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O Jornal de Endocrinologia Clínica e Metabolismo, 2021, vol. 106, nº 8, 2436–2446

doi:10.1210/clinem/dgab232

Meta-análise

Meta-análise

Baixado de https://academic.oup.com/jcem/article/106/8/2436/6220318 pelo usuário Endcrine Society Member Access 3 em 20 de agosto de 2021
Diretrizes de Prática Clínica sobre o Diagnóstico e
Tratamento da Síndrome do Ovário Policístico:
Uma Revisão Sistemática e Estudo de Avaliação de
Qualidade
Bassel H. Al Wattar,1,2Maria Fischer,3Laura Bevington,3Vikram Talaulikar,2,4
Melanie Davies,2,4Gerrado Conway,2,4e Ephia Yasmin2,4
1Warwick Medical School, Universidade de Warwick, Coventry, Reino Unido;2Unidade de medicina reprodutiva, University
College London Hospitals, Londres, Reino Unido;3University Hospital Coventry & Warwickshire, Coventry, Reino Unido; e
4UCL Institute for Women's Health, University College London, Londres, Inglaterra

Número ORCiD:0000-0001-8287-9271(BH Al Wattar).

Recebido: 9 de fevereiro de 2021; Decisão Editorial: 5 de abril de 2021; Primeira publicação online: 11 de abril de 2021; Corrigido e datilografado: 17 de junho de
2021.

Abstrato
Contexto:As diretrizes de prática clínica (CPGs) são instrumentos fundamentais para implementar
a prática da medicina baseada em evidências. Nosso objetivo foi avaliar a qualidade metodológica
e variações nas recomendações de CPGs no diagnóstico e tratamento da síndrome dos ovários
policísticos (SOP).
Aquisição de Evidências:Pesquisamos MEDLINE, EMBASE e CENTRAL até dezembro de 2020
para todos os CPGs baseados em evidências e declarações de consenso sobre SOP.
Ferramenta de avaliação II.

Síntese de evidências:Incluímos 13 CPGs de SOP publicados entre 2007 e 2018. As

recomendações de CPGs foram principalmente focadas na triagem e tratamento de doenças
metabólicas (12/13, 92%), seguidas pela avaliação de risco cardiovascular (10/13, 77%). Saúde
mental (8/13, 62%) e diagnóstico em adolescentes (7/13, 54%) foram os domínios menos
relatados. A maioria dos CPGs teve uma alta qualidade para descrição de escopo e finalidade
(12/13, 92%), enquanto o envolvimento das partes interessadas e a aplicabilidade das
recomendações à prática clínica foram apropriados em apenas 2 CPGs (2/13, 15%).
Identificamos inconsistência nas recomendações sobre diagnóstico de SOP em adolescentes,
intervenções de estilo de vida ideais, tratamentos de hirsutismo e acne, intervenções para
reduzir o risco de síndrome de hiperestimulação ovariana, frequência e critérios de triagem
para doenças metabólicas e cardiovasculares,

ISSN Imprimir 0021-972X ISSN Online 1945-7197

2436 https://academic.oup.com/jcem Impresso nos EUA

© O(s) autor(es) 2021. Publicado pela Oxford University Press em nome da Endocrine Society. Todos os direitos reservados.

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O Jornal de Endocrinologia Clínica e Metabolismo, 2021, vol. 106, nº 8
Conclusão:Os CPGs atuais sobre o diagnóstico e tratamento da SOP variam em seu escopo e qualidade
metodológica, o que pode dificultar a tradução das evidências para a prática clínica. Identificamos
domínios de doenças com lacunas de evidências existentes para orientar futuras pesquisas e
atualizações de diretrizes.
Palavras-chave:síndrome dos ovários policísticos, CPGs clínicos, qualidade, ferramenta AGREE, revisão sistemática
A síndrome dos ovários policísticos (SOP) é a condição endócrina
mais comum que afeta mulheres em idade reprodutiva em todo o
mundo (1). Afeta significativamente o bem-estar e a qualidade de
vida das mulheres, muitas vezes aumentando o risco de
complicações de saúde a longo prazo, como subfertilidade,
diabetes tipo 2, síndrome metabólica e câncer de endométrio.2). A
variação no fenótipo da SOP e nos sintomas expressos entre as
mulheres afetadas geralmente leva a um diagnóstico tardio e a
planos de tratamento sintomáticos, em vez de abrangentes
baseados em evidências (3). Harmonizar o atendimento clínico em
equipes multidisciplinares e incorporar as necessidades de saúde
dos pacientes pode ajudar a otimizar os planos de tratamento e
melhorar os resultados de saúde a longo prazo (4).
A adoção dos princípios da medicina baseada em
evidências (EBM) estimulou a realização de pesquisas e
a síntese de evidências sobre o diagnóstico e o
tratamento da SOP nas últimas décadas (4). Ainda
assim, a pesquisa sobre SOP permaneceu amplamente
segregada em diferentes disciplinas especializadas que
cuidam de mulheres afetadas, como cuidados
primários, endocrinologia, ginecologia, etc.5).
Diretrizes de prática clínica (CPGs) e declarações de consenso são
agora ferramentas primárias para permitir a prática de EBM e facilitar a
implementação de evidências na prática clínica diária (6).
Tradicionalmente, os CPGs foram desenvolvidos dentro de sociedades
profissionais e reguladores especializados em saúde. Isso, no entanto,
levou a preocupações sobre a inclusão, escopo e aplicabilidade do CPG
para atender às necessidades dos pacientes na vida real (7).
Especificamente, envolver consumidores leigos no processo de
produção de diretrizes pode ajudar a focar o escopo dos CPGs nas
necessidades de saúde dos pacientes e otimizar a adoção de
recomendações de CPG na prática clínica (8). Vários padrões de
qualidade e estruturas de desenvolvimento foram estabelecidos para
otimizar a implementação do CPG na prática clínica, aumentar sua
relevância e promover a inclusão das principais partes interessadas no
processo (9-11). Adotar esses princípios em PCOS CPGs pode ser
particularmente desafiador devido à sua apresentação variada,
impacto ao longo da vida em mulheres afetadas e as inúmeras
disciplinas envolvidas na prestação de cuidados de SOP (4). Nosso
objetivo foi revisar sistematicamente todos os CPGs disponíveis sobre o
gerenciamento da SOP e avaliar sua qualidade usando a ferramenta
Avaliação de Diretrizes, Pesquisa e Avaliação II (AGREE II) (10).
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Métodos
Realizamos uma revisão sistemática usando um protocolo
registrado prospectivamente (CRD42018116809) e relatamos
de acordo com os PRISMA CPGs (12).
Procura literária
Pesquisamos os bancos de dados MEDLINE, EMBASE e
Cochrane CENTRAL na plataforma NICE Healthcare Database
Advanced Search (hdas.nice.org.uk) usando os seguintes
termos de pesquisa para identificar CPGs elegíveis na SOP
desde o início até dezembro de 2020: clínico, CPGs, declaração
de consenso, declaração de posição, recomendação?, ovário
policístico, síndrome do ovário policístico, hiperandrogênio*,
anovulação, *menorréia, mulher, fêmea, grávida*. Buscas
complementares foram realizadas no Google Scholar,
Tripdatabase e Scopus. Pesquisamos os sites de órgãos
reguladores estabelecidos sobre o tema do atendimento a
mulheres com SOP para identificar CPGs relevantes. Não
aplicamos nenhum filtro de pesquisa ou limitação de idioma.
Seleção de Diretrizes e Processo de Inclusão
Dois revisores independentes (BHA e MF) concluíram o
processo de seleção e inclusão do estudo em 2 etapas. As
discrepâncias foram resolvidas em consenso com um terceiro
revisor (LB). Incluímos todos os CPGs clínicos baseados em
evidências e declarações de consenso desenvolvidos
especificamente para o diagnóstico e/ou tratamento da SOP
em diferentes disciplinas e populações clínicas. Excluímos
declarações de posição ou opinião que não faziam
recomendações diretas vinculadas a evidências específicas e
revisões sistemáticas de sociedades científicas. Todos os
outros desenhos de estudos primários ou secundários
avaliando uma questão científica específica foram excluídos.
Coleção de dados
Dois revisores independentes (LB e MF) extraíram os dados em
duplicata em uma planilha eletrônica do Excel, que foi testada para sua
validade de face. A integridade dos dados foi verificada duas vezes por
um terceiro revisor (BHA). Extraímos dados sobre as seguintes
características da diretriz: autoridade produtora, nomeada
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autores, país de origem, ano de publicação, método de
consenso, partes interessadas envolvidas, domínio da doença
abordado no CPG, descrição da estratégia de busca para
identificar evidências, critérios de inclusão/exclusão de
evidências, instrumentos de avaliação de qualidade utilizados
e sistema de classificação utilizado. Mapeamos as
recomendações clínicas em cada diretriz e as tabulamos nos
seguintes domínios pré-especificados: diagnóstico em
adolescentes e adultos; intervenções no estilo de vida; gestão
de irregularidade menstrual, hirsutismo, acne e infertilidade; e
avaliação de risco para doenças metabólicas, doenças
cardiovasculares, saúde mental e câncer.
Avaliação da Qualidade Metodológica
Utilizamos o instrumento AGREE II (10) para avaliar a qualidade
metodológica de cada diretriz em seis domínios (escopo e propósito,
envolvimento das partes interessadas, rigor de desenvolvimento,
clareza e apresentação, aplicabilidade, independência editorial) e 23
itens. Cada item foi pontuado usando uma escala Likert de 7 pontos
ancorada entre 1 (discordo totalmente) e 7 (concordo totalmente).
Geramos um índice de qualidade total usando uma fórmula prescrita (
10). Classificamos as pontuações para oferecer uma medida de
qualidade somativa para cada domínio com pontuações de 10 a 7
mostrando alta qualidade; 7 a 4, qualidade média; e abaixo de 4, baixa
qualidade de desenvolvimento da diretriz.
Análise estatística
Calculamos um escore total de qualidade para cada diretriz
somando os escores dos domínios de qualidade avaliados e
padronizando-os usando uma equação prescrita (10). Relatamos
dados descritivos usando frequências normais, medianas e
intervalos. Avaliamos os coeficientes de correlação usando o teste
de correlação de Pearson. Todas as análises estatísticas foram
realizadas usando o Microsoft Excel (Excel 2017, Microsoft,
Redmond, WA, EUA).
Resultados
Nossa pesquisa eletrônica identificou 575 títulos e resumos dos
quais selecionamos 26 artigos completos de acordo com nossos
critérios de inclusão e incluímos um total de 5 PCOS nacionais e 8
internacionais (n = 13) (Figura 1).
A maioria dos CPGs incluídos foram publicados nos últimos 10
anos (intervalo 2007-2018) e todos, exceto 1 (13) foram relatados
como revisados por pares. A maioria dos CPGs usou painéis de
discussão simples para chegar a um consenso entre os coautores,
e apenas 2 (2/13, 15%) usaram uma metodologia de consenso
estabelecida (por exemplo, método Delphi) (14,15). Sete CPGs
usaram um sistema claro de classificação de evidências ao fazer
recomendações (7/13, 54%) e apenas 2 (2/13, 15%) forneceram
ferramentas de implementação de evidências na prática clínica (14
,15) (tabela 1).
O número médio de recomendações feitas por diretriz foi
de 26 (intervalo de 6-90). A triagem e o gerenciamento de
doenças metabólicas foram o domínio de doença mais
comumente coberto em 12 CPGs (12/13, 92%), seguido por
recomendações sobre avaliação de risco cardiovascular (10/13,
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77%). Em contraste, o gerenciamento da saúde mental (8/13,
62%) e o diagnóstico em adolescentes (7/13, 54%) foram os
domínios da doença menos comumente abordados nos CPGs
incluídos (mesa 2).
Qualidade da Diretriz
Nossa avaliação da qualidade dos CPGs usando a ferramenta AGREE II
mostrou variações entre os domínios avaliados, com a maioria dos
CPGs oferecendo escopo e descrição de propósito de alta qualidade
(12/13, 92%), bem como clareza na apresentação (9/13, 69%) . O
envolvimento das partes interessadas e a aplicabilidade da
recomendação à prática clínica foram mal abordados pela maioria dos
CPGs, com apenas 2 mostrando boa qualidade para esses domínios
(2/13, 15%) (Figura 2). Houve uma correlação pobre entre a qualidade
da diretriz e o ano de publicação (r = −0,02).
Resumo das Recomendações
A maioria dos CPGs enfocou os diferentes tratamentos de
SOP (10/13, 77%), avaliação de risco (10/13, 77%) e apenas
9 fizeram recomendações sobre o diagnóstico de SOP
(9/13, 69%) (26).
Diagnóstico de SOP
Para o diagnóstico de SOP em adultos, 7 CPGs apoiaram o uso dos
critérios de Rotterdam (24) ou sua modificação (16), embora
apenas 1 fornecesse uma definição clara de morfologia ovariana
policística (PCOM) em adultos (14). Apenas 4 CPGs recomendaram
exame sistemático e avaliação do hiperandrogenismo clínico, com
apenas 1 diretriz recomendando o uso de ferramentas de
avaliação padronizadas específicas (escore de Ferriman Gallwey e
escore visual de Ludwig) para hirsutismo e acne em adultos (14).
Todos os CPGs relevantes apoiaram o uso de testosterona (total
ou livre) ou o índice de andrógeno livre (calculado como a
proporção é o nível de testosterona total dividido pelo nível de
globulina de ligação de hormônio sexual e multiplicado por 100)
para diagnosticar hiperandrogenemia, embora houvesse variações
sobre o valor da androstenediona e sulfato de
dehidroepiandrosterona como exames de sangue de rotina para
diagnosticar SOP. O hormônio anti-Mülleriano foi recomendado
como útil para o diagnóstico de SOP em 1 diretriz (23), enquanto a
diretriz internacional da SOP não recomendava seu uso (14).
O Jornal de Endocrinologia Clínica e Metabolismo, 2021, vol. 106, nº 8
Figura 1.Processo de seleção e inclusão para a revisão sistemática sobre a qualidade das diretrizes de prática clínica baseadas em evidências sobre a síndrome dos ovários
policísticos.
Dois CPGs foram particularmente focados no diagnóstico e
tratamento da SOP em adolescentes (18,19) e 5 geraram
recomendações para mulheres adolescentes e adultas com
SOP (14,15,21,23,25). Todos os CPGs relevantes
recomendaram contra o uso de PCOM como recurso de
diagnóstico ultrassônico independente em adolescentes,
enfatizando o valor limitado da ultrassonografia nessa
população. Apenas 2 CPGs fizeram recomendações claras
sobre as definições de oligo e amenorreia em adolescentes
como parte dos critérios de diagnóstico da SOP (14,18). Houve
variações nas recomendações feitas sobre o valor de
diferentes testes bioquímicos para diagnosticar
hiperandrogenemia, embora todos incluíssem CPGs
recomendados contra o uso do hormônio anti-Mülleriano.
Intervenções de estilo de vida
Nove CPGs recomendaram tratamentos de estilo de vida (LSTs)
como intervenção de primeira linha em adolescentes e mulheres
adultas com SOP (13-15,17,19-21,25,27,28). A maioria desses CPGs
recomendou uma mistura de dieta com restrição calórica,
exercícios e intervenções comportamentais como as principais
características dos LSTs. Quatro CPGs recomendaram uma meta
de perda de peso entre 5% e 10% com LSTs (15,19,25,27). Não
havia recomendações claras sobre o tipo de dieta a oferecer às
mulheres com SOP com recomendações variadas para dieta
hipocalórica (déficit entre 500 e 700 kcal/dia) e foco na ingestão de
alimentos de baixo índice glicêmico (14,27). Da mesma forma, não
houve consenso claro sobre a duração ideal ou o tipo de exercício
físico a ser recomendado. Três CPGs recomendados 150 min/
semana (14,15,25) e 90 min/semana de exercícios aeróbicos de
intensidade moderada a alta para manutenção do peso. Três CPGs
recomendaram a combinação de LSTs com
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tratamentos farmacológicos como a metformina para otimizar a
perda de peso após 6 meses (13,19,20), e 3 recomendaram
cirurgia bariátrica em mulheres obesas com SOP se LST sozinho
não conseguiu atingir perda de peso suficiente (14,15,20).
Gestão da Irregularidade Menstrual
Seis CPGs recomendaram o uso de contraceptivos hormonais
como tratamento de primeira linha para controlar a irregularidade
menstrual em mulheres adultas com SOP (13-15,19,21,25) e 5
recomendaram seu uso em adolescentes com diagnóstico
suspeito/confirmado de SOP (14,15,19,21,25). O uso de
metformina, acetato de ciproterona e drospirenona foi
recomendado como tratamento de segunda linha para
irregularidade menstrual, hirsutismo e acne em 3 CPGs (14,21,25).
A maioria desses CPGs recomenda o uso dos mesmos critérios de
triagem para o uso seguro de contraceptivos hormonais na
população em geral. O uso de progesterona para induzir
sangramentos de abstinência regulares em mulheres
amenorréicas com SOP foi recomendado em 3 CPGs (13,19,20).
Tratamento do Hirsutismo e Acne
Apenas 5 CPGs fizeram recomendações diretas sobre tratamentos
para hirsutismo e acne com 3 CPGs recomendando fotodepilação
e eflornitina tópica como primeira linha de tratamento (13,19,25).
Por outro lado, a diretriz da Endocrine Society recomendou o uso
de contraceptivos hormonais como tratamento de primeira linha
em adolescentes com suspeita de SOP para tratar acne, hirsutismo
e sintomas anovulatórios. Medicamentos antiandrogênicos
sozinhos ou combinados com contraceptivos hormonais foram
recomendados como tratamentos de segunda linha em 4 CPGs (14
,19,23,25).
Tabela 1.Características das diretrizes de prática clínica baseadas em evidências incluídas sobre a síndrome dos ovários policísticos
2440

Produzindo autoridade Bar- Par Método de consenso Estratégia de pesquisa Critérios de inclusão/exclusão Evidência Implementar- Número de
lica- revisado odologia classificação homens- recomen-
ção sistema tação dações
ano ferramentas

ICPE (16) 2017 Sim Painel de discussão N/D N/D N/D Não 26
EA-SOP (17) 2010 Sim Painel de discussão Revisão sistemática de artigos publicados por pares Inclusão: Fatores de risco de DCV para mulheres com e N/D Não 13
literatura médica revisada por 3 sem SOP.
investigadores. Exclusão: outros distúrbios hiperandrogênicos foram
não excluído, diagnóstico de SOP incerto,
controles não descritos
NHMRC (14) 2011 Sim votação por consenso Uma estratégia de busca na internet para evidências Diretrizes incluídas <4 anos de idade, passar no AGREE NHMRC Sim 66
técnica diretrizes baseadas em evidências e critérios de referência (métodos sistemáticos
revisões sistemáticas usando a função usados para procurar evidências com uma
'Pesquisa Avançada' do Google ligação explícita entre as recomendações e as
evidências de apoio)
ES (18) 2013 Sim Painel de discussão Revisão sistemática de literatura publicada N/D NOTA Não 27
eratura sistema
IFS (19) 2018 Sim Painel de discussão Revisão sistemática dos existentes N/D NOTA Não 59
diretrizes, meta-análises, revisões sistema
sistemáticas, principais artigos
citados
CREPCOS (13) 2018 Sim Delphi e nom Revisão sistemática N/D NOTA Sim 90 + 76
grupo final sistema clínico
técnicas prática
pontos
AES (20) 2007 Sim Painel de discussão Revisão sistemática no MEDLINE Dados não publicados excluídos ou dados publicados N/D Não 6
apenas em resumo para não foram incluídos
RANZCOG (21) 2017 Sim N/D Revisão sistemática no MEDLINE N/A N/D Não 9
RCOG (22) 2014 Sim comitê con- Revisão sistemática Inclusão: 'SOP', 'metabólico', 'diabetes', 'cardio- Topo verde Não 19
sentido ovascular', 'câncer', idioma inglês, limitado a Avaliação
humanos.
PES (23) 2015 Sim comitê con- Revisão sistemática N/D CONCORDAR Não 27
sentido critério
AACE (24) 2015 Sim comitê con- Revisão sistemática N/D N/D Não 11
sentido
ACOG (12) 2018 Não N/D Revisão sistemática de dados MEDLINE- N/D prevenção dos EUA Não 13
base, a Biblioteca Cochrane e os servi-
O Jornal de Endocrinologia Clínica e Metabolismo, 2021, vol. 106, nº 8

próprios recursos e documentos tarefa de gelo

internos do ACOG força

ESHRE/ASRM (25) 2008 Sim Painel de discussão N/D N/D N/D Não 55

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O Jornal de Endocrinologia Clínica e Metabolismo, 2021, vol. 106, nº 8 2441

Mesa 2.Resumo dos domínios da doença cobertos por recomendações em diretrizes de prática clínica baseadas em evidências sobre a síndrome dos
ovários policísticos

Diretriz Diagnóstico em Diagnóstico Vida- Menstrual hirsutismo Inferir- metabólico Mental Cardiovas-
adolescentes em adultos estilo irregularidade e acne flexibilidade doença saúde doença ocular

ICPE (16) ✓ x ✓ ✓ ✓ x ✓ ✓ ✓
EA-SOP (17) x x x x x x ✓ ✓ ✓
✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓

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NHMRC (14)
ES (18) ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓
IFS (19) ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ x ✓ ✓ ✓
CREPCOS (13) ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓
AES (20) x x x x x x ✓ x ✓
RANZCOG (21) x ✓ ✓ x x ✓ ✓ ✓ ✓
RCOG (22) x ✓ ✓ ✓ ✓ x ✓ ✓ ✓
PES (23) ✓ x x x x ✓ x x x
AACE (24) ✓ ✓ x x ✓ x ✓ x x
ACOG (12) x x ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ x ✓
ESHRE/ASRM (25) x x ✓ x x ✓ ✓ x x

✓ ,coberto, x, não coberto.

Figura 2.Qualidade das diretrizes de prática clínica baseadas em evidências incluídas na síndrome do ovário policístico usando a ferramenta AGREE II. As diretrizes de
prática clínica foram avaliadas por sua metodologia de desenvolvimento e relato em 23 itens agrupados em 6 domínios usando a ferramenta AGREE II. As diretrizes que
pontuaram no tercil superior foram relatadas como tendo alta qualidade para cada um dos domínios.

Gestão da Infertilidade citrato de clomifeno recomendado como tratamento de primeira

linha (27). A maioria dos CPGs recomendou a indução da ovulação
No geral, os LSTs foram considerados o tratamento de primeira
com gonadotrofinas ou perfuração ovariana laparoscópica como
linha ideal para anovulação em mulheres com SOP e infertilidade
tratamento de segunda linha. A diretriz ESHRE/ASRM de
por 3 a 6 meses (14,15,27). A diretriz do Royal Australian and New
Thessaloniki recomendou a indução da ovulação com uma dose
Zealand College of Obstetricians and Gynecologists considerou a
inicial de hormônio folículo estimulante de 37,5 a 50 UI/dia, usada
indução farmacológica da ovulação uma contraindicação em
até um período de estimulação de 14 dias com monitoramento
mulheres obesas (índice de massa corporal > 35 kg/m2) com SOP (
rigoroso da ovulação e um máximo de 6 ciclos de estimulação (27).
20). Três CPGs recomendaram o uso de letrozol como o principal
A fertilização in vitro foi sugerida como última opção com
método de indução farmacológica da ovulação (13,14,21). Isso
preferência por protocolos antagonistas do hormônio liberador de
representou uma mudança nas evidências em comparação com os
gonadotrofinas e metformina para reduzir o risco de síndrome de
CPGs mais antigos, como a diretriz do Conselho Nacional de Saúde
hiperestimulação ovariana (14,21), embora houvesse
e Pesquisa Médica da Austrália, que o considerava opcional (15), e
recomendações limitadas sobre os melhores protocolos de
a diretriz Thessaloniki ESHRE/ASRM que
fertilização in vitro em mulheres com SOP.
2442 O Jornal de Endocrinologia Clínica e Metabolismo, 2021, vol. 106, nº 8

Avaliação de Risco e Gestão de Doença adiposidade, tabagismo, hipertensão, dislipidemia, doença

Metabólica vascular subclínica, intolerância à glicose, história familiar de
doença cardiovascular prematura, falta de atividade física,
A maioria dos CPGs incluídos apoiava o uso de metformina
síndrome metabólica e diabetes tipo 2, apneia obstrutiva do
isoladamente ou em combinação com outros tratamentos (por
sono, altos níveis de PCR e homocisteína (12-14,17-19,21,28).
exemplo, contraceptivos hormonais) em mulheres com
Uma diretriz (25) apoiaram o uso de homocisteína sérica como
sobrepeso/obesas para otimizar o controle de peso, reduzir a
um teste para perdas gestacionais repetidas mediadas por
resistência à insulina e minimizar o hiperandrogenismo (13-15,

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hiper-homocisteinemia em mulheres com aborto espontâneo
19,21,23,25,27,29,30). Não houve aconselhamento sobre o
anterior, embora a qualidade das evidências associadas fosse
ponto de início ou a duração do tratamento. Houve incerteza
ruim.
sobre a segurança da metformina na gravidez, especialmente
Cinco CPGs recomendaram a triagem de rotina para apneia
naquelas que a receberam durante a indução da ovulação.
obstrutiva do sono em mulheres com SOP, verificando os
Dois CPGs sugeriram interrompê-lo assim que a gravidez for
sintomas associados, como ronco, despertar não renovado do
confirmada (14,25). Da mesma forma, não havia critérios
sono e sonolência diurna. Todos esses CPGs consideraram um
claros para seu uso em adolescentes com suspeita de SOP nos
teste de polissonografia como o teste diagnóstico padrão-ouro
CPGs incluídos.
para apneia obstrutiva do sono (13,18,19,21,28), e apenas a
Um teste oral de tolerância à glicose foi considerado o
diretriz internacional de SOP apoiou o uso da ferramenta de
padrão-ouro para triagem de intolerância à glicose e diabetes
Berlim para triagem em mulheres sintomáticas (14).
tipo 2, embora houvesse variações na frequência
recomendada de triagem.Tabela 3). Triagem mais frequente
foi sugerida em mulheres com fatores de risco para diabetes
tipo 2, incluindo índice de massa corporal > 25 kg/m2ou em
Câncer
asiáticos > 23 kg/m2, adiposidade central, ganho de peso
A triagem de rotina para câncer de endométrio não foi
substancial, aumento da circunferência da cintura, sintomas
recomendada em mulheres com SOP em 3 CPGs (14,21,25). Dois
de diabetes, história familiar de intolerância à glicose, diabetes
CPGs recomendaram a realização de uma ultrassonografia
tipo 2, hipertensão crônica ou etnia de alto risco, idade > 40
transvaginal para avaliar o endométrio em caso de sangramento
anos, história pessoal de diabetes gestacional ou alto nível de
uterino anormal, spotting e amenorréia prolongada (> 90 dias) (14,
glicose no sangue , uso de medicamentos anti-hipertensivos,
21). Três CPGs recomendaram induzir um sangramento de
tabagismo e inatividade física (13,14,17,18,28). A hemoglobina
privação usando progesterona em mulheres com amenorréia
A1c foi recomendada como um teste de triagem/diagnóstico
prolongada a cada 3 a 4 meses e oferecer uma biópsia
substituto quando o teste oral de tolerância à glicose não é
endometrial e/ou histeroscopia para avaliar o endométrio
viável (14,21,25).
espessado ou um pólipo endometrial (13,28) A diretriz do Royal
Dois CPGs recomendaram a triagem para doença hepática
College of Obstetricians and Gynecologists considerou improvável
gordurosa não alcoólica e esteato-hepatite não alcoólica em
a hiperplasia em mulheres com SOP e espessura endometrial <7
mulheres com resistência à insulina e síndrome metabólica,
mm e também não recomendou nenhuma vigilância adicional
sugerindo vitamina E como tratamento preferencial com entrada
para câncer de mama ou ovário (28).
de equipe multidisciplinar especializada (21,25).

Saúde mental Discussão

A avaliação de rotina para saúde mental e qualidade de vida foi
apoiada em sete CPGs (13,14,17-19,21,28), embora apenas a
diretriz internacional da SOP recomendasse o uso de ferramentas
específicas de triagem e avaliação (14). O encaminhamento para
aconselhamento e tratamento de saúde mental apropriados foi
recomendado, embora nenhum caminho de encaminhamento
específico tenha sido sugerido (13,14,18,19,21,28).
Doença cardiovascular
A avaliação dos fatores de risco cardiovascular em mulheres com
SOP foi recomendada em 8 CPGs usando uma série de fatores de
risco, incluindo obesidade, especialmente aumento abdominal
Resumo das principais descobertas
Capturamos um grande número de CPGs baseados em evidências
produzidos na última década, cobrindo vários domínios de doenças
com um número consistentemente crescente de recomendações. A
qualidade da diretriz variou com o baixo envolvimento das partes
interessadas e uma falta substancial de caminhos de implementação
claros.
De forma tranquilizadora, a maioria dos CPGs incluídos
recomendou o uso de critérios diagnósticos de SOP homogêneos.
Ainda assim, houve variações nas faixas de referência diagnósticas
recomendadas para hiperandrogenismo bioquímico e no valor
diagnóstico do hormônio anti-Mülleriano em adolescentes com
SOP.
Tabela 3.Resumo das ferramentas de triagem e avaliação de risco para mulheres com síndrome dos ovários policísticos com base nas diretrizes de prática clínica baseadas em evidências

domínio da doença Ferramenta de triagem Frequência de triagem sugerida

Tolerância diminuída à glicose e Teste oral de tolerância à glicose ou hemoglobina A1c Nenhuma frequência específica, variando de anualmente a uma vez a cada 5 anos, mais cedo se houver

diabetes melito tipo 2
Doença cardiovascular Triagem para fatores de risco: obesidade especialmente aumento da gordura abdominal
obesidade, tabagismo, hipertensão, dislipidemia, doença vascular
subclínica, intolerância à glicose, história familiar de doença
dos seguintes fatores de risco: índice de massa corporal >25 kg/m2ou em asiáticos >23 kg/
m2; adiposidade central; ganho de peso substancial; aumento da circunferência da
cintura; sintomas de diabetes; história familiar de intolerância à glicose, diabetes tipo 2 ou
hipertensão crônica; etnia de alto risco; idade >40 anos; história pessoal de diabetes
gestacional ou alto nível de glicose no sangue; uso de medicamentos anti-hipertensivos;
fumar; inatividade física
Sem frequência específica
O Jornal de Endocrinologia Clínica e Metabolismo, 2021, vol. 106, nº 8

cardiovascular prematura, sedentarismo, síndrome metabólica,

diabetes tipo 2, apneia obstrutiva do sono, níveis elevados de PCR e
homocisteína
Hirsutismo e Acne Avaliação clínica usando ferramentas padronizadas (Ferriman Gallwey Sem frequência específica
pontuação e a pontuação visual de
Peso incluindo circunferência da cintura Ludwig) Medição direta Cada visita com um período mínimo sugerido entre 6 e 12 meses
ência e índice de massa corporal
Pressão arterial Medição direta Cada visita com um período mínimo sugerido entre 6 e 12 meses A
lipídios Exames de sangue sérico cada 2 anos
Diabetes gestacional Teste oral de tolerância à glicose Entre 24 e 28 semanas de gestação
Apneia obstrutiva do sono Avaliação clínica dos sintomas associados Ferramenta Apenas em mulheres sintomáticas
Doença mental de qualidade de vida da SOP (PCOSQ) Sem frequência específica
Câncer do endométrio Ultrassonografia transvaginal para avaliar a espessura endometrial Somente em mulheres com sangramento uterino inesperado ou spotting
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2444
A maioria dos CPGs recomenda triagem de rotina para
doenças cardiovasculares e metabólicas em mulheres
afetadas; no entanto, a frequência recomendada de triagem,
ferramentas de medição e fatores de risco associados
variaram substancialmente (Tabela 3). A saúde mental foi
particularmente sub-representada na maioria dos CPGs
incluídos, com muita incerteza sobre as vias de triagem e
tratamento mais eficazes para mulheres com SOP.
A maioria dos CPGs incluídos enfatizou a importância
do LST como estratégia de tratamento de primeira linha
para SOP, embora faltassem detalhes sobre regimes
dietéticos específicos. Da mesma forma, o papel dos
medicamentos anti-obesidade e sensibilizadores de
insulina variou entre os CPGs incluídos. Poucos CPGs
recomendaram tratamentos específicos para
hiperandrogenismo que poderiam estar ligados às
limitações das evidências disponíveis neste domínio. Por
fim, com um crescente corpo de evidências sobre
tratamentos de fertilidade para mulheres com SOP, houve
recomendações mais claras sobre as vias de tratamento
para anovulação e subfertilidade. Existiam variações no
papel do letrozol como agente primário de indução da
ovulação; no entanto, isso não é surpreendente, dada a
evolução das evidências sobre sua eficácia e segurança na
última década.
Força e Limitações
Até onde sabemos, nossa revisão é a primeira a avaliar a
qualidade de todos os CPGs baseados em evidências disponíveis e
declarações de consenso sobre o diagnóstico e tratamento da
SOP. Seguimos uma metodologia estabelecida para revisar
sistematicamente a literatura e aplicamos a ferramenta AGREE II
para avaliar a qualidade da diretriz. Por fim, mapeamos as
recomendações dos CPGs para identificar domínios de doenças
sub-representados e tópicos de incerteza para auxiliar na
condução de pesquisas futuras.
Nossa análise tem algumas limitações. O uso da ferramenta AGREE
II é relativamente recente e os CPGs mais antigos podem não ter
adotado padrões desenvolvidos recentemente, o que pode distorcer
nossos achados. Especificamente, a prática de envolver as partes
interessadas, incluindo consumidores leigos, no desenvolvimento de
CPGs, bem como a implementação ativa de diretrizes na prática clínica,
é relativamente nova e geralmente ausente em CPGs mais antigos.
Nosso objetivo foi fornecer uma avaliação sistemática da literatura
atual para ilustrar a melhoria na qualidade das diretrizes ao longo do
tempo. Curiosamente, não detectamos correlação entre a qualidade da
diretriz e o ano de publicação.
Não foi possível avaliar a qualidade e a confiança nas evidências
vinculadas às recomendações das diretrizes, pois diferentes sistemas de
classificação de evidências foram usados. Isso limitou nossa capacidade de
fornecer uma análise aprofundada da atual lacuna de evidências.
O Jornal de Endocrinologia Clínica e Metabolismo, 2021, vol. 106, nº 8
A baixa qualidade dos estudos primários disponíveis sobre SOP é
frequentemente relatada como uma fonte de heterogeneidade e imprecisão
nos CPGs publicados (14). Reconhecer essa lacuna de evidências é útil para
especificar necessidades e prioridades de pesquisas futuras (4).
Implicações para a prática clínica e pesquisas
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futuras
A SOP é expressa exclusivamente como uma condição multissistêmica,
muitas vezes com fenótipos variados entre as mulheres afetadas (31).
Para abordar a complexidade do diagnóstico e gerenciamento dos
diferentes aspectos da SOP, a prestação de cuidados pode ser
otimizada em equipes multidisciplinares compartilhadas entre os
cuidados primários e secundários (32). Essa visão, no entanto, não
prevaleceu na maioria dos CPGs avaliados, muitos dos quais foram
produzidos por sociedades profissionais especializadas em domínios
específicos de doenças. Consequentemente, vários aspectos
importantes da saúde estavam presentes com pouca frequência, como
diagnóstico de SOP em adolescentes e triagem para problemas de
saúde mental. No futuro, futuras atualizações de diretrizes devem
adotar a abordagem multidisciplinar para a prestação de cuidados com
SOP para minimizar a fragmentação nos serviços de saúde e otimizar o
acesso das mulheres aos tratamentos (4). Especificamente, envolver
consumidores leigos no futuro desenvolvimento de CPGs pode ajudar
no processo de implementação de evidências na prática clínica com
foco em atender às reais necessidades de saúde dos pacientes (22). Por
exemplo, evidências qualitativas sugeriram um tema comum de
frustração das mulheres com o atraso no diagnóstico da SOP (3).
Reconhecer essa necessidade ajudou a concentrar esforços de
pesquisa e formulação de políticas no desenvolvimento de critérios
diagnósticos claros para SOP, incluindo ferramentas de diagnóstico
específicas, como PCOM (14). Nossas descobertas sugerem que é
necessário mais trabalho para investigar o papel de testes diagnósticos
promissores, como o hormônio anti-Mülleriano e outros
biomarcadores.
À medida que mais opções de tratamento se tornam
disponíveis para abordar os diferentes aspectos da SOP, há uma
necessidade de atualizar continuamente os CPGs disponíveis, bem
como a coleta de dados eficiente para permitir a síntese de
evidências em larga escala e otimizar a prática da EBM. Isso ficou
particularmente evidente nesta revisão com o escopo limitado de
recomendações feitas sobre certos tratamentos, como o uso de
diferentes contraceptivos para o manejo do hirsutismo e da acne
na SOP (26). Da mesma forma, vários novos agentes
farmacológicos são agora usados como tratamentos de
fertilidade para mulheres com SOP, mas evidências abrangentes e
de alta qualidade para apoiar sua eficácia permanecem limitadas (
26). Abordar essa lacuna de evidências usando ensaios
randomizados pode ser lento e ineficiente, dados os fenótipos
variados em mulheres com SOP. Como tal, investir em grandes
coortes prospectivas e infraestrutura de pesquisa de big data pode
oferecer uma alternativa valiosa para
O Jornal de Endocrinologia Clínica e Metabolismo, 2021, vol. 106, nº 8
ajudar na avaliação abrangente da eficácia e segurança de
tratamentos recém-desenvolvidos (33).
Conclusão
Os CPGs atuais sobre o diagnóstico e tratamento da SOP variam em
seu escopo e qualidade metodológica, o que pode dificultar a tradução
das evidências para a prática clínica. Identificamos domínios de
doenças com lacunas de evidências existentes para orientar futuras
pesquisas e atualizações de diretrizes.
Agradecimentos
Ajuda financeira:Nenhum financiamento foi recebido diretamente para
este trabalho. BHA detém uma palestra pessoal do Instituto Nacional de
Pesquisa de Saúde do Reino Unido.
Contribuições do autor:BHA concebeu a ideia, escreveu o
protocolo, realizou a análise primária e redigiu o primeiro
manuscrito. LB e MF extraíram os dados e ajudaram na análise. VT,
JC, MCD e EY supervisionaram o estudo e ajudaram a redigir o
manuscrito final.
Informações adicionais
Correspondência:Bassel H. Al Wattar. Unidade de Medicina Reprodutiva,
Hospitais da University College London, Londres, Reino Unido. E-mail:dr.
basselwa@gmail.com.
Divulgações:Os autores não têm nada a revelar.
Disponibilidade de dados:Alguns ou todos os conjuntos de dados gerados e/ou
analisados durante o estudo atual não estão disponíveis publicamente, mas estão
disponíveis com o autor correspondente mediante solicitação razoável.
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