima que pode contribuir para estenose tar-
dia da anastomose parece ser autolimitante. Saitoh e col.,
comparando experimentalmente as duas técnicas, não encon-
traram diferenças significativas com relação aos achados his-
tológicos, índices de patência e estenose. A telescopagem tem
sido utilizada por nós particularmente na realização dos re-
implantes que freqüentemente necessitam de enxertos de veia
para defeitos venosos ou arteriais.
RETALHO CUTÂNEO LIVRE IN SITU NO RATO
A região abordada será o abdome, que é nutrido pelos
vasos epigástricos (ramos dos vasos femorais) (Fig. 1.8).
Fig. 1.8
Vasos femorais e seus ra-
mos dissecados.
O retalho é demarcado em forma de elipse, 7 cm de com-
primento por 5 cm de largura. O ponto mais inferior do re-
talho deve coincidir com o ponto de emergência dos vasos
epigástricos e pode ultrapassar a linha mediana em 1 cm. Em
seguida, os vasos epigástricos são dissecados e identificados.
É feita a ligadura dos vasos femorais proximalmente à emer-
gência dos vasos epigástricos. Procede-se à anastomose a
este nível. Uma variação desse procedimento pode ser reali-
zada ao nível dos vasos epigástricos. O retalho é levantado
junto ao músculo, realizando-se hemostasia cuidadosa nas
bordas. O pedículo é banhado em solução de heparina. Para
facilitar a anastomose, o retalho levantado é fixado ao leito
por alguns pontos. Recomenda-se usar objetiva de 150 mm
e agulha de 70 micra. A dilatação dos vasos é feita introdu-
zindo-se apenas um dos ramos da pinça. Após o término da
anastomose, instila-se lidocaína ao redor do vaso e aguar-
dam-se 10 a 20 minutos para a retirada das pinças. O retalho
deve ser solto do campo e sua coloração deve ser observada:
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MICROCIRURGIA RECONSTRUTIVA
• róseo com palidez à pressão digital significa boa
perfusão;
• cianótico com edema significativo indica trombose
venosa;
• pálido indica trombose arterial.
O retalho livre também pode ser realizado experimental-
mente na orelha do coelho, retalho fibular e transferência de
músculo livre em cão.
Como os retalhos livres tornaram-se rotineiros na prática
clínica, as perdas têm sido raras. Nos anos 1980, a literatu-
ra concentrou-se na descrição de novos retalhos e aspectos
de transferência de tecidos, como, por exemplo, a técnica de
anastomose. A introdução de retalhos como o retalho do mús-
culo grande dorsal e o retalho antebraquial ajudou a diminuir
os índices de insucesso. A disponibilidade de outras áreas
doadoras com vasos de maior calibre permitiu a realização de
anastomoses com o auxílio de lupas de aumento. Deve-se
considerar que a construção de anastomoses microvasculares
funcionais é apenas um dos fatores no sucesso dos reimplan-
tes e transplantes de tecidos compostos. Vários outros fato-
res podem interferir nos resultados do procedimento e
somente anos após experiência cirúrgica esses detalhes po-
dem tornar-se conhecidos e eficientemente controlados.
O foco da pesquisa tem sido desviado dos aspectos téc-
nicos para tópicos como o estudo de agentes vasoativos a
antitrombóticos, no local da anastomose.
O uso de anticoagulantes na transferência de retalhos li-
vres é controverso. Uma pesquisa de 73 centros de microci-
rurgia vascular, por Davies em 1979, relatou o uso de 21
diferentes agentes antitrombóticos, mas vários centros não os
usavam. Davies encontrou diferença estatística na freqüência
de trombose das anastomoses entre os centros que usavam
algum desses agentes e os que não usavam, mas não no ín-
dice de sucesso final. De fato, enquanto os estudos têm de-
monstrado de maneira conclusiva que os agentes aumentam
os índices de patência das anastomoses microvasculares, vá-
rios têm falhado em mostrar qualquer relação entre o uso de
anticoagulantes e a perda do retalho. Anticoagulantes têm
sido implicados na ocorrência de hematoma e sangramen-
to. Este achado foi confirmado por Kroll e col. que estuda-
ram respectivamente 517 retalhos e descobriram que o uso
de baixas doses de heparina não tinha correlação com he-
matoma e sangramento, enquanto altas doses de heparina
aumentavam a sua incidência. Dextran também tem sido
apresentado como benéfico na manutenção da patência da
anastomose, porém, da mesma forma, pode incorrer em
hematomas e sangramentos. Baixas doses de aspirina são
outra conduta utilizada.
Vários estudos têm encontrado correlação entre interpo-
sição de enxertos de veia e perda de retalhos livres. É pos-
sível que anastomoses adicionais aumentem condições
particularmente difíceis, como traumas graves ou situações
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8 CAPÍTULO 1
de má qualidade dos vasos que podem independentemente
predispor a falência do retalho. Muitos autores afirmam ten-
tar evitar o uso de enxertos de veia por meio de planejamento
adequado e escolha de retalho com pedículo vascular longo.
Outros advogam o uso de enxertos de veia em reoperações e
acham mais seguro usar enxertos de veia do que vasos de má
qualidade. Seleção inadequada dos vasos receptores consti-
tui a mais importante causa de perda de retalhos.
O tabagismo tem sido sugerido como fator de risco para
pacientes submetidos a transplantes de tecidos. Estudos ex-
perimentais têm indicado que o fumo tem efeito negativo na
sobrevivência de retalhos pediculados, cicatrização das feri-
das e sobrevivência de retalhos livres.
A irradiação prejudica a qualidade dos tecidos e vasos e
tem sido implicada na predisposição à perda de retalhos. Esse
efeito, porém, é controverso.
Vários estudos têm indicado que pacientes idosos apre-
sentam alto risco de morbidade e mortalidade operatória.
Bonawitz e col. relataram aumento de quase três vezes no ín-
dice de perda em um grupo de idosos (> 60 anos) em relação
a um grupo mais jovem. Apesar disso, concluíram que a ida-
de não deve ser contra-indicação para cirurgia de retalhos li-
vres. Outros estudos apóiam esta conclusão. Kroll e col.
estudaram 845 casos de retalhos livres nos quais a idade não
influenciou na sobrevida dos retalhos.
Os índices de reexploração de retalhos livres variam de
6% a 25%. A complicação trombótica mais comum depende
da série estudada. Trombose da anastomose arterial é o acha-
do mais comum em algumas séries. A trombose venosa tam-
bém tem sido relatada como a mais comum das complicações
trombóticas em outras séries. Benacquista e col., em 1996,
publicaram um estudo de 413 retalhos para reconstrução de
membro inferior com uma taxa de perda de 10%. A causa
mais comum de perda foi a trombose venosa em 34% das
perdas.
A falha técnica na sutura e a lesão trombogênica do en-
dotélio podem resultar em trombose primária no local da
anastomose. Angulação ou compressão dos vasos por hema-
toma ou edema podem levar à diminuição do fluxo sanguí-
neo e trombose secundária. Trombose primária parcial pode
enviar microembolos ao retalho e causar trombose secundá-
ria. A incidência de trombose primária e secundária diminui
com o aumento da experiência do cirurgião.
A reexploração e a revisão das anastomoses devem ser
indicadas em casos de suspeita de oclusão arterial ou veno-
sa. Os tecidos têm diferentes resistências à isquemia arteri-
al ou venosa. Os retalhos musculares são mais susceptíveis
à isquemia e suportam tempos curtos sem suprimento arterial
(6 horas), os cutâneos suportam mais tempo e devem ser ex-
plorados em 8 a 12 horas. A oclusão venosa é mais deletéria
aos tecidos que a oclusão arterial e deve ser corrigida em
menos tempo. O reconhecimento precoce de tais problemas
 PRINCÍPIOS BÁSICOS E MODELOS EXPERIMENTAIS EM MICROCIRURGIA
é crucial, mas ainda não há métodos de controle infalíveis.
Temperatura, cor, enchimento capilar e sangramento são as-
pectos clínicos bastante úteis. Medidas transcutâneas de oxi-
gênio, pH, oximetria de pulso, doppler e laser doppler podem
ser utilizados para monitorização do retalho.
São descritas taxas de 8% a 34% de reexploração ou revi-
são do pedículo vascular em retalhos microcirúrgicos e a taxa de
salvamento é geralmente alta após esta revisão (69% a 100%).
Nos casos em que a revisão da anastomose não é suficiente, a
trombectomia com cateter de Fogarty 12 ou lise do coágulo com
agentes trombolíticos têm sido recomendadas. Sanguessugas po-
dem ser usadas nos casos de retorno venoso pobre.
SUTURA DOS NERVOS PERIFÉRICOS
Muitos fatores influenciam o sucesso da sutura neural:
• técnica microcirúrgica;
• prevenção de ressecamento;
• coaptação sem tensão;
• julgamento criterioso no posicionamento dos pontos;
• colocação do menor número de pontos possível — se-
leção de leito receptor bem vascularizado;
• alinhamento fascicular correto.
O epineuro é a porção não fascicular de tecido conjunti-
vo que cerca os fascículos circunferencialmente. Uma sutu-
ra epineural consiste na colocação de pontos nesta camada.
Atenção é primeiramente direcionada para coaptação fasci-
cular precisa dos segmentos proximal e distal. A tensão na
sutura deve ser mínima. Se os cotos nervosos retraem signi-
ficativamente, então eles devem ser aproximados. Isso pode
ser feito com a colocação de pontos temporários de fios de
maior calibre, aproximando os cotos seccionados. O fio uti-
lizado é 10-0 e o ponto deve ser aplicado a 1 mm da borda
do nervo. A seqüência de aplicação dos pontos pode ser di-
ametralmente oposta ou seqüencial. Vasos da vasa nervorum
podem orientar o alinhamento correto da coaptação nervosa.
Ao término da neurorrafia, os cotos fasciculares que se pro-
jetam para fora através da linha de sutura são seccionados.
Outro tipo de sutura é a sutura perineural ou interfascicu-
lar. Utilizando magnificação máxima do microscópio o epineu-
ro é dissecado pela distância de aproximadamente 1 cm. Esta
manobra permite a separação do nervo em vários fascículos. A
dissecção pode ser facilitada por injeção de solução salina no
limite interno do epineuro. Os fascículos são então suturados
e geralmente um único ponto é necessário. Este tipo de sutu-
ra tem sido pouco utilizado na prática clínica atualmente.
A técnica mais utilizada na neurorrafia primária consiste
na combinação das duas supracitadas, ou seja, epiperineural,
a qual permite alinhamento mais preciso dos fascículos ner-
vosos e manutenção de sutura mais segura devido à maior
resistência que o epineuro oferece.
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CAPÍTULO 1
Em algumas situações clínicas a aproximação dos cotos
nervosos não pode ser feita primariamente sem tensão. Nes-
ses casos, a interposição de segmentos de enxertos de nervo
se faz necessária. Como o padrão de arranjo fascicular ao
longo dos nervos é muito variável, a utilização apenas de
sutura epineural está justificada. Estes enxertos são obtidos
a partir de nervos sensitivos menos importantes.
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