Estado de Mato Grosso

PREFEITURA MUNICIPAL DE QUERÊNCIA

CNPJ n°37.465.002/0001-66

DECLARAÇÃO DE NAO UTILIZAÇÃO EM ATENDIMENTO DE EMERGENCIA

Declaramos para devidos fins e efeitos que, o veículo abaixo descrito não é utilizado
como ambulância para atendimento de emergência, mas sim, destinado exclusivamente ao
transporte de paciente para exame/tratamentos de saúde, quando em deslocamentos entre
municípios de origem e o de destino (e vice-versa), realizados por esta Prefeitura,
devidamente homologada pelo órgão. Declaramos outrossim, que estamos cientes de que a
cobertura do seguro não contempla outros tipos de transportes que não os acima indicados.
Se constatado, em caso de sinistro, que a utilização está diferente do mencionado acima, bem
como quaisquer agravos de risco em razão do veículo estar sendo utilizado para emergência
ou urgência, fica a cobertura do seguro prejudicada e sem quaisquer reinvindicações
posteriores.

Veículo: ÔNIBUS MARCOPOLO/VOLARE W-L ON

Ano de Fabricação: 2022

Placa: RRP9B48

RENAVAN: 1317838626

CHASSI: 93PB84S36PC068899

Em observância â Lei n°. 13.709/18 — Lei Geral de proteção de Dados Pessoais, e demais
normativas aplicáveis a proteção de Dados Pessoais, declaro de forma livre, expressa e
consciente, que autorizo o tratamento de meus Dados Pessoais para as finalidades específicas,
e de acordo com as condições aqui estabelecidas.

Atenciosamente,

FERNANDO Assinado de forma digital por

FERNANDO GORGEN:60547375972
GORGEN:60547375972 Dados: 2023.04.17 16:36:29 -03'00'
FERNANDO GORGEN
Prefeito Municipal
V04-21
Avenida Cuiabá, n°335, Quadra 01, Lote 09, Setor C, Cx. Postal 211, Querência – MT, CEP: 78643-000
Tel.: (66) 3529-1218 / 2193 / 1198 - Fax: (66) 3529-1298
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