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@diario_da_fisio

REABILITAÇÃO
PULMONAR
APÓS COVID-19
Uma revisão bibliográfica do que
há de mais recente no cenário
mundial
 A nova pandemia de coronavírus
2019 (COVID-19) originado em Wuhan,
China, no final de dezembro de 2019,
rapidamente se espalhou para mais de
200 países ao redor do globo.
Os sintomas mais comuns do
COVID-19 são como os da gripe, tosse
seca, dor de garganta, mal-estar, mialgia,
artralgia, congestão nasal, espirros, e
nariz escorrendo. A principal preocu-
pação no COVID-19 é o envolvimento dos
pulmões e do sistema respiratório que
pode resultar em dispneia, baixa
saturação de oxigênio no sangue, e
insuficiência respiratória, portanto,
exigindo intervenções invasivas como a
instituição da ventilação mecânica,
principalmente naqueles que têm
comorbidades condições como diabetes
mellitus, obesidade, isquemia doenças
cardíacas, câncer, pós-operatório e
DPOC.
Pacientes em ventilação mecânica
também podem desenvolver pneumonia
associada ao ventilador, síndrome do
desconforto respiratório agudo (SDRA)
edema pulmonar, atelectasia, e embolia
pulmonar. Essas complicações podem
levar a um tempo prolongado de perma-
nência em centros de terapia intensiva
(CTI), duração prolongada de ventilação
mecânica, e maior taxa de mortalidade.
Pacientes que permanecem no CTI
também correm o risco de desenvolver a
síndrome do paciente crítico, que tem
como característica a apresentação de
déficits físicos, cognitivos e deficiências
mentais que ocorrem durante
permanência no CTII, após alta ou alta
hospitalar. Além disso, pacientes com
COVID-19 com extenso comprome-
timento respiratório, que são tratados no
CTI, estão propensos ao desenvolvimento
das complicações acima citadas.
Portanto, a comunidade de
reabilitação está convocando uma
ação de preparação para a síndrome
do paciente critico em pacientes
com COVID-19.
A Declaração da American
Thoracic Society (ATS) / European
Respiratory Society (ERS) de 2013
define a reabilitação pulmonar (RP)
como “uma intervenção baseada em
uma avaliação completa do paciente
seguido por terapias personalizadas
que incluem, mas não se limitam a,
treinamento físico, educação, e
mudança de comportamento, projetada
para melhorar o condição física e
psicológica de pessoas com doença
respiratória crônica e para promover a
adesão a longo prazo de comporta-
mentos que melhoram a saúde.”.
A participação em RP aumenta
a capacidade de exercício, reduz
depressão e ansiedade, melhora a
qualidade de vida relacionada à saúde
(QVRS), fadiga e força respiratória em
pacientes com várias formas de
distúrbios respiratórios. Essas
melhorias são observadas em
pacientes com DPOC, fibrose
pulmonar, doença pulmonar intersiti-
cial, acidente vascular cerebral E
câncer de pulmão
“
A primeira questão que se
coloca é como podemos identi-
ficar os pacientes com uma
condição de saúde prejudicada
após o COVID-19 e como o
acompanhamento pode ser
organizado?”
 Alguns pacientes, especificamente aqueles com um permanência prolongada de longa
duração no CTI, terão alta e encaminhados imediatamente para reabilitação. Consultas
ambulatoriais pós-alta devem permitir uma avaliação precoce adequada dos sintomas (fadiga,
ansiedade, depressão e disfagia), função pulmonar e desempenho ao exercício. Com base
nesses achados, acompanhamento e tratamento em reabilitação ambulatorial ou atenção
primária com médicos, profissionais de enfermagem, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais,
psicólogos e nutricionistas podem ser organizados.

AVALIAÇÃO E
FISIODIAGNÓSTICO

ENTREVISTA
COM O TRATAMENTO
PACIENTE

PROGRAMA DE
REABILITAÇÃO
PERCEPÇÃO DA PULMONAR TREINAMENTO
DOENÇA FÍSICO

MANUTENÇÃO
E EDUCAÇÃO
REAVALIAÇÃO

EQUIPE MULTIPROFISSIONAL

O treinamento físico é a pedra angular do PR e inclui muitos tipos de exercícios, como

treinamento físico de caminhada no solo, treinamento de ciclismo, treinamento de resistência,
treinamento físico aquático, Tai Chi e muitos outros. O tipo de treinamento mais adequado para
o paciente depende de seus próprios requisitos fisiológicos e demandas individuais.
Devido a falta de evidências sobre reabilitação física específica para o programa de
reabilitação no pós-COVID-19, recomenda-se que a intensidade do exercício proposto seja de
baixa a moderada, sendo a segurança um prioridade. As necessidades e os comprometimentos
funcionais de cada indivíduo também devem ser considerados na montagem do programa.
Além disso, a necessidade de usar oxigênio (em repouso ou durante o esforço físico) também
deve ser avaliada.
@diário_da_fisio

A REABILITAÇÃO PULMONAR
Avaliação, planejamento e intervenção.
Intervenções de reabilitação pulmonar
em pacientes com COVID-19
Os componentes educacionais da
reabilitação pulmonar são fundamentalmente
integrantes do formato e do sucesso do
programa. A educação vem em todos os
aspectos da reabilitação pulmonar e em
sessões educacionais discretas. E incluem os
seguintes aspectos:
➢ Anatomia, fisiologia, patologia - na saúde e na
doença respiratória.
➢ Medicamentos (incluindo oxigenoterapia).
➢ Parar de fumar.
➢ Gerenciamento de dispneia / sintomas.
Além da prescrição de exercícios
➢ Técnicas de desobstrução do tórax. aeróbico – que pode ser na forma de uma
➢ Conservação de energia / estimulação. caminhada, caminhada rápida, ou corrida -
➢ Aconselhamento nutricional. começando com intensidade baixa e
➢ Identificar e mudar crenças sobre exercícios emelhorando gradativamente a intensidade; o
comportamentos relacionados à saúde. programa de reabilitação pulmonar também é
➢ Gerenciamento de exacerbações (incluindo lidarcomposto por: B. Treinamento de força: o
com contratempos e recaídas). treinamento de resistência progressiva é
➢ Os benefícios do exercício físico. recomendado. A carga de treinamento de cada
➢ Oportunidades de exercício após a reabilitaçãogrupo muscular alvo é 8 a 12 RM. O intervalo
pulmonar
de treinamento de cada série é de 2 minutos, 2
O treinamento padrão entregue para a a 3 vezes / semana, e a carga de treinamento é
reabilitação pulmonar é baseado no treina- aumentada em 5% a 10% a cada semana. C.
mento aeróbio, geralmente treinamento de Treinamento de equilíbrio: Pacientes com
resistência de membros inferiores (geralmente disfunção de equilíbrio devem ser envolvidos no
caminhada ou cicloergômetro). treinamento de equilíbrio. D. Treinamento
O objetivo é acumular 30–60 minutos de respiratório: se o paciente tem sintomas, como
exercício aeróbio por sessão. No entanto, para falta de ar, respiração ruidosa e dificuldade de
alguns indivíduos, uma única sessão de 30 expectoração após a alta, o treinamento
minutos não é viável devido à fadiga, assim, respiratório deve ser realizado, na forma de
recomenda-se a realização de treinamento controle da posição corporal, ajuste do ritmo
intervalado, com séries mais curtas mas respiratório, fortalecimento de músculos
visando o tempo total de treinamento de 30 respiratórios, exercícios respiratórios e
mintuos. treinamento de expectoração.
Inicialmente, exercício de baixa
intensidade (Borg 3-4) deve ser considerado Toda a reabilitação deve ser
naqueles pacientes que requerem oxigênio realizada sob a premissa da
terapia. A progressão da terapia se dá por meio
segurança do paciente.
da intensidade, que pode ser aumentada
gradualmente com base em características
clínicas e na percepção do esforço do paciente.
 Programa de reabilitação pulmonar
domiciliar
Dado que o SARS-CoV-2 continua a ter
uma alta taxa de infecção, o distanciamento
social ainda tem sido fortemente recomendado. O
distanciamento torna praticamente impossível
realizar a reabilitação ambulatorial tradicional em
grupos, assim os programas de reabilitação
(incluindo programas de exercícios) devem,
portanto, ser adaptados para ser realizados na
casa do paciente.
Pacientes que são mais debilitados, por
causa de comorbidades associadas, também
podem se beneficiar de um programa de
reabilitação pulmonar domiciliar porque lhes
permite evitar ir para o ambulatório, o que poderia
dificultar a adesão ao programa e aumentar o
risco de reinfecção.
A duração ideal do programa de
reabilitação pulmonar é pouco clara, com
grande variação na duração do programa visto
em toda a Europa e no resto do mundo. No
Reino Unido, para fins práticos e por razões
econômicas, programas que duram mais do
que 6–8 semanas não são os mais comuns. No
entanto, em determinados casos, o programa
de reabilitação pode ser estendido por até 12
semanas ou mais.
Pesquisadores em Hong Kong
disseram que pacientes recuperados de
coronavírus podem ficar com sequelas
pulmonares. "Em alguns pacientes, a
função pulmonar pode diminuir em cerca
de 20 a 30% após a recuperação", disse o
Dr. Owen Tsang Tak-yin, diretor médico do
Centro de Doenças Infecciosas do Hospital
Princesa Margaret em Hong Kong. Tsang
acrescentou, no entanto, que os pacientes
podem fazer exercícios cardiovasculares
para melhorar sua capacidade pulmonar ao
longo do tempo.
23
em
Pacientes que participam de
um programa de reabilitação
reportam resultados positivos.
Métodos de avaliação para planejamento
de um programa de reabilitação
pulmonar.
❖ Avaliação de sintomas
Alguns pacientes, após a alta hospitalar,
podem ainda experienciar sintomas como a
dispneia. Antes, durante e depois do PR, é
importante identificar e avaliar o sintoma como
um guia para o treinamento.
O a escala MRC para dispneia é uma
escala de cinco graus que varia de 0 a 4 com
base em várias atividades físicas. Permite-se
ou administração do entrevistador. Um MRC >
2 é considerado como o ponto de corte para
distinguir "menos falta de ar" de “mais falta de
ar”.
A percepção de esforço, segundo Borg,
refere-se principalmente ao trabalho muscular
intenso que envolve uma tensão relativamente
grande sobre os sistemas musculo-
esquelético, cardiovascular e respiratório. Tal
PE ainda está relacionada com a intensidade
do exercício e a fadiga causada pelo mesmo.
A escala Borg CR-10® é uma escala
categórica usada para quantificar a frequência cardíaca retorna ao normal após
intensidade do exercício aeróbio; variando a
percepção do esforço de “absolutamente
nada” a “máxima” com base na falta de ar e
fadiga.
❖Avaliação da capacidade de
exercício
A capacidade de exercício é medida
pela resistência e força.
Geralmente, o método mais comum
usado para calcular a resistência é o teste
de campo, como o teste de caminhada de 6
minutos (TC6). No entanto, o TC6 requer um
corredor de 30 m para que possa ser
realizado. Outro problema é o tempo
necessário para a realização do TC6 . Para
contornar esse problema outros testes de
campo submáximos que requerem menos
tempo e menos espaço, como Teste do
Degrau de 3 Minutos (3MstepT), devem ser
aplicados.
O 3MStepT é um teste de campo
viável que consiste em subir e descer em
uma plataforma durante 3 min.
O 3MStepT mede o nível de
condicionamento aeróbico (cardiovascular)
com base na rapidez com que sua
o exercício.
Para a realização deste teste é
necessário um step, um cronômetro e um
metrônomo (disponível on-line ou em
qualquer aplicativo).
 Este teste é baseado em um degrau de 30
centímetros, então use um o mais próximo possível
dessa altura, caso contrário, seus resultados serão
distorcidos. Defina o metrônomo para 96 batidas por
minuto e certifique-se de ouvir a batida. Posicione o
paciente de frente para o degrau. Instrua o paciente a
subir no degrau com a perna dominante primeiro e em
quatros tempos no ritmo da batida (subir, subir, descer,
descer) por 3 minutos consecutivos. (É permitido o
repouso se necessário, no entanto, o paciente deve se
manter de pé.) Quando os 3 minutos acabarem, pare
imediatamente, instrua o paciente a se sentar e conte
a frequência cardíaca por um completo minuto.

Score p/ hom ens 16-25 53-35 36-45 46-55 56-65 65+

Excelente 50-76 51-76 49-76 56-82 60-77 59-81

Bom 79-84 79-85 80-88 87-93 86-94 97-92

Acima da média 88-93 88-94 92-88 95-101 97-100 94-102

Na média 95-100 96-102 100-105 103-111 103-109 104-110

Abaixo da média 102-107 104-110 108-113 113-119 111-117 114-118

Ruim 111-119 114-121 116-124 121-126 119-128 121-126

Bem ruim 124-157 126-161 130-163 131-159 131-154 130-151

Score p/ m ulheres 16-25 53-35 36-45 46-55 56-65 65+

Excelente 52-81 58-80 51-84 63-91 60-92 70-92

Bom 85-93 85-92 89-96 95-101 97-103 96-101

Acima da média 96-102 95-101 100-104 104-110 106-111 104-111

Na média 104-110 104-110 107-112 113-118 113-118 116-121

Abaixo da média 113-120 113-119 115-120 120-124 119-127 123-126

Ruim 122-131 122-129 124-132 126-132 129-135 128-133

Bem ruim 135-169 134-171 137-169 137-171 141-174 135-155

Este teste permite detectar níveis de capacidade aeróbica, evolução de um nível para
outro, prescrição personalizada de exercícios e acompanhamento do desenvolvimento do
tratamento, bem como sua eficácia.
❖ Avaliação de força
A força muscular pode estar diminuída em pacientes após a alta hospitalar,
especialmente em pacientes graves. É necessário identificar a fraqueza muscular periférica
antes e depois do PR para prescrever cargas de treinamento de resistência adequadas.
 Em ambientes clínicos e de pesquisa,
algumas técnicas são usadas para medir
força. O primeiro inclui o teste muscular
manual (TMM), que é uma ferramenta de
avaliação aproximada usada para pacientes
com DPOC, especialmente no ambiente de
cuidados intensivos que varia do grau 0 ao
grau 5 (tabela ao lado). A dinamometria de
preensão manual é usada para avaliar a força
de preensão manual, especialmente em
adultos idosos, como um preditor de
mortalidade e de função física. Além disso, o
teste de uma repetição máxima (1RM) é
definido como o peso máximo que pode ser
levantado uma vez usando uma técnica de
levantamento adequada. É considerado o
padrão ouro para avaliar a força muscular
em situações não laboratoriais. A 1RM é um
método confiável e bem tolerado usado em
programas de RP.
❖Avaliação da qualidade de vida
Pacientes que receberam alta
após longo período de internação podem
ser suscetíveis a desenvolver baixa
qualidade de vida relacionada à saúde
(QVRS) e sintomas persistentes após a
alta da UTI. O questionário SF-36 é um
instrumento reconhecido internacio-
nalmente que tem sido usado para
avaliar a QVRS para pacientes com
doenças respiratórias, incluindo aquelas
causadas pela gripe aviária A (H7N9) e
pelo vírus da síndrome respiratória do
Oriente Médio (MERS). Logo, pode ser
usado em pacientes no PR após a
internação por COVID-19
❖Treinamento físico
O treinamento físico é benéfico para a maioria dos pacientes – salvo àqueles que
apresentam alguma contraindicação ao exercício físico – independentemente da idade, sexo,
nível de dispneia ou gravidade da doença. Todos os pacientes com capacidade física ou nível de
atividade física diminuídos devem ser incentivados à prática de atividade física. Existem vários
tipos de treinamento e a prescrição deve ser individualizada com base na condição do paciente.
❖ Treinamento aeróbico

O treinamento com exercícios de

resistência diminuem a dispneia aos esforços, Porcentagem
Escala
melhora a recuperação da frequência cardíaca Descrição estimada da
de Borg
e da disfunção muscular. Caminhar (em uma FCMáx
esteira ou no solo) ou andar de bicicleta (em
um cicloergômetro) é comumente recomendado Repouso –
como treinamento de resistência. O treinamento Repouso Repouso
50%
dos membros superiores também é importante,
como os regimes aeróbicos que incluem o Extremamente
treinamento em cicloergômetro de braço. O 1 50-60%
leve
bíceps, tríceps, deltóide, grande dorsal e os
peitorais são os músculos típicos a serem 2-3 Bem leve 60-70%
treinados.
A prescrição de treinamento de
Leve a
resistência recomendada pela American 4-6 70-80%
Thoracic Society /European Respiratory Society
moderado
é de 20–60 minutos por sessão a 60% ou maior
da taxa máxima de trabalho, de 3–5 vezes por 7-8 Difícil 8-90%
semana. A escala de Borg pode ser usada para
monitorar a intensidade do treinamento de 9 Muito difícil 90-95%
exercício, um nível de exercício com uma
pontuação de 4 a 8 está mais próximo da 10 Exaustivo 95-100%
intensidade de treinamento alvo.

❖ Treinamento de resistência / força

A hipotrofia e fraqueza muscular são comuns em pacientes críticos, e tal déficit pode
permanecer mesmo após a alta hospitalar. O treinamento aeróbico tem pouco efeito sobre
esses dois problemas. Pesos livres (por exemplo, levantamento de peso, halteres, bola de
chumbo, etc.) ou treinamento com máquinas para braços e pernas são os métodos comuns
usados ​ no treinamento de força. Sugere-se que o treinamento de resistência seja focado em
exercícios multiarticulares (por exemplo, supino, levantamento terra, abdominais, etc.). Assim,
nas atividades diárias, deve-se estimular os pacientes a realizarem exercícios multiarticulares.
Além disso, o exercício uniarticular pode ser necessário para fortalecer os extensores lombares
e corrigir desequilíbrios musculares.
Com relação ao exercício de resistência progressiva, o American College of Sports
Medicine recomenda que, para o treinamento de novatos (indivíduos não treinados), cargas
correspondentes a uma faixa de repetição de 8-12 RM sejam apropriadas. Quando o paciente
conseguir executar duas repetições a mais do que o estipulado, a carga de trabalho atual pode
ser elevada com um aumento de 2–10%. A frequência de treinamento deve ser de 2-3 dias por
semana para o treinamento de novatos.
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2
PROPOSTA DE
REABILITAÇÃO PULMONAR
Exercícios aeróbicos, de resistência e alongamento.
Proposta de programa de reabilitação pulmonar

A seguinte proposta de treinamento foi desenvolvida pela National Health Service (NHS) e
consiste em (1) aquecimento; (2) exercícios aeróbicos; (3) exercícios de resistência e (4)
alongamento.

Aquecimento
O aquecimento deve durar cerca de 5 minutos. No final, o paciente deve se sentir um
pouco sem fôlego (Borg 3). Os exercícios podem ser feitos em pé ou sentado. Os
movimentos devem ser repetidos de 2 a 4 vezes.
Elevação de ombros Rotação de ombros Rotação de cabeça

Rotação de tronco Deslizamento lateral Calcanhar à frente (1 min)

Elevação de joelho Abdução de Marcha estacionária

(1 min) quadril (1 min) (1 min)
Exercícios aeróbicos
Os exercícios aeróbicos devem ser administrados entre 20 a 30 minutos, 5 dias por
semana. O paciente deve sentir uma moderada falta de ar (Borg 4-8).

“
Marcha estacionária Escada (até 5 min)
(até 5 min)
Uma rotina de caminhada
regular também pode tornar
mais fácil para alguém com
doença pulmonar ser mais
autossuficiente e mais capaz de
tolerar exercícios”
Procure construir um programa
de reabilitação que inclua até
20 minutos de caminhada contí-
nua.

Outra alternativa é usar a bicicleta ergométrica ou um

cicloergometro para realizar a atividade aeróbica. No entanto, a
fadiga da musculatura do quadríceps pode ocorrer mais
rapidamente. Assim, programe um tempo de duração entre 10
a 15 minutos.

Exercícios de fortalecimento

Os exercícios de fortalecimento auxiliarão na melhora da força muscular, causada pela

hipotrofia como resultado da doença ou do tempo em imobilização durante a internação hospitalar.
Tais exercícios devem ser executados até 3 vezes na semana, com um regime de 3 séries de 10
repetições, respeitando a avaliação inicial em relação às cargas.

O treinamento físico é agora considerado um componente essencial da

reabilitação pulmonar em pacientes com doença pulmonar.
Rosca bíceps bilateral. Flexão na parede Desenvolvimento de ombro

Sentar e levantar Extensão de joelho Agachamento na parede

Elevação de calcanhar
Exercícios de relaxamento

Os exercícios de relaxamento
permitem “a volta à calma” do paciente antes
de interromper o exercício. O relaxamento
deve durar aproximadamente 5 minutos e
deve ser realizada com controle da
respiração.
Peça para o paciente caminhar em um
ritmo lento por 2 minutos
O alongamento dos músculos também
pode ser incluído nessa fase. Cada
alongamento deve ser executado
suavemente e você deve segurar por 15-20
segundos.

Alongamento de ombro Alongamento de peitoral Alongamento lateral

Alongamento de
Alongamento de quadríceps Alongamento de panturrilhas
posterior de coxa
@diário_da_fisio

3
REFERÊNCIAS
REFERÊNCIAS

1. BOLTON, C. et al. British Thoracic Society guideline on

pulmonary rehabilitation in adults. Thorax. 2013.

2. TINA, J. et al. Physical Medicine and Rehabilitation and

Pulmonary Rehabilitation for COVID-19. Am J Phys Med
Rehabil. 2020.

3. SANTANA, AV. et al. Pulmonary rehabilitation after COVID-19 . J

Bras Pneumol. 2021.

4. SIDDIQ, M. et al. Pulmonary Rehabilitation in COVID-19

patients: A scoping review of
5. current practice and its application during the pandemic. Turk J
Phys Med Rehab. 2020.

6. ZENG, Y. et al. Exercise assessments and trainings of

pulmonary rehabilitation in COPD: a literature review.
International Journal of COPD. 2013.
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