Livro Eletrônico de Referência: Marta de Fátima Rodrigues Da Cunha Guidacci e Jocélea Lira Mendes

ASMA
Livro Eletrônico de Referência

imagem: Freepik.com
Copyright: Apoio na editoração:
Marta de Fátima Rodrigues da Cunha Guidacci

e Jocélea Lira Mendes
2022
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)
(Brasil)
ASMA Livro Eletrônico de Referência - LER / [editoras] Marta de Fátima Rodrigues da Cunha Gui-
dacci e Jocélea Lira Mendes -- 1. ed. – Brasília, DF:
Associação Brasileira de Alergia e Imunologia- Regional -DF, 2022.
Bibliografia.
Vários colaboradores
Editoras e Revisoras: Marta de Fátima Rodrigues da Cunha Guidacci e Jocélea Lira Mendes
ISBN
1. Asma.
Índices para catálogo sistemático:
1. Asma: Medicina
Bibliotecária - CRB-
ISBN 978-65-993541-7-5
asbaidf©2022
ASBAI - Associação Brasileira de Alergia e Imunologia
Biênio 2021-2022
Presidente: Emanuel Sávio Cavalcanti Sarinho
Diretora Científica: Norma de Paula Motta Rubini
Diretora do Departamento de Políticas de Saúde: Faradiba Sarquis Serpa
Coordenador do Departamento de Asma: Pedro Francisco Giavina Bianchi Jr.
ASBAI Regional- DF
Biênio 2021-2022
Presidente: Marta de Fátima Rodrigues da Cunha Guidacci

Secretária: Fernanda Casares Marcelino
Tesoureira: Denise Costa Camões Laboissiere
Diretora Científica: Cláudia França Cavalcante Valente
Diretora de Ética e Defesa Profissional: Mariana Graça Couto Miziara
EDITORAS e REVISORAS:
Jocélea Lira Mendes
Todos os direitos reservados a Associação Brasileira de Alergia e Imunologia - Regional DF

AUTORES DOS CAPÍTULOS
Adriana Pereira de Lira Marques
Alergista e Imunologista
Anderson Roberto Alencar Rodrigues

Pneumologista – Especialista pela SBPT
Médico Assistente e Preceptor do Serviço de Endoscopia Respiratória do Hospital de Base/ IGES-DF
Antônio Carlos Macedo

Médico Alergista Assistente do Ambulatório de Asma Grave do Hospital da Criança de Brasília Preceptor da
Residência Médica do Hospital Materno Infantil-SES-DF
Bárbara Garcia Sifuentes

Pós- graduada lato sensu em alergologia pela Afya Educacional
Beatriz de Holanda Name

Graduanda do Curso de Medicina da UNICEUB
Bianca Rodrigues Silva

Pneumologista do Hospital Regional de Taguatinga-SES-DF
Docente do Curso de Medicina da Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)
Preceptora da Residência de Clínica Médica do Hospital Regional de Taguatinga (HRT)
Carlos Eduardo Mendes Gomes

Especialização em Pediatria e Neonatologia pela Secretaria de Saúde do DF
Carmen Lívia Faria da Silva Martins

Doutorado em Patologia Molecular - área de concentração em Imunologia pela Universidade de Brasília (UnB)
Professora Adjunta na Área de Medicina da Criança e do Adolescente da Faculdade de Medicina da Universi-
dade de Brasília (UnB) e da Universidade Católica de Brasília (UCB)
Pneumopediatra da SES-DF atuando no Hospital da Criança (HCB)
Clarice Guimarães Freitas

Doutora pela Faculdade de Ciências da Saúde da Universidade de Brasília-UnB
Especialista em Pneumologia-SBPT
Cláudia França Cavalcante Valente

Especialista em Pediatria-SBP
Especialista em Alergia e Imunologia-ASBAI
Coordenadora do Serviço de Alergia e Imunologia do Hospital da Criança de Brasília-HCB
Membro do Departamento Científico de Imunizações-ASBAI
Diretora Científica da ASBAI-DF (2021∕2022)
Presidente da SBIM-DF (2021-2022)
LER - Asma 4
Daniela Cordeiro da Silva
Técnica de Enfermagem da Policlínica de São Sebastião-SES-DF
Danúbia Michetti Sasaki

Pediatra
Alergista e Imunologista Pediátrica
Dayani Galato
Farmacêutica, Grupo de Pesquisa em Acesso a Medicamentos e Uso Responsável (AMUR). Docente do Curso
de Farmácia e do Programa de Pós-Graduação em Ciências e Tecnologias da Universidade de Brasília. https://
orcid.org/0000-0002-9295-8018
Denise Costa Camões Laboissière

Tesoureira da ASBAI-DF (2021/2022)
Dennis Alexander Rabelo Burns

Divina Torres Brandão

Nutricionista da Policlínica de São Sebastião-SES-DF
Fabíola da Silva Maciel Azevedo

Especialista em Pediatra-SBP
Área de Atuação em Alergia Pediátrica-SBP
Pediatra do Hospital de Força Aérea de Brasília
Membro do Departamento de Dermatite de Contato-ASBAI
Membro do Conselho Fiscal da ASBAI-DF (2021/2022)
Fernanda Casares Marcelino

Alergista do Hospital Regional da Asa Norte-SES/DF
Secretária da ASBAI-DF (2021/2022)
Flávia Alice T. de Medeiros Guimarães

Área de Atuação em Alergia e Imunologia Pediátrica-SBP
Mestre em Ciências da Saúde-Universidade de Brasília- UnB
Supervisora da Residência de Alergia e Imunologia Pediátrica do Hospital Materno Infantil- SES/DF
Franciane Paula da Silva

Especialista em Alergia e Imunologia pela ASBAI
Chefe da Seção de Alergologia do Hospital de Força Aérea de Brasília
Membro do Conselho Fiscal da ASBAI-DF
LER - Asma 5
Gabriela Matos Menezes
Pneumologista do Hospital Regional do Gama-SES/DF
Broncoscopista do Hospital de Base-IGES/DF
Germana Coutinho de Holanda

Especialista em Pediatria-SBP com área de atuação em Alergia
Pediatra e Alergista na Policlínica de São Sebastião-SES/DF
Gilson Carlos Almeida Nunes

Pneumologista e Tisiologista do Hospital Regional da Ceilândia-SES/DF
Igor Alves Mota de Lima

Farmacêutico, Especialista em Terapia Intensiva na Modalidade de Residência Multiprofissional pela Escola
Superior de Ciências da Saúde (ESCS/SES-DF). Farmacêutico do Hospital da Criança de Brasília José Alencar.
https://orcid.org/0000-0001-5140-5380
Iracema Ferreira Sanders

Pós- graduação em Medicina do Sono
Membro da SBPT e da Sociedade Brasileira do Sono
Pneumologista do Hospital de Base-IGES-DF
Jeanne Frota Alecrim

Área de Atuação em Alergia-SBP
Pneumologista Pediátrica
Alergista e Pneumologista Pediátrica da Policlínica do Gama-SES/DF
João Luís Martins da Silva

Licenciatura Especial em Educação Física
CREF-DF: 5341
Jocélea de Lira Mendes

Área de Atuação em Pneumologia Pediátrica
Pneumologista Pediátrica da Policlínica de Saúde de São Sebastião-SES/DF
Júlio César Martins da Silva

Licenciatura Especial em Educação Física
CREF-DF: 9263
Kely Poliana da Silva Guarda

Enfermeira especialista em docência do ensino superior e referência dos serviços de Asma e Fibrose Cística do
Hospital da Criança de Brasília (HCB)
LER - Asma 6
Letícia da Costa Lima D’Oliveira
Farmacêutica, Especialista em Atenção Cardíaca na modalidade de Residência Multiprofissional pela Escola
Superior de Ciências da Saúde (ESCS/SES-DF).
Farmacêutica do Hospital da Criança de Brasília José Alencar.
Mestranda no Programa de Pós-Graduação em Ciências e Tecnologia da Saúde da Universidade de Brasília. ht-
tps://orcid.org/0000-0002-5633-7222
Lisliê Capoulade Nogueira Arrais de Souza

Áreas de Atuação em Medicina do Sono e Pneumologia Pediátrica
Doutorada em Ciências Medicas pela Universidade de Brasília.
Pediatra voluntária no Hospital Materno-Infantil de Brasília.
Membro do Departamento Científico do Sono da SBP
Coordenadora do Departamento Científico de Medicina do Sono da SPDF
Luane Marques de Mello

Especialista em Alergia e Imunologia pela ASBAI
Mestre e Doutora em Ciências da Saúde pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Triângulo
Mineiro
Docente do Departamento de Medicina Social da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
Membro da Comissão de Políticas de Saúde e da Comissão de Biodiversidade, Poluição e Alergia da ASBAI.
Luciana de Freitas Velloso Monte

Médica Especialista em Pediatria com área de atuação em Pneumologia Pediátrica pelo Instituto da Criança-Fa-
culdade de Medicina da Universidade de São Paulo (ICr∕ HC FM USP)
Título de Especialista pela SBP e SBPT.
Mestre em Ciências da Saúde (Pediatria) pelo Instituto da Criança/ HC/ FM USP.
Coordenadora da Pneumologia Pediátrica e do Centro de Referência Pediátrico em Fibrose Cística do Hospital
da Criança de Brasília José Alencar (HCB).
Médica Supervisora do Programa de Residência Médica em Pneumologia Pediátrica do HCB.
Professora de Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade Católica de Brasília.
Malirra Colares Macedo

Alergista e Imunologista Pediátrica
Professora do Departamento de Pediatria do Curso Médico das Faculdades Unidas do Norte de Minas
Mariana Graça Couto Miziara

Alergista do Hospital da Criança de Brasília-HCB
Diretora de Ética e de Defesa Profissional da ASBAI-DF (2021/2022)
Mário Sérgio Nunes

Ex-Secretário Geral da SBPT
LER - Asma 7
Membro do Departamento de Imunobiológicos-ASBAI
Membro da Diretoria de Políticas de Saúde-ASBAI
Presidente da ASBAI-DF (2021/2022)
Matheus Teodoro Côrtes

Interno do Curso de Medicina da UNICEUB
Mayra Creão da Costa Maués

Clínica Médica e Pneumologista do Hospital Regional da Ceilândia e Hospital Regional de Taguatinga-SES/DF
Mirella Nunes Cunha Couto

Pneumologista Pediátrica
Muriel Barcellos Acioli

Mestre em Psicologia
Especialista em Pediatria e Supervisora de Enfermagem do Ambulatório do Hospital da Criança de Brasília José
Alencar
Nancilene Gomes Melo e Silva

Pós- Graduação em Medicina do Sono
Membro da SBPT e da Sociedade Brasileira do Sono
Pneumologista do Hospital de Base-IGES/DF
Natasha Rebouças Ferraroni

Especialista em Alergia e Imunologia pela Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP) e ASBAI
Doutora em Ciências pela Universidade de São Paulo (USP)
Membro do Conselho Fiscal da ASBAI-DF (2021-2022)
Nathalia Melo de Sá
Interna do Curso de Medicina da UNICEUB
Pamella Cristina Peixoto de Mendonça

Especialista em Clínica Médica com Atuação nas áreas de Pneumologia e Endoscopia Respiratória.
Docente da Escola Superior de Ciências da Saúde do Distrito Federal.
Pneumologista do Hospital Regional de Taguatinga SES-DF
Patrícia Paula dos Reis

Agente Comunitária de Saúde da Equipe Rosa da Unidade Básica de Saúde 1 de São Sebastião/ SES/DF
LER - Asma 8
Paulo Eduardo Silva Belluco
Alergista da Câmara dos Deputados
Especialista em Alergia e Imunologia- ASBAI
Membro do Departamento de Dermatite de Contato- ASBAI
Mestre em Ciências da Saúde pela Escola Susperior de Ciências da Saúde ESCS/DF
Raíssa Lins Frade de Aragão

Fisioterapeuta especializada em Saúde da Criança pela Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS∕SES-DF)
Fisioterapeuta intensivista da Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica do Hospital da Criança de Brasília (HCB)
Raphael Américo de Almeida

Pneumologista Pediátrico
Ricardo Luiz de Melo Martins

Mestrado em Ciências Médicas pela Universidade de Brasília-UnB
Professor Assistente da área de Clínica Médica da Faculdade de Medicina da Universidade de Brasília (UnB)
Médico Especialista do Serviço de Pneumologia do Hospital Universitário de Brasília (HUB-UnB)
Valéria Botan
Mestre e Doutora em Imunologia pela Universidade de Brasília-UnB
Preceptora do Programa de Residência Médica em Alergia e Imunologia Pediátrica do Hospital da Criança de
Brasília-HCB.
Vanessa Gonzaga Tavares

Preceptora do Programa de Residência Médica em Alergia e Imunologia da SES-DF
Vitor Martins Codeço

Especialização em Clínica Médica
Especialista em Medicina do Sono-Associação Brasileira de Medicina do Sono-SBPT
Pneumologista e Médico do Sono SES-DF
Preceptor da Residência Médica em Pneumologia do Hospital Regional da Asa Norte-SES/DF
Viviane Cappobianco Queiroz Wesgueber

Mestranda em Saúde pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo
Especialista em disfagia e voz
Fonoaudióloga da enfermaria de Pneumologia do Hospital de Base do Distrito Federal
Wellington Gonçalves Borges

Preceptor de Ensino na Residência Médica em Alergia e Imunologia do Hospital da Criança de
Brasília-DF
Todos os direitos reservados à Associação Brasileira de Alergia e Imunologia-Regional DF.
LER - Asma 9
CAPÍTULOS E AUTORES:
Agradecimentos
Prefácio
Emanuel Sávio Cavalcanti Sarinho
Álvaro Augusto Souza da Cruz Filho
Apresentação
Capítulo 1 - Breve histórico da asma

Capítulo 2 - Impacto do Programa de asma

Capítulo 3 - Definição e descrição da asma

LER - Asma 10
Capítulo 4 - Epidemiologia da asma
Luane Marques de Mello
Capítulo 5 - Fisiopatologia da asma

Capítulo 6 - Fenótipos e Endotipos da asma

Flávia Alice T. de Medeiros Guimarães
Capítulo 7 - Fatores desencadeantes

e precipitantes da asma
Capítulo 8 - Fatores de risco para asma

Capítulo 9 - Diagnóstico clínico e funcional da asma

Capítulo 10 - Diagnóstico de alergia
LER - Asma 11
Capítulo 11 - Indicação de outros exames

complementares da asma
Antônio Carlos Tanajura de Macêdo
Capítulo 12 - Síndrome do Lactente Sibilante

Capítulo 13 - Avaliação, diagnóstico diferencial

e manejo da asma em menores de 5 anos
Capítulo 14 - Diagnóstico diferencial no adulto

Nancilene Gomes de Melo e Silva
Capítulo 15 - Identificação e manejo da exacerbação

da asma na criança na atenção primária
Mallirra Colares Macedo
Capítulo 16 - Medidas de suporte

na exacerbação da asma
LER - Asma 12
Capítulo 17 - Tratamento de manutenção

da asma na infância
Danúbia Michetti Sasaki
Capítulo 18 - Tratamento para controle

da asma e minimizar risco
Clarice Guimarães de Freitas
Capítulo 19 - Asma grave na infância

Capítulo 20 - Asma de difícil controle no adulto

Capítulo 21 - Manejo da asma em comorbidades

e em populações específicas
Capítulo 22 - Asma e apneia obstrutiva

do sono: existe relação?
Lisliê Capoulade N. A. de Souza
LER - Asma 13
Capítulo 23 - Sobreposição ASMA-DPOC (ACO)

Capítulo 24 - Diferenças entre ASMA e DPOC

(Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica)
Capítulo 25 - Avaliação de risco cirúrgico e

manejo pré-operatório do paciente asmático
Capítulo 26- Broncoscopia na Asma

Anderson Roberto Rodrigues de Alencar
Capítulo 27 - Asma e COVID 19

Valéria Botan
Capítulo 28 - Imunização nos asmáticos

Capítulo 29 - Imunoterapia na asma
LER - Asma 14
Capítulo 30 - Imunobiológicos na asma

Capítulo 31 - Anti-IgE na Asma

Capítulo 32 - Anti- IL 5 e Anti IL5 Receptor alfa na asma

Capítulo 33 - Anti IL4 e Anti IL-13 na asma

Capítulo 34 - Asma T2 baixo

Capítulo 35 - Imunobiológicos em menores de 18 anos

Mirella Nunes Cunha Souto
Capítulo 36 - Encaminhamento para especialista

LER - Asma 15
Capítulo 37 - Papel da equipe de enfermagem

no manejo do paciente asmático
Capítulo 38 - Papel do técnico de enfermagem

no cuidado do paciente asmático
Capítulo 39 - Importância do Agente

Comunitário de Saúde
Capítulo 40 - Papel do farmacêutico no

atendimento ao paciente asmático
Dayani Galato
Capítulo 41 - Atuação fonoaudiológica

no manejo clínico da asma
Capítulo 42 - Papel do fisioterapeuta no

acompanhamento do paciente asmático
LER - Asma 16
Raissa Lins Frade de Aragão
Capítulo 43 - Papel do educador

físico no controle da asma
João Luís Martins da Silva
Capítulo 44 – A importância da alimentação

saudável no manejo do tratamento da asma
Capítulo 45 - Proposta de questionário para busca

ativa de asmáticos pelas Equipes de Saúde da Família
Capitulo 46 - Prevenção primária

Capítulo 47 - Educação em asma

Capítulo 48 - Controle ambiental

LER - Asma 17
Capítulo 49 - Dispositivos inalatórios: spray
dosimetrado e pó seco versus nebulizador
Capítulo 50 - Vantagens do uso de

medicação inalatória versus oral
Matheus Teodoro Cortês
Capítulo 51 - Casos Clínicos

Dennis Alexander Burns
Capítulo 52 - Asma grave não controlada,

otimizando o tratamento: Relato de caso
Capítulo 53 – Técnicas de utilização: Spray

Dosimetrado (Técnicas 1,2 e 3), Aerocaps/
Formocaps,Turbuhaler®, Diskus®, Ellipta® e Next®
LER - Asma 18
ANEXO 1 - Protocolo Clínico e Diretrizes
Terapêuticas da Asma.
ANEXO 2 - Critérios da Agência Nacional de

Saúde Suplementar (ANS) para as coberturas
dos Imunobiológicos para Asma
ANEXO 3 - Controle da Asma pela GINA
ANEXO 4 - ACQ- Questinonário de Controle da Asma,
ANEXO 5 - ACT- Teste de Controle da Asma
ANEXO 6 – TRACK Teste para Controle da

Asma em menores que 5 anos de idade
ANEXO 7 - Método para uso do monitor e Valores

de Referência do Pico de Fluxo Expiratório
LER - Asma 19
AGRADECIMENTOS
Ao DEUS maravilhoso pela graça de concluirmos o terceiro livro de Atua-

lização em Asma.
Às nossas FAMÍLIAS pelo apoio em nossa profissão.
Aos PACIENTES asmáticos por nos mostrar que fazendo o tratamento ade-
quado podem e devem ter uma vida normal, sem falta de ar.
Aos nossos queridos colegas e amigos: alergistas, pneumologistas, pneumo-
pediatras, pediatra e estudantes de medicina pela dedicação na confecção dos
capítulos.
Às enfermeiras, técnica de enfermagem, fisioterapeuta, nutricionista e
agente comunitário de saúde e aos farmacêuticos e educador físico que con-
tribuíram para edição deste livro.
À Nara Melo de Sá, filha da Dra. Nancilene, que gentilmente confeccionou
as imagens do capitulo: Técnicas Inalatórias e ajudou na edição do livro.
À Diretora Executiva da GINA (Global Initiative for Asthma), Dra. Rebecca
Decker, que concedeu a permissão para utilização dos conteúdos, tabelas e
figuras.
À Dra. Luane Marques de Mello, membro do Departamento de Políticas de
Saúde que confeccionou o capítulo de Epidemiologia da Asma.
Ao Dr. Álvaro Cruz que sempre nos apoia nas atualizações em asma no DF
e também no mundo.
Às Diretorias Científicas da ASBAI e de Políticas de Saúde representadas
pela Dra. Norma Rubini e Dra. Faradiba Sarquis pelo apoio à editoração
deste livro eletrônico.
À ASBAI na pessoa do nosso presidente Dr. Emanuel Sarinho que acredi-
tou e apoiou para que esta publicação seja uma realidade.
Marta de Fátima Rodrigues da Cunha Guidacci e Jocélea de Lira Mendes
LER - Asma 20
ESCLARECIMENTOS
ASMA- Livro Eletrônico de Referência é uma iniciativa da Associação Bra-

sileira de Alergia e Imunologia- Regional DF com apoio para editoração da
ASBAI Nacional.
Os autores dos capítulos cederam gratuitamente os direitos autorais do ma-
terial intelectual respondendo pela boa origem e autenticidade dos capítulos,
inclusive quanto a figuras, fotos, tabelas, quadros e referências bibliográficas.
Considerando que a Iniciativa Global para Asma (GINA) é uma estratégia
para manejo e prevenção da Asma com respaldo científico e de aceitação
mundial para atualização dos profissionais de saúde.
Considerando que nesta obra foram utilizados conteúdos da GINA 2019 e
da GINA 2021, foi solicitado permissão para utilização dos conteúdos, tabelas
e figuras.
A Diretoria Executiva da GINA concedeu a permissão e recomendou a ci-
tação: GINA ©2021 Global Initiative for Asthma, reprinted with permission.
Available from www.ginasthma.org. (GINA ©2021 Global Initiative for As-
thma, reimpresso com permissão. Disponível em www.ginasthma.org).
Essa obra não possui fins lucrativos ou comerciais. A finalidade é mera-
mente educativa para os profissionais de saúde de nível de atendimento pri-
mário, secundário e terciário (médico especialista e não especialista, equipe
de enfermagem, fonoaudiologo, fisioterapeuta, educador físico, nutricionista
e farmacêutico) para prestar atendimento de excelência e humanizado para
pacientes asmáticos e seus familiares.
Marta de Fátima Rodrigues da Cunha Guidacci e Jocélea de Lira Mendes
LER - Asma 21
PREFÁCIO
Álvaro A. Cruz
Professor Titular da Universidade Federal da Bahia
Diretor Executivo da Fundação ProAR
É com muita alergia que volto a escrever um prefácio em publicação editada

pela Dra. Marta Guidacci sobre asma, agora muito bem acompanhada pela
Dra. Jocélea Mendes na sua tarefa, que tem também o selo de qualidade da
Associação Brasileira de Alergia e Imunopatologia (ASBAI).
Trata-se de um livro eletrônico, adequado à realidade atual para reduzir
custos, aumentar a rapidez da publicação, aumentar o acesso e facilitar even-
tuais atualizações. O vasto conhecimento e experiência das duas editoras nos
indicam a qualidade do texto, que foi dividido em 53 capítulos e sete anexos
assinados por um amplo leque de profissionais com experiência variada, co-
brindo temas de grande interesse atual. Estou certo de que os leitores irão
aproveitar muito o conteúdo da publicação, que lhes será útil para informar
às decisões que precisam tomar diariamente diante dos seus pacientes.
A asma continua a nos desafiar, no plano individual e no plano coletivo.
Sintomas, incontáveis exacerbações e muitas mortes passíveis de prevenção.
Para enfrentar o problema com chances de sucesso, é preciso uma estratégia
multifacetada cujo primeiro pilar é a informação atual. Tudo começa pela
tradução do conhecimento em melhores práticas no plano individual. Quiçá
consigamos estender as melhores práticas também para o plano coletivo, aju-
dando a capacitar os profissionais das equipes de saúde da família para cuidar
da asma e viabilizando o estabelecimento de políticas públicas efetivas para
aproveitar o acesso às medicações que tem sido expandido.
LER - Asma 22
PREFÁCIO
Emanuel Sávio Cavalcanti Sarinho

Presidente da Associação Brasileira de Alergia e Imunologia- ASBAI
Biênio 2021/2022
A asma é uma doença crônica bastante comum presente desde a atenção

básica de saúde até aos avançados serviços terciários. A maior parte dos pa-
cientes com a afecção pode perfeitamente ser controlada com medicações ina-
latórias bem estabelecidas em robustez científica. Assim o tema interessa ao
clínico, ao pediatra, e aos que trabalham com medicina da Família e comuni-
dade. Todos nós, médicos e demais profissionais de saúde, devemos aprender
cada vez mais sobre essa afecção desafiadora que exige educação do médico,
do paciente, dos familiares e do sistema de saúde.
Neste sentido, a ASBAI REGIONAL DO DISTRITO FEDERAL teve a
Brilhante ideia de realizar este Livro Eletrônico de Referência. Este e-book
como mencionado foi elaborado através de critérios científicos e ancorado na
experiência clínica dos autores e constitui-se em uma publicação abrangente
sobre o tema ao abordar aspectos da atenção básica, secundária e terciária que
envolve a asma.
A Boa Prática Clínica pressupõe uma formação sólida e com capacidade
resolutiva efetiva, mas com consciência dos limites e de quando referenciar o
paciente para um especialista. Quando o paciente com asma é bem acolhido
e educado sobre a doença, o plano terapêutico tem elevada chance de ser bem
sucedido em todos os níveis de atenção à saúde. Quem é médico sabe que o
tratamento vai muito além da prescrição de medicamentos.
Este livro eletrônico de referência aborda o histórico da asma, impacto de
programas de saúde sobre a doença, epidemiologia, fisiopatologia, fenótipos,
e endotipos, fatores desencadeantes, fatores de risco, diagnóstico clínico e
funcional, identificação da alergia subjacente, questionário para busca ativa
de pacientes, Imunizações do asmático, medidas de suporta na crise, educa-
LER - Asma 23
ção em asma, controle ambiental, tratamento e aspectos de abordagem da
doença em menores de cinco anos e em casos especiais. Assim faz uma viagem
no âmbito da complexidade da afecção.
Gostaria de uma vez mais ressaltar que este manual foi cuidadosamente ela-
borado de forma altruística e voluntária por especialistas oriundos da ASBAI-
DF e coube a ASBAI Nacional revisar e apoiar esta iniciativa extremamente
proveitosa da afiliada. O objetivo primário foi fornecer um instrumento didá-
tico, mas o livro é profundo e assim é de interesse para todos os colegas que
desejarem uma atualização sobre o tema.
Aqui se encontra instrumental teórico e prático indo do básico até as abor-
dagens diagnósticas e terapêuticas avançadas. Os grandes beneficiados serão
nossos pacientes tanto do nível privado, da saúde suplementar, bem como os
mais carentes e usuários do nosso Sistema Único de Saúde, o SUS, que deve-
mos cada vez mais preservar e valorizar.
LER - Asma 24
APRESENTAÇÃO:
Asma é uma doença de alta prevalência e morbidade, adquirindo dimen-
sões de um problema de saúde pública. No Brasil, a prevalência varia de 10 a
20% dependendo da região e da faixa etária considerada.
Em 2011, foram publicados dois livros: “Asma: Atualização e Reciclagem
para médicos” e “Asma: Atualização e Reciclagem para enfermeiros, auxilia-
res e técnicos de enfermagem e agentes comunitários” que foram utilizados
para atualizar os profissionais de saúde da Atenção Básica (Centros de Saúde,
Unidades Mistas e Programa da Saúde da Família), da Atenção Secundária e
da Terciária e capacitá-los quanto ao diagnóstico e tratamento da Asma. Esse
Programa foi implantado em 1999. Os objetivos do programa são: proporcio-
nar ao paciente asmático acompanhamento ambulatorial contínuo, e não so-
mente atendimento nas exacerbações, introduzir no sistema público de saúde
os avanços na terapêutica da asma, inclusive com fornecimento de anticorpos
monoclonais para pacientes de Asma Grave e de Difícil Controle, educar pa-
cientes e familiares a lidar com a asma, reduzir: consultas no Pronto Socorro,
hospitalizações, gastos diretos e indiretos, melhorando a qualidade de vida do
asmático e sua produtividade, diminuindo seu sofrimento, suas faltas à escola
e ao trabalho e prevenir óbitos. Existiam 30 Centros de Referência com mais
de 70 médicos especialistas em Alergia ou Pneumologia que participavam
ativamente do Programa.
No final do ano de 2020, Dr. Emanuel Sarinho, presidente em exercício da
Associação Brasileira de Alergia e Imunologia solicitou que atualizasse o livro
de asma e o fizesse em meio eletrônico. O desafio foi lançado no meio ainda
da pandemia do SARS-CoV 2.
O objetivo deste livro é atualizar os conhecimentos médicos sobre Asma na
prática diária na Atenção Primária, Secundária e Terciária. Os colaboradores
para esta obra são médicos generalistas, alergistas e pneumologistas e outros
profissionais de saúde que atuam no atendimento no serviço público e/ou
privado no Distrito Federal.
Boa leitura para todos!
LER - Asma 25
CAPÍTULO 1
BREVE HISTÓRICO DA ASMA
A asma teve uma longa história da evolução. A primeira menção sobre a

aflição respiratória e de chiar (a ocorrência de um som de assobio ao respirar)
tem sido encontrada em 2600 a.C. na China1.
As emanações ervais e os extratos foram usados por muitos séculos para
aliviar os sintomas, embora os mecanismos e os caminhos subjacentes não fo-
ram sabidos. Em 1550 a.C, os papiros de George Ebers encontrados no Egito
indicou mais de 700 remédios para o incomodo da via aérea2.
Asma é uma palavra grega que significa ofegante, dificuldade na respiração.
Foi utilizada pela primeira vez por Homero, na Ilíada, um dos maiores épicos
da Grécia antiga, que narra o último ano da legendária guerra entre os gregos
e os habitantes da cidade de Tróia3.
Hipócrates (460-370 a.C.) descreveu a asma como um ataque paroxístico,
mais severo do que uma simples dispneia. A condição espasmódica da asma
era comparada a uma convulsão epiléptica, que era vista como um castigo
divino. Qualquer paciente com falta de ar era asmático. Correlacionou a ocor-
rência da asma com os disparadores ambientais.
O termo foi aprimorado na última parte do século 19 com a publicação
de um tratado de Henry Hyde Salter intitulado “On Asthma: Its Pathology and
Treatment”. Neste trabalho acadêmico Salter definiu asma como “dispneia pa-
roxística, de característica peculiar, geralmente periódica, com intervalos de
respiração normal entre os ataques”. Salientou os aspectos hereditários da
doença e diferenciou a asma brônquica da asma cardíaca. Utilizou na classi-
ficação o termo “intrínseco” e fez referência a certas células características do
escarro de asmáticos, posteriormente identificadas como eosinófilos. Uma
descrição que captura seu conceito de uma doença em que as vias aéreas se
estreitam devido à contração de seus músculos lisos. Seu livro contém ilustra-
LER - Asma 26
ções notavelmente precisas das vias aéreas na asma e bronquite, bem como
a aparência celular da expectoração asmática cerca de 30 anos antes de Paul
Ehrlich descrever as manchas de anilina para eosinófilos (eosina) e mastócitos
(azul de toluidina)2,3. Ele também descreveu o café preto como um tratamento
para espasmos asmáticos, uma bebida com alto teor de teobromina, um de-
rivado da teofilina e a própria teofilina. Este extraordinário insight sobre a
asma vem do próprio Dr. Salter, que sofre de asma e morreu em 1871, vítima
da doença4.
O pai da medicina moderna no mundo ocidental, Sir William Osler (um
dos três fundadores da John Hopkins Medical School em Baltimore, EUA)
descreveu a asma em sua primeira edição (1892) do livro Principles and Prac-
tice of Medicine5. Fez referência à inflamação das vias aéreas em algumas
formas de bronquites obstrutivas. A sua maior contribuição foi à introdução
de um conceito errado que se manteve por longo tempo, o de que a asma era
uma doença de cunho neurótico.
A asma foi tratada em grande parte como uma doença de “broncoespasmo”
desde broncodilatadores que incluíam teofilina, efedrina, adrenalina e, na
primeira metade do século 20, isoprenalina a ser seguida pelos agonistas se-
letivos dos adrenoceptores ß2: Salbutamol, terbutalina, remiterol e fenoterol
por inalação e como medicamentos orais. No entanto, sua própria eficácia em
reverter o broncoespasmo e sua aparente segurança inicial levou ao seu uso
irrestrito como medicamentos de venda livre. Acredita-se que a dependência
excessiva de broncodilatadores seja à base da epidemia de morte por asma
relatada na Austrália, nos EUA e no Reino Unido, que atingiu o pico em mea-
dos dos anos 1960 (relacionado à isoprenalina) e um segundo pico na Nova
Zelândia em meados dos anos 1980 (fenoterol em altas doses relacionado)6.
Essas epidemias de morte por asma colocaram em foco as deficiências no
tratamento da asma e enfatizaram quão pouco se sabia sobre por que as vias
aéreas dos asmáticos eram tão sujeitas a broncoespasmo. Embora desde o
início da década de 1920 a morte por asma fosse conhecida por estar as-
sociada à inflamação extensa e mudanças estruturais nas vias aéreas, muito
pouco se sabia sobre por que isso ocorria e qual a relação que tinha com o
broncoespasmo episódico7. Na verdade, a asma foi amplamente tratada como
um distúrbio agudo de exacerbações episódicas. A descoberta da reagina por
Prausnitz e Kustner em 1921 como uma substância sérica que poderia trans-
ferir passivamente a alergia a um agente específico (neste caso, alérgeno de
bacalhau)7 subsequentemente levou à identificação de IgE como a 5ª classe
LER - Asma 27
de imunoglobulina IgE por Johansson e Ishizaka8 e forneceu o elo crucial.
Descobriu-se que a maioria dos asmáticos exibia alergia a uma ampla gama de
agentes internos e externos, incluindo ácaros, pólen e proteínas animais.
Em 1928, H. Dekker foi o primeiro a relacionar ácaro e asma9.
Em 1933, MacDonald foi um dos primeiros a chamar a atenção para o
intenso infiltrado eosinofílico das vias aereas de pacientes que morriam de
asma10.
Em 1936, a aminofilina foi utilizada pela primeira vez na asma aguda, em
pacientes que não respondiam à adrenalina.
Em 1944, houve a introdução da teofilina oral no tratamento da asma.
Em 1950, foi demonstrado pela primeira vez o poder da cortisona no alí-
vio do estado de mal asmático e controle da asma crônica grave por Haydon
Carryer11.
Em 1951, mesmo antes do conhecimento da asma como doença inflamató-
ria, o corticoide inalado já era utilizado.
Em 1955, houve a introdução por H.L. Herzog12 de dois corticoides utili-
zados por via oral, a prednisona e a prednisolona, ambas com pequena ação
mineralocorticóide, testados na asma por A.L. Barach13. Neste mesmo ano,
George Maison desenvolveu um dispositivo conhecido como spray dosifica-
dor, que veio facilitar o manejo da asma14. Este dispositivo foi comercializado
em 1956, após aprovação pelo FDA.
Em 1967, Altounyan foi o primeiro a descrever o efeito inibidor da inala-
ção do cromoglicato de sódio sobre a asma, induzida experimentalmente no
homem. O cromoglicato
Foi a primeira droga para uso profilático na doença15.
Em 1968, foi descrito o primeiro ß2 agonista seletivo, o Salbutamol, com
duração de ação maior do que a isoprenalina.
Em 1972, foi lançada a primeira droga utilizada em grande escala no trata-
mento tópico da rinite e asma, o dipropionato de beclometasona (DPB)16.
Em 1987, o Protocolo de Montreal sobre substâncias que depletam a camada
de Ozônio determinou a descontinuação do uso do propelente CFC utilizado
nos sprays.
LER - Asma 28
Em 1990, a asma é definitivamente considerada uma doença inflamatória
e houve a introdução no mercado do salmeterol, primeiro broncodilatador de
longa ação. Sua aprovação pelo FDA dos EUA ocorreu em 1994.
Em 1995, foi introduzida na prática clínica a primeira droga antileucotrie-
nos (zafirlucaste).
Em 1999, houve a introdução do primeiro spray com propelente sem cloro,
não-clorofluocarbono (CFC), sem ação na camada de ozônio e a introdução
no mercado do isômero do salbutamol, o levalbuterol, para utilização por
inaloterapia.
Em 2001, houve a identificação do primeiro gene relacionado à asma.
Em 2003, o anticorpo monoclonal anti-IgE - omalizumabe é aprovado para
utilização clínica no tratamento da asma alérgica moderada e grave persistente.
Referências:
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16. http://www.asmabronquica.com.br/medical/historia_da_asma.html
07/08/2007
LER - Asma 30
CAPÍTULO 2
IMPACTO DOS PROGRAMAS

DE ASMA

A asma, entre outras doenças respiratórias crônicas, é um importante pro-
blema mundial de saúde e tem impacto social negativo em diversas popu-
lações1. Infelizmente, para os governos de muitos países, a asma não é uma
prioridade de saúde2 O Brasil tem alta prevalência de asma e asma grave,
assim como outros países da América Latina3-6. Em 2013, foi apresentado
estudo longitudinal sobre o impacto da asma no Brasil entre 2008 e 2013.
Esse estudo descritivo de dados extraídos de um banco de dados do governo
brasileiro (DATASUS), no qual foram analisados as hospitalizações e óbitos
por asma, bem como o custo das hospitalizações. Foi também realizada uma
subanálise geográfica. Em 2013, 2.047 pessoas morreram de asma no Brasil
(5 óbitos/dia), com mais de 120.000 hospitalizações por asma. Durante o pe-
ríodo de estudo, o número absoluto de óbitos e hospitalizações por asma di-
minuiu 10% e 36%, respectivamente. No entanto, a taxa de mortalidade hos-
pitalar aumentou aproximadamente 25%. A subanálise geográfica mostrou
que as regiões Norte/Nordeste e Sudeste apresentaram as maiores taxas de
hospitalização e mortalidade hospitalar por asma, respectivamente. Durante
o período de estudo, as hospitalizações por asma custaram US$ 170 milhões
ao sistema público de saúde. A média de custo de cada hospitalização por
asma foi de 160,00 USD (valores indexados e calculados pelo sistema público
de saúde brasileiro). Embora os óbitos e hospitalizações por asma no Brasil
estejam diminuindo desde 2009, os números absolutos ainda são altos, com
elevados custos diretos e indiretos para a sociedade, o que mostra a relevância
do impacto da asma em países de renda média7.
A redução de 36% das internações hospitalares por asma entre 2008 e 2013
pode ser explicada devido à implantação de uma política nacional de saúde
pública pelo Ministério da Saúde em 2009, na qual medicamentos inalatórios
para asma como beclometasona e salbutamol passaram a ser fornecidos gra-
LER - Asma 31
tuitamente em todo o território nacional7. Além disso, tivemos medicamen-
tos específicos fornecidos pela farmácia de alto custo como formoterol mais
budesonida 6/200mcg e 12/400mcg, assim como salmeterol mais fluticasona
e montelucaste. Tais medicamentos fornecidos pelo governo proporcionaram
melhor controle dos sintomas de asma.
Graudenz et al mostraram queda acentuada de 65% da taxa de mortalidade
por asma na faixa etária de 0 a 34 anos; porém houve sua manutenção em torno
de 9-10% na faixa etária de 5 a 35 anos, explicitando que, em menores de 5 anos,
a queda da taxa foi impressionante (de 3,5 para 0,5 mortes por 100 mil habitan-
tes). Por outro lado, o número absoluto de mortes (na faixa etária de 0-35 anos)
manteve-se entre 2.000 e 2.500 por ano, com o incômodo no cálculo médio de
mais de 6 mortes/dia por asma durante o período do estudo. Na publicação de
2017 no Jornal Brasileiro de Pneumologia, podem-se apreciar dados oficiais longi-
tudinais sobre o impacto da asma no Brasil em um estudo descritivo8.
Porém a mortalidade por asma no Brasil ainda é alta se considerarmos que
a asma é uma doença tratável. Apesar da diminuição das hospitalizações por
asma nos últimos anos, os números absolutos ainda são notáveis e resultam
em importantes custos diretos e indiretos à sociedade7.
Programas brasileiros localizados que identificam pacientes asmáticos não
controlados e os incluem em seguimento e tratamento medicamentoso tem
sucesso confirmado na redução de internações e diminuição de custos diretos e
indiretos para pacientes e para o SUS9. Porém, para um país de tamanha e dife-
renciada geografia, com uma população estimada de 20 milhões de asmáticos,
faltam ações nacionais baseadas na atenção primária. O fardo da asma é similar
aos da diabete e das doenças cardiovasculares entre adultos, mas é ainda maior
entre crianças e adolescentes. Entretanto, enquanto essas últimas condições
têm participação consolidada nas políticas de atenção aos cuidados primários à
saúde no Brasil, a asma e outras doenças respiratórios crônicos não a têm8.
Isto demostra que deveríamos receber mais investimentos das autoridades de
saúde pública do nosso país, seja aprimorando os programas já existentes, seja
investindo na educação dos profissionais de saúde, assim como dos pacientes,
uma vez que reconhecendo o início dos sintomas de uma crise já podem iniciar
o plano de tratamento, reduzindo a sobrecarga nos atendimentos nos prontos
socorros e Unidades de Pronto Atendimento de Atenção à Saúde (UPAS) e
acarretando também em um declínio nas internações e consequentemente na
morbimortalidade por asma.
LER - Asma 32
Referências:
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tps://doi.org/10.1183/09031936.00101009.
LER - Asma 33
CAPÍTULO 3
DEFINIÇÃO E DESCRIÇÃO DA ASMA

A asma é uma doença respiratória crônica afetando 1 a 18% da população

em diferentes países.
É uma doença heterogênea, geralmente caracterizada por inflamação
crônica das vias aéreas. É definida pela história de sintomas respiratórios, tais
como sibilos, dispneia, opressão torácica retroesternal e tosse, os quais variam
com o tempo e na intensidade, sendo esses associados à limitação variável do
fluxo aéreo. Limitação da via aérea pode torna-se persistente mais tarde no
curso da doença. Pode ser desencadeada por fatores como exercícios físicos,
exposição à alérgenos ou irritantes, alterações de temperatura ou por infec-
ções respiratórias virais.
Sintomas e limitação ao fluxo aéreo podem resolver espontaneamente ou
em resposta a medicações e podem ser às vezes estarem ausentes por semanas
ou meses. Entretanto, pacientes podem apresentar exacerbações de asma que
podem ser ameaçadoras à vida e impacto significativo na vida dos pacientes e
seus familiares.
Asma é geralmente associada com hiperresponsividade de vias aéreas para
estímulos diretos ou indiretos e com inflamação crônica das vias aéreas. Estes
aspectos podem persistir, mesmo quando sintomas estão ausentes ou função
pulmonar estiver normal, mas pode normalizar com o tratamento.
Referências:
1. GINA ©2021 Global Initiative for Asthma, reimpresso com permissão.
Disponível em www.ginasthma.org
LER - Asma 34
2. Pizzichini MMM, Carvalho-Pinto MR, Cançado JED, Rubin AS, Cerci
Neto A. Cardoso AP, Cruz AA, Fernandes ALG, Blanco DC, Vianna
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Rabahi MF, Oliveira MA, Lima MA, Almeida MB, Stelmach R, Pitrez
PM, Cukier A J Bras Pneumol. 2020;46(1):e20190307
LER - Asma 35
CAPÍTULO 4
EPIDEMIOLOGIA DA ASMA
Luane Marques de Mello, Profª Drª
Nas últimas décadas, observou-se importante mudança no perfil de morbi-

mortalidade por asma em várias regiões no mundo. O aumento do número
de internações e mortes por asma, inicialmente observado no Reino Unido
e em alguns outros países de língua inglesa, despertou grande interesse pela
doença (Sunyer et al. 1999). Para esclarecer estes achados e entender melhor
estas mudanças, dois grandes estudos multicêntricos foram conduzidos a par-
tir dos anos de 1990, com a finalidade de comparar as prevalências das doen-
ças atópicas, especialmente da asma, e acompanhar suas tendências tempo-
rais em diferentes regiões do mundo. Um deles foi o European Community
Respiratory Health Survey – ECRHS que estudou a população de adultos
(Burney et al. 1994) e o outro foi o International Study of Asthma and Aller-
gies in Childhood – ISAAC, que avaliou a população pediátrica (Pearce et al.
2007; Asher et al, 2020). Os resultados destes estudos e seus desdobramentos
mostraram que o aumento no número de casos não era decorrente apenas de
melhores condições de diagnóstico e registros (Sunyer et al. 1999; Asher et al,
2020), mas tratava-se de aumento real na incidência de tais doenças, o que
posicionou a asma como a doença respiratória crônica (DRC) mais prevalente
na infância e uma das doenças crônicas mais comuns em todo o mundo (Eder
et al. 2006).
Segundo dados internacionais, em 2017, cerca de 545 milhões de pes-
soas no mundo tinham alguma DRC, significando um aumento de 38,9%
comparado com dados dos últimos 30 anos. A asma é a segunda DRC mais
prevalente deste grupo, ficando atrás apenas da doença pulmonar obstrutiva
crônica (DPOC) (Soriano et al, 2020). Em 2019, cerca de 262 milhões de
pessoas em todo o mundo tinham asma e 461.000 morreram em decorrência
dela (Global Burden of Disease Study, 2020). Um grande estudo populacional,
realizado com o objetivo de verificar a relação entre asma e mortalidade por
todas as causas em crianças e adultos jovens, encontrou associação significativa
LER - Asma 36
entre mortalidade e asma na faixa etária de 5 a 15 anos, independentemente
da condição socioeconômica dos pais. Esta associação foi ainda mais significa-
tiva quando se considerou a presença de condições limitantes de vida, como
a obesidade e outras doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) (Caffrey
Osvald et al. 2020).
Atualmente, 1 a 18% dos adultos em diferentes países são portadores de
asma, sendo as maiores prevalências observadas na população infantil (WHO,
2021). O acometimento pela doença atinge seu pico entre os 5 e 9 anos de
idade independentemente de raça, idade ou sexo, embora as pesquisas epi-
demiológicas mostrem que até a idade de 9 anos, os meninos apresentam
mais asma do que as meninas, com redução da diferença da incidência entre
os sexos a partir desta idade (Engelkes et al. 2015; Soriano et al, 2020). O
sexo parece influenciar alguns desfechos na asma. Alguns autores observaram
maiores taxas de hospitalização (Lin et al. 2013) e mortalidade por asma entre
mulheres adultas com asma, especialmente entre 5ª e 6ª décadas de vida, do
que entre homens com asma (Follenweider LM; Lambertino A. 2013).
Estatísticas nacionais revelam que o Brasil ocupa a oitava posição mundial
em casos de asma, com prevalência variando de 10% a 27%, a depender da
região e da faixa etária estudadas (Barreto et al. 2014; Solé et al. 2015).
A Pesquisa Nacional de Saúde (PNS), pesquisa de base populacional reali-
zada pelo Ministério da Saúde em parceria com Instituto Brasileiro de Geo-
grafia e Estatística (IBGE), comparou as principais morbidades referidas e
mostrou que a asma ocupava a 5ª posição como a doença mais prevalente e a
2ª posição como a doença com maior limitação nas atividades habituais em
2013 (Bocolini et al, 2016).
O PNS (2.013) também encontrou aumento na prevalência do diagnóstico
de asma considerando-se o sexo masculino, população urbana, usuários sem
planos de saúde e regiões do país, sendo os maiores aumentos encontrados
nas regiões Norte, Nordeste e Sudeste (Morais dos Santos et al, 2.016).
Na edição da PNS de 2019, a prevalência autorreferida de asma apresentou
aumento, passando de 4,4% (dado de 2013) para 5,3% considerando-se todo
o país e de 4,7% (em 2013) para 6,1%, considerando-se as capitais (PNS,
2019).
LER - Asma 37
Com relação à mortalidade, entre os anos 2008 e 2013, a asma foi respon-
sável por aproximadamente 2.050 mortes/ano no Brasil. A asma foi respon-
sável por 120 mil internações a cada ano e gerou um custo aproximado de U$
170 milhões/ano para o Sistema Único de Saúde (SUS) neste período (com
base na taxa de câmbio de 1,00 USD = R$ 3,237 em 29/06/2016) (Cardoso
TA et al. 2017).
A asma é considerada um problema de saúde pública em todo o mundo e,
em grande parte, isto se deve à grande carga associada à doença que afeta não
só os indivíduos e suas famílias. O fardo decorrente da asma afeta também as
nações, principalmente os países de economia emergente, onde mais de 80%
das mortes por asma acontecem (Global Burden of Disease Study, 2020). A carga
global de doença na asma está ligada à maior gravidade, à falta de controle,
pior qualidade de vida, absenteísmo escolar e laboral, além de maior necessi-
dade de cuidados em saúde e uso de recursos destinados ao setor por conta
de necessidade de visitas frequentes a unidades de urgência/emergência e
internações hospitalares (Chipps B E et al., 2012).
A ocorrência predominante da asma entre indivíduos adultos jovens res-
ponde por um impacto econômico e financeiro negativo, em decorrência
principalmente da perda de produtividade (Ehteshami-Afshar S, et al. 2016)
gerando aumento dos custos diretos e indiretos relacionados à doença.
Pacientes com asma difícil de tratar, na tentativa de controlar os sintomas,
usam medicamentos por longo tempo gerando um custo elevado com a doença
e maior risco de efeitos adversos. Além disto, necessitam de mais cuidados em
saúde levando ao aumento de gastos (Chipps B E et al., 2012).
Outros autores mostraram que o aumento do custo direto com a doença
está relacionado à falta de controle da doença. Comparou-se o custo da asma
controlada com o da asma não controlada e encontrou-se um acréscimo de
$ 81,70 dólares em gastos, por pessoa, no período de três meses. Cerca de
30% dos pacientes avaliados encontravam-se não controlados, o que foi uma
carga associada à doença considerada “evitável” e o aumento do custo direto
observado foi considerado um dispêndio, de certa forma, desnecessário (Sa-
datsafavi M, et al. 2016).
A qualidade de vida dos indivíduos com asma é também bastante afetada,
especialmente na asma não controlada. Embora existam poucos estudos ana-
lisando prospectivamente o desfecho de qualidade de vida, alguns dados mos-
LER - Asma 38
tram que a falta de controle da asma e a frequência de exacerbações são os fa-
tores que apresentam correlação inversamente proporcional com a qualidade
de vida dos pacientes (Chipps B E et al., 2012).
Ainda com relação à carga global de doença, uma forma de medir o impacto
na qualidade de vida da pessoa, é por meio do DALY (anos de vida perdidos
ajustados pela incapacidade) que combina dados da morbidade (YLD – anos
vividos com a incapacidade) e da mortalidade prematura (YLL - anos de vida
perdidos), onde 1 DALY significa 1 ano de vida com saúde perdido em decor-
rência da asma.
Em 2017, a taxa DALY na asma foi de 297,92 anos/100.000 habitantes das
principais regiões do mundo, significando milhões de anos de vida produ-
tiva perdidos em decorrência de incapacidades ligadas a asma (Soriano et al,
2020).
Um estudo epidemiológico, analisando dados das principais DRC de di-
ferentes regiões geográficas, mostrou pico de incidência da asma antes dos 5
anos de idade, um pico do DALY dos 0 aos 14 anos e outro pico entre 45 e 74
anos, indicando que estes são os períodos na vida do paciente com asma em
que ele é mais afetado pelas incapacidades e pelo risco de morte prematura.
O estudo também mostrou que a mortalidade por asma apresentou seu pico
mais tardiamente, após os 80 anos de idade, o que pode explicar a tendência
de queda do DALY nos últimos 25 anos, apesar do aumento na incidência e
prevalência da asma neste período (Mattiuzzi et al, 2019).
A história natural da asma envolve processos imunopatogênicos complexos.
Na maioria das vezes, a doença se apresenta com inflamação crônica das vias
aéreas associada a sintomas respiratórios como sibilos, dispneia, tosse e aperto
no peito que se manifestam de forma variável em frequência e em intensi-
dade. A interação entre vários fatores de risco biológicos (predisponentes)
e ambientais (desencadeantes) estão relacionados ao surgimento da doença
(Anderson GP, 2008; GINA, 2021).
Entre os fatores predisponentes, os fatores genéticos têm sido alvos de mui-
tas pesquisas. Até o momento, nove regiões cromossômicas e mais de 100
genes já foram associados à asma (Chan WC, et al. 2015; Thomsen SF, 2015).
LER - Asma 39
Além da contribuição genética, a exposição ambiental a substâncias ina-
ladas e material particulado como ácaros da poeira domiciliar, epitélio de
animais, pólens, fungos, fumaça do tabaco, entre outros, podem induzir sen-
sibilização alérgica, o que tem sido há muito considerado importante fator de
desencadeamento dos sintomas (Holgate ST, et al. 2015).
Entretanto, a relação entre o aumento da ocorrência da asma e mudan-
ças no estilo de vida e a urbanização ainda não se confirmaram. A ideia de
que melhores condições sanitárias e de habitação, famílias menos numerosas,
imunização e uso de antimicrobianos atuariam diminuindo a pressão micro-
biana sobre o sistema imunológico em fases precoces da vida, favorecendo a
resposta atópica, ainda é uma hipótese (Isolauri et al. 2004).
Estudo de coorte recentemente publicado avaliou longitudinalmente a as-
sociação entre níveis de endotoxina na poeira doméstica, considerando-se a
exposição em fase precoce da vida e na idade pré-escolar, e a sensibilização
alérgica e a ocorrência de asma, do nascimento até a idade de 17 anos. Os
resultados mostraram não haver evidências de associação entre níveis de ex-
posição à endotoxina e sensibilização alérgica e asma até a idade de 17 anos.
Houve tendência de menor ocorrência de asma aos 4 anos de idade em crian-
ças expostas a maiores níveis de endotoxina aos 3 meses de idade, mas não
quando a exposição aconteceu anos mais tarde (5 a 6 anos de idade) (Gehring
U et al, 2020).
Muitos estudos têm sido realizados com o intuito de se tentar esclarecer
as prováveis razões para as mudanças no perfil de morbidade e mortalidade
por asma observada em todo o mundo, mas ainda existem muitas perguntas
aguardando resposta!
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LER - Asma 43
CAPÍTULO 5
FISIOPATOLOGIA DA ASMA

Muitos estudiosos em asma acreditam que asma seja o resultado de diferen-
tes respostas à complexa interação entre fatores genéticos e ambientais. Neste
contexto, mergulhar sobre a fisiopatologia da doença pode ser muito útil na
escolha do tratamento mais apropriado.
Asma é entendida como sendo o resultado de um processo inflamatório1.
A consequência deste são os achados de hiperatividade e obstrução brônqui-
cas reversíveis espontaneamente ou com a instituição de um tratamento. A
obstrução brônquica na asma é causada por hipersecreção de muco, edema
e contração da musculatura lisa bronquial (Figura 1). Em certo grupo de pa-
cientes, notadamente nos que apresentam a doença não controlada, pode
ocorrer o remodelamento da via aérea tornando esta obstrução irreversível2, 10
(Figura 2).
Figura 1: Esquematicamente demonstrado um

brônquio normal e o asmático.
Fonte: Autor desconhecido. Imagem retirada da internet apenas para fins

educacionais. Acesso em 30 de maio de 2021.
LER - Asma 44
Figura 2: Esquematicamente demonstrado um
modelo de remodelamento brônquico.
Fonte: Autor desconhecido. Imagem retirada da internet apenas para fins

educacionais. Acesso em 30 de maio de 2021.
Ressalta-se que a principal caraterística fisiopatológica da asma é a inflama-

ção crônica, que ocorre pela interação de células inflamatórias, células estru-
turais respiratórias e mediadores inflamatórios2.
Na maioria dos casos de asma, próxima a 80%, um componente alérgico
hereditário presente induz à resposta inflamatória3. A asma pediátrica ocorre
especialmente por fenômeno alérgico. Para uma criança desenvolver a asma é
necessário a interação de um fator genético com o determinante ambiental, os
fatores de risco, entre eles, poluição atmosférica, tabagismo passivo, exposição
a alérgenos inalados, irritantes (cloro, perfumes), alergia alimentar, exercício
físico, mudanças climáticas e estresse psicológico4.
O início da resposta alérgica inflamatória ocorre quando os alérgenos am-
bientais, por meio das células apresentadoras de antígenos, entram em con-
tato com células do sistema imune, em especial os linfócitos Th2. Estes pro-
duzem as citocinas que são responsáveis não só pelo início como também pela
manutenção do processo inflamatório2. Neste mesmo processo, verifica-se que
os eosinófilos desempenham um papel de importância, o que pode ser evi-
LER - Asma 45
denciado pelo encontro destas células no escarro, na submucosa brônquica3 e
em valores elevados no sangue periférico (Figura 3). Observa-se um infiltrado
inflamatório predominantemente eosinofílico na asma alérgica.
Após esta exposição ao alérgeno, o brônquio responde de forma rápida,
com a migração, e desgranulação de mastócitos, que liberam substâncias
broncoconstrictoras, entre elas, os leucotrienos e a histamina, que promovem
a contração da musculatura brônquica em minutos, no que se caracteriza a
fase inicial ou imediata da asma (Figura 3), e pode se prolongar por até duas
horas3. A fase tardia (Figura 4) da asma ocorre horas depois e se inicia como
consequência de uma regulação positiva de citocinas, quimiocinas e de molé-
culas de adesão que promovem o recrutamento de células inflamatórias, em
especial, os linfócitos, basófilos e eosinófilos e, ainda, neutrófilos e macrófa-
gos para o local do contato5.
Figura 3: Fase imediata da asma.
Legenda: IL - Interleucina, Th - T helper, DC - Células dendríticas, Neutro

- Neutrófilos, MBP - Proteína Básica Principal, ECP - Proteína Catiônica de
Eosinófilos, IFN - Interferon, NKT - Células T NK, γ / δT - gama / delta T-
células, AHR - Hiperresponsividade das vias aéreas, LT - Leucotrieno, TSLP
- Linfopoietina Estromal Tímica.
LER - Asma 46
Fonte: Int Immunopharmacol. Novembro de 2014; 23 (1): 316–329. Publi-
cado online em 13 de junho de 2014. doi: 10.1016 j.intimp.2014.05.034.
Figura 4: Fase tardia da asma.
Legenda: Th - T-helper, TGF - Transforming Growth Factor, IL - Interleu-

cina, T-bet - T-box expresso em células T, ROR - receptor de órgão relacionado
ao ácido retinóico, Foxp3 - forkhead box p3, TNF - Fator de necrose tumoral,
DC - célula dendrítica.
Fonte: Int Immunopharmacol. Novembro de 2014; 23 (1): 316–329. Publi-
cado online em 13 de junho de 2014. doi: 10.1016 / j.intimp.2014.05.034.
Nos primeiros anos de vida, os linfócitos T helper se diferenciam em Th1 e

Th2. Os linfócitos Th1 estão envolvidos na resposta às infecções, com produ-
ção de interferon γ e ativação de macrófagos. Os linfócitos Th2 estimulam a
produção de interleucinas 4 e 5, que ativam mastócitos, eosinófilos e linfóci-
tos B produtores de IgE, responsáveis pela resposta inflamatória presente na
atopia (ou alergia) e consequentemente na asma. Os indivíduos atópicos tem
um desequilíbrio entre a resposta do tipo Th1 e Th2, com excesso de produ-
ção de Th2. Sendo assim observado associação entre a redução da incidência
LER - Asma 47
de infecções proporcionada pelas melhores condições de higiene, vacinas e o
uso de antibióticos. Recentemente, tem-se observado também que as infec-
ções respiratórias virais aumentam o risco de asma na infância, o que de certa
forma, contradiz a teoria da higiene6.
Na continuidade do processo inflamatório iniciado, outras células locais
ou migratórias também são recrutadas e liberam substancias, entre elas: os
mastócitos (fator de necrose tumoral e óxido nítrico, IL-6); Linfócitos T (IL-4
e IL-5), os eosinófilos (proteína catiônica eosinifílica); neutrófilos (elastase);-
células epiteliais (endotelina-1, óxido nítrico) (Figura 5)(2,3).
LER - Asma 48
Figura 5: Interleucinas que podem ser alvos de imunobiológicos
Legenda: IgE = imunoglobulina E, IL = interleucina, ILC2 = células linfoi-

des inatas tipo 2, Th1 = linfócito T helper-1, Th2 = linfócito T helper-2, Th-17
= linfócito T helper-17, TNFα = fator de necrose de tumor alfa.
Fonte: Reis AP & Machado, 2018 7.
LER - Asma 49
Ao mesmo tempo, as células dendríticas na mucosa brônquica são ativadas
e levam a broncoconstrição por estimulo neurogênico e a ativação dos linfó-
citos, que por sua vez, também são ativados pelos eosinófilos. Assim, cria-se
um processo em que o ambiente inflamatório está estabelecido com ações in-
terligadas, culminando em um intenso infiltrado inflamatório na submucosa,
edema, hiperplasia glandular e espessamento da membrana basal3 (Figura 6).
Figura 6: Processo fisiopatológico da asma.
Fonte: IV Diretriz Brasileira de Asma, 2006 2; Stelmach, R et al, 20053.
O conhecimento deste complexo e intrincado processo inflamatório con-

tribuiu para a elaboração de novos medicamentos, em especial, os imunobio-
lógicos, no tratamento da asma grave. Pacientes que se encontram nas etapas
IV e V da GINA, e que mesmo com dose elevada de corticoide inalatório
isolado ou associado β-2 de longa ação, mantêm-se com a doença não contro-
LER - Asma 50
lada(1;15 ). Após a fenotipagem inflamatória, para saber se a asma é eosinofilica
ou não ou se é asma alérgica(1;14-17) ou não, pode-se escolher o imunobiológico
adequado ao tratamento do paciente.
A participação do Sistema Nervoso Autônomo (simpático e parassimpático)
também já é bem conhecida na gênese do broncoespasmo na asma4. Os recep-
tores simpáticos do tipo β- 2 ocupam papel especial neste fenômeno, pois sua
ativação por parte das catecolaminas promove o relaxamento da mucosa lisa
bronquial. Esse efeito se dá pela ativação da adenilciclase, a qual transforma
ATP em AMP cíclico. O AMP cíclico promove o relaxamento das células mus-
culares ao atuar no seu interior ativando a glicólise e a lipólise8. O resultado
desta ação é a broncodilatação. O AMP cíclico é inativado por uma enzima
chamada fosfodiesterase9.
Múltiplos estímulos são capazes de promover a broncoconstrição, que em
geral não é desencadeada em virtude do equilíbrio existente nas reações descri-
tas. Em pessoas com asma acredita-se que haja uma ruptura deste equilíbrio10.
A broncoconstrição leva à diminuição do volume de reserva expiratório do
que resultará um aumento do volume residual e, consequentemente, o surgi-
mento de uma maior dificuldade expiratória. Outra consequência da bron-
coconstrição é a promoção do desequilíbrio da relação entre a ventilação e a
perfusão das vias aéreas, do que resulta na hipoxemia arterial e num aumento
do shunt fisiológico e do espaço morto fisiológico.
O desequilíbrio entre a ventilação e a perfusão de vias aéreas promove
ainda hiperventilação e hipocarbia. Tal fenômeno atribui-se à estimulação
dos quimiorreceptores periféricos pela hipoxemia e/ou pelos receptores intra-
pulmonares de tensão. A capacidade de difusão do monóxido de carbono está
normal ou aumentada na condição de asma não complicada.
Na exacerbação grave da asma, observa-se PaCO2 aumentada e queda no
pH, fenômeno que traduz a iminência da instalação de um quadro de insufi-
ciência respiratória.
No que diz respeito à função pulmonar, observa-se uma resposta bifásica da
asma: onde inicialmente o VEF1 cai em decorrência da obstrução aguda dos
brônquios; segue-se uma recuperação, e na sequência, uma nova queda do
VEF1, devido a obstrução brônquica crônica secundária a inflamação que se
estabeleceu (Figura 7)3.
LER - Asma 51
Figura 7: Resposta bifásica ou dual da asma.
Fonte: Stelmach, R et al, 2005 3.
No entanto, mesmo com o tratamento adequado, certos pacientes podem

sofrer do processo de remodelamento brônquico, que cursa com perda de
epitélio brônquico, muco exagerado por hiperplasia glandular na luz do
brônquio, hipertrofia de musculatura brônquica especialmente, e depósito
de fibras colágenas na membrana basal, com oclusão total de bronquíolos
em alguns casos(2,3,11) (Figuras 2 e 4). Os estudos sobre o tema são indefinidos
quanto ao momento ou a idade que o brônquio se remodela, porém, Agertoft
Le et al (1994); Pedersen S (1997) Apud Mauad T et al, 2000, demonstraram
que o tratamento com corticoide inalatório iniciado tão logo estabelecido o
diagnóstico de asma pode prevenir ou retardar o estabelecimento de tal fe-
nômeno11. Estudos na faixa etária pediátrica demonstraram benéficios com a
profilaxia com corticoide inalatório sobre a hiperresponsividade brônquica e
função pulmonar12.
LER - Asma 52
Fisiopatologia da asma: aspectos marcantes
Asma é uma doença inflamatória crônica com morbidade expressiva tanto
em crianças quanto em adultos, de ocorrência mundial, e sem diferença de
classes sociais(1,2). O processo inflamatório da asma envolve a participação de
fatores ambientais e genéticos com o desencadeamento de uma complexa res-
posta celular. Compreender o remodelamento brônquico e suas implicações
sobre a função pulmonar permite que sejam tomadas medidas preventivas
para minimizar este agravo11.
Assim como, o conhecimento dos fenótipos inflamatórios por meio dos
biomarcadores propiciou o conhecimento do fenótipo de cada paciente, e
permitiu o tratamento com alvos terapêuticos específicos, pela prescrição dos
imunobiológicos, especialmente, aqueles contra as interleucinas envolvidas
na fisiopatologia da asma(1,17), o que nos direciona para a adoção da medicina
personalizada e de precisão (13,16), em que consensos, estratégias e diretrizes,
orientam o tratamento de acordo com o controle da doença obtido(1;14-16).
Em síntese, a decisão terapêutica deve levar em conta que cada indivíduo é
um ser único e peculiar na expressão de sua doença.
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LER - Asma 55
CAPÍTULO 6
FENÓTIPOS E ENDOTIPOS DA ASMA

Flávia Alice T. M. Guimarães
Por muitos anos, a asma foi considerada uma doença única. Porém, a hete-
rogeneidade em relação às características do paciente e aos mecanismos pato-
gênicos subjacentes, permitiu a classificação da asma em diferentes fenótipos
e endotipos respectivamente1, 2.
A idade de início da asma foi apontada como um fator decisivo nas caracte-
rísticas e evolução, em três robustos estudos, que foram concordantes em esta-
belecer que a doença de início precoce se associa com uma condição atópica e
alérgica com gravidade variável, enquanto a doença de início tardio, é mais co-
mum nas mulheres obesas, com uma expressão inflamatória eosinofílica3,4,5.
Definições6,7:
• Fenótipo - Características de um indivíduo produzidas pela interação
entre genética e o meio ambiente.
• Endotipo - Determinado mecanismo biológico (fisiopatológico) que ex-
plica aquele fenótipo.
Os fenótipos seriam a interação do genótipo com o ambiente, baseados nas
características clínicas, nos gatilhos e tipos de processos inflamatórios. Estes
são identificados por meio de uma história natural consistente e característi-
cas fisiológicas com biomarcadores subjacentes6,8.
LER - Asma 56
A asma grave é definida na atualidade como um subgrupo da asma de difí-
cil controle9, com uma prevalência de 3,6%10. Na prática, podemos dizer que,
o paciente que apesar de usar corticoide inalatório em altas doses, associado
ou não a outro medicamento controlador no último ano, ou que tenha usado
corticoide oral por tempo maior ou igual a 50% dias do ano anterior, são
aqueles que têm asma grave11.
Em uma abordagem da asma baseada na medicina de precisão devemos ini-
cialmente diagnosticar e tratar as comorbidades. O próximo passo é classificar
o fenótipo do indivíduo, segundo as suas características como: gênero, sexo,
idade, início precoce ou tardio, função pulmonar, estado de atopia, fumo e
obesidade. E, a seguir tentar estabelecer o mecanismo fisiopatológico (endo-
tipo) da doença12.
Dentro do endotipo T2 alto temos os seguintes fenótipos: asma alérgica de
início precoce, a asma eosinofílica de início tardio, o broncoespasmo indu-
zido pelo exercício e a Doença respiratória exacerbada por Aspirina/AINEs
(DREA). Já o endotipo não T2 ou T2 baixo inclui a asma de início tardio,
a asma associada à obesidade, asma neutrofílica, asma associada ao fumo e
asma com pouca inflamação (paucigranulacítica)6,13. A distribuição destes en-
dotipos da infância a idade adulta, encontra-se esquematizado na figura 1.
Figura 1. Fenótipos da Asma T2 e Não T2
T2
Fonte: Adaptado de Wenzel SE6.
LER - Asma 57
A asma pode ser dividida em diferentes fenótipos de acordo com o contexto
clínico, tipo de inflamação das vias aéreas e resposta às terapêuticas imple-
mentadas14. O conhecimento e análise dos fenótipos permitem que possamos
reconhecer os bons respondedores ou não ao tratamento, além da possibili-
dade de prever o risco e estabelecer estratégias de acordo com a evolução da
doença 12. Tais características podem ser vistas abaixo no quadro 1.
Quadro 1 – Fenótipos da Asma15-23

Fenótipo Características Mecanismo Biomarcadores Tratamento/
Clínicas Prognóstico
T2 Atopia Início precoce. IgE específica, Sensibilização a Boa resposta ao
citocinas do alérgenos (IgE Corticosteroide
Severidade va- sérica e/ou prick Inalatório (CI)
riável perfil TH2
teste positivo)
Em casos graves:
Associação com Eosinofilia (san-
outras doenças gue e/ou escarro) Anticorpos
alérgicas monoclonais:
IgE total ↑ anti-IgE, anti-IL-
Sensibilização aos -4Rα e anti-IL-5
alérgenos FeNO alto
Início Tardio Início tardio Via TH2, Eosinofilia (san- Crises frequen-
leucotrieno, gue e/ou escarro) tes
Apresentação eosinofilia e
inicial mais grave, ativação de FeNO alto Pode ser refratá-
menos atopia, IL-5, ria aos CIs.
Sinusopatias Enterotoxina anti-IL-5
S. aureus
DREA Início na fase Polimorfismo Eosinofilia (san- Crises frequen-
adulta genético, gue e/ou escarro) tes.
Associação com Alteração Leucotrieno uri- Antileucotrie-
Rinossinusite e metabolismo nário (LTE4) nos,
Polipose Nasal, ácido araqui-
Alergia a AINEs. dônico (au- Pode ter aumento Dessensibiliza-
mento produ- de IgE e perios- ção
Mais grave ção de cys-LT tina
Anti-IL-4Rα e
e da LTC4
sintase) Anti-IgE.
Via TH2, IL-

13 e IL-5.
LER - Asma 58
Não Não atópico Início na fase TH17, Pauci- Neutrofilia no Variável
T2 adulta granulocítica escarro induzido.
ou neutrofíli- Função pulmo-
Crises frequentes ca, ou padrão LBA: MMP-9 nar variável
Perda progressiva misto. Possível trata-
da função pulmo- mento com:
nar, Diminuição macrolídeos e/
do VEF1. ou
Relacionada a Termoplastia
infecções virais, brônquica
exposição ocupa-
cional, tabagis-
mo.
Relacionada à Mais comum no Estresse oxida- IL-6 sérica Redução de
Obesidade sexo feminino. tivo, neutró- peso.
filo, aumento
Sintomas mais da ativação
graves, da imunidade
Função pulmo- inata.
nar preservada.
Ausência de ato-
pia
DREA: Doença respiratória exacerbada por Aspirina/AINEs; AINE:

Anti-inflamatório não esteroidal; LBA: Lavado Broncoalveolar; MMP-9:
Metaloproteinase-9.
Fonte: McDowell PJ and Heaney LG.2019; Kuruvilla ME, Lee FE, Lee
GB.2019
Biomarcadores de inflamação14:
A seguir, descreveremos os principais biomarcadores que melhor carac-
terizam o processo da inflamação da asma.
a) Eosinofilia sanguínea > 300/ mm3 e associada com exacerbações graves
ou > 400/mm3
b) Eosinófilos no escarro >2%
Pode ser usado para crianças a partir de 6 anos. É capaz de identificar 4
fenótipos de inflamação: eosinofílico, neutrofílico, granulocítico e paucigra-
nulocítico. Porém seu alto custo e a necessidade de demanda técnica limitam
seu uso na prática clínica.
c) Níveis de IgE sérica total elevados
d) Periostina sérica (estimulada por IL-13) > 50 ng/ml
LER - Asma 59
Níveis elevados de periostina estão associados com gravidade da asma e
presença de asma eosinofílica. É um marcador mais consistente que a eosino-
filia sanguínea na seleção de pacientes com inflamação Th2. Também tem
se relacionado à boa resposta terapêutica com anti IL-13. Porém este exame é
limitado à pesquisa e não à rotina clínica.
e) Óxido nítrico > 30 partes por bilhão PPB
Boa correlação com inflamação eosinofílica das vias aéreas em pacientes
virgens de tratamento com corticosteroides; excelente marcador de resposta
aos corticoides inalatórios e também aos imunobiológicos como a anti IL5,
anti IL4 e anti IL13. No entanto, pacientes com nível de óxido nítrico menor
que 25 ppb teriam pouco benefício com o uso desses imunobiológicos. Uso
limitado no Brasil.
Conclusões:
A maior parte dos pacientes asmáticos adquire controle com o uso de
corticoterapia inalatória para o tratamento da asma, mas em aproximadamen-
te 5 a 10 % dos asmáticos a doença é grave e de mais difícil controle14.
Para o melhor tratamento de uma doença complexa e tão heterogênea
como a asma grave, precisamos fazer a integração dos aspectos clínicos, bioló-
gicos e genéticos do paciente14.
A importância da identificação dos diferentes fenótipos e endotipos da
asma, está relacionada ao melhor manejo da doença e à possibilidade de ofe-
recermos aos pacientes um tratamento baseado na medicina de precisão, que
prevê a terapêutica e a prevenção da doença de acordo com a variabilidade
individual de cada paciente7,12,14.
Referências:
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LER - Asma 62
CAPÍTULO 7
FATORES DESENCADEANTES
E PRECIPITANTES DA ASMA
• Infecções respiratórias virais1;

• Exposição a alérgenos inalatórios ambientais1: ácaros da poeira domi-
ciliar2 (Dermatophagoides), que aumentam quando a umidade relativa
é maior que 50% (cama ocupada, tapetes, ambientes mal ventilados,
limpezas menos frequentes)3, alérgenos de baratas (cozinha)2,3, fungos
(umidade excessiva)3, animais de pelo2 (inclusive fora do domicílio e em
crises não agudas), polens3;
• Dados insuficientes para contraindicar ou recomendar o contato com
animais domésticos no pré-natal ou nos primeiros anos de vida para
prevenir ou aumentar a incidência de asma1;
• Exposição a irritantes: ocupacionais (alergias a látex, agentes de baixo
peso molecular)2, poluentes do ar tais como ozônio4, óxido nitroso, óxi-
do sulfúrico e agentes de baixo peso molecular (PM10) (o contato pré-
-natal com parece aumentar os casos na infância)1, poluentes intradomi-
ciliares como material particulado (polens, esporos de fungos, bactérias,
plantas e debris de animais, emissões industriais e combustão, oriunda
de incineradores, veículos, fumaça de cigarro, gases de cozinha, fornos
a lenha e queima de outros produtos da chamada biomassa2,3 (em am-
bientes mal ventilados); dióxido de nitrogênio (NO2) (combustão)3, fu-
maça de tabaco (exposição passiva durante gestação e após)1,3, material
de limpeza (odores fortes)2,3, perfumes (avaliar caso a caso)3;
• Fatores emocionais: ansiedade e depressão1, estresse psicológico durante
a gravidez e durante os primeiros anos de vida, raiva, tristeza, frustação,
estresse crônico5, choro e excesso de riso6;
• Drogas: aspirina1, beta bloqueadores, anti-inflamatórios não esteroides,
inibidores da enzima de conversão da angiotensina (IECA)2, contrastes
radiológicos7;
LER - Asma 63
• Uso de paracetamol na gestante e na criança pode ter relação com a
asma, porém este fator se confunde com as infecções de vias aéreas su-
periores1;
• Extremos de temperatura e alta umidade: ar-condicionado (resfriamen-
to e ressecamento do ar do ambiente diminuem ácaros e fungos, porém
seus dutos não higienizados liberam fungos no ambiente, mudanças
bruscas de temperatura irritam as vias aéreas)3;
• Fatores endócrinos: hipertireoidismo (em homens8 mais velhos9, asma
perimenstrual (20% das mulheres no período pré-menstrual, mais grave
naquelas com índice de massa corporal alto), gravidez (particularmen-
te no segundo trimestre), mais suscetíveis a infecções virais (inclusive
influenza), crises de asma aumentam chance de trabalho de parto pre-
maturo, baixo peso ao nascer, aumento da mortalidade perinatal e pré-
-eclâmpsia1;
• Obesidade infantil (particularmente em meninas) com diminuição do
volume pulmonar e tendência maior a dispneia1;
• Refluxo gastroesofágico1;
• Rinite crônica, sinusite e pólipo nasal1;
• Idosos com artrite (diminuem a atividade física)1;
• Disfunção de cordas vocais, apneia do sono, doença pulmonar obstruti-
va crônica, aspergilose broncopulmonar alérgica, bronquiectasias2;
• Microbiota deficiente (crianças nascidas de parto cesariano)1;
• Pobreza1;
• Fatores involuntários como falta de acesso ao tratamento ou dificuldade
no uso do dispositivo2;
• Exercícios1.
Bibliografia:
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LER - Asma 65
CAPÍTULO 8
FATORES DE RISCO PARA ASMA

Nas últimas três décadas, o diagnóstico da asma aumentou consideravel-
mente, principalmente com a urbanização, industrialização e mudanças dos
hábitos de vida1. A asma é considerada atualmente uma questão global de
saúde pública, sendo a doença crônica respiratória mais frequente no mundo.
Vários estudos mostram o aumento da incidência e prevalência da asma, com
acometimento de 15-20% em algumas populações. A Organização Mundial
de Saúde (OMS) prevê um aumento de 100 milhões de novos casos até 20252.
Atualmente, sabe-se que os fatores genéticos não são os únicos desenca-
deantes da asma. Aspectos ambientais também são muito importantes, e ape-
sar do avanço terapêutico, ainda há muito a aprender sobre as causas dessa
patologia. Por isso, vários estudos foram feitos para verificar os principais
fatores de risco e fatores protetivos da asma nos períodos pré-natal, pós-natal,
infância, adulto e idoso. Existem fatores de risco fortemente estabelecidos e
outros moderadamente estabelecidos. Foram avaliadas revisões no PubMed
(1970-2018) pesquisando Asma: Epidemiologia e Fatores de Risco. Existem
dois grandes trabalhos publicados que avaliam a asma no mundo: European
Community Respiratory Health Survey (ECEHS) & International Study of
Asthma and Allergy in Children (ISAAC). A prevalência da asma é diferente
em várias regiões do mundo e foi vista maior prevalência nos países de língua
inglesa e na América Latina (32%), e baixa na Indonésia (2%). O ECEHS foi
comparado com o ISAAC, comprovando que na Europa, em pacientes de 20-
44 anos, a prevalência é maior em países de língua inglesa do que na Itália e
na Grécia2.
O Brasil está entre os países com mais alta prevalência de asma no mundo
e essa prevalência ainda está em crescimento (Pense 2012), sendo a atual em
torno de 23.5%3.
LER - Asma 66
Sobre os fatores de risco, desde o pré-natal até a senilidade, foram analisa-
dos individualmente: genética, exposição à alérgenos intradomiciliares, mi-
crobioma, poluição ambiental, exposição viral, exposição ao cigarro, estresse,
hormônios sexuais, fatores ocupacionais, obesidade, fumantes e pobreza.
Nas últimas décadas, com uso do corticoide inalado e guidelines para asma,
a mortalidade diminuiu consideravelmente, porém atingiu um plateau em
2006 e por este motivo estamos estudando os fatores de risco e como contri-
buir para diminui-los2.
Figura 1- Fatores de risco de acordo com a faixa etária
Fonte: Elaborada pelos autores
Fatores de risco:
O desenvolvimento e a persistência da asma são impulsionados por intera-
ções gene-ambiente. Apesar de estudos limitados, há um consenso que, para
as crianças, existe uma janela de oportunidade para prevenir a asma no útero
e no início da vida.
LER - Asma 67
1) Pré-natal:
- Genética: Existe uma forte correlação de genética e asma. O risco com-
binado de várias variantes genéticas mostra que há 10% de hereditariedade
e prevalência em asma. Sabe-se que modificações epigenéticas regulam a ex-
pressão de citocinas e fatores de transcrição responsáveis pela diferenciação
da célula T. Os mecanismos epigenéticos, incluindo a metilação de DNA,
podem influenciar na asma na infância, regulando o nível de imunoglobulina
E e outros genes da asma (ALOX15, CAPN14 e POSTN)2.
- Ganho de peso da mãe e obesidade na gravidez: Estudos mostram que a
obesidade e o ganho de peso na gestação estão associados ao aumento de 1.2
x asma na criança. Cada 1 kg/m² do IMC materno está associado a 2-3% de
aumento de asma na infância1. Porém, segundo a GINA 2021, a perda de peso
não guiada durante a gravidez, não deve ser encorajada.
- Estresse materno: Existe correlação significativa mostrando aumento de
sibilância e asma em crianças que a gestante passou por períodos de estresse1.
- Uso materno de antibióticos: Existe associação entre uso de antibióticos e
crianças com asma, principalmente no terceiro trimestre da gravidez. Em me-
tanálise de 10 estudos, o uso de antibiótico durante a gestação aumentou em
1.2 vezes o risco de asma ou sibilância e foi mais significativo no 3º trimestre
da gestação1.
- Folato e vitamina D durante a gravidez: Metanálise indica não haver asso-
ciação significante entre nível de ácido fólico e asma. Porém, uma alta ingesta
de vitamina D e vitamina E, na gravidez, está associada à redução de sibilância
entre 2-5 anos, segundo estudos recentes1.
- Uso materno de paracetamol: Há uma correlação entre o uso de paracetamol
na gravidez e asma na infância que é significativamente associado a aumento
de 1,2% de sibilância na idade de 2,5-7 anos. Porém, não há correlação entre
o uso de paracetamol na infância e asma1.
- Asma nos pais: A influência genética no desenvolvimento de asma é bem
estabelecida. Segundo uma metanálise de 33 estudos, crianças nascidas de
mães asmáticas têm maior probabilidade de desenvolverem a asma. Obser-
vou-se ainda que as nascidas de pais asmáticos também tivessem mais chance
de apresentar a doença. Sendo assim, genitores com asma elevam o risco do
desenvolvimento no filho1.
LER - Asma 68
- Dieta materna: Não há nenhuma forte evidência que a ingesta de deter-
minado alimento na gestação aumenta o risco de asma. No entanto, estudo
recente de coorte demonstrou que ingesta pela gestante de alimentos conside-
rados alergênicos (como leite e amendoim) foi associada à diminuição de aler-
gia e asma nos descendentes. Estudos epidemiológicos e ensaios clínicos ran-
domizados sobre a ingesta materna de peixe e ácidos graxos poli-insaturados
de cadeia longa não mostraram efeitos consistentes sobre o risco de chiado.
Não se recomenda mudança na dieta materna para prevenção de atopia4.
2) Perinatal:
- Parto cesariana: Metanálises mostram que o parto cesariana aumenta em
22%, a probabilidade de asma, comparados ao parto vaginal1. Estudos são
variados.
- Prematuridade: Metanálises mostram que a prematuridade (< 37 sema-
nas) está associada a aumento da incidência da asma. Sugere-se que quanto
mais prematuro o bebê, maior a chance da doença1.
- Peso ao nascimento: Estudos demonstram que crianças que pesam menos
que 2,5 kg, tem 1.8-1.34 x mais chances de ter asma do que crianças entre 2,5
kg e 4 kg. Estudos são heterogêneos. O peso de nascimento maior que 4 kg
não tem nenhuma associação com a doença1.
- Hiperbilirrubinemia neonatal: Metanálises de sete estudos heterogêneos
apontam que a hiperbilirrubinemia neonatal aumenta significantemente as
taxas de asma na infância. A fototerapia neonatal também se mostrou um
fator de risco1.
3) Pós-natal:
Asma na infância e adolescência:
- Vacinação BCG: Metanálises mostram que a vacinação de BCG está re-
lacionada a 14% de redução nas taxas de asma. Sem heterogeneidade. Entre-
tanto, apenas um estudo era prospectivo1.
- Aleitamento materno: Vários estudos apontam que o aleitamento materno
exclusivo nos três primeiros meses de vida está associado à redução de 30%
nas taxas de asma. Porém, resultados são conflitantes, pois o efeito protetivo
no aleitamento é maior em crianças com histórico de familiares com asma
LER - Asma 69
e atopia do que na população geral1. Segundo a GINA 2021, o aleitamento
reduz episódios de sibilância no início da vida, porém não previne o desenvol-
vimento de asma persistente. O aleitamento tem diversos outros benefícios e
por isso deve ser estimulado.
- Introdução alimentar: Metanálises não demonstram evidência que o
atraso na introdução alimentar diminua o risco de atopia, incluindo asma4.
- Dietas e nutrientes: Metanálise demonstra que o aumento da vitamina A
na dieta, como consumo de frutas, está associado com a redução das taxas de
asma em 75% e 25% de sibilância. Dietas tipo mediterrânea (rica em fibras,
antioxidante, derivados de ômega 3 de peixes e azeite de oliva) estão relacio-
nadas a redução de sibilância, porém ainda há necessidade de mais estudos1.
- Probiótico: Metanálises mostram que a suplementação com probióticos
durante a gravidez ou infância não está significantemente associada com a
incidência e diagnóstico de asma1.
- Refluxo Gastroesofágico (RGE): Estudos mostram que existe uma preva-
lência de refluxo de 22% em crianças com asma e apenas 4.8% em crianças
com refluxo sem asma. Porém, mais estudos são necessários para afirmar uma
correlação1.
- Antibióticos: Algumas metanálises mostram que uso de antibiótico no
primeiro ano de vida está significantemente associado a aumento da taxa de
asma na Infância 1. Outros estudos mostram não ter correlação. No entanto,
o uso pré-natal de antibiótico está associado à asma na infância e deve ser
evitado.
- Alérgenos intradomiciliares: É reconhecida a relação entre sensibilização
de alérgenos e início da asma. Um aumento no risco da doença ocorre com a
sensibilização a aeroalérgeno em menores de 5 anos, principalmente no con-
tato com ácaro doméstico, ratos, baratas e fungos. Em contraste, a exposição
a animais domésticos é contraditória, não parece aumentar o risco da doença.
Fungos podem aumentar a alergia e risco de asma, provável pela liberação de
IL-33. A sensibilização para Alternaria alternata nos ambientes urbanos im-
plica no aumento de morbidade para asma, independente da sensibilização a
outros aeroalérgenos. Pacientes sensibilizados a fungos com asma grave tem
maior hospitalização. Estudos demonstram que a prevenção de alérgenos nas
casas reduz os sintomas de asma, com menos exarcebações2.
LER - Asma 70
- Poluição do Ar: A poluição do ar aumenta o risco de doenças pulmona-
res crônicas ou piora o desencadeamento de asma. Vários poluentes como
ozônio e dióxido de nitrogênio, materiais particulados, conferem maior risco
para asma. A mudança climática tem também contribuído para aumento de
aeroalérgenos como aumento da duração e intensidade de estação polínica.
Pessoas de baixo poder aquisitivo e crianças que moram perto de estradas ou
rodovias são expostas a poluição pelo trafego e tem aumento da susceptibili-
dade para asma2.
- Viroses respiratórias: Influenciam em sibilância e asma, independente
de atopia. Vírus Respiratório Sincicial ou Rinovírus Humano são os mais
associados a sibilos na infância precoce. O Vírus Respiratório Sincicial está
entre os principais desencadeantes de asma nos três primeiros anos de vida.
O Vírus Influenza está associado à exacerbação da doença pré estabelecida2.
- Exposição ao Fumo: é bem reconhecida com o aumento de risco para
asma na infância. Estudos indicam que a exposição ao tabaco em qualquer
fase (pré-natal, pós-natal, materna e paterna ou coabitantes) é significativa
para o desencadeamento de asma em qualquer faixa etária2.
- Exposição à microbiomas: A hipótese da higiene implica na exposição ao
ambiente microbiano precocemente na vida e uma resposta imune protetiva
contra atopia e asma. Vários estudos foram feitos para investigar efeitos prote-
tores de pacientes que moravam em fazendas, comunidades rurais e cidades.
Recentemente a prevalência de atopia e asma são menores em crianças Amish
que Hutterite, pois estas se expõem a grandes níveis de toxinas desde intraú-
tero até início da vida. Estudo canadense CHILD (Canadian Health Infant
Longitudinal Development) demonstra que os cem primeiros dias de vida são
cruciais em termos de microbioma e risco estabelecido para asma e atopia2.
- Menarca: Estudos mostram que as meninas no início da menarca <12
anos têm 1.37 x mais chance de asma1.
- Fatores Psicossociais: O meio-ambiente em que a criança vive também
pode contribuir para desenvolvimento de asma. O sofrimento materno na
gestação ou nos primeiros anos de vida pode aumentar o risco de desenvolvi-
mento da doença3.
LER - Asma 71
Quadro 1: Modificado da GINA 2021
Conselhos sobre prevenção primária de asma em crianças menores que 5 anos:

- Crianças não devem ser expostas a fumaça de tabaco durante a gravidez ou depois do nascimento;
- Identificação e correção de insuficiência de vitamina D em asmáticas grávidas ou que planejam
gestação, pode reduzir o risco de episódio precoce de sibilância;
- Estimular o parto vaginal quando possível;
- Aconselhar o aleitamento materno pelos benefícios gerais;
- O uso de antibióticos de grande espectro durante o primeiro ano de vida deve ser evitado.
Fonte: GINA ©2021 Global Initiative for Asthma, reimpresso com per-
missão. Disponível em www.ginasthma.org
Asma no adulto:
Há poucos estudos longitudinais que acompanham o curso da doença desde
a infância até a vida adulta. No entanto, há fatores de risco conhecidos tanto
para surgimento quanto exacerbação do quadro.
- Fumantes: Asmáticos fumantes têm aumento significativo da morbidade e
da mortalidade em relação aos não fumantes. O fumo contínuo predispõe o
desenvolvimento da asma numa taxa de 2-2,6%, aumenta o risco de sintomas
graves e reduz a resposta da terapia com corticoide. O novo diagnóstico da
sobreposição de asma e DPOC (ACOS) é agora utilizado para aqueles com
características clínicas em comum, como pacientes com DPOC com eosino-
filia das vias aéreas e asmáticos fumantes com obstrução fixa ou inflamação
neutrofílica. O aumento dos cigarros eletrônicos está sendo investigado e seus
efeitos negativos demonstram uma alteração crônica do epitélio brônquico
das vias aéreas. A suspensão de todas as formas de cigarro é essencial para o
manejo de asmáticos2.
- Obesidade: Aumenta o risco de início tardio de asma em homens e mu-
lheres. Asmáticos obesos têm pior controle da asma e necessitam de maior
assistência médica. Várias hipóteses tentam explicar a relação obesidade/
asma como estresse oxidativo e os efeitos mecânicos da obesidade no sistema
respiratório. O acúmulo de gordura abdominal e mediastinal pode alterar
o mecanismo respiratório, mudando a fisiologia e função pulmonar. Uma
teoria recente mostra que mecanismos inflamatórios, incluindo efeitos de adi-
pocinas e citocinas inflamatórias são liberados do tecido adiposo. Enquanto
LER - Asma 72
os mecanismos da obesidade levando à asma não são compreendidos, a redu-
ção do peso desses pacientes deve ser resolvida. Existem também consequên-
cias metabólicas da obesidade, incluindo resistência à insulina e síndrome
metabólica2.
- Hormônios Sexuais: A asma atópica é maior em meninos em comparação
às meninas na infância e na puberdade há maior incidência nas meninas. Na
fase adulta, a asma grave é mais frequente em mulheres. Os hormônios se-
xuais femininos ovarianos aumentam, e a testosterona diminui a inflamação
das vias aéreas na asma, mas esse mecanismo não está totalmente esclarecido2.
- Eventos estressantes: A relação de estresse psicológico e asma parecem
ser maiores em pessoas nas classes econômicas mais pobres e nas minorias
étnicas. O estresse pode modular o desenvolvimento pulmonar com respos-
tas autonômicas, neuroendócrinas e potencializar a atividade dos alérgenos e
infecções2.
- Medicações que podem desencadear Asma: Betabloqueadores têm o po-
tencial de levar a uma aguda broncoconstrição e são dose dependente, por
isso é sugerido o uso de agentes cardiosseletivos nesses pacientes. Inibidores
da ECA não potencializam a asma, mas a tosse é um de seus efeitos colaterais,
o que pode confundir com sintomas característicos da doença2.
- Asma de início tardio: O diagnóstico de asma de início tardio ocorre após
50 anos em alguns estudos e em outros após 65 anos. O pulmão envelhecido
está associado com a diminuição da função pulmonar, devido à perda do reco-
lhimento elástico e outros mecanismos. Trabalhos mostram que os asmáticos
idosos tem um aumento de neutrofilia no escarro devido à inflamação por
TH1 e TH17.
- Exposição Ocupacional: Sabemos que a exposição de sensibilizantes ou
irritantes pode levar ao aumento de 10 a 25% de asma no adulto. A asma
ocupacional pode ser causada por proteínas de alto ou baixo peso molecular,
levando à asma por mecanismos IgE ou não IgE mediados, respectivamente.
Fatores de alto peso molecular de amostras biológicas como alérgenos do trigo
podem levar a asma ocupacional, sendo que a maioria regride quando cessa a
exposição precocemente. Segundo a GINA, geralmente a asma ocupacional
é precedida por rinite. Como manejo, todos os pacientes com asma na fase
adulta, devem ser questionados sobre seu trabalho e exposição.
LER - Asma 73
Conclusão:
A asma continua sendo uma grande causa de morbidade e mortalidade no
mundo atual. Mesmo com toda tecnologia, conhecimento cientifico adqui-
rido e avanço terapêutico, ainda há muito que aprender. Ao conhecer os fato-
res de risco para tal doença, podemos propor estratégias para diminuir o risco
de asma nas diversas faixas etárias da população e contribuir para a redução
dos efeitos deletérios dessa patologia tão prevalente, optando por tratamentos
individualizados, levando à melhor qualidade de vida dos pacientes.
Referências:
1. Castro-Rodrigues JA, Forno E, Rodriguez-Martinez C, Celedón JC. Risk
and protective factors for childhood asthma: What is the evidence? : The
Journal of Allergy and Clinical Immunology: In Practice, 2016.
2. Kuruvilla ME, Vanijcharoenkarn, K, Shih J, Lee FE. Epidemiology and
risk factors for asthma . Respiratory Medicine 149 (2019).
3. Barreto ML, Ribeiro-Silva Rde C, Malta DC, Oliveira-Campos M, Andrea-
zzi MA, Cruz AA. Prevalence of asthma symptoms among adolescents in
Brazil: National Adolescent- School- based Health Survey (PeNSE 2012 ).
Revista Brasileira de Epidemiologia 2014; 17 Suppl 1: 106-15.
LER - Asma 74
CAPÍTULO 9
DIAGNÓSTICO CLÍNICO E
FUNCIONAL DE ASMA

O diagnóstico de asma é embasado em critérios clínicos e funcionais.
Nos critérios clínicos avaliamos quais as queixas do paciente, se apresenta
dispneia, tosse crônica, sibilância, aperto no peito ou desconforto torácico
que melhora espontaneamente ou após uso de broncodilatador.
O padrão dos sintomas é importante, pois os sintomas respiratórios podem
ser decorrentes de condições agudas ou crônicas que não sejam asma. Se pos-
sível, as evidências que apóiam o diagnóstico de asma devem ser documenta-
das quando o paciente se apresenta pela primeira vez no consultório, pois os
aspectos característicos da asma podem melhorar espontaneamente ou com o
tratamento; uma vez que o paciente tenha iniciado o tratamento de controle,
fica muitas vezes mais difícil confirmar o diagnóstico.
As seguintes características são típicas de asma como: respiração ofegante,
dispneia, tosse e/ou aperto no peito e quando presentes aumentam a proba-
bilidade do paciente ter asma.
Os pacientes, principalmente adultos apresentam mais de um desses tipos
de sintomas, os quais costumam piorar à noite ou no início da manhã e va-
riam com o tempo e em intensidade.
Podem ser desencadeados por infecções virais, exercícios, exposição à alér-
genos, mudanças no clima, risos ou irritantes, como gases de escapamento de
automóveis, fumaça ou cheiros fortes.
LER - Asma 75
Os seguintes achados diminuem a probabilidade dos sintomas respiratórios
serem causados pela asma: tosse isolada sem outros sintomas respiratórios;
expectoração crônica; falta de ar associada a tonturas; desmaios ou formiga-
mento periférico (parestesia); dor no peito; dispneia induzida por exercício
com inspiração ruidosa.
Já nos critérios funcionais avaliamos1:
Confirmação da limitação variável de fluxo de ar expiratório

Limitação do fluxo de ar expiratório documentada:
VEF1 reduzido e VEF1 / CVF reduzido (Normal: > 0,75–0,80 em adultos
e > 0,90 em crianças).
Variabilidade excessiva documentada na função pulmonar (um ou mais
dos seguintes): Quanto maiores às variações ou mais ocasiões em que a va-
riação excessiva é observada, mais confiável é o diagnóstico. Se inicialmente
negativo, os testes podem ser repetidos durante os sintomas ou no início da
manhã.
Teste de reversibilidade positivo ao broncodilatador (BD):

Adultos:
Aumento no VEF1 > 12% e > 200 ml (maior confiança se o aumento for >
15% e > 400 ml).
Crianças:
Aumento no VEF1 > 12% do previsto.
Alteração medida 10-15 minutos após 200-400 mcg de salbutamol ou equi-
valente, em comparação com as leituras pré-BD.
Teste positivo, mais provavelmente, se o BD for suspenso antes do teste:
≥ 4 horas: se SABA (Broncodilatador de Curta Ação),
24 horas: se o LABA (Broncodilatador de Longa Ação) estiver sendo usado
a cada 12 horas,
LER - Asma 76
36 horas: se o LABA estiver sendo usado a cada 24 horas.
Variabilidade excessiva no pico de fluxo expiratório (pfe) 2x/ dia por 2

semanas em:
Adultos: variabilidade diurna média do PFE > 10%
Crianças: variabilidade diurna média do PFE > 13%
Aumento significativo da função pulmonar após 4 semanas de tratamento

com corticoide:
Adultos: aumento do VEF1 > 12% e > 200 ml (ou PFE > 20%) do basal
após 4 semanas de tratamento com corticoide, sem o paciente estar na vigiên-
cia de infecções respiratórias.
Teste de provocação com exercícios:

Adultos: redução no VEF1 > 10% e > 200 ml do basal
Crianças: redução no VEF1 > 12% do predito ou PFE > 15%
Variação excessiva na função pulmonar entre as visitas (Boa especifici-

dade, mas baixa sensibilidade):
Adultos: variação no VEF1 > 12% e > 200 ml entre as visitas, fora de infec-
ções respiratórias.
Crianças: variação no VEF1 > 12% ou PFE > 15% entre as visitas (podendo
incluir nas infecções respiratórias).
Pico de fluxo expiratório (PFE) (Anexo 7)

O PFE é medido durante uma expiração breve e vigorosa, usando um mé-
todo simples e dispositivo portátil. Normalmente, as medições de PFE são
utilizadas para monitorar pacientes com diagnóstico estabelecido de asma ou
para avaliar a resposta a um gatilho específico (como por exemplo, exercício),
LER - Asma 77
em vez de uma ferramenta para o diagnóstico primário de asma. Um PFE
reduzido que melhora em mais de 20 % aproximadamente 10 a 20 minutos
após a administração de um broncodilatador de ação rápida (por exemplo,
salbutamol inalado) suporta o diagnóstico de asma.
Os valores de referência de PFE são determinados de acordo com idade,
sexo e altura e têm uma variação de 80 a 100 l/min além da média. Mesmo
com medições cuidadosas, o PFE pode variar de 10 a 15 % de uma medição
para outra.
Contrastando-se com a espirometria, é difícil aplicar o controle de quali-
dade às medições de pico de fluxo devido à falta de mostrador gráfico para
garantir técnica apropriada e esforço máximo do paciente e à impossibilidade
de se calibrar diferentes medidores de pico de fluxo.
Uma aferição única de PFE com valor inferior ao valor normal predito no
momento em que o paciente apresenta sintomas respiratórios é sugestivo de
asma. No entanto, não é diagnóstico, porque um PFE reduzido não é especí-
fico para a obstrução do fluxo aéreo e pode ser visto em outras doenças (como
na disfunção de corda vocal e doenças pulmonares restritivas).
Resultados que variam pouco ao longo do tempo (menos de 10% do valor
máximo), apesar da presença de sintomas como tosse e falta de ar são contrá-
rios ao diagnóstico de asma. Os valores de PFE, contudo, que caem repetida-
mente em mais de 20% quando os sintomas estão presentes e retornam aos
valores basais à medida que os sintomas remitem são consistentes com asma.
A variação diurna exagerada do PFE caracterizada por diferença percentual
média maior que 20% entre a maior de três medidas do PFE, efetuadas pela
manhã e à noite, em um período de 2 a 3 semanas, assim como o aumento de
20% em adultos e 30% em crianças do PFE 15 min após o uso do β2 de curta
ação também são indicativos de asma.
Testes de broncoprovocação: positivo (geralmente apenas para adultos):
O teste de broncoprovocação é uma ferramenta útil em pacientes asmá-
ticos com apresentações atípicas, por exemplo, espirometria basal normal e
ausência de resposta ao broncodilatador ou sintomas isolados de asma, espe-
cialmente tosse. O teste positivo indica hiperresponsividade brônquica, não
sendo exclusivo de asma.
LER - Asma 78
Um estímulo provocativo (por exemplo: metacolina inalada, manitol ina-
lado, exercício ou hiperventilação de ar frio) é usado para estimular bronco-
constrição. Pacientes asmáticos são mais sensíveis (hiperresponsivos) a tais
estímulos do que aqueles sem asma.
A broncoprovocação com metacolina inalada é a forma mais realizada
usualmente. Neste exame, determina-se a concentração mínima necessária do
fármaco para se obter uma redução de 20% no volume expiratório forçado
no primeiro segundo (PC20 VEF1). Considera-se o teste positivo quando este
valor é inferior a 8 mg/ml e negativo quando superior a 16 mg/ml. Um teste
negativo exclui com certo grau de certeza a asma.
Esses testes são moderadamente sensíveis para o diagnóstico de asma, mas
têm especificidade limitada. Por exemplo, a hiperresponsividade das vias aé-
reas à metacolina inalada foi descrita em pacientes com rinite alérgica, fibrose
cística, Infecção respiratória, displasia broncopulmonar e DPOC (Doença
Pulmonar Obstrutiva Crônica). Bronquiectasia, Sarcoidose e Insuficiência
cardíaca congestiva.
Isso significa que um teste negativo em um paciente que não está em uso
de Corticóide Inalada (CI) pode ajudar a excluir asma, mas um teste positivo
nem sempre significa que o paciente tem asma. O padrão dos sintomas e ou-
tras características clínicas também devem ser considerados.
Outros testes de provocação podem ser usados ao avaliar o papel de um
fator precipitante específico. Os exemplos típicos incluem medir a função
pulmonar antes e depois do exercício, quando se suspeita de um diagnóstico
de broncoespasmo induzido por exercício relacionado à asma e a avaliação
de possível asma ocupacional por meio de medições de VEF1 e pico de fluxo
expiratório (PFE) feitas antes e depois do turno de trabalho.
Óxido Nítrico Exalado:
A medição do óxido nítrico no ar exalado de um paciente pode ajudar no
diagnóstico de asma em combinação com outros testes, mas um nível normal
não exclui a doença. O teste é baseado na observação de que a inflamação eo-
sinofílica das vias aéreas associada à asma leva à regulação positiva da enzima
óxido nítrico sintase na mucosa respiratória, que por sua vez gera maiores
quantidades de gás de óxido nítrico no ar exalado.
LER - Asma 79
A concentração de óxido nítrico no ar exalado (fração de óxido nítrico exa-
lado – FENO) de alguns pacientes com asma é elevada. Um FeNO elevado
(≥40 a 50 partes por bilhão) pode ajudar a determinar que a asma não está
controlada, embora outras doenças potencialmente confundidoras (por exem-
plo, rinite alérgica) devam ser excluídas. O tratamento com glicocorticoides
orais e/ou inalados reduz a inflamação das vias aéreas e, consequentemente,
os níveis de óxido nítrico exalado.
Além disso, o nível de FeNO também pode predizer quais pacientes irão
responder à corticoterapia inalatória, sendo que níveis abaixo de 25 ppb pre-
dizem uma baixa resposta ao medicamento, enquanto níveis acima de 50 ppb
predizem uma boa resposta. No entanto, os consensos nacionais e internacio-
nais não orientam utilizar FeNO como fator para uso ou ajuste da medicação,
pois ensaios clínicos não mostraram evidência suficientes que suportassem o
uso.
O óxido nítrico exalado não foi estabelecido como útil para excluir ou des-
cartar o diagnóstico de asma, porém a concentração fracionária de óxido ní-
trico exalado (FeNO) está modestamente associada aos níveis de eosinófilo no
escarro e no sangue e é mais alto na asma que é caracterizada por inflamação
das vias aéreas do tipo 2, mas também é elevado em condições não asmáticas
(por exemplo: bronquite eosinofílica, atopia, rinite alérgica, eczema) e não é
elevado em alguns fenótipos de asma (por exemplo: asma neutrofílica).
FeNO é menor em fumante e durante a broncoconstrição e nas fases ini-
ciais da resposta alérgica; pode ser aumentado ou diminuído durante as infec-
ções respiratórias virais.
É muito importante confirmar o diagnóstico de asma evitando assim tra-
tamentos desnecessários ou excessivos e para não haver confusão com outros
diagnósticos diferenciais de asma.
Referências:
2. Guia de Pneumologia/ Coordenação Sônia Maria Faresin et al- 2 ed-Ba-
rueri, SP: Manole, 2014.
LER - Asma 80
CAPÍTULO 10
DIAGNÓSTICO DE ALERGIA

Para termos o diagnóstico de alergia, precisamos ter uma história clínica
compatível com os dados obtidos sobre os prováveis alérgenos envolvidos, sin-
tomas clínicos, exame físico e testes alérgicos com presença de IgE específica
positiva. A sensibilização aos alérgenos pode ser avaliada por meio de teste
cutâneo, in vivo ou através da pesquisa da IgE específica ao alérgeno, in vitro.
Diagnóstico in vivo
Os testes cutâneos realizados no diagnóstico das alergias envolvem o meca-
nismo de hipersensibilidade tipo I, pela classificação de Gell e Coombs, co-
nhecidos por teste cutâneo de puntura de leitura imediata, conhecidos tam-
bém por prick test e teste intradérmico.
Os testes de puntura de leitura imediata foram introduzidos em 1865 por
Blackey. Em 1964 Lewis e Grant atualizaram e descreveram uma técnica pa-
recida a que utilizamos hoje. Porém, em 1970, Jack Pepys estudioso da asma
ocupacional, modificou a técnica evoluindo-a para o padrão que utilizamos
até os dias de hoje.
Este é o método mais comum para determinar a sensibilização a alérgenos.
A indicação clínica do teste de puntura de leitura imediata é para confirmar
o diagnóstico de alergia; estabelecer o diagnóstico etiológico; e confirmar a
presença de IgE específica para determinados alérgenos evidenciando a parti-
cipação destes na indução dos sintomas. O teste cutâneo de alergia é um teste
imunológico para determinar sensibilização.
Este exame determina a presença de anticorpos IgE específico na superfície
dos mastócitos, que sensibilizados, entram em contato com o antígeno através
da pele do paciente, com a seguinte resposta:
LER - Asma 81
• Ligação com a IgE;
• Desgranulação dos mastócitos com a liberação de vários mediadores (his-
tamina, triptase, leucotrienos);
• Vasodilatação;
• Aumento da permeabilidade vascular;
• Espasmo do músculo liso e
• Formação da pápula com eritema e prurido.
Esta reação ocorre no período entre 15-20 minutos, após a aplicação dos
testes. Ela poderá indicar uma sensibilização do paciente, que não necessaria-
mente será diagnosticado como quadro clínico alérgico.
O termo sensibilização é somente adotado para uma classificação imuno-
lógica. Apenas a condição clínica do paciente, junto com os testes de sensibi-
lidade positiva, é que determinarão se ele possui efetivamente um quadro de
alergia.
A recomendação do teste de puntura de leitura imediata ocorre pela sua
simplicidade técnica, baixo custo e com resultados imediatos obtidos entre
15 e 20 minutos após a sua aplicação. O procedimento é pouco invasivo e
quando realizado corretamente tem boa reprodutibilidade. Porém, não é to-
talmente isento de riscos de anafilaxia.
Existem 2 tipos de teste de puntura de leitura imediata:
• Prick test e
• Teste intradérmico (ID).
Devemos sempre começar a investigação diagnóstica pelo prick test. Por
segurança e, caso o resultado seja negativo, podemos aprofundar nossa inves-
tigação utilizando o teste intradérmico (ID).
Técnica para Realização do Teste de Puntura – Prick Test:

Os testes cutâneos alérgicos usualmente são realizados na superfície volar
do antebraço. Também podem ser executados na porção superior do dorso ou
em qualquer área plana, contudo, a porção superior do dorso é mais reativa
que o antebraço.
LER - Asma 82
O antígeno deve ser colocado após a pele sã ter sido limpa com algodão e
álcool etílico. Sendo introduzido por via percutânea através de um ângulo
que deve variar entre 45 a 60 graus da epiderme, com agulhas hipodérmicas
ou lancetas. Podendo ser encontradas em metal ou plásticas, sendo sempre
descartáveis.
As lancetas múltiplas são práticas para a realização do teste de puntura em
crianças. A distância mínima entre os alérgenos deve ser de 2 cm.
O teste de puntura deve ser sempre realizado com extratos padronizados, de
boa qualidade, quando disponíveis.
A histamina deve ser sempre utilizada para o controle positivo, na concen-
tração de 10 mg/ml. Para o controle negativo podem ser utilizados 2 tipos de
soluções diferentes: a solução glicerinada do diluente do extrato a 50% ou
uma solução fisiológica a 0,9%.
O objetivo do controle positivo é avaliarmos se a reatividade cutânea
do paciente está íntegra e o do controle negativo é afastarmos os casos de
dermografismo.
O tempo de leitura é um fator muito importante. Sabemos que o pico da
histamina ocorre entre 8-10 minutos e o pico dos alérgenos entre 15-20 minu-
tos. Então, o tempo ideal para a realização do teste de puntura é entre 15-20
minutos.
O resultado do teste de puntura de leitura imediata, prick test, deve ser sem-
pre realizado a partir da medição do valor médio da pápula. Para a obtenção
do valor médio, deverão ser medidos o maior e o menor diâmetro da pápula.
Estes valores devem ser somados e, então, divididos por 2.
O resultado também poder ser apresentado somente com a informação do
maior e do menor diâmetro da pápula encontrada.
Independentemente do método escolhido, o resultado sempre deverá ser
apresentado em milímetros.
Interpretação do Teste de Puntura de Leitura Imediata:

São considerados testes positivos os que apresentem uma pápula com diâ-
metro igual ou superior a 3 mm, do controle negativo. Não existe correlação
clínica de quanto maior a pápula maiores serão os sintomas.
LER - Asma 83
Teste Cutâneo Intradérmico (ID):
O teste cutâneo intradérmico (ID) é mais sensível que o teste cutâneo epicu-
tâneo (prick test). Somente deve ser utilizado quando o prick test for negativo.
O teste intradérmico tem melhor reprodutibilidade que o prick test, tem alta
sensibilidade com extratos de baixa potência e causam mais reações adversas
quando comparados com o prick test.
A anafilaxia apresenta um risco maior em pacientes asmáticos, por isso é de
extrema importância o cuidado para a sua realização. Um médico experiente
deve estar presente. O carrinho de parada deve ser mantido em pronto uso,
com o pessoal devidamente treinado.
Este teste é realizado com a introdução do alérgeno na derme, com uma
seringa e agulha apropriada, a concentração dos alérgenos testados por via
intradérmica geralmente 1:1000 ou 1:500 de peso por volume.
Existem erros técnicos associados a aplicação desta via, como: injetar
muito profundamente o alérgeno, utilizar volume muito grande do alérgeno
e provocar sangramento. Estes fatores podem afetar no resultado do teste
intradérmico.
Técnica para Realização do Teste Intradérmico:

Para realização do teste intradérmico, limpa-se a pele com algodão e álcool
etílico, injeta uma pequena quantidade do alérgeno (0,05-0,1 ml) na superfí-
cie volar do antebraço, com seringa de 1 ml e agulha 10 x 4,5 ou 10 x 5, para
levantar uma pequena pápula de 2-3 mm de diâmetro, ficando a pele com
aspecto de “casca de laranja”, deixando um espaço de 2 cm entre os alérgenos,
com aplicação do controle positivo e negativo.
A leitura será feita entre 15-30 minutos, onde considera-se positivo com a
apresentação da pápula maior que 3 mm de diâmetro. O paciente deverá ficar
em observação por 30 minutos após o teste.
Mostraremos na tabela, abaixo, a correlação entre: o prick test e o teste

intradérmico:
LER - Asma 84
Tabela comparativa do Prick test e o Teste Intradérmico:
Características Prick test Intradérmico

Local de Aplicação do antígeno Epiderme Derme
Tempo de realização do teste Mais rápido Mais demorado
Técnica Simples Complicada
Falso positivo Menor Maior
Sensibilidade Menor Maior
Especificidade Maior Menor
Desconforto Menor Maior
Segurança Muito seguro Algum risco
Reprodutibilidade Fraca Boa
Realização em criança Mais fácil Mais difícil
Custo Menor Maior
Fonte adaptada: Allergy for the Clinical second edition, Allergy skin tes-
ting, Vedanthan, K P; Nelson, H. 2021.
Fatores que influenciam nos resultados dos testes de puntura de leitura

imediata:
1. Idade: Crianças < de 5 anos e adultos > de 60 anos apresentam uma
diminuição da reatividade cutânea, podendo levar a um aumento dos
falsos-negativos.
2. Técnica: Qualquer variação em relação à técnica correta poderá alterar
o resultado. Como, por exemplo, a distância mínima de 2 cm entre os
alérgenos evitando uma reatividade cruzada.
3. Área do Corpo: Existem diferenças na reatividade à histamina em locais
distintos do corpo. As mesmas diferenças ocorrem quando utilizamos
antígenos específicos. A parte superior e o meio das costas são mais reati-
vos que a parte inferior em 33%. As costas como um todo é mais reativa
que o antebraço em 53%. A área antecubital é a mais reativa no braço e
o punho é menos reativa em 50%. O lado radial do antebraço é menos
reativo em 50% em relação ao lado ulnar.
LER - Asma 85
4. Medicamentos: Os anti-histamínicos interferem no resultado dos testes
de puntura com a supressão da reatividade da pele. É importante os
pacientes estarem instruídos a suspender os anti-histamínicos por no mí-
nimo 03 dias antes da realização do teste de puntura de leitura imediata.
Os corticoides tópicos se forem aplicados no local onde o teste será rea-
lizado, podem sim interferir no resultado. Os antidepressivos tricíclicos
podem também inibir a formação da pápula induzida pela histamina.
Tabela de Tempo de Suspensão da Medicação
Medicação Tempo de suspensão da medicação e rea-

lização do teste
Anti-histamínico: bloqueado- 03 – 10 dias
res H1
Anti-histamínico: bloqueado- não interfere
res H2
Antidepressivo tricíclico (ami- > 02 semanas
triptilina, doxepina)
Fenotiazina até 10 dias
Cetotifeno até 05 dias
LABA sem efeito
Corticoide tópico local > 01 semana
Corticosteroides sistêmicos não interfere
Corticosteroides sistêmicos período longo de uso:
10 mg; dia de prednisolona ou não interfere
equivalente
Doses altas > 03 semanas
Corticosteroides sistêmicos período curto de uso:
> 50 mg prednisolona: dia ou > 03 dias
equivalente
Doses altas > 01 semana
LER - Asma 86
Contraindicações para teste de puntura de leitura imediata:
1. Presença de infecção no local de realização do teste;
2. Sintomas alérgicos exacerbados. Pacientes que se encontram em crise
respiratória podem ter resposta sistêmica ao teste;
3. Eczema agudo ou crônico. Na maioria das vezes estes pacientes estão
fazendo uso de anti-histamínicos ou não apresentam a pele sã;
4. Doença inflamatória cutânea;
5. Urticária em atividade;
6. Gravidez. Risco de reações sistêmicas à mãe e ao bebê;
7. Doenças inflamatórias agudas.
Precauções para Realização do Teste de Puntura de Leitura Imediata:

1. Médico sempre presente no local de realização do teste, pelo risco de
reações sistêmicas;
2. Equipamento de emergência disponível, por causa das reações sistêmicas
que eventualmente ocorram;
3. Realização do teste sempre em pele sã;
4. Incluir sempre os controles: positivo e negativo;
5. Interrogar sobre o uso das medicações em uso;
6. Tempo adequado de leitura do teste.
Conclusão:
O teste cutâneo de leitura imediata é extremamente útil no diagnóstico de
sensibilização. Junto com a história clínica ajudará no manejo adequado do
paciente, determinando o alérgeno para conseguir evitar e auxiliará também
na escolha da imunoterapia.
O teste de puntura de leitura imediata consiste em uma ferramenta confiá-
vel, segura, rápida e muito útil nas mãos de um especialista treinado.
LER - Asma 87
Testes de Laboratório in vitro para o Diagnóstico de Alergia:
No diagnóstico de doenças alérgicas, testes in vitro para avaliação da pre-
sença de IgE e IgE sérica antígeno-especifica estão disponíveis desde 1980 e
são frequentemente utilizados quando existe a história clínica de atopia e uma
exposição relevante ao alérgeno.
Dosagem de IgE Total:

Os níveis séricos de IgE total estão relacionados à idade. A IgE vai aumen-
tando lentamente durante a infância e por volta dos 10 anos de idade seus
níveis atingem os valores que serão mantidos na vida adulta.
A IgE foi descoberta em 1966 por Ishizakas e Hornbrook e pode reconhe-
cer especificamente alérgenos que são tipicamente proteínas como Der p1,
ácaro da poeira e Fel d1 do gato.
A imunoglobulina IgE está associada com reação de hipersensibilidade do
tipo I e é um importante componente nos distúrbios alérgicos. A IgE é o iso-
tipo menos abundante no sangue dos indivíduos normais. É encontrado fixo
na membrana dos basófilos e mastócitos em todos os indivíduos.
No entanto, a baixa quantidade de IgE pode desencadear uma reação alér-
gica importante. Em indivíduos atópicos podem ter níveis que excedem em
muito àqueles encontrados em indivíduos normais.
Indivíduos com níveis de IgE maior que o limite superior muitas vezes apre-
sentam doenças atópicas. No entanto, uma IgE elevada não prova que os
sintomas dos pacientes são devidos à alergia e um nível normal de IgE igual-
mente não exclui, de imediato, o diagnóstico de alergia. As infestações por
helmintos também apresentam níveis elevados de IgE.
Dosagem de IgE Específica:

Logo após a descoberta da IgE, o RAST (Radioallergosorbent test) foi o pri-
meiro método descrito para determinar a IgE específica. Neste teste, peque-
nas quantidades de soro a serem testados em alérgenos ligados à fase sólida
serão incubadas no soro do paciente com o alérgeno em um papel de celulose
que foi ativado com brometo de cianogênio.
LER - Asma 88
Se a IgE alérgeno específica estiver presente, ela se liga ao disco de papel.
Os anticorpos não ligados serão lavados após o período de incubação. A IgE
ligada ao alérgeno é então detectada pela adição de um radiomarcador I-125.
A IgE anti-humana é direcionada para a região Fc. A quantidade de IgE an-
ti-humana radiomarcada ligada à região Fc é medida em um contador gama
e a radioatividade identificada é proporcional à quantidade de IgE alérgeno
específica presente na amostra inicial do soro do paciente.
Nos últimos 48 anos ocorreram várias evoluções na técnica do RAST in-
cluindo o uso de anticorpo IgE anti-humano conjugado com enzima no lugar
do anticorpo radiomarcado.
Com a melhora nas técnicas de extração de alérgenos relevantes o número
de alérgenos disponíveis aumentou substancialmente desde que esta técnica
foi utilizada pela primeira vez.
Essas mudanças resultaram em ensaios que aumentaram a especificidade, a
sensibilidade e a reprodutibilidade em comparação com os ensaios anteriores.
Em 2009 foi publicado pelo Clinical Laboratory Standarts Institute um
documento sugerindo que todos os fabricantes usem uma unidade comum,
ou seja, kUA/L (kilounits de anticorpo por litro).
A dosagem de IgE alergeno específico tem um potencial alto para falso
positivo em pacientes com altos níves de IgE total. Provavelmente estes falsos
positivos são causados pela ligação não IgE específica do paciente. Não apre-
sentando com isso relevância clínica.
Indicações para o diagnóstico in vitro são realizadas preferencialmente:
1. Pacientes sintomáticos respiratórios;
2. Pacientes em risco de anafilaxia nos testes de puntura de leitura imediata;
3. Uso de anti-histamínicos ou outras medicações que possam atrapalhar a
leitura do teste de puntura de leitura imediata;
4. Pacientes não cooperativos;
5. Eczema generalizado;
6. Dermografismo e
7. Urticária em atividade.
LER - Asma 89
Comparação entre: testes de puntura de leitura imediata e
testes in vitro para dosagem de IgE específica (RAST)
Teste cutâneo RAST

Sensibilidade Maior Menor
Segurança Maior Menor
Resultado Rápido Demorado
Custo Menor Maior
Diagnóstico de Alergia
Baseado em Componentes:
Na última década um chip microarray de alérgeno tem sido empregado para
medir a reatividade da IgE a alérgenos nativos e componentes. O sistema
atual oferecido é um ensaio multi-array (ISAC, Immuno Solid-phase Allergen
Chip) que pode ser realizado com 20 microlitros de soro para determinação
semiquantitativa da IgE específica de 112 componentes moleculares alergê-
nicos, naturais ou recombinantes, de 51 origens diferentes. Apesar da alta
especificidade, apresentam menor sensibilidade os testes de primeira linha de
diagnóstico de alergia.
O método está disponível para detecção de alergia baseado no princípio
de diagnóstico por componentes, o ImmunoCAP Immunosorbent Allergen
CHIP (ImmunoCAP-ISAC®) que marca a transição para o diagnóstico mole-
cular da alergia, devendo ser solicitado em pacientes polissensibilizados, em
asma grave e em investigação de reatividade cruzada.
LER - Asma 90
Faixas de Resultados do ImmunoCAP ISAC®
Resultados Níveis
< 0,3 (faixa branca) Indetectável, muito baixo
0,3 – 0,9 (faixa amarela) Baixo
1,0 – 14,9 (faixa laranja) Moderada a alto
> 15 (faixa vermelha) Muito alto
São considerados ImmunoCAP ISAC® positivos as faixas laranja e vermelha.

Uma das utilidades clínicas do diagnóstico molecular na alergia é a sua
capacidade de revelar alérgenos aos quais os pacientes estão sensibilizados,
incluindo identificar se a sensibilização é genuína (possuem sítios de ligação –
epítopos – específicos para determinada espécie) ou se é devido à reatividade
cruzada (proteínas com estruturas semelhantes), o que pode ajudar na avalia-
ção do risco da reação.
A escolha de quais componentes alérgenos testar deve ser baseada na his-
tória clínica, exame físico, resultados anteriores e outros fatores, como idade,
geografia e exposição.
Outra área de pesquisa é a que busca estabelecer se o diagnóstico molecular
pode fornecer uma indicação quanto às chances de desenvolvimento de tole-
rância ou se a alergia será persistente.
O diagnóstico molecular também pode ser uma ferramenta para a adap-
tação do tratamento de acordo com as particularidades de cada paciente
abrindo a possibilidade de personalizar as ações a serem tomadas. Algumas
das ações individualizadas incluiriam redução da exposição às substâncias
causadoras da reação e seleção de alérgenos adequados para imunoterapia
alérgeno-específica.
LER - Asma 91
Perspectivas no Diagnóstico de Alergia:
Tecnologias moleculares como matrizes de peptídeos têm o potencial de
identificar novos epítopos de alérgenos. A metilação do DNA é uma área de
maior foco de pesquisa que pode gerar testes epigenéticos para alergia.
Referências:
1. Allergy 67(2012) 18-24. 2011 John Wiley & Sons A/S
3. Castro FM Diagnóstico Clínico e Laboratorial em Alergia. 1ª. Edição –
São Paulo – Manole 2012
4. Motta, AA, Kalil, J e Barros MT, Testes Cutâneos, Artigo de Revisão,
ASBAI, Vol 28, número 2, 2005.
5. Clinica & Experimental Allergy Reviews. 2010, Oct, 40(10):1442-60.
6. Allergy Diagnostic Testing: An Updated Parameter. Ann Allergy Asthma
Immunol March 2008; 100(3):3.
7. Potazczek DP, Harb H, Michel S, Alhamwe BA, Renz H and Tost J. Epi-
genetics and allergy: from basic mechanisms to clinical applications. Epig-
enomics 2017; 9(4): 539-571.
8. Sastre J. Molecular diagnosis in allergy. Clin Exp Allergy 2010; 40(10):
1442-1460. Doi:10.1111/j.1365-2222.2010.03585.x.
9. Seagroatt V, Anderson SG. The second international reference prepara-
tion for human serum immunoglobulin E and the first British standard
for human serum immunoglobulin E. J Biol Stand 1981; 9(4): 431-437.
LER - Asma 92
CAPÍTULO 11
INDICAÇÃO DE OUTROS EXAMES

COMPLEMENTARES NA ASMA
Antônio Carlos Tanajura de Macêdo

O diagnóstico preciso de asma, a adesão à terapêutica instituída, o controle

das comorbidades associadas e dos fatores de risco controláveis (psicológicos
e ambientais) são fundamentais para o manejo da asma. O agravamento dos
sintomas após exposição à alérgenos, irritantes ou exercício, a presença de
história familiar de asma, rinite alérgica, dermatite atópica ou outras alergias
aumentam a probabilidade do diagnóstico correto.
A prova de função pulmonar é o principal exame complementar de um
paciente com suspeita de asma. A documentação de obstrução reversível das
vias aéreas é extremamente importante. Outros estudos adicionais, incluindo
radiografia de tórax, exames laboratoriais e testes de alergia são úteis em pa-
cientes selecionados, mas não podem, independentemente, estabelecer ou re-
futar um diagnóstico de asma.
Exames laboratoriais:
Não existem exames de sangue disponíveis que possam diagnosticar asma
ou avaliar sua gravidade. No entanto, um hemograma completo com análise
diferencial para detectar eosinofilia ou anemia significativa pode ser útil em
certos casos. Normalmente, obtém-se um hemograma completo quando os
sintomas de asma são graves, quando polipose nasal está presente, quando a
radiografia de tórax é anormal (por exemplo, sugestivo de pneumonia eosino-
fílica ou granulomatose eosinofílica com poliangeíte - Churg Strauss) ou ainda
quando se suspeita de uma infecção parasitária, bacteriana ou viral.
Níveis marcadamente elevados de eosinófilos (maior que 15% ou mais
de 1.500 eosinófilos/microl.) podem ser devido à asma alérgica, mas deve-
-se levar em consideração diagnósticos alternativos ou adicionais, incluindo
LER - Asma 93
infecções parasitárias (por exemplo, Strongyloides), reações medicamentosas e
síndromes de infiltrados pulmonares com eosinofilia, incluindo aspergilose
broncopulmonar alérgica, granulomatose eosinofílica com poliangeíte e sín-
drome hipereosinofílica.
A anemia significativa pode causar dispneia que não responde às terapias
para asma e exigiria avaliação adicional para determinar o processo causador.
Deverá ser solicitada dosagem sérica de Imunoglobulinas, quando há sus-
peita de Erros Inatos da Imunidade.
A medição dos níveis séricos de IgE total é indicada em pacientes com
asma persistente moderada a grave quando se considera o tratamento com
anticorpo monoclonal anti-IgE (omalizumabe) ou quando há suspeita de as-
pergilose broncopulmonar alérgica (presença de eosinofilia, um teste cutâneo
positivo para Aspergillus ou radiografia com evidência de obstrução de muco
ou bronquiectasia central).
Um nível elevado de IgE total pode ocorrer na ausência de asma (por exem-
plo, na rinite alérgica ou dermatite atópica). A asma também pode estar pre-
sente mesmo na ausência de um nível elevado de IgE total, que pode não
refletir totalmente os níveis de IgE ligada aos mastócitos em tecido das vias
aéreas.
Para pacientes não fumantes com obstrução persistente e irreversível do
fluxo aéreo, deve ser solicitada dosagem de alfa-1-antitripsina sérica para ex-
cluir enfisema devido à deficiência homozigótica de alfa-1 antitripsina.
Exames Radiológicos:
Na ausência de comorbidade, a radiografia de tórax geralmente é normal
em pacientes com asma. Achados de radiografia de seios da face ou cavum po-
dem sugerir alergia respiratória, como: hipertrofia de cornetos nasais e espes-
samento mucoso. A adequada coleta da história clínica e os achados do exame
físico podem sugerir diagnósticos associados ou alternativos, que explicam as
dificuldades no controle dos sintomas no paciente asmático com terapêutica
apropriada, investigação adicional com exames de imagem deve ser realizada.
Indicações de Radiografia de tórax em Asmáticos:
• Asma grave ou de difícil controle;
LER - Asma 94
• Suspeita clínica de aspergilose broncopulmonar alérgica, pneumonia eo-
sinofílica ou atelectasia devido à obstrução de muco;
• Asma moderada a grave de início recente em adultos acima de 40 anos
(excluir massa mediastinal ou insuficiência cardíaca);
• Sintomas atípicos: febre, produção crônica de expectoração purulenta,
sibilos fixos e localizados, hemoptise, perda de peso, baqueteamento di-
gital, estertores inspiratórios, hipoxemia na ausência de uma crise de
asma, obstrução moderada ou grave do fluxo aéreo que não é revertida
com broncodilatadores.
A tomografia computadorizada de alta resolução (TCAR) permite avaliar
in vivo a parede das vias aéreas e alterações como espessamento brônquico,
enfisema, padrões em mosaico, permitindo identificar a extensão do remo-
delamento das vias aéreas nos asmáticos. A tomografia de tórax é realizada
quando anormalidades vistas na radiografia convencional precisam de maior
investigação como: bronquiectasia, bronquiolite obliterante, traqueomalácia
ou anomalias vasculares que comprometem as vias aéreas centrais (por exem-
plo, arco aórtico do lado direito e Artéria subclávia aberrante esquerda).
Associada ao exame nasal e aos testes cutâneos de hipersensibilidade ime-
diata, a tomografia de seios anteriores da face pode ajudar no diagnóstico de
polipose nasal e doença sinusal: doenças associadas e agravantes dos pacientes
asmáticos.
Testes alérgicos:
Os testes de alergia não são úteis para o diagnóstico de asma, mas podem
ser úteis para confirmar a sensibilidade aos gatilhos alérgicos suspeitos de sin-
tomas respiratórios e para orientar o manejo da asma.
Os testes cutâneos de alergia por puntura (prick) ou sorológicos por mé-
todo radio-imunoensaio ou imunoenzimático são efetuados para identificar
uma sensibilização do tipo IgE a alérgenos que causem sintomas de asma.
Incluem-se nos estudos, alérgenos inalados como os ácaros da poeira domés-
tica, barata, fungos, epitelio de gato entre os mais comuns, mas podem ser
testados alérgenos ocupacionais e alimentares, estes ultimos particularmente
em crianças.
A presença de atopia aumenta a probabilidade de um paciente com sinto-
mas respiratórios ter asma alérgica, mas isso não é específico para asma nem
está presente em todos os fenótipos de asma.
LER - Asma 95
O teste cutâneo com alérgenos ambientais comuns é simples e rápido de
realizar e, quando realizado por uma pessoa experiente com extratos padroni-
zados, é barato e tem alta sensibilidade. A medição de IgEs in vitro não é mais
confiável do que os testes cutâneos e é mais cara, mas pode ser preferida para
pacientes não cooperativos, aqueles com doença de pele disseminada ou se a
história sugerir um risco de anafilaxia.
A presença de positividade do teste cutâneo ou IgEs in vitro, entretanto, não
significa que o alérgeno esteja causando sintomas. A relevância da exposição
ao alérgeno e sua relação com os sintomas devem ser confirmadas pela histó-
ria do paciente.
Videolaringoscopia e Broncoscopia:
Pacientes em investigação de dispneia com suspeita clínica de diagnósticos
alternativos, com história de intubação prévia, cirurgias cervicais/torácicas ou
agressões das vias aéreas (explosão ou incêndio, ingestão acidental de ácidos,
broncoaspiração recorrente), crianças menores com indicadores clínicos de
malformações congênitas, devem realizar a avaliação complementar com vi-
deolaringoscopia, laringotraqueoscopia ou broncofibroscopia para excluir al-
terações anatômicas ou obstrutivas da laringe, traqueia e brônquios principais.
A broncoscopia rígida além de diagnóstica pode ser realizada como terapêu-
tica, como na retirada de corpos estranhos e desobstrução traqueobrônquica.
Videoendoscopia da Deglutição (VED):
A dificuldade no controle da asma é relatada em pacientes com queixas
de disfagia. Este exame poderá ser solicitado em pacientes asmáticos com
história de tosse, engasgos e disfagia recorrentes associados à alimentação.
Possibilita a avaliação da passagem dos alimentos, sejam líquidos, sólidos ou
pastosos, na região da laringe, orofaringe, rinofaringe e também visualização
de refluxo rinofaringeo. A VED pode ser realizada em crianças, adultos e ido-
sos em clínicas de otorrinolaringologia.
pHmetria de 24 h:
Esse exame é recomendado para pacientes asmáticos ou em investigação de
tosse persistente com características de doença do refluxo gastroesofágico. A
incidência do refluxo nestes pacientes, varia de 15 a 72% de acordo com o
procedimento empregado (sintomas clínicos, pHmetria ou manometria eso-
fágica). O tratamento específico do refluxo deve ser associado, porém nem
sempre melhora a asma.
LER - Asma 96
Dosagem de Cloro no suor:
Na investigação diagnóstica de crianças com queixas respiratórias em asso-
ciação com fezes com odor fétido frequente ou outras evidências de má ab-
sorção (por exemplo, comida ou óleo não digerido nas fezes), pneumonia re-
corrente, edema e/ou baixo ganho pôndero-estatural, uma dosagem de cloro
no suor abaixo dos valores de corte estabelecidos reduz a probabilidade do
diagnóstico de fibrose cística. Deve haver um limiar baixo para a realização
desse teste em crianças com esse quadro clínico, mesmo que a triagem neona-
tal seja negativa, pois a identificação de um paciente com fibrose cística tem
implicações importantes. A análise de mutação deve ser realizada mesmo se o
cloro no suor estiver abaixo dos valores de corte estabelecidos, caso haja forte
suspeita de fibrose cística pelo quadro clínico.
Estudo do escarro induzido:
Consiste na indução da expectoração pela inalação de solução salina hiper-
tônica administrada por nebulização, com finalidade de obter material para
estudo citológico de células presentes na inflamação das vias aéreas da asma
ou de outras patologias respiratórias. A presença de eosinofilia superior a 2
% no adulto e 2,5 % nas crianças suporta o diagnóstico de asma. No caso de
asma grave, sugere um fenótipo que pode beneficiar-se de doses elevadas de
corticoides ou outros agentes específicos.
Avaliação ultraestrutural dos cílios da mucosa respiratória:
É realizada através de biópsia da mucosa respiratória, sendo geralmente
de eleição a biópsia nasal por sua maior facilidade técnica. Esta pode ser
realizada através de cureta, no corneto médio ou inferior, ou pela técnica em
escovamento para investigar Discinesia ciliar primária.
Conclui-se, portanto, que a história e o exame físico, em conjunto com a es-
pirometria, costumam ser suficientes para estabelecer o diagnóstico de asma.
Diversas patologias que cursam com dispneia e sibilância recorrente podem
fazer parte do diagnóstico diferencial de asma, outras doenças sobrepostas po-
dem dificultar o controle dos sintomas nos pacientes asmáticos. Em pacien-
tes selecionados, a investigação com exames complementares específicos será
útil para excluir diagnósticos diferenciais ou identificar comorbidades, contri-
buindo para reduzir a morbimortalidade, principalmente na asma grave.
LER - Asma 97
Referências:
2. 2020 Focused Updates to the Asthma Management Guidelines: A Report
from the National Asthma Education and Prevention Program Coordi-
nating Committee Expert Panel Working Group.
3. Chung, Kian Fan et al. International ERS/ATS guidelines on definition,
evaluation and treatment of severe asthma. European respiratory jour-
nal, v. 43, n. 2, p. 343-373, 2014.
4. British Thoracic Society; Scottish Intercollegiate Guidelines Network.
British guideline on the management of asthma. Thorax, v. 58, n. Suppl
1, p. i1-94, 2003.
5. Pellegrino, R. Viegi G, Brusasco V, Crapo RO, Burgos F, Casaburi R,
Coates A, van der Grinten CP, Gustafsson P, Hankinson J, Jensen R,
Johnson DC, MacIntyre N, McKay R, Miller MR, Navajas D, Pedersen
OF, Wanger J. Interpretative strategies for lung function tests. Eur Respir
J, v. 26, p. 948-968, 2005.
6. Pizzichini, Marcia Margaret Menezes et al. Recomendações para o ma-
nejo da asma da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia-2020.
Jornal Brasileiro de Pneumologia, v. 46, n. 1, 2020.
7. Dweik RA, Boggs PB, Erzurum SC, et al. An official ATS clinical practice
guideline: interpretation of exhaled nitric oxide levels (FENO) for clini-
cal applications. Am J Respir Crit Care Med 2011; 184:602.
8. Tavares, Beatriz. Laboratory evaluation in the diagnosis of severe asthma:
Artigo de Revisão. Rev. bras. alerg. imunopatol. 29(03): 117-122. 2006 by
ASBAI.
9. Papadopoulos, N. G. et al. International consensus on (ICON) pediatric
asthma. Allergy, v. 67, n. 8, p. 976-997, 2012.
10. Toledo, MF, Adde, FV. Discinesia ciliar primária na infância. J. pediatr.
(Rio J.). 2000; 76(1): 9-16.
LER - Asma 98
CAPÍTULO 12
SÍNDROME DO LACTENTE SIBILANTE

Introdução:
A “síndrome do lactente sibilante” (SLS) ou “sibilância recorrente do lac-
tente” tem uma alta frequência. Muitas crianças apresentam sintomas de obs-
trução brônquica antes dos 5 anos, especialmente sibilância e tosse. Martinez
et al.1 descreveram que 50% dos lactentes de uma grande coorte acompa-
nhada desde o nascimento apresentaram sibilância nos primeiros anos de
vida. Muitos deles persistem com sibilância recorrente ao longo da vida. Ou-
tros estudos demonstraram uma ampla variação: 10 a 80% dos lactentes apre-
sentaram pelo menos um episódio de sibilância no primeiro ano de vida; 8
a 43% tiveram três ou mais episódios, com prevalência maior em países em
desenvolvimento2. A sibilância recorrente, além de muito prevalente, também
leva a um impacto na redução qualidade de vida das crianças, bem como uma
grande procura dos atendimentos em serviços de saúde e internações3-5.
Sibilos são caracterizados como sons respiratórios agudos, musicais e con-
tínuos. Esses sons são gerados possivelmente pela vibração das paredes bron-
quiolares quando há uma obstrução parcial dos bronquíolos6. Os sibilos po-
dem ocorrer por obstrução intrínseca - como por ex. edema ou inflamação
bronquiolar, broncoespasmo, ou corpo estranho - ou por obstrução extrín-
seca - por ex. gânglios mediastinais3,7.
Os lactentes têm algumas peculiaridades anatômicas que fazem aumentar
a probabilidade de terem sibilância, tais como menor calibre das vias aéreas
e maior número de glândulas mucosas, quando comparados aos adultos, in-
dependentemente de atopia. Isso significa que, para um mesmo aumento
na espessura da parede bronquiolar por um processo inflamatório viral, por
exemplo, a obstrução ao fluxo aéreo é mais significativa no bebê, favorecendo
o surgimento da sibilância, mesmo sem broncoespasmo ou asma4.
LER - Asma 99
É importante ressaltar, portanto, que o termo “crise de broncoespasmo” não
cabe no contexto da SLS, pois os mecanismos fisiopatológicos são diversos, e
não necessariamente há espasmo brônquico associado. Dessa forma, o termo
crise de sibilância, sendo mais abrangente, é o mais apropriado nessa situação.
Definição:
A definição da SLS varia na literatura. Em geral, refere-se a bebês com2-4:
• Três ou mais episódios de sibilância em um ano, ou
• Dois ou mais episódios de sibilância em um período de seis meses, ou
• Sibilância contínua com duração maior ou igual a um mês.
Sendo um diagnóstico sindrômico e uma denominação genérica, requer
acompanhamento e esclarecimento da causa da sibilância, para uma aborda-
gem terapêutica adequada.
Faz-se necessária a certificação, durante o acompanhamento médico, se o
“barulho” ou “chiado” referido pela família seja de fato o sibilo, pois pode
haver confusão desse som com roncos de transmissão nasal, estridor ou secre-
ções respiratórias 8.
Fatores de risco para sibilância recorrente nos lactentes:
A SLS pode ser o resultado de uma complexa interação de fatores genéticos
(endógenos) e ambientais (exógenos). A sibilância pode ser desencadeada por
múltiplos fatores. Apesar de avanços contínuos sobre o tema, a compreensão
exata dos mecanismos ainda precisa ser melhor esclarecida.
A literatura aponta fatores de risco para a sibilância recorrente nas crianças,
sendo alguns citados abaixo(1-5,8-10).
Vírus: infecções virais, especialmente a exposição precoce ao Vírus Sinci-
cial Respiratório (VSR) e ao Rinovírus, estão associadas à sibilância recorrente
no lactente. Estudos apontam uma associação entre infecções respiratórias
agudas virais durante os primeiros anos de vida e sibilância recorrente/ asma
nos anos subsequentes, mas não é possível afirmar que a relação seja causal.
Exposição ao tabaco: há associação de sibilância em lactentes com tabagismo
materno durante a gestação ou de tabagismo passivo nos primeiros meses de
vida, com níveis elevados de citocinas inflamatórias e redução do calibre das
vias aéreas nesses bebês.
LER - Asma 100

Gênero masculino: estudos demonstram maior prevalência de sibilância
em crianças do gênero masculino. O mecanismo ainda não é completamente
elucidado e pode incluir vários fatores, como uma maior frequência de hiper-
responsividade brônquica e um menor calibre das vias aéreas nos primeiros
anos de idade nos meninos, quando comparados às meninas.
Prematuridade: bebês prematuros, especialmente aqueles com displasia
broncopulmonar, podem apresentar redução do calibre das vias aéreas e da
elasticidade pulmonar, com predisposição à sibilância.
Creches, berçários e instituições: os lactentes que frequentam creches ou
ambientes com aglomeração têm mais predisposição às infecções virais e, con-
sequentemente, à sibilância recorrente precoce transitória.
Alérgenos ambientais: a exposição à alérgenos, como aqueles originados
de ácaros, fungos, baratas e de epitélios de animais, foram associados com
sibilância no início da vida em alguns estudos.
Fatores nutricionais: há estudos associando padrões de ingesta alimentar
materna durante a gestação e também o desmame precoce ou mesmo o estado
nutricional (obesidade) e predisposição para sibilância e asma.
História familiar de atopia: a história familiar de atopia, principalmente
materna, é o fator de risco mais bem definido para o desenvolvimento de sibi-
lância recorrente e o aparecimento de asma que persiste ao longo da infância.
Baixo nível socioeconômico: Populações de baixa renda foram associadas
com maior frequência de sibilância em crianças, possivelmente por vários fa-
tores de risco associados.
Possíveis causas da SLS:
Diante de um bebê com episódios recorrentes de sibilância é essencial fazer
um raciocínio clínico sobre as possíveis causas da sibilância. Os estudos de
coorte evidenciam que até metade das crianças que sibilam no início da vida
deixam de fazê-lo aos 6 anos de idade: são os chamados sibilantes transitórios,
nos quais existe relação com a redução do calibre das vias aéreas, infecções
virais de vias aéreas superiores, tabagismo materno e fatores genéticos. Outro
grupo distinto persiste com os sintomas após os 3 anos de idade, em que a
sensibilização alérgica foi fator de risco preponderante1,2,5.
LER - Asma 101

Há vários diagnósticos a serem ponderados na presença de sibilância na
criança 11. A Figura 1 lista as principais causas de sibilância recorrente em
Pediatria3,7,12.
A sibilância associada a infecções virais é bastante comum no nosso meio,
especialmente nos lactentes jovens, sendo uma das principais causas nessa
faixa etária. Cerca de ⅔ dos lactentes sibilantes apresentam episódios agudos
em associação com infecções virais do trato respiratório3.
Em crianças abaixo de 5 anos de idade, a asma é uma das causas mais
frequentes de sibilância. No Brasil, a prevalência de asma oscila em torno
dos 20% 2. Estudos demonstraram que até 80% dos indivíduos asmáticos
apresentam sintomas respiratórios nos primeiros três anos de vida3. No en-
tanto, outras causas de sibilância podem mimetizar a asma, gerando confusão
diagnóstica. Por esse motivo, há, na literatura, alguns índices preditivos para
auxiliar no raciocínio clínico de asma. A Figura 2 apresenta um dos índi-
ces preditivos descritos na literatura, com critérios maiores e menores que,
quando presentes, elevam as chances do diagnóstico de asma nas crianças
com sibilância recorrente2,13. A Global Initiative for Asthma (GINA) 2021
também descreve algumas características clínicas que sugerem o diagnóstico
de asma, listados na Figura 312.
Por outro lado, existem alguns aspectos clínicos que devemos estar muito
atentos, pois sugerem outros diagnósticos que não asma, e estão descritos na
Figura 4(3,7,12).
LER - Asma 102

Figura 1: Principais causas de sibilância na infância 3,7,12.
Comuns:
• Asma,
• Hiperresponsividade brônquica transitória associada a vírus, bron-
quiolite viral,
• Síndromes aspirativas recorrentes (como: doença do refluxo gas-
troesofágico, incoordenação à deglutição em prematuros ou bebês
com encefalopatia).
Menos frequentes:
• Corpo estranho,
• Fibrose cística,
• Displasia broncopulmonar,
• Imunodeficiência,
• Cardiopatias,
• Anomalias vasculares,
• Massas mediastinais,
• Anomalias traqueobrônquicas,
• Bronquiolite obliterante,
• Tuberculose,
• Síndrome de Löeffler.
Fontes: Toro AADC, Ribeiro JD. 2019; Reisman JJ, Canny GJ, Levinson
H.1993; GINA ©2021 Global Initiative for Asthma, reimpresso com permis-
são. Disponível em www.ginasthma.org
LER - Asma 103

Figura 2: Probabilidade de ter asma2,13.
Critérios maiores Critérios menores

Diagnóstico médico de asma Diagnóstico médico de rinite
nos pais, alérgica,
Diagnóstico médico de derma- Sibilância não associada a
tite atópica. resfriado,
Eosinofilia ≥ 4%.
Alta probabilidade de ser asma: presença de dois critérios maio-
res ou então um maior e dois menores.
* A introdução da sensibilização alérgica aos aeroalérgenos, como
ácaros domésticos, e/ou aos antígenos alimentares, como o leite e o
ovo, junto à presença de um critério maior ou dois critérios menores
aumenta a acurácia do índice preditivo, reforçando o diagnóstico de
asma.
Fontes: Chong Neto HJ, Rosário NA. 2010; Castro-Rodríguez JA, Holberg
CJ, Wright AL, Martinez FD. 2000.
LER - Asma 104

Figura 3: Características clínicas sugestivas de
asma em crianças abaixo de 5 anos
(GINA 2021)12.
• Tosse não produtiva recorrente ou persistente, que pode piorar à

noite, e ser acompanhada de sibilância e dispneia; ou tosse que
piora com risada, exercício, choro, exposição ao tabaco, aparente-
mente sem infecção respiratória associada;
• Sibilância recorrente, especialmente durante o sono, quando de-
flagrada por atividades, risada, choro, exposição ao tabaco ou po-
luentes ambientais;
• Dificuldade para respirar, especialmente desencadeada por ativi-
dade física, risada ou choro;
• Redução das atividades, quando comparadas a outras crianças da
faixa etária;
• História familiar ou pessoal de atopia (dermatite, rinite, alergia
alimentar, asma em parentes de primeiro grau);
• Melhora clínica com tratamento com baixa dose de corticoste-
roide inalado (e β2 agonistas de curta ação sob demanda) por 2-3
meses e piora à suspensão.
Fonte: GINA ©2021 Global Initiative for Asthma, reimpresso com permis-
LER - Asma 105

Figura 4: Situações clínicas que sugerem outros diagnósticos que não asma
(sinais de alerta para outros diagnósticos)3,7,12.
Achados clínicos: Incluir outros diagnósticos, p.ex.:

Início dos sintomas no período Displasia broncopulmonar, disci-
neonatal, ou necessidade de nesia ciliar primária ou síndromes
ventilação mecânica no período aspirativas.
neonatal.
Sibilância associada ao mo- Doença do refluxo gastroesofágico
mento da dieta ou a vômitos (DRGE), incoordenação à deglutição.
Início súbito, com tosse ou Aspiração de corpo estranho
engasgo.
Presença de esteatorreia; insufi- Fibrose cística (FC)
ciência pancreática.
Estridor Doenças de vias aéreas superiores;
malformações de vias aéreas, DRGE,
massas mediastinais.
Alteração no crescimento FC, imunodeficiências, cardiopatias,
pôndero-estatural pneumopatias intersticiais, tuberculose
e outras doenças crônicas graves.
Sopro cardíaco Cardiopatias
Baqueteamento digital, FC, pneumopatias intersticiais,
hipoxemia shunts cardiovasculares, bronquiolite
obliterante
Achados unilaterais (p. ex. aus- Malformações do sistema respirató-
culta localizada, deformidades rio, corpo estranho, linfonodomegalias
torácicas). por diversas causas, tumores.
Dados laboratoriais: ausência de reversibilidade ao fluxo aéreo (ou de
resposta clínica) ao broncodilatador; achados radiológicos focais, imagens
fixas, bronquiectasias.
Fontes: Toro AADC, Ribeiro JD. 2019; Reisman JJ, Canny GJ, Levinson
H.1993; GINA ©2021 Global Initiative for Asthma, reimpresso com permis-
LER - Asma 106

Abordagem:
A abordagem da sibilância em lactentes deve ser criteriosa, para que muitos
não recebam desnecessariamente corticosteroides inalatórios ou sistêmicos,
ou que não sejam equivocadamente diagnosticados como asma, deixando es-
capar outros diagnósticos2.
Inicialmente é essencial confirmar a sibilância em crianças com baixa idade,
identificar a sua gravidade e frequência, as características dos sintomas e possí-
veis fatores desencadeantes, fatores de melhora, detalhar o primeiro episódio,
avaliar o período intercrítico (se sintomático ou assintomático) e verificar as
características sugestivas do possível diagnóstico ou de condições associadas.
Anamnese e exame físico minuciosos contribuem muito para a avaliação
inicial, identificando características clínicas de diagnósticos específicos, e di-
recionar a abordagem2,4.
A solicitação de exames complementares deve ser direcionada para elucidar
as principais suspeitas clínicas de cada paciente, de forma individual. Não ha-
vendo sinais de alerta para outros diagnósticos específicos (Figura 4), podem
ser recomendados: hemograma (avaliação de eosinofilia) e a verificação de
sensibilização a alérgenos, como o teste cutâneo de hipersensibilidade ime-
diata (prick test) ou dosagem de IgE específica. A radiografia de tórax, apesar
de papel questionável na SLS, pode ser útil para afastar causas diferentes de
asma (p.ex. malformações pulmonares), caso não haja exame prévio recente.
Na prática clínica, medidas de fração do óxido nítrico exalado (FeNO) e pro-
vas de função pulmonar têm papel restrito e limitação técnica nos lactentes.
Métodos diagnósticos mais invasivos devem ser avaliados individualmente, a
depender da gravidade o caso2,3,4,8,12.
Não há consenso quanto ao tratamento da sibilância recorrente/asma nos
primeiros anos de vida. Portanto, a abordagem medicamentosa é baseada nas
orientações para asma nessa faixa etária12,14. Após análise criteriosa dos sinais
de alerta para possíveis causas de sibilância que simulam asma, investigá-las e
afastá-las se aplicável, recomenda-se instituir tratamento antinflamatório de
controle (profilático) com corticosteroides inalatórios (CI) de uso contínuo
por 3 a 12 meses, de acordo com as orientações para asma para a faixa etária,
desde que esse diagnóstico seja o mais provável. Esse tratamento é indicado
para os lactentes sibilantes de maior gravidade, como episódios muito fre-
LER - Asma 107

quentes de sibilância (≥ 2 vezes por mês), com sintomas contínuos no período
intercrítico e/ou lactentes sibilantes que já tiveram crises graves com insufi-
ciência respiratória.
O uso do CI contínuo ou intermitente para pré-escolares com sibilância
recorrente ou asma parece não alterar a gravidade e a progressão da doença,
mas pode contribuir para o controle dos sintomas da doença e melhora na
qualidade de vida das crianças2,8.
Recomenda-se iniciar o CI com doses baixas ou médias. A resposta ao tra-
tamento após 6-12 semanas corrobora para o diagnóstico de asma nas crian-
ças12. A falha na resposta nesse período, entretanto, requer pronta reavaliação
clínica, em vez de aumento de doses: se o tratamento com CI não levar a
qualquer efeito benéfico, com uma boa adesão ao tratamento e técnica ina-
latória correta, a recomendação é de que o CI seja interrompido, pois torna
improvável o diagnóstico de asma como causa da SLS. Importante, então,
sempre reavaliar as condutas, acompanhar o paciente e verificar continua-
mente a possibilidade de baixa adesão às abordagens propostas, erro de téc-
nica inalatória e sinais de alerta para outros diagnósticos e para comorbidades
associadas(2,3,4,12,14).
Conforme as orientações para a asma em crianças abaixo de 5 anos, uma
segunda escolha de tratamento profilático são os antagonistas dos receptores
de leucotrienos (montelucaste), em doses habituais por faixa etária. Os β2
agonistas de longa ação, antagonistas muscarínicos, bem como outros medi-
camentos para asma e imunobiológicos não são recomendados em lactentes
por falta de estudos que comprovem sua eficácia e segurança (8,12,14).
O tratamento da crise aguda (exacerbação) na SLS que tenha a asma como
principal suspeita segue também as recomendações da asma para crianças
abaixo de 5 anos: β2 agonista de curta ação por via inalatória (salbutamol),
em geral de 2 jatos por dose, preferencialmente com inaladores dosimetra-
dos pressurizados no espaçador e máscara, durante o período agudo, sob de-
manda. Corticosteroide oral em cursos curtos, como prednisolona 1 a 2 mg/
kg/dia por até 5 dias, com dose máxima de 20 mg/dia para menores de 2
anos, pode ser indicado para os pacientes que precisarem de atendimento em
emergência, de acordo com a gravidade da crise asmática (4,8,12,14).
Cabem também às orientações sobre higiene ambiental, educação em
saúde, orientações nutricionais de rotina e o estímulo à vacinação.
LER - Asma 108

Em conclusão, a SLS é muito frequente no nosso meio e leva a impactos
nos atendimentos em serviços de saúde e na qualidade de vida dos bebês. As
principais causas da sibilância recorrente nos lactentes são as infecções virais
e a asma. É muito importante uma avaliação cuidadosa e individualizada em
busca das possíveis causas, observando fatores de gravidade e sinais de alerta
para diagnósticos específicos, para direcionar a abordagem adequada, bus-
cando assertividade diagnóstica e terapêutica.
Referências:
1. Martinez FD, Wright AL, Taussig LM, Holberg CJ, Halonen M, Morgan
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Medical Associates. N Engl J Med. 1995 Jan 19;332(3):133-8.
2. Chong Neto HJ, Rosário NA. Wheezing in infancy: epidemiology, inves-
tigation, and treatment. J Pediatr (Rio J). 2010;86(3):171-178.
3. Toro AADC, Ribeiro JD. Síndrome do Lactente Sibilante. In: Rodrigues
JC, Adde FV, da Silva Filho LVRF, Nakaie CMA. Doenças Respiratórias.
Pediatria – Instituto da Criança/ Hospital das Clínicas USP, 3a. ed. Ba-
rueri, SP: Manole, 2019. p.392-75.
4. Diretrizes da ASBAI e SBP para sibilância e asma no pré-escolar – Chong
Neto HJ et al Arq Asma Alerg Imunol – Vol. 2. N° 2, 2018.
5. Stokes JR, Bacharier LB. Prevention and treatment of recurrent viral-in-
duced wheezing in the preschool child. Ann Allergy Asthma Immunol.
2020 Aug;125(2):156-162.
6. Bates B, Bickley LS, Hoekelman RA. Propedêutica médica. 6a ed. Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan, 1995.
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dren In: Tinkelman DG, Naspitz CK, ed. Childhood asthma. Pathophys-
iology and treatment. 2ª ed. New York: Marcel Dekker; 1993.
8. Bacharier LB, Boner A, Carlsen KH, Eigenmann PA, Frischer T, Götz M,
Helms PJ, Hunt J, Liu A, Papadopoulos N, Platts-Mills T, Pohunek P, Si-
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Group. Diagnosis and treatment of asthma in childhood: a PRACTALL
consensus report. Allergy. 2008 Jan;63(1):5-34.
LER - Asma 109

9. von Mutius E, Smits HH. Primary prevention of asthma: from risk and
protective factors to targeted strategies for prevention. Lancet. 2020 Sep
19;396(10254):854-866.
10. Vanker A, Gie RP, Zar HJ. The association between environmental to-
bacco smoke exposure and childhood respiratory disease: a review. Ex-
pert Rev Respir Med. 2017 Aug;11(8):661-673.
11. Muglia C, Oppenheimer J. Wheezing in Infancy: An Overview of Recent
Literature. Curr Allergy Asthma Rep. 2017 Sep 11;17(10):67.
13. Castro-Rodríguez JA, Holberg CJ, Wright AL, Martinez FD. A clinical in-
dex to define risk of asthma in young children with recurrent wheezing.
Am J Respir Crit Care Med. 2000 Oct;162(4 Pt 1):1403-6.
14. Pizzichini MMM, Carvalho-Pinto RM, Cançado JED, Rubin AS, Cerci
Neto A, Cardoso AP, Cruz AA, Fernandes ALG, Blanco DC, Vianna EO,
Cordeiro Junior G, Rizzo JA, Fritscher LG, Caetano LSB, Pereira LFF, Ra-
bahi MF, Oliveira MA, Lima MA, Almeida MB, Stelmach R, Pitrez PM,
Cukier A. 2020 Brazilian Thoracic Association recommendations for the
management of asthma. J Bras Pneumol. 2020 Mar 2;46(1):e20190307.
LER - Asma 110

CAPÍTULO 13 - Parte I
AVALIAÇÃO, DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL E MANEJO DA ASMA
EM MENORES DE 5 ANOS

Diagnóstico Clínico:
Para o diagnóstico de asma é necessário que se faça uma anamnese mi-
nuciosa com exame físico completo, devendo constatar história de sintomas
recorrentes, de obstrução reversível das vias aéreas e, que seja feita a exclusão
de outras patologias1.
As crianças de até cinco anos apresentam com frequência infecções virais,
que podem vir associadas a sibilância, dificultando a identificação se é devido
asma ou a um quadro infeccioso.
São indicativos de Asma2:
• Presença de episódios de dispneia, sibilância, aperto no peito, tosse seca
noturna periódica, piora noturna dos sintomas;
• Sibilância ou tosse seca durante exercícios, gargalhada, choro ou na au-
sência de infecções respiratórias;
• Redução de suas atividades (não corre, brinca ou dá gargalhada na
mesma intensidade das outras crianças, pede para ser carregado logo
que começa a andar);
• Melhora clínica após 2 a 3 meses de tratamento com baixas doses de
corticoide inalado e, se necessário, broncodilatador de curta duração, e
piora após suspensão da medicação.
LER - Asma 111

São fatores de risco para Asma2:
• História pessoal de dermatite atópica, rinite alérgica ou alergia alimentar;
• Sensibilização alérgeno-específica em crianças acima de 3 anos de idade;
• História familiar de asma (parentes de primeiro grau).
Exames:
Para os lactentes e pré-escolares, os exames pouco auxiliam no diagnóstico.
Exames laboratoriais:
Testes para pesquisa de alérgenos:
• A pesquisa de IgE específica (ou teste cutâneo) negativa não exclui o
diagnóstico de asma. No entanto, a positividade da sensibilização, é o
melhor fator preditivo para o desenvolvimento de asma persistente2.
• Investigação de IgE pelo CRD (Component Resolved Diagnosis), bus-
cando a sensibilização específica a um determinado componente de um
alérgeno.
Testes de função pulmonar - Espirometria
• Mede fluxos e volumes através de manobras de expiração rápida3.
• Apesar de ser um exame indicado para crianças a partir de 6 anos, algu-
mas crianças pré-escolares conseguem realizá-lo.
• Nos lactentes só é realizado em centros de pesquisa.
• Em 2007 a American Thoracic Society/ European Respiratory Society
publicaram diretrizes parar aceitabilidade e reprodutividade de espiro-
metria em crianças pré-escolares, reforçando a importância dos volumes
expiratórios forçados no 0,5 e 0,75 segundos (FEV0,5 e FEV0,75)4.
• A expiração muitas vezes termina em menos de 1 segundo, fazendo o
uso dos parâmetros VEF0,5 e VEF0,75 da capacidade vital forçada (CVF)
serem válidos para detectar uma função pulmonar anormal nessa faixa
etária5,6.
LER - Asma 112

• Não há consenso com relação ao ponto de corte dos parâmetros de ava-
liação da resposta ao broncodilatador. No entanto, Lisboa et al (2020)
mostrou que o aumento do VEF0,75 >11% pode ser um bom parâmetro
de avaliação, necessitando de mais estudos.
• Não é exame decisório no diagnóstico de asma nesta faixa etária.
Marcadores inflamatórios:
Óxido Nítrico exalado (FeNO)
• Corrobora com o diagnóstico de asma, define a gravidade da doença e a
aderência do paciente ao tratamento8. É útil para detectar a inflamação
eosinofílica nas vias aéreas1.
• FeNO ≥ 35 ppb é encontrado na inflamação brônquica9.
• Em pré-escolar com tosse ou sibilância e FeNO aumentado, após 4 sema-
nas de uma infecção de vias aéreas superiores, é preditivo de diagnóstico
de asma na idade escolar, independente da história clínica e presença de
IgE específica.
• Ainda é um exame pouco disponível no Brasil.
O diagnóstico de asma nas crianças menores que 5 anos é baseado na his-
tória clínica, no exame físico e na resposta ao tratamento.
Diagnóstico Diferencial:
Antes da confirmação do diagnóstico de asma, nas crianças menores que 5
anos, é importante considerar e excluir outras patologias que podem se mani-
festar com sibilância, tosse e desconforto respiratório.
Diagnósticos diferenciais comuns em crianças ≤ 5 anos
Patologia Clínica
Infecções virais re- Principalmente tosse, congestão nasal e coriza
correntes de vias aéreas por menos que 10 dias; sem sintomas entre as
superiores infecções.
LER - Asma 113

Refluxo Tosse quando alimenta; infecções pulmonares
gastroesofágico recorrentes; vômitos especialmente após grandes
refeições; pouca resposta às medicações para asma.
Aspiração de corpo Episódio de tosse severa, abrupta e/ou estridor
estranho durante alimentação ou brincando; infecções pul-
monares recorrentes e tosse; imagens pulmonares
focais.
Bronquite bacte- Tosse produtiva persistente; pouca resposta às
riana persistente medicações para asma.
Traqueomalácia Respiração ruidosa quando chora ou come, ou
durante infecções de vias aéreas superiores (inspira-
ção ruidosa se extratorácica ou expiração se intra-
torácica); tosse rude; retração inspiratória e expira-
tória; sintomas frequentemente presentes desde o
nascimento; pouca resposta às medicações de asma.
Tuberculose Respiração ruidosa e tosse; febre não responsiva
aos antibióticos normais; aumento de linfonodos,
pouca resposta aos broncodilatadores e corticoides
inalados; contato com alguém que teve tuberculose.
Cardiopatias Sopro cardíaco; cianose durante alimentação;
congênitas crescimento deficiente; taquicardia, taquipneia ou
hepatomegalia; pouca resposta às medicações para
asma.
Fibrose cística Tosse de início logo após o nascimento; infec-
ções pulmonares recorrentes; crescimento defi-
ciente (má absorção); fezes volumosas, gordurosas e
amolecidas.
Discinesia ciliar Tosse e infecções pulmonares recorrentes; des-
primária conforto respiratório neonatal, infecções de ouvido
recorrentes e secreção nasal persistente desde o nas-
cimento; pouca resposta às medicações para asma;
situs inversus ocorre em 50% das crianças.
Anel vascular Respiração ruidosa persistente; pouca resposta às
medicações para asma.
LER - Asma 114

Displasia Prematuro; muito baixo peso; necessidade pro-
broncopulmonar longada de ventilação mecânica ou oxigênio su-
plementar; dificuldade respiratória presente ao
nascimento.
Imunodeficiências Febre e infecções recorrentes (incluindo não res-
piratórias); crescimento deficiente.
A solicitação de exames laboratoriais deve ser específica para cada caso.
LER - Asma 115

CAPÍTULO 13 - Parte II
AVALIAÇÃO E MANEJO DA ASMA

EM MENORES DE 5 ANOS
Avaliação:
O monitoramento do paciente asmático é realizado através de:
• Parâmetros subjetivos: diário de sintomas e questionários baseados em
escores clínicos.
• Parâmetros objetivos: espirometria, teste de hiperreatividade brônquica
e biomarcadores inflamatórios das vias aéreas (óxido nítrico exalado)10,
o que é uma realidade dos laboratórios de pesquisa.
A avaliação clínica é realizada através de uma história detalhada, procuran-
do-se saber a frequência dos sintomas, alterações do sono, limitação de ativi-
dades e utilização de medicamentos de resgate nas últimas 4 semanas.
É importante a verificação periódica da adesão ao tratamento, da técnica
inalatória e da existência de comorbidades10.
LER - Asma 116

Instrumentos de definição de controle da asma:
Instrumento/itens Asma Asma par- Asma não

controlada cialmente controlada
controlada
GINA
Sintomas diurnos > 2
vezes por semana
Despertares noturnos
por asma Nenhum
1-2 itens 3-4 itens
Medicação de resgate > item
2 vezes por semana
Limitação das ativida-
des por asma
TRACK (0-4 anos) Escore
Sintomas respiratórios
Despertar noturno
Limitação das ati-
vidades por sintomas ≥80 <80
respiratórios
Medicação de resgate
Corticoide oral
Fonte: Modificada da GINA ©2021 Global Initiative for Asthma, reim-

presso com permissão. Disponível em www.ginasthma.org. Escore 0 – 510.
O questionário TRACK encontra-se no anexo 6. É um escore numérico,

utilizado para avaliar o controle dos sintomas respiratórios em crianças me-
nores que 5 anos. É composto por 05 itens, que pontua até 100. Um paciente
será considerado controlado se ≥80. A diferença mínima clinicamente signifi-
cante é de 10 pontos.Foi validado para a versão em português11.
Manejo da Asma:
LER - Asma 117

O manejo da asma deve incluir um plano de ação entendível, evitar os ae-
roalérgenos e irritantes, fazer uso da medicação adequada e um programa de
educação do paciente, dos pais e cuidadores12.
Objetivos 2,10,13,14:
• Controle dos sintomas e manter atividades normais.
• Minimizar risco de exacerbação da asma, de diminuição da função pul-
monar e de efeitos colaterais das medicações.
Educação do Paciente 2,12:
A educação nesta faixa etária é voltada para a educação dos pais, que
precisam:
• Entender a doença;
• Saber fazer o uso adequado da medicação;
• Saber fazer o uso correto do aplicador da medicação;
• Entender a importância do controle ambiente e fazê-lo;
• Ter por escrito um Plano de Ação para o paciente.
A educação do paciente e o manejo criterioso da medicação são funda-
mentais no controle da doença14.
Referências:
1. Papadopoulos NG, Arakawa H, Carlsen KH, Custovic A, Gern J, Le-
manske R et al. International consensus on (ICON) pediatric asthma.
Allergy, v.67, p.976 -997, 2012.
3. Salviano L, Sad IR, Lisboa S. Avaliação do teste espirométrico em pré-es-
colares na unidade hospitalar. Rev Ped SOPERJ, v.17 n.2, 2017.
4. Beydon, N et al. An official American Thoracic Society/European Respi-
ratory Society statement: pulmonary function testing in preschool chil-
dren. Am J Respir Crit Care Med., v. 175, n. 12, 2007.
LER - Asma 118

5. Nève V, Edmé JL, Devos P, Deschildre A, Thumerelle C, Santos C,
Methlin CM, Matran M, Matran R. Spirometry in 3-5-year-old children
with asthma. Pediatr Pulmonol. V.41, n.8, p.735-43, 2006. doi: 10.1002/
ppul.20389. PMID: 16779838.
6. Pérez-Yarza EG, Villa JR, Cobos N, Navarro M, Salcedo A, Martín C,
Escribano A, Arranz L, Rueda S, Martínez A, Sardón O, Emparanza JI;
Forced spirometry in healthy preschool children. An Pediatr, v.70, n 1,
p.3-11, 2009. doi: 10.1016/j.anpedi.2008.10.003. Epub 2008 Nov 25.
PMID: 19174113.
7. Lisboa, S et al. Utilização da porcentagem e escore Z para avaliar resposta
broncodilatadora em crianças asmáticas de idade pré-escolar. Arq Asma
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8. Porcaro F, Ullmann N, Allegorico A, Di Marco A, Cutrera R. Difficult
and Severe Asthma in Children. Children, v.7, n.12, p.286, 2020. doi:
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9. Nacional Institute for Health and Care Excellence (UK). Asthma: Diag-
nosis and |Monitoring of Asthma in Adults, Children and Young Peo-
ple: National Institute for Health and Care Excellence: London, UK,
2017. PMID: 29206391.
10. Chong-Neto HJ, Wandalsen GF, Pastorino AC, Bianca CD, Chong-Silva
DC, Riedi CA, et al. Guia prático de abordagem da criança e do adoles-
cente com asma grave: Documento conjunto da Associação Brasileira de
Alergia e Imunologia e Sociedade Brasileira de Pediatria. Arq Asma Alerg
Imunol, v.4, n.1, p.3-34, 2020.
11. Wandalsen, GF, Dias, RG, Chong-Neto, HJ, Rosário, N, Moraes, L, Wan-
dalsen, NF et al. Test for respiratory and asthma control in kids (TRACK):
validation on portuguese version. World Allergy Organ J, v.1, p.40, 2018.
12. Bacharier et al. Diagnosis and treatment of asthma in childhood: a PRAC-
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1398-9995.2007.01586.x. PMID: 18053013.
13. Neto HJC, Solé D, Camargos P, Rosário NA, Sarinho EC, Chong-Silva
DC, et al. Diretrizes da Associação Brasileira de Alergia e Imunologia e
Sociedade Brasileira de Pediatria para sibilância e asma no pré-escolar.
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LER - Asma 119

Neto A, Cardoso AP, Cruz AA, Fernandes ALG, Blanco DC, Vianna EO,
Cordeiro JR G, Rizzo JA, Fritscher LG, Caetano LSB, Pereira LFF, Ra-
bahi MF, Oliveira MA, Lima MA, Almeida MB, Stelmach R, Pitrez PM,
Cukier A. et al. Recomendações para o manejo da asma da Sociedade
Brasileira de Pneumologia e Tisiologia – 2020. J Bras Pneumol, v.46, n.1,
2020. e20190307 https://dx.doi.org/10.1590/1806-3713/e20190307
LER - Asma 120

CAPÍTULO 14
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
NO ADULTO

A sintomatologia habitualmente relacionada a asma, pode ser encontrada
em outras patologias respiratórias e não respiratórias. Tais doenças, além de
se confundirem com a asma, contribuem, quando coexistentes, para o agravo
e dificuldade de controle da patologia da bronquite asmática.
Os sintomas que mais comumente se observa em outras condições clínicas
não pulmonares são:
1 - Roncos e sibilos:
Os estertores pulmonares contínuos sibilantes e roncantes são gerados pela
redução da luz bronquial, seja por estreitamento ou por redução da luz por se-
creções ao longo do trato respiratório. Os sons inspiratórios gerados nas VAS
são normalmente são diferenciados da asma, como, por exemplo, o estridor.
Já os sons expiratórios produzidos no trato respiratório alto, podem ser trans-
mitidos para as vias aéreas inferiores, embora sejam audíveis sem estetoscópio,
como no caso da disfunção/paralisia das cordas vocais e disfunção laríngea.
O que, às vezes, pode tornar difícil a diferenciação da asma.
Chamamos a atenção para o caso de sibilância localizada, que não é o es-
perado para asma brônquica. Nesse caso, se faz necessário, voltarmos o ra-
ciocínio para situações de redução do calibre de uma determinada área do
trato respiratório, como é o caso de aspiração de corpo estranho e tumores
benignos e/ou malignos. Pode ainda haver envolvimento pulmonar nas rea-
ções alérgicas e anafiláticas, onde podem ocorrer broncoespasmos com vários
níveis de gravidade.
LER - Asma 121

2 - Tosse:
A tosse predominantemente seca acompanhada de radiograma de tórax e
provas de função pulmonar completas (pré e pós uso de broncodilatador) tem
como diagnósticos diferenciais mais frequentemente rinite ou rinossinusite,
doença do refluxo gastroesofágico (DRGE), Hiperreatividade brônquica
pós-infeciosa ( geralmente viral), bronquite eosinofílica, induzida por drogas
(por exemplo: inibidores da enzima conversora da angiotensina, ß-bloquea-
dores, AAS) e infecção por Bordetella pertussis (“tosse comprida”, coqueluche).
A tosse produtiva com expectoração mucoide em um tabagista com carga
tabágica considerável (geralmente mais de 10 maços-ano) aponta para o diag-
nóstico de bronquite crônica.
3 - Dispneia:
A dispneia é o sintoma respiratório que apresenta o maior número de cau-
sas. Os diagnósticos diferenciais mais comuns, no adulto, são: insuficiência
cardíaca, embolia pulmonar, dispneia psicogênica e obesidade, geralmente
com massa corporal elevada (IMC> 30 kg / m 2).
No tocante as doenças do trato respiratório alto e baixo, as que apresentam
alterações funcionais obstrutivas, costumam ter sintomatologias semelhantes
e devem ser afastadas durante a investigação de pacientes com suspeita de
asma brônquica. As que mais se confundem com bronquite asmática são:
• DPOC: geralmente há história substancial de tabagismo. Os sintomas
podem ser confundidos com asma de inicio tardio. Pode ocorrer, nas
provas de função pulmonar, obstrução variável ao fluxo aéreo e melhora
dos fluxos expiratórios após broncodilatador, como acontece na asma.
Todavia, na DPOC essa resposta ao broncodilatador seja menos expres-
siva e não alcance valores dentro da normalidade. É relativamente fre-
quente a sobreposição das duas patologias.
• Bronquiectasias: se caracteriza por processo inflamatório crônico, obs-
trução ao fluxo aéreo e exacerbações caracterizadas por aumento da disp-
neia e produção de expectoração. Ao exame físico pode apresentar es-
tertores pulmonares roncantes, sibilantes e creptantes. São causadas por
uma dilatação anormal dos brônquios secundário a lesão das vias aéreas
associado à infecção crônica ou recorrente. Pode ser secundária também
a doenças genéticas, como por exemplo, fibrose cística, discinesia ciliar
primaria, dentre outras.
LER - Asma 122

• Bronquiolite constritiva ou obliterante: caracterizada por um estreita-
mento concêntrico da luz bronquiolar. Causada por inflamação e fibrose
submucosa e peribronquiolar. Os sintomas (tosse, dispneia) são progres-
sivos evoluindo para hipoxemia, inicialmente ao exercício e ao repouso a
posteriori. Geralmente, é secundaria a infecção viral, lesão por inalação,
transplante (por exemplo, medula óssea, pulmão) ou no contexto de pul-
mão reumatóide ou doença inflamatória intestina.
Referência:
1. Fanta CH, MD. Asma em adolescentes e adultos: avaliação e diagnóstico.
Editores de seção: Barnes PJ, DM, DSc, FRCP, FRS, Bruce S Bochner,
MD. Editor-adjunto: Hollingsworth H, MD. Reimpressão oficial do Up-
ToDate ® www.uptodate.com © 2021 UpToDate, Inc. e / ou suas afilia-
das. Todos os direitos reservados. Revisão da literatura atual até: junho
de 2021. | Última atualização deste tópico: 29 de janeiro de 2020.
LER - Asma 123

CAPÍTULO 15
IDENTIFICAÇÃO E MANEJO DA
EXACERBAÇÃO DA ASMA NA
CRIANÇA NA ATENÇÃO PRIMÁRIA
Mallirra Colares Macedo

Definição:
Exacerbações de asma são episódios agudos ou subagudos de piora dos sin-
tomas caracterizados por desconforto respiratório progressivo, sibilos, tosse,
opressão torácica1, e/ou queda progressiva da função pulmonar (nos maiores
de 6 anos)2, ou qualquer combinação deles, que mude o grau de controle do
paciente e necessite de tratamento2.
Pode ocorrer em pacientes com ou sem diagnóstico pré-existente de asma,
podendo ser a primeira manifestação da doença1,2.
Manifestações clínicas2:
• Aumento da sibilância,
• Fôlego curto,
• Aumento da tosse especialmente enquanto a criança dorme,
• Redução da tolerância para atividade física,
• Prejuízo das atividades diárias, como alimentação,
• Má resposta ao tratamento de controle.
Desencadeantes:
As exacerbações podem ocorrer em resposta a agentes externos (infecção
respiratória viral, exposição aos alérgenos, alergia alimentar, mudança de
clima, retorno à escola2 e tabagismo passivo3) e/ou má adesão ao tratamento
de controle2.
LER - Asma 124

Estudo realizado acompanhando 513 crianças e adolescentes de 6 a 17 anos
ao longo de 1 ano demonstrou que aquelas com multissensibilização alérgica
e/ou queda da função pulmonar apresentam maior risco para exacerbação7.
Preditores de exacerbação:
Especialmente nas crianças entre 2 e 5 anos, a associação de: aumento da
tosse diurna, sibilância diurna e uso noturno de β2 agonista precedem a exa-
cerbação 2, bem como sintomas de via aérea superior.
Identificação de paciente com risco de morte
Na presença de 1 ou mais fatores, a família deve ser encorajada a buscar
atendimento médico precoce em vigência de exacerbação2:
Quadro 1: Fatores de Risco de morte
- histórico de asma quase fatal com necessidade de intubação e ventilação

mecânica;
- hospitalização ou visita à emergência no último ano;
- interrupção recente do uso de corticoide oral;
- ausência de uso de corticoide inalatório;
- uso de mais de 1 frasco de salbutamol por mês;
- má adesão ao tratamento com corticoide inalatório ou ao plano de ação;
- doença psiquiátrica ou psicossocial;
- alergia alimentar associada;
- comorbidades como pneumonia, Diabetes mellitus e arritmias.
LER - Asma 125

Classificação de Gravidade da Exacerbação2:
Quadro 2 - Crianças com 5 anos ou menos:
Leve a Moderada Grave

Respiração curta, agitação, Dificuldade para falar ou beber,
Pulso ≤ 180 bpm (0-3 Cianose central,
anos) ou ≤ 150 (4 a 5
Confusão ou sonolência,
anos),
Saturação < 92%,
Saturação de O2 > 92%.
Frequência respiratória > 40 irpm,
Tórax silencioso à ausculta.
Pulso >180bpm (0 a 3 anos) ou >150bpm (4 a 5
anos).
Quadro 3 - Crianças de 6 a 11 anos:
Leve a Moderada Grave

Fala frases, prefere ficar sentado, Fala palavras, senta-se encurvado para
não agitado, frente, agitado,
Aumento da frequência Frequência respiratória > 30 irpm,
respiração,
Utilização de musculatura acessória,
Não utilização de musculatura
Frequência cardiaca > 120bpm,
acessória,
Saturação O2 < 90%,
Frequência cardíaca entre 100-
120 bpm, PEF < 50% do predito.
Saturação de O2 90-95%,
PEF > 50% do predito.
LER - Asma 126

Tratamento:
As exacerbações da asma são fenômenos comuns e boa parte das vezes pode
ser resolvida com sucesso no domicilio2 desde que as famílias tenham um
plano de ação que as oriente. O plano de ação deve ser individualizado e dele
devem fazer parte às orientações quanto ao que fazer diante de uma piora dos
sintomas: medicações a serem usadas, as respectivas dosagens, quando pro-
curar atendimento médico e como o fazer2. As decisões de manejo, quando
compartilhadas com a família, aumentam o tempo livre de exacerbações5.
O cuidado médico deve ser imediato se:
• Os sintomas da criança não melhorarem com o uso do broncodilatador,
• Período de alívio com o uso do broncodilatador estiver progressivamente
mais curto,
• Criança menor de 1 ano que necessita de repetidas inalações de bronco-
dilatador por várias horas.
Crianças menores de 5 anos:

Que possuem plano de ação:
O tratamento pode ser iniciado em casa com:
• β2 agonista de curta ação (SABA): 2 jatos de salbutamol (100mcg) 2,9,
sendo um jato por vez. Pode ser repetido 2 vezes com intervalo de 20
minutos se necessário 2. Utilizar espaçador e máscara.
Atendimento médico deverá ser procurado se houver uso de mais de 6 jatos
de salbutamol para melhora dos sintomas nas primeiras 2 horas, ou criança
não recuperada após 24 horas 2.
• Corticoide:
Oral: as evidências que suportam o início do corticoide oral pela família em
caso de exacerbação são fracas.
LER - Asma 127

Inalatório 2,8,12: há indicação de uso em crianças com sibilância intermitente
desencadeada por agentes virais durante o quadro e em doses altas, tendo
como resultado a redução do risco de exacerbação, mas por ter potencial
risco de efeitos adversos, fica restrito às crianças que poderão ser acompa-
nhadas de perto pelo médico e cujas famílias são confiáveis em relação ao
uso correto da prescrição.
• Antagonista do receptor de leucotrieno: para crianças com asma em
uso de antileucotrieno não há estudos específicos sobre o uso na piora
da asma. Em crianças entre 2 a 5 anos com sibilância viral intermitente
cursos curtos de 5 a 20 dias, iniciados no inicio do sintoma reduziu os
sintomas de asma e a necessidade de assistência médica. Outro estudo
realizado não demonstrou superioridade do antileucotrieno se compa-
rado ao placebo em relação dias livres de crise, necessidade de uso de
corticoide oral, qualidade de vida ou hospitalização, mas demonstrou
melhora na limitação das atividades. Ao se indicar o uso, os pais devem
ser informados sobre as possíveis reações adversas relacionadas a sono e
comportamento2.
Que não possuem plano de ação ou que buscam atendimento na atenção
primária:
• História clínica, exame físico e iniciar o tratamento.
• Avaliar critérios de gravidade (Quadro 2) e na presença de um ou mais
sinais de exacerbação grave, iniciar o tratamento e transferir para o hos-
pital. Falha do tratamento após 1 a 2 horas com uso de salbutamol, im-
possibilidade de supervisão médica na atenção primária ou recorrência
dos sintomas em 48 horas também são indicações de transferência para
o hospital, além disso, deve ser avaliada a necessidade de transferência
dos menores de 2 anos pelo risco maior de evoluírem para desidratação
e falência respiratória2.
Medicamentos utilizados:
• β2 agonista de curta ação (SABA): 2 jatos de salbutamol (100mcg)2,9,
sendo um jato por vez. Pode ser repetido 2 vezes com intervalo de 20
minutos, se necessário2.
• Prednisolona: 1 a 2 mg/kg/dia por 3 a 5 dias (dose máxima de 20 mg/
dia de 0-2 anos e de 30mg/dia de 3 a 5 anos) ou
LER - Asma 128

• Dexametasona: 0,6 mg/kg/dia por 2 dias, mas se houver falha ou má
resposta, considerar a troca para prednisolona2.
• Ipratrópio: 1 a 2 doses nebulizadas (80-160 mcg) ou 250mcg spray.
• Corticoide Inalatório: Crianças que não usaram Corticoide inalatório
(CI) anteriormente pode usar uma dose inicial de CI duas vezes. A dose
diária baixa indicada pode ser dada e continuada por semanas ou meses
(Evidência D)2,12.
• Azitromicina: Ensaio randomizado com pré-escolares comparou a ad-
ministração de azitromicina com placebo e demonstrou ser ineficaz em
reduzir o tempo de sintomas, assim como em reduzir o uso de agente β2
agonista de demanda6.
LER - Asma 129

Fontes: GINA ©2021 Global Initiative for Asthma, reimpresso com permis-
são. Disponível em www.ginasthma.org Adaptado de Abordagem da exacer-
bação da asma em pediatria. – Revista de Pediatria SOBERJ. 2017
LER - Asma 130

Crianças maiores de 5 anos:
Que tem plano de ação 2,3:
β2 Agonista de Curta Ação (SABA): 4 a 10 jatos de salbutamol 1,2,9 a cada
20 minutos na primeira hora, sendo um jato por vez. Utilizar o espaçador 2,6.
Recomenda-se que sempre que for usar o broncodilatador de curta ação
associar o corticoide inalatório 2,3.
SABA como resgate e Corticoide inalatório em monoterapia ou CI asso-
ciado a β2 agonista de Longa Ação (LABA) dose fixa:
• Especificar que o uso de SABA por 2 ou mais dias consecutivos é sinal
de alerta para ajustar o tratamento de controle;
• A dose do CI pode ser dobrada quando os sintomas da asma piorarem,
exigindo repetidas doses de SABA por mais de 1 a 2 dias consecutivos;
• Reintroduzir CI nos pacientes que pararam de utilizá-lo;
• Nos pacientes usando CI + LABA: usar a dose mais alta da combinação;
• Se paciente já estiver em dose alta de CI, associar o LABA.
Aumento do CI quando em uso de Budesonida + Formoterol e resgate 12:
Além da dose fixa de 12/12 horas, usar doses adicionais na presença de
descontrole da asma (até 6 doses de 6 mcg de formoterol – dose máxima
de 72mcg/dia). Evidência B nas crianças de 4 a 11 anos para redução de
exacerbações2,3.
Estudo duplo cego placebo controlado em crianças de 5 a 11 anos em uso
de baixa dose de corticoide inalatório não demonstrou redução das taxas de
exacerbação grave com necessidade de uso de corticoide oral quando o CI foi
aumentado 5 vezes em comparação com aqueles que permaneceram com a
manutenção em dose baixa2,8.
Corticoide Oral - Prednisolona: 1 a 2 mg/kg (dose máxima de 40mg) por
3 a 5 dias.
Preferencialmente, o seu uso deveria ser restrito à criança que necessita de
atendimento médico3,6.
LER - Asma 131

Antagonista do Receptor de Leucotrieno: para crianças com asma em uso
de antileucotrieno não há estudos específicos sobre o uso na piora da asma.
Orienta-se procurar atendimento médico de urgência se houver necessi-
dade de 6 jatos de broncodilatador de curta para alívio dos sintomas nas
primeiras 2 horas de tratamento ou criança não recuperada após 24 horas2.
Tabela de medicamentos inalatórios disponíveis

para controle da asma no Brasil:
Corticoides inalatórios isolados
Fármacos Dispositivo inala- Nome comer- Dose dis- Faixa etária

tório cial® pensada aprovada em
bula
(nº de doses)
BDP (HFA)b DPD (200) Clenil spray 50 µg Crianças e
adultos
200 ou 250 Somente adul-

tos
µg
BDP DPI cápsulas (60) Miflasona 200 ou 400 Crianças e
µg adultos
BUD DPI cápsulas (15 Busonid cáp- 200 ou 400 ≥6 anos

e 60) sulas µg
Aerolizer (30 e 60) Miflonide
FTC Diskus (60) Flixotide 50 ou 250 ≥4 anos
µg
FTC (HFA) DPD (60 ou 120) Flixotide spray 50 µg ≥1 ano
250 µg ≥4 anos
MOM DPI – cápsulas Oximax 200 ou 400 ≥12 anos
(60) µg
LER - Asma 132

Corticoide inalatório em combinação com LABA
Fármacos Dispositivo inala- Nome co- Dose dispensada Faixa etá-

tório mercial® ria apro-
vada em
(nº de doses)
bula
FORM + BUD Aerocaps cápsula Alenia 6∕100µg ou ≥4 anos
única (15∕30∕60) 6∕200µg ≥6 anos
12∕400µg
FORM + BUD Aerolizer cápsulas Foraseq 6∕100µg ou 6∕200 ≥12 anos
separadas (60) µg
FORM + BUD Turbuhaler (60) Symbicort 6∕100µg ou ≥4 anos

6∕200µg
Turbuhaler ≥12 anos
12∕400µg
FORM + BUD DPD (120) Symbicort 6∕100µg ≥6 anos
(HFA) Vannair 6∕200µg ≥12 anos
spray
FORM + BDP DPD (120) Fostair 6∕100µg ≥18 anos
(HFA)b spray
FORM + BDPb Next (120) Fostair IPD 6∕100µg ≥18 anos
FORM + FTC CDM – Haller Lugano 12∕250µg ≥12 anos

cápsula única (60) 50∕100µg ≥4 anos
SALM + FTC Diskus (60) Seretide 50∕200µg ou ≥12 anos
(HFA) Diskus 50∕500µg
SALM + FTC DPD (120) Seretide 25∕50µg ≥12 anos
(HFA) spray 25∕125µg ou
25∕250µg
LER - Asma 133

Corticoide inalatório em combinação com SABA
Fármacos Dispositivo Nome comercial® Dose dispensada Faixa etá-

inalatório ria apro-
vada em
(nº de do-
bula
ses)
BDP DPD (200) Clenil Compositum 50∕100µg ≥6 anos
(HFA) HFA
Solução 400µg g∕ml e 800µg∕ml Crianças
para nebuli- Clenil Compositum e adultos
zação A
Corticoide inalatório em combinação com LABA
Fármacos Dispositivo Nome comer- Dose dispensada Faixa etá-

inalatório cial® ria apro-
vada em
(nº de doses)
bula
FF + VI Ellipta (30) Relvar 100∕25µg ou 200∕25µg ≥12 anos
LAMA
Fármacos Dispositi- Nome comercial® Dose dispen- Faixa etária

vo inala- sada aprovada em
tório bula
(nº de do-
ses)
Tiotrópio (NS) Respimat Spiriva 2,5 µg ≥12 anos
(60)
LER - Asma 134

BDP: dipropionato de beclometasona; HFA: hidrofluoralcano; DPD: dis-
positivo pressurizado dosimetrado; DPI: dispositivo de pó inalatório; BUD:
budesonida; FTC: propionato de fluticasona; MOM: furoato de mometa-
sona; LABA: long-acting ß2 agonist (ß2 agonista de longa duração); FORM:
fumarato de formoterol; SALM: xinafoato de salmeterol; SABA: short-acting
ß2 agonist (ß2 – agonista de curta duração), FF: furoato de fluticasona; VI: vi-
lanterol; LAMA: long-acting muscarinic antagonist (LAMA, antagonista mus-
carínico de longa duração); e NS: névoa seca. a As indicações de cada dosagem
dos medicamentos foram retiradas das bulas dos medicamentos aprovadas
pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Verificar as equivalências dos
medicamentos nesta tabela e idades com evidência para uso clínico. b Partí-
cula extrafina.
Fonte: Recomendações para o manejo da asma da Sociedade Brasileira de
Pneumologia e Tisiologia/2020
Crianças maiores de 5 anos que não possuem plano de ação ou que bus-
cam atendimento na atenção primária:
História clínica, exame físico e iniciar o tratamento. Exacerbações leves
podem ser conduzidas na atenção primária, dependendo dos recursos e da
experiência do profissional.
• A história clinica pode incluir: tempo e causa da exacerbação, gravidade
dos sintomas, risco de anafilaxia, risco de asma fatal, uso de medicações
de controle, doses, adesão ao tratamento bem como se houve alguma
mudança recente no mesmo e resposta ao tratamento.
• No exame físico devem ser observados: sinais e sintomas de exacerbação
grave.
Avaliar critérios de gravidade (Quadro 3) e na presença de um ou mais
sinais de exacerbação grave, iniciar o tratamento enquanto aguarda transfe-
rência para o hospital.
Falha do tratamento após 1 a 2 horas com uso de salbutamol, impossibili-
dade de supervisão médica na atenção primária ou recorrência dos sintomas
em 48 horas também são indicações de transferência para o hospital.
LER - Asma 135

Medicamentos utilizados:
• β2 Agonista de Curta Ação (SABA): 4 a 10 jatos de salbutamol2,9, sendo
um jato por vez. Pode ser repetido 2 vezes com intervalo de 20 minutos
se necessário. Usar espaçador6.
• Prednisolona: 1 a 2 mg/kg/dia (dose máxima de 40mg) por 3 a 5 dias.
Preferencialmente, o seu uso deveria ser restrito à criança que necessita
de atendimento médico3,6.
• Ipratrópio: 1 a 2 doses nebulizadas, 250mcg. Recomenda-se associar
Ipratrópio 80mcg ou 250 mcg por nebulização a cada 20 minutos por 1
hora 3, caso não ocorra resposta inicialmente com o Salbutamol2,3. Estu-
dos demonstraram menor hospitalização (Evidência B para crianças) e
possível melhora da FEV1 se comparado com o salbutamol isolado.
LER - Asma 136

Fontes: GINA ©2021 Global Initiative for Asthma, reimpresso com per-
missão. Disponível em www.ginasthma.org; Adaptado de Abordagem da exa-
cerbação da asma em pediatria. Revista de Pediatria SOBERJ/2017
LER - Asma 137

Seguimento após exacerbação:
Em toda oportunidade de atendimento da criança com asma, a técnica de
uso dos dispositivos inalatórios deve ser checada e orientada.
Existem ainda disponíveis medicações inalatórias através de nebulizadores
11
que, como vantagens, que ainda hoje asseguram seu espaço no arsenal tera-
pêutico, contam com a disponibilidade para uso por qualquer faixa etária, sem
a exigência de técnicas inalatórias especiais, podendo ser utilizados a volume
corrente, mesmo durante as exacerbações da asma. No entanto, comparati-
vamente aos inaladores dosimetrados por pressão com espaçadores, apresen-
tam desvantagens que os colocam, nos dias atuais, como uma segunda opção,
dentre as quais estão o custo mais elevado, a necessidade de uma fonte de gás
ou energia elétrica para o funcionamento, emprego de máscaras de tamanho
adequado que se ajustam perfeitamente ao rosto do pré-escolar, o tempo pro-
longado na inalação e a exigência de manutenções mais frequentes6.
Após um episódio de exacerbação resolvido em casa, o paciente deve ser
atendido em um serviço de Atenção Primária a Saúde para uma revisão 2,12,
por exemplo, 1 a 2 semanas para avaliar controle dos sintomas, identificar
fatores de risco adicionais para exacerbações e identificar algum potencial
causador da exacerbação2.
O plano de ação por escrito do paciente deve ser revisado. Vide modelo no
anexo 1.
O tratamento de controle geralmente pode ser reduzido para o nível prévio
2 a 4 semanas após a exacerbação2.
Referências:
1. Firmida M, Borgli D. Abordagem da exacerbação da asma em pediatria.
– Revista de Pediatria SOBERJ. 2017;17(supl 1)(1):36-44
3. Recomendações para o manejo da asma da Sociedade Brasileira de Pneu-
mologia e Tisiologia-2020 J Bras Pneumol. 2020;46(1):e20190307 ht-
tps://doi.org/10.1590/1806-3713/e20190307
LER - Asma 138

4. Wandalsen GF, Sano F, Falcão ACAM, Machado AS, Serpa FS, Rizzo JÂ,
et al. Guia para o manejo da asma grave 2019 – Associação Brasileira de
Alergia e Imunologia. Arq Asma Alerg Imunol. 2019;3(4):337-36
5. Liu TL, Taylor YJ, Mahabaleshwarkar R, Blanchete CM, Tapp H, Dulin
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asthma. J Asthma. 2018; 55(9):949-955 doi:10.1080/02770903.2017.137
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6. Neto HJC, Solé D, Camargos P, Rosário NA, Sarinho EC, Chong-Silva
DC, et al. Diretrizes da Associação Brasileira de Alergia e Imunologia e
Sociedade Brasileira de Pediatria para sibilância e asma no pré-escolar.
Arq Asma Alerg Imunol. 2018;2(2):163-208
7. Jocelyn R. Grunwell, MD, PhD, Scott Gillespie, MS, MSPH, Claudia Mor-
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-Age Children at Risk for Asthma Exacerbation – J Allergy Clin Immunol
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10. Olivera Nancy et al . Reacciones adversas por salbutamol en pacientes
asmáticos: reflexiones acerca del uso en las exacerbaciones. Arch. Pe-
diatr. Urug., Montevideo , v. 92, n. 2, e305, dic. 2021 . Dispo-
nible en <http://www.scielo.edu.uy/scielo.php?script=sci_arttext&pi-
d=S1688-12492021000301305&lng=es&nrm=iso>. accedido en 01 jul.
2021. Epub 01-Dic-2021. http://dx.doi.org/10.31134/ap.92.2.5.
11. Roncada C, Andrade J, Bischoff LC, Pitrez PM. Comparação de duas
técnicas inalatórias para administrar broncodilatador em crianças e ado-
lescentes com crise aguda de asma: metanálise / Comparison of two inha-
lational techniques for bronchodilator administration in children and
adolescents with acute asthma crisis: a meta-analysis. Rev. Paul. Pediatr.
(Ed. Port., Online);36(3):364-371 jul-set. 2018. tab,graf
LER - Asma 139

12. Expert Panel Working Group of the National Heart, Lung, and Blood
Institute (NHLBI) administered and coordinated National Asthma Edu-
cation and Prevention Program Coordinating Committee (NAEPPCC),
Cloutier MM, Baptist AP, Blake KV, Brooks EG, Bryant-Stephens T,
DiMango E, Dixon AE, Elward KS, Hartert T, Krishnan JA, Lemanske
RF Jr, Ouellette DR, Pace WD, Schatz M, Skolnik NS, Stout JW, Teach
SJ, Umscheid CA, Walsh CG. 2020 Focused Updates to the Asthma
Management Guidelines: A Report from the National Asthma Educa-
tion and Prevention Program Coordinating Committee Expert Panel
Working Group. J Allergy Clin Immunol. 2020 Dec;146(6):1217-1270.
doi: 10.1016/j.jaci.2020.10.003. Erratum in: J Allergy Clin Immunol.
2021 Apr;147(4):1528-1530. PMID: 33280709; PMCID: PMC7924476.
13. Akinbami LJ, Salo PM, Cloutier MM, Wilkerson JC, Elward KS, Mazu-
rek JM, Williams S, Zeldin DC. Primary care clinician adherence with
asthma guidelines: the National Asthma Survey of Physicians. J Asthma.
2020 May;57(5):543-555. doi: 10.1080/02770903.2019.1579831. Epub
2019 Mar 1. PMID: 30821526; PMCID: PMC6717679.
Anexo A:
MODELO DE PLANO DE AÇÃO MODIFICADO DA INICIATIVA
GINA2
Se sua asma estiver bem controlada:
Você precisa inalar medicação de alívio menos que 3 vezes por semana, você
não desperta com asma e sua asma não provoca limitações de suas atividades.
A sua medicação de controle é: ________________ (nome)
_________________(apresentação)
Faça ________ jatos/cápsulas ________________ vezes, TODOS OS
DIAS, com espaçador.
( ) use máscara acoplada ao espaçador
Sua Medicação de alívio ou resgate é ______________ (nome)

______________ (apresentação)
LER - Asma 140

Faça ________ jatos se necessário para o alívio dos sintomas de asma tais
como chiado, tosse, respiração curta. Use espaçador.
( ) Use máscara acoplada ao espaçador
Outras medicações:_____________ (nome) __________ (apresentação)

________ (frequência)
Antes do exercício faça:________________________________________
_________________
Se sua asma estiver piorando:

Você precisa inalar medicação de alívio mais frequente que o usual, você
desperta com asma ou você não pode fazer suas atividades normalmente de-
vido sua asma.
Faça sua medicação de alívio __________________ (nome)
________________ (apresentação)
________ jatos/cápsulas ________ vezes
( ) use máscara acoplada ao espaçador ( ) Comunique seu médico
Faça sua medicação de controle: _________________ (nome)

______________ (apresentação)
_______ jatos/cápsulas ________ vezes, TODOS OS DIAS.
Outras medicações: _____________ (nome) ____________ (apresenta-

ção) ______ (frequência)
Se os sintomas da asma forem graves:
LER - Asma 141

Você precisa inalar medicação de alívio novamente em 3 a 4 horas, você
está respirando com dificuldade ou muitas vezes levanta com asma
Faça a medicação de alívio __________________ (nome)
__________________ (apresentação)
_____ jatos/capsulas _________ vezes
Faça Prednisolona: _______________ (nome) _________ (apresentação)

______ (gotas ou ml) _______ vezes ao dia
FAÇA CONTATO COM O MÉDICO OU VÁ AO SERVIÇO DE
EMERGÊNCIA
missão. Disponível em www.ginasthma.org
LER - Asma 142

CAPÍTULO 16
MEDIDAS DE SUPORTE NA
EXACERBAÇÃO DA ASMA

Existem algumas medidas de suporte para aliviar o desconforto respiratório

do paciente na crise aguda de asma como: oxigenioterapia, hidratação venosa
ou oral, desobstrução das narinas com soro fisiológico, decúbito elevado e
outras.
Hidratação:
Soro de reidratação oral ou Hidratação venosa é indicado para paciente
com sinais de desidratação devido o esforço respiratório ou no caso de vômi-
tos ou não aceitação da dieta1.
Desobstrução Nasal:
A irrigação das narinas com soro fisiológico 0,9% é benéfico para desobs-
truir as vias aéreas superiores, melhorar a oxigenação do paciente e conse-
quente melhora clínica1.
Decúbito elevado: promove melhora da oxigenação do paciente devido me-
lhor abertura das vias aéreas, além de proporcionar conforto ao paciente.
Oxigenioterapia:
A administração de oxigênio é indicada em todos os pacientes que apresen-
tem saturação de oxigênio (O2) menor ou igual a 93%. De regra, todo paciente
com sibilância e dificuldade respiratória que chega na sala de emergência deve
receber aporte de oxigênio para manter uma saturação acima de 93%. Con-
LER - Asma 143

tudo, pacientes com comorbidades: grávidas ou crianças necessitam de uma
saturação superior a 95%, já que esses podem descompensar mais rápido na
crise de asma(2,3).
Recomenda-se o uso de oxigênio umidificado, optando pela forma de ad-
ministração que seja a mais confortável para o paciente (máscara ou cateter
nasal).
Podemos ofertar oxigênio aqueles pacientes que estão respirando esponta-
neamente, através de sistema de baixo fluxo e alto fluxo, o que dependerá do
estado clínico e a concentração desejada de oxigênio inspirado4.
Os dispositivos de baixo fluxo são cânula nasal e máscara de oxigênio sim-
ples, que poderão ofertar de 22% a no máx. 60% de Fio2. Esses métodos são
usados em pacientes menos instáveis e que se estabilizam com baixa oferta de
O2, sendo que a cânula fornecerá de 0,25l/min a 4l/min e a máscara simples
de 6l/min a 10l/min de oxigênio4.
Já os dispositivos de alto fluxo oferecem com segurança uma concentração
de oxigênio superior a 60%. Eles são usados na hipóxia moderada a grave e
quando não há indicação de intubação. Dentre eles, temos a máscara não
reinalante e cânula nasal de alto fluxo. A máscara sem reinalação é o exemplo
mais comum de sistema de alto fluxo, podendo-se obter uma concentração
inspirada de oxigênio de 95% com um fluxo de oxigênio de 10 a 15l/min
utilizando-se uma máscara facial bem vedada.
Para aqueles pacientes na crise aguda grave de asma, que não respondem
ao tratamento padrão, podemos utilizar a ventilação mecânica não invasiva
(VNI), técnica que vem sendo cada vez mais utilizada como tratamento ad-
junto, sendo responsável pela redução da necessidade de intubação, mortali-
dade e custo do tratamento. Os fisioterapeutas tem papel importante e signi-
ficativo no manuseio dessa modalidade de tratamento3.
A VNI refere-se a pressão positiva ofertada ao sistema respiratório, através
de interfaces entre o paciente e o ventilador com programas específicos para
essa finalidade, ou seja, sem intubação traqueal. As interfaces que podem ser
utilizadas nessa técnica são: as máscaras nasais, máscaras faciais ou oro-nasais,
máscara facial total e capacete, sendo as máscaras faciais as mais utilizadas. O
suporte ventilatório é ofertado através de um nível de pressão contínua na via
aérea (CPAP) ou por dois níveis pressóricos (Bipap), sendo que essa última
promove uma melhor ventilação pulmonar. Assim sendo, os benefícios alcan-
LER - Asma 144

çados com a VNI no paciente em crise grave aguda de asma, são a redução do
trabalho respiratório, diminuição da resistência das vias aéreas, causa bron-
codilatação, reexpande aéreas de atelectasia, promove remoção de secreção e
permite otimização das trocas gasosas3.
No entanto, existem algumas situações em que são contraindicadas a VNI,
sendo necessário o uso da ventilação mecânica invasiva como: incapacidade
de cooperar com a técnica, de proteger as vias aéreas, ou presença de secreções
abundantes, cirurgia facial ou neurológica, trauma ou deformidade facial, alto
risco de aspiração, obstrução de vias aéreas superiores, rebaixamento do nível
de consciência e outros.
Na crise aguda de asma, a intubação traqueal e ventilação mecânica está
indicada no caso de parada respiratória ou cardiorrespiratória, esforço respi-
ratório progressivo e sinais de fadiga, alteração grave do estado de consciência
(agitação ou sonolência), retenção progressiva de gás carbônico e hipoxemia
não corrigida pela suplementação de oxigênio com máscara (Sat de O2 menor
90%)3. É importante lembrar que é um procedimento de alto risco, uma vez
que a estimulação vagal pode potencializar o broncoespasmo, piorar a hipoxe-
mia e a acidose já existentes.
O objetivo da ventilação mecânica invasiva está em promover a oxigenação
adequada do paciente até que as medicações exerçam seu efeito, aliviar a fa-
diga muscular e compensar a acidose, utilizando os menores níveis pressóricos
possíveis. É importante ressaltar que o ato de intubação deve ser realizado
por um profissional experiente com o paciente adequadamente sedado ou até
mesmo paralisado.
Héliox:
Da musculatura mecânica. Essa mistura tem o objetivo de tornar menos
denso o ar fornecido, já que o hélio é mais leve e com isso facilita a inalação,
diminui a resistência feita pelo ar na inspiração e consequentemente melhora
o volume corrente6. Essa terapia é bastante utilizada em pacientes com fadiga
muscular e permite melhor inalação de beta agonistas e corticoides para que
eles possam fazer efeito7.
Como benefícios dessa medida, espera-se que o paciente evolua para um
maior conforto respiratório, com melhora da perfusão e consequente au-
mento das trocas gasosas, com melhora da dispneia.
LER - Asma 145

Referências:
1. Tarso RP, Castoldi M.A. Asma aguda em adultos na sala de emergência:
o manejo clínico na primeira hora. Artigo de revisão. Jornal de Pneumo-
logia vol.26 nº 6. Dez 2000
2. Medoff BD MD. Invasive and Noninvasive Ventilation in Patients with
Asthma. Respir Care June 2008;53(6):740-748.
3. Sociedade Paulista de Pneumologia e Tisiologia – Medicina Intensiva.
Pneumologia Paulista, 2015.
4. Suporte avançado de vida em pediatria; 2017
5. Pastorino AC, Mattar J, Torggler F. Protocolo para abordagem da crise de
asma na criança, Hospital Sírio Libanês, Ago/2002
6. https://www.scielo.br/j/eins/a/Vth985FYqhfCYbSgkZvrsTB/?lang=p-
t&format=pdf
7. Marcoux KK, MSN, CPNP-AC, APRN-BC, CCRN. Current Manage-
ment of Status Asthmaticus in the Pediatric ICU. Crit Care Nurs Clin N
Am 17 (2.005) 463 – 479. doi:10.1016/j.ccell.2005.07.009
LER - Asma 146

CAPÍTULO 17
TRATAMENTO DE MANUTENÇÃO
DA ASMA NA INFÂNCIA
Danubia Michetti Sasaki

O manejo farmacológico da asma vem apresentando mudanças nas últimas
décadas devido ao novo entendimento da asma como uma doença heterogê-
nea com diferentes fenótipos e endotipos¹.
O tratamento de manutenção da asma é realizado em etapas seguindo um
ciclo de avaliação com ajuste do tratamento de acordo com a resposta do
paciente².
Durante o acompanhamento devem ser avaliados o controle e a gravidade
da asma.
Faz parte do controle da asma a melhora da função pulmonar, o controle
dos sintomas, redução do risco futuro de exacerbações e ausência de eventos
adversos relacionados aos medicamentos³.
A gravidade da asma se refere à quantidade de medicamentos necessária
para atingir o controle do quadro. Deve ser avaliada retrospectivamente após
pelo menos 2 a 3 meses do início do tratamento².
Atualmente dispomos de várias ferramentas adaptadas como o Questio-
nário de Controle da Asma (ACQ), o Teste de Controle da Asma (ACT) e o
Teste de Controle da Asma Infantil (c-ACT) que facilitam a compreensão do
nível de controle da asma tanto pelo paciente quanto pelo médico1,3,4.
Recomenda-se avaliar também durante as consultas a adesão ao tratamento,
a técnica de administração das medicações inalatórias, a presença de co-mor-
bidades e a exposição ambiental que contribuem para baixa qualidade de vida
do paciente e influenciam no controle da asma.
LER - Asma 147

A escolha do medicamento, do dispositivo e da dosagem da medicação
deve ser individualizada e em acordo com o paciente. O objetivo do trata-
mento deve ser o controle da doença e a educação do paciente e da família
deve fazer parte da terapêutica.
A espirometria deve ser feita, quando disponível, a cada 3 a 6 meses para esti-
mar o risco futuro de exacerbações e da perda acelerada da função pulmonar².
O tratamento de manutenção deve ser iniciado logo após o diagnóstico de
asma.
Antes de se iniciar o tratamento deve se ter o registro de evidências para o
diagnóstico de asma, o registro do nível de controle dos sintomas e os fatores
de risco para exacerbação, incluindo função pulmonar².
Nas consultas de acompanhamento a técnica inalatória deve ser revisada e
o controle do ambiente deve ser reforçado.
Ao iniciar o tratamento, a revisão da resposta do paciente deve ocorrer após
2 a 3 meses do início do tratamento ou antes, dependendo da emergência
clinica².
Acontecido o controle do quadro de asma por pelo menos 3 meses, pode-se
discutir em consulta com o paciente a redução das medicações. Entretanto o
paciente deve estar ciente que com a redução das medicações pode haver o
descontrole do quadro².
É importante lembrar que durante todo o tratamento e principalmente
durante a redução das drogas o paciente deve ter um plano de ação para
crises e medicação suficiente para retornar na dosagem anterior em caso de
necessidade2.
O paciente com asma, independentemente de sua classificação, tem risco
aumentado de desenvolver infecções respiratórias graves4 e por isso as vacinas
que previnem algumas dessas infecções devem ser indicadas5,6.
As vacinas recomendadas são a vacina contra Influenza anualmente, vacina
pneumocócica conjugada e vacina Haemophilus tipo B4.
Essas vacinas devem ser atualizadas de acordo com o calendário vacinal
preconizado para a idade.
LER - Asma 148

Manejo em pacientes acima de 12 anos de idade 1,2:
Fontes: Pizzichini MMM et al. 2020; Global Initiative for Asthma. Global
Strategy for Asthma Management and Prevention, 2020. Available from:
www.ginasthma. Org.
LER - Asma 149

Manejo da asma em crianças entre 6 e 11 anos 1,2:
www.ginasthma. Org.
LER - Asma 150

Manejo da asma em criança menores de 6 anos 1,2:
www.ginasthma. Org.
LER - Asma 151

Tabela das doses dos corticoides inalatórios¹:
ADULTOS E ADOLESCENTES (≥ 12 ANOS)

Corticoide Tipo de dis- Dose Dose média Dose alta
positivo baixa
µg∕dia µg∕diac
µg∕dia b
Dipropionato de beclome- DPI, HFA 100-200 >200-400 >400

tasona
Budesonida DPI, HFA 200-400 >400-800 >800
Propionato de fluticasona DPI, HFA 100-250 >250-500 >500
Furoato de fluticasona DPI Nd 100 200
Furoato de mometasona DPI 110-220 >220-440 >440
CRIANÇAS 6 – 11 ANOS DE IDADE
Corticoide Tipo de dis- Dose Dose média Dose alta
positivo baixa
µg∕dia µg∕diac
µg∕dia b
Dipropionato de beclome- DPI, HFA 50-100 >100-200 >200

tasona
Budesonida DPI 100-200 >200-500 >500
Flaconete 250-500 >500-1.000 >1.000
Propionato de fluticasona HFA 100-200 >200-500 >500
DPI 100-200 >200-400 >400
Furoato de mometasona DPI 110 ≥220<440 ≥440
CRIANÇAS < 6 ANOS DE IDADE
Corticoide Tipo de dis- Dose Dose média
positivo baixa
µg∕dia
µg∕diab
Dipropionato de beclome- HFA 100 ≥5 anos

tasona
Budesonida Flaconete 500 ≥6 meses
Propionato de fluticasona HFA 50 ≥4 anos
Furoato de mometasona DPI 110 ≥4 anos
Fonte: Pizzichini MMM et al. 2020.
LER - Asma 152

Referências::
Neto A. Cardoso AP, Cruz AA, Fernandes ALG, Blanco DC, Vianna EO,
Cordeiro Jr G, Rizzo JA, Fritscher LG, Caetano LSB, Pereira LFF, Rabahi
MF, Oliveira MA, Lima MA, Almeida MB, Stelmach R, Pitrez PM, Cukier
A; Recomendações para o manejo da asma da Sociedade Brasileira de
Pneumologia e Tisiologia – 2020; J Bras Pneumol. 2020;46(1):e20190307
2. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management
and Prevention, 2020. Available from: www.ginasthma. Org.
3. Wandalsen GF et AL; Guia para o manejo da asma grave 2019 – ASBAI;
Arq Asma Alerg Imunol – Vol. 3, N° 4, 2019.
4. Chong-Neto HJ et a; Guia prático de abordagem da criança e do adoles-
cente com asma grave: Documento conjunto da Associação Brasileira de
Alergia e Imunologia e Sociedade Brasileira de Pediatria; Arq Asma Alerg
Imunol – Vol. 4, N° 1, 2020.
5. Talbot TR, Hartert TV, Michel E, Halasa NB, Arbogast PG, Poehing KA,
et al. Asthma as a risk factor for invasive pneumococcal disease. N.Engl J
Med 2005 May,352 (20): 2082-90.
6. Cates CJ, Rowe BH. Vaccines for preventing influenza in people with
asthma. Cochrane database Syst Rev. 28 de fevereiro de 2013; 2013
(2): CD000364.
LER - Asma 153

CAPÍTULO 18
TRATAMENTO PARA CONTROLE

DA ASMA E MINIMIZAR RISCO
Clarice Guimarães de Freitas

O objetivo do tratamento da asma é a obtenção do controle total da doença.

O controle se define pela intensidade que as manifestações pela doença estão
suprimidas com o tratamento ou mesmo espontaneamente. O controle se
baseia em dois pilares: o controle das limitações atuais: sintomas mínimos du-
rante o dia, ausência de sintomas à noite, necessidade reduzida de medicação
de alívio; ausência de limitação das atividades físicas; e na redução de riscos
futuros: exacerbações, perda acelerada da função pulmonar e efeitos adversos
do tratamento. Com base nesses parâmetros, a asma pode ser classificada em
controlada, parcialmente controlada e não controlada (Quadro 1).
LER - Asma 154

Quadro 1: Definição de controle de asma por diferentes instrumentos:
Instrumento∕ Itens Asma con- Asma parcialmen- Asma não

trolada te controlada controlada
GINA ESCORE
Sintomas diurnos > 2 ve-
zes por semana Nenhum 1 a 2 itens 3 – 4 itens
Despertares noturnos Item
por asma
Itens:
Medicação de resgate > 2
vezes por semana
Limitação das atividades
por asma
ACQ-7 ESCORE
Número de despertares
noturnos∕ noite
< 0,75 0,75 a 1,5 > 1,5
Intensidade dos sinto-
mas. Limitação das ativi-
dades por asma
Intensidade da dispneia
Sibilância (quanto tem-
po)
VEF1 pré – broncodilata-
dor
ACT ESCORE
LER - Asma 155

Limitação das atividades
por asma
≥20 15-19 ≤15
Dispneia
Despertares noturnos
por asma
Autoavaliação do contro-
le da asma
Legenda: GINA: Global Initiative for Asthma; ACT:Asthma Control Test; AC-
Q-7:Questionário de Controle de Asma
Fonte: Pizzichini M.M.M. et al, 20202.
Manejo da asma por etapas baseado no controle:

O tratamento individualizado da asma de acordo com o controle da doença
implica em consultas a cada 3-6 meses. Ou mesmo mensalmente, na asma
grave. O alvo principal do manejo da asma é encontrar o bom controle e
manter as atividades normais, e ao mesmo tempo, reduzir as mortes pela
doença, a limitação ao fluxo aéreo, às exacerbações, e os efeitos adversos do
medicamento.
O controle da asma deve ser verificado a cada consulta, com ajuste do tra-
tamento, em busca da menor dose possível para manter o controle e então
prevenir os riscos futuros. Caso o paciente em seu retorno relate exacerbação,
significa que não está controlado, devendo-se fazer revisão dos fatores de risco,
do controle do ambiente, da técnica inalatória, da dose do medicamento, da
presença de comorbidades, da adequação ao dispositivo inalatório, e surgi-
mento de eventos novos: mudança de moradia, trabalho ou escola, viagens
próximas, adoecimento, fatores emocionais. Deve-se avaliar e acompanhar a
função pulmonar.
Os fatores que infuenciam a não resposta ao tratamento da asma incluem:
diagnóstico incorreto; falta de adesão; uso de drogas que podem diminuir a
resposta ao tratamento (anti-infamatórios não esteroidais e β-bloqueadores);
exposição domiciliar (por exemplo, poeira ou fumaça); exposição ocupacio-
nal; tabagismo; e outras comorbidades.
LER - Asma 156

O corticóide inalatório (CI) é o padrão ouro do tratamento da asma. A
base do tratamento medicamentoso da asma é constituída pelo uso de CI
associado ou não a um long-acting β2 agonist (LABA, β2-agonista de longa du-
ração). Esses medicamentos estão disponíveis para uso no Brasil em diversas
dosagens e dispositivos inalatórios (Tabelas 1 e 2).
Tabela 1: Tabela de medicamentos inalatórios

disponíveis no Brasil para controle da asma
Corticoide Inalatório Isolado

Fármacos Dispositivo inalatório Nome comer- Dose dispen- Faixa etária aprova-
(número de doses) cial® sada da em bula
BDP (HFA)b DPD (200) Clenil spray 50 µg Crianças e adultos
200 ou 250 µg Somente adultos
BDP DPI cápsulas (60) Miflasona 200 ou 400 µg Crianças e adultos
BUD DPI cápsulas (15 e 60) Busonid caps 200 ou 400 µg ≥ 6 anos
Aerolizer (30 e 60) Miflonide
FTC Discus (60) Flixotede 50 ou 250 µg ≥ 4 anos
FTC (HFA) DPD (60) Flixotide spray 50 µg ≥ 1 ano
250 µg ≥ 4 anos
MOM DPI – cápsulas (60) Oximax 200 ou 400 µg ≥ 12 anos
Corticoide Inalatório em combinação com LABA
FORM + BUD Aerocaps cápsula única Alenia 6∕ 100 ou ≥ 4 anos
(15∕ 30∕ 60)
6∕ 200 µg
FORM + BUD Aerolizer cápsulas sepa- Foraseq 12∕ 400 µg ≥ 6 anos
radas (60)
FORM + BUD Turbuhaler (60) Symbicort; 6∕ 100 µg ≥ 6 anos
Vannair spray 6∕ 200 µg
FORM + BUD DPD (120) Symbicort; 6∕ 100 µg ≥ 6 anos
(HFA)
Vannair spray 6∕ 200 µg ≥ 12 anos
FORM + BUD DPD (120) Symbicort; 6∕ 100 µg ≥ 6 anos
(HFA)b
Vannair spray 6∕ 200 µg ≥ 12 anos
FORM + BDP b
Next (120) Fostair IPD 6∕ 100 µg ≥ 18 anos
SALM + FTC Diskus (60) Seretide Diskus 50∕ 100 µg ≥ 4 anos

(HFA)
50∕ 200 µg ≥ 12 anos
50∕ 500 µg ≥ 12 anos
LER - Asma 157

SALM + FTC DPD (120) Seretide spray 25∕ 50 µg ≥ 18 anos
(HFA)
25∕ 125 ou ≥ 12 anos
25∕ 250 µg ≥ 12 anos
SALM + BUD CDM-Haler cápsula Lugano 12∕ 250 µg ≥ 12 anos
(HFA) única (120)
Corticóide Inalatório em Combinação com SABA
BDP (HFA) DPD (200) Clenil Composi- 50∕ 100 µg ≥ 6 anos
tum HFA
Solução para nebuliza- Clenil Composi- 400 µg∕ ml ≥ 12 anos

ção tum A
800 µg∕ ml
Corticóide Inalatório em combinação com LABA de ultralonga duração
FF + VI Elipta (30) Relvar 100∕ 25 µg ≥ 12 anos
200∕ 25 µg
LAMA
Tiotrópio Respimat (60) Spiriva 2,5 µg ≥ 6 anos
LEGENDA: BDP: dipropionato de beclometasona; HFA: hidrofluoralcano;

DPD: dispositivo pressurizado dosimetrado; DPI:dispositivo de pó inalatório;
BUD: budesonida; FTC: propionato de fluticasona; MOM: furoato de mo-
metasona;LABA: long-acting β2 agonist (β2-agonista de longa duração); FORM:
fumarato de formoterol; SALM: xinafoato de salmeterol; SABA: short-acting
β2 agonist (β2-agonista de curta duração); FF: furoato de fluticasona; VI:vi-
lanterol; LAMA: long-acting muscarinic antagonist (LAMA, antagonista muscarí-
nico de longa duração); e NS:névoa seca. As indicações de cada dosagem dos
medicamentos foram retiradas das bulas dos medicamentos aprovados pela
Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Verificar as equivalências dos me-
dicamentos nesta tabela e idades com evidência para uso clínico e partícula
extrafina.
Tabela 2: Equivalência de doses dos corticoides

inalatórios licenciados no Brasil
Adultos e adolescentes ≥ 12 anos
Corticóide Tipo de dis- Dose baixa µg∕- Dose média µg∕- Dose alta
positivo dia dia
µg∕dia
LER - Asma 158

Dipropionato de beclome- DPI, HFA 100-200 > 200-400 > 400
tasona
Budesonida DPI, HFA 200-400 > 400-800 > 800
Propionato de fluticasona DPI, HFA 100-250 > 250-500 > 500
Furoato de fluticasona DPI 100 nd 200
Furoato de mometasona DPI 110-220 > 220-440 > 440
Crianças 6 – 11 anos de idade
Dipropionato de beclome- DPI, HFA 50-100 >100-200 > 200
tasona
Budesonida DPI 100-200 >200-500 > 500
Flaconete 250-500 >500-1.000 >1.000

Furoato de fluticasona HFA 100-200 >200-500 >500
DPI 100-200 >200-400 >400

Furoato de mometasona DPI 110 ≥220-440 ≥440
Crianças < 6 anos de idade
Corticóide Tipo de dis- Dose baixa, µg∕- Idade
positivo dia
Dipropionato de beclome- HFA 100 ≥5 anos
tasona
Budesonida Flaconete 500 >1 ano
Furoato de fluticasona HFA 50 ≥4 anos
Furoato de mometasona DPI 110 ≥4 anos
Legenda: DPI: dispositivo de pó inalatório; HFA: hidrofluoralcano, dispo-

sitivo pressurizado; e nd: não disponível. Dose etiqueta da na caixa do me-
dicamento. Dose padrão para iniciar e manter o tratamento da maioria dos
pacientes. Aumentam muito a frequência e intensidade dos efeitos colaterais
sistêmicos
O ajuste da dose (aumento ou redução) do tratamento de controle deve
ser feito com ferramentas objetivas que indicam o grau de controle da asma
(Quadro 1). Se a asma não estiver controlada, ajusta-se a medicação subindo
as etapas e, vice-versa, se a asma estiver controlada (Figuras 1,2 e 3).
As estratégias de ajuste das doses devem ser centradas no paciente, incluindo
a avaliação da estabilidade da asma (controle atual e ausência de exacerbações
graves no último ano), da adesão ao tratamento, do controle das comorbida-
des, do risco de exacerbações, da exposição ocupacional e ambiental, da etapa
do tratamento e dos potenciais efeitos adversos da medicação. Recomenda-se
LER - Asma 159

que, antes de qualquer mudança na medicação no tratamento da asma em
pacientes com asma parcialmente ou não controlada, os fatores que influen-
ciam o controle da asma devam ser verificados. E somente após, diminuir ou
aumentar a dose do corticoide inalatório (CI). Assim, após 3 meses de trata-
mento, pode-se diminuir a dose do CI em 25-50%, caso o controle da asma
seja alcançado, ou aumentar a dose do CI se os sintomas e/ou exacerbações
persistirem.
A cessação do uso de corticoide inalado (CI) é contraindicada por aumen-
tar esse risco de exacerbação em adolescentes (+12anos) e adultos. Na estra-
tégia de dose fixa, o ajuste do tratamento deve ser realizado periodicamente,
aumentando ou diminuindo a dose conforme o nível de controle. Em pa-
cientes usando CI + formoterol de manutenção e resgate, o ajuste da dose
é feito pelo próprio paciente de acordo com a percepção de seus sintomas,
mas deve-se acompanhar o controle da doença e as alterações funcionais. Em
pacientes bem controlados com CI + LABA, a mudança para CI em mo-
noterapia aumenta significativamente o risco de exacerbações. Assim não se
recomenda a retirada do LABA em pacientes controlados com a associação
CI + LABA. A associação CI + SABA por demanda está indicada como outra
opção de tratamento de controle nas etapas à associação CI + LABA. Ambas
estratégias são mais efetivas para prevenir as exacerbações graves da asma do
que o uso de CI em monoterapia ou SABA somente (Figura 1). A estratégia
de manutenção e resgate com CI + formoterol, com início de ação também
rápido, reduz mais exacerbação em 64%, em comparação ao uso de SABA
somente. Recomenda-se nesta estratégia, manter uma dose fixa de 12/12 h, e
doses adicionais, se necessário, até mais seis vezes por dia (o limite máximo é
de até 12 inalações/dia). A estratégia de manutenção e resgate reduz o risco
de exacerbações com menores doses de CI. (Figura 1).
Figura 1: Manejo da asma em pacientes com idade ≥ 12 anos.
LER - Asma 160

Legenda: CI: corticoide inalatório; LABA long-actving β2 agonist (β2-agonista
de longa duração); CO corticoide oral; SABA short-actving β2 agonist (β2-ago-
nista de curta duração); e FORM fumarato de formoterol.
Na faixa etária pediátrica, pacientes com asma leve controlada, pode-se con-
siderar a profilaxia intermitente com CI, ou o uso somente sob demanda,
nas exacerbações. Em crianças de 6-11 anos, com sintomas menores que duas
vezes ao mês, iniciar dose fixa de CI em baixa dose, ou considerar o uso so-
mente sob demanda, em associação ao SABA. Naqueles com sintomas mais
de duas vezes no mês, porém, não diariamente, usar dose fixa de CI em baixa
dose isolado, ou usar o CI em baixa dose + SABA, sob demanda, ou ainda as-
sociar o antileucotrieno (LTRA). Nos pacientes em que os sintomas ocorrem
na maioria dos dias, ou ao despertar, ou uma vez na semana ou mais, usar
dose fixa de CI baixa dose + LABA, ou manter CI isolado na dose média, ou
associar LTRA como medicamento alternativo, ou ainda manter a estratégia
de manutenção com dose fixa de CI baixa dose, e nas exacerbações usar CI
LER - Asma 161

+ formoterol. Nesta etapa de tratamento, considerar também associar o tio-
trópio. Na sequência, última etapa de tratamento, caso o paciente não tenha
atingido o controle, deve-se fenotipar: tipo 2, ou não tipo 2, para avaliar a in-
dicação do imunobiológico mais adequado ao paciente, dentre os imunobio-
lógicos aprovados no Brasil para a referida faixa etária. Ou na ausência deste,
considerar prescrever corticoide oral em baixa dose, de preferência em dias
alternados, visando minimizar os efeitos adversos (Figura 2).
Figura 2: Manejo da asma em pacientes com idade entre 6-11 anos.
Legenda: CI: corticoide inalatório; LABA long-actving β2 agonist (β2-agonista

de longa duração); CO corticoide oral; SABA short-actving β2 agonist (β2-
agonista de curta duração); e FORM fumarato de formoterol. Fonte: Pizzi-
chini M.M.M. et al, 20202.
Nas crianças menores que 6 anos, com infecções virais infrequentes, e pouco
e ou nenhum sintoma na intercrise, usar somente SABA sob demanda; aque-
les que apresentarem sintomas consistentes com asma, com > de 3 exacerba-
ções por ano, pode-se iniciar CI em baixa dose, ou LTRA, ou usar CI baixa
dose de forma intermitente somente quando necessário; aqueles que não te-
LER - Asma 162

nham sintomas consistentes com asma, referenciar para especialista; Outros
que se mantenham com asma não controlada, considerar dobrar a dose do CI
ou associar ao LTRA, excluindo-se falta de adesão, técnica inalatória incorreta
e controle do ambiente; caso o paciente mesmo com esta estratégia medica-
mentosa, mantenha-se sem o controle da asma, referenciar para especialista.
(Figura 3).
Figura 3: Manejo da asma em pacientes com idade < 6 anos.
Legenda: CI: corticoide inalatório; SABA short-actving β2 agonist (β2-agonista

de curta duração); e Montelucaste.
Em conclusão, o tratamento e acompanhamento do paciente com asma

devem ser realizados de forma personalizada, com um plano de ação pré-es-
tabelecido, com continua avaliação do controle da doença, sempre buscando
uma menor dose do corticoide inalatório para manter o controle obtido, e
minimizar os riscos do uso prolongado.
LER - Asma 163

Referências:
2. Pizzichini M.M.M. et al. 2020 Brazilian Thoracic Association recommen-
dations for the management of asthma. J. Bras Pneumol. 2020; 46 (1):
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rol and budesonide as maintenance and reliever therapy versus com-
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LER - Asma 164

CAPÍTULO 19
ASMA GRAVE NA INFÂNCIA

A asma é a doença inflamatória crônica que se caracteriza por hiperreati-
vidade das vias aéreas e acarreta episódios recorrentes de tosse, sibilância e
dispneia, e limitação reversível ao fluxo aéreo(1-3). No entanto, em um grupo
de pacientes este fenômeno pode vir a se tornar irreversível, o que é denomi-
nado de remodelamento brônquico, e o uso de corticoide poderia retardar
este fenômeno4.
Na infância, a asma é a doença crônica mais comum e importante causa
de adoecimento com absenteísmo escolar, idas ao pronto socorro e interna-
ções(1,2,3,5). O diagnóstico da asma em crianças abaixo de cinco anos se consti-
tui em um desafio, uma vez que nesta faixa etária é muito comum o acome-
timento por doenças virais que cursam com sintomas semelhantes, assim, o
momento mais adequado seria avaliar a presença de sintomas na intercrise, e
valorizar o histórico de atopias na família, por meio de fluxos ou algoritmos
que possam avaliar os sintomas. Figura 1(2,3,5-7).
Figura 1: Probabilidade de diagnóstico de asma

em crianças de 5 anos ou menos:
LER - Asma 165

Fonte: Modificado GINA ©2021 Global Initiative for Asthma, reimpresso
com permissão. Disponível em www.ginasthma.org
O Brasil é o sexto país com maior quantidade de casos suspeitos, provavel-
mente por uma dificuldade de acesso da população a serviços de saúde.
Em 2012, um estudo com 109.104 adolescentes confirmou taxas de preva-
lência de sintomas de asma de 23% e de diagnóstico prévio de asma de 12% 8.
A prevalência de sintomas de asma entre adolescentes no Brasil, em estudos
internacionais, foi de 20%, uma das mais elevadas do mundo, para ambas
faixas etárias9. Um estudo no Distrito Federal encontrou uma prevalência de
11,6% entre escolares de 6-7anos, e de 13,7% entre adolescentes de 13-14
anos 10. Observa-se também um dos mais altos índices de ocorrência de asma
LER - Asma 166

crônica, doença que afeta 300 milhões de pessoas no mundo e leva à óbito
cerca de 250 mil pessoas anualmente. As crianças com asma têm prejuízo nas
suas atividades cotidianas11.
O objetivo do tratamento da asma é a obtenção do controle total da doença,
por meio de acompanhamento por instrumentos de avaliação de controle(2,3,12),
quando o paciente deverá ficar sem exacerbações, sem despertar noturno
pela doença, sem limitação ao exercício físico, e assintomático respiratório
na maioria do tempo1,2,3. A avaliação de gravidade de asma deve ser efetuada
após início de tratamento profilático, pois é baseada na resposta à medicação.
A asma grave requer terapêutica no step 4 ou 5 para estar “controlada” ou per-
manece “não controlada” apesar deste tratamento. A gravidade da asma não
é estática e pode ser minimizada no decorrer dos meses ou anos(1-3; 13).
Porém, mesmo com os recursos terapêuticos já bem conhecidos e muitos
deles dispensados em programas de atendimento ao asmático no território
nacional, e pela farmácia popular, por programa do Ministério da saúde14. No
entanto, a aderência ao tratamento ainda é muito baixa, e o quantitativo de
asma controlada é pequeno. Um inquérito nacional demonstrou que apenas
32% dos pacientes asmáticos aderem ao tratamento, enquanto em apenas
12,3% a asma estava controlada15.
No Distrito Federal (DF), em 2019 foi implantado o protocolo de fluxo de
atendimento das doenças respiratórias pediátricas, nos três níveis de comple-
xidade: atenção primária, secundária e terciaria, sendo a Atenção Primária à
Saúde a ordenadora do acesso, e o agendamento sendo realizado pelo Com-
plexo Regulador. Vale ressaltar que a fila da especialidade de pneumologia pe-
diátrica (que era 1.800 solicitações em espera em 2019) foi zerada em menos
de um ano de implantação, e embora o protocolo não esteja mais em vigência,
o objetivo foi alcançado e o processo ganhou sustentabilidade(16-18).
Apesar dos recursos terapêuticos e os conhecimentos sobre a doença, os
custos diretos e indiretos com a asma ainda são elevados, fato observado em
um estudo, ao custo em torno de USD 170 milhões no período de 2008 a
2013 no Brasil. No Distrito Federal neste mesmo período, a asma foi respon-
sável por 22,34% das internações por causas sensíveis a atenção primária (IC-
SAP), a um custo aproximado de R$6.999.283,3719. Tal fato foi corroborado
por um outro estudo desenvolvido no Distrito Federal que encontrou que a
asma foi a principal causa de internação em crianças de zero a nove anos entre
LER - Asma 167

o período de 2008 e 2017 no DF, gerando alto custo para o sistema de saúde,
representando 13,3% de todos os gastos de internações nesta faixa etária na
Regional de Ceilândia20.
Os fatores de risco associados às hospitalizações em pacientes pediátricos
não inseridos em programas específicos para assistência à asma estão relacio-
nados ao tratamento inadequado, a ausência de acompanhamento adequado
durante o tratamento da asma, ao baixo nível socioeconômico, a faixa etária
menor de 5 anos e a exacerbações recentes21.
A asma é classificada em leve, moderada ou

grave, conforme quadro abaixo22:
Leve Moderada Grave

Sintomas de chiado, aperto no pei- Sintomas mais que duas vezes por Sintomas contínuos, com crises
to, falta de ar e tosse no máximo semana, mas não são contínuos. com risco de morte ou necessitan-
duas vezes por semana ou durante do internações ou uso frequente
as práticas de exercícios de curta de corticosteroides sistêmicos. São
duração e que são rapidamente ali- comuns os sintomas noturnos com
viados com broncodilatadores. prejuízo no sono do paciente, bem
como nas atividades físicas e o pe-
ríodo letivo da criança e do adoles-
cente.
Fonte modificada: Solé D et al. 1998.

Asma grave é definida como um subconjunto de asma de difícil controle,
ou seja, asma que não é controlada, apesar da adesão à terapia otimizada
máxima e tratamento de fatores contribuintes ou que piora quando o trata-
mento com altas doses diminui1,2,3. Este grupo era o que se chamava de asma
refratária grave uma vez que era definida pela sua refratariedade à terapia ina-
latória em altas doses, no entanto, com o advento das terapias biológicas, a
palavra refratária não é mais apropriada, sendo denominados apenas de asma
grave2,3. A avaliação de gravidade de asma deve ser efetuada após prescrição de
medicação de controle. E ela não é estática e pode ser minimizada no decor-
rer dos meses ou anos. De acordo com as Guidelines do GINA, asma grave
requer terapêutica na etapa (step) 4 ou 5 para estar “controlada” ou se per-
manece “não controlada” apesar deste tratamento, as abordagens do GINA
e ERS/ATS para avaliação da gravidade da asma são baseadas na resposta à
medicação(2,3,13). Figura 2.
LER - Asma 168

Figura 2. Proporção de adultos com asma grave.
Legenda: CI-corticoide inalatório; LABA-broncodilatador de longa dura-

ção; CO: corticoide oral.
missão. Disponível em www.ginasthma.org.
No momento do diagnóstico da asma grave é recomendado, avaliar também
o fenótipo inflamatório, se tipo 1 ou tipo 2, além de avaliar a presença de co-
morbidades e realizar diagnósticos diferenciais(2,3,23,24). A inflamação do tipo 2,
mediada por citocinas como a interleucina-4, interleucina-5 e interleucina-13,
ocorre em aproximadamente 50% dos pacientes com asma(23,24). A IL-4 e IL-
13 estão entre os principais fatores de inflamação do tipo 2, incluindo infla-
mação alérgica mediada por imunoglobulina E (IgE) na asma(23,25). Na Asma
Atópica, o infiltrado inflamatório é predominantemente eosinofílico. Infil-
trado neutrofílico pode ocorrer e pode estar associado à maior gravidade ou
dificuldade no tratamento23.
A terapêutica no step 4 inclui doses médias ou altas de corticoides inalados
associados a β-2 agonistas de longa ação ou, em alternativa, associados à anti-
leucotrienos ou teofilina, ou ainda, adicionado a um anticolinérgico de longa
ação(1,2,3,26).. Figura 3.
Na terapêutica no step 5, as opções de tratamento recomendadas além do
corticosteroide inalado (ICS) de média ou alta dose mais um beta-agonista de
longa duração (LABA), incluem a adição de tiotrópio. No entanto, se mesmo
com a dose otimizada dos medicamentos o paciente ainda não tenha o con-
trole de sua doença, deve-se fenotipar, por meio de biomarcadores, para iden-
LER - Asma 169

tificar se a asma é eosinofílica ou alérgica. Desta forma, estabelece-se um alvo
terapêutico de acordo com o imunológico mais adequado àquele fenótipo
inflamatório, segundo as diretrizes e consensos sobre asma grave, orientado
pela estratégia GINA(1,2) já validada no Brasil pela Sociedade Brasileira de
Pneumologia e Tisiologia (SBPT)3. Os medicamentos do último step-5 de tra-
tamento, além do CI em alta dose associado ao LABA, são:
• Imunobiológicos (Figura 3): omalizumabe, anti-imunoglobulina-E (IgE);
mepolizumabe, anti-IL-5; benralizumabe, anti- receptor da interleucina-5;
e dupilumabe , anti-IL-4; o reslizumabe, anti-IL-5, são terapias biológicas
preconizadas diretamente para asma de perfil Th2, alérgicas ou pelo me-
nos eosinofílicas, embora eventualmente sem sensibilização alergênica
reconhecida(1,2,3). No Brasil, todos eles já foram aprovados pela ANVISA,
sendo, o omalizumabe e o mepolizumabe a partir da idade de 6 anos,
o benralizumabe, e o dupilumabe a partir de 12 anos, e o Reslizumabe
a partir de 18 anos(1,2,3,26).Os imunobiológicos serão descritos com mais
detalhes no capítulo especifico deste compêndio.
Figura 3. Imunobiológicos – Alvos terapêuticos de acordo

com as citocinas envolvidas na inflamação T2 na asma26.
LER - Asma 170

Fonte: Solé D, Sano F, Rosário NA, Antila MA, Aranda CS, Chong-Neto
HJ et al. 2019
• Antileucotrieno (Figura 4): é um antagonista de receptores de leucotrie-

nos, cuja ação é o bloqueio da broncoconstrição e redução da inflamação
da via aérea. Embora o seu efeito se assemelhe ao do corticoide inalató-
rio, tem menor potência sobre a diminuição das exacerbações. Encontra-
-se incluído na GINA2 a partir da etapa II, adicionado à associação CI +
LABA, como uma opção para a busca do melhor controle da asma. Vale
ainda considerar o seu efeito na asma induzida por exercício que pode
ser usado diariamente ou de forma intermitente. A dose recomendada
é para crianças acima de seis meses de idade, a formulação em sachê de
4mg; de 2 a 5 anos de idade comprimidos mastigáveis de 4 mg; de 6 a 14
anos comprimidos mastigáveis de 5 mg; e ≥ 15 anos comprimidos de 10
mg, uma vez ao dia.
Figura 4: Mecanismo de ação dos Agentes modificadores de leucotrienos27:
Fonte adaptada de Borges WG. 2001.
LER - Asma 171

• Tiotrópio (Figura 5): broncodilatador de longa ação anticolinérgico já
utilizado para DPOC foi adicionado ao step 4 da GINA em 2019 para
o tratamento da asma, como um medicamento alternativo, juntamente
com o corticoide inalatório e/ou LABA para o controle da asma. Na
asma, o tiotrópio deve ser usado na dose de 2, 5 mcg por puff: acompa-
nhado do inalador Respimat®, sendo que cada puff libera 2,5 mcg de
tiotrópio (dose diária – 2 puffs), em um inalador que contem doses para
30 dias (total de 30 doses) com um indicador de dose que trava depois
das 60 primeiras inalações. Um importante estudo que avaliou o efeito
do tiotrópio na asma não controlada apesar da profilaxia com corticoide
inalatório e LABA, promoveu um incremento significante no tempo
para a exacerbação severa e proporcionou broncodilatação sustentada28.
Figura 5: Estrutura do ipratrópio e do brometo de tiotrópio.
Fonte: Manual de Treinamento Spiriva. Boehringer Ingelheim. Edição

maio/2015. Foto ilustrativa. Acesso on-line em 17-06-2021.
LER - Asma 172

O tratamento da asma por etapas (figura 6 e 7) permite o aumento da
potência dos medicamentos em busca do controle da doença, bem como a
diminuição da dose, quando obtido o controle. A asma grave que não obtiver
controle com alta intensidade de tratamento, ou que a diminuição da dose
acarretar piora sintomática, necessitará de alvos terapêuticos biológicos, os
imunobiológicos, baseado na fenotipagem por meio de biomarcadores. Isto
define uma medicina de precisão, que oferece um melhor manejo da doença
de acordo com a variabilidade individual de cada paciente23.
Figura 6: Manejo da asma em crianças entre 6-11

anos. Etapas 4 e 5 (GINA 2021) 2,3.
Fontes adaptadas: Pizzichini MMM, Carvalho-Pinto RM, Cançado JED,

Rubin AS et al. 2020; GINA ©2021 Global Initiative for Asthma, reimpresso
LER - Asma 173

Figura 7: Manejo da asma em adolescentes >12 anos
e adultos. Etapas 4 e 5 (GINA 2021)2,3.
Fontes adaptadas: Pizzichini MMM, Carvalho-Pinto RM, Cançado JED,

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LER - Asma 177

CAPÍTULO 20
ASMA DE DIFÍCIL CONTROLE

Representa os pacientes que apesar de estarem na etapa 4 ou 5 de tratamento
(GINA) permanecem não controlados (crises frequentes, sintomas noturnos,
e com exercício) ou com efeitos adversos do tratamento. Devemos lembrar
que a falta de controle da asma neste grupo de pacientes pode estar relacio-
nada a fatores como: má adesão ao tratamento, técnica inalatória incorreta,
presença de comorbidades, tabagismo, exposição frequente. Deve-se realizar
investigação para afastar outros diagnósticos (Tabelas 2 e 3), que possam ser
as causas do difícil controle da doença. O paciente deve ser acompanhado por
especialista (pneumologista ou alergista) por seis meses, os fatores agravantes
da Asma devem ser eliminados ou amenizados. Se ainda assim o paciente não
obtiver o controle, devem ser fenotipados a fim de realizar o tratamento indi-
vidualizado e observar a indicação, de acordo com as Diretrizes Nacionais e
Internacionais, do uso de imunobiológicos (etapa 5 da GINA).
Quanto à gravidade, 17% dos adultos com asma apresentam asma difícil
controle e 3 - 7% têm asma grave. (GINA Severe Asthma 2019). Apesar do
número menor de pacientes com asma grave, estes irão consumir maior quan-
tidade de recurso e têm 15 vezes maior risco de idas às emergências e 20 vezes
de hospitalizações (Akdis Global Atlas of Asthma).
Os critérios para asma grave e de difícil controle são:
Critérios Maiores: (Tabela 1)

1. Altas doses de corticosteroide inalatório (CI em mcg/dia) (ERT/ATS)
LER - Asma 178

- Adultos: Beclometasona > 2.000, Budesonida > 1.600 e Fluticasona >
1.000.
- Crianças: Beclometasona ou Budesonida > 800 e Fluticasona > 400.
2. Corticosteroides orais ≥ 50% dos dias do ano (ERT/ATS)
Critérios Menores:
1. Necessidade de outro medicamento diário além dos CI: LABA, antago-
nistas de leucotrieno ou Teofilina;
2. Necessidade diária ou quase diária de β2 de curta duração;
3. Obstrução persistente ao fluxo aéreo:
4. VEF1 < 80% previsto, e/ou ERT/ATS
5. Variação diurna do PFE > 20%;
6. 1 crise/ano com necessidade de ida a pronto-socorro;
7. 3 cursos de corticosteroide oral/ano (ERT/ATS)
8. Piora rápida após redução de pelo menos 25% da dose de corticoste-
roide oral ou inalatório;
9. História anterior de crise de Asma quase fatal. Pode substituir por ≥ 1
Hospitalização ou necessidade de UTI ou ventilação mecânica no úl-
timo ano. (ERT/ATS Guidelines)
Observação: Asma descontrolada: ACQ > 1,5 ou ACT < 20 ou sem con-
trole de acordo GINA/NAEPP; (Figura 3)
LER - Asma 179

Tabela 1 – Corticosteroides Inalatórios em Baixa, Média e Alta Dose:
This is not a table of equivalence, but instead, suggested total daily doses for the “low”, “médium” and “high”
dose ICS options for adults/ adolescents, p.54 and children 6-11 years, p.55, based on Available studies and
product information. Data on comparative potency are not readily available and therefore this table does NOT
imply potency equivalence. Doses may be country-specific depending on local availability, regulatory labelling
and clinical guidelines.
Low dose ICS provides most of the clinical benefit of ICS for most patients with asthma. However, ICS respon-
siveness varies between patients, so some patients may need medium dose ICS if their asthma is uncontrolled,
or they have ongoing exacerbations, despite good adherence and correct technique with low dose ICS (with or
without LABA). High dose ICS (in combination with LABA or separately) is needed by very few patients, and
its long-term use is associated with an increased risk of local and systemic side-effects, which must be balanced
against the potential benefits.
Daily doses in this table are shown as metered doses. See product information for delivered doses.
Children 6-11 years Total daily dose (mcg)

Inhaled corticosteroid Low Medium High
Beclometasone dipropionate (pMDI, standard particle, HFA) 100-200 >200-400 >400
Beclometasone dipropionate (pMDI, extrafine particle*, HFA) 50-100 >100-200 >200
Budesonida (DPI) 100-200 >200-400 >400
Budesonida (nebules) 250-500 >500-1000 >1000
Ciclesonide (pMDI, extrafine particle*, HFA) 80 >80-160 >160
Fluticasone furoate (DPI) 50 n.a.
Fluticasone propionate (DPI) 50-100 >100-200 >200
Fluticasone propionate (pMDI, standart particle, HFA) 50-100 >100-200 >200
Mometasone furoate (pMDI, standart particle, HFA) 100 200
Legenda: DPI: Dry poder inhaler; HFA: hydrofluoralkane propellant;

pMDI: pressurized metered dose inhaler; ICS by pMDI should preferably be
used with a spacer.
Fonte: GINA 2020@Global Iniciaive for Asthma, reimpresso com permis-
são. Disponivel em www.ginasthma.org
Adults and adolescents (12 years and older) Total daily dose (mcg)
Inhaled corticosteroid Low Medium High
Beclometasone dipropionate (pMDI, standard particle, HFA) 200-500 >500-1000 >1000
Beclometasone dipropionate (pMDI, extrafine particle*, HFA) 100-200 >200-400 >400
Budesonida (DPI) 200-400 >400-800 >800
Ciclesonide (pMDI, extrafine particle*, HFA) 80-160 >160-320 >320
Fluticasone furoate (DPI) 100 200
LER - Asma 180

Fluticasone propionate (DPI) 100-250 >250-500 >500
Fluticasone propionate (pMDI, standart particle, HFA) 100-250 >250-500 >500
Mometasone furoate (DPI) 200 400
Mometasone furoate (pMDI, standart particle, HFA) 200-400 >400
Legenda: DPI: Dry poder inhaler; HFA: hydrofluoralkane propellant;

pMDI: pressurized metered dose inhaler; ICS by pMDI should preferably be
used with a spacer.
Fonte: GINA 2020@Global Iniciaive for Asthma, reimpresso com permis-
são. Disponivel em www.ginasthma.org
Tabela 2 – Principais Diagnósticos Diferenciais:
Box 1-5. Differential diagnosis of asthma in adults,

adolescents and children 6-11 years
Age Symptoms Condition

6-11 Sneezing, itching, blocked nose, throat-clearing Chronic airway cough Syndrome
years Sudden onset os symptoms, unilateral wheeze Inhaled foreign body
Recurrent infections, productive cough Bronchiectasis
Recurrent infections, productive cough, sinusites Primary ciliary dyskinesia
Cardiac murmurs Congenital heart disease
Pre-term delivery, symptoms since birh Bronchopulmonary dysplasia
Excessive couth and mucuc production, gastrointestinal symptoms Cystic fibrosis
Box 1.5 (continued). Differential diagnosis of asthma in adults, adolescents and children 6-11 years
Age Symptoms Condition

12-39 Sneezing, itching, blocked nose, throat-clearing Chronic uppper airway cough Syn-
drome
years Dyspnea, Inspiratory wheezing (stridor)
Hiperventilation, dysfunctional
Dizziness, paresthesia, sighing breathing
Productive cough, recurrent infections Bronchiectasis
Excessive couth and mucuc production Cystic fibrosis
Cardiac murmurs Congenital heart disease
Shortness of breath, family history of early emphysema Alpha1-antitrypsin deficiency
Sudden onset of symptoms Inhaled foreign body
LER - Asma 181

40+ Dyspnea, Inspiratory wheezing (stridor) Inducible laryngeal obstrution
years Dizziness, paresthesia, sighing Hyperventilation, dysfuntional
breathing COPD*
Cough, sputum, dyspnea on exertion, smoking ou naxious ex-
posure
Productive cough, recurrent infections Bronchiectasis
Dyspnea with exertion, nocturnal symptoms Cardiac failure
Treatment with angiotensin converting enzime (ACE) inhibitor Medication-related cough
Dyspnea with exertion, non-productive cough, finger clubbing Parenchymal lung disease
Sudden onset of dyspnea, chest pain Pulmonary embolism
Dyspnea, unresponsive to bronchodilators Central airway obstrution
All ages Chronic cough, hemoptysis, dyspnea: and/or fatigue, fever, (ni- Tuberculosis
ght) sweats, anorexia, weight loss
Any of the above conditions may also contribute to respiratory symptoms in patients with confirmed asthma.
Fonte: GINA 2020©Global Iniciative for Asthma, reimpresso com permis-

Tabela 3- Exames complementares para avaliação

em seguimento especializado:
Tomografia de tórax sem contraste: afastar outros diagnósticos e avaliar complicações da asma
Tomografia de SAF sem contraste : avaliar presença de complicantes como polipose.
Hemograma, uréia, creatinina, sódio, potássio, dosagem de IgE e glicemia: presença de comorbidades, eosi-
nofilia.
Prick test para antígenos inalatórios: avaliar atopia e preditor de resposta a imunobiológicos
Espirometria pré e pós broncodilatador: deve apresentar obstrução ao fluxo aéreo.
Teste de caminhada de 6 min
Aplicação de questionários de controle de doença: ACT
LER - Asma 182

Tabela 4 – Definição de controle da asma:
Instrumento∕ Itens Asma contro- Asma parcialmen- Asma não contro-

lada te controlada lada
GINA
Sintomas diurnos > 2 vezes por sema-
na
Nenhum item 1 – 2 itens 3 – 4 itens
Despertares noturnos por asma
Medicação de resgate > 2 vezes por
semana
Limitação de atividade física por asma
ACQ-7 *
Número de despertares noturnos∕
noite
Intensidade dos sintomas
≤ 0,75 0,75 a < 1,5 >1,5
Limitação das atividades por asma
Intensidade da dispneia
Sibilância (quanto tempo)
VEF1 pré broncodilatador
ACT
Limitação das atividades por asma
Despertares noturnos por asma ≥ 20 15 – 19 ≤ 15
GINA: Global Initiative for Asthma; ACQ-7: Asthma Control Question-

naire com 7 itens – escore 0 – 7 por ítem; ACT: Asthma Control Test – es-
core 0 – 5 por item. * O ACQ pode ser usado sem espirometria; nesse caso,
é referido como ACQ-6. Caso seja usado sem espirometria ou medicação de
resgate, é referido como ACQ-5.
Fonte: SBPT 2020
LER - Asma 183

O tratamento da Asma de difícil controle consiste, além das medidas não
medicamentosas, as medicações no estágio 5 da GINA 2020.
ETAPA 5: GINA 2020

1ª. Opção de tratamento:
• ICS altas doses + LABA:
o Tratar por 3-6 meses, se não houver controle associar 3ª. Medi-
cação
 Tiotrópio (≥ 6 anos) – Dose: 5µg/dia
Diminui risco de crises (B) e melhora da função pulmonar (A).
 Azitromicina;
Usar 3x/semana por pelo menos 6 meses.
Nos adultos diminui frequência das crises e melhora a qualidade de vida dos
pacientes com asma eosinofílica ou não (B)
 Tratar de acordo com fenótipo:
o Asma Alérgica:
 Anti-IgE (Omalizumabe): ≥ 6 anos (A)
o Asma Eosinofílica:
 Anti-IL5:
(A) Mepolizumabe SC: ≥ 6 anos ou
(B) Reslizumabe IV ≥ 18 anos
 Anti- IL5R:
Benralizumabe SC: ≥ 12 anos
o Anti-IL4R:
 Dupilumabe SC: ≥ 18 anos
o Obstrução Irreversível das Vias Aéreas:
 Termoplastia Brônquica: 18-65 anos (B)
Outras opções:
LER - Asma 184

• Acrescentar corticosteroide oral
o Dose: ≤ 7,5mg/dia (D)
Figura 1- Tratamento de Asma em pacientes ≥ 12 anos
Referências:
1. Protocolo de Asma Grave da SES/DF
2. GINA – Global Initiative for Asthma. Update 2020 www.ginasthma.com.
3. Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. IV Diretrizes Brasilei-
ras para o manejo da asma. J Bras Pneumol 2006; 32(supl 7):S447-S474.
4. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia para o
Manejo da Asma – 2012.
LER - Asma 185

CAPÍTULO 21
MANEJO DA ASMA EM
COMORBIDADES E EM
POPULAÇÕES ESPECÍFICAS:

1 - Gravidez: A asma é uma das patologias mais comuns encontradas du-

rante a gravidez. Ocorre em cerca de 3 a 8% das gestantes. E tanto a gestação
pode alterar o curso da asma, quanto à asma pode afetar o resultado da gra-
videz. Ao considerar o tratamento medicamentoso, as preocupações sobre
os riscos potenciais da medicação são geralmente superadas pelos potenciais
efeitos adversos da asma não tratada. Há um aumento de 15 a 20% da morta-
lidade perinatal, da incidência de pré-eclâmpsia, de parto prematuro ou bebês
com baixo peso ao nascer em comparação com mulheres não asmáticas. No
caso da asma ser mais grave, esse risco pode ser ainda maior.
Nenhum dos medicamentos disponíveis utilizados no tratamento da asma
atende aos requisitos da categoria A (mais seguro). A maioria dos medica-
mentos é da categoria B (onde estudos em animais são tranquilizadores, mas
sem dados humanos “adequados e controlados”). Dentre os medicamentos
comumente usados, a budesonida (inalada e intranasal) e o omalizumabe são
atribuídos à categoria B.
LER - Asma 186

Avaliações de medicamentos na gravidez (US
Food and Drug Adinistration):
Categoria Interpretação
UMA Estudos controlados em humanos não mostram risco.
Os estudos controlados em mulheres grávidas não demonstram em risco para o feto no primei-
ro trimestre, sem evidência de risco nos últimos trimestres. A possibilidade de dano fetal parece
remota.
B Nenhuma evidência de risco nos estudos.
Os estudos de reprodução animal não demonstraram um risco fetal, mas não existem estudos
controlados em mulheres grávidas ou estudos de reprodução animal mostraram um efeito ad-
verso (além de uma diminuição da fertilidade) que não foi confirmado em estudos controlados
em mulheres no primeiro trimestre e não há evidência de risco nos últimos trimestres.
C O risco não pode ser descartado.
Ambos os estudos em animais revelam efeitos adversos no feto (efeitos teratogênicos ou embrio-
cidas ou outros) e não existem estudos controlados em mulheres ou não estão disponíveis estu-
dos em mulheres e animais. Os medicamentos devem ser administrados apenas se os benefícios
potenciais justificarem o risco potencial para o feto.
D Evidência positiva de risco.
Há evidências positivas de risco fetal humano, mas os benefícios do uso em mulheres grávidas
podem ser aceitáveis, apesar do risco (por exemplo, se o medicamento for necessário em uma
situação de risco de vida ou para uma doença grave para a qual medicamentos mais seguros não
podem ser usados ou são ineficazes).
X Contra indicado na gravidez.
Estudos em animais ou seres humanos demonstraram anormalidades fetais ou há evidência de
risco fetal com base na experiência humana ou em ambos, e o risco do uso da droga em mulhe-
res grávidas supera claramente qualquer possível benefício. O medicamento é contra indicado
em mulheres que estão ou podem engravidar.
Em 2015, a Food and Drug Administration (FDA) dos EUA começou a su-
pervisionar a eliminação progressiva das categorias de risco de gravidez (A, B,
C, D e X) da rotulagem de medicamentos prescritos e começou a existir infor-
mações de estudos disponíveis em humanos e animais de (1) reações adversas
maternas ou fetais conhecidas ou potenciais e (2) ajustes de dose necessários
durante a gravidez e o período pós-parto. Informações adicionais estão dispo-
níveis no site da FDA. Regra final de Rotulagem de Gravidez e Lactação.
Reproduzido com permissão de: Lexicomp Online. Copyright 1978-2021
Lexicomp, Inc. Todos os direitos reservados.
Os princípios gerais do tratamento para asma durante a gravidez são seme-
lhantes aos de pacientes não grávidas e envolvem uma abordagem gradual
para alcançar e manter o controle da asma, conforme recomendado pelas
diretrizes nacionais e internacionais (GINA).
LER - Asma 187

Fonte: GINA2020©Global Iniciative for Asthma, reimpresso com permis-
2 - Rinite, Sinusite e Polipose Nasal:

Frequentemente coexistem com asma e estão associadas à asma mais grave.
As vias aéreas superiores e inferiores não são apenas contíguas, mas também
apresentam semelhanças anatômicas e fisiológicas. As vias aéreas superiores e
inferiores podem interagir através de mecanismos como: o reflexo brônquico
nasal, distúrbio do condicionamento da mucosa nasal, efeitos do óxido ní-
trico, drenagem de material irritante e inflamatório e propagação sistêmica
da inflamação. Dessa forma, o tratamento da doença rinosinusal melhora a
asma.
3 - Obesidade:
A asma em pacientes obesos costuma ser grave e de difícil controle. E isso se
deve a uma inter-relação complexa de fatores biológicos, fisiológicos e ambien-
tais. De tal forma que a obesidade é um fator de risco para o desenvolvimento
de asma, e a asma pode aumentar o risco de desenvolver obesidade. Apresen-
tam maior risco de exacerbações. Os sintomas costumam ser os mesmos dos
pacientes asmáticos não obesos, porém, a gravidade dos sintomas, em especial
a dispneia, possa ser maior nos pacientes obesos.
LER - Asma 188

O tratamento medicamentoso segue as diretrizes. É notório que pacientes
obesos não respondam tão bem à terapia com glicocorticoides inalados ou
terapia combinada com ß2-agonista de longa ação inalados. Já antagonistas
muscarínicos de longa ação adicionados aos glicocorticoides inalados são tão
eficazes em pacientes magros quanto obesos com asma. Quanto aos imuno-
biológicos, a dosagem baseada no peso de agentes anti-IgE impede a terapia
em pacientes com peso corporal acima de 150 kg. A obesidade parece dimi-
nuir os biomarcadores da inflamação eosinofílica, mas faltam estudos especí-
ficos usando diferentes pontos de corte de eosinófilos para o uso de agentes
anti-eosinófilos em pacientes obesos. Comorbidades como apneia obstrutiva
do sono, doença do refluxo gastroesofágico, síndrome metabólica e depressão
são mais comuns em pacientes obesos e estão associadas a um controle ina-
dequado da asma. Fazem-se necessárias intervenções comportamentais que
incorporam dieta e exercícios visando, pelo menos, perda de 5 a 10 por cento
do peso para melhorar o controle da asma e a qualidade de vida, embora os
dados sejam limitados. A cirurgia bariátrica é normalmente reservada para
pacientes com IMC ≥35 kg / m2 e uma comorbidade associada, como asma
grave. Pode levar a melhorias significativas no controle da asma, reduzindo o
risco de exacerbações.
4 - Doença de refluxo gastroesofágico (DRGE):

As estimativas da prevalência de DRGE entre pacientes com asma variam
de 30 a 90%. A presença de ácido no esôfago pode resultar em aumento
do tônus vagal, aumento da reatividade brônquica e microaspiração do con-
teúdo gástrico para as vias aéreas. O tratamento para DRGE crônica deve ser
incluído no regime de tratamento do paciente asmático. Usualmente essa
terapia consiste em um inibidor da bomba de prótons e medidas de estilo de
vida, como perda de peso e elevação da cabeceira da cama para aqueles com
sintomas noturnos. Uma melhora de 20% de pico de fluxo inspiratório e
alivio nos sintomas da asma e/ou redução de 20% da dose do corticoide oral
representa sucesso da abordagem do tratamento. Caso paciente não melhore,
é prudente a avaliação e seguimento pelo gastroenterologista.
LER - Asma 189

Sintomas de refluxo gastroesofágico em pacientes com asma:
Sintomas esofágicos:
Azia
Regurgitação
Água impetuosa*
Disfagia
Sintomas extraesofágicos:
Dor de garganta
Asfixia
Rouquidão
Erosões dentárias
Dor no peito
Dor cervical
Sintomas de asma agravados com:
Comendo
Álcool
Sintomas de refluxo
Posição supina
Teofilina
Agonistas beta-adrenérgicos sistêmicos
*Pirose idiopática ou hipersalivação
Fonte: Gráfico 55234 Versão 2,0 2021 UpToDate, Inc. e ∕ ou suas afiliadas.
Todos os direitos reservados.
5 - Ansiedade e depressão:
Existe, de longa data, associação entre asma grave e transtornos psiquiátri-
cos. E a Ansiedade e depressão presentes em maior grau em pessoas com asma
grave, quando comparados com a população em geral.
6 - Uso de aspirina e outros anti-inflamatórios não esteroides (AINES):

Os sintomas respiratórios desencadeados pela aspirina são conhecidos em
pacientes com asma associada à rinossinusite crônica com polipose nasal. Es-
ses pacientes apresentam sintomas agudos de trato respiratório superior e
inferior após 30 min. à 3h, geralmente, da ingestão de aspirina ou outros
LER - Asma 190

AINEs. Ocorre entre 5-20% dos asmáticos. A fisiopatologia envolve altera-
ções adquiridas no metabolismo do ácido araquidônico e um desequilíbrio
resultante entre mediadores pró-inflamatórios e anti-inflamatórios, levando
à inflamação crônica das vias aéreas. A ação farmacológica dos AINEs inibe
a Ciclooxigenase-1 (Cox-1) e também resulta na ativação dos mastócitos. O
tratamento se baseia nas diretrizes para asma e tratamento médico e cirúrgico
da polipose nasal. Nos casos de asma moderada/grave, sugere-se a associa-
ção com um agente modificador de leucotrieno. (montelucaste, zafirlucaste).
Outras terapias devem ser consideradas como a dessensibilização à aspirina e
imunobiológicos (Dupilumabe).
AINEs e reatividade cruzada com aspirina: Força da Inibição de Cox-1 e Cox-2
1. AINEs que inibem preferencialmente a Cox 1 e apresentam reação cruzada com aspirina.
Diclofenaco Cetoprofeno
Etodolac Cetorolaco
Fenoprofeno Meclofenamato
Floctafenina (disponível fora dos Ácido Mefanêmico
EUA)
Flurbiprofeno Naproxeno
Ibuprofeno Oxaprozina
Indomeacina Piroxicam
Sulindac Tolmectin
Ácido Tiaprofênico
AINEs e reatividade cruzada com aspirina: Força de Inibição de Cox-1 e Cox-2
2. Analgésicas não opioides e salicilatos não acetilados que são inibidores fracos da
Cox-1 e apenas com concentrações mais altas dos fármacos: reações cruzadas com
doses mais altas.
Paracetamol
Trisalicilato de colina magnésio
Diflunisal
Salsalate
Subisabicilato de Bismuto, salicilato de Bismuto
NOTA: A absorção de salicilato ocorre a partir de salicilatos de bismuto orais (por
exemplo: como usado para tratamento de diarreia e outras queixas gastrointestinais)
AINEs e reatividade cruzada com aspirina: Força da Inibição de Cox-1 e Cox-2
3. AINEs que inibem preferencialmente a Cox-2, mas também inibem a Cox-1 quando
doses mais altas são administradas. Reações cruzadas com doses mais elevadas.
Meloxicam
Nabumetona
Nimesulida (disponível fora dos Estados Unidos)
AINEs e reatividade cruzada com aspirina: Força da Inibição do Cox-1 e Cox-2
LER - Asma 191

4. Inibidores da Cox-2altamente seletivos que não inibem a Cox-1. Reações cruza-
das são raras (podem ocorrer com doses mais altas).
Celecoxib
Etoricoxib (disponível fora dos Estados Unidos)
Paracoxib – parenteral (disponível fora dos Estados Unidos)
Lumiracoxib (disponível limitada fora dos Estados Unidos)
AINEs – anti-inflamatóriios não esteroides; Cox 1 – cicloxigenase isoforma 1; Cox 2 – cicloxigenase
isoforma 2
Fonte adaptada com permissão de Stevenson DD. Sensibilidade à aspirina e NSAID. Imunol.Allergy
Clin North Am. 2004;24;491.Copyright@2004.Elsevier. Gráfico 62880 versão 12.0 – modificado
@2021 UpToDate. INC. e∕ ou suas afiliadas. Todos os direitos reservados.
Referências:
1. Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia no site www.sbpt.org.
br – Diretrizes para o tratamento da Asma 2020.
2. Schatz M, MD, MS, Bochner BS, MD, Weinberger SE, MD. Manage-
ment of asthma during pregnancy – UpToDate. Section Editors: Bochner
SB, MD, Lockwood CJ, MD, MHCM. Deputy Editor: Hollingsworth H,
MD. Contributor Disclosures. Literature review current through: May
2021. | This topic last updated: Aug 10, 2020.
3. Kemp SF, MD, deShazo RD, MD. Relationships between rhinosinusitis
and asthma – UpToDate. Section Editor: Jonathan Corren, MD. Deputy
Editor: Anna M Feldweg, MD. Literature review current through: May
2021. | This topic last updated: Mar 05, 2021.
4. Dixon AE, BM, BCh, Sharmilee, Nyenhuis SM, MD. Obesity and as-
thma – UpToDate. Section Editor: Kraft M, MD. Deputy Editor: Hollin-
gsworth H, MD. Literature review current through: May 2021. | This
topic last updated: Jun 24, 2021.
5. Harding SM, MD, FCCP, AGAF. Gastroesophageal reflux and asthma –
UpToDate. Section Editor: Barnes PJ, DM, DSc, FRCP, FRS. Deputy Edi-
tor: Helen Hollingsworth, MD. Literature review current through: May
2021. | This topic last updated: Oct 23, 2019.
LER - Asma 192

6. Laidlaw TM, MD, Israel E, MD. Aspirin-exacerbated respiratory disease
– UpToDate. Section Editor: Barnes PJ, DM, DSc, FRCP, FRS. Deputy
Editors: Anna M Feldweg, MD //Helen Hollingsworth, MD. Literature
review current through: May 2021. | This topic last updated: Dec 04,
2019.
7. Sicherer SH, MD, FAAAAI. Respiratory manifestations of food allergy –
UpToDate. Section Editor: Wood RA, MD. Deputy Editor: Elizabeth Te-
Pas, MD, MS. Literature review current through: May 2021. | This topic
last updated: Jan 10, 2020.
LER - Asma 193

CAPÍTULO 22
ASMA E APNEIA OBSTRUTIVA

DO SONO: EXISTE RELAÇÃO?
Lisliê Capoulade N. A. de Souza

Introdução
Como se sabe a asma é uma doença heterogênea, caracterizada por inflama-
ção crônica das vias aéreas e que apresenta limitação variável do fluxo aéreo
expiratório 1,2.
Já a apneia obstrutiva do sono (AOS) é um distúrbio respiratório do sono
que se caracteriza por obstrução parcial prolongada da via aérea superior
(hipopneia obstrutiva) e/ou obstrução completa intermitente (apneia
obstrutiva), que interrompe a ventilação normal durante o sono e consequen-
temente o padrão normal do sono, acompanhada por sinais e sintomas e com
conseqüências, já bem estabelecidas na literatura, especialmente no que se
refere ao aumento do risco cardiovascular 3.
Dentre os sintomas diurnos, tem-se sonolência diurna excessiva, dificul-
dade de aprendizado, falta de atenção, cefaleia (especialmente ao despertar)
e alterações de humor. Já nas crianças podemos destacar também hiperativi-
dade, problemas comportamentais, dificuldade de concentração e respiração
oral 3-5.
Em relação aos sintomas noturnos, ronco habitual, pausas respiratórias,
respiração laboriosa, sono agitado, despertares frequentes, sudorese excessiva,
pesadelos, sono não restaurador e eventualmente insônia estão relacionados,
podendo-se destacar também nas crianças a enurese noturna 3-5.
A etiologia da AOS é multifatorial e pode ser amplamente classificada em
condições que resultam em estreitamento e aumento da colapsabilidade da
via aérea superior, apresentando como principais exemplos, nas crianças e
adolescentes, a hipertrofia adenotonsilar e obesidade 5 , sendo também, envol-
LER - Asma 194

vidos fatores como alterações craniofaciais, doenças neuromusculares, rinite
alérgica e asma. Já nos adultos, os fundamentos anatômicos perdem parcial-
mente sua prevalência e destacam-se a obesidade e alterações no tônus dos
músculos dilatadores da faringe.
A prevalência de rinite alérgica nos pacientes asmáticos com AOS é
significativamente mais alta do que nos asmáticos sem AOS.
Quando não diagnosticada, e, portanto, não tratada, a AOS se associa a sig-
nificante morbidade com consequências em diversos órgãos e sistemas. Além
da inflamação local e sistêmica, pode acometer o sistema cardiovascular (hi-
pertensão pulmonar, doença cardiovasculares e arritmias), metabolismo (au-
mento das enzimas hepáticas, por exemplo), comportamento (irritabilidade,
hiperatividade e depressão), desenvolvimento neurocognitivo (dificuldade de
atenção e memória) e enurese noturna 5.
Epidemiologia
Enquanto a asma afeta de 1 a 13% da população, a prevalência média de
asma ativa no Brasil para crianças entre 6 e 7 anos é de 23,3% 6 e de sintomas
de asma entre adolescentes é de 20% 2.
Já a prevalência de AOS é de 4 a 24% em homens e de 2 a 9% em mulheres7,
sendo na criança estimada de 1 a 5%, mas que pode ser mais alta devido a
epidemia de obesidade na faixa-etária pediátrica3,5. Embora em lactentes e
adolescentes a prevalência seja desconhecida, na criança pré-puberal ocorre
igualmente entre meninos e meninas. Em crianças saudáveis é mais comum
na idade pré-escolar (associada a hipertrofia adenotonsilar) e nos adolescentes
(em associação com obesidade) 3.
Em relação aos pacientes asmáticos, 29,6% destes tem AOS, ou seja, a pre-
valência da AOS nos asmáticos é maior do que na população geral. Os asmá-
ticos com AOS apresentam risco aumentado de 3,6 vezes de ter asma grave no
seguimento em 12 meses 4. Já outro estudo encontrou maior prevalência de
AOS em pacientes com asma moderada e não controlada 8, chegando a 49%
de acometimento nos pacientes com asma grave.
Fisiopatologia
LER - Asma 195

Asma e AOS são estados pró-inflamatórios sistêmicos que afetam par-
ticularmente vias aéreas inferiores e superiores, respectivamente9. Dado à
continuidade da via aérea superior e inferior, é plausível que a coexistência
dessas condições pró-inflamatórias possa modificar a expressão individual da
doença9.
Sabe-se que o ronco causa vibração intermitente da via aérea superior que
resulta em dano aos tecidos moles, levando a inflamação local e edema 4,9.
Especificamente, existe evidência de expressão de receptores de leucotrienos
no tecido tonsilar de crianças com AOS.
As mudanças inflamatórias na AOS têm sido associadas com alteração
na inervação da musculatura e mucosa da via aérea superior, na qual pode
afetar a dilatação e a coordenação da via aérea, aumentando o risco de
broncoconstricção por aumento do tônus vagal na via aérea e alterando a
resposta aos broncodilatadores 4, 9.
Além disso, altos níveis de fator de necrose tumoral-alfa, citocina pró-infla-
matória que interfere com a contratilidade da musculatura lisa da via aérea
e com papel importante na patogênese da asma, tem sido visto em pacientes
com asma grave e o tratamento da AOS tem reduzido esses níveis.
Os insultos inflamatórios sistêmicos na asma e na AOS também podem
minar a eficácia do controle ventilatório central e prejudicar os mecanismos
de proteção das vias aéreas superiores 9.
Tanto asma como AOS apresentam fatores de risco comuns como rinite
alérgica, obesidade e refluxo gastroesofágico, podendo gerar “ciclos viciosos”
entre eles 9,10. Também são desordens poligênicas complexas com forte base
familiar 9.
Diagnóstico
O diagnóstico de asma é baseado na história clínica e quando possível,
confirmado pela espirometria (VEF1) e/ou pico de fluxo expiratório (PFE)
1
. Já o padrão-ouro para o diagnóstico dos distúrbios respiratórios do sono e
classificação de gravidade é a polissonografia (PSG) noturna, idealmente com
capnografia, quando realizado em crianças, em laboratório de sono com pes-
soal e equipamento especializado (PSG tipo I) 5. Embora sejam menos sensí-
veis e específicas que a PSG tipo I, pode-se utilizar exames alternativos como,
LER - Asma 196

PSG tipos II e III, quando possível e indicado, e utilizar também questionários
do sono (STOP-BANG, Questionário de Berlim, Pediatric Sleep Questionnaire
12
e TuCASA 13) ou registro de vídeos domiciliares e oximetria noturna, como
ferramentas para screening, mas que não excluem a necessidade da polissono-
grafia 4,5.
Portanto, a suspeita diagnóstica deve ser baseada na história de ronco e
outros sintomas durante o sono, presença de fatores de risco e possíveis com-
plicações 11.
Na avaliação clínica das duas condições, pode se encontrar um overlap com
a dispneia e hipoxemia noturnas que podem sugerir um ou outro diagnóstico
4
.
Sabe-se que no manejo do paciente com asma são utilizados instrumentos
para avaliação do controle da doença (GINA, Asthma Control Questionnaire,
Asthma Control Test), onde se questionam dispneia e despertares noturnos 2.
Portanto, no paciente com asma moderada, grave e não controlada é impor-
tante considerar o diagnostico de AOS 4,8 e para isso pode ser utilizado um
questionário validado para pesquisa de AOS no paciente asmático 13.
Como a prevalência de apneia obstrutiva do sono é alta em crianças com
pobre controle da asma e diante da limitação para realizar polissonografia
para todos estes pacientes, o Pediatric Sleep Questionnaire (PSQ) pode ser con-
siderado como primeira linha de screening para AOS em pacientes asmáticos,
apresentando alta sensibilidade, porém com baixa especificidade. Tanto asma
como ronco são condições altamente prevalentes na criança, portanto essa
ferramenta pode ajudar a priorizar os pacientes de alto risco para AOS e com
isso orientar a indicação da PSG para essas crianças 14. Além disso, a presença
de rinite alérgica, ronco e dispneia durante o sono em crianças com asma
estão associados com alto risco de AOS. Consequentemente, a polissonografia
deveria ser realizada nas crianças asmáticas com sintomas sugestivos de AOS 8.
Tratamento
Sabe-se que a educação em asma e o manejo farmacológico criterioso são
fundamentais para o controle da doença, e este pode sofrer influência de
diversos fatores como a presença de comorbidades, especialmente a AOS 2.
LER - Asma 197

A relação da AOS com a piora dos sintomas diurnos e noturnos, uso de
medicação de resgate, declínio no VEF1 (Volume Expiratório Forçado no pri-
meiro segundo), aumento das exacerbações e perda na qualidade de vida, nos
pacientes asmáticos adultos, já esta bem estabelecida 15.
O tratamento da AOS no adulto, em casos moderados a graves, recai, usual-
mente, sobre dispositivo que mantém a patência da via aérea, através de pres-
são positiva, CPAP (Continuous Positive Airway Pressure). Os estudos que ava-
liam a reposta ao tratamento da AOS em relação a asma apontam para uma
melhora na qualidade de vida, subjetiva, avaliadas por questionários e obje-
tiva, com redução da necessidade de uso de broncodilatador de resgate 15-17.
Já em relação a alteração de função pulmonar os dados são conflitantes,
com uma tendência maior de controle da função pulmonar em indivíduos
mais velhos 15. Cabe destacar que há uma tendência de maior resposta, quanto
maior for a gravidade da AOS, especialmente para os pacientes graves (IAH >
30/h) 16.
Em relação a outros tratamentos alternativos para a AOS, como os disposi-
tivos intra-orais, a falta de dados e estudos não nos permite traçar uma corre-
lação clínica de análise 7.
No que diz respeito a faixa-etária pediátrica, uma revisão sistemática para
avaliar o impacto do tratamento dos distúrbios respiratórios do sono (DRS)
na criança com asma mostrou que os pacientes com asma / sibilância foram
mais prováveis de terem alto risco para ronco habitual e AOS do que os sem
asma. Assim como crianças com DRS foram mais prováveis de desenvolver
asma / sibilância do que as sem DRS 18.
A primeira linha de tratamento para a AOS neste grupo de pacientes, em
que a hipertrofia adenotonsilar é tão frequente, é a adenotonsilectomia, e que
pacientes asmáticos submetidos a correção cirúrgica da AOS parecem mostrar
uma melhora no controle da asma (diminuição no número das exacerbações,
taxa de visitas ao pronto-socorro, uso de corticosteroides orais, absenteísmo
escolar e do trabalho dos pais devido a asma) 10,18.
Contudo, para definir se há influência na asma com o uso de outras opções
terapêuticas nos DRS (por exemplo, corticóide nasal, antileucotrienos,
intervenções maxilares) precisamos de mais estudos 18.
LER - Asma 198

De uma forma geral, o tratamento dos DRS parece impactar positivamente
na evolução clínica da asma tanto na criança 19, quanto nos adultos 15-17.Toda-
via, ainda está para ser provado se otimizar o controle da asma poderia preve-
nir ou mitigar as consequências dos DRS 18.
Prática clínica
Tanto asma como AOS são doenças respiratórias inflamatórias, comuns
e que se associam com morbidade em longo prazo se não diagnosticadas e
tratadas.
Portanto, principalmente, indivíduos com asma moderada, grave, mal con-
trolada e com rinite alérgica associada deveriam ser submetidos a uma tria-
gem com história clínica e questionário para AOS, com ênfase na presença
de ronco, sonolência diurna excessiva, comportamento hiperativo e falta de
atenção, além de alterações na respiração durante o sono.
Após triagem positiva, deveriam ser avaliados para confirmação do diagnós-
tico do distúrbio respiratório do sono e sua gravidade, por meio de estudos do
sono e no caso das crianças, quanto à presença de hipertrofia adenotonsilar
e, em caso positivo, ser encaminhada ao médico especialista em sono que
indicaria a polissonografia noturna.
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LER - Asma 200

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LER - Asma 201

CAPÍTULO 23
SOBREPOSIÇÃO ASMA-DPOC (ACO)

Introdução
Asma e Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) são as condições pul-
monares crônicas mais comuns. Ambas as doenças têm considerável hetero-
geneidade, mas compartilham um substancial número de característica clíni-
cas. Ao longo da década passada, significante interesse tem sido expresso no
grupo de pacientes que tem características sobrepostas de ambas as doenças1.
Definição
Sobreposição asma-DPOC (ACO) é uma síndrome compreendida de carac-
terísticas clínicas e biológicas tanto de asma quanto de DPOC. Embora cada
vez mais reconhecida como uma entidade clínica associada com alta morbi-
dade, um consenso na definição de ACO ainda não existe2. Resumidamente,
a ACO pode ser descrita como uma condição em pacientes com asma e carac-
terísticas de DPOC (especialmente, obstrução ao fluxo aéreo parcialmente re-
versível) ou uma condição em pacientes com DPOC e características de asma
(resposta ao broncodilatador e hiperresponsividade brônquica)3.
Epidemiologia
A maioria dos estudos sugere que a prevalência da ACO varia entre 1,1%
a 4,5% na população em geral, mas é consideravelmente maior nas po-
pulações de asma e DPOC, com uma prevalência relatada de 27% e 33%
respectivamente1.
Temos poucos dados nacionais, porém foi realizado estudo observacional
seccional-cruzado com 202 pacientes idosos. Esses indivíduos foram subme-
tidos ao módulo de asma do International Study of Asthma and Allergies in Chil-
LER - Asma 202

dhood, que foi modificado para pacientes idosos, e avaliados pela rotina da
Iniciativa Global para Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (GOLD) para
avaliar DPOC. Desses 11,3% tinham asma definida; 5,4% asma provável;
9,9% tinham DPOC; e 6,4% tinham ACO. Nos pacientes com ACO a maior
prevalência ocorreu entre 60 a 69 anos (10,6%) e o sexo feminino respondeu
por 6,8% e sexo masculino 5,4%4.
Avaliação
Apesar da compreensão limitada da síndrome, em 2015, a Global Initiative
for Asthma (GINA) e o GOLD divulgaram uma declaração na qual sugerem
que os médicos determinem qual das características que mais facilmente dis-
tingue entre asma e DPOC durante a avaliação clínica5,6,7.
Na edição do GOLD-2020, uma das principais modificações dos autores é
não mais se referir à sobreposição de asma e DPOC (ACO), mas enfatizar que
asma e DPOC são diferentes enfermidades. Além disso, trazem informações
sobre o papel dos eosinófilos como biomarcadores da eficácia dos corticoste-
roides inalados em DPOC para prevenção de exacerbações7. Ambas, asma e
DPOC estão associadas a uma inflamação crônica do trato respiratório, há
diferenças nas células inflamatórias e mediadores envolvidos em cada uma
delas, mas alguns pacientes com DPOC tem um padrão de inflamação com
eosinofilia7.
Alguns passos têm sido propostos para avaliação de pacientes com ACO. O
GINA propõe uma abordagem em etapas para pacientes com sintomas respi-
ratórios com o objetivo principal, com base nas evidências atuais, de orientar
sobre diagnóstico, tratamento inicial seguro e encaminhamento quando ne-
cessário, resumindo as principais características da asma típica, DPOC típica
e ACO6.
A primeira etapa é identificar os pacientes em risco ou com probabilidade
significativa de ter doença crônica das vias aéreas e excluir outras causas po-
tenciais de sintomas respiratórios. Deve-se considerar na história clínica a his-
tória de tosse crônica ou recorrente; infecções agudas repetidas do trato respi-
ratório inferior; diagnóstico prévio de asma ou DPOC; tratamento anterior
com medicamentos inalados; tabagismo e exposição a riscos ambientais6.
LER - Asma 203

O exame físico pode ser normal ou apresentar evidência de hiperinsuflação
pulmonar e outras características de doença pulmonar crônica ou insuficiên-
cia respiratória como sibilância e/ou crepitação6.
Os achados radiológicos podem ser normais, principalmente nos estágios
iniciais. Anormalidades na radiografia de tórax ou tomografia computa-
dorizada incluem: hiperinsuflação, espessamento da parede das vias aéreas,
aprisionamento de ar, hiperlucência ou características de enfisema. Além de
identificar um diagnóstico alternativo incluindo bronquiectasia e evidência
de infecções pulmonares como tuberculose, doenças pulmonares intersticiais
ou insuficiência cardíaca6.
• A segunda etapa envolve destacar os aspectos que podem favorecer o
diagnóstico de asma ou DPOC. Pacientes com ACO tem características
sobrepostas de ambas às doenças. Considerar a idade, sintomas (em par-
ticular início e progressão, variabilidade, sazonalidade ou periodicidade
e persistência), história passada, fatores de risco sociais e ocupacionais,
diagnósticos anteriores e resposta ao tratamento, juntamente com a fun-
ção pulmonar. Quando um paciente apresenta números semelhantes de
características de asma e DPOC, o diagnóstico de ACO deve ser consi-
derado6 (Tabela 1).
LER - Asma 204

Tabela 1 - Fenótipo clínico: Adultos com doenças respiratórias crônicas
(dispneia, tosse, aperto no peito, sibilância)6.
Alta probabilidade de ser Características de ambas Asma Alta probabilidade de ser DPOC
Asma + DPOC
História: História: História:

- Sintomas variam ao longo do - Sintomas intermitentes ou epi- - Dispnéia persistente:
tempo e em intensidade: sódios:
Início após 40 anos
Idade de início antes dos 40 Podem iniciar antes ou após
anos 40 anos Limitação de atividades fí-
sicas
Desencadeado por garga-
lhadas, exercícios, alérgenos e Pode ser precedida por tos-
sazonalidade - Podem ter história de taba- se/expectoração
gismo e/ou outras exposições
Sintomas melhoram esponta- tóxicas; baixo peso ao nascer; Broncodilatador fornece
neamente ou com broncodilata- doenças respiratórias como tu- apenas alívio limitado
dor ou corticoide inalatório berculose
- História de tabagismo e/ou ou-

-Diagnóstico atual de asma ou - Qualquer uma das característi- tras exposições tóxicas; baixo peso
de asma na infância cas de asma ao nascer; doenças respiratórias
como tuberculose
- Nenhum diagnóstico passado ou

atual de asma
Função pulmonar Função pulmonar Função pulmonar
-Variável limitação do fluxo - Persistência da limitação do - Limitação persistente do fluxo

expiratório fluxo aéreo expiratório aéreo expiratório
- Persistência da limitação do - Reversibilidade com ou sem - Reversibilidade com ou sem

fluxo aéreo pode estar presente broncodilatador broncodilatador
Fonte: Adaptada GINA, 2020
• O terceiro passo inclui a avaliação de medidas fisiológicas, incluindo

espirometria, que confirma a limitação crônica do fluxo de ar (Tabela 2).
Cabe ressaltar que o exame tem valor mais limitado na distinção entre
asma com obstrução fixa ao fluxo de ar, DPOC e ACO. Deve ser rea-
lizado na consulta inicial ou subsequente; se possível antes e depois de
uma tentativa de tratamento6.
LER - Asma 205

Tabela 2 - Espirometria em Asma e DPOC6
Variação Espirometria Asma DPOC Asma + DPOC (ACO)

VEF1/CVF normal Compatível com asma Não compatível com Não compatível
DPOC
pré ou pós BD
Redução pós-BD VEF1/ Indica limitação do Necessário para o diag- Necessário para o diag-
CVF (< abaixo do limite fluxo de ar, mas pode nóstico de DPOC nóstico de ACO
de normalidade ou < 0.7 melhorar espontanea-
(GOLD)) mente
ou durante o trata-
mento
VEF1 ≥ 80% do previsto Compatível com diag- Compatível com limi- Compatível com limita-
pós-BD nóstico de asma (asma tação persistente leve ção persistente leve do
controlada ou interva- do fluxo aéreo se pós fluxo aéreo se pós – BD
lo entre sintomas) – BD VEF1/CVF é VEF1/CVF é reduzida
reduzida
VEF1 < 80% do previsto Compatível com diag- Um indicador de seve- Como DPOC e Asma
pós-BD nóstico de asma. ra limitação de fluxo
aéreo e risco de even-
Risco de exacerbações tos futuros (ex: morta-
lidade e exacerbações)
Aumento no VEF1 pós- Comum em algum comum e mais prová- comum e mais provável
-BD >12% e 200 mL da momento no curso da vel quando VEF1 é quando VEF1 é baixo
linha de base (limitação asma, mas pode não baixo
reversível do fluxo aéreo) estar presente em asma
controlada ou em con-
trole terapêutico
Aumento no VEF1 pós- Alta probabilidade de Raro em DPOC Compatível com ACO
-BD >12% e 400 mL da asma
linha de base (reversibili-
dade marcada)
Legenda: BD: Broncodilatador; VEF1: Volume Expiratório Forçado no 1º

segundo; CVF: Capacidade Vital Forçada.
Fonte: Adaptada GINA, 2020
Após essa avaliação, se o diagnóstico diferencial for igualmente equilibrado

entre asma e DPOC (ou seja, ACO), recomenda-se iniciar o tratamento6.
LER - Asma 206

Esses passos são cruciais para determinar se um paciente tem ACO e são
imperativos em selecionar a terapia apropriada, particularmente em doença
mais grave, na qual as terapias de asma e DPOC divergem1.
Diagnóstico
Para o diagnóstico de ACO podem ser utilizados 3 critérios3:
Projeto Latino-Americano de investigação em Obstrução Pulmonar
(PLATINO)3,8:
• DPOC é classificada como a relação VEF1/CVF < 0,70
pós-broncodilatador;
• Asma é classificada como:
• Relato de sibilância nos últimos 12 meses e resposta de VEF1 ou CVF
ao broncodilatador (≥ 200 mL e ≥ 12%),
• Ou relato de diagnóstico prévio de asma;
• ACO é definido como a combinação dos critérios de DPOC e asma.
O segundo critério foi estabelecido pela American Toracic Society (ATS)3,9,10
Critérios para diagnóstico de ACO9,10

Maior Menor
Limitação permanente do fluxo de ar (após Histórico de atopia ou rinite alérgica
brancodilatador FEV1/FVC < 70) em pacientes
com 40 anos de idade ou mais;
Carga tabágica ≥10 maços/ano no último ano; Resposta de VEF1 ao broncodilatador
(≥ 200 mL e ≥ 12%) em dois momentos distin-
tos
Histórico de asma antes dos 40 anos de idade Contagem de eosinófilos em sangue periférico
ou resposta de VEF1 ao broncodilatador (> 400 ≥ 300 células/mm3
mL)
Para o diagnóstico de ACO: presença dos 3 critérios maiores e ao menos 1 critério menor
Fonte: Adapatada de Hines,2017
LER - Asma 207

E o terceiro critério, nomeado de critério Espanhol, parte do diagnóstico
prévio de DPOC (idade > 40 anos, VEF1/ CVF < 0,7 pós-broncodilatador
e exposição ao tabaco)3,11 e, entre esses pacientes, são identificadas várias ca-
raterísticas específicas de asma, sendo exigido pelo menos uma maior e duas
menores para definir o diagnóstico de ACO. 11
Critérios para o diagnóstico de ACO11

Maior Menor
História prévia de asma IgE > 100 UI
Resposta de VEF1 ao broncodilatador Histórico de atopia
(≥ 400 mL e ≥ 15%)
Resposta de VEF1 ao broncodilatador (≥ 200
mL e ≥ 12%) em dois momentos
Contagem de eosinófilos sanguíneos > 5%
Para o diagnóstico de ACO: pelo menos uma maior ou duas menores
Fonte: Adaptada de Cosio, 2016.

Dentre os três critérios analisado o PLATINO aparenta ser o mais simples e
mais viável para sua aplicação na prática clínica, visto que necessita de apenas
duas características para o diagnóstico de ACO3.
A necessidade de no mínimo duas avaliações de resposta ao broncodila-
tador e de realização de exames laboratoriais torna a aplicação dos critérios
Espanhol e ATS Roundtable mais complexa. Entretanto, a espirometria e a
quantificação sanguínea de eosinófilos e IgE total são padronizadas e acessí-
veis, além de serem recomendadas pelo GOLD (respectivamente para o segui-
mento da função pulmonar e para a estimativa da eficácia de tratamentos e
predição de exacerbações), possibilitando a aplicação dos critérios Espanhol e
ATS na prática clínica3.
Início da terapia
Terapia não farmacológica
Essas medidas não têm sido avaliadas em populações com ACO, sua eficá-
cia tem sido demonstrada independentemente em DPOC e asma, e elas de-
veriam ser contempladas em todos os pacientes com características de ambas
as doenças1:
LER - Asma 208

• Cessação de fumar!9
• Atividade física regular
• Dieta saudável
• Perda de peso (tem sido benéfico na asma)
• Evitar desencadeantes de crises conhecidos, incluindo exposição ocupa-
cional e domiciliar (alérgenos relacionam-se a crises asmáticas)
• Aspirina e outros anti-inflamatórios não hormonais (podem piorar o
controle da asma)
• Vacinação pneumocócica é recomendado para pacientes maiores de 65
anos (reduz a probabilidade de exacerbações em DPOC)7
• Vacinação anual da influenza7
• Reabilitação pulmonar
Farmacoterapia
Devido a heterogeneidade da ACO e a ausência de consenso na sua defi-
nição, a terapia dessa doença é baseada no tratamento de ambas as doenças
subjacentes asma e DPOC.
Identificar as comorbidades subjacentes é chave porque evidências crescen-
tes mostram que elas podem exercer um considerável efeito em pacientes com
ACO, assim considerar diagnósticos, tais como doença do refluxo gastroeso-
fágico, osteoporose, doença cardiovascular e depressão é essencial.
Terapia para doença leve a moderada em paciente com doença crônica da
via aérea, incluindo asma e DPOC é centrado na terapia inalatória (Fig 1.)
Figura 1: Abordagem para manejo de paciente com ACO:
LER - Asma 209

* Considerar em pacientes graves com bronquite crônica
** Considerar em pacientes com asma grave subjacente
Fonte: Adaptada de Maselli, 2019
Casos leves / moderados

Portanto, o uso inicial de corticosteroide inalado nessa população tem sido
recomendado para mirar a inflamação da via aérea, mas uma vez que esses pa-
cientes têm concomitante obstrução da via aérea, o manejo dos seus sintomas
deveria incluir a adição de 1 broncodilatador de longa duração, frequente-
mente com a adição inicial de um beta-2 de longa duração (LABA).
Pacientes tratados com corticosteroide inalado + LABA que continuam a
ter sintomas são frequentemente tratados com um broncodilatador de longa
duração adicional, tais como um antagonista muscarínico de longa duração
(LAMA). Brometo de tiotrópio têm sido o mais comumente LAMA usado
nessa situação, porque é o único atualmente aprovado para tratamento da
asma.
Assim, terapia inalatória tripla tem sido efetiva tanto em asma quanto
DPOC e, portanto, deve ser considerado se os sintomas dos pacientes progri-
dem, especialmente se há história de exacerbações frequentes1.
LER - Asma 210

Casos graves
Macrolídeos
Os macrolídeos têm sido úteis em várias doenças pulmonares crônicas. Na
asma e no DPOC, vários estudos têm mostrado providenciar benefícios rela-
cionado a exacerbações e outros resultados. Os mecanismos explicando esses
benefícios são incompletamente conhecidos. As propriedades antimicrobia-
nas desses compostos podem ser úteis em certos casos. As propriedades anti-
-inflamatórias dos macrolídeos também são importantes.
Portanto, azitromicina pode ser considerada como terapia adjuvante em
paciente com ACO. No entanto, essa terapia deve ser reservada para pacien-
tes cujas condições permanecem descontrolada a despeito do corticosteroide
inalado + LABA, naqueles cuja condição tem falhado em responder a ou-
tras terapias ou naqueles em risco para futuras exacerbações. Terapia a longo
prazo com uso de azitromicina tem sido ligada a aumento da resistência anti-
microbiana, e avaliação de risco-benefício deve ser feita antes de iniciar essa
terapia. Triar pacientes para o risco de arritmias cardíacas e problemas audi-
tivos e monitorar de perto após iniciar é recomendado se a decisão de iniciar
azitromicina é feita1.
Inibidores de fosfodiesterase
Teofilina, um inibidor não seletivo de fosfodiesterase, foi uma das primei-
ras medicações usadas no tratamento de pacientes com doenças crônicas
das vias aéreas, e de fato, é ainda usada no mundo todo em formas leves de
asma e DPOC. Nos últimos anos foram desenvolvidos inibidores seletivos
que são mais seguros e mais efetivos trazendo benefícios ao tratamento desses
pacientes.
O inibidor oral de fosfodiesterase-4 roflumilaste tem sido efetivo na me-
lhora da função pulmonar e diminuição do índice de exacerbações num sub-
grupo de pacientes com DPOC. Na asma, roflumilast tem mostrado melhora
consistente da função pulmonar. Nenhum dado existe sobre o seu uso em
pacientes com ACO. Porém, os achados dos estudos em asma e DPOC, e seus
LER - Asma 211

potenciais efeitos sobre eosinófilos e outras propriedades anti-inflamatórias,
fazem do roflumilast uma opção atrativa para se examinar adicionalmente em
pacientes com ACO que estão em risco de exacerbações frequentes1.
Biológicos
Anticorpos monoclonais direcionados à inflamação T2 na asma grave tem
sido os mais bem sucedidos, e 5 anticorpos monoclonais diferentes estão agora
aprovados para o tratamento asma eosinofílica e alérgica. Biomarcadores, tais
como imunoglobulina E, contagem de eosinófilos periféricos e óxido nítrico
exalado podem identificar pacientes que se beneficiam dessa terapia1.
Devido ao sucesso na asma, estratégia semelhante tem sido tentada em pa-
cientes com DPOC com características fenotípicas que podem predizer uma
resposta favorável (inflamação T2 e características eosinofílicas). Os resultados
são discrepantes. Em estudo recente, benralizumab foi utilizado em pacientes
com DPOC moderado a grave e contagem de eosinófilos periféricos maior
do que 220 células/µl. Uma tendência para melhora no índice anual de exa-
cerbações foi visto comparado com o placebo. Porém, nenhuma diferença
significativa foi observada com respeito a função pulmonar e sintomas respi-
ratórios12. Estudo com mepolizumab foi realizado em pacientes com DPOC.
Uma parte do trabalho foi feito em pacientes com fenótipo eosinofílico. O
índice anualizado de exacerbações foi menor no grupo mepolizumab compa-
rado com o placebo, mas não atingiu significado estatístico13. O Food and Drug
Administration (FDA) concluiu que a magnitude e consistência dos benefícios
não foram suficientes para aprovar o uso do mepolizumab em DPOC14. Em
suma o direcionamento para a via da IL-5 não melhora consistentemente re-
sultados no DPOC, mesmo naqueles com uma história de exacerbações e um
fenótipo eosinofílico.
Realizou-se um estudo de vida real e observacional que objetivou avaliar
a efetividade do omalizumab após 48 semanas de terapia. Na análise, esses
pacientes com e sem características sobrepostas (ACO) tiveram melhoras simi-
lares nos índices de exacerbações e controle da asma. Por outro lado, devido
a limitações inerentes a estudos de vida real, esses dados devem ser interpre-
tados com cautela15.
LER - Asma 212

A questão permanece se deveriam ser usados biológicos rotineiramente em
pacientes com ACO. Dados limitados são viáveis para fazer uma recomenda-
ção definitiva relacionada ao uso desses tratamentos em pacientes com carac-
terística sobrepostas de asma e DPOC. Na prática clínica, pacientes com asma
não controlada e DPOC coexistente são encontrados regularmente. Isso su-
gere que esses pacientes já estão recebendo essas terapias rotineiramente. As-
sim, acredita-se que quando todas as medidas para manejo clínico já tenham
sido tomadas, considerar o uso de biológicos é razoável1.
Prognóstico
Descobertas recentes mostram que pacientes com ACO têm uma qualidade
inferior de vida e sofrem mais complicações do que os afetados por asma e
DPOC isolados. Da mesma forma, aqueles pacientes com ACO também têm
uma maior incidência de sintomas da doença, incluindo sintomas respira-
tórios e limitação de atividade; independente da gravidade da limitação do
fluxo aéreo. Por isso não é surpreendente descobrir que as comorbidades são
comuns neste grupo de doenças e, quando comparado com DPOC, ACO
leva a mais hospitalizações e visitas ao pronto-socorro. Em um estudo, doen-
ças cardiovasculares em ACO foram os maiores fatores para hospitalização e,
curiosamente, ACO também foi associado a disparidades sociais significativas
em comparação a outras doenças pulmonares9.
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LER - Asma 213

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Global Strategy for the diagnosis, management, and prevention of chro-
nic obstructive pulmonary disease. Fontana: GOLD; 2020.
8. MenezesAMB, Montes de Oca M, Pérez-Padilla R, Nadeau G, Wehrmeis-
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talization in subjects with an overlap phenotype: COPD-asthma. Chest.
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9. Hines KL, Peebles RS Jr. Management of the Asthma-COPD Overlap
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2017;17(3):15. https://doi.org/10.1007/s11882-017-0683-4
10. Sin DD, Miravitilles M, Mannino DM, Soriano JB, Price D, Celli BR, et
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11. Cosio BG, Soriano JB, López-Campos JL, Calle-Rubio M, SolerCataluna
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in a COPD Cohort. Chest. 2016;149(1):45-52. https://doi.org/10.1378/
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LER - Asma 214

12. Criner GJ, Celli BR, Brightling CE, et al. Benralizumab for the prevention of
COPD exacerbations. N Engl J Med. 2019.
13. Pavord ID, Chanez P, Criner GJ, et al. Mepolizumab for eosinophilic chronic
obstructive pulmonary disease. N Engl J Med. 2017;377:1613-29. https://
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14. Yousuf A, et al. T2 Biologics for chronic obstructive pulmonary di-
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g/10.1016/j.jaip.2019.01.036
15. Casale TB, Luskin AT, Busse W, et al. Omalizumab effectiveness by biomarker
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real-world study. J Allergy Clin Immunol Pract. 2019;7:156e164. https://
doi.org/10.1016/j.jaip.2018.04.043
LER - Asma 215

CAPÍTULO 24
DIFERENÇAS ENTRE ASMA

E DPOC (Doença Pulmonar
Obstrutiva Crônica)
Asma e DPOC são doenças de caráter crônico, frequentes e de prevalências

em fases distintas da vida. A asma inicia geralmente na infância e a DPOC a
partir da quinta década de vida (1,2,4,7). Os sintomas presentes em ambas são
inespecíficos e se sobrepõem 3. A monitorização da progressão destas pato-
logias baseia-se na aferição da função pulmonar por meio da espirometria.
A espirometria na asma mostra uma resposta do VEF1 ao broncodilatador,
com ganhos de fluxos maiores do que 200 ml ou 12%. Na DPOC, há uma
limitação progressiva e permanente do fluxo aéreo e uma relação VEF1/CVF
< 70% após uso do broncodilatador 4. E ainda são necessários correlacionar
os dados clínicos, laboratoriais e exames de imagem.
Nos dias atuais, uma terapêutica individualizada tem contribuído não so-
mente para diminuir os sintomas e hospitalizações (5,6,7). Ela também visa pro-
mover uma melhora na qualidade de vida dos pacientes.
LER - Asma 216

ASMA DPOC
Conceito
Doença inflamatória crônica; Limitação ao fluxo aéreo em geral progressivo e não
totalmente reversível.
Mediada por células inflamatórias;
Obstrução ao fluxo aéreo reversível espontaneamente
ou com o uso de medicação.
Etiologia
Fatores do hospedeiro: genética; Fatores do hospedeiro: genética
Fatores ambientais: alérgicos, infecções, ocupacionais, Fatores ambientais: poluição e tabagismo
poluição, clima, exercício físico, alimentos, medica-
mentos.
Faixa Etária
Crianças e adultos Adultos
Quadro Clínico
Tosse, dispneia, sibilância, roncos, desconforto toráci- Tosse produtiva, pigarros, dispneia, sibilos, cianose, cor
co, uso de musculatura acessória, silêncio torácico, pul- pulmonale, caquexia.
so paradoxal > 15mmHg
Exames Complementares, em alguns casos específicos.

Espirometria, Pico de Fluxo Expiratório, Dosagem IgE, Espirometria, Gasometria arterial, Rx tórax PA e Perfil,
Gasometria arterial, Oximetria Tomografia do tórax, Oximetria, Eletrocardiograma,
Ecocardiograma, Dosagem de alfa1-antripsina
Diagnóstico Diferencial
Vide Capítulo 5 Bronquiectasia, Tuberculose, Fibrose Pulmonar, Insu-
ficiência Cardíaca, Derrame Pleural, TEP, Câncer de
Pulmão, Pneumotórax.
Tratamento
Vide Capítulo 5 Broncodilatadores, corticosteroides e antibioticotera-
pia, se necessário, nas exacerbações; reabilitação respi-
ratória, cessação do agente causador (tabagismo).
LER - Asma 217

Referências:
1. Global strategy for the diagnosis, management and prevention of COPD.
2015.
2. Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia, II Consenso Brasileiro
de DPOC, J Bras Pneumol, vol 30, pp s1-s42,2004.
3. Barnes PJ, Celli BR. Systemic manifestations and comorbidities of COPD
Eur Respir J. 2009; 33:1165-85.
4. II Consenso Brasileiro Sobre Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica. J.
Bras Pneumol. 2004;30(Supl5):S1- S42.
5. Cazzola M et al. Pharmacological Reviews. 2012 Jul-64(3),450-504.
6. Luiza M, Souza DM et al .Técnica e compreensão do uso dos disposi-
tivos inalatórios em paciente com Asma ou DPOC. J Bras Pneumol.
2009;35(9):824-31.
7. Doença pulmonar obstrutiva crônica e tabagismo VOLUME 8. Oliver
Augusto Nascimento, Regina Maria de Carvalho Pinto, Bruno Guedes
Baldi. Editora Atheneu. 2015.
LER - Asma 218

CAPÍTULO 25
AVALIAÇÃO DE RISCO CIRÚRGICO

E MANEJO PRÉ-OPERATÓRIO
DO PACIENTE ASMÁTICO

Introdução:
Pacientes que serão submetidos a procedimentos cirúrgicos eletivos necessi-
tam realizar avaliação médica completa para identificar e controlar eventuais
doenças pré-existentes, com o desígnio de prevenir complicações perioperató-
rias (CPO). Em procedimentos de emergência, essa avaliação será mais sucinta,
com ênfase nos fatores que aumentam o risco cirúrgico naquela situação.
Estudos recentes estimam a incidência de complicações respiratórias em 5 a
25% dos pacientes submetidos a cirurgias com anestesia geral, sendo mais co-
muns nas cirurgias torácicas (até 30% nas cirurgias cardíacas) e no andar supe-
rior do abdome.1 Laringoespasmo, broncoespasmo, atelectasias, pneumonias,
pneumotórax, derrame pleural são exemplos de complicações respiratórias
que podem levar a insuficiência respiratória e elevar a morbimortalidade do
paciente cirúrgico.
Pacientes com diagnóstico de asma tendem a apresentar maior número de
CPO, sendo que 75% são respiratórias. Cerca de 6% dos asmáticos previa-
mente assintomáticos, apresentam broncoespasmo no intraoperatório. As ar-
ritmias e outras complicações cardíacas no perioperatório são 20 vezes mais
freqüentes numa população de asmáticos quando comparados a não-asmá-
ticos. Pacientes atópicos têm uma maior possibilidade de manifestações de
LER - Asma 219

hipersensibilidade (rinite, asma e reações anafiláticas) relacionadas ao látex
das luvas cirúrgicas e aos materiais como cateteres, cânulas e sondas usadas
no perioperatório.
O risco cirúrgico na asma vai variar, principalmente, pela gravidade da obs-
trução ao fluxo aéreo, do tipo de cirurgia e da anestesia usada, sendo neste
último caso o risco maior na anestesia geral, pela necessidade de intubação
traqueal. A avaliação pulmonar pré-operatória cuidadosa é indispensável para
reduzir as CPO em pacientes com pneumopatia conhecida.
A compreensão das modificações que acontecem no aparelho respirató-
rio durante o ato operatório e no período pós-operatório, tem suma impor-
tância para o dimensionamento da relação risco-benefício de determinado
procedimento.
O impacto pulmonar no pós-cirúrgico ocorre em quatro áreas: volumes pul-
monares, padrão da ventilação, trocas gasosas e mecanismos de defesa, sendo
decorrente da disfunção traumática do diafragma e da dor do pós-operatório.
Alterações Fisiológicas Pulmonares no Pós-Operatório6.
Mecânica Pulmonar Redução de volumes pulmonares

Trocas Gasosas Queda da PO2
Controle Respiratório Hipoventilação alveolar
Mecanismos de Defesa Tosse e transporte mucociliar
A congestão por excesso de líquidos, o aumento da permeabilidade da

membrana alvéolo-capilar e o efeito residual dos bloqueadores neuromuscu-
lares são potenciais fatores contribuidores para as complicações respiratórias.
O fator determinante mais importante para o surgimento de CPO respira-
tórias é a presença prévia de disfunção pulmonar, retratada pelo desempenho
anormal nos testes de função pulmonar. Idade superior a 65 anos, doença
pulmonar pré-existente, desnutrição, obesidade mórbida, tabagismo atual,
etilismo, uso de medicações, presença de infecções, cardiopatia ou doenças
sistêmicas descompensadas se associam a alto risco pulmonar.
LER - Asma 220

Fatores de Risco de Complicações Pulmonares Pós – operatórias6:
Extensão, Local da cirurgia e Tipo de anestesia

Estado clínico (ASA - vide anexos)
DPOC e/ou Asma
Doença cardiovascular – Coronariopatia
Idade > 65 anos
Obesidade mórbida ou perda de peso > 10% + desnutrição
Comorbidades/ medicações
Tabagismo atual
A presença de doença respiratória aguda eleva o risco de CPO, por isso,

em cirurgias eletivas, é rotina aguardar-se a resolução total do processo. O ta-
bagismo é um fator de risco para desenvolvimento de CPO, mesmo naqueles
sem doença pulmonar e deve ser suspenso no mínimo 4 semanas antes da
programação cirúrgica.
Partindo para a abordagem prática, a avaliação de risco cirúrgico do pa-
ciente asmático deve incluir: história clínica e exame físico completos; classi-
ficação da gravidade e do controle da asma; identificação de co-morbidades,
sinais de infecção respiratória, alergias e medicações em uso atual, incluindo
corticóides orais no último ano. O objetivo da otimização terapêutica espe-
cífica da asma é minimizar a inflamação aguda das vias aéreas, mantendo a
doença controlada e reduzindo a probabilidade de crise no intra-operatório
ou pós-operatório da asma.
Em pacientes asmáticos, os testes de função pulmonar e os exames de ima-
gem do tórax recentes, são essenciais para estratificar o risco cirúrgico, direcio-
nar intervenções terapêuticas e preventivas àqueles de maior risco. Avaliação
adicional individualizada pode ser necessária em asmáticos com comorbida-
des associadas, principalmente cardiopatia isquêmica (coronariopatia), atra-
vés de exames laboratoriais de rotina, eletrocardiograma e se possível ecocar-
diograma, com parecer cardiológico no pré-operatório.
Atualmente, os parâmetros espirométricos mais importantes para a avalia-
ção pré-operatória são o VEF1, a CVF e a relação VEF1/CVF. Se os resultados
desses testes forem anormais, intervenção clínica agressiva, com progressão
das etapas terapêuticas recomendadas na GINA, suplementação de doses de
corticóides, broncodilatadores e suspensão imediata da exposição ao tabaco,
além de fisioterapia respiratória, podem minimizar ou reverter à disfunção
respiratória.
LER - Asma 221

No caso de cirurgias torácicas com ressecção pulmonar, se o VEF1 perma-
necer inferior a 50% do previsto, a etapa seguinte deve incluir a análise de
gases arteriais, teste de exercício e da capacidade de difusão de monóxido de
carbono (DLCO), sendo esta última, associada à morbidade e mortalidade
aumentadas quando estiver inferior a 60%. Na presença de hipoxemia sig-
nificativa pré-operatória, com ou sem hipercapnia, o paciente deve receber
monitorização e cuidados intensivos durante o perioperatório.
No teste de exercício, o parâmetro mais usado é o consumo máximo de O2
(VOmáx), o valor de 15 ml/kg/min é utilizado para estimar o risco de CPO.
Nas cirurgias periféricas (membros, cabeça e pescoço), o risco cirúrgico está
relacionado principalmente com o tempo cirúrgico e o tipo de anestesia usada.
Cirurgias oftalmológicas, apesar de serem frequentemente realizadas sob anes-
tesia local, o paciente tem que se manter confortável em decúbito, sem tosse e
dispneia no perioperatório, necessitando de controle adequado da asma para
isso. Cirurgia de cabeça e pescoço geralmente necessitam de manipulação da
via aérea superior, o que pode ser um estímulo às complicações respiratórias
de pacientes alérgicos hiper-reativos.
Os testes pré-operatórios de função pulmonar no paciente asmático são
essenciais para avaliar o grau de obstrução e planejar a terapêutica específica
no pré e pós-operatório. No entanto, não existe teste que possa contraindicar
absolutamente um procedimento cirúrgico. Em pacientes com asma pode-se
utilizar o ponto de corte para risco elevado, um valor de VEF1 abaixo de 40%
do teórico, visto ser este o valor utilizado como aceitável para o previsto após
cirurgia com ressecção do parênquima pulmonar.6 Caso a cirurgia seja impres-
cindível e o grau de obstrução seja grave, o pós-operatório deve ser realizado
numa unidade de terapia intensiva e a cirurgia realizada após a otimização da
função pulmonar.
Planejando o sucesso cirúrgico e buscando quantificar o risco de desenvol-
vimento de complicações cirúrgicas no paciente asmático, podemos lançar
mão de índices e classificações das sociedades de cardiologia, pneumologia e
anestesiologia.
Há vários escores disponíveis, sendo o ARISCAT - Score for Postoperative
Pulmonary Complications - (Jaume Canet, MD, PhD) um dos mais utilizados.
Ele é baseado em sete variáveis: idade, saturação de oxigênio no pré-operató-
LER - Asma 222

rio, infecção respiratória no último mês, anemia, local da incisão cirúrgica,
duração da cirurgia e se o procedimento é de emergência. O paciente é então
classificado em três grupos, baseado na morbidade prevista: vide anexos
1. Baixo risco (1,6% morbidade)
2. Risco intermediário (13.3% morbidade)
3. Alto risco (42,1% morbidade)
Escore ARISCAT: preditores independentes de

complicações pulmonares pós-operatórias:
FATOR OR AJUSTADO ESCORE DE RISCO

(IC 95%)
Idade, anos
≤ 50 1
51 – 80 1.4 (0.6 – 3.3) 3

> 80 5.1 (1.9 – 13.3) 16
Saturação pré-operatória do O2
≥ 96% 1
90 – 95% 2.2 (1.2 – 4.2) 8

< 90 10.7 (4.1 – 28.1) 24
Infecção respiratória no último mês 5.5 (2.6 – 11.5) 17
Anemia pré-operatória Hemoglobina 3 (1.4 – 6.5) 11
< 10 g∕dl
Incisão cirúrgica
Parte superior do abdome 4.4 (2.3 – 8.5) 15

Intratorácica 11.4 (1.9 – 26.0) 24
Duração da cirurgia
≤ 2 horas 1
2–3 4.9 (2.4 – 10.1) 16

>3 9.7 (2.4 – 19.9) 23
Cirurgia de emergência 2.2 (1 – 4.5) 8
Classificação de risco Pontos no Escore Taxa de complicação pulmonar
de risco (amostra de validação)
LER - Asma 223

Baixo < 26 pontos 1,6%
Intermediário 26 – 44 pontos 13,3%
Alto ≥ 45 pontos 42,1%
Fonte: TABELA ARISCAT (CANET) Prediction of Postoperative Pulmo-

nary Complications in a Population-based Surgical Cohort; Anesthesiology
2010; 113:1338 –50, the American Society of Anesthesiologists.
A escala de Torrington e Henderson é utilizada para estimar a probabili-
dade de ocorrência de complicações pulmonares e mortalidade. Baseia-se em
dados clínicos e espirométricos que recebem uma pontuação; a soma final dos
pontos permite classificar o paciente dentro de três categorias de risco (vide
quadro 1):
1. Baixo risco (6,1% complicações e 1,7% óbito)
2. Moderado risco (23,3% complicações e 6,3% óbito)
3. Alto risco (35% complicações e 11,7% óbito)
Quadro 1: Escala de Torrington e Henderson
Fator de risco Pontos

Espirometria: 0 a 4 pontos:
CVF < 50% previsto 1

VEF1∕ CVF 65 – 75% 1
50 – 65% 2
< 50% 3
Idade > 65 anos 1

Obesidade mórbida (IMC > 45) 1
Local da Cirurgia:
Torácica ou abdominal alta 2
Outra 1
História pulmonar:
Tabagismo nos últimos 2 meses 1

Sintomas respiratórios 1
Quantificação do risco para complicação e mortalidade de:
Pontos Risco Complicações % Óbito %
0–3 Baixo 6,1 1,7
4–6 Moderado 23,3 6,3
7 – 12 Alto 35,0 11,7
LER - Asma 224

CVF: capacidade vital forçada;
VEF1: volume expiratório forçado no primeiro segundo;
IMC: Índice de massa corpórea.
Fonte: TABELA DE TORRINGTON E HENDERSON Escalas de avalia-
ção de risco de Torrington e Henderson e Epstein: aplicabilidade e eficácia na
ressecção pulmonar; J Bras Pneumol. 2005; 31 (4):292-9
O sistema de classificação do estado físico da Sociedade Americana de

Anestesiologia (ASA) classifica o paciente conforme seu estado clínico geral a
partir da presença ou ausência de doença sistêmica. O paciente é classificado
em seis possíveis estados físicos sendo crescente o percentual de mortalidade
entre as classes (vide quadro 2).
Quadro 2 – Classificação ASA
Classificação Descrição Mortalidade*(%)

Perioperatória
ASA∕ PS 1 Paciente sadio sem alterações orgânicas 0,06 – 0,08%
ASA∕ PS 2 Paciente com alteração sistêmica leve ou moderada 0,27 – 0,08%
ASA∕ PS 3 Paciente com alteração sistêmica grave com limita- 1,8 – 4,4%
ção funcional
ASA∕ PS 4 Paciente com alteração sistêmica grave que represen- 7,8 – 23,5%
ta risco de vida
ASA∕ PS 5 Paciente moribundo que não é esperado sobreviver 9,4 – 51,0%
sem cirurgia
ASA∕ PS 6 Paciente com morte cerebral declarada, cujos órgãos
estão sendo removidos com propósitos de doação
E Acrescentar a letra E a qualquer classe para cirurgias
de emergência
PS: Physical status: *: Mortalidade dentro das 48 h pós-operatórias.
O escore de Goldman é um algoritmo de avaliação cardiológica, contem-

pla variáveis referentes à avaliação clínica, eletrocardiograma, tipo de cirurgia,
conferindo pontuações para estratificar o paciente nas classes I a IV, quanto
ao risco de apresentar complicações cardiovasculares ou evoluir para óbito
(vide quadro 3).
LER - Asma 225

Quadro 3 - Índice de Risco Cardíaco (Goldman)
Variáveis Pontuação
Idade maior que 70 anos 5 pontos
Infarto agudo do miocárdio há menos de 6 meses 10 pontos
B 3 ou estase de jugular 11 pontos
Importante estenose aórtica 3 pontos
Arritmia não sinusal com contração atrial prematura em último ECG pré- 7 pontos
-operatório
> 5 ESV∕ min em qualquer momento antes da cirurgia 7 pontos
PAO2< 60 ou PaCO2>50mmHg; K+<3meq∕ l ou 3 pontos
HCO3 -<20mEq∕ L; BUN > 50 mg∕ dl
(ureia > 107, 5mg∕ dL) ou creatinina > 3 mg∕ dL;
AST anormal, paciente acamado por causa não cardíaca
Cirurgia intra-abdominal, intratorácica ou aórtica 3 pontos
Cirurgia de emergência 4 pontos
Classificação: Risco de complicação: Risco de óbitos
Classe 1 (0 a 5 pontos) 0,7% 0,2 %
Classe 2 (6 a 12 pontos 5% 2,00 %
Classe III (13 a 24 pontos) 11,00 % 17%
Classe IV (> 25 pontos) 22,00 % 56%
B3 – terceira bulha cardíaca; ECG: eletrocardiograma, ESV: extrassístole

ventricular; PaO2: pressão arterial de oxigênio; PaCO2: pressão arterial de
gás carbônico; HCO2: bicarbonato, Bun; nitrogênio ureico sanguíneo; AST:
aspartato transaminato.
Fontes: TABELA DE GOLDMAN. Avaliação Pré-Operatória do Pneumo-
pata; Revista Brasileira de Anestesiologia Vol. 53, Nº 1, Janeiro - Fevereiro,
2003; Goldman L, Caldera DL, Nussbaum SR et al. Índice multifatorial de
risco cardíaco em procedimentos cirúrgicos não cardíacos. N Engl J Med 1977;
297(16): 845-50.
As complicações incluem infarto do miocárdio, edema pulmonar e taqui-
cardia ventricular dentro dos 6 dias pós – operatório.
Segue os escores recomendados para avaliação de complicações pulmonares
pós-operatórias: (ARISCAT- Canet); Classificação de Torrington e Hender-
son; Classificação do estado físico da Sociedade Americana de Anestesiologia
(ASA) e o Escore de Goldman5.
LER - Asma 226

Preparo do paciente asmático no pré-operatório
Medidas iniciais são a redução do peso em pacientes obesos e a suspensão
do tabagismo naqueles persistentes neste vício, o período mínimo de cessação
do tabagismo é de 4 semanas, porém idealmente este período deve ser de 8
semanas antes da cirurgia, para reduzir o risco de complicações respiratórias.
A insuficiência adrenal é uma complicação bem conhecida, mas de ocor-
rência imprevisível em pacientes que tenham recebido cursos prolongados de
glicocorticoides, excedendo 2 a 3 semanas no último ano. Assim antes de pro-
cedimentos cirúrgicos eletivos, a função do eixo hipotálamo-pituitária-adrenal
deve ser avaliada. Pequenos procedimentos provavelmente não necessitam de
reposição, porém procedimentos cirúrgicos de maior risco deverão ser cober-
tos com doses suplementares de corticosteroides, nos pacientes que já estejam
usando ou naqueles que interromperam seu uso há menos de um ano.
Os ajustes terapêuticos específicos dos medicamentos da asma devem ser
relacionados à gravidade, controle dos sintomas respiratórios e uso atual de
medicações. Em asmáticos controlados e sem uso atual de medicação, o uso
de β2 agonistas inalados 1-2 h antes da cirurgia pode ser o suficiente para
melhorar o prognóstico intra-operatório, não sendo necessário o corticóide.
Em asmáticos moderados, o uso por 7 a 14 dias anteriores à cirurgia de β2ago-
nista e um corticóide inalatório resulta em maior segurança das vias aéreas no
período perioperatório. Pacientes asmáticos em uso de corticóide inalatório
ou sistêmico recente, que apresentam valor de VEF1 pré-operatório inferior
a 80% do previsto, devem receber 20 a 40 mg de prednisona ou equivalente
pela manhã nos 5 dias anteriores da cirurgia6.
Em asmáticos pouco controlados, é preconizado o uso de β2 agonistas ina-
latórios associados à corticoides inalatórios ou orais (prednisolona oral 1 mg
̸kg ̸dia 3 a 5 dias antes da cirurgia ou dexametasona oral 0,6 mg ̸kg). Se o
paciente estiver em uso crônico de corticóide é necessário que a dose seja au-
mentada por cinco dias antes da cirurgia3.
Aqueles asmáticos que utilizaram 20 mg de prednisona ou equivalente por
3 semanas ou mais no último ano, assim como os usuários crônicos de corti-
cóide inalatório, devem receber corticoide venoso no pré, peri e pós-operatório.
O uso regular de broncodilatadores deve ser mantido no pré e pós-operató-
rio. A corticoterapia inalatória, se usada previamente, deve ser reiniciada após
a suspensão do corticoide venoso6.
LER - Asma 227

Segue a indicação de reposição de corticoide dependendo do porte da
cirurgia2:
- Estresse cirúrgico leve: dobrar ou triplicar a dose de corticoide em pacien-
tes usuários crônicos de corticoide. No caso de necessidade de jejum prescre-
ver 50 mg de hidrocortisona parenteral imediatamente antes da cirurgia com
manutenção de 25 mg a cada 12 horas por até 24 horas após o procedimento2.
- Estresse cirúrgico moderado: hidrocortisona parenteral 25 mg a cada 8
horas, iniciando-se na manhã da cirurgia com redução da dose em 50% ao dia
no pós-operatório até suspender ou atingir a dose habitual2.
- Estresse cirúrgico elevado: hidrocortisona 50 mg parenteral a cada 6 horas,
iniciando-se na manhã da cirurgia com redução da dose em 50% ao dia no
pós operatório até suspender ou atingir a dose habitual2.
A profilaxia para tromboembolismo venoso no paciente asmático segue as
recomendações gerais dos pacientes cirúrgicos.
Período peri e pós-operatório6

1. Medidas preventivas e terapêuticas importantes no perioperatório: dimi-
nuir para o menor tempo possível o tempo anestésico, controlar as secreções,
prevenir a aspiração, manter o corticoide iniciado no pré-operatório, manter
a broncodilatação otimizada, realizar hiperinsuflações intermitentes.
Em relação à utilização de indutores anestésicos, em intervenções cirúrgi-
cas, nos pacientes com diagnóstico de asma, especificamente em crianças, foi
observado que o uso de midazolan pré-cirúrgico 0,5 ̸kg oral reduz a ansiedade
do paciente diminuindo descargas adrenérgicas. A presença de um familiar
na sala de cirurgia durante a indução anestésica também reduz ansiedade e
estresse3.
Sobre o uso da lidocaína foi observado prevenção de bronconstrição re-
flexa após instrumentação das vias aéreas. Seu uso seria mais indicado apenas
via intravenosa na dose de 1-1,5 mg ̸kg, 1 a 3 min antes da intubação3.
Para indução anestésica, o propofol é preferido para crianças estáveis he-
modinamicamente, pois ajuda a proteger da broncoconstrição reflexa aos es-
tímulos da doença reativa. A quetamina tem efeito relaxante direto nos mús-
LER - Asma 228

culos lisos dos brônquios e efeito broncodilatador, porém promove aumento
da secreção na via aérea e por isso tem sido utilizado apenas em pacientes
instáveis3.
Todos anestésicos inalatórios potentes deprimem a respiração de maneira
dose dependente. O sevoflurano é utilizado como anestésico inalatório, prin-
cipalmente na população asmática infantil por ter odor agradável, permitindo
suave indução da anestesia. O relaxamento muscular por ele produzido é su-
ficiente para permitir intubação sem auxílio de bloqueadores neuromuscu-
lares4. A associação de β2 agonista (salbutamol) antes da indução anestésica,
diminui a resistência respiratória durante a intubação orotraqueal e o risco de
laringo ou broncoespasmo3.
Em relação aos relaxantes musculares: liberadores de histamina (mivacúrio
e atracúrio) e os não liberadores de histamina (vacurônio, rocurônio, cisa-
tracúrio e pancurônio). Quando necessário o uso, escolher os não liberadores
de histamina associados a atropina ou glicopirrolato3.
Concluindo as drogas indicadas com segurança para os pacientes asmáticos
no período pré-operatório para indução anestésica são: sevoflurano, propofol,
quetamina e midazolan3.
2. Medidas necessárias no pós-operatório: mobilização da secreção, fisiote-

rapia respiratória, deambulação precoce, estímulo da tosse, controle da dor,
atenção aos eventuais efeitos da analgesia e sedação no padrão respiratório,
manter medicações pré-operatórias, avaliar profilaxia para trombose venosa
profunda e tromboembolismo pulmonar. Evitar uso prolongado de corticoide
sistêmico, que pode interferir na cicatrização da ferida cirúrgica6.
A fisioterapia pós-operatória reduz a incidência de complicações pulmo-
nares e deve ser individualizada. As diferentes medidas, exercícios com respi-
rações profundas (10 segundos), manobras de pressão positiva intermitente
e uso de incentivador respiratório a fluxo (Respiron) são benéficas para os
pacientes asmáticos6.
A capacidade de tossir e de suspirar pode estar reduzida pela dor, analge-
sia com opiáceos, sedação, bandagens e disfunção diafragmática reflexa. No
pós-operatório imediato até o quarto dia pode ocorrer colabamento parcial
ou completo das paredes alveolares e oclusão das vias aéreas por secreção ou
broncoespasmo, com deficiência da ventilação e da saturação de oxigênio. A
LER - Asma 229

atelectasia resultante pode provocar redução na capacidade residual funcional
de intensidade variável e a diminuição da complacência pulmonar. Aproxima-
damente no décimo dia de pós-operatório, normalmente, essas alterações en-
contram-se abrandadas e cerca de 30 dias após, ocorre retorno aos parâmetros
pré-operatórios.
Nos procedimentos eletivos, os objetivos da avaliação pré-operatória podem
ser amplamente obtidos, a estabilização da asma, a maximização da função
pulmonar, cessação do tabagismo e instituição precoce de fisioterapia respira-
tória no pré-operatório2.
Referências:
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Rio de janeiro 2001 – Capítulo 14 - Pré e pós-operatório do paciente
pneumológico – avaliação de risco cirúrgico e manejo pré-operatório do
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mologia e tisiologia uma abordagem prática. Ed. Atheneu. 2009.
LER - Asma 230

CAPÍTULO 26
BRONCOSCOPIA NA ASMA
Anderson Roberto Rodrigues de Alencar

Historicamente, as patologias das vias aéreas, como asma e DPOC eram
consideradas contraindicações relativas para broncoscopia. Em 1982, Godart
et al. utilizaram broncoscopia flexível para coletar macrófagos das vias aéreas
em pacientes asmáticos e os desenhos subsequentes foram fundamentais em
demonstrar os padrões inflamatórios na fisiopatogênese da asma.
Estudos mais recentes buscaram identificar biomarcadores de fenótipos es-
pecíficos para individualização da terapia e melhor controle da asma. O fenó-
tipo mais estudado é o eosinofílico e representa 50-60% da população total
de asma.
A inflamação eosinofílica das vias aéreas pode ser avaliada por medidas in-
vasivas (Lavado brônquico, biópsias endobrônquicas), medidas não invasivas
(eosinófilos no escarro, óxido nítrico exalado-FeNO) ou substitutivas (eosinó-
filos no sangue periférico).
Os eosinófilos no escarro e no sangue periférico são os biomarcadores mais
comumente usados e há correspondência direta entre ambos.
Fenótipo de inflamação tipo 2 (T2 alta) é encontrado em cerca de 50% dos
pacientes com asma grave, caracteriza-se por eosinofilia periférica > 300/mm3,
eosinófilos no escarro > 2% e FeNO ≥ 20ppb.1
A endoscopia respiratória auxilia no diagnóstico diferencial da asma, como
discinesia de laringe, obstrução alta das vias aéreas, tumores, estenoses, com-
pressões, malácias, corpos estranhos, malformações congênitas, além de po-
der identificar sinais de refluxo proximal e isolar agentes microbianos e o
perfil inflamatório através da análise do lavado broncoalveolar e biópsias.8
LER - Asma 231

A impactação mucoide, presente na asma aguda grave, resulta da hiper-
secreção e alteração da elasticidade do muco nas vias aéreas, dificultando o
mecanismo de depuração ciliar e promovendo a liberação de mediadores in-
flamatórios, podendo ser o fator de manutenção do broncoespasmo refratá-
rio. Os tampões mucosos espessos causam obstrução luminal, aumento da
resistência das vias aéreas, levando a distúrbio ventilação-perfusão, hipoxemia
e hipercapnia. 8,12
Recomendações e Técnica do Lavado Brônquico Multissegmentar: 8,12
- Realização do procedimento em unidade de terapia intensiva, com profis-

sional experiente.
- Promover sedoanalgesia adequada.
- Poderá ser necessário usar relaxante neuromuscular para reduzir as assin-
cronias paciente-ventilador.
- O diâmetro interno do tubo orotraqueal deverá ser 2,0 mm maior do que
o diâmetro externo do broncoscópio, para manter a distribuição do volume e
minimizar a auto-PEEP (PEEP intrínseca).
- Ajustar as configurações do ventilador antes do procedimento: FiO2 em
100%; diminuir as pressões das vias aéreas (PEEP de < 5,0 mmHg); volume
corrente em torno de 4 a 6 ml/kg; FR entre 10 a 12 irpm e aumentar o tempo
expiratório (relação I:E ≥ 1:3).
- Pode-se adotar estratégia de hipercapnia permissiva.
- É preferível realizar passagens rápidas e repetidas do broncoscópio a um
procedimento longo e ininterrupto.
- Introduzir broncofibroscópio através do conector em “T” acoplado ao tubo
orotraqueal ou cânula de traqueostomia, com anestesia tópica com lidocaína
líquida;
- Instilam-se alíquotas de 10 a 20 ml de solução fisiológica morna (~ 37°C)
com aspiração subsequente, repetindo-se o procedimento em diversos brôn-
quios segmentares.
- Podendo-se utilizar fluidificantes mucolíticos como a N-acetilcisteína ou
Dornase alfa.
LER - Asma 232

O Lavado brônquico poderá ser processado e analisado para pesquisa mi-
crobiológica; citologia com contagem celular diferencial e citopatológico. 8
As medidas iniciais não invasivas, como a fisioterapia respiratória devem
ser prioritárias para mobilizar as secreções espessas das vias aéreas periféricas,
todavia a broncoscopia com toalete brônquica poderá ser recurso adicional
importante, sendo considerada em casos selecionados quando fracassaram
todas as medidas usuais de tratamento. 8
Os dados relativos aos resultados e à segurança da broncoscopia em pacien-
tes com asma aguda grave são limitados a poucos relatos de casos. 13
Os estudos demonstram melhora significativa nas pressões das vias aéreas e
nas trocas gasosas com a lavagem brônquica multissegmentar, porém estudos
robustos são necessários para explorar o papel potencial da broncoscopia com
lavado brônquico nesses pacientes. 12,13
Termoplastia Brônquica na Asma Persistente Grave

A Termoplastia Brônquica (TB) é um procedimento terapêutico para asma
grave não controlada, que envolve a liberação de energia térmica sobre o epi-
télio brônquico, por meio de um cateter endobrônquico com extremidade
expansível em forma de “basket” que fornece ondas de radiofrequência. 4,5
Promove a ablação da musculatura lisa das vias aéreas, a fim de diminuir a
hiperresponsividade brônquica e melhorar a obstrução das vias aéreas, numa
tentativa de reverter o processo de remodelamento crônico. 4,5
Critérios de seleção de pacientes 2,4,5

• Adultos acima de 18 anos portadores de asma persistente grave e asma de difícil controle com VEF1 pré-BD
≥ 60%;
• Asma não controlada apesar do uso regular de corticóide inalatório em altas doses (>1.000 mcg/dia de be-
clometasona ou equivalente) associado a broncodilatador de longa ação;
• Sem história de exacerbação com risco de vida e com menos de 3 hospitalizações nos últimos 12 meses;
• Não fumantes há mais de 1 ano ou ex-tabagista com história de menos de 10 anos-maço;
• Ausência de comorbidades instáveis que impeçam a realização de broncoscopia com sedação e sem infecção
ativa;
• Ausência de marca-passo ou neuroestimulador.
LER - Asma 233

O tratamento de TB envolve três broncoscopias sob sedação moderada ou
anestesia geral com pelo menos três semanas de intervalo, sendo a 1ª sessão
no lobo inferior direito; a 2ª no lobo inferior esquerdo e a 3ª sessão em ambos
os lobos superiores. Não se aplica no lobo médio, devido ao risco de causar
estenose brônquica, por ele ser mais longo e estreito. 4,5
Parte-se das vias aéreas visíveis mais distais em cada subsegmento e, em se-
guida, vai recuando em direção proximal. 5
Uma revisão sistemática e meta-análise de três ensaios clínicos encontraram
melhora na qualidade de vida em 12 meses, mas que não atingiu significância
clínica, sem diferença nos sintomas e nenhuma diferença nos parâmetros da
função pulmonar, apesar da redução de 18% na dose média diária de glico-
corticoide. 2
A TB em comparação com um procedimento simulado não resultou em
melhora do controle da asma ou hospitalizações, mas reduziu exacerbações
graves. 2,4
A termoplastia brônquica é uma opção de tratamento potencial na Etapa 5
nas recomendações terapêuticas da GINA (Global Initiative for Asthma) para
alguns pacientes adultos cuja asma permanece não controlada, apesar dos
regimes terapêuticos otimizados e do encaminhamento a um centro especiali-
zado em asma (Evidência B).1
Dentre os efeitos adversos da TB relatados na literatura encontram-se: infla-
mação aguda pós-operatória com surgimento de consolidações pulmonares,
colapso lobar, exacerbação da asma, abscesso pulmonar, pseudoaneurisma
pulmonar e hemoptise maciça. 4
O estudo internacional multicêntrico BT10+ publicado recentemente no

The Lancet concluiu que a eficácia da termoplastia brônquica é mantida por
10 anos ou mais, com um perfil de segurança aceitável. 11
A termoplastia brônquica deve ser realizada em adultos com asma grave em

um contexto de registro clínico sistemático aprovado por comitê institucional
independente ou de um estudo clínico, a fim de acumular mais evidências
sobre eficácia e segurança. 4,1
LER - Asma 234

Referências:

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12. Animesh R. et al. Bronchoscopy as a salvage therapy in a mechanically
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LER - Asma 235

13. Khan MF. et al. Bronchoscopy as a rescue therapy in patients with status
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2013.
LER - Asma 236

CAPÍTULO 27
ASMA E COVID-19
Valéria Botan
Em novembro de 2019, um novo vírus denominado SARS-COV-2 (Severe

Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2) surge na China. Deste então,
milhões de pessoas em todo mundo foram infectadas e a Organização Mun-
dial da Saúde declara, em março de 2020, a COVID-19 uma pandemia1,2,3.
A transmissão ocorre principalmente por aerossóis, perdigotos e por contato
direto com pessoas infectadas, mas também se detecta o vírus nas fezes, urina
e sangue. A maioria das pessoas, principalmente na faixa etária pediátrica, é
assintomática ou tem sintomas leves, mas uma proporção menor de pacientes
pode apresentar quadros de evolução rápida com comprometimento respira-
tório grave e evolução para falência de múltiplos órgãos e sistemas3.
O tempo médio de incubação do vírus é de 5 dias e 97,5% das infecções
sintomáticas ocorrerão até 11 dias de evolução. Febre, tosse, mialgia, fadiga,
expectoração e dispneia são os sintomas mais comuns.
Asma e COVID-19 no mundo

Está bem estabelecido que certas comorbidades definem quais pacientes
têm maior risco de evoluírem com desfechos graves na infecção pelo SARS-
-COV-2 como obesidade, diabetes tipo 2, hipertensão e doenças coronarianas.
Em contraste, a asma ainda é controversa e mostra diferenças globais como
fator de risco1,2.
Na Europa, por exemplo, a prevalência de asma entre os pacientes interna-
dos por COVID-19 variou de país para país. Em coortes suecas e italianas, que
envolveram a região da Lombardia, foram reportados baixos índices de asma,
1,8% e 2,6% (Suécia) e 1,96% e 1,92% (Itália). Entretanto, a prevalência de
asma entre pacientes com COVID-19 foi alta na Espanha, Catalonia e Irlanda
LER - Asma 237

(5,2%, 6,8% e 8,8%, respectivamente), principalmente quando se compara
com a prevalência de asma isolada entre os espanhóis e irlandeses que é 5%
e 7%, respectivamente 4. O mesmo ocorreu no Reino Unido e nos Estados
Unidos (EUA). A prevalência de asma e COVID-19 nos EUA, em estudos
recentes, demonstrou ser 14,4% contra 8% a 9% da prevalência nacional de
asma neste país. Em uma pesquisa que envolveu 5.700 pacientes hospitaliza-
dos por COVID-19 na cidade de Nova Iorque, a prevalência de asma foi de
9%4,5. O UK Biobank (banco de pesquisa relacionado à saúde que envolve
milhões de participantes do Reino Unido) aponta que a prevalência de asma
para o desfecho de COVID-19 grave é de 13% neste país4,5.
No Brasil, um estudo retrospectivo que envolveu 51.770 pacientes com CO-
VID-19, a prevalência de asma moderada ou grave foi de 1,5% 6. Rússia, Ará-
bia Saudita e China também apresentaram baixos índices de associação entre
asma e COVID-192,4,5.
No geral, na maioria dos países do mundo, pacientes com asma não são
reportados como fatores de risco aumentado para gravidade na COVID-19
quando comparados com a população geral. A grande diferença das taxas
entre os países, provavelmente, deve-se a fatores como: medidas de proteção
individuais e os diferentes fenótipos de asma.
A infecção pelo coronavírus, asma e ACE2

Semelhante à síndrome respiratória aguda grave coronavírus-1 (SARS-
-CoV-1), que foi responsável pela pandemia de 2002, a infecção por SARS-
-CoV-2 é iniciada quando sua proteína S (Spike) se liga ao receptor da enzima
conversora de angiotensina 2 (ACE2) pelo qual ocorre a entrada nas células
do hospedeiro3. A afinidade do SARS-CoV-2 para o receptor ACE2 é 10 vezes
maior do que a do SARS-CoV-1. Esse receptor é expresso principalmente nos
pulmões e epitélio nasal e em menor grau em outros órgãos, como coração,
rins e intestinos, o que poderia explicar o aumento da prevalência de infecção
pulmonar3. Além disso, é raramente expresso nas células do sistema imune.
Curiosamente, as crianças também expressam baixos níveis de ACE2 nos pul-
mões, e a taxa de mortalidade neste grupo tem sido baixa4. Idosos também
possuem menor expressão de ACE2 nos pulmões, porém outras característi-
cas, como a presença de outras comorbidades, senescência imunológica ou
inflamação de baixo grau associada ao envelhecimento (“inflammaging”), po-
dem influenciar a COVID -19 com resultados negativos4,5.
LER - Asma 238

Níveis marcadamente reduzidos de ACE-2 foram detectados em células epi-
teliais nasais e brônquicas de pessoas alérgicas, e isso está associado à exposi-
ção ao alérgeno, sensibilização ao alérgeno e altos níveis de IgE2,7.
Além disso, associação do uso de corticoide inalado pelos pacientes asmáti-
cos também pode reduzir o risco de infecção por SARS-CoV-2, pois diminui
a expressão de ambos os receptores ACE2 e TMPRSS2, (proteína transmem-
brana de protease 2 serina do hospedeiro) também essencial para infectivi-
dade do vírus nos epitélios humanos, pois cliva a proteína spike em duas
subunidades e permite a fusão do vírus às membranas celulares3,8,9. (Figura 1)
O endótipo da asma é especialmente importante, pois as citocinas podem
modificar a expressão do ACE2, por exemplo, IL-17 pode regular positiva-
mente a expressão de ACE2, enquanto IL-4 e IL-13 podem regular negativa-
mente a expressão de ACE2.
Figura 1: Ilustração de como o SARS-CoV-2 liga-se às células epiteliais do

pulmão. O SARS-CoV-2 possui uma proteína de superfície com parte trans-
membrana (TM), S1 e S2.
A parte S1 tem um RBD. O virion usa a proteína spike S1 para se ligar ao
RBD do receptor ACE2 no hospedeiro, com a ajuda do TMPRSS2 celular.
Após a ligação de S1 a ACE2, a TMPRSS2 cliva a proteína S2 de S1 e desem-
penha um papel na fusão do SARs-COV-2 à célula hospedeira. Adaptado de:
J Allergy Clin Immunol. 2020;146(2):285-299.
Fenótipos de asma e COVID-19
LER - Asma 239

A asma tipo 2 é caracterizada por inflamação das vias aéreas induzida por
linfócitos Th2 com níveis aumentados de produção de IL-4, IL-5 e IL-13, eo-
sinofilia no sangue e nas vias aereas e, no caso de asma alérgica, níveis aumen-
tados de IgE total e alérgenos específicos associados à ativação de mastócitos.
Pacientes com este fenótipo, têm expressão reduzida de receptores ACE2 na
mucosa nasal e brônquica3,4,7.
A linfopenia, particularmente devido à redução dos linfócitos T, é um mar-
cador bem estabelecido para a gravidade da COVID-19. Asmáticos com CO-
VID-19 têm números e células T aumentadas e mostram um curso menos
grave da doença, assim se sugere que as células T CD4 + e CD8 + reduzem o
poder destrutivo do SARS-CoV-2. Por outro lado, a asma não atópica não foi
associada à redução da expressão de ACE-25. Além disso, os níveis de expres-
são do gene ACE-2 se correlacionam inversamente com os biomarcadores do
tipo 2 e uma contribuição funcional dessas citocinas é indicada, porque IL-13
reduz a expressão do gene ACE-2 em ambos os epitélios nasal e brônquico4.
Além disso, os corticoides inalatórios, tratamento de primeira linha da asma
tipo 2, também reduzem a expressão do gene ACE-28.
A eosinofilia no sangue é um biomarcador estabelecido para a inflama-
ção do tipo 2, e os eosinófilos têm propriedades antivirais importantes que
incluem ativação via Toll-like receptor-7 com lise de RNA e neurotoxina de-
rivada de eosinófilos, que serve como uma ribonuclease 4. Por outro lado,
eosinopenia foi observada em pacientes graves com COVID-19.
Os mastócitos também contribuem para o combate a infecções virais e, em
particular, SARS-CoV-2, por serem importante fonte de interferon.
Existe ainda a hipótese da imunidade heteróloga (IH), resultado de infec-
ções anteriores, que alteram a resposta imune a uma infecção subsequente
por um patógeno diferente. A IH celular pode ser induzida por meio de rea-
tividade cruzada do receptor de línfócito T, reconhecendo antígenos seme-
lhantes, mas distintos ou por inespecífica ativação de linfócitos T induzida
por citocinas. Recentemente, existe a hipótese de que o SARS-CoV-2 pode
mostrar homologia de sequência de proteínas com alérgenos, com destaque
para os aeroalérgenos, o que pode gerar epítopos de linfócitos T com reativi-
dade cruzada. Em hospedeiros, que são sensibilizados a um dos alérgenos pre-
vistos, as semelhanças identificadas com o proteoma do SARS-CoV-2 podem
ser protetoras. As células T específicas do alérgeno podem desenvolver uma
resposta do tipo memória contra epítopos heterólogos da SARS-CoV-2, que
LER - Asma 240

é, por definição, mais rápida e eficiente4. Ainda serão necessários mais estu-
dos para comprovar esta hipótese, entretanto, IH proporcionaria uma vanta-
gem significativa para pacientes com asma alérgica sobre outros pacientes com
asma no combate às infecções por SARS-CoV-2, bem como o tratamento com
imunoterapia antígeno específica realizada por muitos pacientes com alergias
respiratórias1.
Entretanto há evidências que pacientes portadores de asma não alérgica
possuem risco elevado de progressão para COVID-19 grave. Asma não alér-
gica (não tipo 2) é definida por padrões inflamatórios tipo Th1 ou Th17, in-
cluindo pacientes portadores de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC)
e abrange pacientes com idade mais avançada. Muitos destes pacientes apre-
sentam comorbidades associadas como obesidade, hipertensão arterial e dia-
betes tipo 24,9.
Neste fenótipo, a ativação do CD147 suprime a função de linfócitos T,
via inibição do seu fator nuclear. CD147 se correlaciona diretamente com o
índice de massa corporal nos pacientes com COVID-19. Além disso, IL-17
aumenta a expressão de receptores ACE2 nos brônquios e estes pacientes
expressam altos níveis de IL-6, biomarcador intimamente relacionado com a
gravidade da COVID-199.
Até momento, não existem evidências de piores desfechos clínicos relacio-
nados à COVID-19 no asmático leve a moderado com a doença controlada.
Apesar de dados escassos, asmáticos graves, especialmente com o uso recente
de corticoide oral, parecem ter piores desfechos, incluindo maior risco de
morte intrahospitalar por COVID-19 (HR = 1.25; 95% CI 1.08–1.44)10.
É nítido que a classificação fenotípica da asma parece ter influência nos des-
fechos de gravidade com a associação pela infecção SARS-COV-2, entretanto
as interações entre COVID-19 e asma merecem mais atenção e esclarecimento.
Posicionamento da Associação Brasileira de Alergia e Imunologia (AS-

BAI) e Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT)10
Abaixo estão listadas informações e orientação da ASBAI e SBPT diante do

enfrentamento da COVID-19, em pacientes asmáticos:
LER - Asma 241

1. A prevalência de asma em pacientes com suspeita de COVID-19 foi simi-
lar à da população sem a doença. De acordo com dados disponíveis até
o momento não existe evidência de que os pacientes com asma têm um
risco maior de infecção pelo SARS-CoV-2.
2. O diagnóstico de asma em geral não foi associado a piores desfechos, in-
dependentemente da idade, obesidade ou outras comorbidades de alto
risco. Portanto, no momento, não existem evidências de piores desfe-
chos clínicos relacionados à COVID-19 no asmático leve a moderado
com a doença controlada.
3. Não existem evidências, até o momento, de que o tratamento de manu-
tenção da asma possa aumentar qualquer risco relacionado à COVID-19
e o mesmo deve ser mantido segundo orientações médicas.
4. O tratamento da asma deve ser mantido na vigência de infecções virais,
considerando que essas infecções são causas frequentes de crise de asma.
5. O tratamento do broncoespasmo por asma deve ser com o uso de bron-
codilatadores, beta-2 agonistas de curta duração e anticolinérgicos, pre-
ferencialmente administrados via inalador dosimetrado e espaçador.
6. O uso dos nebulizadores convencionais deve ser evitado já que gera mi-
cropartículas que podem carrear o vírus para o pulmão e para o ambiente.
7. Em relação às pessoas que utilizam medicamentos que potencialmente
possam diminuir a imunidade, como os corticoides em doses imunossu-
pressoras, orientamos que os medicamentos sejam otimizados e adminis-
trados na menor dose necessária para sua eficácia.
8. Com relação à vacinação para COVID-19, o momento e indicação da
vacinação seguirão as recomendações relacionadas à idade e ao risco de
exposição. Pacientes com asma grave, por apresentarem piores desfechos
relacionados à COVID-19, são considerados do grupo prioritário para
serem vacinados.
9. Sobre os riscos de reações em pacientes asmáticos, as vacinas aprova-
das para uso emergencial no Brasil nesse momento: vacina com vírus
inativado CoronaVac e Oxford/Astrazeneca não são relatados maiores
riscos na população asmática, a maioria dos eventos adversos foram le-
ves ou moderados e não houve nenhuma descrição de eventos sérios em
pacientes com asma grave. Quanto às vacinas de mRNA contra a CO-
LER - Asma 242

VID-19, da Pfizer, foi relatada anafilaxia em taxas aproximadas de 11,1
e 2,5 eventos por milhões de doses, respectivamente. A maioria desses
eventos ocorreu em indivíduos com antecedente de reações alérgicas gra-
ves e ocorreram até 30 minutos após a vacinação.
10. Serviços de imunização devem estar preparados para o atendimento de
possíveis reações imediatas pós-vacinais. Pacientes com história de aler-
gias graves, incluindo anafilaxia a algum componente das vacinas, de-
vem ser avaliados com cautela pelo especialista para definição da melhor
conduta.
11. Como as vacinas anti-SARS-CoV-2 disponíveis não contêm vírus viável,
que possa se reproduzir, não existe a possibilidade de infecções geradas
pela própria vacina, independente do uso de qualquer medicamento.
Corticoides orais devem ser administrados na menor dose necessária
para sua eficácia.
12. No caso de asmáticos que fazem uso de imunobiológicos, que tem como
alvo a inflamação tipo 2 da asma, existem evidências que eles não alte-
ram as respostas vacinais.
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J, Cárdenas R, Lumbreras S, Soriano JB. The impact of COVID-19 on
patients with asthma. Eur Respir J. 2021 4;57(3):2003142
9. Radzikowska U, Ding M, Tan G, Zhakparov D, Peng Y, Wawrzyniak P,
Wang M, Li S, Morita H, Altunbulakli C, Reiger M, Neumann AU, Lun-
jani N, Traidl-Hoffmann C, Nadeau KC, O’Mahony L, Akdis C, Soko-
lowska M. Distribution of ACE2, CD147, CD26, and other SARS-CoV-2
associated molecules in tissues and immune cells in health and in as-
thma, COPD, obesity, hypertension, and COVID-19 risk factors. Allergy.
2020;75(11):2829-2845.
10. Orientações sobre a asma durante a pandemia de COVID-19. https://
sbpt.org.br/portal/wp-content/uploads/2021/02/Asma-COVID-
-19-AMB-SBPT-ASBAI.pdf.
LER - Asma 244

CAPÍTULO 28
IMUNIZAÇÃO NOS ASMÁTICOS
A asma é a doença crônica mais prevalente nas crianças e nos adultos jo-
vens. As crises de asma representam um alto custo para os serviços de saúde e
também representam importante parcela do absenteísmo escolar. As taxas de
hospitalização por asma entre pessoas de baixa condição socioeconômica são
maiores do que nas pessoas de maior renda1,2.
As infecções virais do trato respiratório são doenças frequentes e autolimi-
tadas. Mas, para os asmáticos ou com fatores de risco para asma, isto pode
implicar na expressão ou na perda do controle da doença3.
Estudos ressaltam que entre os fatores ambientais de risco para sibilância e
asma na infância estão o tabagismo e as infecções do trato respiratório supe-
rior e inferior causadas por vírus4.
As crises de asma são associadas a infecções respiratórias virais em todas as
idades. Os vírus mais frequentemente associados são o rinovírus humano, o
vírus sincicial respiratório (VSR), metapneumovírus, parainfluenza, coronaví-
rus, adenovírus e influenza3,4.
Influenza
O vírus influenza é um importante patógeno respiratório transmitido por
gotículas e aerossóis5.
É classificado segundo suas proteínas de superfície em A, B ou C. São
descritos três tipos antigênicos A, B e C, que são determinados pelo material
genético nuclear. O influenza A tem 16 subtipos determinados pelas proteínas
de superfície hemaglutinina (H) e neuraminidase (N)5.
LER - Asma 245

O influenza A infecta homens e outros mamíferos (porcos, cavalos) e espé-
cies aviárias. Os tipos B e C infectam somente humanos. O vírus influenza A
causa pequenos surtos, epidemias anuais no inverno e pandemias5.
A Organização Mundial de Saúde considera os asmáticos como grupo de
risco para complicação de influenza, como evolução para doença grave, hos-
pitalização e morte5.
No informe técnico do Programa Nacional de Imunizações (PNI) do Minis-
tério da Saúde de 2021, asma moderada a grave (pacientes em uso de corti-
coide inalatórios ou sistêmicos) é considerada como categoria de risco clínico,
sendo estes pacientes contemplados com a vacina6.
A primeira pandemia do século XXI ocorreu em 2009-2010 e segundo da-
dos do Center of Disease Control and Prevention (CDC) a asma foi a comorbidade
mais frequentemente encontrada nos pacientes hospitalizados por influenza
H1N1 nos EUA. O risco de internação para os asmáticos era 4 a 5 vezes maior
do que a população geral. Durante a pandemia, um trabalho avaliou a vacina
monovalente H1N1 como segura e imunogênica em 390 asmáticos com gra-
vidade de leve/ moderada a grave. A segurança da vacina influenza inativada
já havia sido avaliada com 2.032 pacientes asmáticos crianças e adultos, inclu-
sive os com asma grave. A lição aprendida com a pandemia de gripe é que a
melhor forma de se preparar para a pandemia é o controle interpandêmico7, 8.
Dos vírus respiratórios que podem ter associação com a asma, somente para
o influenza dispomos de tratamento e prevenção (vacinas). A vacina inativada
trivalente, que contém duas cepas do vírus A e uma do vírus B. A vacina ina-
tivada quadrivalente contém duas cepas A e duas B das linhagens Victoria
e Yamagata (2021). A vacina quadrivalente tem como objetivo aumentar a
efetividade da vacina, porque a cepa B vacinal em várias temporadas não foi
coincidente com a cepa circulante. Existe ainda, a vacina de influenza nasal
atenuada liberada para uso nos EUA de 2 anos a 49 anos e a vacina trivalente
recombinante, isenta de proteína do ovo9. Estas não estão disponíveis para
uso no Brasil.
A vacina influenza é indicada universalmente para maiores de 6 meses de
idade, com doses conforme esquema abaixo. As mães nutrizes devem receber
a vacina com o objetivo de proteger os lactentes abaixo de 6 meses .Os asmá-
ticos moderados a graves, em uso de corticóide inalado ou sistêmico devem
receber a vacina influenza nas campanhas anuais do PNI6.
LER - Asma 246

Tabela 1. Esquemas da vacina influenza inativada,
conforme as diversas idades:
IDADE DOSE Nº DOSES Observações

Crianças de 6 meses a < 3 anos 0,25 ml 1a2 Intervalo 30 dias.
Deverão receber 2 doses, crianças va-
cinadas pela primeira vez
Crianças de 3 a 8 anos de idade 0,5 ml 1a2 Intervalo 30 dias.
Deverão receber 2 doses, crianças va-
cinadas pela primeira vez
Pessoas ≥ 9 anos de idade 0,5 ml 1
Fonte: Manual dos centros de referência para imunobiológicos especiais,

2019.
PNEUMOCOCO
O Streptococcus pneumoniae é uma bactéria encapsulada com mais de 90 so-
rotipos descritos e causa doenças graves como meningite e sepse. É a causa
mais frequente de pneumonia e otite média aguda. Doença pneumocócica
invasiva (DPI) é definida pelo isolamento do S. pneumoniae em algum local
normalmente estéril. Estas infecções são mais graves e frequentes em pacien-
tes portadores de doenças crônicas. A asma é uma doença pulmonar crônica e
o Advisory Committee on Immunization Practice (ACIP) norte americano orienta
a vacinação com vacina pneumocócica conjugada seguida de vacina pneumo-
cócica polissacarídica10.
O primeiro estudo publicado sobre a avaliação do risco de infecção pneu-
mocócica nos asmáticos foi em 2005 por Talbot e cols. Foi realizado um es-
tudo de caso controle com pessoas de 2 a 49 anos e os asmáticos tiveram o
risco pelo menos 2 vezes maior de desenvolver DPI do que os controles. Da-
dos sugerem que a vacinação pneumocócica dos asmáticos reduziria o risco
de DPI11. Alguns comitês nacionais de imunização indicam vacinação pneu-
mocócica para doença crônica pulmonar, mas a asma só está incluída se for
asma grave, em uso de corticóide oral ou altas doses de corticóide inalado.
Outro estudo, no Canadá, avaliou o custo benefício da vacinação na asma e
conclui recomendando a vacinação para o pneumococo em todos os pacien-
tes asmáticos12.
LER - Asma 247

As vacinas pneumocócicas licenciadas são:
Polissacarídica 23 valente (VPP23) e Sorotipos:
1 2 3 4 5 6B 7F 8 9N 9V 10A 11A
12F 14 15B 17F 18C 19A 19F 20 22F 23F 33F
Conjugadas (VPC) e sorotipos contidos em cada:

VPC 10
1 4 5 6B 7F 9V 14 18C 19F 23F
VPC 13
1 3 4 5 6A 6B 7F 9V 14 18C 19A 19F 23F
Obs.: A VPC 7 foi descontinuada após a disponibilização da VPC 13 a par-

tir de 2010.
Fonte: Manual dos centros de referência para imunobiológicos especiais,
2019.
Nos CRIEs (Centros de Referência de Imunobiológicos Especiais), a asma

grave em uso de corticóide em doses imunossupressoras, está incluída como
grupo de risco. O paciente recebe VPC 10 se menor do que 5 anos de idade,
VPP 23 (acima de 2 anos de idade) com intervalo mínimo de 8 semanas e um
reforço de VPP 23 em 5 anos13.
Na rede privada está disponível a VPC 13. Se considerarmos o asmático
como de risco para DPI, a vacinação proposta seria:
- VPC 13 + VPP 23 a partir de 8 semanas após + VPP 23 5 anos após 1ª
dose
- Se o paciente já recebeu VPP 23, deverá aguardar 1 ano para receber VPC
13 e agendar a segunda dose de VPP 23 para 5 anos após a primeira VPP23.
A vacinação do asmático somente com a vacina polissacarídica tem a des-
vantagem de não assegurar proteção em longo prazo para as infecções pneu-
mocócicas. São indicadas mais de duas doses de VPP 23, se a segunda dose foi
aplicada antes dos 65 anos, porque já foi relatado que múltiplas doses desta
vacina possa induzir hiporresponsividade.
LER - Asma 248

Coqueluche
A coqueluche é uma doença infecciosa do trato respiratório, causada pela
bactéria gram negativa Bordetella pertusis. Desde a vacinação em massa iniciada
nos anos 50 houve redução de mais de 90 % em sua incidência e mortalidade14.
Mas, apesar das altas coberturas vacinais, a coqueluche continua sendo um
problema de saúde pública. A Organização Mundial de Saúde (OMS) estima
que em 2008 ocorreram 16 milhões de casos no mundo , com 19.500 mortes
de crianças causadas pela doença14.
Os adultos e adolescentes são reservatórios para a infecção nos lactentes
jovens, que ainda não iniciaram a imunização ou nos que ainda não comple-
taram a série primária de 3 doses. A doença é mais grave e ameaça a vida nos
lactentes menores de 2 meses15.
A duração da proteção vacinal também é outro aspecto importante para jus-
tificar o aumento do número de casos de coqueluche em todo o mundo. Com
o passar do tempo existe a perda da proteção adquirida pela infecção natural
(após 15 anos) e o mesmo ocorre com a proteção conferida por vacinas (7 a
10 anos). Os adultos tornam- se então, novamente suscetíveis à doença. A va-
cinação dos adolescentes e adultos agora já é possível, graças à vacina acelular
do adulto, a qual é segura e imunogênica16.
Em 2010, ocorreu uma epidemia de coqueluche nos EUA, sendo relatados
mais de 9.000 casos suspeitos, 809 hospitalizações e 10 mortes na Califórnia,
sendo 41.880 casos no país todo. Em 2005 já haviam sido notificados 18.057
casos de coqueluche nos EUA. O enfoque na vacinação das gestantes e no
reforço vacinal dos adolescentes e adultos são medidas que podem controlar
a doença e prevenir os casos graves nos lactentes17.
Em 2005, com o aumento do número de casos de coqueluche nos EUA,
foi realizado um estudo de caso controle com base populacional em que se
encontrou uma associação entre asma e coqueluche, sendo considerados os
asmáticos como grupo de risco para infecção por Bordetella pertussi 18.
As vacinas para coqueluche podem conter componente pertussis de células
inteiras (w), ou acelulares (a), estas em formulações pediátricas ou para adul-
tos. As vacinas acelulares têm como característica a menor reatogenicidade.
LER - Asma 249

O componente pertussis vem sempre associado aos toxóides tetânico e difté-
rico. E existem também as vacinas combinadas com vírus inativado da polio-
mielite, hepatite B e Haemophilus tipo b.
Vacinas disponíveis para difteria, tétano e coqueluche:
- DTPw - Vacina tríplice bacteriana de células inteiras
- DTPa - Vacina tríplice bacteriana acelular
- dTpa - Vacina tríplice bacteriana acelular do tipo adulto.
Vacinas COVID- 19
Em 11 de março de 2020, foi declarada pela Organização Mundial de Saúde
a pandemia da COVID-19, infecção causada pelo novo coronavírus (SAR-
S-CoV-2). 80% das pessoas infectadas pelo SARS-CoV-2 se recuperam sem
precisar de atendimento hospitalar, têm infecção leve. Os idosos e pessoas
com comorbidades, como a asma, têm maior risco de evoluírem para doença
grave19.
No plano nacional de operacionalização da vacinação COVID-19 do Brasil
foram incluídos os asmáticos graves, ou seja, aqueles com uso recorrente de
corticoides sistêmicos ou internação prévia por crise asmática ou uso de doses
altas de corticoide inalatório e de um segundo medicamento de controle no
ano anterior19.
Já existem hoje no Brasil três tipos de vacinas para COVID-1919:
1. Vacina de vírus inativado, tecnologia empregada na preparação da vacina
desenvolvida por meio de parceria entre a companhia farmacêutica chi-
nesa Sinovac e o Instituto Butantan, aplicada em 2 doses com 4 semanas
de intervalo.
2. Vacina de vetor viral, um adenovírus atenuado (AAV), método empre-
gado nas vacinas desenvolvidas pela parceria entre a companhia farma-
cêutica AstraZeneca, Universidade de Oxford e Fundação Osvaldo Cruz
(Fiocruz). Aplicada em 2 doses com 12 semanas de intervalo. A vacina
da Janssen também usa tecnologia de adenovírus atenuado, mas é apli-
cada em dose única.
LER - Asma 250

3. Vacina de RNA mensageiro (mRNA), um RNA sintético, envolto por
nanopartículas lipídicas, capaz de codificar a proteína Spike do novo co-
ranavírus, que estimula a resposta imune específica. No Brasil, está dis-
ponível a vacina Pfizer/Wyeth (COMIRNATY), com esquema vacinal de
2 doses com intervalo de 21 dias . O programa nacional de imunizações
adotou, estrategicamente, o intervalo de 12 semanas, visando imunizar
maior número de pessoas.
Todas as 3 tecnologias são consideradas vacinas inativadas.
Considerando-se que as vacinas COVID-19 e a vacina Influenza são inati-

vadas, elas poderiam ser aplicadas simultaneamente. No entanto, as vacinas
contra o SARS-CoV-2 são muito recentes e demandam um período de ob-
servação sobre seus efeitos adversos e suas interações com outros imunobio-
lógicos. Sendo assim, o que o Centers for Disease Control and Prevention (CDC-
-EUA), a Organização Mundial de Saúde e o Ministério da Saúde do Brasil
recomendam é que haja um intervalo de ao menos 14 dias entre a aplicação
de qualquer uma das vacinas COVID-19 e a vacina Influenza, sendo preferível
que a vacina COVID-19 seja aplicada primeiro, quando possível(20-22). Con-
sideramos que o mesmo intervalo deveria ser aplicado em relação a outras
vacinas, sempre priorizando a vacina COVID-19. Exceções importantes são
as vacinas indicadas em situações especiais de urgência como a antirrábica e
a antitetânica, para as quais nenhum intervalo mínimo deve ser definido22.
O departamento científico de imunobiológicos da Associação Brasileira de
Alergia e Imunologia emitiu um documento ressaltando, que os imunobioló-
gicos mais utilizados nas doenças alérgicas não afetam a resposta imune global
e os pacientes em uso desses tratamentos devem receber as vacinas disponíveis
contra o vírus SARS-CoV-2 de acordo com as recomendações atuais vigentes
para vacinação dos pacientes imunocomprometidos23.
Na prática clínica, os médicos alergistas e imunologistas que estão pres-
tando assistência a pacientes em uso de imunobiológicos (Omalizumabe, Me-
polizumabe, Benralizumabe e Dupilumabe) devem monitorar clinicamente
os pacientes com relação a eventuais efeitos adversos relacionados à vacinação
COVID-19. Além disso, deve existir uma distância de pelo menos sete dias
entre a aplicação destes imunobiológicos e da vacina contra SARS-CoV-2 para
que se identifique mais claramente qualquer efeito adverso que possa ser cau-
sado por uma ou outra intervenção24.
LER - Asma 251

Referências:
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11. Talbot TR, Hartert TV, Mitchel E et al. Asthma as a risk factor for inva-
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20. Center for Disease Control and Prevention. Frequently Asked Influenza
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www.cdc.gov/flu/season/faq-flu-season-2020-2021. htm#Getting-a-Flu-
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LER - Asma 253

21. Agência Brasil. Covid-19: vacinados devem observar intervalo entre imu-
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saude/noticia/2021-04/covid-19-vacinados-devem-observarintervalo-en-
tre-imunizantes#. Acessado em: 15/04/2021.
22. Sociedade Brasileira de Imunizações. Notícias - Vacinas COVID-19 não
devem ser coadministradas com outras vacinas, informa PNI [Internet].
Disponível em: https://sbim.org.br/noticias/1436-vacinascovid-19-nao-
-devem-ser-coadministradas-com-outras-vacinasinforma-pni. Acessado
em: 15/04/2021.
23. Associação Brasileira de Alergia e Imunologia. Recomendações de vacina-
ção para COVID-19 em pacientes em uso de medicamentos imunobioló-
gicos Disponível em https://asbai.org.br/wp-content/uploads/2021/03/
2021-03-22-Imunobiolo%CC%81gicos_COVID-19_PAPEL-CARTA.
pdf. Acessado em 23/07/2021.
24. Serpa FS, Duarte SDJ, Guidacci MFRC et al.Vacinas COVID-19 e imu-
nobiológicos Arq Asma Alerg Imunol – Vol. 5, N° 2, 2021
LER - Asma 254

CAPÍTULO 29
IMUNOTERAPIA NA ASMA

Desenvolvida em 1911 por Noon e Freeman para tratamento da febre do
feno, a imunoterapia (IT) consiste na administração gradual de quantidades
crescentes de extrato alergênico a um paciente alérgico promovendo uma des-
sensibilização e/ou tolerância1.
O processo fisiopatológico que leva à inflamação nos pacientes asmáticos
nem sempre está associado com atopia. São descritos vários endotipos na asma
e a sua identificação é fundamental para orientar o tratamento com a IT, que
está indicada apenas nos pacientes onde a alergia tem um papel central. A his-
tória clínica, a concomitância com rinoconjuntivite e o prick test ou dosagem
de IgE específica são essenciais nessa identificação.
As medicações atuais para asma são capazes de controlar os sintomas e o pro-
cesso inflamatório, mas não afetam a desregulação da resposta imune. Além
disso, evitar o alérgeno muitas vezes não é suficiente para controlar a doença.
A IT é o único tratamento capaz de alterar a história natural da doença alér-
gica e promover tolerância a longo prazo mesmo após sua descontinuidade2.
A IT se mostrou segura e eficaz mesmo em menores de 3 anos e a duração
recomendada do tratamento é de 2 a 5 anos. Após a descontinuação da IT
ocorre uma remissão prolongada dos sintomas, em torno de 5 a 7 anos, que se
deve a uma mudança em marcadores imunológicos específicos. Atualmente
são utilizadas 2 vias de administração da IT: a subcutânea e a sublingual3.
Efeitos da IT4:
-Limita a sensibilização a novos antígenos
-Previne o surgimento da asma
-Modifica a progressão da asma já estabelecida
LER - Asma 255

Mecanismos envolvidos 5,6:
-Redução da suscetibilidade de desgranulação de mastócitos e basófilos

-Redução da população de células Th2 secretoras de IL-4
-↑ T reg secretoras de IL-10
-↑ B reg -> IL-10 -> reduz IgE e induz IgG4 (anticorpo bloqueador que
compete com a IgE pela ligação com o antígeno, bloqueando assim a resposta
alérgica)
Uma revisão realizada pelo US Food and Drug Administration (FDA) mos-
trou evidências moderadas a altas de eficácia tanto da ITSL quanto da ITSC
na asma, com redução de sintomas, redução da necessidade de uso de medi-
cações e da hiperreatividade de vias aéreas alérgeno específica.7
A Global Initiative for Asthma (GINA) orienta que nos pacientes adultos
com rinite alérgica e sensibilizados a ácaros, que apresentem asma persistente
apesar do uso de corticoide inalatório em dose baixa/média pode ser conside-
rado o tratamento com ITSL desde que o FEV1>70%.
Asma Grave ou descontrolada é o maior fator de risco isolado para eventos
adversos fatais e não fatais e, nesses casos, a imunoterapia está contraindicada.
Referências:
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LER - Asma 256

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5. Komlósi ZI, Kovács N, Sokolowska M, van de Veen W, Akdis M, Ak-
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7. Calderon MA, Waserman S, Bernstein DI, Demoly P, Canonica GW,
Nolte H et al. Clinical Practice of Allergen Immunotherapy for Allergic
Rhinoconjunctivitis and Asthma: An Expert Panel Report. J Allergy Clin
Immunol Pract. 2020 Oct;8(9):2920-2936
LER - Asma 257

CAPÍTULO 30
IMUNOBIOLÓGICOS NA ASMA

Jocelea de Lira Mendes
A utilização de medicamentos imunobiológicos na área de Alergia e Imu-
nologia tem sido cada vez mais frequente nos últimos anos, sendo utilizados
principalmente em pacientes com diagnóstico de asma, dermatite atópica,
urticária, doenças autoimunes e erros inatos da imunidade como as neutro-
penias congênitas, doenças autoinflamatórias e as interferonopatias, entre
outras1,2.
O sistema imune é formado por diversos compartimentos, denominados
de forma simplista de imunidade inata e adaptativa. Ambos podem ser modu-
lados por meio de medicamentos dirigidos a alvos específicos como as citoci-
nas e diversas moléculas de sinalização. Recentemente, o uso de terapias dire-
cionadas a esses alvos moleculares mudou a perspectiva de vida de inúmeros
pacientes com doenças imunomediadas como as alergias, as doenças autoimu-
nes e autoinflamatórias, diversas imunodeficiências e mesmo neoplasias de
linhagens hematopoiéticas, resultando em redução da morbidade e melhor
qualidade de vida dos pacientes. Os imunobiológicos podem ser classificados
como citocinas e fatores tróficos, em anticorpos monoclonais, proteínas de
fusão em receptores e inibidores da sinalização intracelular1,2.
Os objetivos do tratamento de longo prazo na asma são alcançar o controle
dos sintomas e minimizar o risco de exacerbação futura, limitação fixa do
fluxo de ar e efeitos colaterais do tratamento. Uma abordagem abrangente
inclui medidas não farmacológicas, ou seja, evitar gatilhos e uma abordagem
gradual (etapas 1-5) com doses crescentes de medicamentos, principalmente
ICS (corticoides inalados), muitas vezes em combinação com um segundo
controlador, β2 agonista de longa ação (LABA) e eventualmente, adicionando
antagonista do receptor de leucotrieno ou teofilina (para adultos) antes do
uso de corticosteroides orais. Avaliações da técnica inalatória e das comorbi-
dades também são fatores-chave no tratamento da asma3.
LER - Asma 258

Cerca de 5% dos pacientes precisam de escalonamento para a etapa 5,
mesmo em uso do corticoide sistêmico permanecem não controlados de-
finindo asma grave de acordo com os critérios ERS / ATS4. Para esses pa-
cientes, a terapia biológica é indicada Alvos atuais para asma tipo 2 são IgE
(Omalizumabe), IL-5 (Mepolizumabe e Reslizumabe), IL-5Ra (Benralizumab)
e IL-4Ra (Dupilumabe)5.
Figura 1- Manejo personalizado de asma em crianças de 6 a 11 anos6
LER - Asma 259

Figura 2 - Manejo personalizado de asma para
adolescentes maiores que 12 anos e adultos6
Alérgenos, vírus e variedade de irritantes ambientais não alergênicos ati-
vam as células epiteliais para liberar alarminas (TSLP, IL-25 e IL-33) levando
ativação de células dendríticas e/ou ILC2 (Células linfoides inatas do tipo
2). A ativação de Th2 e/ou ILC2 leva a liberação de IL-4, IL-13, IL-5 e IL-9
e o estabelecimento da inflamação tipo 2 alta. Irritantes ambientais também
podem levar inflamação tipo 2 baixa por ativação de células epiteliais e ma-
crófagos, Th1, Th17 e ILC3, que é chamada asma não alérgica3.
Nos indivíduos alérgicos, a captação do alérgeno nas vias aéreas por células
dendríticas leva a expansão de células Th2 que secreta citocinas pró-alérgicas
tais como IL-4, IL-5, IL-9 e IL-13. Estas citocinas também são produzidas pe-
las células linfoides inatas do tipo 2 (ILC2) que diferenciam das células proge-
nitoras na presença de alarminas tais como linfopoietina do estroma tímico
(TSLP), IL-25 e IL-33. Ambas as células Th2 e ILC2 expressam o receptor ST2
IL-33 tão bem quanto receptor prostaglandina D2 (DP2, também conhecido
por CRTH2). Ademais, a lesão na barreira epitelial induz ativação de ILC2 e
Th2 levando a gravidade da asma3.
LER - Asma 260

Figura 3 - Patogênese da Asma e alvos para os biológicos3
Fonte: Eyerich et al. (2020)3

A inflamação tipo 2 é geralmente caracterizada pela presença de anticorpo
IgE e/ou prick test positivo para os alérgenos. É mais frequentemente obser-
vada em crianças e na maioria dos pacientes com asma grave. É caracterizada
por citocinas tais como IL-4, IL-5 e IL-13 que são frequentemente produzi-
das pelo sistema imune adaptativo no reconhecimento de alérgenos. Pode
ser também ativado por vírus, bactéria e irritantes que estimulam o sistema
imune inato via produção de IL-33, IL-25 e Linfopoetina do estroma tímico
(TSLP) por células epiteliais. A inflamação tipo 2 é geralmente caracterizada
por eosinofilia ou aumento da FeNO ( Fração exalada do Óxido Nítrico) e
pode estar acompanhada por atopia3.
A inflamação Não Tipo 2 é frequentemente caracterizada por aumento de
neutrófilos3.
Em muitos pacientes com asma, inflamação tipo 2 rapidamente melhora
com uso regular e correto do Corticóide inalatório que é classificado em
asma leve ou moderada. Em asma grave, inflamação tipo 2 pode ser relati-
vamente refratária a altas doses do corticoide inalado. Pode responder ao
corticoide oral, mas com graves efeitos adversos, portanto necessitando de
tratamentos alternativos3.
A IL-4 tem papel chave para mudança de isótipo da célula B e síntese de
IgE. A IgE liga ao receptor de alta afinidade nos mastócitos e induz sua ati-
vação e desgranulação. Liberação imediata de mediadores pré-formados tais
LER - Asma 261

como histamina, triptase e heparina, tão bem quanto vários mediadores lipí-
dicos incluindo prostaglandinas e leucotrienos subsequentemente levando a
broncoconstrição3.
A IL-5 é essencial para maturação e sobrevivência de eosinófilos3.
A IL-9 medeia mastócitos e acúmulo de eosinófilos3.
A eosinofilia correlaciona com remodelamento vias aéreas e produção de
muco3.
A IL13 tem papel importante na hiperreatividade brônquica, metaplasia de
células caliciformes e produção de muco tão bem quanto fibrose3.
A molécula homóloga do receptor quimioatraente expressa em células TH
2 (CRTH2) liga-se à prostaglandina D 2 . O CRTH2 é expresso em vários
tipos de células, incluindo eosinófilos, mastócitos e basófilos. CRTH2
e prostaglandina D 2estão envolvidos na inflamação alérgica e ativação de
eosinófilos7.
A asma grave é definida como asma que requer tratamento com corticoste-
roides inalados em altas doses e com um segundo fármaco controlador para
evitar que se torne descontrolada ou que permanece descontrolada apesar
desta terapia. Os pacientes com asma grave não controlada requerem opções
de tratamento adicionais como terapia complementar, incluindo produtos
biológicos. O tratamento individualizado com base no fenótipo da asma e
na presença de eosinófilos deve ser considerado. As terapias biológicas na
asma são projetadas para bloquear reguladores imunológicos importantes,
como IgE, ou certas citocinas pró-inflamatórias, por exemplo, interleucina
IL-4, IL-5, IL-13 ou IL-178.
Pacientes com asma grave e fenótipo eosinofílico podem se beneficiar de
terapias biológicas destinadas a reduzir os eosinófilos no sangue e nos tecidos,
como mepolizumabe, reslizumabe e benralizumabe. Pacientes com fenótipo
Th2-high também podem se beneficiar da terapia com anticorpos monoclo-
nais anti-IL-4 / anti-IL-13 (dupilumabe)8.
LER - Asma 262

Tabela 1: Imunobiológicos, Eligibilidade, Benefícios
e Preditores para boa resposta6:
Imunobiológico Eligibilidade Benefícios Preditores para boa

resposta
Anti-IgE Sensibilização aos ae- ↓exacerbação Eosinofilia ≥ 260/µl
roalérgenos
• Omalizumabe ↓ dose de corticoide oral FeNO ≥ 20 ppb
Dose: Peso (30 a 150 Kg)
-Asma Grave Alérgica e IgE sérica total (30 a Início na infância
-Também indicada para Poli- 1.500UI/ml) ↑ Qualidade de vida Sintomas relacionados
pose nasal e Urticária Crônica Exacerbações no último aos alérgenos
Idiopática ano
- ≥ 6 anos
Anti-IL5 ou Anti-IL5R Eosinofilia ≥ 150 ou ↓exacerbação ↑Eosinofilia

300/µl
-Asma Grave Eosinofílica ↓ dose de corticoide oral ↑ número de exacerba-
Exacerbações no último ções no último ano
• Mepolizumabe ano ↓ eosinofilia (quase comple-
ta com Benralizumabe) Início na idade adulta
-Anti-IL5
Polipose nasal
- Também indicada para
GEPA**, Síndrome Hipereosi- ↑ Qualidade de vida, Função
nofílica e Polipose nasal) Pulmonar e controle dos sin-
tomas.
-Aplicação SC e ≥ 12 anos
• Benralizumabe
-Anti-IL5R
-Aplicação SC e ≥ 12 anos
• Reslizumabe
- Anti-IL5
- Aplicação EV e ≥ 18 anos
Anti-IL4R/IL13R Exacerbações graves no ↓exacerbações graves ↑Eosinofilia

último ano e
• Dupilumabe ↑ Qualidade de vida, Função ↑FeNO
Biomarcadores tipo 2: Pulmonar e controle dos sin-
- Asma Grave Eosinofílica/Tipo Eosinofilia ≥ 300/µl ou tomas.
2 (200 ou 300mg a cada 2 se- FeNO ≥ 25ppb ou
manas) ↓ dose de corticoide oral
Necessidade de corticoi-
- Asma Grave dependente de de oral de manutenção
corticoide oral ou com Derma-
tite Atópica Moderada/ Grave
Também indicado para Rinos-
sinusite Crônica com Polipose
Nasal
≥ 12 anos
LER - Asma 263

GEPA: Granulomatose Eosinofílica com Poliangeíte
Segundo recomendação da GINA 2021, adicionar imunobiológico por no
mínimo 4 meses e revisar a resposta (exacerbações, controle dos sintomas,
função pulmonar, efeitos colaterais, dose do corticoide oral ou de outros me-
dicamentos e satisfação do paciente). Caso a resposta for duvidosa, manter
tratamento por 6 a 12 meses6.
Se houve boa resposta, reduzir gradualmente o corticoide oral até suspendê-
-lo observando possibilidade de supressão adrenal. Manter avaliação e acom-
panhamento de osteoporose. Considerar a redução da dose de corticoide ina-
lado após 3 a 6 meses, mas não suspendê-lo. Manter no mínimo dose média
do Corticoide Inalatório. Manter imunobiológicos por pelo menos 12 meses.
Existem poucos estudos sobre cessar imunobiológicos e nestes estudos houve
piora do controle dos sintomas e/ou recorrência das exacerbações em muitos
pacientes6.
Se não houver resposta, suspender o imunobiológico e considerar mudança
para diferente terapia alvo tipo 2, se disponível e paciente elegível. Caso não
tenha boa resposta, revisar fatores contribuintes para sintomas, exacerbações
e baixa qualidade de vida: diagnóstico, técnica inalatória, aderência, fatores
de risco modificáveis e desencadeantes incluindo tabagismo e outras expo-
sições ambientais em casa ou no trabalho, comorbidades incluindo obesi-
dade, efeitos colaterais de medicações ou interações medicamentosas, fatores
socioeconômicos e saúde mental. Considerar investigações adicionais, caso
não tenham sido realizadas, como Tomografia Computadorizada de Tórax,
escarro induzido para confirmar fenótipo inflamatório, encaminhar para o
especialista e diagnóstico de condições alternativas. Reavaliar opções terapêu-
ticas como adicionar baixas doses de Azitromicina (adulto), mas considerar o
potencial de resistência antimicrobiana, considerar adicionar corticoide oral
em baixa dose, mas implementar estratégias como terapia em dias alternados
e adicionar biofosfonatos para minimizar efeitos colaterais e alertar paciente
sobre a necessidade de dose adicional de corticoide durante doença ou cirur-
gia. Considerar termoplastia brônquica6.
Estudos com Mepolizumabe, Benralizumabe e Dupilumabe mostraram re-
dução significativa no uso de Corticoide oral em pacientes com asma grave(9-11).
LER - Asma 264

Figura 4 - Vias Imunológicas para terapia na
asma e doença pulmonar obstrutiva12
Fonte: Brusselle G. et al. 201412

Tratamento direcionado para o futuro
Há um interesse crescente no desenvolvimento de terapias futuras direcio-
nadas ao alvo, principalmente para inflamação tipo 2. O foco tem sido dado
para alarminas. Mesmo que essas citocinas derivadas de células epiteliais pos-
sam ser induzidas por vários estímulos, incluindo gatilhos ambientais e mi-
crobianos, exercem papel chave na indução de células Th2 e ILC2 tornando-
-as alvos promissores para o tratamento da inflamação tipo 2. Tezepelumab
direciona para TSLP diminuiu exacerbações de asma em pacientes com asma
moderada não relacionada à eosinofilia e ao FeNO13. O tratamento visando
IL-33, diretamente à citocina IL-33 ou por meio de seu receptor (anti ‐ ST2),
também está em desenvolvimento clínico. Uma nova abordagem interessante
é otimizar o fornecimento de anticorpos monoclonais nas vias aéreas. Atual-
mente, uma abordagem de terapia biológica nebulizada com alvo na IL-13
está em desenvolvimento em modelos animais14.
LER - Asma 265

Dados promissores também surgiram nos campos dos antagonistas de pe-
quenas moléculas. Fevipiprant, um antagonista do receptor tipo 2 da prosta-
glandina D2 (PGD2) foi mostrado para reduzir a inflamação eosinofílica15 e
reduzir o espessamento da musculatura brônquica em asmáticos moderados
a graves16.
Desenvolvimento de biomarcadores para identificar pacientes adequados,
prever e monitorar sua resposta aos produtos biológicos17 é crucial para o
futuro.
Figura 5: Terapias novas e futuras para asma grave18
Fonte: Peters S, Busse WW. 201718
LER - Asma 266

Figura 6 - Terapia Biológica e novos alvos moleculares da asma grave19
Fonte: Pepper et al. 201719

A Agência de Saúde Suplementar (ANS) incorporou o Omalizumabe, Me-
polizumabe e Benralizumabe no rol de medicamentos para Asma Grave em
abril de 202120 (Anexo 2).
As Diretrizes de Utilização (DUT) estabelecem os critérios a serem observa-
dos para que sejam asseguradas as coberturas de procedimentos:
Omalizumabe
Incorporação do medicamento para o tratamento complementar da asma
alérgica grave, quando preenchidos todos os seguintes critérios:
• Asma não controlada, apesar do uso de corticoide inalatório associado a
beta 2 agonista de longa duração; e
• Evidência de sensibilização a pelo menos um aeroalérgeno perene do-
cumentada por teste cutâneo de puntura ou dosagem de IgE sérica
específica in vitro; e
• IgE sérica total, antes do início do tratamento, maior ou igual a 30 UI/
ml; e
LER - Asma 267

• Uso contínuo de corticoide oral para controle da asma nos últimos 6
meses ou 3 ou mais exacerbações asmáticas necessitando de tratamento
com corticoide oral no último ano.
Mepolizumabe e Benralizumabe
Cobertura obrigatória dos medicamentos Benralizumabe ou Mepolizu-
mabe para o tratamento complementar da asma eosinofílica grave, quando
preenchidos todos os seguintes critérios:
• Asma não controlada, apesar do uso de corticoide inalatório associado a
beta 2 agonista de longa duração; e
• Contagem de eosinófilos maior ou igual a 300 células/microlitro nos
últimos 12 meses;
Em Maio de 2021, Omalizumabe e Mepolizumabe foram recomendados no
Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Asma para asma grave com as
seguintes indicações21 (Anexo 1):
Omalizumabe
a) Idade maior que 6 anos;
b) Pelo menos, uma exacerbação grave no ano anterior com necessidade de
curso de corticoide oral;
c) Confirmação de alergia mediada por IgE por meio de teste cutâneo ou
IgE específica positiva para, pelo menos, um aeroalérgeno;
d) Nível sérico total de IgE de 30 a 1.500 UI/ml e relação IgE total e peso
dentro dos limites terapêuticos;
e) Asma grave com fenótipo T2 alto alérgica.
Mepolizumabe
c) Eosinófilos no sangue periférico acima de 300 células/µl;
d) Asma grave com fenótipo T2 alto eosinofílica.
LER - Asma 268

Referências:
1. Serpa FS, Duarte SDJ, Guidacci MFRC et al. Vacinas COVID-19 e imu-
nobiológicos Arq Asma Alerg Imunol – Vol. 5, N° 2, 2021 1
2. Solé D, Sano F, Rosário NA, Antilla M, Aranda C, Chong-Neto H et al.
Guia prático de atualização: medicamentos biológicos no tratamento da
asma, doenças alérgicas e imunodeficiências. Arq Asma Alergia Imunol.
2019; 3: 207-249.
3. Eyerich S, Metz M, Bossios A, Eyerich K. New biological treatment for
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9. Bel EH et al. N Engl J Med. 2014;371:1189–1197
10. Nair P et al. N Engl J Med. 2017;376:2448–2458
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14. Lightwood D, Tservistas M, Zehentleitner M, et al. Efficacy of an inhaled
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15. Gonem S, Berair R, Singapuri A, et al. Fevipiprant, a prostaglandin D2
receptor 2 antagonist, in patients with persistent eosinophilic asthma:
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trolled trial. Lancet Respir Med. 2016;4(9):699‐707.
16. Saunders R, Kaul H, Berair R, et al. DP2 antagonism reduces air‐ way
smooth muscle mass in asthma by decreasing eosinophilia and myofibro-
blast recruitment. Sci Transl Med. 2019;11(479):1‐11.
17. Dahlén S‐E. Asthma phenotyping: noninvasive biomarkers suitable for
bedside science are the next step to implement precision med‐ icine. J
Intern Med. 2016;279(2):205‐207.
18. Peters S, Busse WW New and Anticipated Therapies for Severe Asthma.J
Allergy Clin Immunol Pract 2017;5:S15-S24
19. Pepper et al. J Allergy Clin Immunol Pract 2017;5:909-16
20. Agência Nacional de Saúde Suplementar. ANS define novas coberturas
dos planos de saúde. Disponível: <http://www.ans.gov.br/aans/noti-
cias-ans/consumidor/6207-ans-define-novas-coberturas-dos-planos-de-
-saude>. Acesso: 28 abr.
21. https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/
protocolos-clinicos-e-diretrizes-terapeuticas-pcdt
LER - Asma 270

CAPITULO 31 - PARTE I
ANTI-IgE NA ASMA

Anti-IgE: Omalizumabe:
É um anticorpo monoclonal recombinante humanizado que se liga à
imunoglobulina E (IgE) livre e impede as respostas por ela mediadas. Ele re-
conhece somente a IgE e se liga a todas as formas circulantes, não importando
a especificidade do alérgeno. Esta anti-IgE inibe as respostas induzidas pelo
alérgeno, independentemente da especificidade deste. Não se liga à IgE que
já está na superfície das células e elimina a IgE circulante formando trímeros
ou hexâmeros através do sistema reticuloendotelial.
O omalizumabe está indicado para asma de difícil controle em pacientes
acima de 12 anos que apresentem um componente de atopia demonstrado
preferencialmente por testes cutâneos positivos (prick test) ou reatividade in
vitro (rast) a alérgenos inaláveis comuns. Em situações excepcionais, pode-se
aceitar a história médica pregressa como definidora do componente atópico.
Os pacientes precisam também apresentar níveis de IgE total sérica entre 30
e 1500 UI/mL.
O omalizumabe é prescrito por via subcutânea a cada duas ou quatro sema-
nas (14 ou 30 dias), de acordo com níveis sérico de IgE total e peso, na dose
de 0,016mg/kg/IgE, por meio de tabela customizada (em anexo). Aplicação
deve ser em ambiente hospitalar (hospital dia), em local equipado para aten-
dimento de urgência (carrinho de parada, material de entubação, oxigênio).
Observação obrigatória por 2 horas na primeira vez e uma hora nas subse-
quentes. Não é indicado para tratar estado de mal asmático. Não se deve sus-
pender ou diminuir abruptamente o corticóide inalatório ou oral.
Não existe um fator preditor de resposta como também não existe um des-
fecho determinante de eficácia da medicação. O que se faz hoje é prescrever
por um período mínimo de 16 semanas, observando melhora nos seguintes
desfechos: qualidade de vida, função pulmonar, despertar noturno, sintomas
LER - Asma 271

diários, exacerbações, uso da medicação de resgate, uso de corticóides sistêmi-
cos, visitas não agendadas a consultórios médicos, idas aos serviços de emer-
gências e hospitalizações.
Tabela 1- Administração a cada 4 semanas- Asma Alérgica e Rinossinusite

Crônica com pólipo nasal (RSCPN) Doses do Xolair® ( mg por
dose) administrado por injeção subcutânea a cada 4 semanas
Fonte: Bula Xolair ( 07/12/2020): https://portal.novartis.com.br/upload/

imgconteudos/1815.pdf
Referências:
1. SBPT 2020
2. GINA 2020
3. Bula Xolair ( 07/12/2020) : https://portal.novartis.com.br/upload/im-
gconteudos/1815.pdf
LER - Asma 272

CAPITULO 31 - PARTE II
ANTI-IgE NA ASMA
Por quase 50 anos, a imunoglobulina E (IgE) foi identificada como um fa-

tor central na asma alérgica, devido à sua natureza alérgica específica. Muitos
dos mecanismos da cascata inflamatória subjacente à asma alérgica já foram
elucidados e demonstrou-se que a IgE desempenha um papel fundamental no
desencadeamento, no desenvolvimento e na cronicidade das respostas infla-
matórias na doença1.
Figura 1: Papel da IgE nas fases da Asma1
Fonte: Palomares Ó1 et al.2017

A asma alérgica é caracterizada por uma parte visível da doença; entretanto,
muitas mudanças fisiopatológicas desse complexo processo ocorrem nas pro-
fundezas. Alterações no nível dos linfonodos, sangue periférico e submucosa
aparecem desde o início da doença e devem ser abordadas para minimizar o
LER - Asma 273

impacto e a persistência dos sintomas. Se compararmos a asma com um ice-
berg, sintomas clínicos como tosse, respiração ruidosa, falta de ar e aperto no
peito, que podem ser observados diretamente pelos médicos, seriam o equi-
valente à ponta do iceberg. No entanto, para explicar o processo complexo
de asma que desencadeia os sintomas clínicos, precisamos explorar o iceberg
em profundidade A influência da IgE está presente em todos os níveis do
iceberg1.
Figura 2: O modelo Iceberg de asma alérgica1.
ECP: proteína catiônica de eosinófilos, FcεRI: receptor de IgE de alta afini-

dade, FcεRII: receptor de IgE de baixa afinidade, GM-CSF: fator estimulador
de colônia de granulócitos-macrófagos, IFNγ: interferon gama, IgE: imunoglo-
LER - Asma 274

bulina E, IL: interleucina, ILC: linfoide inato células, LTC4: leucotrieno C4,
MBP: proteína básica principal, MCP: proteína quimiotática de monócitos,
MRP: proteínas relacionadas com mieloides, PAF: fator ativador de plaquetas,
TGFβ: fator de crescimento transformador beta, células Th: T helper, TLR:
semelhante a toll receptor, TNFα: fator de necrose tumoral alfa, Treg: células
T regulatórias
Fonte: PALOMARES Ó1 et al.20171
Omalizumabe
O omalizumabe é um anticorpo monoclonal humanizado derivado de
DNA recombinante que se liga seletivamente à imunoglobulina E (IgE). O
anticorpo é uma IgG1 kappa que contém regiões de estrutura humana com
regiões determinantes complementares de um anticorpo murino humanizado
que se liga à IgE. É indicado para o tratamento da asma alérgica grave, urticá-
ria crônica espontânea e rinossinusite crônica com pólipos2. O mecanismo de
ação do omalizumabe envolve a ligação com a IgE livre circulante, impossibili-
tando a ligação dessa com o receptor de IgE de alta (Fc€RI) e baixa afinidade
(Fc€RII) na superfície de mastócitos, basófilos e outros tipos de células3. Esta
anti-IgE não se liga à IgE que já está na superfície das células. Liga-se a IgE
circulante formando trímeros ou hexâmeros através do sistema reticulo endo-
telial. Dessa forma consegue interromper a cascata inflamatória, impedindo
respostas imunes subsequentes mediadas por IgE. Além disso, proporciona
diminuição na expressão dos receptores Fc€RI de mastócitos e basófilos e
diminui a produção de IgE4,5.
LER - Asma 275

Figura 3- Mecanismo de ação e efeito terapêutico do Omalizumabe6
Fonte: Corrado P.et al, 20186

O Omalizumabe proporciona redução no número de um subtipo de cé-
lulas dendríticas que aumentam nas exacerbações da asma, o que também
contribui para controle da inflamação Tipo 26 O estudo PROSE (Preventative
Omalizumab or Step-up Therapy for Severe Fall Exacerbations) confirmou a forte
redução das exacerbações virais em crianças com asma após o tratamento com
omalizumabe, que é principalmente mediada por uma regulação negativa do
receptor de alta afinidade IgE em células dendríticas plasmocitoides7,8. Além
disso, existem evidências de que pacientes tratados com omalizumabe produ-
zem mais IFN-α em resposta à infecção por rinovírus e influenza, o que esta-
ria associado à redução do número de exacerbações desencadeadas por esses
agentes infecciosos9.
Os benefícios clínicos e imunológicos do bloqueio de IgE incluem: (i) a
prevenção da ligação de IgE em receptores de alta afinidade em mastócitos
e basófilos, evitando assim a liberação de mediadores após a ligação do alér-
geno; (ii) a redução de basófilos10 e redução de sobrevivência de mastócitos; (iii)
a diminuição da produção local de IgE; (iv) o bloqueio de IgE circulante to-
tal e IgE localizada nos gânglios linfáticos; (v) a desativação da apresentação
de alérgeno facilitada por IgE (Células Dendríticas e linfócitos Th2)11; (vi) a
diminuição na liberação de IL-412 e IL-513 e conseqüentemente redução de
seus níveis de concentração; e (vii) um efeito antiviral adicional por regula-
ção positiva da expressão de interferons pelas Células Dendríticas plasmo-
LER - Asma 276

citoides através de uma redução da ligação cruzada de IgE com as Células
Dendríticas FcεRI14,15. Esta última característica pode ter um impacto clínico
nas exacerbações de asma induzidas por vírus, que são muito frequentes em
crianças14,15,16,17 Tendo todos esses aspectos em mente, o resultado final do
tratamento com anti-IgE é uma atenuação da maioria das respostas agudas
e tardias, juntamente com um menor risco de exacerbações observadas em
pacientes com asma alérgica. Assim, verifica-se que a modulação da IgE é de
suma importância para o sucesso do tratamento da asma alérgica.
Numerosos ensaios clínicos e estudos da vida real demonstraram anti-IgE
(omalizumabe) como um tratamento bem-sucedido para reduzir exacerbações,
hospitalizações, visitas a especialistas e uso de medicamentos, bem como para
melhorar o controle dos sintomas e a qualidade de vida em pacientes com
asma grave18.
Indicação19:
O omalizumabe está indicado para adultos e crianças (acima de 6 anos de
idade) com asma alérgica persistente, moderada a grave cujos sintomas são
inadequadamente controlados com corticosteroides inalatórios (CI) que apre-
sentem um componente de atopia demonstrado preferencialmente por testes
cutâneos positivos (prick test) ou reatividade in vitro (rast) a alérgenos inaláveis
comuns. Os pacientes precisam também apresentar níveis de IgE total sérica
entre 30 e 1500 UI/mL e peso entre 30 e 150 Kg.
Eficácia19:
Tem demonstrado uma diminuição na incidência de exacerbações de asma
nestes pacientes. Reduções na IgE livre foram consistentes com os níveis pre-
viamente demonstrados a estarem associados à eficácia clínica.
Segurança19:
A frequência de reações adversas foi similar em ambos os grupos de trata-
mento, a maioria das quais não são suspeitas de estarem relacionadas com o
medicamento.
LER - Asma 277

Características demográficas19:
Análises quanto à idade (6 a 76 anos), raça/etnia, sexo e índice de massa
corpórea sugerem que os ajustes de dose não são necessários.
Contraindicações19:
É contraindicado em pacientes com hipersensibilidade à substância ativa
ou a qualquer outro componente do produto e para menores de 6 anos de
idade.
Advertências e precauções19:
Atenção aos diabéticos, pois contém açúcar.
Não é indicado para o tratamento de exacerbações de asma, broncoespasmo
agudo ou mal asmático. Não foi estudado em pacientes com síndrome de hipe-
rimunoglobulina, aspergilose broncopulmonar alérgica ou para prevenir rea-
ções anafiláticas, incluindo aquelas provocadas por alergia alimentar, derma-
tite atópica ou rinite alérgica, doenças autoimunes, condições mediadas por
imunocomplexos ou insuficiência renal ou hepática preexistente. A desconti-
nuação abrupta de corticosteroides inalatórios ou sistêmicos após o início da
terapia não é recomendada. A redução dos corticosteroides deve ser realizada
sob supervisão direta de um médico e pode ser necessária gradualmente.
Reações Alérgicas19 locais ou sistêmicas do tipo I, incluindo anafilaxia e

choque anafilático, podem ocorrer mesmo após um longo período de tra-
tamento. No entanto, a maioria destas reações ocorreu dentro de 2 horas
e nas primeiras 3 doses de Omalizumabe. Portanto, medicamentos para o
tratamento de reações anafiláticas devem estar sempre disponíveis para uso
imediato após a administração de Omalizumabe. Se ocorrer uma reação ana-
filática ou outra reação alérgica grave, a administração deve ser interrompida
imediatamente e iniciada a terapêutica apropriada. Os pacientes devem ser
informados de que tais reações são possíveis e deve-se procurar atendimento
médico imediato se ocorrerem reações alérgicas. Doença do Soro Doença do
soro e reações semelhantes à doença do soro, que são reações alérgicas retar-
dadas do tipo III foram observadas em pacientes tratados com anticorpos
LER - Asma 278

monoclonais humanizados, incluindo omalizumabe. O mecanismo fisiopa-
tológico sugerido inclui a formação e deposição de imunocomplexos devido
ao desenvolvimento de anticorpos contra o omalizumabe. O início ocorre
normalmente de 1 a 5 dias após a administração da primeira injeção ou das
injeções subsequentes, também após um longo período de tratamento. Os
sintomas sugestivos de doença do soro incluem artrite / artralgias, erupção
cutânea (urticária ou outras formas), febre e linfadenopatia. Os anti-histamí-
nicos e corticosteroides podem ser úteis para prevenir ou tratar esse distúrbio,
e os pacientes devem ser aconselhados a relatar quaisquer sintomas suspeitos.
Pacientes com asma grave raramente podem apresentar síndrome hipereosino-
fílica sistêmica ou vasculite granulomatosa eosinofílica alérgica (síndrome de
Churg-Strauss), ambas geralmente tratadas com corticosteroides sistêmicos.
Em casos raros, os doentes em terapia com medicamentos antiasmáticos, in-
cluindo omalizumabe, podem apresentar ou desenvolver eosinofilia sistémica
e vasculite. Esses eventos são comumente associados à redução da corticote-
rapia oral. Nesses pacientes, os médicos devem estar alertas para o desenvol-
vimento de eosinofilia acentuada, erupção cutânea vasculítica, agravamento
dos sintomas pulmonares, anormalidades dos seios paranasais, complicações
cardíacas e / ou neuropatia. A descontinuação de omalizumabe deve ser con-
siderada em todos os casos graves com os distúrbios do sistema imunológico
mencionados acima.
Infecções parasitárias (helmintos)19:

Em pacientes com alto risco crônico para infecção helmíntica, um estudo
clínico placebo-controlado em pacientes alérgicos mostrou um pequeno au-
mento na taxa de infecção com omalizumabe, embora o curso, gravidade e
resposta ao tratamento da infecção não tenham sido alteradas. Entretanto,
deve-se ter cautela em pacientes com alto risco de infecção helmíntica, parti-
cularmente quando em viagens para áreas onde as infecções helmínticas são
endêmicas.
Gravidez19:
LER - Asma 279

Não há estudos clínicos bem controlados em mulheres grávidas. Este me-
dicamento pertence à categoria de risco na gravidez B, portanto, este medica-
mento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica
ou do cirurgião-dentista.
Lactação19:
Apesar da presença de omalizumabe no leite humano após a administra-
ção não ter sido estudada, IgGs estão presentes no leite humano; portanto, é
esperado que esteja presente no leite humano. Os benefícios da amamenta-
ção para o desenvolvimento e para a saúde do bebê devem ser considerados
juntamente com a necessidade clínica da mãe pelo omalizumabe e quaisquer
potenciais efeitos adversos na criança amamentada devido ao omalizumabe
ou à condição materna subjacente.
Não existem recomendações especiais para mulheres com potencial para
engravidar. Não existem dados de fertilidade humana para o omalizumabe.
Efeitos sobre a habilidade de dirigir veículos e/ou utilizar máquinas19
Os pacientes devem ser informados que se apresentarem tontura, fadiga,
síncope ou sonolência, não devem dirigir ou operar máquinas.
Interações medicamentosas19:
Existe um pequeno potencial de interações droga-droga. Nenhum estudo
de interação com droga formal ou vacina foi realizado. Em estudos clínicos,
foi usado comumente em conjunto com corticosteroides inalatórios ou orais,
beta2- agonistas inalatórios de curta e de longa ação, modificadores de leu-
cotrienos, teofilinas e anti-histamínicos orais com ausência de alteração de
segurança. Em estudo com a combinação com Imunoterapia para pólen de
gramíneas mostrou redução na carga do sintoma (objetivo primário) na esta-
ção com pólen de grama em 39% (p < 0,05%) em relação ao tratamento com
IT isolada.
Cuidados de armazenamento do medicamento19:
LER - Asma 280

Deve ser armazenado em temperatura entre 2 e 8 °C. Não congelar. Manter
na embalagem original. O prazo de validade é de 48 meses a partir da data de
fabricação. Após a reconstituição, manter entre 2 e 8 °C por até 24 horas ou
a 25°C por até 2 horas.
Descrição do produto19:
Cada embalagem de 150 mg contém um frasco-ampola com pó para solu-
ção injetável e uma ampola de 2 mL de água para injeção.
Posologia e modo de usar19:

A dose e frequência apropriadas para essas condições são determinadas
pelo nível sérico basal de imunoglobulina E (IgE) (UI/mL), medido antes
do início do tratamento, e pelo peso corpóreo (kg). Antes da dose inicial, pa-
cientes devem ter o nível de IgE determinado por qualquer dosagem sérica de
IgE total para determinação da dose. Com base nestas medidas, 75 a 600 mg
de Xolair® em 1 a 4 injeções devem ser necessários para cada administração.
Seguem abaixo as tabelas recomendadas.
Pacientes cujo nível basal de IgE ou peso corpóreo em kg estiverem fora
dos limites da tabela de dose, não devem receber. Apenas para administração
subcutânea. Não deve ser administrado por via intravenosa ou intramuscular.
Duração do tratamento, monitoramento e ajustes de dose19:
Em estudos clínicos para asma alérgica, houve reduções nos eventos de
exacerbação da asma e no uso de medicação de resgate, com melhoras nos
índices de sintomas, durante as primeiras 16 semanas de tratamento. São
necessárias, no mínimo, doze semanas de tratamento para avaliar adequada-
mente se o paciente está respondendo ou não ao Xolair®. A necessidade de
terapia contínua deve ser reavaliada periodicamente com base na gravidade
da doença do paciente e no nível de controle dos sintomas. É destinado a
um tratamento de longa duração. A descontinuação geralmente resulta em
retorno a elevados níveis de IgE livre e sintomas associados. Os níveis totais
de IgE permanecem elevados durante o tratamento e por até um ano após a
descontinuação do tratamento; portanto, o reteste do nível de IgE durante o
tratamento não pode ser usado como um guia de determinação da dose. As
LER - Asma 281

doses devem ser ajustadas por mudanças significantes no peso corpóreo. Os
médicos responsáveis pela prescrição são aconselhados a reavaliar periodica-
mente a necessidade de continuação da terapia.
Insuficiência renal ou hepática19:

Nenhum ajuste de dose particular seja recomendado, deve ser administrado
com cautela nestes pacientes.
Pacientes geriátricos (65 anos ou acima) 19:

Os dados disponíveis são limitados, mas não há evidências que pacientes
idosos requeiram uma dosagem diferente do que pacientes adultos jovens.
Reações adversas19:
Durante os estudos clínicos em doentes adultos e adolescentes com 12 anos
ou mais, as reações adversas mais frequentemente notificadas foram dores de
cabeça e reações no local da injeção, incluindo dor no local da injeção, in-
chaço, eritema e prurido.
Administração19:
O omalizumabe é prescrito por via subcutânea a cada duas ou quatro sema-
nas (14 ou 30 dias), de acordo com níveis sérico de IgE total e peso, na dose de
0,016mg/kg/IgE, por meio de tabela customizada (em anexo). Não deve ser
misturado a qualquer outro medicamento ou diluente diferente da água para
injeção. Não deve ser administrado por via endovenosa ou intramuscular.
Doses superiores a 150 mg devem ser divididas em dois ou mais locais para a
aplicação da injeção.
Aplicação deve ser em ambiente hospitalar (hospital dia), em local equi-
pado para atendimento de urgência (carrinho de parada, material de entu-
bação, oxigênio). Observação obrigatória por 2 horas na primeira vez e uma
hora nas subsequentes.
LER - Asma 282

Não existe um fator preditor de resposta como também não existe um des-
fecho determinante de eficácia da medicação. O que se faz hoje é prescrever
por um período mínimo de 16 semanas, observando melhora nos seguintes
desfechos: qualidade de vida, função pulmonar, despertar noturno, sintomas
diários, exacerbações, uso da medicação de resgate, uso de corticoides sistêmi-
cos, visitas não agendadas a consultórios médicos, idas aos serviços de emer-
gências e hospitalizações.
Tabela 2: Conversão de dose para número de frascos-ampola, número

de injeções e volume total de injeção para cada administração20:
1,2 mL = volume máximo fornecido por frasco-ampola.

Fonte: Bula Xolair®
LER - Asma 283

Tabela 3: Administração a cada 2 semanas- Asma Alérgica e Rinossinusite
Fonte: Bula Xolair®

Ligelizumab é um monoclonal IgG1 humanizado anti-IgE com afinidade
elevada que inibe potencialmente a ligação de IgE humano para o receptor
de IgE de alta afinidade (Fc€ RI)22. Os estudos pré-clínicos demonstraram um
aumento de cerca de 50 vezes na afinidade para a IgE humana em compara-
ção com o omalizumab23. Os primeiros estudos clínicos confirmaram que o
ligelizumabe é mais potente do que o omalizumabe na supressão de IgE livre
e respostas de pápulas cutâneas em pacientes atópicos23. Além disso, o lige-
lizumabe mostrou maior eficácia do que o omalizumabe nas respostas iniciais
às provocações de alérgenos inalados em asmáticos alérgicos leves24-26. Em
estudo randomizado, multicêntrico de fase 2, comparando doses múltiplas
de ligelizumabe, placebo e omalizumabe incluindo 471 pacientes, com idade
47,4 ± 13,36 anos, o tratamento com ligelizumabe não melhorou significativa-
mente o controle da asma (ACQ-7) e as taxas de exacerbação em comparação
ao omalizumabe e ao placebo. Portanto, os objetivos primários e secundários
do estudo não foram atendidos. O composto foi bem tolerado e o perfil de
segurança não apresentou novos achados de segurança. Os dados farmaco-
cinéticos demonstraram depuração mais rápida e concentrações séricas mais
LER - Asma 284

baixas de ligelizumabe do que os dados históricos de omalizumabe, e os dados
exploratórios in vitro mostraram propriedades de bloqueio de IgE diferenciais
em relação a FcεRI e FcεRII / CD23 entre os dois compostos. Concluiu-se
que o ligelizumabe não conseguiu demonstrar superioridade sobre o placebo
ou omalizumabe. Embora ligelizumab seja mais potente do que omalizumab
na inibição da ligação de IgE ao FcεRI de alta afinidade, há propriedades de
bloqueio de IgE diferenciais em relação à FcεRI e FcεRII / CD23 entre os
dois compostos. Portanto, os dados sugerem que diferentes anticorpos anti-
-IgE podem ser seletivamente eficazes para diferentes doenças mediadas por
IgE22.
A Agência de Saúde Suplementar (ANS) incorporou o Omalizumabe no
rol de medicamentos para Asma Grave em abril de 202127 (Anexo 1).
As Diretrizes de Utilização (DUT) estabelecem os critérios a serem observa-
dos para que sejam assegurados as coberturas de procedimentos:
 Omalizumabe
Incorporação do medicamento para o tratamento complementar da

asma alérgica grave, quando preenchidos todos os seguintes critérios:
 Asma não controlada, apesar do uso de corticoide inalatório asso-
ciado a beta 2 agonista de longa duração; e
 Evidência de sensibilização a pelo menos um aeroalérgeno perene
documentada por teste cutâneo de puntura ou dosagem de IgE
sérica específica in vitro; e
 IgE sérica total, antes do início do tratamento, maior ou igual a
30 UI/ml; e
 Uso contínuo de corticoide oral para controle da asma nos últi-
mos 6 meses ou 3 ou mais exacerbações asmáticas necessitando de
tratamento com corticoide oral no último ano.
Em Maio de 2021, Omalizumabe foi recomendado no Protocolo Clíni-

co e Diretrizes Terapêuticas da Asma para asma grave com as seguintes indica-
ções28 (Anexo 2):
LER - Asma 285

Omalizumabe
d) Nível sérico total de IgE de 30 a 1.500 UI/mL e relação IgE total e peso
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LER - Asma 288

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protocolos-clinicos-e-diretrizes-terapeuticas-pcdt
LER - Asma 289

CAPÍULO 32
ANTI IL-5 E ANTI-IL-5

RECEPTOR ALFA NA ASMA

A IL-5 é reconhecida como a citocina mais específica para a linhagem dos eo-
sinófilos, se envolvendo em todos os estágios do desenvolvimento dos eosinó-
filos, se tornando um alvo atrativo para os biológicos anti-eosinofílicos1,2,3,4,5.6,7.
IL-5 é o ativador mais potente de eosinófilos e é produzida por células Th2
e ILC2s (Células linfoides inatas do tipo 2). No processo de imunidade adap-
tativa induzida por alérgeno, a IL-5 é produzida principalmente por células
Th2. Além disso, os ILC2s produzem IL-5 abundante em resposta a IL-33 e
outras alarminas, desempenhando assim um papel crítico nas configurações
de imunidade inata8. Em resposta às reações do tipo 2, os eosinófilos são
marcadamente mobilizados da medula óssea e do reservatório de sangue para
locais de inflamação , criando uma eosinofilia tecidual. O acúmulo e a ativa-
ção excessivos de eosinófilos podem ter um efeito deletério e contribuir para
o dano tecidual8.
A diferenciação de eosinófilos é mediada por IL-5, IL-3 e o fator estimula-
dor de colônia de granulócitos macrófagos (GM-CSF). Dentre eles, a IL-5 tem
sido considerada um alvo terapêutico para doenças alérgicas / eosinofílicas
devido à presença de expressão exclusiva do receptor de IL-5 (IL-5R) em eo-
sinófilos e basófilos (em humanos) e seu papel crítico na eosinofilopoiese. A
contagem de eosinófilos no sangue, mas não FeNO (Fração exalada de Óxido
Nítrico) ou IgE, é o biomarcador preditivo mais bem estabelecido da eficácia
do tratamento anti-IL-58.
LER - Asma 290

O bloqueio de anticorpos para IL-5 (Mepolizumabe e Reslizumabe) ou dos
seus receptores IL-5Rα (Benralizumabe) reduz os eosinófilos no sangue e nas
vias aéreas. O uso da anti-IL-5 e anti-IL-5R pode levar a redução de 55% nas
exacerbações graves e melhora na qualidade de vida, função pulmonar e con-
trole dos sintomas bem como reduzir o uso de corticoides orais.
Figura 1 Vias imunológicas e terapia para asma (modificado)9
Fonte: Modificada Brusselle et al. 20149
LER - Asma 291

Figura 2- Inibição da Via IL-5 no tratamento dos
distúrbios respiratórios10 (adaptado)
Fonte: Varricchi, G. et al. 2016

1) Mepolizumabe (Nucala® – GSK)
Primeiro anticorpo monoclonal humanizado (IgG1, kappa) que tem como
alvo a interleucina 5 humana (IL-5) com alta afinidade e especificidade. O
mepolizumabe inibe a bioatividade da IL-5 com potência nanomolar ao
bloquear a ligação da IL-5 à cadeia alfa do complexo receptor dessa citocina
expressa na superfície celular do eosinófilo, de maneira a inibir a sinaliza-
ção da IL-5 e reduzir a produção e a sobrevivência dos eosinófilos1, 2,7,8. Os
resultados de eficácia dos ensaios clínicos forneceram evidências dos efei-
tos poupadores de corticosteroides do mepolizumabe e sua capacidade de
reduzir as contagens de eosinófilos no sangue e no escarro11. Os dados de
segurança de vários estudos indicaram que o mepolizumabe foi geralmente
bem tolerado e os tipos e taxas de eventos adversos foram comparáveis aos
relatados com o uso de placebo11. O Mepolizumabe tem mostrado redução
no uso de corticoides orais e exacerbações por asma. Os estudos (DREAM,
MENSA, SIRIUS, MUSCA, entre outros) demonstraram que o Mepolizu-
mabe foi eficaz e seguro, reduziu exacerbações de forma significativa e con-
sistente, reduziu uso de corticoide oral e aumentou qualidade de vida do
paciente, melhorou significativamente o controle da asma, a qualidade de
vida relacionada à saúde, a função pulmonar e teve tolerabilidade aceitável
(sendo a cefaleia o evento adverso mais comum)11,12,13,14. Na extensão MEN-
LER - Asma 292

SA e SIRIUS, COSMOS, mepolizumabe proporcionou benefício clínico
durável por até 84 semanas de terapia, sem novas preocupações de tolerabi-
lidade. Portanto, o mepolizumabe é uma opção de tratamento complemen-
tar valiosa para adultos e adolescentes com idade ≥ 12 anos que têm asma
eosinofílica grave, apesar das terapias padrão otimizadas13.
Figura 3- Ação Nucala®
Fonte: https://nucalahcp.com/egpa/nucala-mechanism-of-action/
Indicação15: Adultos e crianças a partir dos 6 anos de idade com Asma grave
eosinofílica refratária ao tratamento com médias/altas doses de Corticoide
inalatório, associados a broncodilatadores de ação prolongada, antileucotrie-
nos, com histórico de exacerbações no último ano e taxa de eosinófilos acima
de 300 cels/µl. É indicado também como tratamento complementar aos
corticosteroides em pacientes adultos com Granulomatose Eosinofílica com
Poliangeíte (GEPA) recidivante ou refratária.
Dose recomendada para Asma Eosinofílica Alérgica15:

- Crianças com idade entre 6 anos e 11 anos:
A dose recomendada é de 40 mg administradas por injeção subcutânea
(SC) uma vez a cada 4 semanas.
LER - Asma 293

- Adultos e adolescentes a partir de 12 anos:
A dose recomendada é de 100 mg administradas por injeção subcutânea (SC)
uma vez a cada 4 semanas.
O pó liofilizado para solução injetável deve ser utilizado para adminis-
tração em crianças com idade entre 6-11 anos de idade.
Cada frasco-ampola deve ser usado para um único paciente e qualquer
resíduo do frasco-ampola deve ser descartado.
A segurança e eficácia do mepolizumabe não foram estabelecidas em
crianças com idade inferior a 6 anos.
Apresentação15: é fornecido como um pó liofilizado, em frasco-ampola 100

mg de mepolizumabe (100 mg/ml após a reconstituição) para uso único e
deve ser reconstituído por um profissional de saúde usando-se as técnicas
assépticas.
Excipientes: sacarose, fosfato de sódio dibásico heptaidratado, polissorbato
80 e ácido clorídrico.
Se não utilizada imediatamente após o preparo, a solução reconstituída de
mepolizumabe:
• Deve ser armazenada no frasco ampola a uma temperatura abaixo de 30°C;
• Deve ser descartada se não for utilizada no prazo de 8 horas após a recons-
tituição;
• Não deve ser misturada com outros medicamentos;
• Não deve ser congelada.
Administração15: deve ser administrado por um profissional de saúde. Após

reconstituição, deve ser administrado somente por injeção subcutânea – por
exemplo, na parte superior do braço, na coxa ou no abdome.
Armazenamento15: Deve ser armazenado entre 2ºC e 8ºC. Não congelar

Efeitos adversos15: As reações adversas mais frequentemente notificadas du-
LER - Asma 294

rante o tratamento foram cefaleia, reações no local da injeção (dor, eritema,
inchaço, coceira e sensação de queimação) e dor nas costas. Raros casos de
anafilaxia. Efeitos adversos similares entre os grupos ativos e placebo nos en-
saios clínicos.
Gravidez15: Categoria B de risco na gravidez. Este medicamento não deve ser

utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica ou do cirurgião-den-
tista. Não se conhecem os efeitos na gravidez humana. Recomenda-se o uso
deste medicamento apenas se o benefício esperado para a mãe justificar o
risco potencial para o feto. Os dados de macacos cynomolgus demonstraram
que o mepolizumabe atravessa a placenta. As concentrações de mepolizumabe
foram aproximadamente 2,4 vezes mais altas nos neonatos que nas mães por
diversos meses no período pós-parto e não afetaram o sistema imunológico
dos neonatos.
Fertilidade15: Não há dados sobre fertilidade em seres humanos.
Lactação15: Não existem dados relativos à excreção de mepolizumabe no

leite materno. A decisão de interromper a lactação ou descontinuar o uso de
Nucala® deve levar em consideração a importância da amamentação para o
lactente e da medicação para a mãe.
Populações especiais15:
Idosos (65 anos ou mais) Não há recomendação de ajuste de dose em pacien-
tes de 65 anos ou mais.
Insuficiência renal Não é provável que haja necessidade de ajustes de dose
em pacientes com insuficiência renal
Insuficiência hepática Não é provável que haja necessidade de ajustes de dose
em pacientes com insuficiência hepática
Contraindicações15: é contraindicado para pacientes que apresentam

hipersensibilidade ao mepolizumabe ou a qualquer excipiente da fórmula.
LER - Asma 295

Advertências e precauções15: não deve ser usado para tratar exacerbações
agudas de asma. Podem ocorrer exacerbações ou eventos adversos relacionados
à asma durante o tratamento. Os pacientes devem ser instruídos a procurar
aconselhamento médico caso a asma permaneça descontrolada ou piore após o
início do tratamento com mepolizumabe. Não se recomenda a descontinuação
abrupta do uso de corticosteroides após o início da terapia. As reduções das
doses de corticosteroides, se necessárias, devem ser graduais e realizadas sob
supervisão médica.
Reações de hipersensibilidade associadas à administração15: Ocorreram rea-
ções sistêmicas agudas e tardias, inclusive de hipersensibilidade (p. ex. anafi-
laxia, urticária, angioedema, rash (erupção cutânea), broncoespasmo, hipo-
tensão), após a administração. Essas reações geralmente ocorreram horas após
a administração, mas em alguns casos tiveram início tardio (isto é, após dias).
Em caso de ocorrência de reações de hipersensibilidade, o tratamento deve
ser descontinuado.
Infecções parasitárias15: Eosinófilos podem estar envolvidos na resposta imu-
nológica a algumas infecções helmínticas. Pacientes com infecções por hel-
mintos pré-existentes foram excluídos da participação no programa clínico.
Pacientes com infecções por helmintos pré-existentes devem ser tratados para
a infecção antes da terapia. Caso os pacientes se infectem durante o trata-
mento e não respondam ao tratamento anti-helmíntico, deve-se considerar a
interrupção temporária do uso desta medicação.
Efeitos sobre a capacidade de dirigir veículos ou operar máquinas: Não fo-
ram realizados estudos para investigar o efeito desta medicação sobre a capaci-
dade de dirigir veículos ou operar máquinas15.
Carcinogênese/mutagênese: O potencial mutagênico de mepolizumabe não
foi avaliado. O papel da IL-5 e dos eosinófilos na vigilância tumoral é pouco
caracterizado15.
Atenção aos diabéticos: este medicamento contém SACAROSE15.
Interações medicamentosas: Não foram realizados estudos formais sobre in-
terações desta medicação15.
Em relação à escolha dos biológicos, balanço entre contagem de
eosinófilos sanguíneos e FeNO, indicação de comorbidades, segurança lon-
gitudinal, e o intervalo de injeção deve ser considerado. O mepolizumabe
LER - Asma 296

também foi eficaz na manutenção da remissão da poliangeíte granulomatosa
eosinofílica refratária. Além disso, o mepolizumabe diminuiu a proporção
de pacientes que necessitaram de cirurgia e diminuiu a pontuação do pólipo
nasal em pacientes com rinossinusite crônica com pólipos nasais; um outro
estudo extenso está em andamento.
2) Benralizumabe (Fasenra® – AstraZeneca)16
É um anticorpo monoclonal (IgG1, kappa) antieosinofílico, humani-
zado afucosilado. Benralizumabe se liga à subunidade alfa do receptor da in-
terleucina-5 humano (IL-5Rα) com alta afinidade (16 pM) e especificidade.
O receptor IL-5 se expressa especificamente na superfície dos eosinófilos e
basófilos. A ausência da fucose no domínio Fc de benralizumabe resulta em
alta afinidade (45,5 nM) aos receptores FcɣRIII das células imunológicas efe-
toras como as células natural killer (NK) levando à apoptose dos eosinófilos
e basófilos, através do aumento da citotoxicidade celular dependente do anti-
corpo (ADCC). Benralizumabe reduz a inflamação eosinofílica por aumento
da ADCC16.
No estudo de Nair P et al o uso do Benralizumabe mostrou uma redu-
ção maior que 75% no uso de corticoide oral e até 70% nas exacerbações por
asma12,17.
A eficácia foi avaliada em três estudos clínicos randomizados, duplo-
-cegos, grupos paralelos e placebo-controlados com duração entre 28 e 56
semanas, em pacientes com idade igual ou superior a 12 anos. Os estudos
SIROCCO18 e CALIMA19 avaliaram exacerbações e o estudo ZONDA20 ava-
liou redução do corticosteroide oral. Foram observadas reduções nas taxas
de exacerbação, independentemente da contagem basal de eosinófilos; no
entanto, o aumento na contagem basal de eosinófilos foi identificado como
um possível preditor da melhor resposta ao tratamento, particularmente para
o VEF1 com Benralizumabe.
Uso clínico: Aprovado para pacientes com idade igual ou superior a 12 anos
de idade na dose de uma injeção de 30 mg via SC a cada 4 semanas nas pri-
meiras 3 doses seguidas, então, por 1 dose a cada 8 semanas.
Apresentação16 em solução injetável de 30mg/mL, embalagem com uma se-
ringa preenchida contendo 1 ml.
LER - Asma 297

Efeitos adversos comuns16: Cefaleia, faringite, pirexia e reações no local de
injeção, urticária.
Reações de hipersensibilidade16 (por exemplo, anafilaxia, angioedema, ur-

ticária, urticária papular, erupção cutânea) ocorreram após a administração
de Fasenra®. Essas reações ocorrem, no geral, dentro de algumas horas da
administração, mas em alguns casos tiveram aparecimento tardio (ou seja,
após dias). No caso de reação de hipersensibilidade, Fasenra® deve ser des-
continuado.
Contraindicações16: Hipersensibilidade conhecida ao benralizumabe ou a

qualquer um de seus excipientes.
Advertências e precauções16:
Não deve ser usado para tratar sintomas agudos de asma ou exacerbações
agudas. A descontinuação abrupta de corticosteroides após o início da terapia
não é recomendada.
Disfunção renal ou hepática: Nenhum ajuste
Infecção parasitária (helmíntica) Não se sabe se pode influenciar a resposta

do paciente contra infecções por helmintos. Tratar os pacientes com infecções
helmínticas pré-existentes antes de iniciar a terapia. Se os pacientes forem
infectados enquanto estiverem recebendo tratamento e não responderem ao
tratamento anti-helmíntico, descontinue o tratamento até a resolução da in-
fecção.
Efeitos sobre a capacidade de dirigir veículos e operar máquinas: Não tem
ou tem influência desprezível sobre a capacidade de dirigir veículos e operar
máquinas.
Gravidez: É preferível evitar o uso durante a gravidez. A administração a mu-
LER - Asma 298

lheres grávidas deve ser considerada somente se o benefício esperado para a
mãe for maior do que qualquer possível risco para o feto. Categoria de risco
na gravidez: B
Lactação: Não se sabe se benralizumabe ou seus metabólitos são excretados

no leite humano ou animal, portanto, o risco para a criança amamentada não
pode ser excluído. Deve-se tomar uma decisão em relação à descontinuação
do aleitamento materno ou descontinuação/abstenção da terapia com benra-
lizumabe, levando em conta o benefício da amamentação para a criança e o
benefício da terapia para a mãe.
Fertilidade: Nenhum estudo de fertilidade foi realizado em humanos.

Interações medicamentosas16: Nenhum estudo formal de interação medica-
mentosa foi realizado.
Cuidados de armazenamento16: Deve ser conservado sob refrigeração (2ºC a

8°C). Não congelar. Manter a seringa preenchida dentro da embalagem origi-
nal para protegê-la da luz.
3) Reslizumabe:
O Reslizumabe é um anticorpo monoclonal humanizado contra a IL-5 com
indicação para uso em pacientes asmáticos graves com contagem de eosinó-
filos no sangue acima ou igual a 400 cels/uL e uma ou mais exacerbações.
Segundo trabalho de Bateman et al uma de suas limitações seria a falta de
evidência de que possa atuar como redutor do uso de corticóide oral22.
Uso clínico: Para pacientes com idade igual ou superior a 18 anos com infu-
são EV na dose de 3mg/kg a cada 4 semanas.
Efeitos colaterais mais comuns: nos ensaios clínicos foram anafilaxia e dor
muscular.
Na revisão sistemática Cochrane para terapias Anti- IL 5 para asma pu-
blicada em 2017, foram avaliados treze estudos em 6.000 participantes que
preencheram os critérios de inclusão. Os estudos foram predominantemente
LER - Asma 299

em pessoas com asma eosinofílica grave. Mepolizumabe, reslizumabe e benra-
lizumabe reduziram acentuadamente os eosinófilos no sangue, mas o benra-
lizumabe resultou em depleção quase completa, enquanto um pequeno nú-
mero permaneceu com o uso do mepolizumabe e reslizumabe22.
A conclusão desta revisão é que o estudo apoia o uso de tratamentos
anti ‐ IL ‐ 5 como um complemento ao tratamento padrão em pessoas com
asma eosinofílica grave e controle insuficiente. Esses tratamentos reduzem
aproximadamente pela metade a taxa de exacerbações da asma nessa popula-
ção22.
A Agência de Saúde Suplementar (ANS) incorporou o Mepolizumabe e
Benralizumabe no rol de medicamentos para Asma Grave em abril de 202123
(Anexo 1). As Diretrizes de Utilização (DUT) estabelecem os critérios a serem
observados para que sejam asseguradas as coberturas de procedimentos:
• Asma não controlada, apesar do uso de corticoide inalatório associado
a beta 2 agonista de longa duração; e
• Contagem de eosinófilos maior ou igual a 300 células/microlitro nos
últimos 12 meses;
Em maio de 2021 a Conitec divulgou o Relatório Técnico que aborda

o tratamento da Asma Grave – etapas IV e V, diretriz da Global Initiative
for Asthma (GINA) e da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia –
SBPT, incluindo para a etapa V as drogas Omalizumabe para os casos de asma
alérgica grave e o Mepolizumabe para os casos de Asma eosinofílica grave em
adultos, devidamente identificados como não responsivos adequadamente ao
tratamento instituído nas etapas anteriores.
LER - Asma 300

No Relatório de recomendação de nº 613 da Conitec foram analisados
o Mepolizumabe e o Benralizumabe para a indicação do tratamento de pa-
cientes adultos com asma eosinofílica grave com a recomendação, naquele
documento, pela não incorporação ao SUS do Benralizumabe.
O Mepolizumabe foi recomendado no Protocolo Clínico e Diretrizes
Terapêuticas da Asma para asma grave com as seguintes indicações24 (Anexo
2):
Mepolizumabe
c) Eosinófilos no sangue periférico acima de 300 células/µL;
d) Asma grave com fenótipo T2 alto eosinofílica.
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LER - Asma 302

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protocolos-clinicos-e-diretrizes-terapeuticas-pcdt.
LER - Asma 303

CAPÍTULO 33
ANTI INTERLEUCINA 4 E ANTI

INTERLEUCINA 13 NA ASMA
A asma é uma doença inflamatória crônica das vias aéreas. Aproximada-

mente 5–10% dos pacientes com asma têm asma grave, exibindo controle
insatisfatório dos sintomas, apesar do uso de corticosteroides inalatórios em
altas doses (CIs), além de um segundo controlador. Isto representa um grande
problema de saúde, com impactos notáveis sobre a mortalidade, morbidade
e recursos para a saúde. A asma pode ser classificada em fenótipos com base
nas características clínicas ou biológicas. É notável que em mais de 50% dos
pacientes com asma, há fortes evidências do papel patogênico das citocinas
do tipo 2, como IL-4 / IL-5 / IL-13 orquestrando os processos inflamatórios
alérgicos e eosinofílicos1.
LER - Asma 304

Figura 1- Mecanismos e características patológicas
características da imunopatologia da asma2.
Fonte: Busse W. 20192

A interleucina (IL) -4 e a IL-13 exercem suas ações ligando-se a dois tipos de
receptores que compartilham a cadeia α do receptor IL-4 (IL-4Rα)1.
Figura 2- Receptores e as vias de sinalização de IL-4 e IL-131.
Fonte: Matsunaga K, Katoh N,Fujieda S, Izuhara K,Oishi K. 20201
LER - Asma 305

Estas citocinas desempenham papéis importantes na patogênese da asma. A
IL-4 é um fator essencial para a inflamação do tipo 2 porque induz a diferen-
ciação Th2 nas células T e a mudança de classe para IgE nas células B. Em-
bora a IL-13 também tenha a potência de induzir a mudança de classe para
IgE, sua capacidade é menor do que a da IL-4. Além disso, a IL-4 e a IL-13
ativam outras células hematopoiéticas / imunes, como mastócitos, basófilos e
macrófagos e atuam em células não imunes / hematopoiéticas, como células
epiteliais, fibroblastos e células de músculo liso1.
Figura 3- Ações de IL-4 e IL-13 em várias células hematopoiéticas

/ imunes e não hematopoiéticas / imunes1

A IL-13 facilita a contração e proliferação do músculo liso das vias aé-
reas e a hiperplasia de células caliciformes, aumento da secreção da matriz ex-
tracelular por fibroblastos e espessamento da membrana basal subepitelial e
hiperreatividade das vias aéreas (AHR) que são as características da remodela-
ção das vias aéreas. A IL-13 aumenta a produção de muco nas vias aéreas. No-
tavelmente, a IL-13 estimula a expressão da óxido nítrico sintase induzível nas
células epiteliais das vias aéreas, levando a níveis elevados de fração exalada
de óxido nítrico (FeNO) 1.
LER - Asma 306

Figura 4: Papel da IL-4 / IL-13 na inflamação das vias aéreas1.

O Dupilumabe é um anticorpo monoclonal totalmente humano que reco-
nhece IL-4Rα e bloqueia os sinais IL-4 e IL-132. Foi prescrito pela primeira
vez para dermatite atópica (DA) e foi amplamente aprovado para pacientes
adultos com DA moderada a grave desde 2018. Vários ensaios clínicos rando-
mizados e controlados por placebo (RCTs) mostraram segurança favorável e
eficácia robusta de dupilumabe em pacientes com asma não controlada. Com
base em dados clínicos de cerca de 2.800 adultos e adolescentes que partici-
param de três estudos principais do programa global LIBERTY ASTHMA, o
dupilumabe recebeu aprovação para asma não controlada nos EUA, Europa
e Japão em setembro de 20191.
Em 2013, Wenzel e colaboradores publicaram estudo que incluíram pa-
cientes com asma persistente moderada a grave com eosinófilos sanguíneos
elevados ( ≥300 células / μL) ou eosinófilos no escarro (≥3%), o dupilumabe
LER - Asma 307

diminuiu a frequência de exacerbações da asma, melhora do VEF 1 e do es-
core do Questionário de Controle da Asma3. Seguindo esses resultados pro-
missores, um ensaio de fase 2b com variação de dose foi realizado para ava-
liar a eficácia e a segurança de dupilumabe em 776 pacientes com asma não
controlada, independentemente da contagem inicial de eosinófilos. Dupilu-
mabe administrado a cada duas semanas foi bem tolerado e mostrou melho-
rias significativas no VEF 1 na semana 12, reduzindo as taxas de exacerbação
grave e melhorando o controle da asma4.
Liberty Asthma QUEST foi um estudo randomizado multinacional, mul-
ticêntrico de fase 3 com 1902 pacientes, ≥ 12 anos de idade com asma mo-
derada a grave não controlada, que mantiveram tratamento contínuo com
ICS. A taxa anual de exacerbações graves da asma foi significativamente re-
duzida, com maiores efeitos observados quando os níveis basais aumentados
de FeNO ou eosinófilos no sangue estavam presentes. O dupilumabe melho-
rou o VEF 1 e o efeito foi significativo em pacientes com FeNO basal ≥25
ppb e naqueles com contagem sangüínea de eosinófilos ≥300 células / μL. A
melhora no FEV 1começou duas semanas após o início do tratamento e foi
subsequentemente mantido durante o período de tratamento de 52 sema-
nas. Níveis basais mais elevados de FeNO também foram preditivos de maior
resposta ao dupilumabe em termos de exacerbações e do VEF1 5.
Liberty Asthma VENTURE foram inscritos 210 pacientes com asma depen-
dente de corticosteroides orais graves (OCS) (≥5 mg de prednisona ou equiva-
lente) e avaliou se a adição de dupilumabe à terapia padrão poderia reduzir o
uso de OCS de manutenção. Os pacientes tratados com dupilumabe tiveram
reduções significativas em sua dose média diária de OCS em 70%, contra
42% com placebo na semana 24. Mais da metade dos pacientes tratados com
dupilumabe (52%) foram capazes de eliminar completamente o uso de OCS (
vs. 29% com placebo). Além disso, a redução das exacerbações graves da asma
foi observada em indivíduos que receberam dupilumabe juntamente com me-
lhorias no VEF15 .
Em estudos clínicos de asma4,5,6, o evento adverso mais consistente de du-
pilumabe foi a reação no local da injeção. Embora um pequeno número de
pacientes tenha desenvolvido eosinofilia no sangue periférico , a maioria per-
maneceu assintomática e a eosinofilia não persistiu ao longo do tempo.
LER - Asma 308

Em abril de 2017, um estudo de grupo paralelo randomizado, duplo-cego,
controlado por placebo para avaliar a eficácia e segurança de dupilumabe em
crianças de 6 a < 12 anos de idade com asma persistente não controlada foi
iniciado e ainda não foi concluído7.
Recentemente, uma revisão sistemática de Zayed et al. avaliaram os resulta-
dos de quatro RCTs controlados com placebo, avaliando a segurança do dupi-
lumabe8; as reações no local da injeção foram comumente descritas no grupo
experimental. Uma eosinofilia sangüínea transitória também foi registrada,
mas não foi associada a nenhuma consequência ou efeito adverso.
Produtos biológicos direcionados exclusivamente contra IL-4 ou IL-13
também foram investigados, no entanto, tanto pitrakinra (anti-IL-4R)9 e tra-
lokinumabe10 e lebrikizumabe (anti-IL13)11 não mostraram benefícios consis-
tentes para o tratamento da asma grave e não controlada.
Figura 5 Anti IL4 e Anti IL13 na Asma Grave12
Fonte: Bagnasco D, Ferrando M, Passalacqua G, Varrichhi G. 201612.

Atualmente, os medicamentos de alvo molecular disponíveis que podem
ser usados na asma são omalizumabe (anti-IgE), mepolizumabe e benralizu-
mabe ( vias anti-IL-5) e dupilumabe (vias anti-IL-4 / IL-13). Com a aprovação
de vários medicamentos biológicos em um curto período, a questão clínica
de como os médicos devem escolher um produto biológico permanece
LER - Asma 309

amplamente sem resposta. Do ponto de vista dos biomarcadores de um
paciente, um alto nível de FeNO de ≥50 ppb pode predizer uma resposta
muito favorável ao dupilumabe, e níveis intermediários de FeNO de ≥25 ppb
também podem predizer uma resposta favorável, especialmente em pacientes
com eosinofilia no sangue (≥300 células / μL). Do ponto de vista da história
clínica de um paciente, o dupilumabe pode ser eficaz para pacientes tipo 2
alto com limitação persistente do fluxo de ar e presença de tampões de muco,
combinado com Dermatite Atópica e / ou polipose nasal. No entanto, em ca-
sos com eosinófilos sanguíneos elevados, considerando o risco de elevação da
contagem de eosinófilos sanguíneos com dupilumabe, a terapia com anti-IL-5
pode ser preferível1.
Em resumo, quatro Estudos Randomizados Controlados principais confir-
maram que o dupilumabe é uma terapia eficaz e segura para asma refratária,
particularmente em pacientes com um subtipo alto tipo 21.
Dupilumabe (Dupixent®)
É um anticorpo monoclonal IgG4 recombinante humano que inibe a si-
nalização da interleucina-4 e interleucina-13 ligando-se especificamente à su-
bunidade IL-4Rα compartilhada pelos complexos de receptores IL-4 e IL-13.
Dupilumabe inibe a sinalização da IL-4 através do receptor Tipo I (IL-4Rα/
γc), e ambas sinalizações IL-4 e IL13 através do receptor Tipo II (IL-4Rα/
IL-13Rα)13.
Indicações13:
• Pacientes com idade igual ou superior a 12 anos como tratamento de ma-
nutenção complementar para asma grave com inflamação tipo 2 carac-
terizada por eosinófilos elevados no sangue e/ou FeNO (fração exalada
de óxido nítrico) aumentada, que estão inadequadamente controlados,
apesar de doses elevadas de corticosteroide inalatório, associado a outro
medicamento para tratamento de manutenção.
• Como terapia de manutenção para pacientes com asma grave e que são
dependentes de corticosteroide oral, independentemente dos níveis ba-
sais dos biomarcadores de inflamação do tipo 2.
Dose recomendada para adultos e adolescentes (idade igual ou superior a
12 anos) é:
LER - Asma 310

• Em pacientes com asma grave e que estão fazendo uso de corticosteroi-
des oral ou pacientes que possuem asma grave e dermatite atópica de
moderada a grave simultaneamente, é recomendada uma dose inicial
de 600 mg (duas injeções de 300 mg), seguida de uma dose de 300 mg
administrada a cada duas semanas sob a forma de injeção subcutânea;
• Para todos os outros pacientes, é recomendada uma dose inicial de 400
mg (duas injeções de 200 mg), seguida de uma dose de 200 mg adminis-
trada a cada duas semanas sob a forma de injeção subcutânea13.
O tratamento é de longo prazo. Deve ser considerada a necessidade da con-
tinuidade da terapia por pelo menos durante um ano, conforme determinado
pela avaliação do seu médico e de acordo com a gravidade da asma13.
Populações especiais13:
Menores de 12 anos: A segurança e eficácia não foram estabelecidas.
Idosos: Não se recomenda ajuste na dose.
Insuficiência hepática: Não existem dados disponíveis
Insuficiência renal: Não é necessário ajuste de dose em pacientes com insu-
ficiência renal leve a moderada. Não existem dados disponíveis em pacientes
com insuficiência renal grave.
Infecções helmínticas: Tratar infecção parasitária antes de iniciar o trata-
mento. Se infectar durante o tratamento e não responder ao tratamento an-
tiparasitário, o tratamento deverá ser interrompido até que a infecção esteja
curada13.
Gravidez: Dados disponíveis de relatos de casos e uma série de casos com
uso de Dupixent em mulheres grávidas não identificaram risco de defeitos
congênitos graves, aborto espontâneo ou resultados adversos maternos ou
fetais associado ao medicamento. Este medicamento não deve ser utilizado
por mulheres grávidas sem orientação médica13.
Lactação: Não existem dados sobre a presença de dupilumabe no leite
materno e seus efeitos na criança amamentada ou seus efeitos na produção de
leite. Os benefícios da amamentação para o desenvolvimento e para a saúde
LER - Asma 311

da criança amamentada devem ser considerados junto com a necessidade
clínica da mãe em usar Dupixent® e os potenciais eventos adversos na criança
amamentada13.
Alterações na capacidade de dirigir veículos e operar máquinas: Apresenta
uma influência insignificante ou inexistente sobre a capacidade de dirigir ou
operar máquinas13.
Atenção diabéticos: contém açúcar13
Reações adversas mais frequentes foram eritema, edema, dor e prurido
no local da aplicação. Foram relatadas também angioedema, artralgias e
conjuntivite13.
Apresentações:
• Seringa preenchida com sistema de segurança de uso único com 2mL
contendo 300mg de dupilumabe: embalagem com 2;
• Seringa preenchida com sistema de segurança de uso único com 1,14mL
contendo 200mg de dupilumabe: embalagem com 213.
Uso subcutâneo. Uso adulto e pediátrico (acima 12 anos) 13.
Excipientes: histidina, cloridrato de arginina, acetato de sódio, sacarose,
polissorbato 80 e água para injetáveis13.
Interação medicamentosa:
Vacinas com vírus vivos: não devem ser administradas concomitantemente13.
Vacinas com vírus inativado: Nenhuma interação adversa foi observada no
estudo13.
Carcinogenicidade, Mutagenicidade, Genotoxicidade, Teratogenicidade

e Fertilidade: Não foram conduzidos estudos em humanos13.
Contraindicações: Alergia conhecida ao dupilumabe ou a qualquer outro
componente da formulação13.
LER - Asma 312

Cuidados: refrigeração entre 2ºC e 8º C; Remova a seringa do refrigerador
pelo menos 30 minutos antes da injeção para que ela atinja temperatura am-
biente; Não agite a seringa em qualquer momento; Não aqueça a seringa; Não
congele a seringa; Não exponha a seringa a luz solar direta13.
Referências:
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aspects and applications to allergic diseases. Allergology International.
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LER - Asma 313

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ternational Archives of Allergy and Immunology (2016)170(2):115-124
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bulas/75769.pdf
LER - Asma 314

CAPÍTULO 34
ASMA T2 BAIXO
A asma T2 baixo apresenta com inflamação neutrofílica ou paucigranu-

locítica, tende a ser mais resistente a corticosteroides inalatórios e envolve
vários fenótipos de asma, relacionados à obesidade, tabagismo, início tardio
(geralmente após os 40 anos) ou exposições ocupacionais. Assim, existe uma
necessidade não atendida de identificação de biomarcadores que possam au-
xiliar no diagnóstico e na endotipagem1.
A abordagem terapêutica é um problema que precisa urgentemente de reso-
lução por duas razões principais: primeiro, esses pacientes têm uma resposta
fraca aos esteroides, a pedra angular do tratamento da asma e segundo, eles
não são candidatos para o novo tratamento direcionado com agentes bioló-
gicos, como anti-IgE ou anti-IL-5. Esta revisão tem como objetivo discutir
abordagens terapêuticas mais antigas e mais recentes, como novas pequenas
moléculas e agentes biológicos, no tratamento da asma T2 baixo1.
Na prática clínica, a ferramenta mais útil para identificar o fenótipo de
asma T2 baixo é a ausência de qualquer evidência de valores aumentados nos
biomarcadores de asma T2 alto. Além disso, parece haver associação de asma
T2 baixo com obesidade, tabagismo, poluentes, infecções virais ou bacterianas
e idade avançada. Em termos de fisiopatologia, a asma T2 baixo é geralmente
caracterizada por fenótipo de inflamação neutrofílica (NA) ou paucigranulo-
cítica (PGA; ausência de eosinofilia ou neutrofilia na expectoração, células
Th1 e / ou Th17 parecem ser as células efetoras principais neste cenário1.
Em um estudo recente, S Cioscia et al mostraram uma correlação positiva
entre as concentrações de 17β-estradiol e os níveis de neutrófilos no escarro
de pacientes do sexo feminino com asma grave na pós-menopausa, e seus
resultados confirmaram o papel central dos neutrófilos na patogênese de
algumas formas de asma grave de início tardio. É possível que o aumento da
LER - Asma 315

remodelação das vias aéreas seja um importante fator de risco futuro para
asma, induzindo maior declínio na função pulmonar, aumento da HRB e
taxa de exacerbação2.
Fenótipo neutrofílico (NA)

A neutrofilia das vias aéreas pode estar associada à poluição3, tabagismo4,
agentes no local de trabalho5, infecções agudas6, infecções crônicas das vias
aéreas ( por exemplo, em bronquiectasia)7 ou com um microbioma alterado das
vias aéreas8. NA é comum em fumantes com asma4, asmáticos obesos9 e asma
ocupacional10, 11. É caracterizado por uma proporção neutrofílica de ≥64% na
expectoração induzida12,13, embora diferentes valores de corte tenham sido
usados em diferentes estudos variando de 40% a 76%14. A contagem de neu-
trófilos no escarro foi associada à gravidade da doença15. O fenótipo NA é res-
ponsável por 5–22% dos pacientes asmáticos16, frequentemente relacionado
a doenças mais graves com pior função pulmonar e controle insatisfatório
da asma. Os pacientes são menos responsivos ao corticoide inalatório17; no
entanto, não está claro se essa insensibilidade aos corticosteroides está relacio-
nada à presença de neutrófilos ou se é induzida pelos mecanismos subjacentes
ao recrutamento de neutrófilos18.
A neutrofilia sanguínea não pode predizer a neutrofilia das vias aéreas19. No
entanto, existem vários biomarcadores candidatos para definir NA, além das
contagens diferenciais de células de escarro; eles não são aplicáveis na prática
clínica diária. Várias citocinas estão associadas à inflamação neutrofílica das
vias aéreas. A IL-6 é uma citocina pleiotrópica produzida por vários tipos de
células em resposta a uma ampla gama de estímulos inflamatórios. É consi-
derado um indicador de disfunção metabólica, bem como da gravidade da
asma, e foi identificado como um potencial biomarcador candidato em um
estudo com pacientes asmáticos obesos20. Níveis aumentados de IL-8, que é
conhecido por ativar neutrófilos, foram observados em pacientes com AN21
e foram associados à contagem de neutrófilos no escarro22. Outros biomarca-
dores importantes da indução de neutrófilos são a mieloperoxidase e a elas-
tase de neutrófilos, que podem ser descobertos em amostras de expectoração
induzida23. O fator de necrose tumoral (TNF) –α24, IL-2325 e IL-17 26também
estão relacionados à inflamação neutrofílica na asma.
LER - Asma 316

A análise transcriptômica de amostras das vias aéreas em asma neutrofílica
grave encontrou uma forte regulação positiva de mucinas, quimiocinas
induzíveis por IL-17 (CXCL1, CXCL2, CXCL3 e CSF-3) e os quimioatraentes
neutrófilos CXCL8 (IL-8), CCL3 e Galectina-3 (LGALS3)27. A asma neutrofí-
lica está associada à colonização das vias aéreas por bactérias, incluindo Hae-
mophilus influenzae 28e Moraxella catarrhalis29, que podem induzir respostas
Th1730. Além disso, a asma neutrofílica está associada à regulação positiva
das respostas ao estresse oxidativo e às metaloproteases da matriz31, incluindo
a metaloprotease da matriz (MMP) -9, uma colagenase do tipo IV envolvida
com a neutrofilia induzida por CXCL832. As MMPs estão aumentadas em
amostras das vias aéreas de fumantes asmáticos e na asma neutrofílica grave e
estão implicadas na remodelação do tecido33.
Fenótipo paucigranulocítico (PGA)

Pacientes asmáticos com níveis de neutrófilos <64% e níveis de eosinófilos
<2% são classificados como tendo asma paucigranulocítico14. A prevalência
desse fenótipo em pacientes asmáticos varia de 17% a 48% em diferentes
estudos19,21. Embora pouco se saiba sobre o fenótipo PGA, na maioria dos
pacientes com PGA a ausência de células inflamatórias está geralmente re-
lacionada ao tratamento anti-inflamatório apropriado que atinge o controle
adequado da asma19 Embora o PGA esteja relacionado a uma melhor função
pulmonar, uma proporção substancial de pacientes com PGA (21,7%) é
caracterizada como tendo asma refratária grave, e 14,8% dos pacientes com
PGA têm uma pontuação do Teste de Controle da Asma <19, sugerindo que
apenas esta subpopulação de PGA não é bem controlada, apesar da ausência
de células inflamatórias em seu escarro22. Surpreendentemente, os pacien-
tes com PGA com asma refratária grave apresentaram níveis mais elevados
de F eNO e IL-13 e IL-8 no escarro em comparação com aqueles com asma leve a
moderada21,25 Modelos animais demonstram que os processos que estimulam
a hiperresponsividade das vias aéreas e o espessamento do músculo liso das
vias aéreas ocorrem independentemente da inflamação e são consequência da
perda de processos homeostáticos negativos, avançando eventualmente para a
patogênese da asma no fenótipo PGA34.
LER - Asma 317

Tabela 1- Principais características clínicas e
fisiopatológicas da asma T2 baixo e asma T2 alto1.
Fonte: Kyriakopoulos C, Gogali A, Bartziokas K, Kostikas K. 20211.
LER - Asma 318

Figura 1- Vias patogenéticas da asma T2 baixo
e potenciais alvos terapêuticos1
MMP: metaloprotease de matriz; LTB: leucotrieno B; IL: interleucina; Th:

célula T auxiliar; INF: interferon; TNF: fator de necrose tumoral; ILC: células
linfoides inatas.
Opções terapêuticas atuais:
Atualmente, não existem intervenções terapêuticas específicas para pacien-
tes com PGA. Uma intervenção crucial e de baixo custo, mas muitas vezes
esquecida, que pode melhorar drasticamente o controle da asma em pacien-
tes com AN é a cessação do tabagismo e a prevenção da exposição a agentes
LER - Asma 319

poluentes ambientais / ocupacionais. Em fumantes com NA, parar de fumar
e evitar o fumo passivo resultou na redução da inflamação neutrofílica e me-
lhorou o controle da asma e a função pulmonar35.
Outras abordagens de tratamento atualmente disponíveis para asma T2
baixo abordam as vias não inflamatórias possivelmente envolvidas em sua
patogênese. O tiotrópio foi recentemente incluído como um novo tratamento
complementar para as etapas 4 e 5 da Global Initiative for Asthma em pacien-
tes com idade ≥18 anos com história de exacerbações. Sua eficácia clínica foi
demonstrada em pacientes com obstrução fixa das vias aéreas, um fenótipo
de asma geralmente associado à inflamação neutrofílica das vias aéreas36 e
em pacientes com escarro com poucos eosinófilos (e possivelmente asma T2
baixo)37.
Os macrolídeos são frequentemente administrados em NA refratários, em-
bora esses antibióticos promovam um risco aumentado de eventos adversos
e promovam a resistência bacteriana38. Os macrolídeos exibem seus efeitos
benéficos na NA com três mecanismos: 1) eles exercem ações antibacteria-
nas39 e antivirais40; 2) eles demonstram efeitos imunomoduladores e atividade
anti-inflamatória através da inibição de fatores de transcrição como NFκB,
redução da ativação e migração de neutrófilos41, revitalização da sensibilidade
aos corticosteroides pela inibição da via da fosfatidilinositol 3-quinase (PI3K)
e restauração da histona desacetilase -242 e atenuando as respostas imunes de
TNF-α e IL-1741; e 3) exibem propriedades procinéticas, diminuindo assim as
consequências perniciosas de eventos de refluxo e aspiração39. Embora não
seja explicitamente destacado, os macrolídeos reduzem a sequência de efei-
tos de refluxo que incluem micro e macroaspiração do conteúdo gástrico,
broncoconstrição mediada por reflexos vagais44 e inflamação neurogênica no
pulmão45. A eritromicina demonstrou promover a motilidade gástrica e do
intestino delgado46, aumentar a pressão do esfíncter esofágico inferior47 e afe-
tar a função da vesícula biliar48. Além disso, a azitromicina exibe ação como
um agonista do receptor de motilina49 e aumenta a motilidade gástrica em
indivíduos saudáveis50. Em pacientes com motilidade gastrointestinal prejudi-
cada, a azitromicina mostrou efeitos positivos comparáveis sobre a motilidade
gástrica e duodenal à eritromicina49. Em um estudo que incluiu asmáticos
fumantes, o uso de azitromicina não induziu melhora no controle da asma ou
na função pulmonar51. Em outros relatórios, a azitromicina melhorou signifi-
cativamente as exacerbações da asma e a qualidade de vida tanto na asma eo-
sinofílica quanto na não-eosinofílica52,53. Além disso, o uso de claritromicina
LER - Asma 320

em pacientes com NA resultou na redução da inflamação neutrofílica seguida
por melhora no controle da asma54 Em um grande estudo duplo-cego rando-
mizado em asma moderada a grave na Austrália (AMAZES), a azitromicina
reduziu as exacerbações e melhorou os escores do Questionário de Qualidade
de Vida em Asma53. Além disso, as diretrizes atuais da European Respiratory
Society / American Thoracic Society para asma grave recomendam o uso de
azitromicina na asma grave que não responde ao tratamento55.
A termoplastia brônquica pode ser uma abordagem terapêutica possível,
mas sua eficácia em longo prazo ou eventos adversos não foram totalmente
avaliados no PGA56. A termoplastia brônquica administra energia térmica di-
recionada à parede das vias aéreas, ablando as células do músculo liso das vias
aéreas (ASM) com uma diminuição subsequente na massa ASM57, enquanto
foi verificado que a termoplastia também regula as respostas inflamatórias da
mucosa e deposição de colágeno58. Observou-se que essa intervenção reduz
as exacerbações da asma e melhora a função pulmonar e a qualidade de vida
relacionada à saúde. Além disso, os macrolídeos podem ser uma opção eficaz
no PGA, uma vez que os efeitos potenciais da azitromicina foram observados
independentemente da inflamação das vias aéreas subjacente52.
O uso de estatinas em ensaios clínicos demonstrou alterações em vários
marcadores inflamatórios, mas não mostrou melhora no controle da asma ou
na função pulmonar59.
Dada a alta prevalência de obesidade em pacientes com asma T2 baixo, a re-
dução de peso associada a exercícios e modificação dietética deve ser incluída
no plano terapêutico desses pacientes. Vários estudos clínicos demonstraram
que a perda de peso em pacientes obesos não apenas melhora os sintomas
da asma, mas também contribui para a redução das doses da medicação de
resgate. Também reduz o risco de exacerbações graves da asma e melhora a
qualidade de vida relacionada à asma, talvez por meio de melhorias na função
pulmonar60, 61.
Alvos terapêuticos futuros
Embora nenhum tratamento específico tenha sido disponibilizado até
agora, de acordo com a fisiopatologia da asma T2 baixo, alguns alvos poten-
ciais para intervenções terapêuticas estão resumidos aqui62. Uma visão geral
das principais abordagens biológicas atualmente em desenvolvimento para o
manejo da asma T2 baixo é mostrada na tabela 2.
LER - Asma 321

Tabela 2- Visão geral das principais abordagens biológicas
atualmente em desenvolvimento para asma T2 baixo1

CXCR2 / IL-8
A IL-8 é um potente quimioatraente que regula a ativação e migração de
neutrófilos para o local da inflamação por meio do receptor CXCR2 de alta
afinidade. Níveis elevados de IL-8 na expectoração frequentemente precedem
as exacerbações da asma em asmáticos graves e coincidem com o desenvolvi-
mento de obstrução ao fluxo aéreo de fase tardia em pacientes com atopia63. A
IL-8 também está elevada no soro desses pacientes, mas seu papel como bio-
marcador demonstrando a atividade da doença permanece questionável. O
CXCR2 é um receptor comum de quimiocinas, expresso na superfície dos
neutrófilos. O tripeptídeo PGP, que é gerado a partir de proteínas da matriz
extracelular através da ação das metaloproteinases da matriz, também é um
quimioatrante de neutrófilo (matriquina) que ativa o CXCR264.Essas quimio-
LER - Asma 322

cinas também atraem monócitos circulantes, que se diferenciam no pulmão
em macrófagos que supostamente guiam a inflamação neutrofílica65. Isso im-
plica que o bloqueio do CXCR2 pode ser uma abordagem terapêutica tenta-
dora para o tratamento da inflamação neutrofílica, uma vez que inibidores de
pequenas moléculas para esses receptores da proteína G foram desenvolvidos.
Em um estudo de fase 2 de pacientes com asma moderada a grave com alta
contagem de neutrófilos no início do estudo (> 40%), o antagonista CXCR2
SCH527123 / navarixina demonstrou uma redução significativa na expecto-
ração de neutrófilos em 36,3% em comparação com um aumento de 6,7% no
placebo (p = 0,03), mas nenhuma melhora significativa do controle da asma
foi estabelecida e nenhuma mudança no VEF 1 foi comprovada81,82. Em um
ensaio clínico randomizado subsequente, o uso de um antagonista de CXCR2
(AZD5069) como terapia complementar para pacientes com asma grave 45
mg duas vezes ao dia (n = 161) por até 12 meses resultou em uma redução
sustentada de ∼25% nos neutrófilos do sangue, reversível em descontinuação
do tratamento. Em asmáticos graves 5, 15 ou 45 mg duas vezes ao dia por 6
meses não reduziram a taxa de exacerbações nem melhoraram o VEF 1 ou o
escore total de sintomas de asma. Uma redução estatisticamente significativa
de neutrófilos no escarro em 69% foi encontrada em pacientes com bron-
quiectasia após 80 mg duas vezes ao dia por 4 semanas. Não houve aumento
consistente na taxa de infecções82. Outro tratamento de ensaio clínico de fase
1 de AZD8309, um antagonista de CXCR2, demonstrou uma redução média
de 77% nas células totais da expectoração (p <0,001) e uma redução de 79%
nos neutrófilos da expectoração (p <0,05) em comparação com o placebo
após o desafio com lipopolissacarídeo (LPS). Além disso, houve redução da
atividade da elastase de neutrófilos (p <0,05) e CXCL1 (p <0,05) e tendência
de redução de macrófagos no escarro (47%), leucotrieno B 4 (39%) e CXCL8
(52%). O ensaio clínico foi interrompido por asma83. No geral, embora os
antagonistas de CXCR2 pareçam ser moléculas promissoras como terapia adi-
cional para NA grave não controlado, eles não foram capazes de melhorar os
resultados clínicos e as taxas de exacerbação81-83.
IL-17
IL-17A e IL-17F são produzidos por células Th17 e desencadeiam a pro-
dução de IL-8 e CXCL1 a partir de células epiteliais. Além disso, são qui-
mioatraentes de neutrófilos66, enquanto as células Th1 estão conectadas à in-
flamação neutrofílica, pela produção de interferon-γ e TNF-α. A inflamação
neutrofílica gerada por esta via leva à lesão e remodelamento das vias aéreas,
LER - Asma 323

hiperplasia e hipersecreção da glândula mucosa e insensibilidade aos corticos-
teroides59. Foi registrado que NA grave está relacionado a níveis mais elevados
de citocinas Th17, principalmente CXCL1, CXCL10, CCl-2, IL-6 e IL-8 em
comparação com outros endotipos inflamatórios67. Em pacientes com asma,
níveis elevados de IL-17A e IL-17F são encontrados no lavado broncoalveolar
(LBA) e biópsias de tecido das vias aéreas e se correlacionam positivamente
com o nível de gravidade da doença e inflamação dos neutrófilos68. Além
disso, a IL-17A atua nas células do músculo liso das vias aéreas e medeia a
hiperresponsividade das vias aéreas. IL-17A e IL17F ligam-se a complexos de
receptor, com IL-17RA servindo como a subunidade comum. No entanto,
um estudo recente com modelos de camundongos sugeriu que IL-17F, em vez
de IL-17A, está subjacente à inflamação das vias aéreas na asma insensível a
esteróides69.
Secucinumabe, um bloqueador de IL-17A, a administração em voluntários
saudáveis que desenvolveram inflamação neutrofílica aguda das vias aéreas
após um desafio com ozônio não demonstrou uma mudança significativa
no número total de neutrófilos no escarro desde o início. Em um estudo
de fase 2 subsequente de AIN457 (secucinumabe) em pacientes com asma
não controlada, não houve diferença na pontuação do Questionário de Con-
trole da Asma (ACQ) que levou ao seu encerramento70. Brodalumab é um
anticorpo monoclonal humano que bloqueia a atividade de IL-17A, IL-17B
e IL-25 através da ligação a IL-17RA. Em um ensaio clínico randomizado
que recrutou pacientes com asma moderada a grave não controlada em uso
de corticosteroides inalatórios, o brodalumabe não apresentou alteração no
escore ACQ, sintomas de asma ou função pulmonar na população geral do
estudo. No entanto, mostrou uma tendência de melhora no escore ACQ em
um pequeno subgrupo de pacientes com alta reversibilidade ao broncodilata-
dor84. No entanto, essa droga levou a problemas de saúde mental significativos
em ensaios clínicos, resultando na interrupção do estudo. Outra formulação
de secucinumabe (CJM112), um anticorpo anti-IL17A, está agora em ensaio
clínico randomizado de fase 2 para pacientes com asma moderada a grave
inadequadamente controlada com IgE baixa e níveis baixos de eosinófilos
circulantes, mas nenhum resultado foi anunciado ainda71.
Fosfodiesterases
A maioria das isoenzimas de fosfodiesterase (PDE) é expressa no tecido
pulmonar, incluindo PDE1, PDE2, PDE3, PDE4, PDE5, PDE7, PDE8 e
PDE9; no entanto, PDE3 e PDE4 têm sido os alvos primários para terapia
LER - Asma 324

com drogas. A isoenzima PDE4 é encontrada na maioria das células infla-
matórias e imunes, incluindo células T, eosinófilos, neutrófilos, células B,
monócitos, macrófagos e células dendríticas. Em vários estudos pré-clínicos,
os inibidores de PDE4 mostraram suprimir a hiperresponsividade brônquica,
a infiltração de eosinófilos e a produção de histamina, leucotrienos e cito-
cinas; no entanto, eles têm efeitos colaterais significativos quando adminis-
trados por via oral. Os inibidores de PDE3 atuam como broncodilatadores,
enquanto os inibidores de PDE4 têm um efeito antiinflamatório72. PRL-554,
um inibidor PDE3 / 4 inalado está agora em um ensaio de fase 1 para asma
grave. É um análogo da trequinsina e, como a trequinsina, é um inibidor al-
tamente seletivo da enzima fosfodiesterase, PDE3. Na verdade, é > 3000 vezes
mais potente contra PDE3 do que contra PDE4. Ensifentrine (RPL554), um
inibidor PDE3 / 4 nebulizado, demonstrou uma resposta broncodilatadora
dependente da dose significativa em pacientes com asma60,85,86. CHF6001, um
inibidor de PDE4 inalado, foi avaliado em um ensaio de fase 2; o medica-
mento foi seguro e bem tolerado em doses diárias de até 4800 µg por 14 dias
em voluntários saudáveis. Nenhum resultado foi anunciado ainda sobre a
eficácia do medicamento73.
TNF-α
O TNF-α é secretado por linfócitos, mastócitos e macrófagos e promove hi-
perresponsividade brônquica e neutrofilia no escarro, sendo considerado um
alvo atraente para asma grave87. O etanercepte (anti-TNF-α) mostrou eficácia
clínica de curto prazo e modesta para asma grave e leve, respectivamente88. Foi
observada redução leve no número de exacerbações e melhora na sibilância
em pacientes com asma moderada não controlada, que estavam em mono-
terapia com CI, após administração de infliximabe ou adalimumabe74. Goli-
mumab reduziu o risco de exacerbações de asma; no entanto, seu ensaio em
asma persistente grave terminou na fase 2 devido a incidências de doenças
malignas e infecções como a pneumonia87. Dado o possível papel benéfico do
TNF-α em NA grave, estudos futuros podem precisar avaliar o perfil de risco-
benefício de longo prazo desses agentes em tais pacientes.
IL-1
Os genes do antagonista do receptor de IL-1β e IL-1 foram ambos asso-
ciados com risco de asma75. Em humanos, a IL-1β está aumentada no lí-
quido BAL e escarro de pacientes com asma em comparação com voluntários
normais76, com macrófagos das vias aéreas de pacientes asmáticos também
LER - Asma 325

tendo expressão aumentada de IL-1β77. Além disso, a IL-1β está aumentada
no líquido BAL de pessoas com asma sintomática versus aquelas com asma
assintomática78, e há uma expressão aumentada desta citocina no epitélio das
vias aéreas dos asmáticos78. Além disso, IL-1β parece estar envolvida no re-
crutamento de neutrófilos das vias aéreas por LPS em modelos de ratos79 e
é regulado positivamente nas vias aéreas após o desafio por inalação de LPS
em humanos80. O canacinumabe, um anticorpo monoclonal de imunoglobu-
lina IgG1k totalmente humana contra IL-1β, foi originalmente desenvolvido
como um tratamento potencial para asma, mas não está mais listado para
essa indicação97. Um estudo de anakinra, um antagonista de IL-1β, em NA
demonstrou uma redução significativa da neutrofilia das vias aéreas em com-
paração com o placebo; os indivíduos toleraram bem o tratamento, sem um
aumento da frequência de infecções que foram atribuídas a anakinra89.
IL-6
A IL-6 na expectoração está associada a um VEF 1 mais baixo em pacientes
com bronquite mista eosinofílica-neutrofílica98. Em camundongos, a expo-
sição ao alérgeno aumentou a IL-6 pulmonar, e a IL-6 foi produzida por cé-
lulas dendríticas e macrófagos alveolares. A perda de função da sinalização
de IL-6 anulou as elevações de citocinas / quimiocinas de recrutamento de
eosinófilos e neutrófilos e inflamação das vias aéreas induzida por alérgenos
em camundongos. A associação de inflamação celular pleiotrópica das vias
aéreas com IL-6 usando dados humanos e animais sugere que as exacerbações
da asma, particularmente aquelas com bronquite eosinofílica e neutrofílica
combinada, podem responder a terapias direcionadas à via da IL-699. Siruku-
mab, um antagonista de IL-6 para pacientes com asma grave não controlada,
apesar do uso de ICS em altas doses em combinação com β-agonista de longa
duração (LABA), está agora em um ensaio de fase 2ª 100.
IL-22 e IL-23
Atualmente, um ensaio clínico de fase 2 em andamento para o anticorpo
monoclonal anti-IL-23 (risankizumabe) está tentando investigar a eficácia e o
perfil de segurança deste agente em pacientes asmáticos T2-graves (identifica-
dor clínicotrials.gov NCT02443298 ). Não há estudos em andamento sobre a
terapia direcionada à IL-22 na asma.
LER - Asma 326

Proteína quinases
Vários inibidores da proteína quinases ativadas por mitogênio p38 (MAPK)
demonstraram restaurar a sensibilidade aos corticosteroides em células mono-
nucleares do sangue periférico de pacientes com asma grave101.
A inibição da via do fator de células-tronco / receptor c-kit leva a uma di-
minuição significativa da população de mastócitos, níveis de histamina, pro-
dução de IL-4 e hiperresponsividade das vias aéreas. Fatores de crescimento,
como o fator de crescimento derivado de plaquetas (PDGF), contribuem para
a remodelação brônquica, uma característica da asma grave102. O masitinibe
e o imatinibe são inibidores da tirosina quinase, direcionados ao receptor do
fator de células-tronco / c-kit e ao receptor de PDGF. Um estudo de fase 2a
de masitinibe em asmáticos graves, não controlados e dependentes de corti-
costeroides foi conduzido, não mostrando nenhuma diferença significativa
para o processo de desmame de corticosteroides; em contraste, uma melhora
significativa no controle da asma foi observada92.
PI3K e quinases ativadas por Janus (JAK) modulam a ativação de linfóci-
tos. Os inibidores de JAK e PI3K reduziram o nível de citocinas por meio
de efeitos diretos na ativação das células T na asma e nas células BAL sau-
dáveis. Nemiralisibe (GSK2269557), um inibidor de PI3Kδ inalado uma vez
ao dia, foi submetido a um ensaio clínico de fase 2 para pacientes com asma
grave não controlada. Exibiu uma redução significativa nos níveis de IL-5,
IL-13, IL-6 e IL-8 no escarro; no entanto, não houve diferença perceptível
no VEF 1 mínimo e na pontuação do Teste de Controle da Asma93. Recente-
mente, um inibidor inalado de JAK1 e a administração intravenosa de célu-
las-tronco mesenquimais humanas atenuaram a inflamação neutrofílica em
um murino experimental de asma alérgica103. No geral, a inibição de PI3K
embota a produção de muco, previne a desgranulação de mastócitos, impede
o recrutamento de células imunes e facilita a broncodilatação, todos poten-
cialmente benéficos na asma104, mas precisam ser comprovados em estudos
clínicos futuros.
Conclusões:
O tratamento da asma T2 baixo é um desafio terapêutico, principalmente
porque seus mecanismos não são totalmente compreendidos. Embora muito
progresso tenha sido feito na elucidação das vias de inflamação em T2 alto,
LER - Asma 327

nenhum biomarcador específico para asma T2 baixo foi identificado. Os al-
vos neutrofílicos do mediador da inflamação das vias aéreas, incluindo IL-8,
IL-17, IL-1, IL-6, IL-23, TNF-α ou terapias de atenuação da massa do músculo
liso das vias aéreas (para inflamação paucigranulocítica) estão sob investiga-
ção. As tentativas anteriores mal sucedidas com alguns dos agentes direciona-
dos a esses mecanismos podem ter sido devidas à má caracterização da asma
grave em T2-baixo. Mais estudos são necessários para caracterizar com preci-
são os processos patogenéticos de T2 baixo para avaliar novos tratamentos
baseados em evidências1.
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LER - Asma 337

CAPÍTULO 35
IMUNOBIOLÓGICOS EM
MENORES DE 18 ANOS

Mirella Nunes Cunha Souto
A asma afeta cerca de 300 milhões de indivíduos em todo o mundo, de di-

ferentes idades. Trata-se de uma doença inflamatória crônica, dentre as mais
comuns na infância, que deve ser avaliada pelos seus sintomas, pela função
pulmonar, presença de comorbidades e quantidade de medicamentos neces-
sárias para seu controle. A gravidade da asma deve ser avaliada pelo nível de
tratamento necessário para controle sintomático e exacerbações nos pacientes
1-3.
Os imunobiológicos integram o step 5 da GINA, como uma opção terapêu-

tica para os pacientes com asma grave não controlada, apesar do tratamento
otimizado, dois deles (Omalizumabe e Mepolizumabe) já liberados no Brasil
acima de 6 anos de idade e outros dois (Benralizumabe e Dupilumabe) acima
de 12 anos (1-3), com várias publicações em literatura.
A fenotipagem do paciente com asma grave permite a escolha ideal do imu-
nobiológico para ser complementado ao seu tratamento1.
Dos Imunobiológicos:
Omalizumabe
Trata-se de um anticorpo monoclonal IgG1 humanizado derivado de DNA
recombinante contra IgE. Liga-se à IgE circulante (livre); que atua inibindo
a ligação de IgE a receptores de alta afinidade (Fc€RI) ou de baixa afinidade
LER - Asma 338

em basófilos, mastócitos e células dendríticas. Isto faz com que a resposta me-
diada por IgE seja inibida, e ao mesmo tempo ocorra a regulação negativa dos
receptores de alta afinidade nos mastócitos e basófilos. Encontra-se aprovado
para crianças com idade ≥ 6 anos na seguinte posologia: aplicação subcutânea
a cada 2-4 semanas com dose baseada no peso e IgE sérica.
Critérios de inclusão (Anexo 1- PCDT):
a) Idade maior que 6 anos;*
d) Nível sérico total de IgE de 30 a 1.500 UI/ml e relação IgE total e peso
Em alguns casos existe ponto de corte diferente para pacientes que fa-
zem uso de corticoide sistêmico oral4. (Figuras 1 e 2)
A eficácia e segurança do omalizumabe no tratamento da asma alérgica
moderada e grave não controlada com terapia padrão otimizada, encontra-se
bem documentada em literatura (5-8). Esta eficácia já foi observada também
em crianças de 6 a 11 anos de idade com asma alérgica persistente moderada
a grave (9-11).
KUCHARCZYK et al. (2020) observaram que mesmo após quatro anos
de tratamento usando somente o omalizumabe, o controle da asma foi efetivo
neste período 12.
Um dos objetivos do controle da asma é a redução das exacerbações.
Diversos trabalhos na literatura demonstraram que o uso de omalizumabe
em crianças reduz as exacerbações e hospitalizações da asma, melhora a fun-
ção pulmonar e diminui a terapia de manutenção. O uso por até seis anos
foi considerado seguro (13-16). E a interrupção do tratamento pode resultar na
recorrência dos sintomas17.
GIBSON, REDDEL et al. (2016) observaram que mesmo na presença
de comorbidades, o omalizumabe continua sendo efetivo no tratamento da
asma grave18.
Desta forma, poderia ser usado como terapia complementar no Brasil
LER - Asma 339

para tratamento da asma grave não controlada por conta do seu custo e efeti-
vidade19. A relação custo/benefício faz com que o omalizumabe seja a melhor
opção para estes pacientes, tendo em vista que o controle adequando da asma
proporciona ao paciente melhor qualidade de vida (20,21) .
Ademais e independemente dos níveis de biomarcadores no pré-trata-
mento, o omalizumabe se mostrou efetivo no tratamento de asma alérgica22.
Figura 1: Esquema de ação do Omalizumabe.
Fonte:http://www.asmabronquica.com.br/medical/tratamento_asma_
omalizumabe.html[09/05/2021 10:45:57]. Copyright © 1997 – 2021. Dr.
Pierre d’Almeida Telles Filho.
LER - Asma 340

Figura 2: Ação do Omalizumabe e desfechos.
Fonte: Imagem ilustrativa pela internet, apenas para fins educacionais.

Acesso on-line em 17-06-2021.
Tabela1- Administração a cada 4 semanas- Asma Alérgica e Rinossinusite

Fonte: Bula Xolair: https://portal.novartis.com.br/upload/imgconteu-

dos/1815.pdf
Mepolizumabe
É um anticorpo monoclonal humanizado (IgG1, kappa) que tem como alvo
a interleucina 5 humana (IL-5) com alta afinidade e especificidade. A IL-5
é a principal citocina responsável pelo crescimento e diferenciação, recruta-
mento, ativação e sobrevivência dos eosinófilos. Está indicado como trata-
LER - Asma 341

mento complementar de manutenção da asma eosinofílica grave em pacientes
adultos e pediátricos a partir de 6 anos de idade, registrado no Brasil, pela
ANVISA em 2017.
A recomendação de dose em crianças de 6 a 11 anos de idade com asma
eosinofílica grave é de 40 mg via subcutânea, administrada a cada 4 semanas,
independentemente do peso corporal. Na população adolescente (12 a 17
anos) é a mesma que para adultos: 100 mg por via subcutânea administrada a
cada 4 semanas.
Estudos preliminares com mepolizumabe demonstraram uma inibição da
inflamação eosinofílica das vias aéreas e um risco reduzido de exacerbações26.
Outro estudo analisou a qualidade de vida nos pacientes com asma grave eosi-
nofílica e verificou uma melhoria na qualidade de vida, na função pulmonar e
nos sintomas de asma nestes pacientes27 e uma redução no número de exacer-
bações pela doença 28. Sabe-se que no step 5 pode ser usado o corticóide oral
em baixa dose, o mepolizumabe demonstrou uma redução da necessidade
deste medicamento 29 (Figura 3).
Benralizumabe
É um anticorpo monoclonal (IgG1, kappa) antieosinofílico, humanizado
afucosilado. Benralizumabe se liga à subunidade alfa do receptor da inter-
leucina-5 humano (IL-5Rα) com alta afinidade (16 pM) e especificidade, que
induz a depleção direta, rápida e quase completa de eosinófilos. Registrado
no Brasil pela ANVISA desde 2018, com a posologia de 30 mg por aplicação
subcutânea a cada 4 semanas nas 3 primeiras doses e, a partir de então, a cada
8 semanas, em pacientes maiores de 12 anos.
Vale ressaltar, um estudo que avaliou eficácia e segurança do benralizumabe
na asma grave demonstrou que pacientes com asma grave eosinofílica, não
controlada, eosinófilos sanguíneos de 300 eos/µL ou superiores foram mais
beneficiados28.
Outro estudo demonstrou uma redução significativa nas taxas anuais de
exacerbação, melhora significativa do VEF1 pré-broncodilatador e no escore
total de sintomas de asma29.
LER - Asma 342

Figura 3: Esquema de Benralizumabe, Mepolizumabe
e Reslizumabe: alvos terapêuticos.
Fonte: Terapia com receptor anti-IL-5 na asma Eosinofílica com Mepolizu-

mabe, Reslizumabe, e Anti-receptor da IL-5 receptor alfa (IL-5Rα=IL-5 recep-
tor alfa com Benralizumabe.
Copyright © 1957 - 2004 Dr. Pierre d’Almeida Telles Filho.
Dupilumabe
Trata-se de um anticorpo monoclonal totalmente humano. Bloqueia o com-
ponente compartilhado do receptor para IL-4 e IL-13 e inibe a sinalização das
citocinas IL-4 e IL-13.
Está indicado para pacientes com idade a partir de 12 anos como tra-
tamento de manutenção complementar para asma grave com inflamação
tipo 2 caracterizada por eosinófilos elevados no sangue e/ou FeNO au-
mentada que estão inadequadamente controlados, apesar de doses eleva-
das de corticosteroide inalatório, associado a outro medicamento para
tratamento de manutenção para pacientes com asma grave e que são de-
pendentes de corticosteroide oral, independentemente dos níveis basais
dos biomarcadores de inflamação do tipo 2.
A dose recomendada para adultos e adolescentes (idade igual ou superior
a 12 anos) é:
• Em pacientes com asma grave e que estão fazendo uso de corticosteroi-

des oral ou pacientes que possuem asma grave e dermatite atópica de
LER - Asma 343

moderada a grave simultaneamente, é recomendada uma dose inicial
de 600 mg (duas injeções de 300 mg), seguida de uma dose de 300 mg
administrada a cada duas semanas sob a forma de injeção subcutânea;
• Para todos os outros pacientes, é recomendada uma dose inicial de 400
mg (duas injeções de 200 mg), seguida de uma dose de 200 mg adminis-
trada a cada duas semanas sob a forma de injeção subcutânea13.
Estudos demonstraram que o uso de dupilumabe melhorou a fun-
ção pulmonar e reduziu a gravidade das exacerbações 30-33.
Figura 4: Esquema de Dupilumabe: alvos terapêuticos.
Fonte: Terapia com receptor anti-IL-4 bloqueia a inflamação mediada por

IL-4 e IL-13, interferindo em várias células, entre elas o linfócito TH2 e mas-
tócitos.Copyright © 1957 - 2004 Dr. Pierre d’Almeida Telles Filho.
O Omalizumabe (anti-IgE) é dispensado para as crianças e adolescentes,
cadastradas no ambulatório de referência em Asma grave Pediátrica, no Hos-
pital da Criança de Brasília Jose Alencar (HCB), agendados pelo Complexo
Regulador da Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal (SES-DF) ou
por parecer interno dos serviços de alergia e pneumologia do próprio HCB,
desde setembro de 2019.
Referências:
LER - Asma 344

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LER - Asma 348

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LER - Asma 349

CAPÍTULO 36
ENCAMINHAMENTO DO
PACIENTE ASMÁTICO PARA
ATENÇÃO ESPECIALIZADA

Marta de Fátima Guidacci
Diretrizes gerais para encaminhamento a um especialista em asma1:
O especialista em asma é geralmente um alergista ou pneumologista treinado
ou, às vezes, um médico com habilidade no manejo da asma obtido por meio
de treinamento e experiência adicional. O encaminhamento para um especia-
lista em tratamento de asma é recomendado pelas diretrizes do NHLBI (Na-
tional Heart, Lung and Blood Institute) se:
• O paciente teve uma exacerbação da asma com risco de vida.
• O paciente não atinge os objetivos da terapia para asma após 3-6 meses
de tratamento. Um encaminhamento ou consulta antecipada é apro-
priado se o médico concluir que o paciente não responde à terapia.
• Os sinais e sintomas são atípicos ou existem problemas no diagnóstico
diferencial.
• Outras condições complicam a asma ou seu diagnóstico (por exemplo,
sinusite, pólipos nasais, aspergilose, rinite grave, Distúrbio nas Cordas
Vocais, DRGE , DPOC ).
• Testes diagnósticos adicionais são indicados (por exemplo, teste cutâneo
de alergia, rinoscopia, estudos completos da função pulmonar, teste de
provocação, broncoscopia).
• O paciente requer educação e orientação adicionais sobre complicações
da terapia, problemas de adesão ou no controle de alérgenos.
LER - Asma 350

• O paciente está sendo indicado para imunoterapia.
• O paciente requer cuidados da etapa 4 ou superior (etapa 3 para crian-
ças de 0–4 anos de idade). Considere o encaminhamento se o paciente
precisar de cuidados da etapa 3 (etapa 2 para crianças de 0–4 anos de
idade).
• O paciente precisou de mais de duas doses de corticosteroides orais em
1 ano ou apresenta uma exacerbação que requer hospitalização.
• O paciente requer a confirmação de uma história que sugira que um
inalante ocupacional ou ambiental ou uma substância ingerida esteja
provocando ou contribuindo para a asma.
• Dependendo das complexidades do diagnóstico, tratamento ou inter-
venção necessária no ambiente de trabalho, pode ser apropriado, em
alguns casos, que o especialista cuide do paciente por um período maior
de tempo.
• Além disso, os pacientes com problemas psiquiátricos, psicossociais ou
familiares significativos que interferem na terapia da asma podem pre-
cisar de encaminhamento a um profissional de saúde mental adequado
para aconselhamento ou tratamento. Foi demonstrado que esses proble-
mas interferem na capacidade do paciente de aderir ao tratamento.
Adapted from the Guidelines for the Diagnosis and Management of As-
thma, National Asthma Education and Prevention Program of the National
Heart, Lung and Blood Institute, Expert Panel Report 3, 2007.
No encaminhamento ao especialista em asma, o generalista deve enviar

relatório com seus achados clínicos de história e exame físico mais relevantes
para o diagnóstico e a evolução do quadro, incluindo as modalidades tera-
pêuticas já usadas, se possível, com doses das medicações. É importante estar
registrado no prontuário exatamente quando foi feito o diagnóstico de asma,
e quais foram os elementos utilizados para este diagnóstico2.
LER - Asma 351

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Arquivos de Asma, Alergia e Imunologia- ASBAI- Setembro- Outubro
2015. DOI: 10.5935/2318-5015.20150025
LER - Asma 352

CAPÍTULO 37
PAPEL DA EQUIPE DE ENFERMAGEM

NO MANEJO DO PACIENTE ASMÁTICO

A asma é uma doença que possui complexidade no tratamento. Os pacien-
tes e seus familiares necessitam participar ativamente dos cuidados, pois a
doença pode levar a limitações físicas, emocionais e sociais.
O principal objetivo do tratamento da asma é alcançar o controle da doença,
sendo essencial que o paciente tenha noção sobre o conceito, quais os fatores
desencadeantes, como evitá-los, adquirir habilidades como usar corretamente
as medicações e reconhecer os sinais de controle ou descontrole da doença¹.
Quando o controle da doença não é alcançado, a asma pode comprometer
as atividades da vida diária e até mesmo levá-lo à morte, necessitando de uma
assistência holística por parte dos profissionais de saúde².
1.1. Atribuições do (a) Enfermeiro (a)
O enfermeiro tem a responsabilidade de educar e orientar os pacientes e
seus familiares durante o atendimento e constitui um dos pilares fundamen-
tais no tratamento da asma3,4. Tendo em vista a importância da transmissão
do conhecimento, treinamento e necessidade de reforçar e apoiar as diversas
etapas do tratamento do paciente asmático, a consulta de enfermagem deverá
contemplar os seguintes aspectos:
• Reforçar com o paciente e familiar sobre o conceito de asma;
• Explanar nas consultas sobre o que ocorre nas vias aéreas durante as
crises de asma, com linguagem acessível ao paciente, explicitando o que
ocorre5;
• Reforçar sobre os principais sintomas de asma e que são: tosse, falta de
ar, chiado no peito (sibilância), cansaço para respirar (dispneia) e aperto
no peito;
LER - Asma 353

• Reforçar sobre os fatores desencadeantes da asma: aeroalérgenos, gases
tóxicos, cigarro, fumaça, queimadas e poluição; odores fortes, perfumes
e produtos de limpeza que devem ser evitados;
• Reforçar sobre as medidas de controle ambiental: manter o quarto de
dormir arejado e ventilado; utilizar capas impermeáveis no colchão e
travesseiro; higienizar as roupas de cama com frequência, seca-las ao sol
ou ar quente; evitar: tapetes, carpetes e cortinas de tecido e dar prefe-
rência às cortinas impermeáveis; camas e berços não devem estar justas
à parede; evitar bichos de pelúcia, livros e revistas no quarto de dormir;
identificar e eliminar mofo e umidade. Evitar o uso de vassouras, pois
faz suspensão dos ácaros através das partículas de poeira. Orientar a
utilizar panos úmidos ou aspirador de pó. Afastar o paciente alérgico do
ambiente enquanto se realiza a limpeza; evitar animais de pelo ou pena,
especialmente no quarto e na cama do paciente5.
• Revisar a prescrição médica em conjunto com paciente/familiar, sanan-
do as dúvidas e auxiliando na compreensão das medicações de preven-
ção e de crise, assim como no esclarecimento dos efeitos colaterais tran-
sitórios da utilização dos broncodilatadores;
• Orientar o paciente e familiar a manter as medicações em local seguro,
limpo, verificar com frequência a validade;
• Pactuar metas com o paciente/familiar sobre o que foi identificado
como fator desencadeante e que precisa ser melhorado;
• Auxiliar o paciente/familiar a reconhecer às crises de asma e orientar
a manter a calma, sempre ter a disposição às medicações de alívio que
foram prescritas pelo médico;
• Orientar que, caso a crise não cesse após a aplicação das medicações,
deve-se procurar um serviço de emergência mais próximo;
• Orientar o paciente/familiar a buscar emergência imediatamente, caso
apresente falta de ar muito intensa, cianose ou sonolência excessiva e
realizar a medicação de alívio prescrita antes mesmo de ir à emergência;
• Pactuar com o paciente/familiar alguma estratégia de anotação das me-
dicações diárias, anotação sobre as crises, intensidade, sintomas, idas ao
pronto socorro e hospitalizações para serem levadas em todas as consul-
tas;
• Checar o cartão de vacina, orientando a vacinação quando o cartão es-
tiver incompleto;
• Ensinar o uso do espaçador e dispositivos inalatórios para uma terapêu-
tica adequada;
• Revisar em todas as consultas a técnica inalatória e corrigir, caso neces-
LER - Asma 354

sário;
• Informar que o uso do espaçador é obrigatório para as medicações em
spray independentemente da idade;
• Orientar quanto aos cuidados de higienização dos espaçadores no do-
micílio;
• Checar sobre a higienização do espaçador que deve ser realizada sema-
nalmente e na técnica correta;
• Realizar exame físico, atentando-se para inspeção do tórax e sistema res-
piratório;
• Realizar aplicação de questionário de qualidade de vida, quando indi-
cado;
• Aplicar o teste de controle da asma - ACT, registrar em prontuário e
gerenciar os dados;
• Planejar os cuidados de enfermagem tendo em vista as necessidades do
paciente de acordo com a SAE – Sistematização da Assistência de Enfer-
magem;
• Realizar o registro adequado em prontuário do paciente de acordo com
os termos da Resolução COFEN Nº 0514/20165 e do Código de Ética
dos Profissionais de Enfermagem ou daquela que eventualmente vier a
substituí-la;
• Além da consulta de enfermagem, o (a) enfermeiro (a) deve garantir que
todos os pacientes recebam acompanhamento rotineiro notificando os
pacientes que faltarem à consulta, providenciando busca ativa dos mes-
mos;
• Solicitar a presença de outros profissionais da equipe multidisciplinar
(psicólogo, fisioterapeuta, assistente social entre outros) sempre que jul-
gar necessário;
• Orientar e supervisionar a atuação da equipe técnica (auxiliares/ técni-
cos de enfermagem e agentes comunitários da saúde) da unidade, pres-
tando assistência ao paciente/acompanhante, visando à saúde, o con-
forto e o bem-estar de todos.
• Capacitar a equipe técnica (auxiliares/ técnicos de enfermagem e agen-
tes comunitários da saúde) para atuação diante ao paciente asmático e
seus familiares, ou seja, atentar e verificar sinais vitais, detectar sinais de
alerta, repassar orientações de cuidados;
• Atuar juntamente com a equipe da farmácia no controle do estoque de
medicamentos e insumos médico-hospitalar;
LER - Asma 355

• Promover reuniões educativas com paciente e seus familiares com ênfase
nos casos-novos e/ou pacientes com baixa adesão ao acompanhamento.
1.2. Atribuições de Auxiliares/ Técnicos (as) de Enfermagem
• Participar de treinamentos internos e externos, procurando aperfeiçoa-

mento contínuo e competência técnica e comportamental;
• Realizar verificação de medidas antropométricas como peso e altura, e
aferir os sinais vitais (frequência cardíaca, pressão arterial, frequência
respiratória, saturimetria periférica de oxigênio) no atendimento, inclu-
sive durante as visitas domiciliares;
• Administrar medicamentos conforme a prescrição médica e realizar os
procedimentos de cuidado conforme prescrição de enfermagem;
• Auxiliar na busca ativa dos pacientes asmáticos faltosos cadastrados na
instituição pertencente;
• Desenvolver atividades de educação em saúde aos pacientes e seus fa-
miliares;
• Realizar o registro adequado em prontuário do paciente de acordo com
os termos da Resolução COFEN Nº 0514/20165 e do Código de Ética
dos Profissionais de Enfermagem ou daquela que eventualmente vier a
substituí-la.
• Cumprir com suas atribuições em consonância com o exercício legal da
profissão e as determinações do código de ética profissional.
1.3. Atribuições dos Agentes Comunitários de Saúde
• Participar de treinamentos internos e externos, procurando aperfeiçoa-

mento contínuo e competência técnica e comportamental;
• Promover orientações educativas na comunidade durante as visitas do-
miciliares em relação a promoção, proteção e prevenção a saúde rela-
cionadas a Asma, ou seja, reforço das orientações das melhorias das
condições ambientais do domícilio7, e no controle da Asma;
• Identificar sinais de gravidade da Asma e informar ao seu supervisor,
caso haja situação de risco;
• Realizar o cadastro de novos pacientes e manter atualizado o banco de
dados de saúde dos usuários acompanhados na unidade;
• Incentivar participação ativa do paciente e de sua família nas ações de
educação e controle da Asma promovida pela unidade de saúde;
LER - Asma 356

• Auxiliar na busca ativa de novos casos e de pacientes asmáticos faltosos
cadastrados na instituição pertencente;
• Incentivar o uso das medicações contidas na prescrição médica8.
Referências
1. Evans D. To help patients control asthma the clinician must be a good
listener and teacher. Thorax 1993;48:685-7.
2. Martins SM, Salibe-Filho W, Tonioli LP, Pfingesten LE, Braz PD, Mc-
Donnell J, et al. Implementation of ‘matrix support’ (collaborative care)
to reduce asthma and COPD referrals and improve primary care mana-
gement in Brazil: a pilot observational study. NPJ Prim Care Respir Med.
2016;26:16047. https://doi.org/10.1038/ npjpcrm.2016.47.
3. Maiman l, Green lw, Gibson g, mackenzie ej. Education for self treat-
ment by adult asthmatics. JAMA 1979;241:1919-22.
4. Charlton I, Charlton G, Broomfield J, Mullee MA. Audit of the effect of
a nurse run asthma clinic on workload and patient morbidity in a general
practice. Br J Gen Pract 1991;41:227-31.
5. HCB – Hospital da Criança de Brasília José Alencar. Diretriz interprofis-
sional de Atenção à Criança e ao Adolescente com Asma/Monte, Luciana
de Freitas Velloso et al. Brasília: HCB, 2016. Disponível em: https://
www.hcb.org.br/arquivos/downloads/hcb2016_manual_4_cadernohos-
pital_v_digital.pdf Acesso em: 11 de setembro de 2021.
6. COFEN – Conselho Federal de Enfermagem. Resolução 0514/2016. Dispo-
nível em: http://www.cofen.gov.br/resolucao-cofen-no-05142016_41295.
html Acesso em 12 de setembro de 2021.
7. Coriolano MWL, Lima MM, Sette CS, Sarinho ESC, Lima S. Impact
that an educational intervention carried out by community health agents
has on environmental conditions in the households of children with as-
thma. J Bras Pneumol. 2011;37(3):317-325.
8. CONTACS BRASIL - Conselho de Nacional de Técnicos em Agentes
Comunitários de Saúde. Código de Ética do Profissional Técnico em
Agente Comunitário de Saúde. Disponível em https://contacs.org.br/
codigo-de-etica. Acesso em 13 de setembro de 2021.
LER - Asma 357

CAPÍTULO 38
PAPEL DO TÉCNICO DE
ENFERMAGEM NO CUIDADO DO
PACIENTE ASMÁTICO: Relato
de própria experiência
Atendimento ao paciente asmático em consulta ambulatorial:

Nesses 5 anos de trabalho com a pneumopediatria, observei a importância
do acompanhamento ambulatorial humanizado.
• No caso da enfermagem é de extrema importância na triagem saber ou-
vir o paciente para assim achar erros que possam diminuir a eficácia do
tratamento proposto. Portanto, o diálogo entre paciente e responsável
é importante para que a equipe consiga traçar uma conduta para evitar
exacerbações e o seu agravamento.
• Precisamos deixar o paciente e seus responsáveis familiarizados com a
prescrição médica, pois é fundamental que saiam do ambulatório sem
qualquer dúvida na administração das medicações e na técnica correta
da administração dos aerossóis.
• Cada indivíduo é um. A enfermagem precisa se atentar a outros sinais
e sintomas além da tosse, dispneia, taquicardia, sibilos, sudorese e agi-
tação. Um exemplo prático uma mãe relatou que seu filho estava muito
preguiçoso naqueles dias. Após triagem com o exame do Pico de Fluxo
Expiratório verificou-se que a criança estava em crise e a mesma não
apresentava dispneia e nem taquicardia e sim muita indisposição. Foi
então que a criança relatou que só tossia dormindo...
LER - Asma 358

• Conhecendo melhor o paciente podemos detectar outros sinais que pos-
sam nos ajudar a evitar exacerbações graves. É sempre bom conversar
com o médico responsável sobre os relatos do paciente ou responsável
durante a triagem.
Triagem
É através dela que colhemos informações importantes sobre o paciente
como os sinais vitais: Peso, Altura, Pressão Arterial, Frequência cardíaca, Sa-
turação de oxigênio, Pico de Fluxo Expiratório.
Certifica se o paciente está fazendo uso correto das medicações e da téc-
nica com o espaçador, como saber se tem medicações dentro dos aerossóis.
Relata ao médico alguma anormalidade que possa ajudar na eficácia do
tratamento.
Crise de asma no ambulatório

O profissional deve estar muito bem familiarizado com a administração e
efeitos colaterais das medicações a serem administradas em pacientes asmáti-
cos com exacerbação.
Conduta
• Relatar imediatamente para o Médico a situação do paciente.
• Transmitir segurança ao paciente e aos familiares usando linguagem de
fácil entendimento.
• Monitorizar os sinais vitais alterados.
• Fazer as medicações conforme prescrição médica.
• Manter paciente em repouso e ambiente tranquilo.
• Não deixar o paciente sozinho.
• Relatar melhora ou piora do paciente para o Enfermeiro e para o Médico.
LER - Asma 359

CAPÍTULO 39
IMPORTÂNCIA DO AGENTE
COMUNITÁRIO DE SAÚDE

O Agente Comunitário de Saúde é muito importante no tratamento e
acompanhamento das famílias dos pacientes asmáticos.
O Agente Comunitário de saúde lida diretamente com o ambiente onde
vive o paciente, isso é muito bom, pois no consultório ou no posto de saúde
o atendimento e as orientações são feitos na teoria, estando na casa desse
paciente, o Agente Comunitário de Saúde pode fazer essas orientações na
prática.
Qual o motivo da prática ser tão efetiva e eficaz? O tratamento da asma é
um conjunto de fatores que não se pode menosprezar nenhum deles, o pa-
ciente precisa tomar as medicações corretas; ter uma boa alimentação; fazer
atividades físicas e o ambiente onde ele convive/vive precisa ser limpo e are-
jado. Com as visitas de um Agente Comunitário de Saúde, com seu treina-
mento em asma em dia, ele consegue avaliar e orientar a família a manter a
ambiente saudável.
O Agente Comunitário de Saúde lida com pacientes de várias classes econô-
micas, a importância das visitas se dá porque é no domicilio que muitas vezes
se analisa as condições financeiras da família, é muito fácil orientar um pai,
uma mãe ou um responsável a modificar todo um ambiente sem conhecer a
real situação financeira da família. Conhecendo o domicilio se torna mais
fácil fazer as mudanças e orientações de acordo com as condições financeiras
de cada família. Esse é o trabalho do Agente Comunitário de Saúde, fazer a
visita domiciliar e saber lidar e lidar com sabedoria com as condições de cada
indivíduo na sua particularidade.
LER - Asma 360

Referência:
1. Coriolano MWL, Lima MM, Sarinho ESC, Lima LS et al. Repercussão de
uma intervenção educativa com agentes comunitários de saúde nas con-
dições ambientais de domicílios de crianças asmáticas. J bras. pneumol.
37 (3), junho 2011. https:∕∕doi.org∕10.1590∕S1806-37132011000300007
LER - Asma 361

CAPÍTULO 40
PAPEL DO FARMACÊUTICO
NO ATENDIMENTO AO
PACIENTE ASMÁTICO

Dayani Galato
1. Introdução e propósito do capítulo

Este texto aborda aspectos relacionados ao uso racional e seguro de medi-
camentos para o manejo da asma, bem como, apresenta a possibilidade de
atuação do farmacêutico junto ao paciente asmático.
A asma é um problema de saúde heterogêneo e complexo, com classifica-
ção diversa e necessidade de controle assertivo. Quanto mais precocemente
for o diagnóstico e início das medidas, melhor a prevenção das implicações
clínicas, econômicas e humanísticas1. Portanto, a atuação multiprofissional
desde o período que antecede o diagnóstico é fundamental para o manejo ao
longo de todo o tratamento, o qual usualmente se prevê manejos durante lon-
gos períodos, principalmente por tratar-se de uma doença crônica. A atuação
do farmacêutico, inserido em uma equipe multiprofissional, contribui tanto
com os profissionais de saúde como em ações diretas ao paciente, família e
comunidade.
2. Um pouco da necessidade, efetividade e segurança dos tratamentos
farmacológicos:
2.1. Necessidade da farmacoterapia
LER - Asma 362

O uso racional de medicamentos possui como tripé a avaliação da necessi-
dade, efetividade e segurança dos tratamentos, e com menor ênfase a como-
didade e o custo do tratamento. Neste sentido, a Organização Mundial da
Saúde conceitua o uso racional de medicamentos “quando pacientes recebem
medicamentos apropriados para suas condições clínicas, em doses adequadas
às suas necessidades individuais, por um período adequado e ao menor custo
para si e para a comunidade”2.
O rastreamento em saúde realizado pela equipe multiprofissional é de suma
importância e possibilita a identificação de determinada condição de saúde
ou doença. Desta forma, o farmacêutico deve estar atento aos sinais e sinto-
mas descritos pelos pacientes e fornecer orientações adequadas ao paciente/
responsável, além de direcioná-lo a um serviço ou profissional de saúde para
o devido diagnóstico e prescrição do tratamento3. Os sinais e sintomas podem
ser sibilos, tosse, aperto no peito, cansaço aos esforços, com piora à noite
ou após a exposição a determinado alérgeno (por exemplo, pelos de animais
domésticos).
Após a definição diagnóstica da asma, a equipe de saúde deve elaborar um
plano de cuidado inicial para o paciente, independentemente do nível assis-
tencial (primário, secundário ou terciário). Conhecer o paciente, o controle
e gravidade da doença, bem como seu contexto biopsicossocial é de extrema
importância para a individualização do plano de cuidado4,5.
A asma como abordada anteriormente, pode ter seu controle dificultado
ou mesmo ser exacerbada por meio de diversas condições, sendo assim, é fun-
damental que o paciente, a família e a comunidade estejam orientados sobre
estes aspectos. Cabe ainda ressaltar que, a adoção de medidas não farmaco-
lógicas está intimamente relacionada ao uso racional de medicamentos, pois
é mais adequado e seguro ao paciente prevenir as crises do que contorná-las
com medicamentos ou com a necessidade de serviços assistenciais de maior
complexidade.
Estas orientações são oferecidas por meio da educação em saúde sobre o
tratamento não farmacológico e promove impacto positivo no manejo desta
doença crônica, portanto, vale ressaltar a abordagem de alguns aspectos, tais
como5:
• Educar o paciente/cuidador quanto a importância em avaliar e identifi-
car possíveis alérgenos ou componentes irritantes, bem como os mane-
jos para evitá-los/cessá-los;
LER - Asma 363

• Orientar a cessação do tabagismo, o que pode ser feito por meio do en-
caminhamento a grupos com essa intenção;
• Recomendar melhoria de hábitos de vida, como a prática de exercício
físico regular e alimentação saudável;
• Evitar a automedicação e uso de medicamentos que podem agravar os
sintomas da asma (como anti-inflamatórios não esteroidais e anti-hiper-
tensivos β-bloqueadores), apenas em caso de avaliação médica em que o
benefício supere o risco;
• Educar sobre os sinais de alerta que antecedem uma exacerbação asmática.
A farmacoterapia de pacientes asmáticos busca alcançar o controle da
doença e prevenir riscos futuros. A opção terapêutica pode variar, conside-
rando vários fatores, como: a classificação da doença; o controle sintomático;
as características biopsicossociais do paciente (por exemplo: compreensão e
capacidade para utilização do dispositivo inalatório; suporte familiar) e; a dis-
ponibilidade/acesso do medicamento(4-6).
Um ponto importante é que se alcance um controle da doença com uso
mínimo de medicamento, ofertando efetividade do fármaco e minimizando
riscos associados ao uso. Ou seja, existem recomendações específicas sobre a
farmacoterapia, porém não há um padrão fixo de início ou manejos para to-
dos os pacientes, pois vários componentes podem influenciar na escolha do
tratamento da asma. Portanto, o farmacêutico pode auxiliar na escolha tera-
pêutica mais assertiva, contando com uma visão biopsicossocial do paciente
e considerando todos os aspectos que podem influenciar direta ou indireta-
mente na farmacoterapia. Além disso, contribui avaliando e reavaliando a
concordância da terapêutica medicamentosa prescrita com as diretrizes, reco-
mendações, protocolos e demais documentos no âmbito da saúde baseada em
evidências(4-6).
2.2 Acessos à farmacoterapia
Segundo o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) da Asma
publicado em 2021, um dos pontos de impacto direto na escolha da farmaco-
terapia é o acesso aos medicamentos, principalmente os dispositivos inalató-
rios. Dados mostram que entre os anos de 2008 e 2013, houve uma redução
de 10% e 36%, respectivamente, no número de óbitos e hospitalizações por
LER - Asma 364

asma no Brasil. Ou seja, está havendo uma diminuição em hospitalizações
e mortalidade na maioria das regiões do Brasil, e concomitantemente um
maior acesso a tratamento4.
No Brasil, o acesso a farmacoterapia para asma pode ser realizado pela
aquisição dos medicamentos pelos pacientes em farmácias privadas, ou seja,
mediante pagamento. Além disso, existem importantes políticas e programas
vinculados ao Sistema Único de Saúde (SUS) que buscam garantir o acesso à
farmacoterapia de forma gratuita. Os principais medicamentos utilizados no
manejo de pacientes asmáticos podem ser adquiridos de forma gratuita em
farmácias vinculadas ao Componente Básico da Assistência Farmacêutica e
Componente Especializado da Assistência Farmacêutica, bem como na rede
privada de farmácias e drogarias comerciais credenciadas ao Programa Aqui
tem Farmácia Popular.
O farmacêutico possui um papel essencial na educação em saúde relacio-
nada ao acesso à farmacoterapia. Existem normas específicas para a aquisição
de cada um dos medicamentos, vinculado a cada um dos programas e locais
para aquisição. Por exemplo, o Componente Especializado da Assistência Far-
macêutica conta com um elenco de medicamentos que visam atender as diver-
sas linhas de cuidado descritas nos Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêu-
ticas (PCDT), portanto, há um processo diferenciado para aquisição, o qual
exige a apresentação de inúmeros documentos, avaliação para aprovação e
posterior liberação para dispensação. Portanto, as orientações fornecidas pelo
farmacêutico aos pacientes/cuidadores podem facilitar o acesso e promover
maior adesão à medicação7.
O Quadro 1 relaciona os medicamentos contidos na Relação Nacional de
Medicamentos Essenciais (Rename) e na lista do Programa Aqui Tem Farmá-
cia Popular, os quais são indicados como farmacoterapia em pacientes asmáti-
cos e podem ser acessados de forma gratuita. Cabe destacar que o componente
básico é aquele disponibilizado nas farmácias das unidades básicas de saúde.
LER - Asma 365

Quadro 1: Relação de medicamentos indicados para farmacoterapia
de pacientes asmáticos e disponíveis de forma gratuita,
conforme a Relação Nacional de Medicamentos Essenciais e
na lista do programa “Aqui Tem Farmácia Popular”.
Medicamento Apresentação Disponibilidade conforme o com-
ponente da Assistência Farma-
cêutica e/ou do Programa Aqui
Tem Farmácia Popular (PATFP)
Beclometasona (dipro- Cápsula inalante ou pó inalante de 200 Componente Básico;
pionato) mcg/dose e 400 mcg/dose;
PATFP (exceto apresentação de

Aerossol ou spray de 50 mcg/dose e 250 400mcg/dose).
mcg/dose;
Budesonida Cápsula inalante de 200 mcg e 400 mcg; Apenas Componente Especializado.
Pó inalante ou aerossol bucal de 200mcg.

Fenoterol (bromidrato) Solução aerossol de 100mcg/dose (frasco Apenas Componente Especializado.
com 200 doses).
Formoterol (fumarato) Cápsula ou pó inalante de 12mcg. Apenas Componente Especializado.
Formoterol (fumarato) + Cápsula ou pó inalante de 12 mcg/400 Apenas Componente Especializado.

budesonida mcg e de 6mcg/200mcg.
Salbutamol (sulfato) Aerossol de 100 mcg/dose e solução ina- Componente Básico;
lante de 5 mg/mL.
PATFP.
Salmeterol (xinafoato) Pó para inalação de 50 mcg. Apenas Componente Especializado.
Prednisona Comprimidos de 5 mg e de 20 mg. Apenas Componente Básico.
Prednisolona Solução oral de 1mg/mL e 3mg/mL. Apenas Componente Básico.
Omalizumabe Pó para solução injetável de 150mg + 1 am- Apenas Componente Especializado.
pola diluente com 2mL.
Mepolizumabe Pó para solução injetável de 100 mg; Apenas Componente Especializado.
Aprovado somente para pacientes adultos.
Ipratrópio (brometo) Solução para inalação 0,25mg/mL; Apenas PATFP.
Solução aerossol 0,02mg/dose (ou 20mcg/

dose).
Fonte: Rename, 2020(8); Lista de medicamentos do Programa Aqui Tem

Farmácia Popular, 2018 (9).
LER - Asma 366

2.3 A efetividade da farmacoterapia
O êxito de qualquer tratamento medicamentoso incorpora, a princípio,
três fatores: o paciente, o meio externo e a farmacoterapia, componentes es-
tes que definem a efetividade de um tratamento. Considerando que a pres-
crição medicamentosa tenha sido realizada de maneira individualizada, de
acordo com as particularidades do paciente, sua necessidade e a eficácia do
tratamento proposto para a condição clínica apresentada, podemos avaliar a
capacidade de um medicamento alcançar o efeito terapêutico esperado em
condições reais de uso. Quando partimos para a efetividade terapêutica na
asma, é necessário considerar que para se alcançar o controle dos sintomas
executam-se ações que vão muito além da utilização de medidas farmacológi-
cas e não farmacológicas10.
Estabelecer uma relação de confiança com o paciente, seus cuidadores e
familiares é imprescindível, uma vez que, a instrução do círculo de apoio ao
paciente tem sido considerada um dos alicerces eficazes para o tratamento
do paciente asmático. A fim de capacitar o paciente e seu ciclo de apoio para
participar do tratamento de forma ativa e potencializar os efeitos desejados da
farmacoterapia é necessário elucidar o correto manuseio dos medicamentos,
sistematizar de forma clara e em linguagem compreensível as especificidades
da doença, principais sintomas e manejos, ensinar alternativas para o autocui-
dado, além de conscientizar que o ambiente externo é fator fundamental para
o surgimento e agravamento das crises11.
Neste sentido é possível identificar como causa para a inefetividade do tra-
tamento a baixa adesão à medicação que pode ocorrer de forma não inten-
cional ou intencional. A baixa adesão não intencional está relacionada ao
não entendimento da terapia proposta e as instruções à ela relacionadas, ao
esquecimento de doses e dúvidas sobre como agir nesse caso, ausência de
rotina de vida diária e ainda a qualquer custo adicional ao tratamento além
daquele já preconizado. No caso da baixa adesão intencional é evidenciada,
principalmente, a não aceitação da condição de saúde por parte do paciente
e seus familiares, ausência do reconhecimento da asma como doença crônica,
presença de particularidades sociais, culturais e religiosas, além do receio de
efeitos adversos e secundários5.
No caso específico da asma, por se tratar de uma doença crônica com perío-
dos de remissão, estima-se que cerca de 50% dos pacientes independente da
faixa etária, apresentam falha no tratamento em algum momento. O uso in-
LER - Asma 367

correto de dispositivos de inalação, por exemplo, é um dos grandes represen-
tantes das falhas terapêuticas não intencionais, uma vez que, o medicamento
ao invés de ser inalado e alcançar o sistema respiratório permanece aderido às
mucosas e a pele devido a imperícia para a administração12.
Uma ferramenta bastante promissora para monitorização do tratamento
e remete a efetividade da farmacoterapia é o levantamento da frequência de
dispensação de agonistas beta-adrenérgicos para um mesmo paciente. O uso
excessivo destes medicamentos de curta duração por um determinado indi-
víduo pode significar que a doença não está controlada, já que a utilização
desses medicamentos muitas vezes é considerada como terapia de resgate.
Assim, por meio da frequência em que o paciente se dirige à farmácia para
retirar o medicamento, o farmacêutico consegue detectar situações que po-
dem indicar a não adesão à medicação preventiva de forma consciente ou
inconsciente, o que pode caracterizar a necessidade de revisão da farmacote-
rapia e ações de educação em saúde.
Considerando a farmacoterapia como o principal recurso terapêutico para
controle da asma é importante saber o quanto esse tratamento é complexo e
dificulta a adesão, por conter diversas classes de medicamentos, posologias di-
versas e múltiplas orientações para a administração, resultando em diversas fa-
lhas não intencionais. Quanto maior o número de variáveis de um tratamento
farmacológico menor é a adesão a ele, e a soma dessas variáveis para a terapia
medicamentosa pode ser definida como complexidade farmacoterapêutica.
De forma geral a complexidade farmacoterapêutica é derivada das diver-
sas características do esquema terapêutico, considerando o número de me-
dicamentos prescritos, a quantidade de doses diárias, as diferentes unidades
posológicas além da interação com os alimentos, e é possível quantificá-lo
por meio do índice de complexidade da farmacoterapia (ICFT) ou Medication
Regimen Complexity Index (MRCI), único instrumento válido para quantificar a
complexidade da farmacoterapia atualmente. Dividido em três seções, o ICFT
considera na seção A as formas de dosagem, na seção B informações sobre
frequência de doses e na seção C informações adicionais como horário ideal
para administração, uso com ou sem alimentos, entre outros13.
A principal utilidade do ICFT em minimizar a não adesão ao tratamento far-
macoterapêutico é a possibilidade de comparação tanto de grupos de pacien-
tes como de pacientes individualmente de forma fidedigna, correlacionando a
complexidade farmacoterapêutica à possíveis falhas na adesão ao tratamento.
LER - Asma 368

Indivíduos com índices mais elevados podem ser estratificados evidenciando
a necessidade de acompanhamento pelo farmacêutico e a carência de medi-
das pela equipe assistencial com objetivo de diminuir os determinantes para
adesão à medicação13.
Considerando a população de pacientes asmáticos, o ICFT tende a apresen-
tar níveis elevados, uma vez que, o tratamento medicamentoso desses pacien-
tes conforme elucidado anteriormente inclui a utilização de corticosteroides e
beta agonistas inalatórios, formas farmacêuticas que apresentam valores eleva-
dos no cálculo do ICFT e classificam os pacientes com asma como prioritários
ao atendimento farmacêutico durante a revisão da farmacoterapia13.
2.4 Seguranças da farmacoterapia
Um aspecto importante do tratamento é a identificação dos eventos adver-
sos relacionados aos medicamentos para o tratamento da asma, bem como, as
estratégias para reduzir ou evitar estes problemas (Quadro 2). Neste sentido,
paciente, cuidador, prescritor e outros membros da equipe no qual o farma-
cêutico está envolvido podem atuar.
Quadro 2. Principais eventos adversos relacionados aos medicamentos

adotados no tratamento da asma e principais formas de manejo.
Classes Medicamentos Eventos adversos fre- Formas de manejo

quentes
Agonista β2 adrenérgico Xinafoato de sal- Hipertensão (4%);palpita- Monitorar aparecimento
de longa duração meterol ções; taquicardia; dor de de sintomas e informar a
cabeça (17%); tontura (4%); equipe de saúde;
Rash (4%); congestão nasal
(9%); irritação na garganta
(7%); faringite (6%); rini- No caso de sintomas ex-
te (5%); sinusite (4%); dor tremos, pode ser cogitado
muscular (12%); Bronquite o uso de bloqueadores
(7%); tosse (5%); adrenérgicos.
Agonista β 2 adrenérgico Sulfato de salbu- Taquicardia, palpitação; au- Monitorar aparecimento
tamol mento da pressão arterial; de sintomas e informar a
angina; boca seca,, irritação equipe de saúde;
na garganta, náusea, vômito,
diarreia, retenção urinária,
tosse, broncoespasmo, disp- No caso de sintomas ex-
neia. tremos, pode ser cogitado
o uso de bloqueadores
adrenérgicos.
LER - Asma 369

Agonista β 2 adrenérgico Formoterol Infecções virais (17%) Monitorar aparecimento
de longa duração de sintomas e informar a
Dor no peito (2%); equipe de saúde;
ansiedade (2%); insônia
(2%) exacerbação da asma
(4-6%); bronquite (5%); No caso de sintomas ex-
tremos, pode ser cogitado
faringite (4%), sinusite (3%) o uso de bloqueadores
dispneia (2%) adrenérgicos.
Anticorpo monoclonal Mepolizumabe Dor de cabeça (15%), infec- Monitorar aparecimento
ções das vias aéreas superio- de sintomas e informar a
Omalizumabe res (20%) sinusite (16%); equipe de saúde;
faringite (11%); reação no
local da injeção (45%); in-
fecção viral (23%); dor nas O medicamento deve ser
articulações (8%); dor (7%) administrado em um ser-
viço de saúde;
Anticolinérgico Brometo de ipra- Monitorar aparecimento
trópio de sintomas e informar a
equipe de saúde;
Palpitação, hipertensão, tos-
se, exacerbação dos sintomas
respiratórios, nervosismo, para boca seca, sugerir
dor de cabeça, rash, náusea, que o paciente mantenha
boca seca higiene e se hidrate com
frequência.
Anticolinérgico de longa Tiotrópio Boca seca (16%); infecção das Monitorar aparecimento
duração vias aéreas superiores (41%); de sintomas e informar a
dispneia (6%); acidentes equipe de saúde;
(13%); rash (4%); faringite
(9%); infecção do trato uri-
nário (7%); dor muscular Evitar atividades que exi-
(4%), sinusite (11%), rinite jam atenção, como mane-
(6%); epistaxe (4%); edema jo de máquinas perigosas.
(5%); monilíase (4%)
LER - Asma 370

Dipoprionato de Dor de cabeça (>3%), farin- Monitorar aparecimento
beclometasona gite, rinite, sinusite (>3%), de sintomas e informar a
Corticoide náusea (>3%), dismenorreia equipe de saúde;
(>3%), infecções do trato aé-
Budesonida reo superior (>3%), tosse (1-
3%). Aumento dos sintomas Lavar a boca com água
Furoato de Fluti- da asma, dor, dor no peito e após o uso do inalador.
casona disfonia (>3%)
Furoato de Mo- Aumento do risco de infec-
metasona ção por Cândida ou Asper- Explicar que os efeitos
gillus do medicamento não são
imediatos.
Ciclesonida Dor de cabeça (6%), dor de Monitorar aparecimento
ouvido (2%), epistaxe (5%) de sintomas e informar a
nasofaringite (4%), infecção equipe de saúde;
local (<1%)
Lavar a boca com água

após o uso do inalador.
Explicar que os efeitos

do medicamento não são
imediatos.
Prednisolona Insônia (>10%) e nervosis- Monitorar aparecimento
mo (>10%); aumento do de sintomas e informar a
apetite (>10%) e indigestão equipe de saúde;
(>10%), diabetes mellitus e
intolerância a glicose e hiper-
glicemia (1-10%). Tontura e Se dose única, preferir ad-
dor de cabeça (1-10%). Dor ministrar no início do dia;
muscular (1-10%), catarata e
Prednisona glaucoma (1-10%)
Administrar preferencial-
mente com alimentos.
Fonte: Lacy et al (14); Tatro (15).
Cabe destacar que alguns medicamentos podem causar broncoconstrição

paradoxal e, como descrito no quadro anterior, desenvolver quadros respi-
ratórios, são exemplos, beta-agonistas, corticoides e ipratrópio. Além disso,
medicamentos beta-bloqueadores também podem desencadear efeitos de
broncoconstrição, o que interfere na ação dos broncodilatadores geralmente
adotados no tratamento da asma. A broncoconstrição também é observada
no uso de ácido acetilsalicílico e outros antiinflamatórios, e por isso devem
ser evitados16.
LER - Asma 371

Um medicamento muito adotado para o manejo das crises e usado por
nebulização, foi retirado do mercado em 2019, trata-se do fenoterol, comer-
cializado com o nome de Berotec®, segundo nota a empresa descreve motivos
comerciais17.
3. O cuidado farmacêutico ao paciente asmático

O serviço de cuidado farmacêutico pode ser ofertado aos pacientes asmá-
tico em diversas etapas do cuidado e por meio de atividades específicas em
cada momento do tratamento. Inicialmente é importante que o farmacêutico
delimite seu arcabouço de atuação, considerando: i) as características do ser-
viço de saúde que atua; ii) a avaliação da estrutura física, humana e econômica
do serviço; iii) avaliação do perfil dos pacientes a fim de selecioná-los e clas-
sificá-los definindo prioridades para atendimento; e por fim; iv) a avaliação
dos serviços clínicos que serão desempenhados pelo farmacêutico naquele
serviço. O Quadro 3 apresenta as principais atividades/atuação do farmacêu-
tico, bem como aplicações no cuidado ao paciente asmático.
Quadro 3. Atividades e serviços clínicos desenvolvidos

pelo farmacêutico no cuidado ao paciente asmático
Atividade/ Descrição Aplicação no cuidado ao paciente asmáti-

co
Serviço
Conciliação Trata-se da elaboração de uma lista com Serviço importante para a garantia da se-
os principais dados (medicamento, con- gurança do paciente asmático. Podem-se
Medicamentosa centrações, doses, apresentação, vias e citar algumas discrepâncias comumente en-
horários de administração) de todos os contradas nesse processo: duplicidade tera-
medicamentos utilizados pelo paciente pêutica (envolvendo o princípio ativo ou a
e comparação com a prescrição médi- classe terapêutica), ou ainda a omissão tera-
ca, com as informações do prontuário pêutica (relacionada a algum medicamento
e as fornecidas pelo paciente/cuidador. ou até omissão de dose em decorrência da
Este processo ocorre quando o paciente frequência de administração inadequada).
transita entre níveis de cuidado, visando
reduzir ou evitar possíveis discrepâncias
não intencionais (3,18).
LER - Asma 372

Revisão da far- O farmacêutico faz uma análise técnica Avaliar a conformidade da prescrição dos
macoterapia dos medicamentos prescritos, a fim de medicamentos com os protocolos e diretri-
identificar, resolver e evitar os possíveis zes para o tratamento da asma.
problemas relacionados aos medicamen-
tos, melhorar a adesão do paciente ao
tratamento e garantir uma farmacotera- Identificar se paciente/cuidador possui
pia acessível a um menor custo (3). compreensão da farmacoterapia e habilida-
de de uso dos dispositivos de inalação, pois
isso afeta diretamente a adesão e efetividade
da farmacoterapia.
Avaliar a presença de possíveis eventos ad-

versos comuns como taquicardia, palpita-
ções, aumento da pressão arterial e orientar
quanto aos devidos manejos, ou intervir di-
retamente com o prescritor a fim de realizar
ajustes na farmacoterapia.
Acompanha- Caracterizado como um serviço de cui- Serviço mais denso e complexo, portanto,
mento farmaco- dado ofertado aos pacientes ao longo de sugere-se uma ênfase e direcionamento para
terapêutico vários encontros (cuidado longitudinal), paciente com asma grave e de difícil contro-
sendo o que o diferencia dos demais le. Tendo em vista a maior necessidade e
serviços. Entretanto, trata-se de uma possibilidade de ajustes na farmacoterapia,
atuação abrangente, em que o farmacêu- o farmacêutico pode elaborar um plano de
tico analisa a condição de saúde e pode cuidado que vise atender as demandas es-
ofertar todos os demais serviços, como pecíficas do (a) paciente. Para os pacientes
educação em saúde, revisão da farmaco- com asma leve e moderada podem ser ofere-
terapia, conciliação medicamentosa, en- cidas orientações pontuais;
tre outros, buscando evitar e/ou resolver
problemas relacionados a medicamen-
tos, alcançando os melhores resultados
clínicos com menores riscos (3).
LER - Asma 373

Educação em Neste serviço o farmacêutico pode uti- Desenvolvimento de instrumentos impres-
Saúde lizar diferentes estratégias de ensino e sos, audiovisuais, práticos, além de explica-
educação para garantir que o paciente/ ções verbais para fornecer:
acompanhante tenha compreensão ade-
quada da farmacoterapia, promovendo
assim sua autonomia e empoderamento Informações sobre como prevenir crises/
diante seu tratamento e comprometi- exacerbação da asma, além de identificar
mento com a promoção da sua saúde. sinais de alerta;
Pode ser desenvolvida em todos os níveis
assistenciais, bem como em diferentes
momentos do cuidado ofertado, como
Orientações para o uso adequado dos dispo-
admissão em um serviço de saúde, alta
sitivos;
hospitalar, consulta farmacêutica ambu-
latorial, dentre outros (3).
Quando a educação em saúde acontece Orientações sobre adesão ao tratamento;
no momento da alta hospitalar pode
também ser chamada de alta farmacêu-
tica, orientação de alta, treinamento do Calendário posológico enfatizando a im-
paciente. portância da cronofarmacologia (por exem-
plo, a administração de corticóides nos
horários pré-definidos), além da adequação
dos horários considerando a realidade/roti-
na do paciente/cuidador;
Orientações quanto a indicação, necessida-

de e importância de cada um dos medica-
mentos com vistas à compreensão e adesão;
Orientações sobre o acesso, armazenamento

e descarte dos medicamentos;
Rastreamento Desenvolvido por farmacêuticos ou ou- Avaliar a recorrência de sinais e sintomas
em saúde tros profissionais da saúde visando iden- apresentados pelos pacientes. Podem indi-
tificar uma possível doença ou condição car que o problema de saúde não foi cor-
de saúde por meio de instrumentos de retamente diagnosticado. Neste caso, o far-
entrevistas validados, avaliação física, macêutico deve encaminhar para o serviço
exames, procedimentos autorizados, ob- de saúde. Além dos sinais e sintomas per-
servação de recorrência de sinais e sinto- sistentes, testes rápidos com o pico de fluxo
mas, direcionados a pessoas assintomáti- podem auxiliar no rastreio deste problema
cas ou sob risco de desenvolver doenças. de saúde.
Após a identificação, o profissional deve
orientar adequadamente o paciente/cui-
dador e encaminhar a outro profissional
ou serviços de saúde para o diagnóstico e
tratamento (3).
LER - Asma 374

Dispensação Ato privativo do farmacêutico envolven- Considera-se um momento estratégico para
do vários aspectos e etapas, com ênfase fornecimento de informações essenciais e
nos seguintes: realiza a análise técnica e específicas sobre o uso dos medicamentos.
legal da prescrição; faz intervenções com Destacam-se no caso de pacientes asmáticos
o prescritor quando houver necessidade; as orientações sobre o uso de corticoides e
entrega o medicamento e/ou produto dos diferentes dispositivos. Além disso, é
para a saúde; orientações sobre o uso importante que o farmacêutico dedique
correto e seguro do medicamento, bus- maiores esforços a pacientes recém-diagnos-
cando maximização dos benefícios e re- ticados, com ajustes recentes em sua farma-
dução dos riscos (3). coterapia ou com asma de difícil controle,
os quais necessitam de orientações adequa-
das para a promoção do uso racional, seguro
e efetivo dos medicamentos.
Fonte: Adaptado de Conselho Federal de Farmácia (3); Gomes et al (18) e

Santos (19).
4. O farmacêutico e sua atuação junto aos pacientes asmáticos
O farmacêutico atua em diversos níveis de atenção, incluindo a farmácia
comunitária e pode estar auxiliando os pacientes asmáticos em diferentes mo-
mentos do seu itinerário terapêutico com base nas suas necessidades (Figura
1).
LER - Asma 375

Figura 1. Necessidades dos pacientes asmáticos em diferentes momentos do
seu itinerário terapêutico. Fonte: Próprios autores.
Mesmo que a criança menor de 2 anos já possa apresentar problemas respi-
ratórios, geralmente é após esta idade que é possível definir o diagnóstico da
asma. Nesse sentido, o farmacêutico identificando a recorrência de sinais e
sintomas na criança deve orientar os pais a procura do pediatra para que uma
avaliação possa ser realizada. O diagnóstico permite um tratamento mais as-
sertivo e a redução do número de crises. Neste sentido, o farmacêutico atuante
nas farmácias comunitárias e também nas unidades de saúde pode desempe-
nhar este papel, ou seja, realizando o rastreamento por meio dos sinais e sin-
tomas e encaminhando para a avaliação médica. Este rastreio também pode
ocorrer em outras faixas etárias.
LER - Asma 376

Além disso, uma vez diagnosticado o problema de saúde e definido o tra-
tamento com base no uso racional dos medicamentos, o farmacêutico pode
contribuir na orientação quanto ao acesso dos medicamentos, indicando os
disponíveis no SUS, seja pelos componentes da assistência farmacêutica, seja
pelo programa “Aqui Tem Farmácia Popular”.
Além do acesso, é fundamental que na dispensação do medicamento e em
outros encontros com o farmacêutico ocorra as orientações do uso, sejam elas
relacionadas ao aprazamento e ao uso dos dispositivos, seja nos cuidados para
a prevenção de problemas relacionados à segurança, como por exemplo, o
desenvolvimento da monilíase.
Por vezes, o diagnóstico da doença ocorre durante uma crise em um serviço
de emergência, neste caso, o farmacêutico deve estar atento às orientações de
alta, de forma a garantir o acesso e a adesão à medicação. Há também situa-
ções de exacerbação da doença, mesmo após o início do tratamento, que exige
atenção especializada, neste caso, o farmacêutico pode avaliar se a crise pode
estar relacionada à adesão e estimular este comportamento.
Quanto às mudanças da farmacoterapia são necessárias, o farmacêutico
pode auxiliar no processo de conciliação medicamentosa, auxiliando a equipe
na definição da lista de medicamentos adequada às necessidades do paciente.
Há diversos estudos que demonstram o impacto da atuação do farmacêu-
tico junto a pacientes asmáticos. Jia et al (2020) em sua revisão sistemática
envolvendo treze trabalhos demonstrou que a atuação do farmacêutico teve
impacto positivo sobre a adesão à medicação 1,34 (IC95%: 1,18-1,53) e sobre
o uso correto dos dispositivos 1,85 (IC 95%: 1,57-2,17) (20). Garcia-Cardenas
et al (2016), também destacam impactos positivos da atuação do farmacêutico
no manejo de pacientes asmáticos1.
Além disso, é importante descrever a função das farmácias, locais de dis-
pensação de medicamentos, na educação em saúde para o manejo da asma.
Desta forma, o farmacêutico atuante nestes locais deve assumir a responsabi-
lidade sobre o tratamento desses pacientes de forma a estimular a adesão e a
correta técnica de uso dos dispositivos21.
Mesmo que a farmacoterapia seja muito importante, o controle de fatores
ambientais que desencadeiam a doença ou pioram o seu controle é fundamen-
tal, neste sentido, a equipe de cuidado deve estar atenta à orientação quanto
LER - Asma 377

à redução destes fatores. Sendo assim, o farmacêutico pode atuar como edu-
cador em saúde em todos os níveis de cuidado, mas em especial na atenção
primária e no domicílio do paciente.
Na Figura 2 estão apresentados os principais locais do itinerário do paciente
e os principais serviços que podem ser desenvolvidos pelos farmacêuticos.
Figura 2. Principais serviços clínicos que podem ser desenvolvidos pelos far-
macêuticos na assistência aos pacientes asmáticos em diferentes locais. Fonte:
Próprios autores.
LER - Asma 378

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LER - Asma 379

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LER - Asma 380

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LER - Asma 381

CAPÍTULO 41
ATUAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA
NO MANEJO CLÍNICO DA ASMA
É sabido que o desenvolvimento da asma pode se dar desde os primei-

ros meses de vida até nos indivíduos idosos, podendo ser desencadeada
por diversos fatores como: hereditários, exposição a agentes alergênicos –
residenciais e/ou ocupacionais, estilo de vida, mudanças climáticas, contato
com animais, dentre outros. Tem-se assim, um amplo impacto na vida dos
indivíduos com acometimento de diversas esferas como: pessoal, social,
desempenho escolar e produtividade no trabalho1.
Estudos desenvolvidos acerca da epidemiologia da asma2 têm como fun-
damento principal a aplicação de questionários, como o preconizado pelo In-
ternational Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC)3 concebido
para estabelecer a prevalência mundial de asma e de sintomas respiratórios
em crianças com idades entre 6/7 anos e entre 13/14 anos. Por outro
lado os estudos epidemiológicos da asma em adultos foi realizado através
do questionário desenvolvido pela European Community Respiratory Health
Survey (ECRHS)4 com o objetivo de uniformizar a investigação epidemioló-
gica de sintomas respiratórios sugestivos de asma em adultos com idades
entre vinte e quarenta e quatro anos, os quais apresentam peculiaridades
adicionais em virtude da duração da doença, tipo e tempo de tratamento,
exposição ocupacional, exposição ambiental, tabagismo, comorbidades, etc.
A prática diária dos fonoaudiólogos e os estudos científicos acerca
deste tema corroboram a necessidade do atendimento multidisciplinar
aos indivíduos acometidos pela asma. Sabendo-se que a Fonoaudiologia
é a especialidade responsável pela promoção da saúde, prevenção, avalia-
ção e diagnóstico, orientação, terapia (habilitação e reabilitação) e aper-
feiçoamento dos aspectos fonoaudiológicos da função auditiva periférica
e central, da função vestibular, da linguagem oral e escrita, da voz, da fluên-
LER - Asma 382

cia, da articulação da fala e dos sistemas miofuncional, orofacial, cervical
e de deglutição. Ao juntar-se a equipe multidisciplinar de atendimento
aos indivíduos acometidos pela asma, o fonoaudiólogo auxilia na avaliação,
orientação, habilitação e reabilitação das estruturas do sistema estomatog-
nático e nas funções orais, que podem apresentar alterações.
Diversos países do mundo estão envolvidos nas diretrizes do projeto Aller-
gic Rhinitis and Its Impacton Asthma (ARIA)5 que traz considerações so-
bre as semelhanças existentes entre as mucosas nasal e brônquica e desse
modo há indícios que as vias aéreas superiores e inferiores são afetadas
por um processo inflamatório comum, que pode ser mantido e am-
plificado por mecanismos inter-relacionados. Referem que a asma e a
rinite alérgica frequentemente coexistem no mesmo indivíduo, os quais
podem apresentar como sintomas mais comuns à falta de ar, tosse e respi-
ração ofegante podendo variar quanto à gravidade e a frequência no caso
da asma, por outro lado tem-se a tríade: espirros, obstrução e prurido
nasal que são os componentes mais frequentes da rinite alérgica6.
Cabe ao fonoaudiólogo a avaliação estrutural e funcional do sistema es-
tomatognático para detectar se há impacto da asma nas funções de respi-
ração, mastigação, deglutição, fala, voz e audição. Inicialmente deverá
realizar a avaliação dos padrões antropométricos e antroposcópicos oro-
faciais buscando identificar a presença de assimetrias faciais e/ou altera-
ções que possam comprometer as funções orais7. Nesse aspecto também
é possível detectar se há alterações corporais e/ou posturais decorrentes
da biodinâmica crâniofacial, interrelacionada.
A atuação fonoaudiológica abrange ainda a avaliação das funções do sis-
tema estomatognático que são divididas didaticamente da seguinte forma:
1. Avaliação do tipo e modo respiratório
É realizada considerando-se que a respiração nasal é fundamental na pro-
moção do correto desenvolvimento e crescimento do complexo maxilo-
craniofacial8. Além de exercer a manutenção fisiológica do fluxo aéreo
nas narinas e seios paranasais, que têm dois papéis a serem destacados:
papel estrutural (reduz o peso do crânio, protegem as estruturas intra-
orbitais e intracranianas na eventualidade de traumas, absorvendo parte
do impacto e participam do crescimento facial); e o papel funcional (atuam
como caixas de ressonância da voz, condicionam o ar inspirado aquecen-
do-o e umedecendo-o, contribuem para a secreção de muco, promovem o
LER - Asma 383

isolamento térmico do encéfalo, equilibram a pressão na cavidade nasal
durante as variações barométricas - espirros e mudanças bruscas de al-
titude e são coadjuvantes na olfação)9. Tanto o papel estrutural quanto
o papel funcional das vias aéreas superiores podem fornecer marcadores
para o treino fonoaudiológico de sensibilidade e/ou sensibilização vi-
sando o aumento de resistência das mucosas no intuito de minimizar
os efeitos da crise de asma.
Essa avaliação tem por objetivo investigar a presença de alterações e/ou
obstruções nasais que possam alterar: o tônus e a mobilidade dos órgãos
fonoarticulatórios, a dinâmica da oclusão dentária e a função da articu-
lação temporomandibular além de detectar dificuldades respiratórias que
possam acarretar fadiga na mastigação e ingestão insuficiente de alimen-
tos. Envolve ainda os aspectos relacionados à coordenação dos grupos
musculares nos movimentos inspiratórios e expiratórios, além da expansibi-
lidade dos arcos costais.
2. Avaliação da mastigação
A mastigação é uma função fisiológica complexa que depende do de-
senvolvimento do complexo craniofacial, da oclusão dentária e do sis-
tema nervoso central. Além disso, é considerada uma unidade funcional
no qual estão envolvidos dentes, maxilares, articulações temporomandibu-
lares, músculos inseridos na mandíbula, lábios e língua e sistemas vascular e
nervoso desses tecidos10.
Caracteriza-se como eficiente a mastigação que revela sincronia nas
atividades dos músculos mastigatórios, bucinadores e supra-hiodeos, além
de ser bilateral alternado, com os lábios ocluídos e movimentos mandibu-
lares rotatórios. Mediante a distribuição equilibrada da força mastigatória
dessas estruturas, ao intercalar períodos de trabalho e repouso musculares
e articulares, teremos os ajustes musculares e funcionais adequados para o
desempenho desta função11.
A literatura refere que há diferença estatisticamente significante
durante o processo mastigatório entre indivíduos respiradores orais e res-
piradores nasais12. Tal diferença torna-se ainda maior nos indivíduos aco-
metidos por rinite alérgica, com dentição decídua e aqueles que alteram o
posicionamento dos lábios e/ou da língua na execução desta função.
LER - Asma 384

3. Avaliação da deglutição
A deglutição é uma ação motora automática, na qual estão envol-
vidos músculos da respiração e do trato gastrointestinal. É uma função
vital, pois é necessária para garantir a sobrevivência do indivíduo. Os
estudiosos concordam que crianças deglutem menos que os adultos, en-
tretanto há discordância entre o número médio de deglutições, o qual fica
acerca de 600 a 1000 vezes por dia, enquanto para os adultos a média fica
entre 2.400 a 2.600 vezes por dia13.
O objetivo da deglutição é o transporte do bolo alimentar e também a limpeza
do trato respiratório. A deglutição é uma atividade neuromuscular complexa,
que pode ser iniciada conscientemente, durando de 3 a 8 segundos, sendo que
a fase oral dura 1 segundo. Participam da deglutição em torno de 30 múscu-
los e 6 nervos crânio encefálicos (trigêmio - V; facial - VII; glossofaríngeo - IX;
vago - X; acessório espinhal - XI e hipoglosso – XII).
Didaticamente a deglutição é dividida em quatro fases. Fase preparatória
(momento em que o alimento é preparado através da mordida e masti-
gação transformando-o em um bolo homogêneo), a segunda é a fase oral
(na qual o alimento estará posicionado sobre a língua, que se acoplará ao
palato duro, iniciando um movimento ondulatório da frente para trás eje-
tando o bolo alimentar para o fundo da boca. Quando o alimento sólido,
ou líquido, em conjunto com o dorso da língua, toca os pilares anteriores,
desencadeia-se o reflexo de deglutição propriamente dito. Este é acionado
inicialmente pelo IX par que é o glossofaríngeo) neste momento inicia-se
a terceira fase da deglutição, que é a faríngea (o palato mole se fecha,
evitando a passagem do bolo para a nasofaringe, a parede posterior da
faringe vem para a frente espremendo o bolo contra o dorso da língua.
Tem-se aí um jogo de forças pressóricas que direcionam o conteúdo para
baixo, ocorre o fechamento da glote, realizado pela epiglote e também o
fechamento das pregas vocais. Neste instante, haverá a elevação e anterio-
rização da laringe facilitando este fechamento, que será concomitante à
abertura do músculo cricofaríngeo para que o bolo alimentar possa entrar
no esôfago). Este avanço do bolo, da faringe em direção ao esôfago, dá
inicio à última fase, que é a esofágica (a qual envolve contrações muscu-
lares que irão propulsionar o bolo através do esfíncter esofágico superior
até o estômago).
LER - Asma 385

A literatura refere que a maioria dos sujeitos que apresentam a respi-
ração oral decorrentes de rinite alérgica e asma, demonstra prevalência de
participação da musculatura perioral (ação labial, ação mentual), com
projeção anterior da língua e cabeça além de deglutição ruidosa aspec-
tos estes que alteram a fisiologia adequada desta função. A participação
compensatória da musculatura perioral, incluindo músculos orbiculares
orais e mentual, durante a deglutição representam uma forma de adapta-
ção do sistema estomatognático às alterações morfológicas decorrentes
da respiração oral, acrescida da atuação ineficiente da musculatura
mastigatória para a atividade muscular necessária ao preparo adequado
do bolo alimentar, dando início à deglutição14.
Esta etapa da avaliação envolve tanto a deglutição funcional de saliva
quanto a deglutição de alimentos – em suas variadas consistências. É
importante inspecionar a cavidade bucal e suas estruturas observando,
tanto o aspecto das mucosas quanto suas características de lubrificação
(que podem indicar carência ou excesso de saliva). Tal aspecto pode
estar relacionado aos efeitos da terapia medicamentosa administrada entre
outros fatores.
4. Avaliação da fala
A linguística vem desenvolvendo estudos acerca das fronteiras rígidas
entre fonética e fonologia, considerando as respectivas distinções, uma vez
que a linguagem humana articula- se em vários níveis, cada um com suas
especificidades, visando articular seu funcionamento conectando os aspec-
tos biológicos, psicológicos, linguísticos, educacionais e sociais15. Nesse
sentido a aquisição fonético-fonológica envolve não apenas a produção, mas
a organização dos sons produzidos em determinada comunidade linguística.
De modo geral, considera-se que a avaliação fonoaudiológica da fala em
indivíduos acometidos por rinite alérgica e/ou asma visa a articulação e/ou
produção dos fonemas baseada na análise do ponto e modo articulatório
além da mobilidade dos órgãos e músculos periféricos da fala, no intuito
de detectar omissões, substituições, distorções e imprecisões ao produzir os
sons da fala. Considerando-se as respectivas faixas etárias e desenvolvimento
humano16.
Estudos observaram que os transtornos da articulação dos sons da
fala geralmente ocorrem em pacientes com alterações oclusais decorrentes
da respiração oral17, acompanhado de quadro de obstrução nasal. Ou-
LER - Asma 386

tros fatores a considerar dizem respeito à tonicidade, sensibilidade e
mobilidade dos órgãos fonoarticulatórios os quais determinam a precisão
na produção da fala.
5. Avaliação da voz
A avaliação da qualidade vocal em indivíduos acometidos por doenças res-
piratórias refere- se à relação entre a fonação e as demais funções exercidas
no complexo da cabeça e pescoço e das variações respiratórias durante a fala
(como o aumento da duração do ciclo expiratório em relação ao inspirató-
rio) além de variações de volume pulmonar e fluxo aéreo18.
Nessa prova consideram-se as combinações individuais de ajustes larín-
geos e supralaríngeos, fatores intrínsecos e extrínsecos, aspectos anatômi-
cos e musculares. Os aspectos psico-acústicos referentes a variações de fre-
quência e intensidade, ressonância, firmeza glótica, o tipo e a regularidade
do contato das pregas vocais ao longo do tempo. No caso dos indivíduos as-
máticos considera-se a investigação da qualidade vocal associada à dinâmica
respiratória durante a fonação. Presença de tosse, sinal de obstrução aérea,
sibilância, estridor, chiado, dispneia, tensão no pescoço e sintomas vocais
como: rouquidão, afonia, diminuição da intensidade vocal e dificuldade de
comunicação. Além das causas respiratórias devem-se avaliar componentes
psicológicos, neurológicos e a necessidade de avaliação laringoscópica19.
6. Avaliação da audição
A inflamação crônica das vias aéreas causada pela asma acomete as mu-
cosas que revestem o nariz, a garganta e os ouvidos. Tais estruturas se co-
municam internamente disseminando o processo inflamatório que prejudica
a respiração e pode obstruir a abertura da tuba auditiva (que é um canal de
comunicação entre o nariz e a orelha média) gerando complicações como oti-
tes e perda auditiva20. Nesse caso o fonoaudiólogo especialista em Audiologia
deve ser acionado para agregar sua avaliação e conduta.
Cabe ainda ao fonoaudiólogo realizar a análise dos dados obtidos em
sua avaliação clínica e caracterizar a capacidade de comunicação do indi-
víduo acometido por asma considerando que a harmonia da face do ser
humano funciona como um espelho da expressão e da emoção, tendo
fundamental importância na fala e no estabelecimento das relações in-
LER - Asma 387

terpessoais21. É necessário detectar os encaminhamentos devidos para
que se faça o diagnóstico diferencial acionando médicos, nutricionistas,
odontólogos, fisioterapeutas e psicólogos para a discussão multidisciplinar.
Verifica-se a efetividade do tratamento fonoaudiológico no controle
clínico e funcional, enfatizando-se o trabalho potencial no intuito de
espaçar e reduzir as crises alérgicas e as exacerbações22. O tratamento
fonoaudiológico visa também restabelecer a respiração nasal e a função
respiratória do diafragma e, ao mesmo tempo, conscientizar o paciente
para o uso de suas forças musculares23.
O manejo fonoaudiológico do indivíduo asmático demanda o acom-
panhamento conjunto e o tratamento personalizado para minimizar os sin-
tomas indesejáveis, potencializar suas habilidades individuais. Esse traba-
lho também pode ser referenciado mediante os termos “aconselhamento”,
“orientação” e “educação ao paciente” que, muitas vezes são empregados
como sinônimos24. Desse modo o trabalho fonoaudiológico atua como
educação terapêutica ou educação em saúde no intuito de manter as
orientações rigorosas desde o estilo de vida, questões de higiene, sono,
alimentação, exposição a poluentes, atividade física e relações interpes-
soais que promovam sua qualidade de vida, principalmente à medida
que reduz hospitalizações e atendimentos de urgência, fato comprovado
na literatura nacional e internacional25 ressaltando que são necessárias pes-
quisas adicionais para comprovar os efeitos da atuação multidisciplinar no
atendimento a essa população.
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LER - Asma 390

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org/10.1590/S1516-18462008000400011.
LER - Asma 391

CAPÍTULO 42
PAPEL DO FISIOTERAPEUTA
NO ACOMPANHAMENTO DO
PACIENTE ASMÁTICO
Raissa Lins Frade de Aragão
Introdução
Devido à sua característica inflamatória e de hiperresponsividade brôn-
quica, a asma leva o indivíduo a um processo de limitação variável ao fluxo
aéreo por meio de 3 principais processos, sendo eles: a vasodilatação e edema
dos vasos brônquicos, a hipersecreção de muco e as alterações de tônus da
musculatura lisa das vias aéreas.
Uma série de sinais e sintomas é desencadeada após o início dos processos
inflamatórios. É necessária a análise e avaliação dos mesmos para a classifi-
cação da asma quanto ao seu nível de gravidade para, então, propor e se ini-
ciar um protocolo de tratamento e acompanhamento individualizado. Para
o controle e tratamento da asma são utilizadas tanto medidas farmacológicas
quanto as não farmacológicas.
A Fisioterapia Respiratória é classificada como uma medida não farmacoló-
gica no tratamento da asma, podendo ter interferência tanto nos momentos
de crise asmática, bem como no acompanhamento em longo prazo. O acom-
panhamento fisioterapêutico tem como principais objetivos a melhora da me-
cânica ventilatória, melhora das trocas gasosas, melhora da higiene brônquica,
melhora da qualidade de vida, redução do desconforto respiratório, melhora
da força muscular e melhora do condicionamento físico.
LER - Asma 392

Alterações Mecânicas
Antes de se entender as alterações mecânicas que ocorrem nos pacientes as-
máticos, deve-se compreender o funcionamento fisiológico normal do sistema
respiratório, mais especificamente, as funções musculares do mesmo.
Fisiologicamente, a respiração é um processo automático, controlado no
tronco cerebral, podendo ser alterado voluntariamente pelo indivíduo. A
musculatura respiratória tem característica esquelética, realizando funções de
deslocamento e ritmo dos movimentos da caixa torácica, bem como propor-
cionar pressão negativa intratorácica, iniciando o processo de inspiração.
A inspiração é resultado do processo ativo da musculatura inspiratória,
tendo o diafragma como principal músculo envolvido e, secundariamente, os
músculos Intercostais Internos e Externos e os músculos Escalenos.
No momento da inspiração, a atividade muscular e a constricção do pul-
mão tornam a pressão pleural mais negativa e as vias aéreas se mantem aber-
tas. Durante a expiração, a força constrictiva do pulmão e a força de dilatação
do tórax se equilibram e a pressão pleural é reduzida, diminuindo a expansão
das vias aéreas.
As ações das cadeias musculares e dos músculos da porção superior do tó-
rax funcionam também como um arcabouço da caixa torácica, evitando seu
colabamento pela força do diafragma. Estes músculos possuem sua inserção
entre o crânio e a caixa torácica, entre a coluna vertebral e a cintura escapular
e entre cintura escapular e caixa torácica, realizando também a elevação das
costelas.
O diafragma realiza elevação dos seis últimos pares costais, com ação tanto
lateral quanto anterior, realizando ainda, a elevação do esterno, proporcio-
nando o aumento do diâmetro transversal e anteroposterior da caixa torácica.
Na inspiração de grande amplitude, é necessária atuação em conjunta com os
músculos inspiratórios secundários, que elevam as costelas superiores, promo-
vendo ação sobre as estruturas superiores do pulmão.
A expiração é resultado do relaxamento da musculatura inspiratória, asso-
ciando assim, a contratilidade das fibras originárias do pulmão e a elastici-
dade das fibras conjuntivas, facilitando a mecânica da ventilação. Já a expi-
ração forçada é resultado da contração dos músculos expiratórios (transverso
do abdômen, reto abdominal, oblíquos internos e externos) somada à força
LER - Asma 393

constritiva dos pulmões que vencem a força passiva do tórax, resultando no
fechamento das vias aéreas e expulsão do ar presente nos pulmões, causando
o aumento da pressão intrapleural.
Durante a expiração ativa, há o aumento da pressão intra-abdominal, ele-
vação do diafragma e aumento da pressão pleural, diminuindo o volume pul-
monar, há também, o deslocamento da caixa torácica para o sentido caudal,
desinsuflando a caixa torácica e realizando o fechamento das costelas. Os
músculos atuam também nos movimentos rotação e flexão de tronco. Na
posição ortostática, os músculos abdominais também têm ação na inspiração,
facilitando a atuação do diafragma.
Um dos principais fatores que levam a alterações mecânicas nos pacientes
asmáticos é a presença de hiperinsuflação pulmonar, resultado da limitação
de fluxo aéreo.
A hiperinsuflação pulmonar pode ser definida como um aumento reversí-
vel da Capacidade Residual Funcional (CRF), o que causa uma importante
mudança na mecânica dos músculos respiratórios, gerando esforço respirató-
rio e a piora do mesmo. Pode ser causada devido a hipersecreção, edema e/ou
espasmos da musculatura lisa.
A complacência dinâmica do sistema respiratório diminui e a pressão ex-
piratória positiva final (PEEP intrínseca) aumenta a carga inspiratória a ser
vencida para que ocorra o fluxo inspiratório. A Capacidade Pulmonar Total
pode se manter normal ou levemente aumentada.
A partir desta insuficiência respiratória obstrutiva se inicia um processo
de adaptação e alteração muscular, bem como da mecânica ventilatória. O
indivíduo apresenta um bloqueio inspiratório, rebaixamento das hemicúpu-
las diafragmáticas, redução da pressão abdominal, diminuição da expansibili-
dade torácica e diminuição da mobilidade costal.
Consequentemente, ocorre o encurtamento da musculatura respiratória,
causando desvantagens mecânicas, causando, entre outras alterações, o cha-
mado Tórax em Tonel, caracterizado pela tensão excessiva e permanente dos
encadeamentos musculoaponeuróticos.
Dentro das alterações posturais resultantes destes processos, comumente
encontram-se a flexão anterior da cabeça, prostração de ombros, lordose lom-
bar e anteriorização do quadril.Tais alterações posturais são adotadas por indi-
víduos asmáticos afim de facilitar a atuação da musculatura respiratória. Em
LER - Asma 394

longo prazo, estas alterações promovem encurtamentos e deficiências da mus-
culatura respiratória principal, colocando a ação dos músculos acessórios em
maior evidencia, aumentando a tensão muscular da caixa torácica superior.
Objetivos terapêuticos
Após o levantamento das principais alterações encontradas no indivíduo
asmático, é possível se iniciar um protocolo de tratamento fisioterapêutico,
com objetivos tanto em momentos de crise asmática quanto em reabilitação
respiratória e educação postural em longo prazo.
O tratamento fisioterapêutico indicado será baseado no nível de gravidade
da asma, intensidade dos sintomas, idade e colaboração do indivíduo, adesão
ao tratamento e avalição fisioterapêutica.
Durante os episódios de crise asmática, o tratamento inicial é realizado com
o uso de broncodilatadores e corticoides, entretanto, é possível a atuação do
fisioterapeuta no auxílio do posicionamento corporal e no padrão ventilató-
rio adequados para o favorecimento da mecânica no momento da administra-
ção das medicações inalatórias.
Outro ponto normalmente encontrado nos momentos da crise asmática é
o acúmulo e aumento de secreção nas vias aéreas como componente coadju-
vante à broncoconstrição e consequentemente, no aumento da resistência ao
fluxo aéreo. A partir da intervenção fisioterapêutica, também são possíveis a
desobstrução brônquica e a melhora da resistência durante a inspiração. As
técnicas utilizadas são variáveis conforme a faixa etária e colaboração do indi-
víduo asmático. Após a aplicação de técnicas adequadas, e com boa resposta,
espera-se uma melhora da hiperinsuflação pulmonar, do processo de expira-
ção e das trocas gasosas.
O uso intenso da musculatura respiratória durante as crises de asma leva
a encurtamentos (como já mencionado), a contraturas e dores musculares.
Após a estabilização dos sintomas de obstrução brônquica, é possível a realiza-
ção de analgesia e alongamentos, a fim de se reorganizar as atividades muscu-
lares e otimizar a mecânica ventilatória, reduzindo estas alterações.
As crises de asma vêm acompanhadas, muitas vezes, de sinais de descon-
forto respiratório, que podem ser amenizados e, em alguns casos, revertidos
com atendimento fisioterapêutico. Diversas técnicas podem ser utilizadas
LER - Asma 395

para este fim, mantendo o foco no processo fisiológico normal da respiração,
em controles com padrões ventilatórios e reorganização de toda musculatura
envolvida na respiração.
Quanto as compensações posturais, é realizado um programa de reeduca-
ção postural, visando o fortalecimento e alinhamento das cadeias musculares,
principalmente, da musculatura do tronco. Tal programa deve fazer parte do
tratamento em longo prazo, realizado diariamente pelo indivíduo.
Já a reabilitação respiratória é indicada para todos os indivíduos asmáticos,
fora do momento de crise, com objetivo de fortalecimento e endurance muscu-
lar inspiratório, melhora da capacidade cardiorrespiratória e melhora da fun-
ção pulmonar. Auxiliando, desta forma, no controle das crises desencadeadas
por exercícios físicos, bem como na redução da percepção da dispneia.
Com o acompanhamento multidisciplinar, boa adesão ao tratamento fi-
sioterapêutico e prática regular de exercícios físicos, é possível se manter um
controle das crises de asma e, consequentemente, uma melhora da qualidade
de vida dos indivíduos asmáticos.
Em resumo, podemos citar como principais objetivos do tratamento
fisioterapêutico:
• Melhora da desobstrução brônquica;
• Melhora das trocas gasosas;
• Auxiliar o momento de administração medicamentosa;
• Alivio de dores e encurtamentos musculares;
• Alivio dos sinais de desconforto respiratório;
• Fortalecimento e endurance muscular;
• Correção e educação postural;
• Melhora da capacidade cardiorrespiratória;
• Melhora da qualidade de vida.
LER - Asma 396

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11. Ventilação pulmonar mecânica em neonatologia e pediatria/ Werther C
et al. Editora Atheneu, São Paulo 2005. 2 ed.
LER - Asma 397

CAPÍTULO 43
PAPEL DO EDUCADOR FÍSICO

NO CONTROLE DA ASMA
Atividades Aquáticas e Asma.
Experiências de nosso trabalho.
Professores: João Luís Martins da Silva

A asma é uma doença de inflamação crônica das vias aéreas respiratórias
que se manifesta clinicamente por sintomas como sibilo à ausculta pulmonar,
dispneia, aperto no peito e tosse. Esses sintomas podem variar de acordo com
a gravidade da doença e a limitação ao fluxo de ar1. Estima-se que mais de 339
milhões de pessoas no mundo tinham diagnóstico de asma, e no Brasil, 4,4%
de pessoas maiores de 18 anos de idade referem diagnóstico médico dessa
doença1. A asma possui consequências físicas e psicológicas como exacerba-
ções de sintomas respiratórios durante as crises e restrições autoimpostas à
participação social devido ao possível contato com fatores desencadeantes das
crises1.
Segundo dados do Ministério da Saúde e do IBGE, essa patologia atinge
cerca de 6,4 milhões de brasileiros que estão acima de 18 anos, sendo que as
mulheres constam na estatística como as mais afetadas. Mas a doença também
atinge muitas crianças em diversas fases².
São 17 anos de experiência com atividade aquática, fazendo um mix de me-
todologias atualizadas e sempre investindo em materiais com alta tecnologia
do mundo aquático, adaptando nossos treinamentos a várias patologias, den-
tre elas, a asma, proporcionando para as pessoas que padecem desta doença
melhora do condicionamento físico; qualidade no desempenho motor; me-
lhora no sistema cardiorrespiratório; socialização, autoestima e autoconfiança.
LER - Asma 398

Nosso trabalho específico com asmáticos consiste na elaboração de pro-
gramas de exercícios utilizando técnicas de atividades aquáticas, tendo em
conta o grau de capacidade física que possui cada individuo, classificando-os
de iniciantes, intermediário e avançado e a classificação da doença quanto
a gravidade, que pode ser intermitente e persistente leve, moderada e grave,
para desta forma realizar uma atividade mais específica. Em mais de 90% dos
casos, recebemos alunos classificados como sedentários, reclamando de can-
saço, desmotivados e com características moderada da doença.
Algumas das técnicas que utilizamos para a o trabalho com estes alunos é
a utilização de bike aquática e implementos de turbulência que deixam a aula
confortável e agradável, atingindo alto índice de melhora e por consequência
fidelização.
Antes da incorporação dos alunos ao nosso programa e após um período da
prática, indicamos que o aluno asmático faça um teste cardiopulmonar, com
o objetivo de fazer um seguimento e conhecer como se comportam os parâme-
tros respiratórios, constatando na maioria (80%) uma melhora da capacidade
física e cardiorrespiratória e como resultado uma diminuição das crises asmá-
ticas, aspecto este que nos orgulha e que nos faz continuar realizando a cada
dia nosso trabalho com mais dedicação.
É importante ressaltar que, durante todo este tempo de experiência, nunca
presenciamos uma exacerbação durante as aulas, mas sim presenciamos al-
guns alunos, cada vez menos, utilizando medicações para desobstruir as vias
aéreas para melhorar o conforto e a desempenho durante as aulas. Contrário
a isso, a grande maioria expressa sua felicidade pela diminuição dos medica-
mentos utilizados para doença a partir de uns meses praticando as atividades
aquáticas em nosso programa.
Nós como educadores físicos temos como função avaliar a condição física,
a capacidade motora, direcionar as intensidades de treinamento e motivar
sempre o aluno a fazer atividade física regularmente. Esta convivência diária
com nossos alunos nos torna melhores profissionais pelas constantes trocas
de informações e a confiança que observamos que o aluno vai adquirindo a
partir dos resultados que vão tendo.
Não poderíamos deixar de citar que o trabalho com pessoas asmáticas re-
queira de muito cuidado, porque muitas delas, além de asma, têm outras
doenças como hipertensão arterial, diabetes, obesidade e outras, que reque-
LER - Asma 399

rem também atenção, o que faz com que teremos que fazer adaptações a nos-
sos programas de atividades para asmáticos, incluindo exercícios para o traba-
lho simultâneo destas outras doenças.
A melhor recompensa do nosso trabalho é poder vivenciar e observar os
alunos com asma melhorar sua condição física, ter mais alegria no dia a dia,
melhorar sua autoestima e buscar sempre sua superação respiratória durante
cada treino.
Sentimo-nos orgulhosos de poder contribuir com nossos conhe-
cimentos e dedicação ao bem estar das pessoas que padecem destas e outras
enfermidades, melhorando sua qualidade de vida a cada dia.
Referências:
1. Ferreira J. et al. Pacientes asmáticos adultos recebem orientações sobre
atividade física? Asbai, MG, Vol 4, N 4, Out-Dez 2020. Disponível em:
http://aaai-asbai.org.br/
2. Omrom Healthcare. 9 coisas que você não sabia sobre a asma. Janeiro
2020. Disponível em: omrombrasil.com/asma/
LER - Asma 400

CAPÍTULO 44
A IMPORTÂNCIA DA ALIMENTAÇÃO
SAUDÁVEL NO MANEJO E
TRATAMENTO DA ASMA

A asma é uma síndrome inflamatória crônica das vias aéreas inferiores,
resultante de interações complexas, decorrente de uma hiperresponsividade
dos brônquios e obstrução do fluxo aéreo. A asma atinge cerca de 10% da
população brasileira, segundo dados da Associação Brasileira de Asmáticos-
ABRA. Manifesta-se clinicamente por episódios de sibilância, ou seja, chiado
na região do peito, tosse, dificuldade respiratória e pressão torácica, promo-
vendo o edema e o estreitamento e das vias respiratórias, além de estimular a
produção excessiva de muco. Sua reversão e o controle da exacerbação se dão
por meio da intervenção medicamentosa e das recomendações realizadas por
profissionais da saúde capacitados.
A asma não tem cura, entretanto, ela pode ser controlada com medicamen-
tos e atividade física orientada por profissional da saúde capacitado, de modo
a permitir uma boa qualidade de vida. É extremamente importante a reali-
zação de ações de educação e cooperação de toda rede de apoio para o bom
resultado do tratamento adotado, envolvendo além do paciente, seus familia-
res e/ou cuidadores, dispostos e comprometidos em praticar as orientações
fornecidas pela equipe multidisciplinar, que atende ao paciente. Seguindo
criteriosamente o horário, a dose dos medicamentos e manejo durante a ad-
ministração. A prática disciplinada dessa rotina de tratamento potencializa o
melhor controle das crises, amenizando a gravidade e espaçamento das mes-
mas, melhorando a saúde e qualidade de vida do paciente.
Os fatores que desencadeiam as exacerbações de asma são chamados de “ga-
tilhos’’. Diante do exposto, é de grande importância identificar quais são es-
ses “gatilhos”,e como evitá-los a fim de prevenir ou minimizar os efeitos dessas
crises. Dentre os muitos “gatilhos”, os fatores externos mais comuns são: pó-
LER - Asma 401

len, pelos de animais domésticos, poluição do ar, fumaça de cigarro, mudança
de temperatura, vírus, fungos, ácaros, estresse e em alguns casos os alimentos
podem desencadear asma. A exclusão de alimentos é recomendada apenas
se houver diagnóstico confirmado pelo especialista em alergia demonstrado
pela história clínica e testes supervisionados.
Os asmáticos devem dar atenção especial à alimentação saudável, variada
e equilibrada, baseada em harmonia e variedades de alimentos naturais/ mi-
nimamente processados, em quantidade e qualidade suficiente para suprir as
demandas metabólicas, manter o sistema imunológico e minimizar os efeitos
das exacerbações quando essas se manifestarem.
Grande parte dos pacientes asmáticos têm desenvolvido sobrepeso ou obe-
sidade. Dessa forma, diversos estudos têm voltado seus olhares para a avalia-
ção desses pacientes, buscando esclarecer a associação existente entre a asma
e o excesso de peso.
Acredita-se que a presença da obesidade seja um fator agravante em indiví-
duos asmáticos, visto que o mecanismo patológico do excesso de peso
proporciona um aumento do número de mediadores inflamatórios bem
como de mudanças no sistema respiratório, alterações também demonstra-
das na fisiopatologia da asma. Outro ponto importante é que os asmáticos são
mais sedentários, visto que a prática de exercícios físicos atenua os sintomas
observados na asma.
A obesidade acarreta inflamação das vias aéreas, apneia obstrutiva do sono,
doença do refluxo gastroesofágico, fatores mecânicos, dentre outros. Além
disso, a falta de condicionamento físico e a redução do volume pulmonar de-
vido à gordura abdominal também podem contribuir para o aparecimento de
dispneia. Para adultos com obesidade e asma, a redução de peso associada a
exercícios aeróbicos de força pelo menos duas vezes por semana é mais eficaz
para o controle dos sintomas do que a redução de peso ou a prática de exercí-
cios isolados pode auxiliar no controle da asma e a qualidade de vida, pois a
perda de peso pode reduzir a necessidade de medicamentos, melhorar a fun-
ção pulmonar e o estado de saúde. Estudos comprovam que o excesso de peso
ou obesidade são fatores de risco para asma infantil e sibilância. Recentes en-
saios aleatorizados têm, por este motivo, procurado evidência de que a perda
de peso tem efeitos positivos no controle da asma. As investigações efetuadas
LER - Asma 402

concluem que a perda de peso, através da restrição na dieta, está associada a
uma melhor função respiratória, um melhor controle da asma e uma melhor
qualidade de vida em crianças e adultos.
A asma é uma das doenças crônicas mais prevalentes na infância (URRU-
TIAPEREIRA; ÁVILA; SOLÉ, 2016), sendo uma importante causa de faltas
em período escolar e redução na prática de atividades físicas (CARDOSO,
et al, 2017), de forma que os asmáticos estão mais propensos a apresentar
algum tipo de excesso de peso (WEBER, 2016).
O aleitamento materno é uma das fontes mais importantes de alimento
nos primeiros anos de vida, e há muito tempo têm sido estudados seus
benefícios comparativamente às fórmulas artificiais. Existem hipóteses que
defendem que o aleitamento materno promove fatores protetores de asma e
de obesidade.
Portanto, torna-se importante avaliar o estado nutricional de crianças e
adolescentes asmáticos para que intervenções nutricionais sejam realizadas
precocemente, melhorando assim, a qualidade de vida desses pacientes.
Referências:
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pp.70-71.
2. Mahan LK, Escott-Stump S, Raymond JL. Krause: Alimentos Nutrição e
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tores associados em adolescentes de Salvador – BA [Tese de Doutorado].
Salvador.
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2007 [acesso 12 abr 2018]. Disponível em: http://www.sppneumologia.
pt/uploads/files/spp/PDF2.pdf
LER - Asma 403

5. Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. II Consenso Brasileiro
sobre Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica – DPOC – 2004. J Bras
Pneumol [Internet]. 2004 Nov [acesso 12 abr 2018];30 Suppl. Disponí-
velem: http://www.jornaldepneumologia.com.br/pdf/suple_124_40_
dpoc_completo_finalimpresso.pdf
6. Universidade Federal da Bahia; 2013 [acesso 12 abr 2018]. Disponível
em: https://repositorio.ufba.br/ri/bitstream/ri/13206/1/Tese%20
Jean%20M%C3%A1rcia%20Mascarenhas.%202013.pdf
LER - Asma 404

CAPÍTULO 45
PROPOSTA DE QUESTIONÁRIO PARA

BUSCA ATIVA DE ASMÁTICOS PELAS
EQUIPES DE SAÚDE DA FAMÍLIA

Nome:_________________________________________Data de Nascimento:____/____/____
Endereço:_____________________________________________Telefone: ________________
1- Quais são os sintomas da sua asma? a-( ) tosse, b-( ) cansaço para respirar, c-( ) chiado no peito, d-( ) dor no
peito, e-( ) fala com dificuldade, f- ( ) choro curto (lactente), g-( ) confusão mental, h-( ) agitação, i- ( ) sonolência,
j-( ) outros: ______
2- Quantas crises (fracas/ fortes) de ASMA nos últimos 12 meses?
a-( ) nenhuma, b-( ) 1 vez, c-( ) 2 vezes, d-( ) 3 vezes, e-( ) 4 vezes ou mais (nº ____)
3- Quantos dias apresentou sintomas de asma (fracos/ fortes) nos últimos 30 dias (último mês)?
a-( ) nenhum, b-( ) 1 dia, c-( ) 2 dias, d-( ) 3 dias, e-( ) 4 dias, f-( ) 5 dias, g-( ) 6 dias ou mais_
4- Usa broncodilatador (Salbutamol) com qual frequência?
a- ( ) raro, b-( ) mensal, c-( ) quinzenal, d-( ) semanal, e-( ) quase diário, f-( ) contínuo
- Quantos frascos de broncodilatador ( spray) usa por mês? a- ( ) < 1, b- ( ) 1, c- ( ) 2, d- ( ) > 2
5- Apresenta sintomas/ despertares noturnos (tosse / falta de ar)?
a-( ) não, b-( ) sim, com qual Frequência?
b1-( ) só na crise: b2-( ) quase diário, b3-( ) diário.
6- Quantas idas ao Pronto Socorro por ASMA nos últimos 12 meses?
a-( ) nenhuma, b-( ) 1 vez, c-( ) 2 vezes, d-( ) 3 vezes, e-( ) 4 vezes ou mais (nº ____)
7- Necessitou usar oxigênio por exacerbação de ASMA nos últimos 12 meses?a-( ) não,b-( ) sim
8- Quantas vezes internou por ASMA nos últimos 12 meses?
a-( ) nenhuma, b-( ) 1, c-( ) 2, d-( ) 3, e-( ) 4 ou mais (nº ____).
LER - Asma 405

9- Quantos dias internou por ASMA nos últimos 12 meses?
a-( ) nenhum, b-( ) 1, c-( ) 2, d-( ) 3, e-( ) 4 ou mais (nº ____).
10- Precisou de internação na UTI por ASMA alguma vez durante a vida? a- ( ) não b- ( ) sim
11- Quantas faltas à escola ou ao trabalho por ASMA nos últimos 12 meses?
a - ( ) nenhuma, b ( ) nenhuma, Bito, C- ( ) 1 dia, c - ( ) 2 dias, d - ( ) 3 dias, e - ( ) 4 dias ou mais ( nº ____)
12- Limitação de atividade física: a- ( ) não, b- ( ) só na crise, c- ( ) diariamente
13- Qual é a gravidade da limitação de atividade física: a-( ) atividades domésticas, b-( ) caminhar no plano; c-( )
subir escadas; d-( ) correr; e-( ) outra atividade: _________________
14- Onde faz acompanhamento da sua asma? a- ( ) não faz, b- ( ) só consulta na Emergência, c- ( ) Equipe de Saúde
da Família, d- ( ) Médico Especialista (Alergista ou Pneumologista), f- ( ) Outro:__________
Profissional de Saúde Responsável pelo preenchimento: ______________ Data:____/____/____
Médico assistente:_________________ Completar história pessoal, familiar e exame físico.
15-Controle da Asma: a- ( ) Controlada b- ( ) Parcialmente Controlada c- ( ) Não Controlada
16- Conduta: a- ( ) controle ambiental, b- ( ) treinamento dos dispositivos inalatórios, c- ( ) receita de exacerbação
d- ( ) receita de medicação profilática.
Referência modificada:
1. Guidacci MFRC, Mendes JL. Asma: atualização e reciclagem para os mé-
dicos. São Paulo:Ars Cvrandi Editora, 2011, p.70.
LER - Asma 406

CAPÍTULO 46
PREVENÇÃO PRIMÁRIA
Natasha Rebouças Ferraroni MD PhD

A asma é uma doença multifatorial, complexa que geralmente se inicia na
infância. Fatores genéticos e ambientais associados à maturação do sistema
imune incipiente podem contribuir para o desenvolvimento da doença. Vá-
rios estudos epidemiológicos têm sido realizados no sentido de identificar
e prospectar estratégias de prevenção da asma. Algumas abordagens se mos-
traram eficazes como a não exposição ao tabaco e a prevenção primária em
crianças pré-escolares através de suplementos vitamínicos como vitamina D
e óleo de peixe em gestantes parecem promissores. Vários estudos baseados
na exposição precoce aos microrganismos de ambientes rurais (“Hipótese da
higiene”) também têm se mostrado esclarecedores.
A asma é e poligênica, com mais de 400 polimorfismos associados iden-
tificados no genoma1. Muitos destes genes interagem com várias exposições
ambientais; contudo, estas interações não são específicas e o sucesso das estra-
tégias de prevenção estaria diretamente relacionado ao alvo, ou seja, direcio-
nadas a todos os mecanismos envolvidos nesta doença, devendo ser multidi-
recionais para atingir o controle total da doença.
Os estudos globais têm como objetivo identificar os fatores de risco e os fa-
tores protetores no estilo de vida e no meio ambiente para o desenvolvimento
da asma. Desta forma, o desafio em saber o porquê do aumento da prevalên-
cia da asma no último século está em saber se houve um aumento dos fatores
de risco ou uma diminuição dos fatores protetores, ou ambos2.
Fatores de risco:
Meninos estão em maior risco de desenvolver asma na infância, se com-
parados às meninas, todavia esta relação se inverte durante a adolescência3.
Dois grandes estudos mostraram que o tabagismo materno e a exposição ao
tabagismo passivo conferem risco para sibilância e asma em pré-escolares4,5. O
LER - Asma 407

risco foi maior em crianças expostas a ambos: tabagismo durante a gestação e
exposição à fumaça. Há evidência de poeira doméstica e umidade associada
ao aumento de risco de asma, evidenciado por três metanálises (6,7,8).
Fatores pré-natais como ganho de peso, obesidade e stress maternos podem
ser um risco para o desenvolvimento de asma, mas os dados não levam a um
consenso9.
Estudos sobre o tipo de parto na gestante indicam que o parto cesáreo pode
conferir risco para o desenvolvimento de asma10; apesar da prematuridade e
o baixo peso ao nascer estarem relacionadas à asma subsequente, é difícil ex-
cluir o fator confundidor entre sequela de doença pulmonar crônica neonatal
e asma. Influências pré e pós-natais como tabagismo materno ativo e passivo,
poluição do ar, baixo peso ao nascer, e a própria prematuridade, assim como
exacerbações recorrentes determinam a trajetória da função pulmonar.
Fatores protetores:
Exposição ao Meio ambiente
A proteção contra asma não ocorre apenas na ausência de risco, mas tam-
bém na exposição específica a alguns fatores de proteção. Estas, talvez sejam
necessárias para um desenvolvimento normal e saudável. Duas metanálises
sugerem que a ingestão de altas doses de vitamina D, óleo de peixe, ou ambos,
durante a gestação poderia diminuir o risco de sibilância em pré-escolares,
mas não o risco de desenvolvimento de asma em crianças na idade escolar11,12.
Em relação ao aleitamento materno, não há evidência sobre um efeito pro-
tetor da amamentação13. Contudo, estudo recente mostrou que a duração
da amamentação (acima de 6 meses) está inversamente associada à asma na
infância e às doenças alérgicas14.
O maior fator de proteção de sibilância e asma em crianças escolares tem
sido descrito de forma consistente para crianças que crescem em fazendas
tradicionais da Europa ou em fazendas Amish15. Crianças em fazendas tradi-
cionais são expostas a altas concentrações de alérgenos, além de plantas e ma-
teriais biológicos, assim como fungos, bactérias e outros micróbios do meio
ambiente. Em crianças sabidamente em risco de asma, ou seja, aquelas que
sibilam e que carreiam os alelos do cromossoma 17q21 houve uma redução
de 80% no desenvolvimento da asma, quando elas foram altamente expostas
LER - Asma 408

ao ambiente de fazendas, como currais e estábulos16. Também há uma relação
forte e consistente e inversamente associada à sensibilização alérgica, infec-
ções respiratórias e função pulmonar reduzida. Exposição à microbiota do
ambiente (currais e estábulos) na fazenda, assim como fatores nutricionais,
principalmente o consumo de leite de vaca não processado, são essenciais
para proteção contra asma17. Outros fatores de proteção seriam o contato com
gado, animais de estimação18, atividades de plantação e cultivo agrícolas17 e
pescaria19.
Estudos populacionais em países menos desenvolvidos mostraram que a
prevalência de atopia e asma é menor em crianças residindo em áreas tropicais
rurais do que aquelas residindo em áreas urbanas. A exposição microbiana é
geralmente alta nessas áreas rurais e parasitoses (helmintos) são frequente-
mente endêmicas, principalmente entre crianças pré-escolares a escolares, ape-
sar das campanhas anuais de desvermifugação. Estudos em animais mostram
evidências fortes de que os helmintos podem não só fazer um down-regulation
da resposta específica parasitária, mas também podem modular respostas au-
toimunes e alérgicas no sentido de melhorar a homeostasia metabólica20.
Sabendo que a prevalência da asma nas últimas décadas aumentou em áreas
urbanas, e sabendo que a mudança da genética populacional não muda de
forma tão rápida, a exposição ambiental das fazendas/áreas rurais estaria re-
lacionada aos padrões moleculares associadas aos patógenos/microrganismos
(PAMPs), que teriam um papel importante na modulação do sistema imune
para induzir fatores de proteção no indivíduo durante a sua vida21.
A “hipótese da higiene” foi proposta por Strachan e cols.22 descrita há 30
anos, sugeria que o aumento da prevalência das doenças alérgicas e autoimu-
nes em humanos se devia a exposição a um ambiente extremamente limpo.
Assim, referia-se que condições de vida com pouca higiene e habitações com
vários indivíduos, promoveria uma diminuição da prevalência de asma assim
como de outras doenças alérgicas como eczema e rinite. Desde então, esta
hipótese tem sido estudada, mas ainda com achados inconsistentes.
Exposição Microbiana
Dentre os diversos fatores do meio ambiente aos quais estamos expostos,
os micróbios e os seus componentes químicos provavelmente sejam os ele-
mentos cruciais na modulação da resposta imune e na patogênese de doenças
LER - Asma 409

alérgicas como a asma. Lactococcus lactis das fazendas podem induzir uma
diferenciação celular do tipo T-helper 1 (Th1) e pode mediar efeito protetor
contra inflamação alérgica das vias aéreas23.
Endotoxina é um componente da parede celular de bactérias gram-negati-
vas e cyanobacteria24. Altos níveis de endotoxina em fazendas e meio ambien-
tes rurais estão relacionados à menor prevalência de asma e outras doenças
alérgicas. Níveis de endotoxinas foram 6,8 vezes maiores em fazendas tradicio-
nais Amish do que em fazendas mais modernas (Hutterite) e podem regular
a resposta imune em crianças no sentido de prevenir o desenvolvimento de
asma25. Além disto, muitas PAMPs como polissacárides extracelulares, ácido
murâmico (componente estrutural das paredes celulares bacterianas) e gluca-
nas tem sido associadas com o efeito protetor das fazendas26.
Exposição materna aos antibióticos durante a gestação e durante o parto
cesáreo podem aumentar a prevalência de asma em crianças, na medida em
que afetam a microbiota intestinal27,28.
É importante notar que alguns microrganismos provocam o efeito oposto
no desenvolvimento da asma, como por exemplo, infecção por bactérias como
Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae e Moraxella catarrhalis, além de
alguns vírus, que geralmente pioram ou desencadeiam a asma29.
Meio ambiente e imunomodulação da asma

A complexidade da asma envolve a imunidade inata e adquirida. Fatores
que promovem ou inibem a asma incluem exposicão alergênica microbiana/
parasitária, stress oxidativo relacionados aos metabólitos microbianos presen-
tes no meio ambiente. As células envolvidas neste processo incluem eosinófi-
los, basófilos, neutrófilos, mastócitos, macrófagos, células dendríticas, células
epiteliais, células natural killer T (NKT), células T helper 2 (Th2), T-helper 17
(Th17), células inatas linfóides do grupo 2 (ILC2), células B, células T regula-
tórias (Tregs) e células B regulatórias (Bregs)30.
Sistema imune inato

Na evolução humana, o sistema imune é exposto e induzido a interagir
com patógenos. As PAMPs, presentes na microbiota do intestino e do apare-
lho respiratório, e verminoses são reconhecidos através de receptores de reco-
LER - Asma 410

nhecimento de padrão nas células do sistema imune inato, para iniciar uma
resposta imune. Crianças criadas em fazendas apresentam níveis de expressão
maior de células CD14/toll-like receptor (TLR)2, e a exposição ao meio am-
biente rural em tenra idade se correlaciona com efeitos regulatórios importan-
tes na asma através de TLRs31. A exposição materna um meio ambiente rico
em micróbios antes do parto resultou em aumento dos níveis de expressão gê-
nica dos receptores do sistema imune inato, como TLR2, TLR4 e CD14 nos
bebês, o mecanismo envolvido para este fenômeno pode estar relacionado ao
meio-ambiente intrauterino e/ou mudanças epigenéticas32.
Mecanismos epigenéticos são definidos como mudanças hereditárias na ex-
pressão gênica que independem de alteração da sequência do DNA. Estudo
recente baseado numa plataforma de alta cobertura em busca do genoma
para assinaturas de metilação do DNA preditivos de asma na infância, em cé-
lulas mononucleares do cordão umbilical de 36 crianças que participavam do
grupo de Estudo das crianças de Tucson (EUA) (Tucson Infant Immune Study-
grupo de crianças monitoradas desde o seu nascimento, em relação ao desen-
volvimento de asma), verificou que o sangue do cordão delas apresentou 589
diferentes regiões metiladas associadas à asma na infância. Análises específi-
cas mostraram que havia participação das vias imunoregulatórias e pro-infla-
matórias33. A identificação de assinaturas epigenéticas ao nascimento implica
em dizer que há um componente epigenético na patogênese da doença, e que
os genes metilados contribuem para predispor a criança numa trajetória de
desenvolvimento da doença antes mesmo que os sintomas apareçam.
Para que o conhecimento da epigenética faça a diferença no nosso dia-a-dia
no atendimento aos pacientes com asma, é necessário entender que a epigené-
tica explora mecanismos que podem potencialmente influenciar a suscetibi-
lidade e gravidade da doença e que esses mecanismos são deflagrados em res-
posta à exposição do meio ambiente. Assim, grupos de estudos longitudinais
bem definidos fenotipicamente, e com respectivas mães e filhos, avaliando
estas crianças desde o momento do nascimento (sangue do cordão) e segui-
mento longo com acesso às informações no tocante às exposições ao ambiente
(substâncias químicas, dietas e microorganismos) são essenciais para promo-
ver esse conhecimento, e isto provavelmente transformará a abordagem e o
tratamento da asma.
LER - Asma 411

Considerações finais
A asma continua sendo uma doença desafiadora, havendo uma distância
real entre a identificação dos fatores de risco e dos fatores protetores que
podem ser evitados e implementados, respectivamente, durante a gestação e
primeira infância. Estudos de epigenéticas em coortes controladas e estudos
longitudinais são cruciais neste sentido, e certamente trarão elucidações para
a mudança da prática clínica de forma que diminua a prevalência e a morbi-
dade desta doença.
Referências:
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N Engl J Med 2016;375:411-21.
26. Heederik D, von Mutius E. Does diversity of environmental microbial
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Immunol 2012; 130:44-50.
27. Lee SY. Can the use of antibiotics alter the susceptibility to allergic disea-
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28. Galazzo G, van Best N, Bervoets L, Dapaah IO, Savelkoul PH, Hornef
MW, et al. Development of the microbiota and associations with birth
mode, diet, and atopic disorders in a longitudinal analysis of stool sam-
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29. Homaira N, Briggs N, Pardy C, Hanly M, Oei JL, Hilder L, et al. Associa-
tion between respiratory syncytial viral disease and the subsequent risk of
the first episode of severe asthma in different subgroups of high- risk Aus-
tralian children: a whole-of-population-based cohort study. BMJ Open
2017;7:e017936.
LER - Asma 414

30. Kim HY, DeKruyff RH, Umetsu DT. The many paths to asthma: phe-
notype shaped by innate and adaptive immunity. Nat Immunol 2010;
11:577-84.
31. Lauener RP, Birchler T, Adamski J, Braun-Fahrländer C, Bufe A, Herz U,
et al. Expression of CD14 and toll- like receptor 2 in farmers’ and non-
-farmers’ children. Lancet 2002; 360:465-6.
32. Ege MJ, Bieli C, Frei R, van Strien RT, Riedler J, Ublagger E, et al. Pre-
natal farm exposure is related to the expression of receptors of the innate
immunity and to atopic sensitization in school-age children. J Allergy
Clin Immunol 2006;117:817-23.
33. DeVries A, Wlasiuk G, Miller SJ, Bosco A, Stern DA, Nicodemus-John-
son J, Jones AC, Rothers J, Lohman IC, Wright AL, et al. Neonatal epi-
genetic predictors of childhood asthma map to immunoregulatory and
pro-inflammatory pathways [abstract] Am J Respir Crit Care Med 2015;
191:A3524.
LER - Asma 415

CAPÍTULO 47
EDUCAÇÃO EM ASMA
A educação em asma integra um conjunto de ações que vão colaborar para

o sucesso no controle da asma. O manejo eficaz da asma requer atuação de
modelos educativos e desenvolvimento de parcerias entre pacientes, familia-
res, cuidadores, população e profissionais da saúde.
A literatura já demonstrou que a intervenção educacional permite melhor
controle da asma, reduz o número de hospitalizações, de visitas ao pronto-
-socorro e de visitas não agendadas ao ambulatório, além de reduzir o absen-
teísmo ao trabalho e à escola, e os episódios de asma noturna impactando no
controle clínico da doença e na qualidade de vida tanto de adultos como de
crianças1.
Pacientes1, 3,4:
Participar e aprender a praticar modelo de autogestão de preferência com
suporte regular. Este é um importante redutor de morbidade de asma em
adultos e crianças (Evidência A)1:
• Uma revisão sistemática e metanálise de rede mais recente, publicada
em 2020, envolvendo 105 estudos compararam diferentes modelos de
autogestão em relação aos cuidados e a educação e concluíram que a au-
togestão com suporte regular reduz o uso de recursos de saúde e melho-
ra a qualidade de vida em todos os níveis de gravidade da asma. Além
disso, sugeriram que os futuros investimentos em saúde devem fornecer
subsídios que ofereçam revisões de no mínimo duas horas para estabele-
cer habilidades de autocuidado, reservando o manejo multidisciplinar
de casos para pacientes com doença complexa4;
• Reconhecimento e autogerenciamento dos sintomas e/ou PFE, com
plano de ação escrito para asma e revisões médicas regulares para con-
trolar sintomas e minimizar o risco de exacerbações;
LER - Asma 416

• Conhecimento dos fatores desencadeantes e de como evitá-los;
• Participação ativa no tratamento;
• Treinamento em habilidades com inalador, isso é essencial para que os
medicamentos sejam eficazes, mas a técnica costuma ser incorreta;
• Adesão à medicação de controle, mesmo quando os sintomas são raros.
Familiares e cuidadores3:
• Informação sobre a doença;
• Apoio ao paciente na condução da própria doença.
População3:
• Trabalhar com informação buscando o reconhecimento da asma como
doença crônica possível de ser controlada.
Instituições, escolas, seguradoras de saúde e empresas3:
• Aprender a reconhecer a asma e saber encaminhar e incentivar o pa-
ciente asmático a buscar tratamento.
Profissionais de saúde1,3:
• Garantir diagnóstico correto e abordagem terapêutica adequada;
• Oferecer suporte regular, trabalhar modelos de autogestão com o pa-
ciente. Todos os pacientes devem receber educação e treinamento em
habilidades essenciais que levem não só ao controle dos sintomas, mas
também ao gerenciamento dos fatores de risco modificáveis;
• Encorajar os pacientes a participar nas decisões sobre seu tratamento;
• Desenvolver habilidade de comunicação, o que inclui:
- Um comportamento agradável (simpatia, humor, atenção) e empatia;
- Permitir que os pacientes expressem seus objetivos, expectativas, cren-
ças e preocupações;
- Encorajar e elogiar;
- Fornecimento de informações adequadas (personalizadas), mantendo
uma atenção especial em casos de baixo nível de alfabetização, uma vez
que essa condição está associada à pior controle da asma1;
- Avaliar não só a capacidade de ler, mas também de obter, processar e
compreender as informações e buscar manobras especiais de comunica-
ção nesses casos.
LER - Asma 417

Identificação e controle de fatores de risco1,3:
O controle ambiental (exposição à alérgenos inalados, exposições ocu-
pacionais e irritantes de vias aéreas) e dos fatores agravantes no manejo da
asma são auxiliares no tratamento medicamentoso. A falta de atenção a tais
medidas resulta em maior número de sintomas, exacerbações e à necessidade
de medicação controladora com maior frequência.
Estratégias que melhoram o controle da asma e diminuem a necessidade de
medicação:
• Evitar o tabagismo ativo e passivo;
• Evitar medicações, alimentos e aditivos se forem sabidamente causado-
res de sintomas;
• Reduzir ou abolir, se possível, a exposição ocupacional;
• Buscar o controle e tratamento de comorbidades como rinite, rinossi-
nusite, refluxo gastroesofágico, obesidade, síndrome da apneia obstruti-
va do sono, depressão e ansiedade, inclusive, faz-se importante aprender
a distinguir sintomas de ansiedade e de asma;
• Cuidados com ambiente, como o uso de fronhas e capa de colchão an-
tiácaro; a substituição do carpete por outro tipo de piso, especialmente
nos quartos de dormir; sempre que possível providenciar a remoção do
animal da casa ou ao menos, bloquear o acesso do animal ao quarto de
dormir e lavar semanalmente o animal; Fazer a limpeza sistemática do
domicílio; providenciar redução da umidade e infiltrações;
• Revisar plano de ação e técnica do inalador junto aos profissionais de
saúde.
Plano de ação escrito e individualizado1,2:
O plano de ação por escrito é uma ferramenta importante no manejo da
asma, busca auxiliar o paciente no reconhecimento e no ajuste do tratamento
mediante exacerbações. As estratégias de monitoração e planos de ação ele-
trônicos também são efetivas no controle da asma1.
O plano de ação deve ser individualizado e elaborado com a participa-
ção ativa do paciente.
Através dele o paciente deverá:
• Aprender o tratamento da asma controlada no dia a dia;
• Monitorar os sintomas, reconhecer precocemente os sinais de exacerba-
ção;
LER - Asma 418

• Saber quando, como e por quanto tempo usar a medicação de resgate e
aumentar o tratamento de controle;
• Quando usar corticóide oral;
• Quando procurar auxílio médico de emergência ou urgência.
Treinamento de habilidades para o uso efetivo de inaladores1:

A administração de medicação inalatória permite atingir uma alta con-
centração nas vias aéreas, com início mais rápido de ação e menos efeitos ad-
versos sistêmicos do que a medicação sistêmica. Contudo para tal é necessário
o uso correto do dispositivo inalatório. Uma técnica inalatória inadequada
leva a um controle inadequado da asma, aumento do risco de exacerbações e
aumento dos efeitos adversos5.
As estratégias para garantir o uso eficaz dos dispositivos inaladores são:
CHOOSE (ESCOLHER)
- Escolha o dispositivo inalatório mais adequado para o paciente antes de prescrever. Considere as opções de
medicação disponíveis no mercado, os diferentes dispositivos, habilidades do paciente e o custo;
- Havendo mais de uma opção, incentive o paciente a participar da escolha;
- Para pMDIs (inalador dosimetrado/ spray), o uso de um espaçador melhora a deposição e com Corticosteroi-
des inalatórios reduz o potencial de efeitos colaterais;
- Certifique-se de que não há barreiras físicas (por exemplo, artrite que limita o uso do inalador);
- Evite o uso de vários tipos de inaladores diferentes, sempre que possível, para evitar confusão.
CHECK (VERIFICAR)
- Verifique a técnica dos inaladores em todas as oportunidades;
- Peça ao paciente para mostrar como ele usa o inalador (não pergunte apenas se ele sabe como usá-lo);
- Identifique quaisquer erros usando uma lista de verificação específica do dispositivo.
CORRECT (CORRIGIR)
-Mostre ao paciente como usar o dispositivo corretamente com uma demonstração física (por exemplo, usando
um inalador de placebo);
- Verifique a técnica novamente prestando atenção às etapas problemáticas. Pode ser necessário repetir esse
processo 2 a 3 vezes;
- Considere um dispositivo alternativo apenas se o paciente não conseguir usar o inalador corretamente após
várias repetições de treinamento;
- Faça novas verificações da técnica inalatória com frequência, após o treinamento oficial os erros costumam
ocorrer dentro de 46 semanas.
CONFIRM (CONFIRMAR)
- Os médicos devem ser capazes de demonstrar a técnica correta para cada um dos inaladores que prescrevem;
- Farmacêuticos e enfermeiros podem fornecer treinamento em habilidades de inalação de forma muito eficaz.
LER - Asma 419

Fatores que contribuem para a baixa adesão às medicações na asma:
FATORES DE MEDICAÇÃO
- Dificuldade ao usar o dispositivo inalador (artrite);
- Regime oneroso (por exemplo, várias vezes ao dia);
- Vários inaladores diferentes.
MÁ ADESÃO NÃO INTENCIONAL
- Mal entendido sobre as instruções;
- Esquecimento;
- Ausência de uma rotina diária;
- Custo.
MÁ ADESÃO INTENCIONAL
- Percepção de que o tratamento não é necessário;
- Negação ou raiva sobre a asma ou seu tratamento;
- Expectativas inadequadas;
- Preocupações sobre efeitos colaterais (reais ou percebidos);
- Insatisfação com os profissionais de saúde;
- Estigmatização;
- Questões culturais ou religiosas;
- Custo.

Referências:
2. Pizzichini MMM, Carvalho-Pinto RM, Cançado JED, Rubin AS,
Cerci Neto A, Cardoso AP, et al. 2020 Brazilian Thoracic Association
recommendations for the management of asthma. J Bras Pneumol.
2020;46(1):e20190307
LER - Asma 420

3. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia para o
manejo da Asma – 2012. Available from https://cdn.publisher.gn1.link/
jornaldepneumologia.com.br/pdf/Suple_200_70_38_completo_ver-
sao_corrigida_04-09-12.pdf.
4. Hodkinson Alexander, Bower Peter, Grigoroglou Christos, Zghebi Salwa
S, Pinnock Hilary, Kontopantelis Evangelos et al. Self-management in-
terventions to reduce healthcare use and improve quality of life among
patients with asthma: systematic review and network meta-analysis BMJ
2020; 370 :m2521
5. Melani AS, Bonavia M, Cilenti V, Cinti C, Lodi M, Martucci P, Serra M,
Scichilone N, Sestini P, Aliani M, Neri M; Gruppo Educazionale Asso-
ciazione Italiana Pneumologi Ospedalieri. Inhaler mishandling remains
common in real life and is associated with reduced disease control. Res-
pir Med. 2011 Jun;105(6):930-8. doi: 10.1016/j.rmed.2011.01.005. Epub
2011 Mar 2. Erratum in: Respir Med. 2012 May;106(5):757. DelDonno,
Mario [corrected to Del Donno, Mario]. PMID: 21367593.
LER - Asma 421

CAPÍTULO 48
CONTROLE AMBIENTAL

A exposição aos alérgenos intradomiciliares está associada à sensibiliza-
ção de indivíduos predispostos e ao desencadeamento de episódios de asma.
A diminuição dessa exposição é importante para que haja um melhor contro-
le dos sintomas, sem necessidade de outras intervenções.
As medidas de controle ambiental são baseadas na identificação dos
alérgenos responsáveis pelo quadro clínico e envolve, sobretudo, a redução
da exposição aos ácaros da poeira, fungos, antígenos de cães e gatos e barata.
Devem-se reforçar as orientações ambientais a cada consulta para me-
lhorar a adesão do paciente.
Principais medidas de controle ambiental:
1. Manter o quarto de dormir bem ventilado e ensolarado.
2. Evitar travesseiro e colchão de paina ou pena. Use os de espuma, fibra
ou látex, sempre que possíveis envoltos em material plástico (vinil) ou
em capas impermeáveis aos ácaros.
3. O estrado da cama deve ser limpo uma vez por mês.
4. As roupas de cama e cobertores devem ser trocados e lavados regular-
mente.
5. Roupas usadas raramente devem ser arejadas e lavadas antes do uso.
6. Evitar tapetes, carpetes, cortinas e almofadões.
7. Dar preferência a pisos laváveis (cerâmica, vinil e madeira) e cortinas do
tipo persianas ou de material que possa ser limpo com pano úmido.
8. Camas e berços não devem ser colocados lateralmente junto à parede.
9. Evitar bichos de pelúcia, estantes de livros, revistas, caixas de papelão
no quarto de dormir.
10. Identificar e eliminar o mofo e a umidade, principalmente no
quarto. A solução diluída de água sanitária pode ser aplicada nos locais
mofados, até sua resolução definitiva.
11. Evitar o uso de vassouras, espanadores e aspiradores de pó co-
LER - Asma 422

muns. Passar pano úmido diariamente na casa ou usar aspiradores de
pó com filtros especiais 2x/semana (afastar o paciente alérgico do am-
biente enquanto se faz a limpeza).
12. Ambientes fechados por tempo prolongado (casa de praia ou de
campo) devem ser arejados e limpos pelo menos 24 horas antes da en-
trada dos indivíduos com alergia respiratória.
13. Evitar animais de pelo e pena, especialmente no quarto e na cama
do paciente e dar banho neles 1 vez na semana.
14. Remover o lixo e manter os alimentos fechados e acondicionados,
evitando proliferação de baratas.
15. Evitar inseticidas e produtos de limpeza com forte odor além de
talcos, perfumes desodorantes na forma de sprays.
16. Não fumar e nem deixar que fumem dentro da casa e do automó-
vel.
17. Dar preferência à vida ao ar livre. Esportes podem e devem ser pratica-
dos.
18. Manter os filtros dos aparelhos de ar-condicionado sempre limpos
(1x/mês) e evitar temperaturas ambientes muito baixas.
Referências:
1. Le Can P, Paulus H, Glorennec P et al, Home Environmental Interven-
tions for the Prevention or Control of Allergic and Respiratory Disea-
ses: What Really Works J Allergy Clin Immunol Pract, Jan-Feb 1017:5(1):
66-79.
2. Rubini NP, Wandalsen G et al, Guia prático sobre controle ambiental
para pacientes com rinite alérgica . Asma Alerg Imunol. 2017;1(1):7-22.
LER - Asma 423

CAPÍTULO 49
DISPOSITIVOS INALATÓRIOS:
SPRAY DOSIMETRADO E PÓ
SECO VERSUS NEBULIZADOR
Natasha Rebouças Ferraroni MD PhD

Nebulização: método de administrar algum tipo de medicamento sob a
forma de vapor, que é então inalada para os pulmões, pelo paciente, através
de uma máscara ligada a um equipamento.
Inalação: procedimento que consiste na aspiração do ar do ambiente com

substâncias inaláveis: como soro fisiológico e medicamentos através das vias
respiratórias para dentro dos alvéolos pulmonares.
Aerossol: Um aerossol é um grupo de partículas sólidas ou líquidas que se

encontra em suspensão em um gás.
Medicações inalatórias são comumente utilizadas para o tratamento de vá-

rias condições respiratórias, incluindo a asma. As medicações são utilizadas
através de dispositivos inalatórios (spray ou pó seco) ou através de nebulizado-
res; são fundamentais para o controle da asma e oferecem várias vantagens.
A principal delas é a ação local nos pulmões, minimizando o efeito sistêmico
destes fármacos, combinando o menor risco e o maior benefício1.
A eficácia dos dispositivos inalatórios está na sua capacidade de liberar a
medicação em finas partículas diretamente nas vias aéreas. É de fundamen-
tal importância que cada pessoa com a sua condição respiratória seja capaz
de manejar corretamente o seu dispositivo. A técnica incorreta é a principal
causa de falta de eficácia, já que a medicação não atingirá a via aérea alvo2.
LER - Asma 424

A relação risco-benefício dos medicamentos administrados por aerossóis é
determinada pelo índice terapêutico, ou seja, pela razão entre o efeito farma-
cológico desejável versus efeito sistêmico indesejável. O fármaco inalado ideal
deve apresentar um índice terapêutico elevado, biodisponibilidade oral baixa,
absorção pulmonar baixa e clearance sistêmico elevado3.
A eficácia dos inaladores é a mesma dos nebulizadores, e ainda são portá-
teis e dispensam energia (eletricidade, pilhas ou baterias)2. Uma metanálise
recente com o objetivo de comparar a eficácia do tratamento da asma em
pediatria com nebulizador ou com uso de spray dosimetrado acoplado ao espa-
çador (Figura 1), em tratamento de resgate em unidades de emergência, mos-
trou que não houve diferença entre os dois, quando comparado à frequência
cardiorrespiratória, saturação de oxigênio, e escores da asma4.
Figura 1. Espaçador acoplado à máscara e ao spray/inalador dosimetrado
Fonte: Elaboração própria
Uma revisão sistemática e uma metanálise comparando nebulização e

spray dosimetrado acoplado a aerocâmara em crianças menores de 5 anos,
apresentando asma moderada a grave, favoreceu o uso do spray dosimetrado5.
©
A escolha do dispositivo é um processo complexo e é influenciado por
múltiplas variáveis, a saber:
1. Disponibilidade do fármaco;
2. Disponibilidade do dispositivo;
LER - Asma 425

3. Facilidade do uso;
4. Aceitabilidade pela família;
5. Custo;
6. Cooperação do paciente.
O intervalo entre as atomizações não mostrou diferenças na característi-
ca do aerossol quando for: 15, 30 ou 60 segundos6.
Além disso, a eficácia também reside na capacidade do indivíduo ter
uma condição respiratória capaz de usar o inalador/dispositivo de forma cor-
reta para o manejo da sua doença. A técnica inadequada é a principal causa
da sua ineficácia, levando a asma não controlada e frequentes exacerbações,
com absenteísmo escolar e laboral. O custo disso, nos Estados Unidos da
América (EUA), é contabilizado em 7-15 bilhões de dólares, anualmente7.
Entre 28% a 68% dos pacientes que recebem a prescrição da medicação
inalada serão beneficiados com a medicação. Estudos mostram que 39-67%
das enfermeiras, médicos e fisioterapeutas são incapazes de descrever adequa-
damente o uso das medicações inaladas3.
Cada tipo de inalador tem as suas instruções únicas de uso, e os pacien-
tes geralmente se deparam com um fármaco prescrito e várias apresentações,
que podem confundir. Por exemplo, medicações em spray - pMDI (pressuri-
zed metered-dose inhaler) requerem um fluxo respiratório lento, enquanto
que os dispositivos inalatórios de pó seco (DPI- dry powder inhaler) requerem
inalação rápida.
Fatores que influenciam a deposição na via aérea:
A biodisponibilidade do fármaco e o seu índice terapêutico podem sofrer
interferência de vários fatores, como características do dispositivo gerador,
propriedades do fármaco veiculado, e pela técnica inalatória.
O efeito terapêutico adequado das medicações inaladas depende da de-
posição pulmonar adequada e suficiente nas vias aéreas respiratórias mais
periféricas.
Muitos aspectos influenciam na deposição da medicação, dentre eles fato-
res relacionados ao indivíduo, como doença de base, uso correto dos disposi-
tivos, anatomia das vias aéreas e dinâmica respiratória, cognição.
LER - Asma 426

Aspectos relacionados ao indivíduo:
A deposição da medicação inalatória na via aérea segue os mesmos princí-
pios físicos em qualquer idade, porém o que difere em cada faixa etária além
do nível cognitivo e de entendimento, e colaboração adequada, há diferenças
entre lactentes, pré-escolares, adultos e idosos8.
Nas crianças, o diâmetro das vias aéreas é menor, o que aumenta a depo-
sição na via aérea central, ocasionado pelo alto impacto das partículas nessa
localidade. Porém, o fluxo inspiratório é menor, o que tende a diminuir a
possibilidade de impactação. A predominância do padrão respiratório nasal,
sendo um filtro muito eficiente, a maior parte do aerossol inalado pelos lac-
tentes e crianças menores não chega aos pulmões. Partículas maiores que 10
µm, são na maioria das vezes, retidas nas vias aéreas superiores. Além disto,
os lactentes apresentam a capacidade vital e residual menores, e os ciclos res-
piratórios mais curtos, quando comparados aos adultos9.
O choro, comum em crianças submetidas à terapia inalatória também au-
menta a irregularidade da frequência respiratória, aumentando o fluxo inspi-
ratório em 6 a 7 vezes, havendo uma diminuição importante da deposição de
partículas inaladas10.
A falta cooperação e o desenvolvimento emocional também influenciam
a eficácia da terapia inalatória, inviabilizando o uso de bocais. Desta forma,
a máscara facial é a melhor opção, uma vez que propicia o uso passivo pelo
paciente. Deve-se tomar o cuidado de encaixar adequadamente no rosto para
que não haja escape de medicação e que não inclua os olhos.
Os idosos também apresentam redução da capacidade cognitiva e de coor-
denação, baixa acuidade visual, déficit cognitivo-motor, déficit auditivo podem
dificultar o uso de dispositivos que necessitam de disparo manual ou preparo
das doses11.
Inalação pela boca deve ser sempre preferida em detrimento da inalação
nasal, uma vez que esta reduz em até 50% a quantidade de fármaco de atinge
os pulmões12.
Aspectos relacionados à dinâmica de deposição de partículas:
LER - Asma 427

A deposição de partículas nas vias aéreas inferiores pode ocorrer por vários
mecanismos, e é diretamente influenciado pela propriedade das partículas
geradas pelo fluxo aéreo (alto ou baixo) e pelo calibre da via aérea. São eles:
deposição por impactação, sedimentação, interceptação ou difusão13.
A impactação de partículas por inércia ocorre principalmente no caso de
partículas de tamanho grande, maiores que 5 µm, que impactam na orofa-
ringe e na bifurcação das vias aéreas, principalmente quando ocorrem mudan-
ças no fluxo de ar.
A sedimentação gravitacional ocorre quando a força gravitacional supera a
força do fluxo de ar. O assentamento das partículas ocorre durante a susten-
tação da respiração. Esse mecanismo ocorre com partículas de 1 a 5 µm de
tamanho. Partículas de natureza higroscópica podem aumentar de tamanho à
medida que passam por correntes de ar e outros sedimentos.
A interceptação ocorre quando o tamanho físico ou forma das partículas fa-
vorece a sua deposição, sendo comum ocorrer em pequenas vias aéreas (exem-
plo: sílica e amianto).
A difusão browniana ocorre no caso de partículas menores que 0,5 µm
de diâmetro onde estas partículas são inaladas e logo em seguida exaladas.
Geralmente, a difusão ocorre quando há baixo fluxo de ar e o movimento
browniano ocorre no princípio da difusão.
Spray dosimetrado (pMDIs) ou aerossol dosimetrado:
Para a inalação, é desejável que as partículas tenham uma densidade pe-
quena <0,4g/cm3 além de um diâmetro aerodinâmico pequeno - dα - de apro-
ximadamente 2 - 4µm para permitir uma deposição pulmonar na pequena via
aérea14. Partículas com dα > 10 µm predominantemente se depositam na boca
e orofaringe, enquanto que partículas com dα < 1µm permanecem suspensas
no fluxo aéreo e são eventualmente exaladas. Ao mesmo tempo, as partículas
devem ser facilmente dispersas enquanto o paciente inala a dose, o que é um
grande desafio.
A primeira estratégia utilizada foi fazer a conjugação com uma partícula car-
readora como lactose ou manitol, isto permite melhorar a fluidez e a descon-
jugação do propelente durante a sua dispersão/dispensação, enquanto per-
mite o ingrediente farmacêutico ativo (IFA) se soltar do carreador e continuar
a sua jornada pelos pulmões.
LER - Asma 428

A segunda estratégia é carreador-free, onde apenas partículas relativamente
maiores com dα > 5 µm como, por exemplo, 10-20 produzidos pelo spray, aonde
virão a ficar com 2-4 µm no final, e com esse dα maior, também garante que
não sejam englobados pelos macrófagos.
Em geral, o uso do spray dosimetrado requer coordenação, e um fluxo ins-
piratório relativamente lento (<30L/min), é necessário que o paciente tenha
a coordenação para fazer a atomização e iniciar uma inspiração ao mesmo
tempo. A assincronia diminui drasticamente a medicação inalada, na ordem
de 90%. Se a inspiração ocorrer no final do ciclo inspiratório, a medicação
irá para o espaço morto, e será então exalado antes de atingir as vias aéreas.
Apesar de a maioria dos pacientes acima de 6 anos poderem ser treinados
enquanto estão sem crise de asma e sem outro fator de estresse, durante exa-
cerbações graves, muitos pacientes são incapazes de fazer essa coordenação. O
treinamento pode ser realizado com sucesso durante apenas 6 minutos15.
Agitar o spray é necessário para que haja homogeneização do seu conteúdo,
quando isso não ocorre, após um período de horas ou dias, pode aumentar a
variabilidade e consistência da medicação do contida no spray dosimetrado.
Não agitar o dispositivo provoca perda de 36% da dose do aerossol. Outros
erros muito comuns são inspirar pelo nariz, inspirar após o acionamento, não
inspirar profundamente e não fazer pós-inspiratória16.
Antes do primeiro uso, para assegurar a consistência da dose, é recomen-
dado que se fizesse 1-4 puffs (atomizações) para a atmosfera, se não forem usa-
dos por 24 - 48h se for spray com propelente CFC (clorofluorcarbono) ou a
cada 4 -7 dias se o propelente for HFC (Hidrofluorcarbono).
Como os sprays estão em um cilindro fechado, rígido com propelentes vo-
láteis, a pressão e os propelentes são afetados pela temperatura. Reduzindo
a sua temperatura a menos de 15oC ocorre diminuição substancial da dose
emitida. O aquecimento do cilindro com a mão otimizará o seu uso. Durante
o inverno, pacientes que apresentam broncoespasmo em resposta a baixas
temperaturas, devem ser instruídos a manter suas medicações em lugares fe-
chados e aquecidos, bolsos por exemplos.
A velocidade inicial e as partículas emitidas por um spray dosimetrado estão
associadas com alta deposição em orofaringe, chegando a representar 80% da
sua dose 17. Após o disparo/atomização do aerossol, as partículas são liberadas
com velocidade de 100km/h e com 40 µm de diâmetro. A maioria da depo-
LER - Asma 429

sição ocorre na língua e na hipofaringe, onde á difícil a sua limpeza durante
o gargarejo. O paciente deve ser treinado para colocar a língua no assoalho
da boca enquanto inala. A distância entre o dispositivo do spray dosimetrado
para a orofaringe afeta a velocidade do aerossol e o tamanho da partícula afeta
na impactação na hipofaringe. Quanto maior a distância, maior tempo o jato
tem para “amadurecer”, ou seja, ocorre a evaporação do propelente para que
a partícula atinja o tamanho e a velocidade reduzidos respiráveis. Apesar de
o fabricante sugerir que a parte bucal do aerossol seja colocada entre os lá-
bios, os pesquisadores demonstram que dois dedos de distância, já melhora
o impacto na hipofaringe e diminui a deposição na orofaringe, permitindo
que maior quantidade de fármaco esteja disponível para a inalação. Altas ve-
locidades do fluxo inspiratório diminuem a efetividade do spray dosimetrado.
Fluxo inspiratório > 30L/min é inversamente relacionado à deposição pulmo-
nar do fármaco emitido pelo spray dosimetrado. Essa alta velocidade provoca
turbulência, que promove a maior impactação de partículas maiores na via
aérea superior. Alto fluxo também diminui o tempo disponível para que as
partículas grandes evaporarem e se tornem partículas menores. Apesar de sua
longa vida, portabilidade, e conveniência de múltiplas doses, a maioria dos
sprays dosimetrados não apresenta contador de doses, o que pode colocar em
risco o tratamento dos pacientes. Além disso, os sprays dosimetrados podem
soltar os puffs sem medicação, 50 vezes após a última dose do frasco, o que é
um risco para o paciente que não está atento à quantidade de doses explicita-
das no frasco (quando há contador de doses), ou terá que fazer uma marcação
a cada vez que usar, dificultado saber quando terminou a medicação. Isto é
inconveniente, impraticável, irreal, para não dizer surreal. Alguns pacientes
não fazem isso, sequer com a medicação de alívio. Antigamente alguns fabri-
cantes sugeriam colocar a parte metálica para boiar numa bacia com água,
para predizer se ainda havia medicação no frasco. Assim como isso não é algo
assertivo, a água pode entrar no frasco e reduzir a dose subsequente.
No momento, o paciente deve ser disciplinado a seguir à risca a prescrição
do médico, que certamente fará a conta certa de doses, calculando o tempo
de uso e a reavaliação do tratamento. O ideal é que todas as medicações te-
nham o contador de doses.
Uma das maiores vantagens deste dispositivo é a disponibilidade para o
uso de quase todos os broncodilatadores e corticosteroides. Entre as desvan-
tagens, está o fato de que seu uso adequado requer uma técnica coordenada.
LER - Asma 430

Para as crianças e os pacientes com dificuldade de coordenação entre o dis-
paro do aerossol e o início da inspiração, o uso de aerocâmaras (espaçadores)
é imprescindível18.
Espaçador (Aerocâmara):
Os espaçadores são acessórios criados para facilitar o uso dos aerossóis dosi-
metrados e otimizar a deposição pulmonar dos medicamentos utilizados. Va-
riam de formato, material, volume, durabilidade, presença de sinais de fluxo
(apito) e presença de válvula.
Espaçadores aumentam a distância e o espaço entre o dispositivo do spray
dosimetrado e a orofaringe do paciente, permitindo que partículas relativa-
mente maiores evaporem e diminuam o seu tamanho, reduzindo a deposição
na orofaringe na ordem de 90%. O tamanho e o design do espaçador podem
alterar a eficácia e o custo relativo das medicações inaladas.
O tamanho do espaçador tem importância. Espaçadores pequenos com vo-
lumes menores que 100 ml podem reduzir a quantidade de fármaco respirável
disponível para o paciente, comparado ao uso do spray dosimetrado sem o
espaçador. Espaçadores com volumes > 200 ml emitem mais fármaco respirá-
vel para o paciente. O problema seria o seu tamanho e a portabilidade deste
dispositivo. Espaçadores de grande volume (500-800 ml) valvulados facilitam
a técnica de uso dos sprays dosimetrados por eliminar a necessidade de coorde-
nação entre o disparo e a inspiração, o que também ocorre com os de menor
volume (200-300 ml) usados em crianças, os quais não precisariam respirar
muito tempo para vencer todo o volume do medicamento que está na câmara.
Espaçadores valvulados podem reduzir a deposição na orofaringe em até
99%, aumentando a quantidade de medicação inalada em até 4x comparado
ao uso do spray dosimetrado sem espaçador, e promovem proteção contra a
falta de coordenação motora do paciente. A válvula tem dois objetivos: per-
mite com que o paciente exale para a atmosfera sem perder medicação e tam-
bém diminui o tamanho da partícula e a deposição na orofaringe. Várias
atomizações entre as respirações também reduzem a medicação disponível.
Desta forma, deve ser feita sempre uma atomização por vez. Além disso, es-
tes espaçadores valvulados são desmontáveis e podem sofrer danificação no
formato das partes flexíveis (válvula), que podem ser um desafio para que o
paciente monte o espaçador de forma correta após a higienização. O médico
deve se certificar de que o paciente é capaz de fazer isto.
LER - Asma 431

Carga eletrostática no interior do espaçador reduz a fração respirável dispo-
nível para o paciente. O uso de um agente ionizante pode aumentar em 4x a
quantidade na deposição pulmonar da medicação. Isto pode ser facilmente
realizado através da higienização do espaçador em uma bacia com água e algu-
mas gotas de detergente de lavar louça, e depois, com ou sem enxague, deixar
secar ao ar livre. Este processo deve ser feito no intervalo máximo de 30 dias.
Pesquisas mostram que a técnica inalatória nas crianças não é ótima19. Es-
tudos observacionais mostraram que apenas 8-22% das crianças com asma
usam os seus inaladores de forma correta. Há variação dos erros da técnica
inalatória em diferentes idades, raças/etnias, variação geográfica19.
Apesar de todos os Guidelines existentes, 25% dos pacientes que usam ina-
ladores não recebem a instrução de como utilizá-los20.
Entre as crianças, um estudo mostrou que apenas 10% delas tinham sido
avaliadas quanto à técnica inalatória durante consulta médica21.
A associação de máscara aos espaçadores é a opção mais adequada para o
uso do spray dosimetrado em lactentes, crianças pequenas, idosos e pacientes
com déficit cognitivo. Tubos extensores de pequeno volume são úteis, porém
menos eficientes do que os espaçadores valvulados de maior volume, não têm
técnica padronizada de uso e não dispensam a coordenação entre o disparo e
a inspiração16.
As principais indicações para o uso de spray dosimetrado acoplado espa-
çadores são: pacientes adultos que não se adaptaram aos dispositivos de pó
seco, aqueles com vias aéreas hipersensíveis (tossem ao usar dispositivos com
pó seco), crianças e idosos. Os espaçadores também devem ser preferidos para
o uso de broncodilatadores durante crise de asma ou exacerbação de Doença
Pulmonar Obstrutiva Crônica em ambiente de Pronto-Atendimento e du-
rante hospitalização16.
Inaladores de pó seco (DPI):
Os inaladores de pó seco são sistemas passivos, ou seja, a energia mecânica
necessária para que o fármaco seja liberado do inalador é fornecida pelo es-
forço inspiratório do paciente. Dependendo do design do inalador, pode ser
necessário um fluxo inspiratório de 30-90L/min. A incapacidade de produzir
esse fluxo inspiratório mínimo para um DPI específico reduza dose inalada.
LER - Asma 432

Em crianças abaixo de 6 anos, há dificuldade em sustentar um fluxo neces-
sário para usar o DPI corretamente, desta forma, não está recomendado para
essa idade.
A forma apropriada de segurar um DPI durante a sua inalação, também
pode incorrer em diminuição dose inalada. Muitos dispositivos por Turbuha-
ler, Twisthaler e Diskus devem ser mantidos em posição vertical durante a sua
administração. Agitar o dispositivo pode provocar a mudança no caminho
do fluxo da medicação, diminuindo drasticamente a dose inalada. Há de se
observar que alguns dispositivos devem ser abertos antes, como o Diskus, para
que a medicação consiga ser inalada.
A maioria dos DPIs é suscetível aos efeitos negativos da umidade. Assim,
em lugares de clima úmido e quente, alguns dispositivos disponibilizarão uma
menor dose do que se estivem sendo usados num lugar de clima frio e relativa-
mente seco. Doses individuais lacradas tem uma proteção maior da umidade,
mas eles devem ser inalados imediatamente após serem retirados do blister ou
frasco e serem “perfurados”.
Vantagens do uso de DPIs: ausência de propelente, técnica é relativamente
fácil para adultos; dispositivos multidoses; fácil verificação de que a dose foi
inalada; maior deposição pulmonar se a técnica estiver correta; possuem mar-
cadores do número de doses, alguns exigem fluxo inspiratório mínimo, po-
dendo ser usado em pacientes graves. Também são dispositivos compactos e
de fácil portabilidade. Em nosso país, os DPIs mais utilizados são turbohaler,
aerolizer, diskus, handilhaler e elipta. (Figura 2). O desempenho dos DPIs de-
pende principalmente do seu design, resistência ao fluxo aéreo e da capacidade
do paciente em gerar e manter alto fluxo inspiratório 22.
LER - Asma 433

Figura 2. Dispositivos Inalatórios de Pó Seco
Fonte adaptada de Chong-Silva DC, Pastorino AC, Sant Anna MFBP et

al. 2020.
O dispositivo deve ser guardado em ambiente com pouco umidade, bem
como não se deve inalar dentro do dispositivo, propiciando que o sistema de
acionamento do pó, seco, seja melhor disponibilizado quando acionado.
Nebulizadores:
Existem três tipos básicos de sistemas de nebulização que diferem no nodo
como produzem o aerossol, classificados respectivamente em pneumáticos ou
a jato, nebulizadores ultrassônicos e os nebulizadores de membrana vibratória.
• Nebulizador Pneumático ou a Jato:

Um nebulizador pneumático fornece gás comprimido através de um jato,
causando uma região de pressão negativa. A solução a ser aerossolizada é
arrastada para o fluxo de gás e dissolvida em um filme líquido. Este filme é
instável e se rompe em gotículas devido a forças de tensão superficial.
O fluxo recomendado para que os nebulizadores pneumáticos produzam
partículas com o diâmetro aerodinâmico mediano de massa (DAMM) < 5 µm
é de 6 a 8 l/min, sendo recomendado volume de 4 a 5 ml de solução a ser
nebulizada. O tempo médio de uma nebulização é de 10-15 minutos, sendo
10 minutos em crianças. Quando a nebulização a jato funciona de forma ade-
quada, 80% da solução é nebulizada em 5 minutos23.
LER - Asma 434

Permitem nebulizar soluções como soro fisiológico e salbutamol ou suspen-
sões (mistura de sólidos em líquidos, como corticosteroides e antibióticos),
recomendando-se que a respiração seja sempre feita pela boca.
Alguns fatores determinam a sua eficácia: débito adequado e constante do
aerossol, fluxo adequado de oxigênio/ar utilizado, quantidade pequena do
volume residual (líquido perdido para as paredes do reservatório de nebuliza-
ção em geral 0,6 – 1 ml), padrão de respiração (nasal diminui em 50% a depo-
sição pulmonar, respiração muito rápida e com fluxo turbilhonado aumenta
a impactação em vias aéreas superiores), propriedades da solução/suspensão:
concentração, viscosidade, tensão superficial e temperatura, carga eletrostá-
tica do recipiente de nebulização e condições ambientais23.
São eficazes e acessíveis, contudo, o ruído em torno de 50 decibéis pode ser
desconfortável.
• Nebulizador Ultrassônico
Os nebulizadores ultrassônicos têm como princípio a energia gerada por
vibrações rápidas de um cristal de quartzo (piezoelétrico), transmitida à super-
fície da solução do fármaco. O processo gera partículas que são liberadas da
superfície da lâmina do líquido na forma de aerossóis. Os aerossóis gerados
usualmente são maiores, e a nebulização é mais rápida. Os aparelhos geram
menos ruído.
A frequência das ondas ultrassônicas determina o tamanho das partículas
de aerossol. O fluxo gerado pelo nebulizador ultrassônico é superior aos dos
nebulizadores a jato, e por isso estão indicados para maiores volumes. Estão
indicados apenas para nebulizar soluções e não suspensões, ou seja, podem
ser utilizados para broncodiladores, mas são contraindicados para nebulizar
corticosteroides ou antibióticos, ou outros medicamentos que possam sofrer
inativação por aquecimento.
• Nebulizador com tecnologia de membrana vibratória:

A tecnologia na membrana vibratória consiste na presença de uma mem-
brana microperfurada no topo do reservatório de líquido. A oscilação desta
membrana gera um gradiente de pressão que permite a passagem da solução
através de microperfurações, gerando o aerossol24.
LER - Asma 435

O uso dos nebulizadores é muito frequente, visto que alguns fármacos estão
disponíveis apenas em forma de solução, pela facilidade técnica em qualquer
faixa etária, por depender do mínimo de colaboração do paciente e, ainda,
por uma questão cultural23.
Outras vantagens são a possibilidade de se misturar medicamentos e a
utilização de administração concomitantemente de oxigênio em casos de
hipoxemia.
Os nebulizadores convencionais apresentam uma grande perda de medica-
mento devido ao seu débito constante durante a inspiração e a expiração. O
mecanismo de formação do aerossol se dá pela passagem do ar ou oxigênio
através de um pequeno orifício (Venturi) e, ao alcançar o recipiente contendo
o fármaco, o gás se expande, havendo uma queda brusca de sua pressão e
grande aumento de sua velocidade. Diante disso, o líquido do reservatório é
sugado, e assim são gerados aerossóis. As partículas maiores do aerossol são
retidas em anteparos (parede do reservatório, entre outros) e se juntam ao
restante do líquido, para serem renebulizadas, e as menores são inaladas.
• Nebulizadores disponíveis:
Fonte: 1. https://www.omronbrasil.com/busca?ft=inalar
2. https://www.abbottbrasil.com.br/imprensa/noticias/press-relea-
ses/09-09-2019.html
3. https://www.omronbrasil.com/respiramax-inalador-ultrassonico/p
LER - Asma 436

Como utilizar a máscara do nebulizador ou da máscara acoplada ao
espaçador:
1. Situação ideal
2. Erros mais comuns
LER - Asma 437

LER - Asma 438
Assepsia dos nebulizadores a jato e ultrassônico:
A limpeza dos nebulizadores deve ser feita diariamente - quando em
uso contínuo- e antes de guardar os aparelhos. O Hipoclorito de Sódio tem
sido indicado e bastante utilizado na desinfecção de artigos semicríticos por
apresentar vantagens tais como menor custo, baixa toxicidade, fácil manuseio
e ampla acabo antimicrobiana. A concentração indicada para nebulizadores
tem sido de 0,5% (5000 ppm) de cloro ativo, por 30 minutos 25.
A solução de desinfecção pode ser feita com:
• 750 ml de água filtrada;
• 250 ml de água sanitária (Cloro ativo a 2,5%);
• Diluição será de 0,5%.
As partes a serem desinfectadas (máscara, cabeçote, copo/recipiente
etc.) devem ser submersas nesta solução por 30 minutos, em recipiente de
plástico ou vidro (nunca em recipiente de metal/inox) e, em seguida, devem
ser enxaguadas abundantemente apenas com água corrente, depois, deixar
secar ao ar livre. Os componentes devem ser acondicionados em recipiente
com tampa, em local limpo, seco (longe de pias e umidade) e livre de poeira.
Antes de guardar o aparelho, deve-se ligá-lo, sem conectar o “copo/reci-
piente de medicação” para que o ar comprimido atravesse a mangueira elimi-
nando a umidade.
Assepsia do nebulizador de Membrana vibratória:
A parte fixa do aparelho (unidade principal) deverá ser desacoplada da parte
superior, onde a medicação é utilizada (reservatório de medicação). Máscara
e reservatório de medicação deverão ser higienizados:
• Limpeza após o uso: água potável morna com sabão neutro. Em seguida,
enxaguar com água corrente. Secar ao ar livre.
• Desinfecção diária: usar esterilizador de mamadeira elétrico ou deverão
ou ser submersos em recipiente pequeno contendo álcool etílico a 70%,
onde devem ficar por 1 minuto. Não poderão ser esterilizados em apare-
lho de micro-ondas. Deixar secar ao ar livre.
Pandemia COVID-19
COVID-19 é uma doença causada pelo novo coronavírus 2 que causa sín-
drome respiratória aguda (Severe Acute Respiratory Syndrome coronavirus 2
SARS-CoV-2), se espalhou rapidamente pelo globo. A Organização Mundial
LER - Asma 439

de Saúde decretou a Pandemia em 12 de março de 2020. A transmissão ocorre
de pessoa-pessoa, através de contato próximo de partículas produzidas por um
indivíduo infectado quando ocorre tosse ou espirro 26. Partículas exaladas
de pacientes infectados com COVID-19 podem ser inaladas levando a uma
doença respiratória como pneumonia ou Síndrome da angústia respiratória
aguda. Apesar de a terapia em aerossol ser o procedimento padrão para o tra-
tamento de doenças pulmonares em casa e em ambiente hospitalar, ela tem
o potencial de produzir partículas de escape durante a geração de aerossol27.
A rotina de um paciente com asma é o uso de medicações em aerossol, e o
uso destas medicações de intercrise (profilaxia), são cruciais para o tratamento
da sua doença, e o Global Iniciative for Asthma (GINA) recomenda manter o
uso de corticosteroides inalados nestes pacientes, mesmo em vigência da pan-
demia, o que evitaria a piora da asma e consequentes crises28.
Em pacientes com COVID-19 que estão lúcidos e orientados e são capazes
de realizar técnicas específicas de respiração com seus dispositivos inalatórios,
como inaladores de pó seco ou spray dosimetrado, estes dispositivos devem ser
considerados em detrimento à nebulização. É essencial o uso de espaçadores
valvulados no caso de ser necessário o uso dos sprays dosimetrados.
Diferentemente dos dispositivos inalatórios, os nebulizadores podem ser
usados para várias formulações farmacológicas que possam ser necessários
para os pacientes com COVID-19. Estes dispositivos espalham 2/3 do aeros-
sol emitido no ambiente29. Neste caso, os profissionais da saúde estão expos-
tos não só às medicações inaladas, mas também às partículas provenientes
das vias aéreas e dos pulmões do paciente. Além disso, com um fluxo de até
10L/min pode aumentar a dispersão do medicamento e do bioaerossol. Este
fato, somado à presença do paciente em contato aos vários profissionais do
ambiente hospitalar, coloca em risco a todos ao seu redor.
Uma opção seria usar filtro HEPA (high-efficiency particulate air) com nebuli-
zadores, durante o uso de terapia com aerossol em pacientes com COVID-19.
Devido à maior superfície de filtração, seria uma forma efetiva de coletar
partículas quando comparados a outros filtros de bactérias existentes no mer-
cado. Contudo, a dificuldade em se utilizar vários adaptadores para conectá-
-lo aos nebulizadores torna essa opção menos exequível quando comparado
ao uso de filtros antibacterianos.
LER - Asma 440

A escolha da interface (máscara/bocal) é tão importante quanto à escolha
do dispositivo correto na terapia com aerossol. O uso de máscara não é re-
comendado em pacientes com COVID-19. Quando um nebulizador a jato é
combinado com uma máscara facial, o fluxo de ar forçará o aerossol para fora
durante a expiração e aumenta a concentração do aerossol emitido para fora
do dispositivo. Foi descrito que quando colocado um filtro na extremidade de
exalação do bocal leva a emissão de aerossol com uma menor concentração.
Desta forma, nebulizadores a jato devem ser utilizados apenas com bocal e
devem ser acoplados filtros com válvulas unidirecionais para prevenir escape
de aerossol durante a terapia inalatória.
As principais estratégias para o uso de medicação em aerossol para pacien-

tes com COVID-19 são:
1. Usar medicação em aerossol somente se for extremamente necessário;
2. Se o paciente estiver acordado, consciente e tiver “drive” respiratório para
proceder corretamente à técnica adequada de cada dispositivo, preferir
uso de spray dosimetrado ou inalador de pó seco, ao invés da nebulização;
3. Uso de nebulizador deve ser considerado, com máscara, quando o pa-
ciente estiver em insuficiência respiratória aguda ou quando a tosse piora
com o uso de medicação inalatória com spray dosimetrado ou pó seco;
4. Preferir uso de nebulização, se necessário, com bocal, e não máscara
facial.
5. Acoplar filtros ou válvulas unidirecionais no bocal, para evitar escape de
aerossóis ao meio ambiente, se o nebulizador for usado;
6. Administrar medicação em aerossol em quartos com pressão negativa;
7. Todos os profissionais de saúde devem usar equipamento de proteção
individual, incluindo máscaras do tipo PFF2/N95, face shield, duas luvas
e capote resistente a fluidos;
8. Considerar telemedicina para fazer seguimento de pacientes infectados
com COVID-19 em ambiente domiciliar, para que eles não entrem em
contato com ambientes hospitalares.
Fonte: Adaptado de Ari, A et al.27
LER - Asma 441

Considerações finais:
A educação do paciente, e dos pais das crianças asmáticas é o principal fa-
tor para o uso inadequado das medicações inaladas. Inaladores representam
uma tecnologia avançada considerada fácil, mas que pacientes e médicos ge-
ralmente não recebem treinamento adequado para o seu uso.
Evidências mostram que a efetividade dos nebulizadores, inaladores de pó
seco e spray dosimetrados são todos equivalentes, quando usados de forma
adequada.
O tratamento de crises de broncoconstrição pode ser tratado de forma efi-
caz tanto com nebulizadores quanto com sprays dosimetrados acoplados ao
espaçador29.
Há de se considerar custos como manutenção do aparelho nebulizador,
possibilidade de dispersão de microrganismos e fármacos no ambiente uti-
lizado. Em relação ao spray dosimetrado acoplado ao espaçador, é de fácil
transporte, prático ao manuseio, fácil de higienizar e possibilidade de utili-
zação de vários fármacos concomitantemente nas formulações já disponíveis
comercialmente. As medicações disponíveis em pó seco também apresentam
as vantagens de fácil transporte, prático ao manuseio para os pacientes ade-
quadamente treinados, e também apresentam medicações combinadas.
O manejo de doença crônica da via aérea constituem em 10% medicação
e 90% educação3. A responsabilidade da educação do paciente é do médico,
contudo todo o time da saúde como enfermeira e fisioterapeuta deve estar
apto a dividir esta responsabilidade apara assegurar ao paciente todas as fer-
ramentas de conhecimento necessárias para o automanejo da sua doença. O
entendimento do uso por parte do médico e do paciente facilita a seleção de
um dispositivo ideal para cada indivíduo. O conhecimento das particulari-
dades de cada dispositivo, assim como vantagens e desvantagens, fornece ao
profissional de saúde a possibilidade de impactar diretamente no sucesso tera-
pêutico e consequentemente na qualidade de vida do paciente. Se faz necessá-
rio adaptar técnicas modernas de ensino para otimizar a eficácia da replicação
do conhecimento. O nosso maior bem, o tempo, deverá ser empregado de
forma persuasiva na educação/treinamento/capacitação tanto dos pacientes
em relação à sua doença quanto aos outros profissionais da equipe de saúde.
A educação é sempre o melhor investimento.
LER - Asma 442

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LER - Asma 445

CAPÍTULO 50
VANTAGENS DO USO DE
MEDICAÇÃO INALATÓRIA
VERSUS ORAL

Matheus Teodoro Cortês
A via inalatória tem melhor relação de risco-benefício do que a terapêutica

oral, devido à ação direta dos medicamentos sobre a mucosa respiratória,
além de possibilitar efeito máximo com pequenas dosagens, cerca de 40 vezes
menores do que por via oral, e com baixas concentrações séricas. Assim
sendo, é possível obter-se rápido início de ação dos broncodilatadores e me-
nor incidência de efeitos adversos, especialmente quando são usados corticos-
teroides inalatórios.
Nas últimas décadas é crescente a conscientização e as evidências sobre a im-
portância do uso correto da via inalatória. Entretanto, é surpreendente como
muitos estudos que avaliam novas drogas e/ou dispositivos, negligenciam a
técnica de uso adequada. A via inalatória é preferida para tratamento das
doenças pulmonares obstrutivas e todos os dispositivos são eficazes quando
usados corretamente.
As principais formas para uso da via inalatória são: aerossóis dosimetrados;
inaladores de pó e nebulizadores de jato (já tendendo ao desuso).
As principais vantagens são:
- Ação direta sobre o pulmão
- Efeito máximo obtido com menores doses
LER - Asma 446

- Baixa concentração sanguínea
- Rápido início de ação
- Menor incidência de efeitos colaterais.
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inalatórios”.
2. Boulet LP. Canadian asthma consensus report, 1999: inhalation devices
and propellants. CMAJ 1999; 161 (11 suppl): s8- s14. (Recomendações
baseadas em evidências de como utilizar a via inalatória).
LER - Asma 447

CAPÍTULO 51
CASOS CLÍNICOS
Dennis Alexander G. Burns

Jocelea de Lira Mendes
Caso Clínico 1
Criança sexo masculino com 9 meses de vida foi atendido no pron-
to-socorro apresentando febre baixa, coriza hialina, cansaço para respirar e
tosse seca, principalmente à noite há 3 dias. Foi amamentado até 2 meses
de vida. Toma 4 mamadeiras de leite de vaca por dia. Está na creche
desde 4 meses de idade. Este é o 4º episódio de tosse e dispneia. Mãe é
tabagista. No exame físico apresenta taquidispneia, cianose perioral, sibilos
ins. e expiratórios. Criança tem lesões em dobras anticubitais e poplítea. Pai
é asmático e irmão tem Rinite alérgica.
Qual é o diagnóstico? Lactente sibilante, provável Asma. Está em crise.
Qual é a classificação da crise? Muito Grave
Qual é o tratamento da crise?
 Oxigenioterapia;
 Salbutamol aerossol 4 jatos com espaçador e máscara de 20 em 20
minutos por 3x, em seguida, de 3/3 h ou de 4/4 h dependendo da
melhora clínica;
 Prednisolona- 1 a 2 mg/ Kg/dia, dose única diária, por 3 a 5
dias.
 Encaminhar ao Especialista.
LER - Asma 448

Caso Clínico 2
Paciente de sexo masculino, 6 anos, acompanhado pela mãe foi atendido na
Atenção Secundária à Saúde, encaminhado pela Equipe de Saúde da Família
com a seguinte história clínica: 2 a 3 exacerbações por mês de tosse seca prin-
cipalmente à noite e pela manhã com despertar noturno, dispneia e sibilos no
último ano. Estas são desencadeadas por infecções virais e poeira doméstica.
Apresenta limitação de atividade física aos pequenos esforços diariamente.
Início dos sintomas desde 18 meses de idade Apresentou 4 internações por
asma sendo a última há 18 meses. Nega tratamento profilático e usa Salbuta-
mol spray sem espaçador nas crises. A mãe classifica a asma como grave, pois
paciente apresenta dispneia muito importante e a doença interfere muito nas
atividades escolares e de lazer. Apresenta diariamente os seguintes sintomas:
prurido nasal e ocular, espirros, obstrução nasal, rinorréia e hiperemia ocular
que impactam na sua qualidade de vida e pioram nas crises de tosse. Tem
respiração bucal diurna e noturna. Apresenta roncos, baba, ranger de dentes
ao dormir e raramente apresenta pausas respiratórias que causam despertares
súbitos. Apresenta lesões com prurido em dobras anticubital e poplítea desde
1 ano de idade com melhora. Refere alergia a picada de inseto (pernilongo).
Nega outras comorbidades. Mãe tem Rinite alérgica e irmão com asma e ri-
nite alérgica. Nega uso de revestimento impermeável nos colchões e travessei-
ros. Tem cortinas no dormitório e na sala, uso de produtos de limpeza com
cheiros ativos e cão intradomiciliar. Usa pomada com cânfora, eucalipto e
mentol nas narinas e tórax .
Triagem: Índice de Massa Corporal: 15,1; Saturação de oxigênio (%): 97,
Frequência Cardíaca (BPM): 83, Frequência Respiratória (IPM): 20
Alterações no exame físico: hipertrofia de cornetos, hipertrofia de amigda-
las, palato ogival e mordida aberta, xerose cutânea, lesões hipocrômicas em
dobras anticubital e poplítea e hiperemia e edema conjuntivais +/4+.
LER - Asma 449

Avaliação do Controle da Asma (GINA): Asma Parcialmente Controlada
Nas últimas 4 semanas, a criança Bem contro- Parcialmente Não
Resposta
teve: lada controlada controlada
Sintomas diários mais que 2 vezes ( ) Sim
por semana? ( X ) Não
Qualquer despertar noturno devi- ( X ) Sim
do à asma? ( ) Não Nenhum
1 a 2 desses 3 a 4 desses
Necessidade de medicação de resga- ( ) Sim desses
te mais que 2 vezes por semana? ( X ) Não
Qualquer limitação da atividade fí- ( X ) Sim
sica devido à asma? ( ) Não
TESTE DE CONTROLE DE ASMA (ACT)

NAS ÚLTIMAS 4 SEMANAS:
( )≥ 20 controle total da asma; ( X ) 15-19 asma parcialmente controlada; ( ) <15 asma não controlada
1- A asma prejudicou suas atividades no trabalho. Na escola ou em casa?
(1) (2) (3) (4) (5)

Todo o tempo Maioria das ve- Algumas vezes Poucas vezes Nenhuma vez
zes
2- Como está o controle da sua asma?
(1) (2) (3) (4) (5)

Totalmente des- P o b r e m e n t e Um pouco con- Bem contro- Completamente con-
conhecida controlada trolada lada trolada
3- Quantas vezes você teve falta de ar?
(1) (2) (3) (4) (5)

Mais de uma vez Uma vez ao dia Três a seis vezes Uma ou duas De jeito nenhum
ao dia por semana vezes por se-
mana
4- A asma acordou você à noite ou mais cedo que de costume?
(1) (2) (3) (4) (5)

Quatro ou mais Duas ou três noi- Uma vez por se- Uma ou duas ve- De jeito nenhum
noites por sema- tes por semana mana zes
na
5- Quantas vezes você usou o remédio por inalação para alívio?
(1) (2) (3) (4) (5)

Três ou mais ve- Uma ou duas ve- Poucas vezes por Uma vez por se- De jeito nenhum
zes por dia zes por dia semana mana ou menos
LER - Asma 450

NAS ÚLTIMAS 4 SEMANAS, O PACIENTE TEVE:
SINTOMAS DIURNOS > 2 X/SEMA- ( ) SIM ( X ) NÃO

NA?
DESPERTAR NOTURNO POR ASMA? ( ) SIM ( X ) NÃO
USO DE MEDICAÇÕES DE ALIVIO >2 ( ) SIM ( X ) NÃO
X/SEMANA?
LIMITAÇÃO DE ATIVIDADES DEVI- ( x ) SIM ( ) NÃO
DO A ASMA?
NIVEL DE CONTROLE DOS SINTOMAS

Bem controlada ( ) Parcialmente controlada ( X ) Não controlada ( )
Não para todos os itens Sim para 1 ou 2 itens Sim para 3 ou 4 itens
Diagnóstico: Asma Parcialmente Controlada, Rinite Alérgica Persistente Mo-

derada/ Grave, Respirador Bucal, Conjuntivite alérgica persistente modera-
da, Dermatite Atópica Leve e Urticaria Papular.
Conduta: Realizado Prick test para aeroalérgenos sendo positivos para Der-
matophagoides pteronissinus e Blomia tropicalis
Farmacológica:
Plano de Ação para exacerbação: Salbutamol Spray com espaçador + Beclo-
metasona inalatória 200 mcg e se não houver melhora associar Prednisolona
(1 a 2 mg/Kg/dia, dose única diária, por 3 a 5 dias).
Medicações de Controle:

Asma: Salmeterol + Fluticasona (25mcg/125 mcg ) 2 jatos, 2x ao dia.
com espaçador.

Rinite alérgica: Loratadina + Budesonida nasal

Conjuntivite alérgica: Olopatadina colírio

Dermatite Atópica: Hidratação corporal
Urticária Papular: Dexametasona pomada (quando necessário)
Não Farmacológica:
Controle ambiental
Técnica inalatória
Orientações sobre as doenças
Marcação do retorno em 3 meses
Prescrito Imunoterapia para ácaros por 3 a 5 anos
LER - Asma 451

Caso Clínico 3
Menino de 12 anos é levado ao pronto socorro em virtude de chiado no
peito, falta de ar, cianose e tosse com expectoração difícil. Tem asma desde
os 5 anos de idade, 15 exacerbações por ano. Apresenta tosse diariamente e
atualmente não consegue jogar bola. Já teve 5 internações por asma sendo a
última há 6 meses necessitando de UTI Os sintomas pioram no período das
chuvas e são agravados com contato com gato e poeira doméstica. Mãe faleceu
por Asma.
Ao exame, verificou-se: retrações subcostais e sibilos difusos. Frequência
respiratória de 45 irpm, SaO2 de 88%.
Qual é o diagnóstico e a classificação? Exacerbação grave de Asma
Qual é o tratamento?
Oxigenioterapia,
Salbutamol aerossol 4 a 10 jatos (com espaçador) de 20 em 20 minutos por
3x.
Prednisolona- 1 a 2 mg/kg VO (máximo 40 mg)
Se apresentar melhora clínica significativa e oxigenação ≥ 94%: encaminhar
para domicílio com a prescrição de Salbutamol spray de 3/3h ou 4/4h depen-
dendo da melhora clínica e Prednisolona completando 5 a 7 dias, iniciar me-
dicação de controle (Corticoide Inalatório), orientar sobre técnica inalatória
e referenciar para Ambulatório para ser examinado 2 a 7 dias após a alta.
Se não apresentar melhora clínica, oxigenação ≤ 93%: repetir 3 séries de
20/20 min de Salbutamol spray 4 a 10 jatos, Brometo de Ipratrópio 250mg.
Observar por mais 1-2h. Se melhorar, receberá alta. Se não melhorar, deverá
ser internado.
Em caso de alta, encaminhar ao Centro de Referência para ser reavaliado
após 2 a 7 dias.
Caso Clínico 4: Paciente com 3 anos e 10 meses de idade, sexo feminino

Queixa principal: tosse
Resumo da história clínica:
LER - Asma 452

Paciente apresentou aos 8 meses de idade um episódio grave de infecção
pulmonar com tosse, chiado intenso e dificuldade respiratória, sendo hospita-
lizada para tratamento de bronquiolite. Desde então apresenta tosse noturna,
seca, de tonalidade metálica, persistindo durante a maior parte do sono. O
quadro a desperta algumas vezes, provocando ocasionalmente vômitos, de-
vido ao esforço da tosse. Nega chiado no peito ou cansaço. A mãe refere
como fatores agravantes da tosse as variações climáticas e as infecções respira-
tórias. Procurou ambulatórios de pediatria e prontos-socorros, sendo sempre
orientada a utilizar antitussígenos e antibióticos, mucolíticos e expectorantes
por suspeita de coqueluche, pneumonias atípicas ou gripe. Os medicamentos
sempre promoveram melhora discreta e temporária do quadro. Aos 2 anos
de idade passou a apresentar também tosse desencadeada por esforço físico
e gargalhadas. A mãe queixa-se ainda de que a criança apresenta a pele resse-
cada, com pontos avermelhados e coceiras ocasionais, acometendo regiões de
dobras cutâneas, que melhoram com corticoides tópicos.
É respiradora bucal e apresenta roncos noturnos que atrapalham o sono.
Refere também congestão nasal diária, acompanhada de coriza clara. Nega
prurido nasal e espirros.
Antecedentes Familiares – Pai relata “bronquite” na infância, tio paterno

com eczemas e mãe com rinite.
Exame físico: Discreto aumento do diâmetro torácico e timpanismo à sua
percussão. À ausculta revela estertores subcreptantes esparsos, sem outros ruí-
dos adventícios significativos. Apresenta cornetos nasais hipertrofiados, secos
e pálidos. Discreta xerose cutânea. Todos os demais aspectos de seu exame
estão normais.
Suas principais suspeitas diagnósticas são:

( ) Refluxo gastroesofágico
( ) Fibrose Cística
( ) Asma Não Controlada + Rinite Alérgica Moderada / Grave e Dermatite
Atópica
( ) Virose + Alergia à proteína do leite de vaca + Rinite alérgica leve
LER - Asma 453

Condução do caso e exames realizados:
• Citograma de secreção nasal: presença de eosinófilos 32%, polimorfonu-
cleares, 68%.
• Testes cutâneos positivos para ácaros.
• pHmetria normal
• RX de tórax normal
• IgE total – 120UI/ mL
• Hemograma – eosinofilia relativa de 5%
• EPF – negativo
• Iontoforese – Cloro no suor < 18mEq/L
Baseado em seus dados clínicos foi prescrito Salbutamol inalado, na dose

de 400mcg de 4 em 4 horas, por 7 dias + Beclometasona inalada 200 mcg com
espaçador e máscara. Apresentou melhora importante da tosse após esta prova
terapêutica.
Qual é o diagnóstico clínico? Asma Não Controlada/ Induzida por esforço

+ Rinite Alérgica Moderada / Grave e Dermatite Atópica Leve
Qual é a conduta terapêutica?

A) curta ação + Antitussígenos
B) curta ação + Expectorantes e/ou mucolíticos
C) longa ação + Corticoide Inalatório baixa dose
D) curta ação e Prednisolona nas exacerbações + Corticóide Inalatório de
Baixa dose.
LER - Asma 454

Resposta: Letra D. Reavaliar após 3 meses. Caso não esteja controlado ou
houve exacerbação: avaliar diagnóstico, checar e corrigir técnica inalatória,
confirmar aderência às medicações prescritas, questionar sobre fatores de
risco como exposição alergênica ou ao tabaco: Opção preferencial: Aumentar
a dose do Corticóide Inalatório ou associar Corticóide Inalatório de Baixa
dose com Antileucotrieno (opcional). Orientar sobre potenciais reações ad-
versas do Montelucaste no sono e no comportamento. Reavaliar após 3 meses.
Caso não houve controle: encaminhar para especialista. Se o diagnostico de
asma for confirmado as opções terapêuticas são:
1. Aumentar a dose do Corticoide Inalado por poucas semanas com moni-
torização de efeitos colaterais
2. Adicionar β2 de longa ação em combinação com Corticoide Inalado
baseado nos estudos em crianças ≥ 4 anos
3. Adicionar corticoide oral em baixa dose por poucas semanas até me-
lhora dos sintomas e com monitorização de efeitos colaterais
4. Adicionar dose alta de Corticoide inalado intermitente no início da
doença respiratória
Referência: GINA 2021
A rinite alérgica também deve ser tratada conjuntamente, com a adição de

corticosteroides inalatórios em doses baixas.
Adotar medidas de higienização ambiental, para reduzir a exposição aos
ácaros. Recomendar a complementação de seu esquema de imunizações com
a vacina Pneumo 13 valente dose única e a Influenza anualmente.
Discussão:
Compreende-se do caso clínico referido que os frequentes erros de avalia-
ção como subdiagnóstico e subestimar os sintomas do paciente pode induzir
a atrasos no tratamento, com prejuízo futuro da função respiratória. A tosse
pode ser o único sintoma da asma, sendo necessário então averiguar a asso-
ciação com sintomas nasais ou outras manifestações atópicas, além de uma
LER - Asma 455

anamnese dirigida para a história de atopia familiar. A precocidade da insti-
tuição da terapêutica é diretamente proporcional à recuperação da função
respiratória do paciente.
O paciente deve ser avaliado com regularidade, para melhor adequação de
seu tratamento. A família dever ser educada para as diversas ações no trata-
mento da asma, desde a higienização de seu ambiente para a redução dos
aeroalérgenos, utilização correta das técnicas inalatórias e demais medicações,
Caso Clínico 5: Paciente do sexo masculino com 15 anos com exacerba-

ções quinzenais de tosse, dispneia, dor torácica e sibilos, além de dispneia aos
pequenos esforços desde 3 anos de idade. Refere pelo menos 15 idas à Emer-
gência e 3 internações por asma no último ano. Realizou vários tratamentos
sem melhora. Estava em uso de Salmeterol + Fluticasona: 100 +500mcg/dia,
Montelucaste 10 mg. Foi encaminhada para Atenção Terciária confirmando o
diagnóstico de Asma Não Controlada após ter sido excluídos os diagnósticos
diferenciais, confirmada a técnica inalatória e Controle ambiental. Foi adi-
cionado Beclometasona 500 mcg/dia mantendo ACT = 11 sendo associado o
Tiotrópio sem controle dos sintomas. Espirometria com VEF1 de 65% com
melhora após Broncodilatador para 75%%. Eosinófilos no sangue de 190
(3,9%) e IgE 550.Qual é próxima conduta?
Iniciou-se com Omalizumabe. Após 20 semanas da 1ª dose, ACT= 20 com
redução de 50% do Corticóide Inalatório e melhora substancial da qualidade
de vida do paciente e dos familiares.
Caso Clínico 6:
Paciente do sexo masculino com 25 anos com diagnóstico de asma com
sintomas desde 5 anos de idade sendo acompanhado em Ambulatório de
Atenção Secundária à Saúde. Nos últimos 5 anos, após iniciar tabagismo (10
cigarros ao dia e Narguilé) apresentava exacerbações semanais de tosse, disp-
neia e sibilos, além de dispneia aos pequenos esforços, com idas frequentes ao
pronto- socorro. Suspendeu o tabagismo e manteve uso de Formoterol + Bu-
desonida: 24/800mcg/ dia, Beclometasona 500mcg/ dia e Montelucaste 10
mg/ dia, mas manteve os sintomas. Há 6 meses foi hospitalizado na UTI por
asma sendo encaminhado para Atenção Terciária confirmando o diagnóstico
de Asma Não Controlada após ter sido excluídos os diagnósticos diferenciais,
LER - Asma 456

confirmada a técnica inalatória, Controle ambiental e adicionado Tiotrópio.
Realizado exames complementares com os seguintes resultados: eosinofilia
(890 13%), IgE 25 UI/mL, Espirometria com VEF1 de 55% com melhora
após Broncodilatador para 72% Teste de Caminhada de 6 minutos com disp-
neia intensa sendo suspensa a finalização do teste. Densitometria óssea nor-
mal, Tomografia Computadorizada de Tórax: normal, Prick test para Asper-
gillus negativo, Dosagem Alfa 1 anti tripsina de 150 mg/dL(normal), Teste do
suor: 20 (normal), Imunoglobulinas normais, Polissonografia representando
Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono de intensidade leve. ACT manteve
<12. Qual é próxima conduta?
Iniciou-se com Mepolizumabe. Após 16 semanas da 1ª dose, ACT= 22 com
redução de 50% do Corticóide Inalatório e melhora substancial da qualidade
de vida do paciente e dos familiares.
Caso Clínico 7
Indivíduo masculino, 35 anos, gerente de depósito de atacado de
grãos, não fumante, foi atendido em Unidade Básica de Saúde com his-
tória de dispneia aos médios esforços e crises diárias de falta de ar, ali-
viadas com o uso de β2-agonista de curta duração. Alívio dos sinto-
mas em férias e finais de semana. Prova de função pulmonar com VEF1
de 40%, com melhora parcial após uso do broncodilatador (400mcg).
Qual é o diagnóstico? Asma Ocupacional e Não Controlada
Quais foram as recomendações? O clínico geral iniciou Corticoide Inalatório
spray em alta dose e encaminhou ao Centro de Referência em Asma para ava-
liação do Especialista em Alergia ou Pneumologia
Caso Clínico 8
MLS, 25 anos, grávida de 8 meses (1a gestação). Foi atendida na Unidade
Básica de Saúde. Refere asma na infância, com melhora dos sintomas na ado-
lescência. Informa retorno da sintomatologia há 2 meses caracterizada por
sibilância, dispneia aos médios e grandes esforços e tosse seca, 2x na semana.
Faz nebulização com soro fisiológico quando piora a dispneia, sem melhora.
Nega tabagismo ou atopia. Pico de fluxo de 300 (altura = 160 cm)
Qual é o diagnóstico? Asma não controlada na gestação
LER - Asma 457

Qual é percentual do Pico de Fluxo? 73%
Qual é a conduta? Salbutamol spray 400mcg e Beclometasona aerossol
400mcg/dia com espaçador. Caso não melhore a exacerbação adicionar Pred-
nisona 40 mg/ dia até 7 dias. Reavaliar em 7 dias.
LER - Asma 458

CAPÍTULO 52
ASMA GRAVE NÃO CONTROLADA,

OTIMIZANDO O TRATAMENTO:
RELATO DE CASO.

Identificação: YCOS, 18 anos, sexo masculino, natural do Piauí, proce-

dente de Ceilândia Norte-DF, estudante.
HDA: Paciente com quadro sugestivo de crise de asma (sibilância, dispneia
e dessaturação) desde os 3 anos de vida, em média 5 vezes por ano, algumas
inclusive com necessidade de internação, sem uso de nenhum medicamento
profilático. Foi encaminhado para o serviço de pneumologia pediátrica aos 9
anos (março de 2011). Foi diagnosticado inicialmente com asma moderada,
iniciando tratamento com CI dose baixa/moderada + LABA.
Antecedentes pessoais: parto normal, a termo, peso: 3.800 gramas, PC:
36cm, comprimento: 50 cm, Apgar 5/10, sem intercorrências neonatais. Po-
rém, filho adotivo, convive com a família desde o 6º dia de vida.
• Nega doenças próprias da infância, tais como, varicela, etc.
• Ganho ponderal adequado até aos 3 anos de idade, quando passou a
apresentar quadros recorrentes de sibilância.
Antecedentes familiares: família biológica têm casos de asma.
Antecedentes patológicos: internações anteriores por asma; refere rinite
alérgica.
História pessoal e social: atualmente já concluiu o ensino médio e pre-
tende cursar faculdade, não trabalha.
LER - Asma 459

Mora com os pais, em casa de alvenaria 4 cômodos e mais 4 pessoas, com
rede elétrica, hidráulica e de esgoto.
Nega mofo, tapetes, cortinas, bichos de pelúcia e animais domésticos.
Nega tabagismo e etilismo.
Situação financeira: pai sofreu acidente de trabalho e se aposentou por
deficiência. Atualmente é trabalhador autônomo com uma renda baixa e
flutuante.
Vacinação: em dia, inclusive 2 doses de pneumo 23 e influenza anualmente.
Evolução:
• Em 2014, aos 12 anos de idade, evoluiu com piora importante do qua-
dro, com crises que variavam entre semanais a mensais a depender da
época do ano, além de sucessivas internações em serviços públicos com
quadro de taquidispneia e dessaturação. Na intercrise, era um paciente
que cansava aos médios esforços. Foi então reclassificado como asma
grave não controlada, com ACT quase sempre menor que 10, sendo
adicionado ao tratamento o antagonista de leucotrieno (LTRA) e o au-
mento da dose do CI+LABA. Foi adicionada também Azitromicina 3 x
por semana pelo seu efeito imunomodulador.
• Em 2016, por ainda não alcançar o controle da doença foi prescrito
teofilina, sendo suspenso após 3 meses por não haver modificação do
quadro.
• Em 2017, aos 15 anos, foi investigado para Aspergilose Broncopulmo-
nar (ABPA), porém, por falta de recursos locais, a sorologia não foi reali-
zada. No entanto, optou-se por prescrever o corticoide oral por 15 dias,
seguido de dose diária em menor dose de forma continuada, havendo
melhora significativa dos sintomas de sibilância, com melhora parcial
do quadro, com escala ACT variando entre 12-23 no decorrer do ano.
Mantido dose alta de CI + LABA, associado ao LTRA e Azitromicina.
• Em 2018, aos 16 anos, mantinha baixo controle da doença, com a pres-
crição dos mesmos medicamentos descritos acima, com relato de idas
eventuais à emergência e sempre com necessidade de oxigênio suplemen-
tar. Observou-se que à adesão não estava muito boa, o paciente estava
muito ansioso e com prejuízo no sono. Mantinha importante intolerân-
LER - Asma 460

cia ao exercício, sentia-se muito cansaço e desestimulado ao fazer a espi-
rometria. Foi encaminhado para Psicologia. Pai se queixa do ambiente
devido às queimadas frequentes próximo a sua moradia.
• Em 2019, aos 17 anos, com necessidade de dose alta do CI+LABA (Be-
clometasona HFA 250mcg, 2:2 e Salmeterol + Fluticasona 25/125mcg
2:2. Totalizando: 1.500mcg/dia) para manter o controle da doença. No
entanto, mantinha intolerância ao exercício físico que o impedia de par-
ticipar de atividades coletivas com os pares. Adesão melhor, paciente
menos ansioso, porém tímido. Mantinha acompanhamento com a Psi-
cologia. Iniciado o Tiotrópio (2 puffs/dia) com excelente resposta, espe-
cialmente em relação a melhoria da intolerância ao exercício físico.
• Em 2020, aos 18 anos após a introdução do Tiotrópio, foi possível re-
duzir a dose do corticoide inalatório para 900mcg/dia (Beclometasona
HFA 200mcg, 1:1; e Salmeterol + Fluticasona 25/125mcg-2:2) e man-
teve controle da asma. Não apresentou nenhuma crise de asma durante
o ano.
• No ano em curso, ainda usando os mesmos medicamentos e doses des-
critas acima, em maio apresentou uma crise leve sem necessidade de ida
ao pronto socorro, que reverteu apenas com o uso do broncodilatador
de curta ação, mantendo os mesmos medicamentos profiláticos descri-
tos acima.
• Classificação da asma: Asma grave eosinofílica, não atópica.
Exames:
• Em 16/04/14: Hemograma: Hb: 15,7, Ht: 45%, Eosinofilia: 12%; Imu-
noglobulinas: IgA: 81,8, IgE: 6,3; Teste do suor: negativo; Raio X de
tórax: infiltrado perihilar bilateral discreto, sem broncograma aéreo; Es-
pirometria: Distúrbio Ventilatório Obstrutivo Leve sem resposta ao BD.
• Teste de caminhada de 6 minutos (11/08/2015): percorreu 660 metros,
correspondendo a 83% do previsto. Está dentro do limite inferior da
normalidade, de acordo com a equação de Iwana et al, 2009. Ao final do
teste, referiu dispneia intensa e cansaço intenso em MMII
• Março /2015: IgE: 6,3;
• pHmetria (13/08/2015): Refluxo ácido-esofágico fisiológico;
LER - Asma 461

• ECG (18/03/16): normal para idade;
• Polissonografia (18/03/2017): os achados encontrados no contexto po-
dem representar Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono de intensidade
leve.
• Cortisol: 8,6; Cálcio: 9,6; Vitamina D: 30 UI; Densitometria óssea: nor-
mal (16/05/17);
• Teste do suor (2019): 7 (normal);
• Setembro de 2020:
• Hemograma: eosinofilia de 9,9% (990)
• IgE : <2,0;
• Dosagem de alfa-1 antitripsina: 90 (103,0 a 202,0 mg/dL);
Comentários e discussão:
Paciente apresentando quadro de sibilância desde a idade de três anos, e
que embora seja uma criança adotada, foi conhecida a história de asma na
família biológica, tornado possível o diagnosticado de asma.
Em dados da literatura a idade mais prevalente da asma é entre cinco e nove
anos1. E quanto ao gênero, o sexo masculino tem sido relatado como predo-
minante entre as crianças asmáticas2. Vale informar um estudo que avaliou
crianças com asma grave, em que o sexo masculino foi predominante, estando
em concordância com o caso em questão, uma vez que o paciente do caso cli-
nico iniciou a asma na infância e foi classificado em asma grave durante toda
a adolescência3. No entanto, quando se trata das internações versus idade, e
segundo os dados do Sistema Único de Saúde (SUS), houve predominância
na faixa etária de 1 a 4 anos4.
Observou- se que a asma ficou persistente mesmo após a idade de 6 anos.
Estima-se que mais de dois terços das crianças com asma persistam com a
doença, na adolescência e na vida adulta5.
LER - Asma 462

Atingiu a adolescência com asma grave, necessitando de altas doses de CI,
e sendo agregados medicamentos alternativos e imunomodulador. Dos pa-
cientes diagnosticados inicialmente como asma grave de difícil controle e que
necessitem de alta intensidade de tratamento, apenas 3,7¨% permanecem
com o diagnóstico de asma grave6.
Aos 17 anos paciente sempre se manteve grave com inúmeras idas ao pronto
socorro, o diagnóstico de asma foi revisto, bem como pesquisou-se outros
diagnósticos diferenciais, com o diagnóstico da doença sendo mantido. Pro-
cedeu-se a fenotipagem e, a conclusão foi: asma eosinofílica e não atópica.
Desta forma, optou-se pela prescrição do Tiotrópio. Destaca-se com isto a
importância de fenotipar o paciente no sentido de conhecer melhor o status
inflamatório e indicar a terapia alvo mais adequada nos pacientes com asma
grave não controlada mesmo com tratamento otimizado6.
Paciente com 18 anos, e desde que iniciou o Tiotrópio, houve uma exce-
lente resposta em relação ao controle da doença. Não apresentou nenhuma
crise durante o ano de 2020. Na avaliação do efeito do Tiotrópio na asma
não controlada mesmo com a terapia otimizada, observou-se um aumento
significante no tempo para a exacerbação severa, além de um broncodilatação
sustentada7.
Após a fenotipagem os imunobiológicos atualmente que seriam indicados
para o paciente, e que já estão aprovados para a asma grave pela ANVISA na
faixa etária que se encontra o paciente, seriam: Mepolizumabe, um anticorpo
monoclonal humanizado (IgG1, kappa) que tem como alvo a interleucina 5
humana (IL-5) com alta afinidade e especificidade; Benralizumabe, um anti-
corpo monoclonal (IgG1, kappa) antieosinofílico, humanizado afucosilado,
que se liga à subunidade alfa do receptor da interleucina-5 humano (IL-5Rα);
Reslizumabe, um anticorpo monoclonal humanizado, que apresenta ação an-
tagonista específica contra a interleucina 5 (IL-5); e Dupilumabe, um anti-
corpo monoclonal totalmente humano, que bloqueia o componente compar-
tilhado do receptor para IL-4 e IL-13 e inibe a sinalização das citocinas IL-4 e
IL-13. Porém, nenhum deles estava disponibilizado no SUS.
O Benralizumabe demonstrou que pacientes com asma grave eosinofílica,
não controlada, com eosinófilos sanguíneos de 300 eosinófilos/µL ou supe-
riores foram os que mais se beneficiaram 8. O tratamento com Benralizumabe
também promoveu melhora significativa do o escore de sintomas de asma e
do VEF1 pré-broncodilatador9.
LER - Asma 463

Quanto ao Mepolizumabe, estudos demonstraram que houve uma inibição
da inflamação eosinofílica das vias aéreas e com isto, diminuição do risco
para exacerbações10, 11. Outros verificaram melhoria na qualidade de vida, na
função pulmonar e nos sintomas de asma nos pacientes com asma grave eosi-
nofílica12, e uma redução da necessidade de corticoide oral dos pacientes com
asma grave no Step13.
O Reslizumabe foi analisado no tratamento da asma moderada/grave com
eosinofilia, sendo a um maior intervalo entre as crises, a uma redução das
exacerbações, melhora dos parâmetros e scores, e diminuição da eosinofilia
nas vias aéreas14, 15. Além de melhora clínica, aumento de VEF1 e redução das
exacerbações14-19.
O Dupilumabe trata-se de um anticorpo monoclonal totalmente humano,
bloqueia o componente compartilhado do receptor para IL-4 e IL-13 e inibe
a sinalização das citocinas IL-4 e IL-13. Está indicado para pacientes com
idade a partir de 12 anos como tratamento de manutenção complemen-
tar para asma grave com inflamação tipo 2 caracterizada por eosinófilos
elevados no sangue e/ou FeNO aumentada, que estão inadequadamente
controlados, apesar de doses elevadas de corticosteroide inalatório, Estu-
dos demonstraram que o uso de Dupilumabe melhorou a função pulmo-
nar e reduziu a severidade das exacerbações 20-23.
Conclusão:
O paciente se beneficiou com a adição do Tiotrópio, porém, ainda manteve
a necessidade de alta dose de corticoide inalatório para a manutenção do con-
trole da asma.
No momento continua usando as mesmas doses e medicamentos: Beclo-
metasona HFA (200mcg, 1:1) e Salmeterol + Fluticasona (25/125mcg-2:2),
totalizando a dose do corticoide inalatório em 900mcg/dia. Acrescido do Tio-
trópio (2 puffs/dia) e Azitromicina (500mg, 3x/semana).
A fenotipagem possibilitou conhecer qual seria o imunobiológico indicado
para otimizar o seu tratamento na etapa 5 da GINA. Optou-se pela prescrição
médica do Mepolizumabe, porém, o paciente ainda não iniciou o tratamento.
LER - Asma 464

Vale informar, que devido a faixa etária, paciente está em fase de contra
referência do ambulatório de asma grave do Hospital da Criança de Brasí-
liaB para o serviço de pneumologia de adulto na rede SES-DF, a fim de dar
seguimento ao seu tratamento. Porém, será uma transferência de serviço com
responsabilidade, e o paciente não ficará desassistido em nenhum momento.
Referências:
1. Sousa CA et al. Prevalência de asma e fatores associados: estudo
de base populacional em São Paulo, SP, 2008-2009. Rev. Saúde
Pública, São Paulo, v. 46, n. 5, p. 825-833, out. 2012. Dispo-
nível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pi-
d=S0034-89102012000500009&lng=en&nrm=iso. Acessado em: 17 de
abril 2021.
2. Felizola MLBM, Viegas CAA, Almeida M, Ferreira F, Santos MCA. Pre-
valência de asma brônquica e de sintomas a ela relacionados em escolares
do Distrito Federal e sua relação com o nível socioeconômico. J. Bras
Pneumol. 2005; 31 (6): 486-491.
3. Batista YAR & Martins CLFS. Caracterização do perfil clínico-epidemio-
lógico de crianças e adolescentes com asma grave em acompanhamento
no ambulatório de um hospital pediátrico terciário. PIC edital 02.2019.
Apresentação do relatório final feito no VIII Encontro do Programa de
Iniciação Científica, 05/03/2021.Resumo a ser publicado nos Anais do
Evento no Hospital da Criança de Brasilia Jose Alencar (HCB).
4. Santos MARC; Sant’Anna CC. ASMA PEDIÁTRICA. Responsabilidade
médica sobre a conscientização dos pais e pacientes (1). SBP. Núcleo Ge-
rencial do Departamento Científico de Pneumologia da SBP.
5. National Institutes of Health and National Heart, Lung, and Blood In-
stitute. Practical Guide for the Diagnosis and Management of Asthma,
NIH publication nº 97-4053, 1997.
7. Kerstjens HAM, et al. Tiotropium in asthma poorly controlled with stan-
dard combination therapy. N Engl J Med. 2012;367(13):1198- 1207.
LER - Asma 465

8. Bleecker ER, FitzGerald JM, Chanez P, Papi A, Weinstein SF, Barker
P, Sproule S, Gilmartin G, Aurivillius M, Werkström V, Goldman M;
SIROCCO study investigators. Efficacy and safety of Benralizumab
for patients with severe asthma uncontrolled with high-dosage inhaled
corticosteroids and long-acting β2-agonists (SIROCCO): a random-
ized, multicentre, placebo-controlled phase 3 trial. Lancet. 2016 Oct
29;388(10056):2115-2127. doi: 10.1016/S0140-6736(16)31324-1. Epub
2016 Sep 5. PMID: 27609408.
9. FitzGerald JM, Bleecker ER, Nair P, Korn S, Ohta K, Lommatzsch M,
Ferguson GT, Busse WW, Barker P, Sproule S, Gilmartin G, Werkström
V, Aurivillius M, Goldman M; CALIMA study investigators. Benrali-
zumab, an anti-interleukin-5 receptor α monoclonal antibody, as add-on
treatment for patients with severe, uncontrolled, eosinophilic asthma
(CALIMA): a randomised, double-blind, placebo-controlled phase 3
trial. Lancet. 2016 Oct 29;388(10056):2128-2141. doi: 10.1016/S0140-
6736(16)31322-8. Epub 2016 Sep 5. PMID: 27609406.
10. Ian D Pavord, Stephanie Korn, Peter Howarth, Eugene R Bleecker, Ro-
land Buhl, Oliver N Keene, Hector Ortega, Pascal Chanez. Mepolizumab
for severe eosinophilic asthma (DREAM): a multicentre, double-blind,
placebo-controlled trial. Lancet 2012; 380: 651–59.
11. Hector G. Ortega, M.D., Sc.D., Mark C. Liu, M.D., Ian D. Pavord, D.M.,
Guy G. Brusselle, M.D., J. Mark FitzGerald, M.D., Alfredo Chetta, M.D.,
Marc Humbert, M.D., Ph.D., Lynn E. Katz, Pharm.D., Oliver N. Keene,
M.Sc., Steven W. Yancey, M.Sc., and Pascal Chanez M.D., Ph.D. Mepoli-
zumab Treatment in Patients with Severe Eosinophilic Asthma. N Engl J
Med 2014;371:1198-207. DOI: 10.1056/NEJMoa1403290.
12. Geoffrey L Chupp, Eric S Bradford, Frank C Albers, Daniel J Bratton, Jie
Wang-Jairaj, Linda M Nelsen, Jennifer L Trevor, Antoine Magnan, An-
neke ten Brinke. Efficacy of mepolizumab add-on therapy on health-re-
lated quality of life and markers of asthma control in severe eosinophilic
asthma (MUSCA): a randomised, double-blind, placebo-controlled, par-
allel-group, multicentre, phase 3b trial. Published Online April 5, 2017
http://dx.doi.org/10.1016/ S2213-2600(17)30125-X. www.thelancet.
com/respiratory Vol 5 May 2017.
LER - Asma 466

13. Elisabeth H. Bel, M.D., Ph.D., Sally E. Wenzel, M.D., Philip J. Thomp-
son, M.D., Charlene M. Prazma, Ph.D., Oliver N. Keene, M.Sc., Steven
W. Yancey, M.Sc., Hector G. Ortega, M.D., Sc.D., and Ian D. Pavord,
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philic Asthma. The new england journal of medicine.
14. Castro M, Zangrilli J, Wechsler ME, Bateman ED, Brusselle GG, Bar-
din P, et al. Reslizumab for inadequately controlled asthma with elevated
blood eosinophil counts: results from two multicentre, parallel, dou-
ble-blind, randomised, placebo-controlled, phase 3 trials. Lancet Respir
Med. 2015;3(5):355-66.
15. Patterson MF, Borish L, Kennedy JL. The past, present, and future of
monoclonal antibodies to IL-5 and eosinophilic asthma: a review. J As-
thma Allergy. 2015;8:125-34.
16. Hilvering B, Xue L, Pavord ID. Evidence for the efficacy and safety of an-
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DS, et al. Effect of SCH55700, a humanized anti-human interleukin-5
antibody, in severe persistent asthma: a pilot study. Am J Respir Crit
Care Med. 2003;167(12):1655-9.
18. Bjermer L, Lemiere C, Maspero J, Weiss S, Zangrilli J, Germinaro M.
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sinophil Levels: a Randomized Phase 3 Study. Chest. 16;150(4):789-98.
19. Cardet JC, Israel E. Update on reslizumab for eosinophilic asthma. Ex-
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20. Castro M, Corren J, Pavord ID, Maspero J, Wenzel S, Rabe KF, et
al. Dupilumab efficacy and safety in moderate-to-severe uncon-
trolled asthma. N Engl J Med. 2018;378:2486-96.
21. Corren J, Castro M, O’Riordan T, Hanania NA, Pavord ID, Quirce
S, et al. Dupilumab Efficacy in Patients with Uncontrolled, Moder-
ate-to-Severe Allergic Asthma. J Allergy Clin Immunol Pract. 2020
Feb;8(2):516-26.
LER - Asma 467

22. Wenzel S et al. Dupilumab efficacy and safety in adults with uncontrolled
persistent asthma despite use of medium-to-high-dose inhaled cortico-
steroids plus a long-acting β2 agonist: a randomised double-blind place-
bo-controlled pivotal phase 2b dose-ranging trial. www.thelancet.com Vol
388 July 2, 2016.
23. Rabe K F et al. Efficacy and Safety of Dupilumab in Glucocorticoid-
-Dependent Severe Asthma. May 21,2018, at NEJM.org. DOI: 10.1056/
NEJMoa1804093.
LER - Asma 468

CAPÍTULO 53
TÉCNICAS DE UTILIZAÇÃO: SPRAY

DOSIMETRADO (TÉCNICAS 1,2
E 3), AEROCAPS/ FORMOCAPS,
TURBUHALER®, DISKUS®,
ELLIPTA® E NEXT®

LER - Asma 469

(TÉCNICAS 1, 2 E 3), AEROCAPS/FORMOCAPS, TURBUHALER®, DISKUS®, ELLIPTA® E
NEXT®
NANCILENE GOMES DE MELO E SILVA

Spray ou Aerossol ou pMDI (Inalador dosimetrado pressurizado)
a) Técnica 1
Spray ou Aerosol ou pMDI (Inalador dosimetrado pressurizado)
a) Técnica 1
1 2
13 4
5 6
252
LER - Asma 470

7 8
9 10
11
b) Técnica 2
1 2
LER - Asma 471 253

3 4
5 6
7 8
LER - Asma 472 254

c) Técnica 3
1 2
3 4
5 6
7 8
LER - Asma 473 255

9
2) Turbuhaler®
1 2
3 4
5 6
LER - Asma 474 256

7
3) Aerolizer
1 2
3 4
5 6
LER - Asma 475 257

7
4) Diskus®
1 2
3 4
5 6
LER - Asma 476 258

7
5) Ellipta®
1 2
3 4
LER - Asma 477 259

6) Next®
1 2
3 4
5
5
5
260
LER - Asma 478
Anexo 1
MINISTÉRIO DA SAÚDE
SECRETARIA DE ATENÇÃO ESPECIALIZADA À SAÚDE
SECRETARIA DE CIÊNCIA, TECNOLOGIA E INSUMOS ESTRATÉGICOS EM

SAÚDE.
PORTARIA CONJUNTA Nº 14, DE 24 DE AGOSTO DE 2021.
Aprova o PROTOCOLO CLÍNICO E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS DA

ASMA.
O SECRETÁRIO DE ATENÇÃO ESPECIALIZADA À SAÚDE e o SECRETÁRIO

DE CIÊNCIA, TECNOLOGIA, INOVAÇÃO E INSUMOS ESTRATÉGICOS EM
SAÚDE, no uso de suas atribuições,
Considerando a necessidade de se atualizarem os parâmetros sobre a asma no

Brasil e diretrizes nacionais para diagnóstico, tratamento e acompanhamento dos indiví-
duos com esta doença;
Considerando que os protocolos clínicos e diretrizes terapêuticas são resul-

tado de consenso técnico- científico e são formulados dentro de rigorosos parâmetros de
qualidade e precisão de indicação;
Considerando o Registro de Deliberação nº 645/2021 e o Relatório de Reco-

mendação n o 650 – Julho de 2021 da Comissão Nacional de Incorporação de Tecno-
logias no SUS (CONITEC), a atualização da busca e avaliação da literatura; e Conside-
rando a avaliação técnica do Departamento de Gestão e Incorporação de Tecnologias e
Inovação em Saúde (DGITIS/SCTIE/MS), do Departamento de Assistência Farmacêu-
tica e Insumos Estratégicos (DAF/SCTIE/MS) e do Departamento de Atenção Especiali-
zada e Temática (DAET/SAES/MS), resolvem:
LER - Asma 479

Art. 1º Fica aprovado o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas – Asma.
Parágrafo único. O Protocolo objeto deste artigo, que contém o conceito

geral da asma, critérios de diagnóstico, critérios de inclusão e de exclusão, tratamento e
mecanismos de regulação, controle e avaliação, disponível no sítio http s:// w ww. go
v.b r /sau d e/p t-b r/assu nto s/p ro to colo s -cl in ico s- e-d iretrizes -te rap eu ticas -p
cd t , é de caráter nacional e deve ser utilizado pelas Secretarias de Saúde dos Estados,
do Distrito Federal e dos Municípios na regulação do acesso assistencial, autorização,
registro e ressarcimento dos procedimentos correspondentes.
Art. 2º É obrigatória a cientificação do paciente, ou de seu responsável legal,

dos potenciais riscos e efeitos colaterais relacionados ao uso de procedimento ou medica-
mento preconizados para o tratamento da asma.
Art. 3º Os gestores estaduais, distrital e municipais do SUS, conforme a sua

competência e pactuações, deverão estruturar a rede assistencial, definir os serviços refe-
renciais e estabelecer os fluxos para o atendimento dos indivíduos com essa doença em
todas as etapas descritas no anexo a esta Portaria, disponível no sítio citado no parágrafo
único do art. 1º.
Art. 4º Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicação.
Art. 5º Fica revogada a Portaria SAS/MS no 1.317, de 25 de novembro de

2013, publicada no Diário Oficial da União (DOU), de 27 de novembro de 2013, seção
1, página 131 e a Portaria SAS/MS nº 603, de 21 de julho de 2014, publicada no Diário
Oficial da União (DOU), de 22 de julho de 2014, seção 1, página 73.
SERGIO YOSHIMASA OKANE HÉLIO ANGOTTI NETO
http://conitec.gov.br/images/Consultas/Relatorios/2021/20210526_
PCDT_Relatorio_Asma_CP_39.pdf
LER - Asma 480

Anexo 2
A Agência de Saúde Suplementar (ANS) incorporou o Omalizu-

mabe, Mepolizumabe e Benralizumabe no rol de medicamentos para Asma
Grave em abril de 2021.
As Diretrizes de Utilização (DUT) estabelecem os critérios a serem ob-
servados para que sejam asseguradas as coberturas de procedimentos:
Omalizumabe
Incorporação do medicamento para o tratamento complementar da
asma alérgica grave, quando preenchidos todos os seguintes critérios:
 Asma não controlada, apesar do uso de corticoide inalatório asso-
ciado a beta 2 agonista de longa duração; e
 Evidência de sensibilização a pelo menos um aeroalérgeno perene
documentada por teste cutâneo de puntura ou dosagem de IgE
sérica específica in vitro; e
 IgE sérica total, antes do início do tratamento, maior ou igual a
30 UI/ml; e
 Uso contínuo de corticoide oral para controle da asma nos últi-
mos 6 meses ou 3 ou mais exacerbações asmáticas necessitando de
tratamento com corticoide oral no último ano.
 Asma não controlada, apesar do uso de corticoide inalatório
associado a beta 2 agonista de longa duração; e
 Contagem de eosinófilos maior ou igual a 300 células/mi-
crolitro nos últimos 12 meses;
 Uso contínuo de corticoide oral para controle da asma nos
últimos 6 meses ou 3 ou mais exacerbações asmáticas neces-
sitando de tratamento com corticoide oral no último ano.
LER - Asma 481

ANEXO 3 - Definição de Controle da Asma pela GINA
NAS ÚLTIMAS 4 SEMANAS, O PACIENTE TEVE:
SINTOMAS DIURNOS > 2 ( ) SIM ( ) NÃO

X/SEMANA?
DESPERTAR NOTURNO ( ) SIM ( ) NÃO
POR ASMA?
USO DE MEDICAÇÕES ( ) SIM ( ) NÃO
DE ALIVIO >2 X/SEMA-
NA?
LIMITAÇÃO DE ATI- ( ) SIM ( ) NÃO
VIDADES DEVIDO A
ASMA?
NIVEL DE CONTROLE DOS SINTOMAS
Bem controlada Parcialmente controlada Não controlada ( )
( ) ( )
Não para todos Sim para 1 ou 2 itens Sim para 3 ou 4 itens
os itens

LER - Asma 482

ANEXO 4 ACQ - Questionário de Controle da Asma
Pode ser aplicado em três versões: uma versão com cinco questões
(ACQ-5) referentes a sintomas de asma (sintomas noturnos, sintomas mati-
nais, limitações de atividades diárias, dispnéia e sibilos), uma outra com seis
questões (ACQ-6) referente a sintomas e uso de β2-agonista de resgate e uma
terceira com sete questões (ACQ-7) referente a sintomas, uso de β2-agonista
de resgate e VEF1).
≤ 0,75- Alta probabilidade (85%) da asma estar bem controlada
0,75- 1,5 - Zona cinza
≥ 1,5- Alta probabilidade (88%) da asma estar “pobremente” controlada
GINA 2021 recomenda ACQ 5, pois Formoterol- Corticóide Inalado ( CI)
não tem sido validado como alívio(ACQ 6) e se ACQ é usado no ajuste de
tratamento, inclusão do VEF 1 poderia levar ao aumento da dose do CI
para pacientes com limitação persistente do fluxo aéreo ( ACQ 7)
Referências:
1. Juniper EF, O’Byrne PM, Guyatt GH, Ferrie PJ, King DR. Development
and validation of a questionnaire to measure asthma control. Eur Respir
J. 1999;14(4):902-7.
2. Juniper EF, O’Byrne PM, Ferrie PJ, King DR, Roberts JN. Measuring as-
thma control. Clinic questionnaire or daily diary? Am J Respir Crit Care
Med. 2000;162(4 Pt 1):1330-4.
3. Juniper EF, Bousquet J, Abetz L, Bateman ED; GOAL Committee. Iden-
tifying ‘well-controlled’ and ‘not well-controlled’ asthma using the As-
thma Control Questionnaire. Respir Med. 2006;100(4):616-21.
4. Juniper EF, Van Der Molen T. How to use the Asthma Control Ques-
tionnaire as a tool in daily clinica practice. CaraVisie. 2005;8(4):8-9.
5. Mylene LeiteEduardo Vieira PonteJaqueline PetroniArgemiro D’Oliveira
JúniorEmílio PizzichiniÁlvaro Augusto Cruz Avaliação do questionário
de controle da asma validado para uso no Brasil J. bras. pneumol. 34
(10) • Out 2008 • https://doi.org/10.1590/S1806-37132008001000002
LER - Asma 483

ANEXO 5 - Teste de Controle da Asma
(ACT) validado para o português:
4 questões sobre sintomas e 1 auto avaliação.
A mínima diferença importante clinicamente é de 3 pontos
Escore de 5 a 25
20- 25: Bem controlado
16-19: Não bem controlado
5-15: Pobremente controlado
LER - Asma 484

5.1- Faixa etária de 4 a 11 anos
LER - Asma 485

Referência:
1. Oliveira SG,SarriaEE,Roncada C,,Renato T. Stein RT, Pitrez PP,Mattiello
R,Validation of the Brazilian version of the childhood asthma control test
(c-ACT). Pediatr Pulmonol. 2016;51:358–363. https://doi.org/10.1002/
ppul.23318
LER - Asma 486

5.2- Teste de Controle da Asma (ACT) para faixa etária ≥ 12 anos
LER - Asma 487

Referência:
1. Roxo JPF, Ponte EV, Ramos DCB, Pimentel L, D’Oliveira Júnior A, Cruz
AA. Validação do Teste de Controle da Asma em português para uso no
Brasil: validation for use in Brazil J. Bras. Pneumol. 2010; 36 (2)159-66
https://doi.org/10.1590/S1806-37132010000200002
LER - Asma 488

Anexo 6
LER - Asma 489

Referência:
1. Zeiger et al. Test for Respiratory and Asthma Control in Kids (TRACK):
Clinically meaningful changes in score. J Allergy Clin Immunol
2011;128:983-8 https://getasthmahelp.org/documents/track.pdf
LER - Asma 490

ANEXO 7- Método para uso do monitor
de Pico de Fluxo Expiratório (PFE)
• Verificar se o marcador está no ponto zero. Segurá-lo de modo que o
marcador possa movimentar-se livremente;
• Ficar em pé. Inspirar profundamente com a boca aberta;
• Colocar na boca e expirar com toda a força e o mais rápido possível;
• Fechar bem os lábios para que o ar não escape por fora do bocal;
• Verificar a medida obtida; repetir os itens anteriores por três vezes e ano-
tar apenas o maior valor medido. As medidas não devem diferir muito
uma da outra e a última geralmente não é a maior.
LER - Asma 491

Valores médios normais de pico de fluxo expiratório previstos:
7.1- Conforme a estatura para crianças e adolescentes:
LER - Asma 492

7. 2.- Homens conforme estatura e idade:
7. 3.- Mulheres conforme estatura e idade:
LER - Asma 493

ASMA
Livro Eletrônico de Referência
imagem: Freepik.com
Agradecemos à ASBAI e a
todos que colaboraram para
a publicação deste livro.
Copyright: Apoio na editoração:
Associação Brasileira de
Alergia e Imunologia- Regional DF

e Jocélea Lira Mendes
LER - Asma
2022
494

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Copyright: Apoio na editoração:

Marta de Fátima Rodrigues da Cunha Guidacci

Presidente: Marta de Fátima Rodrigues da Cunha Guidacci

Todos os direitos reservados a Associação Brasileira de Alergia e Imunologia - Regional DF

Anderson Roberto Alencar Rodrigues

Antônio Carlos Macedo

Bárbara Garcia Sifuentes

Beatriz de Holanda Name

Bianca Rodrigues Silva

Carlos Eduardo Mendes Gomes

Carmen Lívia Faria da Silva Martins

Clarice Guimarães Freitas

Cláudia França Cavalcante Valente

Danúbia Michetti Sasaki

Denise Costa Camões Laboissière

Dennis Alexander Rabelo Burns

Divina Torres Brandão

Fabíola da Silva Maciel Azevedo

Fernanda Casares Marcelino

Flávia Alice T. de Medeiros Guimarães

Franciane Paula da Silva

Germana Coutinho de Holanda

Gilson Carlos Almeida Nunes

Igor Alves Mota de Lima

Iracema Ferreira Sanders

Jeanne Frota Alecrim

João Luís Martins da Silva

Jocélea de Lira Mendes

Júlio César Martins da Silva

Kely Poliana da Silva Guarda

Lisliê Capoulade Nogueira Arrais de Souza

Luane Marques de Mello

Luciana de Freitas Velloso Monte

Malirra Colares Macedo

Mariana Graça Couto Miziara

Mário Sérgio Nunes

Matheus Teodoro Côrtes

Mayra Creão da Costa Maués

Mirella Nunes Cunha Couto

Muriel Barcellos Acioli

Nancilene Gomes Melo e Silva

Natasha Rebouças Ferraroni

Pamella Cristina Peixoto de Mendonça

Patrícia Paula dos Reis

Raíssa Lins Frade de Aragão

Raphael Américo de Almeida

Ricardo Luiz de Melo Martins

Vanessa Gonzaga Tavares

Vitor Martins Codeço

Viviane Cappobianco Queiroz Wesgueber

Wellington Gonçalves Borges

Todos os direitos reservados à Associação Brasileira de Alergia e Imunologia-Regional DF.

Capítulo 1 - Breve histórico da asma

Capítulo 2 - Impacto do Programa de asma

Capítulo 3 - Definição e descrição da asma

Capítulo 5 - Fisiopatologia da asma

Capítulo 6 - Fenótipos e Endotipos da asma

Capítulo 7 - Fatores desencadeantes

Capítulo 8 - Fatores de risco para asma

Capítulo 9 - Diagnóstico clínico e funcional da asma

Capítulo 10 - Diagnóstico de alergia