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VIAS AÉREAS
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Conteúdo produzido por:
Portal Anestesia
Diretor Científico:
Dr. Eduardo Piccinini
CRM: 91189 - SP
Responsável pelo tema:
Dr. César Romão
CRM: 97214 - SP
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das ao professor responsável pela sua aula.
Com carinho,
Equipe Portal Anestesia
Bons estudos!
PRINCIPAIS CONCEITOS
• Nesse capítulo daremos noções fundamentais de anatomia e as
bases do acesso adequado às vias aéreas.
• O controle das vias aéreas deve ser feito através do conheci-
mento das técnicas e auxílio dos algoritmos de via aérea difícil
da Sociedade Americana de Anestesiologia
• Histórias relevantes de manejo de via aérea anterior e exame
físico devem ser feitos na avaliação pré-anestésica de todo pa-
ciente.
• A intubação com paciente acordado é um dos pilares da Socie-
dade Americana de Anestesiologia no algoritmo de via aérea
difícil.
• Conhecimento dos dispositivos supraglóticos e de outros meios
de manejo de via aérea são fundamentais para o manejo de via
aérea difícil, seja ela prevista ou não.
VIAS AÉREAS
Introdução
A abordagem da via aérea é o dia a dia do anestesiologista. Na atualidade há uma proliferação
de cursos e projetos de ensino e treinamento em vias aéreas. Esses fatos geraram uma dimi-
nuição nos números de complicações neurológicas e morte decorrentes de via aérea difícil. O
segredo da abordagem segura é o reconhecimento antecipado da via aérea difícil que permite
uma preparação adequada e maiores taxas de sucesso.
Anatomia
O conhecimento da anatomia é fundamental para a abordagem correta e eficaz das vias aére-
as. Faremos uma revisão das estruturas mais importantes e diretamente relacionadas a nossa
prática diária.
Nariz
É o início funcional das vias aéreas e representa o trajeto principal do fluxo de ar inspirado
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Anatomia do nariz
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dessa mucosa. A inervação sensitiva do nariz e das cavidades nasais é provida pelos dois
primeiros ramos do nervo trigêmeo. O nervo nasociliar (ramo do oftálmico) é responsável
pela sensibilidade da pele e pela mucosa da cavidade nasal anterior através dos sub-ramos
etmoidais anteriores e posteriores. A porção posterior das cavidades nasais é inervada, prefe-
rencialmente, pelos nervos nasopalatinos provenientes do gânglio esfenopalatino (originado
da divisão maxilar do trigêmeo).
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Cavidade Bucal
Importante o conhecimento da anatomia dessa região, sua inervação e relação entre as es-
truturas. Para o anestesiologista é fundamental conhecer a anatomia normal e eventuais al-
terações.
Os dentes devem ser avaliados quanto seu formato, tamanho e estado de conservação. Den-
tes protrusos e longos podem dificultar a laringoscopia. Dentes malcuidados podem ser ar-
rancados durante a laringoscopia.
A língua deve ser avaliada quanto ao tamanho e sua proporção com as outras estruturas da
boca. Os dois terços anteriores são inervados pelo nervo lingual, ramo do nervo mandibular,
e o terço posterior, incluindo a epiglote anterior, pelo glossofaríngeo.
Os pilares amigdalianos, que são formados por quatro arcos (dois arcos palatoglossos e dois
palatofaríngeos) e se relacionam superiormente com a úvula e inferiormente com as amíg-
dalas palatinas, terminando na base da língua. Hipertrofia das amígdalas em crianças podem
Faringe
Considerada o principal ponto de interseção dos sistemas digestório e respiratório, a faringe
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tem a importante função de proteção das vias aéreas e direcionar o alimento ao esôfago du-
rante a deglutição.
É formada por um tubo musculomembranoso com cerca de 12,5 centímetros de comprimen-
to, que se estende da base do crânio à cartilagem cricoide. Possui inervação sensitivo-motora
dos nervos glossofaríngeos na porção superior e do laríngeo externo e recorrente na porção
inferior. É habitualmente dividida em três partes, naso, oro e laringofaringe.
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A nasofaringe situa-se posteriormente às fossas nasais e comunica-se com ela por intermédio
das coanas. Tendo como limite superior a base do crânio, essa porção se estende até a altura
do palato mole e se mantém permanentemente aberta sem ação muscular. Na parede poste-
rior, encontra-se acúmulo de tecido linfático em forma de saliência conhecida com tonsila
faríngea, ou adenoide. Durante a infância, é comum a ocorrência de hipertrofia significativa
desse tecido, com obstrução parcial ou total da cavidade.
A orofaringe é a continuação da nasofaringe (após o palato mole) até a altura do osso hioide.
Tem como limite anterior a face posterior da língua, que se comunica com a boca pelo istmo
da garganta. Em decúbito dorsal, é comum o colabamento da língua e do tecido sublingual
contra sua parede posterior, com obliteração parcial ou total da cavidade. A manutenção da
abertura para a passagem de ar pela orofaringe nessa situação é um mecanismo ativo pelo
efeito predominante do músculo genioglosso, que traciona a língua em direção à face interna
da sínfise do mento. Importante notar que a completa reversão dos efeitos dos anestésicos e
dos relaxantes musculares influenciam de forma pronunciada o tônus do genioglosso, evi-
tando-se assim a obstrução das vias aéreas superiores.
Laringe
A laringe é formada por cartilagens, ligamentos, membranas e músculos. As principais es-
truturas que formam a laringe são as cartilagens (9 no total, sendo três ímpares e três pares).
Estende-se da terceira à sexta vértebra cervical e tem funções fonatória, respiratória e de pro-
teção das vias aéreas, separando o tubo digestivo da árvore respiratória. Seu limite superior é
a epiglote e o inferior a cartilagem cricoide, na qual tem início a traqueia.
Na estrutura que forma a laringe está o osso hioide, em forma de “U”, que não se articula
com nenhum outro osso, mas sustenta a laringe durante a respiração e a fonação, por meio
de ligamentos e músculos.
A cartilagem tireoide é a maior cartilagem da laringe. A junção anterior das duas metades
que a formam envolve a laringe e origina o “pomo de adão”, referência anatômica mais visível
nos homens. A membrana cricotireoidea, que a une à cartilagem cricoide, é o local de acesso
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à via aérea no caso de emergência, procedimento denominado cricotireoidostomia. Outra
possibilidade é a perfuração dessa cartilagem e injeção de anestésico local para a injeção
traqueal e anestesia das vias aéreas ou mesmo introdução de guia para intubação retrógrada.
A cartilagem cricoide é o limite inferior da laringe, que a separa da traqueia. Apresenta for-
mato de anel e é a única cartilagem que envolve completamente a via aérea e, por isso, é o
ponto de compressão manual (manobra de Sellick) quando se pretende ocluir o tubo diges-
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tivo sem obstruir a via aérea, na tentativa de evitar regurgitação de conteúdo gástrico. Na
criança, é o ponto mais estreito da via aérea.
A epiglote possui forma de “U” e consistência fibroelástica. Está situada entre a laringe e a
base da língua. Anteriormente a essa cartilagem, na junção com a base da língua, encontra-se
a valécula, na qual se deve posicionar a ponta da lâmina do laringoscópio durante a larin-
goscopia. Sua porção anterior, próxima à valécula e à base da língua, tem inervação vagal,
que pode causar bradiarritmias durante a laringoscopia. Em 1% dos pacientes, sua porção
posterior pode ser visível durante o exame da cavidade oral.
As cartilagens aritenoides são duas cartilagens que se articulam com a cartilagem cricoide e
controlam a adução e abdução das cordas vocais.
As cartilagens corniculadas e cuneiformes situam-se sobre as aritenoides. As cuneiformes
não são constantes e se encontram entre as aritenoides e as corniculadas, conectando-as.
Esse conjunto cartilaginoso, juntamente com os músculos e ligamentos que as conectam,
interferem diretamente no tônus das cordas vocais.
A laringe tem inervação formada pelo nervo laríngeo inferior (recorrente) e pelo nervo la-
ríngeo superior, ambos ramos do nervo vago (X). O nervo recorrente é responsável pela
inervação motora de todos os músculos da laringe, com exceção do músculo cricotireoídeo,
que é inervado pelo ramo externo do nervo laríngeo superior. A inervação sensitiva de toda
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impedindo que secreções penetrem nas vias aéreas inferiores, fenômeno que, quando tem
duração prolongada, é denominado laringoespasmo, cujo estímulo é mediado pelo ramo
interno do nervo laríngeo superior.
Anatomia da hipofaringe
e entrada da laringe
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sariamente verdadeiro: uma história sem problemas no manuseio da via aérea é sugestiva de
facilidade futura, mas não é garantia.
Na anamnese, é importante perguntar sobre anestesia anterior e eventuais dificuldades com
a via aérea, história de diabetes e de hipotireoidismo. Durante a anamnese e o exame físico,
devem ser usados os sentidos de visão, audição, olfato e tato para procurar indícios de pato-
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logia.
A incidência de via aérea difícil não é maior nos pacientes com doenças da hipófise que na
população geral, exceto para aqueles com acromegalia,
nos quais é até cinco vezes mais frequente.
Nos pacientes com diabetes mellitus de longa data, es-
tima-se que a dificuldade de intubação seja dez vezes
maior do que nos pacientes normais. A síndrome de
limitação da movimentação da articulação se dá em
30-40% dos insulinodependentes e parece ocorrer por
causa da glicosilação de proteínas tissulares nos pa-
cientes com hiperglicemia crônica. O hipotireoidismo
apresenta macroglossia importante.
Algumas síndromes já devem ser encaradas como pos-
síveis alterações de vias aéreas e provável IOT difícil,
veja a figura ao lado.
Exame Físico
Nos pacientes diabéticos de longa data, ocorrem alterações articulares importantes. Essa li-
mitação articular é mais bem vista quando as mãos do paciente assumem a posição de “sinal
da prece”. Tipicamente, o paciente é incapaz de estender as articulações interfalangeanas dos
quarto e quinto dedos. Postula-se que esse mesmo processo afete a coluna cervical, a arti-
culação temporomandibular e a laringe. O interessante acerca desta dificuldade de extensão
articular é que o controle glicêmico pode reverter o quadro articular em aproximadamente
4 meses.
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Situações como trauma de vias aéreas ou face, instabilidade da coluna cervical, radioterapia
cervical, pequena abertura da boca, boca pequena, pescoço curto e musculoso, sequelas de
queimaduras, anormalidades congênitas, tumores, abscessos, trismo, síndromes congênitas,
história de intubação difícil costumam ser associadas à via aérea difícil.
Em relação à boca, nariz e orofaringe, atentar para permeabilidade nasal, condições dos
dentes, presença de próteses dentárias (fixas ou móveis), arcadas dentárias protrusas, língua
grande, tamanho das amígdalas, alterações anatômicas, doença que impeça a abertura da
boca.
Mallampati descreveu que nos pacientes em posição sentada, boca totalmente aberta e língua
totalmente protraída, sem fonação, nos quais não são visíveis a úvula e os pilares amigda-
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lianos, somente o palato mole, a intubação provavelmente será difícil, ao contrário daqueles
nos quais essas estruturas são facilmente visíveis. O observador deve estar de frente para o
paciente e ao nível de seus olhos.
Samsoon e Young propuseram quatro classes para o teste de Mallampati:
Classe I - palato mole, fauce, úvula e pilares amigdalianos visíveis;
Classe II - palato mole, fauce e úvula visíveis;
Classe III - palato mole e base da úvula visíveis;
Classe IV - palato mole totalmente não visível.
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Classificação de Mallampatti
Pacientes com classe III ou IV de Mallampati podem apresentar dificuldade de IOT. A sensi-
bilidade do teste é de 49% e sua especificidade de 86%. Existe uma classe zero onde qualquer
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parte da epiglote pode ser visualizada. Um autor chamado Lewis preconiza a fonação duran-
te o teste.
No paciente em perfil observamos a conformação da face e verificamos se este apresenta
macro ou micrognatia. A micrognatia é sinal importante e deve ser levado em consideração.
A distância interincisivos deverá ser maior que 3 cm para que a lâmina do laringoscópio
possa ser posicionada entre os dentes superiores e inferiores. Essa distância avalia a abertura
da boca.
Avalie o tamanho dos dentes (comprimento dos dentes incisivos superiores) e suas condi-
ções. Nos pacientes com incisivos longos, a lâmina do laringoscópio é desviada em direção
cefálica, dificultando a laringoscopia.
A conformação do palato não deve ser excessivamente estreita ou ogival. O palato estreito
indica um menor volume da orofaringe (menos espaço para lâmina e tubo traqueal).
Com o paciente em perfil, solicite que faça uma protrusão da mandíbula. Os dentes man-
dibulares devem ultrapassar a linha dos dentes maxilares. Este teste indica a capacidade de
deslocamento anterior da mandíbula durante a laringoscopia.
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Espaço mandibular deve ser avaliado se é firme, endurecido, ocupado por massa. Determina
se a língua cabe no espaço mandibular durante a laringoscopia.
Distância tireomentoniana é definida como sendo a distância do mento à borda superior da
cartilagem tireoide. Se, com a cabeça totalmente estendida, a distância tireomentoniana for
menor que 6,0 cm, provavelmente a intubação será difícil.
A avaliação do pescoço deve começar pela mobilidade. Flexão sobre o tórax maior que 35° e
extensão maior que 80° determinam boa capacidade de assumir posição olfativa. Distância
esternomento é aquela do mento até fúrcula esternal, com o paciente fazendo extensão cer-
vical. Avalia ao comprimento do pescoço e o ideal é que seja igual ou maior que 12,5 centí-
metros. Possui sensibilidade de 62% e especificidade de 82%.
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Distância esterno-mento
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Referência:
Rosenblatt WH, Sukhupragarn W. Airway management: em, Barash PG,
Cullen BF, Stoelting RK, et al. Clinical Anesthesia. 7th Ed, Philadelphia, Li-
ppincott Williams & Wilkins, 2013;762-802.
Todos aqueles que prestam cuidados a pacientes anestesiados ou criticamente doentes têm
que adquirir a habilidade de ventilar sob máscara facial. A manutenção de uma via aérea
patente é fundamental.
A capacidade de se manter uma ventilação adequada é uma preocupação constante no dia
a dia do anestesiologista, uma vez que uma situação de impossibilidade de ventilação sob
máscara facial exige tomada de decisão imediata e decisiva, caracterizando a situação extre-
ma, em que não se consegue ventilar. A ventilação difícil com máscara é um sério problema.
Na maioria dos casos, essa complicação pode ser contornada com manobras para liberação
das vias aéreas e inserção de cânulas orofaríngeas ou nasofaríngeas e, caso essas falhem,
com a introdução de algum dispositivo supraglótico. Pacientes que se apresentem com isso
frequentemente, têm intubação traqueal difícil, quando comparados aos de ventilação facial
não complicada.
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A obstrução das vias aéreas superiores é uma emergência de ocorrência comum, com neces-
sidade de manipulação sem intubação ou com a utilização de algum outro dispositivo para
o controle da via aérea. Quando os músculos do assoalho da boca e a língua relaxam, esta
repousa na parede posterior da orofaringe, causando obstrução. Também pode ocorrer na
altura da epiglote, de modo que a língua pode repousar e obstruir a abertura glótica ou a pa-
rede posterior da faringe. Isso se torna mais exacerbado quando se flete a cabeça e o pescoço
ou se abre a boca ou ambas as manobras. A distância entre o mento e a cartilagem tireoide é
relativamente pequena na posição fletida. Há duas manobras que alongam essa distância an-
terior do pescoço: hiperextensão da cabeça, com elevação do mento e tração da mandibular.
A adaptação da máscara facial deve permitir uma ventilação com pressão positiva de 20
cmH2O sem vazamentos significativos. É importante não exceder a pressão de 25 cmH2O
para evitar a distensão gástrica, o que aumenta a chance de regurgitação. A efetividade da
ventilação deve ser acompanhada por volume corrente exalado, expansibilidade torácica,
monitorização de SpO2 e capnografia, se disponíveis.
Quando é necessário empregar pressão em torno de 25 cmH2O, é possível que haja obs-
trução das vias aéreas, que o paciente esteja com tônus muscular suficiente para não per-
mitir a ventilação controlada, que haja a redução da complacência pulmonar ou, ainda, o
aumento da resistência das vias aéreas. Cânulas orofaríngeas ou nasofaríngeas e a manobra
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tripla corrigem a primeira situação; a melhora do plano anestésico ou o uso de BNM reduz
o tônus muscular e trata possível laringoespasmo, se for o caso; e o tratamento da alteração
da complacência e da resistência vai depender da causa. A suspeita de obstrução anatômica
(exemplo: tumor de mediastino) contraindica o uso de BNM, pelo risco de a perda do tônus
muscular causar obstrução intratável, com necessidade de abordagem mais agressiva.
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Um recurso simples que pode ser usado nos casos de ventilação sob máscara facial difícil é a
ventilação realizada com duas mãos sobre a máscara e outra pessoa fazendo as compressões
na bolsa (ventilação a quatro mãos). As mãos devem realizar a manobra de tração da man-
díbula. É uma situação transitória, para se estabilizar a ventilação, logo se deve buscar uma
opção mais definitiva.
Diz-se que a ventilação sob máscara facial é difícil quando não for possível para apenas
um operador manter a SpO2 acima de 90%, com FiO2 de 1, em paciente cuja saturação era
normal antes da indução anestésica. O mesmo se dá na impossibilidade deste em evitar o
surgimento ou reverter sinais, tais como: cianose, ausência de CO2 expirado, ausência de
expansibilidade torácica e distensão gástrica durante ventilação com pressão positiva.
Existem cinco variáveis - presença de barba, IMC > 26 kg.m-2, ausência de dentes, idade
maior que 55 anos e história de ronco - e se duas ou mais delas estiverem presentes, prova-
velmente a ventilação sob máscara será difícil.
Kheterpal e colaboradores identificaram cinco previsores independentes de impossibilida-
de de ventilação sob máscara em ordem decrescente de importância: alterações do pescoço
pós-radiação ou história de radioterapia cervical, sexo masculino, apneia obstrutiva do sono,
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Mallampati III ou IV e presença de barba.
FIXANDO CONHECIMENTO
(TSA-2017) Qual é o fator de risco independente para ventilação
impossível sob máscara facial?
A) Idade acima de 55 anos.
B) História de radioterapia cervical.
C) Circunferência cervical maior que 45cm.
D) Índice de massa corporal acima de 26 kg.m-2
Resposta: B
Constituem preditores de risco independentes para ventilação difícil sob
máscara facial a presença de dois ou mais dos seguintes fatores: pre-
sença de barba, índice de massa corporal além de 26 kg/m2, ausência de
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dentes, idade acima de 55 anos e história de ronco. É considerado risco de
ventilação impossível a presença de dois ou mais preditores independen-
tes em ordem decrescente de importância: alterações cervicais por irradia-
ção, sexo masculino, história de apneia obstrutiva do sono, Mallampati 3
ou 4 e presença de barba.
Referência:
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Germano Filho PA, Martins MP, Cavalcanti IL. Vias Aéreas, em: Bagatini A,
Cangiani LM, Carneiro AF, Nunes RR. Bases do Ensino da Anestesiologia.
1a ed, Rio de Janeiro, Sociedade Brasileira de Anestesiologia, 2016;97-115.
Intubação
Antes de qualquer possibilidade de intubação, a pré-oxigenação é essencial. Classicamente,
a pré-oxigenação pode ser realizada com o O2 a 100% e ventilação espontânea com máscara
facial bem acoplada à face do paciente por 3 a 5 minutos. Essa técnica fornece até 10 minutos
de reserva de O2 após a apneia em pacientes sadios e não-obesos.
Durante a preparação do paciente, seu posicionamento adequado na mesa de cirurgia é fun-
damental para que a primeira tentativa seja a melhor. Classicamente, a posição olfativa des-
crita por Magill é obtida através da flexão do pescoço sobre o tórax, seguida de hiperextensão
A via orotraqueal é a forma mais comum, simples e direta de conseguir acesso à traqueia.
Através do auxílio de um laringoscópio, pode ser obtida a visualização direta das pregas vo-
cais, possibilitando a passagem do tubo traqueal. O princípio básico da laringoscopia direta é
ter uma linha de visão, desde os dentes maxilares até a laringe. Nesse contexto, as estruturas
anatômicas que obstruem a visualização direta são a língua e a epiglote, que devem ser ade-
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Essa visualização pode ser consideravelmente melhorada com a utilização de manobras es-
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pecíficas, como compressão da cartilagem tireoide, BURP (trás – cima – lado e com pressão -
backward-upward- -rightward pressure) e laringoscopia bimanual. O artifício mais simples e
comumente usado para otimizar a laringoscopia é a pressão firme em direção posterior sobre
a cartilagem tireoide, o que gera deslocamento posterior da laringe.
A tabela 2 apresenta um resumo adaptado dos achados indesejáveis na avaliação da via aérea.
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Tabela 2 – Avaliação
pré-anestésica das
vias aéreas e achados
não desejáveis
goscopia é idêntica àquela realizada por via oral. Uma vez que o tubo alcance a orofaringe,
a pinça de Magill deve ser utilizada para facilitar a orientação do tubo através das cordas
vocais. Essa via não é livre de complicações, sendo a epistaxe a mais frequente.
Intubação Acordada
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O método mais seguro para garantir o controle da via aérea é a intubação acordada. Apesar
disso, muitos anestesiologistas relutam em realizar essa técnica, principalmente por causa da
falta de uma associação pessoal com um acidente decorrente do manejo inadequado das vias
aéreas, do sentimento de que a técnica é muito estressante emocional e fisicamente para o
paciente, da falta de treinamento e do medo de litígio ou de que o paciente possa recusar o
procedimento.
Na explicação do procedimento para o paciente, idealmente na avaliação pré-anestésica, de-
ve-se tentar estabelecer uma relação médico-paciente que facilite a confiança e a colaboração,
além de expor as razões para uma intubação acordado, as complicações potenciais, o tipo de
anestesia da via aérea e as eventuais alternativas para se obter sua cooperação. É importante
obter o consentimento informado no fim da entrevista.
Existem duas indicações para intubação acordado que não devem ser confundidas: a pos-
sibilidade de via aérea difícil e o estômago cheio. No caso de indicação por via aérea difícil
o paciente pode ser adequadamente sedado, o reflexo de tosse pode ser abolido e toda a via
aérea pode ser anestesiada com uso de anestésicos locais, seja por aspersão ou infiltração de
nervos específicos. Nos casos de estômago cheio, apenas as estruturas supraglóticas podem
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ser anestesiadas e os reflexos de tosse e vômito não podem ser abolidos.
Os objetivos primordiais da sedação para intubação acordada são: ansiólise e manutenção
do padrão ventilatório espontâneo. É desejável também certo grau de analgesia e amnésia.
Idealmente, o paciente deve estar tranquilo, cooperativo e orientado ou apenas responsivo ao
comando verbal (respectivamente, níveis 2 e 3 da escala de Ramsay).
A melhor maneira de sedar um paciente é, a princípio, obter um acesso venoso confiável e
selecionar uma combinação adequada de agentes (benzodiazepínicos e opioides). Dos ben-
zodiazepínicos, um dos mais eficazes é o midazolam, um composto solúvel em água que tem
uma meia-vida muito mais curta (2-4 horas) do que outros benzodiazepínicos. Os opioides,
como fentanil, morfina ou meperidina, são muitas vezes associados ao midazolam. Eles não
só proporcionam analgesia, mas também suprimem o reflexo da tosse, permitindo que o
paciente tolere melhor o procedimento. Outra vantagem do uso de opioides e benzodiazepí-
nicos é a possibilidade de reversão destes fármacos com naloxona e flumazenil, caso necessá-
rio. O propofol é um hipnótico que oferece sedação de excelente qualidade no que se refere
ao conforto para o paciente. Entretanto, deve ser utilizado com bastante cuidado em razão
do risco de depressão respiratória e cardiovascular. A dexmedetomidina, um agonista alfa 2
adrenérgico, tem sua indicação na intubação acordado pelo fato de que, como agente único,
promove sedação, analgesia e redução da resposta hemodinâmica à intubação sem causar
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depressão respiratória.
Algumas técnicas podem anestesiar topicamente as vias aéreas e auxiliam na IOT acordado.
Nebulização (aerossol) com lidocaína é uma delas. Para essa técnica, basta um nebulizador
simples com 4-6 mililitros de lidocaína 4%. As vantagens dessa técnica incluem facilidade
de aplicação e de segurança. A via aérea superior também pode ser anestesiada com várias
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combinações de spray e gel com anestésicos locais. A lidocaína é largamente utilizada e existe
em várias apresentações (líquida, spray, geleia).
Outra forma adequada de abordagem do paciente acordado para IOT é o bloqueio de ner-
vos. O bloqueio dos nervos das vias aéreas é notável pelos seguintes motivos: fácil realização,
risco mínimo para o paciente, ablação sensorial completa do local envolvido e início rápido.
A inervação das vias aéreas pode ser separada em três principais vias neurais: trigeminal,
glossofaríngea e vagal. O bloqueio dos nervos glossofaríngeos e laríngeos superiores bilate-
ralmente, juntamente com a injeção translaríngea de anestésico local, proporciona anestesia
da via aérea a partir da região infraglótica e da epiglote. A aplicação tópica adicional de
anestésico local para a mucosa oral e nasal, juntamente com sedação adequada, proporciona
analgesia satisfatória para procedimentos de acesso à via aérea com o paciente acordado.
O nervo glossofaríngeo é o principal nervo sensorial da orofaringe e apresenta três ramos:
lingual (inerva a valécula, superfície anterior da epiglote, e terço posterior da língua), farin-
geal (paredes da faringe) e tonsilar (inerva as tonsilas) A anestesia no nervo glossofaríngeo
é feita com o auxílio de laringoscopia. A ponta da agulha é inserida, por via submucosa, na
base do pilar amigdaliano posterior e segue 0,25 a 0,5cm. Um teste de aspiração é feito. Se ar
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é aspirado, a agulha avançou demasiadamente e deve ser retirada até que nenhum ar possa
ser aspirado; se sangue é aspirado, a agulha deve ser redirecionada mais medialmente. Dois
mililitros de lidocaína 1-2% são injetados. O procedimento é realizado bilateralmente. As
possíveis complicações são: dor de cabeça, paralisia dos músculos da faringe com obstrução
da via aérea, hematoma, arritmias, convulsões e injeção intra-arterial. O potencial para inje-
ção intra-arterial é maior na abordagem posterior, graças à proximidade da artéria carótida
nessa região.
Anestesia do nervo laríngeo superior pode ser feita por quatro técnicas. Abordaremos as
duas mais utilizadas.
Abordagem externa utilizando como referência o corno do osso hioide, o anestesiologista
deve deslocar o osso hioide para o lado a ser bloqueado, segurando-o entre o dedo indicador
e o polegar. Uma agulha curta de calibre 25G é inserida para fazer contato com o corno do
osso hioide. Após o contato, direciona-se a agulha anterior e inferiormente, com o objetivo
de atingir o ligamento tireóideo. Uma ligeira resistência é sentida quando a agulha é avança-
da através do ligamento, geralmente a uma profundidade de 1 a 2 cm (2 a 3 mm de profun-
didade para o osso hioide). A agulha, nesse momento, entrou em um espaço fechado entre
a membrana tireóidea, lateralmente, e a mucosa da laringe, medialmente. Teste de aspiração
deve ser realizado. Se ar é aspirado, a agulha foi muito introduzida e pode ter entrado na
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faringe, devendo ser retirada até que nenhum ar puder ser aspirado; se sangue é aspirado, a
agulha pode ter atingido: a arté-
ria laríngea superior, a veia larín-
gea superior ou a artéria carótida,
devendo ser dirigida mais ante-
riormente. Ao atingir o espaço, é
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Dispositivos Supraglóticos
A máscara laríngea (ML) é um dispositivo supraglótico idealizado pelo anestesiologista bri-
tânico A. Brain. Ela é o protótipo dos dispositivos supraglóticos. Inicialmente, foi utilizada
no ambiente cirúrgico como um método para permitir uma ventilação mais efetiva. No en-
tanto, a partir de 1995, foi incluída no algoritmo de via aérea difícil da Sociedade Americana
de Anestesiologia. Atualmente, a ML pode substituir o tubo traqueal, atuando como via aérea
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definitiva ou temporária nas situações urgentes (“ventilo, mas não intubo”) ou emergenciais
(“não ventilo e não intubo).
A ML consiste em um tubo curvo, semelhante ao tubo endotraqueal, acoplado em um co-
xim pneumático elíptico em forma de máscara na extremidade distal. Ela foi projetada para
sobrepor as estruturas supraglóticas e se alojar na hipofaringe, fazendo uma ponte entre a
extremidade para a ventilação da ML e a abertura glótica, contornando as vias aéreas supe-
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riores. Após a inserção correta da ML, um rápido acesso às vias aéreas inferiores é criado.
Para a inserção da ML, não é necessário usar laringoscópio ou relaxante muscular. Pode ser
utilizada em várias situações, incluindo sala cirúrgica, de emergência e no resgate extra-hos-
pitalar. A ML pode ser aplicada com ventilação espontânea ou controlada.
Quando comparada ao sistema máscara-válvula-bolsa, a ML mostra vantagens: redução da
distensão gástrica e menor possibilidade de aspiração pulmonar do conteúdo gástrico, em-
bora não elimine esse risco.
Recentemente, foram lançados novos modelos de ML que apresentam um canal de aspira-
ção gástrica (Proseal®, Supreme® e I-gel®) que minimiza a possibilidade de regurgitação de
líquidos e broncoaspiração. A presença deste canal caracteriza as máscaras laríngeas de 2a
geração. Existem ainda outras ML que permitem a IOT através delas (Fastrach®).
São indicações da ML: ventilação de cirurgia eletiva, resgate de ventilação na via aérea difí-
cil, reanimação cardiorrespiratória, conduto para IOT e resgate de via aérea no atendimen-
to pré-hospitalar. As contraindicações são pacientes com chance de refluxo gastresofágico,
estômago cheio, abertura reduzida da boca, doenças de laringe/faringe, baixa complacência
Máscara laríngea
inserida a esquerda
e intubação orotra-
queal a direita
Videolaringoscópios
São dipositivos que aliam a vantagem da fibra óptica com a facilidade de uso. Por serem mais
robustos que os fibroscópios tradicionais, acabam apresentando maior durabilidade. São in-
dicados em situações de laringoscopia IIIb ou IV de Cook e nas situações de imobilidade
da coluna cervical. São exemplos o Airtraq®, Glidescop®, AWS Pentax®, o Kingvision® e o
C-MAC®.
O Airtraq®, na realidade, não dispõe de fibra óptica, mas é um jogo de espelhos que permite
a visão da ponta do laringoscópio e, por isso, filosoficamente funciona como os videolarin-
goscópios.
Como vimos anteriormente, para a intubação traqueal devemos alinhar os eixos da boca,
faringe e laringe e posicionar o laringoscópio de forma que se obtenha uma linha reta entre
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os olhos e a glote, já que a luz não faz curva. Os videolaringoscópios prescindem de todo este
alinhamento, já que a óptica coloca o olho no anestesiologista na ponta do laringoscópio.
Todos os dispositivos requerem mínima abertura de boca, de acordo com a espessura da
lâmina utilizada, com a finalidade de acomodar o dispositivo na orofaringe do paciente. A
técnica do dedo em cruz com a mão direita é recomendada para a abertura da boca. O dis-
positivo é introduzido na orofaringe com a mão esquerda, seguindo o eixo da linha mediana.
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A lâmina deve avançar na cavidade oral através da orofaringe até que a ponta ultrapasse a
parte posterior da língua. Uma vez passada essa parte da língua, deve-se, então, prestar aten-
ção à tela de vídeo ou à ocular óptica para visualizar a abertura glótica. O direcionamento do
tubo deve ser cuidadoso para não danificar os pilares amigdalianos, o palato mole ou o arco
palatoglosso, especialmente porque sua atenção estará voltada para a tela de vídeo durante
essa etapa.
Os videolaringoscópios foram incorporados aos algoritmos de VAD para intubação acorda-
do, VAD prevista, bem como na VAD não prevista após a indução da anestesia geral.
Bougie
Situações diversas de intubação traqueal difícil levaram ao desenvolvimento de técnicas al-
ternativas para seu auxílio e, entre estas, os guias introdutores se destacam entre as mais im-
portantes, por serem simples, de baixo custo e efetivos na grande maioria dos casos.
Guia (GIT) ou introdutor semirrígido para intubação traqueal, também chamado de Bougie,
FIXANDO CONHECIMENTO
(TSA-2012) A melhor indicação do uso de guias introdutores male-
áveis (bougies) para intubação traqueal sob laringoscopia direta é a
visão de:
a) apenas as aritenoides
b) nenhuma estrutura laríngea
c) apenas a porção posterior da fenda glótica
d) apenas a epiglote, não sendo passível de elevação
Resposta: A
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Os guias introdutores maleáveis são indicados para os casos de visão
laringoscópica restrita, classes IIb (apenas aritenoides visíveis) e IIIa (ape-
nas epiglote visível e passível de elevação) na classificação de Cormack e
Lehane modificada por Cook.
Referência:
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Lutke C, Dias CP, Pinho M. Via Aérea Difícil – Revisão e Atualização, em:
Carraretto AR, Volquind D, Vianna PTG, et al. Curso de Educação a Distân-
cia em Anestesiologia. Rio de Janeiro. Sociedade Brasileira de Anestesiolo-
gia/SBA. 2008;101-22.
Fibroscopia
O endoscópio flexível (ou fibroscópio) para intubação é um dispositivo que consiste de um
cabo (corpo com ocular e alavanca de controle de flexão da extremidade distal) e uma haste
(tubo de inserção) acoplada a um tubo. O fibroscópio é inserido através da cavidade oral ou
nasal para alcançar a traqueia depois de passar pela abertura glótica. Colocada dentro da
traqueia, essa haste servirá de guia para o tubo durante a intubação. A vantagem primordial
da intubação endoscópica é que a extremidade do fibroscópio pode ser manobrada através
das vias aéreas com a visualização das estruturas anatômicas enquanto o paciente está com-
pletamente acordado e respirando espontaneamente. E isso é particularmente importante
quando o paciente apresenta VAD antecipada, tendo como causa, por exemplo, uma massa
Não imprima esta apostila, a natureza agradece
supraglótica, para evitar uma situação de risco de vida potencial do tipo “não intubo-não
ventilo”. Comparada à intubação por laringoscopia, a intubação por fibroscopia é benéfica
quando existe qualquer tipo de doença das vias aéreas, tais como tumores na laringe ou na
faringe. Uma haste relativamente fina do fibroscópio pode passar pelas obstruções anatômi-
cas. Utilizando-se um acesso nasal limitado ou ausente, a abertura da boca não compromete
a intubação. Pode-se visualizar tanto pela ocular do fibroscópio ou pelo monitor acoplado
através de uma câmera.
Indicações de intu-
bação auxiliada por
broncofibroscópio
flexível
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Intubação Retrógrada
A intubação endotraqueal retrógrada pode ser definida como um procedimento médico al-
ternativo para o acesso das vias aéreas nos pacientes com indicação de ventilação artificial,
que é habitualmente realizado nas situações em que a glote do paciente não é visualizada
em condições normais de laringoscopia ou, então, quando outras modalidades de intubação
falharam. Sua execução se dá através do posicionamento de um dispositivo guia introduzido
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através de punção da membrana cricotireoídea, ocorrendo, portanto, na direção contrária da
técnica habitualmente utilizada
para a introdução do tubo. Após Intubação retrógrada
ser introduzida na laringe, a ex-
tremidade distal do guia alcan-
ça sequencialmente a boca do
paciente, promovendo e condu-
zindo a passagem do tubo pelas
estruturas anatômicas adjacen-
tes, dessa vez no trajeto da boca
para a traqueia.
É uma técnica de difícil rea-
lização e só deve ser feita ele-
tivamente e com mais de um
anestesiologista. Apesar de ser
uma técnica segura e bem do-
cumentada, não é isenta de ris-
cos potenciais e complicações.
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As complicações mais frequen-
tes são hemorragia, insucesso e
enfisema subcutâneo.
Cricotireoidostomia
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Cricotireoidostomia, também chamada de laringostomia, laringotomia, cricotirotomia ou
coniotomia é a abertura realizada na membrana cricotireoídea para o acesso emergencial à
via aérea infraglótica. Realiza-se a cricotireoidostomia apenas em situações emergenciais,
quando a intubação oral ou nasal falhou, e não é possível ventilar o paciente. No algoritmo
da VAD, essa situação crítica é descrita como “não intuba, não ventila”, sendo a cricotireoi-
dostomia a manobra de resgate final no manuseio da via aérea.
Para realização da cricotireoidostomia, faz-se uma abertura na membrana em sua linha mé-
dia, entre a borda anteroinferior da cartilagem tireoide e a borda anterossuperior da cartila-
gem cricoide. Esse é o local mais acessível à via aérea infraglótica, pois a membrana está loca-
lizada logo abaixo da pele, entre a cartilagem tireoide superiormente e a cartilagem cricoide
inferiormente. Em crianças menores de 5 anos, é preferível realizar a traqueostomia que a
cricotireoidostomia, devido à dificuldade de palpação das referências anatômicas.
todos os aspectos da gestão das vias aéreas, incluindo acesso invasivo do pescoço. O objetivo
das orientações é fornecer uma resposta estruturada a um problema clínico potencialmente
fatal. Cada evento adverso é único, cujo resultado será influenciado pela condição clínica do
paciente, urgência do procedimento, habilidades do anestesiologista e os recursos disponí-
veis.
Anestesistas não trabalham isoladamente e o papel da equipe anestésica é importante para
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decidir o manejo das vias aéreas. Decisões sobre as melhores alternativas em caso de dificul-
dade deve ser feita e discutida com a equipe antes da indução da anestesia.
Essas diretrizes reconhecem as dificuldades na tomada de decisões durante uma via aérea
difícil não prevista. Incluem passos para a tomada de decisões corretas, limitando o número
de tentativas de intervenção nas vias aéreas, incentivando a colocação de um dispositivo su-
praglótico mesmo quando a ventilação da máscara facial é possível, e recomendando expli-
citamente um tempo para parar e pensar sobre como proceder.
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1. é mais rápido administrar rocurônio e antagoniza-lo com sugamadex que administrar
succinilcolna e aguardar seu término espontâneo de ação;
2. a dose de sugamadex para esta finalidade deve ser feita no mínimo após 3 minutos da
administração do rocurônio, na dose de 16 mg/kg. Esta dose é grande e representa o uso
de várias ampolas (6 ampolas em um paciente de 70 kg) e habitualmente esta quantidade
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de ampolas não está disponível na sala cirúrgica. Se houver previsão de necessidade de
reversão do rocurônio, esta quantidade de ampolas deve estar prontamente disponível.
A pressão na cricoide é aplicada para proteger a via aérea da contaminação durante o período
entre a perda de consciência e a colocação de um tubo traqueal. Muitas vezes esquecemos
que a pressão na cricoide previne também a distensão gástrica durante a ventilação com más-
cara e foi originalmente descrita para este fim. A pressão deve ser aplicada com uma força de
10 N quando o paciente está acordado, aumentando para 30 N à medida que a consciência
é perdida. Embora a aplicação da pressão crie uma barreira à passagem do conteúdo gástri-
co, também pode reduzir o tônus do esfíncter esofágico inferior, possivelmente tornando a
regurgitação mais provável. Evidências atuais sugerem que se aplicada corretamente pode
melhorar a visão na laringoscopia direta. Se as tentativas iniciais de laringoscopia forem difí-
ceis, a pressão cricoide deve ser liberada. Isto deve ser feito sob visão direta do laringoscópio
e com material de aspiração pronto. Em caso de regurgitação, a pressão deve ser imediata-
mente reaplicada.
Esta manobra é altamente discutível. Exames de ressonância magnética mostram que a ideia
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colega pode melhorar a visão da laringoscopia. Um benefício da videolaringoscopia é que o
colega também é capaz de ver os efeitos da manipulação laríngea.
O bougie é um dispositivo amplamente utilizado para facilitar a intubação quando uma visão
de grau 2 ou 3A (Cook) da laringe é vista durante a laringoscopia direta. Também pode ser
útil durante a videolaringoscopia. A inserção de bougie às cegas está associada com trauma
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e não é recomendado numa visualização de Cook grau 3B ou 4.
O sinal click traqueal pode sinalizar a passagem do bougie pelos anéis traqueais, mas está
associado a riscos de perfuração das vias aéreas e trauma, especialmente com uso de bougies
de uso único. Uma vez que o bougie está na traqueia e o laringoscópio mantido na posição,
a chance de intubação bem-sucedida é bem maior.
Uma vez conseguida a intubação traqueal, a colocação correta do tubo dentro da traqueia
deve ser confirmada. Isso deve incluir confirmação visual de que o tubo está entre as cordas
vocais, expansão torácica bilateral, ausculta pulmonar e, principalmente, a capnografia. Uma
forma de onda de capnografia contínua é o padrão-ouro para a confirmação. A ausência de
CO2 expirado indica falha na intubação, que pode ser resultado de intubação esofágica ou
obstrução das vias aéreas (broncoespasmo completo, mais raro).
Caso não haja sucesso na intubação de um paciente, iremos abordar de forma racional e atra-
vés de condutas padronizadas e escolher qual o melhor caminho a ser seguido.
com IOT difícil, para assegurar essa alta probabilidade. As características anatômicas mais
comumente associadas com IOT difícil imprevista incluem: laringe anterior (mais comum);
anatomia anormal do pescoço (mobilidade pobre do pescoço e pescoço curto); e abertura de
boca diminuída.
A coexistência desses fatores com os claros previsores de ventilação por máscara facial pode
justificar uma abordagem acordada para a IOT. Se a opção pela abordagem de IOT após
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indução anestésica for feita, vários esquemas alternativos de abordagem para o manejo das
vias aéreas devem ser concebidos e assistência necessária (equipamento, pessoal) deve estar
disponível antes da indução da anestesia.
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Referência:
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Dificuldade de intubação
Se houver dificuldade para IOT após a indução da anestesia geral (VAD não prevista) ou
após a opção de induzir um paciente com VAD reconhecida (por exemplo, paciente não co-
operativo), a ênfase agora é manter a oxigenação usando um dispositivo supraglótico.
A decisão sobre qual dispositivo supraglótico deva ser usado deve ter sido feita antes da
indução da anestesia, e esta escolha deve ser determinada pela situação clínica, pela dispo-
nibilidade e experiência do operador. Dispositivos supraglóticos de segunda geração têm
vantagens potenciais no resgate de vias aéreas e eles são os de escolha.
Pressão cricoide diminui o espaço hipofaríngeo e impede a inserção de dispositivos supra-
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Se a cirurgia não é urgente, então a opção mais segura é acordar o paciente, e isso deve ser
considerado em primeiro lugar. Isso exigirá o antagonismo completo do bloqueio neuro-
muscular. Se o rocurônio tiver sido utilizado, sugamadex é a escolha apropriada. Se outro
bloqueador neuromuscular não despolarizante for utilizado, a anestesia deve ser mantida até
que a paralisia possa ser adequadamente antagonizada. Se acordar o paciente for inapropria-
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do (cirurgia deve prosseguir imediatamente), as opções restantes devem ser consideradas.
A intubação através de um dispositivo supraglótico só é apropriada se a situação clínica for
estável, a oxigenação for possível através do dispositivo e o anestesista esteja treinado na téc-
nica. Limitar o número de intervenções nas vias aéreas é um princípio fundamental da ges-
tão segura das vias respiratória. Repetidas tentativas de intubação através de um dispositivo
supraglótico também são inadequadas.
Proceder com a cirurgia usando dispositivo supraglótico deve ser considerada em uma op-
ção de alto risco reservada a situações ameaçadoras para a vida. A via aérea pode já estar
traumatizada por várias tentativas de intubação sem êxito e pode deteriorar-se durante o
curso da cirurgia por causa do descolamento do dispositivo, regurgitação, edema das vias
aéreas ou fatores cirúrgicos.
As opções de resgate são limitadas dado que a intubação traqueal já falhou. Embora acordar
um paciente após uma falha de intubação seja muitas vezes a melhor escolha, esta é uma de-
cisão difícil para um anestesista tomar.
Proceder à traqueostomia, em raras circunstâncias, mesmo quando é possível ventilar atra-
evidências, elas foram feitas baseadas nas experiências e opiniões de membros da Difficult
Airway Society e especialistas. As diretrizes foram estabelecidas através da compreensão do
gerenciamento das situações de VAD; elas enfatizam o reconhecimento da dificuldade de
manejo das vias aéreas.
Um algoritmo simples e simplificado agora cobre dificuldades não antecipadas tanto na intu-
bação de rotina quanto na indução de sequência rápida. Planejamento para intubação mal-
sucedida deve fazer parte das possibilidades pré-indução, particularmente para cirurgias de
urgência.
A ênfase é na avaliação, preparação, posicionamento, pré-oxigenação, manutenção da oxi-
genação e minimização do trauma das intervenções nas vias aéreas. Recomenda-se que o
número de intervenções nas vias aéreas seja limitado, e técnicas cegas usando um bougie ou
através de dispositivos supraglóticos sejam substituídas por intubação guiada por vídeolarin-
goscópio ou fibra óptica.
Se a intubação traqueal falhar, recomenda-se que os dispositivos supraglóticos das vias aé-
reas forneçam oxigenação enquanto ganha-se tempo para planejar o próximo passo. Dis-
positivos de segunda geração têm vantagens e são recomendados. Três tentativas com os
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supraglóticos, mudando o tipo e/ou tamanho, devem ser feitas. Caso se obtenha sucesso com
o supraglótico, algumas opções podem ser feitas: acordar o paciente, manter a anestesia atra-
vés do supraglótico ou tentar intubar através do supraglótico. Opções mais invasivas, como
a traqueostomia ou cricotireoidostomia, podem ser uma opção, mas não são as de escolha.
Quando a intubação traqueal e a inserção do dispositivo supraglótico falharam, uma última
tentativa de oxigenação através da máscara facial com auxílio de relaxamento muscular ade-
quado deve ser tentada. Caso haja sucesso, a conduta é acordar o paciente.
Se última tentativa de oxigenação através da máscara facial com auxílio de relaxamento mus-
cular adequado for impossível, a cricotireoidostomia deve ser feita imediatamente. A cri-
cotireoidostomia (bisturi ou por kit próprio) é recomendada como a técnica de resgate de
escolha e deve ser praticada por todos os anestesiologistas.
Os planos descritos são projetados para serem simples e fáceis de seguir. Eles devem ser regu-
larmente ensaiados e familiarizados com toda a equipe. Sugiro a leitura de todo o algoritmo
em: https://www.das.uk.com.
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VA não reconhecida
Extubação
Consideração importante que em 2013 a ASA abordou protocolo de extubação na VAD.
Todo paciente deve permanecer com guia introdutor ou bougie até que haja total certeza que
não ocorrerá necessidade de nova IOT.
• Miller RD Eriksson LI, Fleisher LA, Wiener-Kronish JP, Young WL – Miller’s Anesthesia
7th Ed, Philadelphia, 2010.
• Cangiani LM, Slullitel A, Potério GMB et al. – Tratado de Anestesiologia SAESP. 7a Ed.
São Paulo, Atheneu, 2011
• Márcio de Pinho Martins, José Mariano Soares de Moraes e Oscar César Pires.- Controle
da Via Aérea - Rio de Janeiro: Sociedade Brasileira de Anestesiologia/SBA, 2012.396 p.
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