AUTORIZAÇÃO PARA USO DE INFORMAÇÕES PESSOAIS

EM PROJETO DE EXTENSÃO – DISCIPLINA MASC

Eu, José Vanderlei dos Santos, portador do documento de identificação CPF

62458817300, autônomo, telefone (88)997068298, AUTORIZO a utilização de minhas
informações pessoais e dados dos fatos no projeto de extensão da disciplina de
Métodos Adequados de Solução de Conflitos, do curso de Direito – faculdade Estácio,
observando os termos que seguem.

Finalidade: A utilização das informações pessoais será exclusivamente para fins

acadêmicos, no âmbito do projeto de extensão da disciplina de Métodos Adequados de
Solução de Conflitos – Universidade Estácio de Sá, curso de Direito, professora
responsável: Amanda Guedes Ferreira.

Informações pessoais: As informações pessoais que autorizo o uso são: meu nome
completo, José Vandelei dos Santos, CPF 624 588173-00, endereço residencial: Rua
Manoel Teófilo da Guia, S/N, Itarema/CE 62590-000 e telefone: (88) 997068298

Demais informações que poderão ser compartilhadas: narrativa dos fatos ; datas ;
locais e outras informações que estejam vinculadas ao conflito por mim narrado.

Prazo de utilização: O prazo de utilização das informações pessoais autorizadas será

o necessário para o desenvolvimento do projeto de extensão da disciplina de Métodos
Adequados de Solução de Conflitos, não ultrapassando o término do semestre letivo.

Compartilhamento das informações pessoais: As informações pessoais e dados

sensíveis não serão divulgadas ou compartilhadas com terceiros, exceto quando exigido
por lei ou autorizado expressamente pelo titular das informações.

Ciência do participante: informo que tenho ciência de que se trata de um projeto de

extensão acadêmico, sem qualquer finalidade comercial ou de consultoria jurídica.

Direitos do titular das informações pessoais: O titular das informações pessoais tem
o direito de acessar, corrigir e excluir seus dados, bem como revogar a autorização para
uso a qualquer momento.

Declaro estar ciente de que o uso das informações pessoais ora autorizadas se dará
exclusivamente para fins acadêmicos, no âmbito do projeto de extensão da disciplina
de Métodos Adequados de Solução de Conflitos, e que poderei revogar esta autorização
a qualquer momento, mediante solicitação por escrito ao responsável pelo uso das
informações pessoais.

Declaro, ainda, ter sido informado(a) de que os contatos serão realizados por intermédio
de alunos de períodos diversos, os quais, em momento algum, poderão fornecer
informações pormenorizadas sobre o Direito, e muito menos prestar consultoria jurídica.
Toda e qualquer informação específica sobre os direitos envolvidos deverão ser
prestados por profissionais habilitados, quais sejam: advogados / defensores públicos.
LGPD: Declaro estar ciente de que a utilização das informações pessoais fornecidas
está de acordo com as disposições da Lei Geral de Proteção de Dados (LGPD – Lei
13.709/18), que assegura a proteção dos dados pessoais e estabelece normas para o
uso dessas informações. Nesse ponto, fui alertado(a) de que, quando do término do
semestre, as informações fornecidas serão armazenadas em banco de dados seguro,
caso haja a necessidade de provas da realização da atividade junto ao MEC, e que,
após o decurso de 5 (cinco) anos, os dados serão enviados para o arquivo geral da
universidade Estácio de Sá.

Desta forma, autorizo:

 o acesso a informações e dados que forem necessários à execução da
atividade;
 o registro de imagem por meio de fotografias;
 outro: (especificar)

Observação específica (se houver – por exemplo: não autorizo ...):

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Itarema/CE, 26 de março de 2023.

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Assinatura do titular das informações pessoais

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Assinatura do aluno responsável pela coleta das informações e registro das narrativas.