Psicologa Vanessa Gonçalves Pereira

CRP 07/34770

TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO-INDIVIDUAL

PARA SESSÃO DE PSICOTERAPIA

Eu, portador
do CPF n° .
DECLARO estar ciente e de acordo com as condições descritas abaixo, ao participar das sessões
de psicoterapia:

1. Devo manter a regularidade no tratamento e nos encontros propostos.

2. Em caso de impossibilidade de comparecimento nos encontros, devo informar
com 24 horas de antecedência a profissional.
3. Caso não comunicar o não comparecimento em tempo hábil conforme descrito
acima, a sessão será cobrada.
4. O tempo da sessão (50min) será respeitado independente se houver atraso inicial
por parte do paciente ou familiar, ou seja, terminará no horário predestinado.

DECLARO ainda que foram prestados os esclarecimentos sobre o funcionamento das

sessões, sendo que também fui orientado pelo profissional, sobre o período de vigência do
benefício.

PACIENTE MENOR DE 18 ANOS

Concordo e autorizo o paciente

a realizar sessões de psicoterapia presencial.

Responsável: ______CPF: ____