UNIDADE: MATRICULA:

FICHA / CONTROLE
ENTREGA DE EPI / UNIFORME
NOME DO EMPREGADO: CARGO: DATA DE ADMISSÃO: DATA DE DESLIGAMENTO:
/ / / /
DESCRIÇÃO RECEBIMENTO TROCA / BAIXA RUBRICA
DE
C. A. DEVOLUÇÃO
(TIPO - MAT. PRIMA - COR - MOD.- TAM. - ETC) MARCA QUANT. ASSINATURA DATA DATA RUBRICA
(Nº / VALIDADE)

TERMO DE RESPONSABILIDADE:
DECLARO HAVER RECEBIDO GRATUITAMENTE DA EMPRESA , EQUIPAMENTO(S) DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL – EPI’S E LOCAL: ______________________________________ DATA: __________________________
UNIFORMES DISCRIMINADO(S) NESTE DOCUMENTO DE USO OBRIGATÓRIO, CONFORME A NR 01 – ITEM 1.8 E NR 06 - ITEM 6.7
DA PORTARIA 3.214/78-MTE, BEM COMO AS INSTRUÇÕES RELATIVAS A SEU USO CORRETO, CONSERVAÇÃO E GUARDA,
ASS: ______________________________________________________________
AUTORIZANDO DESDE JÁ O DESCONTO DESTE(S) EQUIPAMENTO(S) EM MEUS VENCIMENTOS OU INDENIZAÇÃO EM CASO DE
EXTRAVIO, PERDA OU DANO INTENCIONAL, CONFORME OS ARTIGOS 158, 462 – PARÁGRAFO PRIMEIRO E 482 – ALÍNEA H DA
MODELO DE RUBRICA:_____________________________
CONSOLIDAÇÃO DAS LEIS DO TRABALHO - C.L.T.
 DESCRIÇÃO RECEBIMENTO TROCA / BAIXA RUBRICA
DE
C. A. DEVOLUÇÃO
(TIPO - MAT. PRIMA - COR - MOD.- TAM. - ETC) MARCA QUANT. ASSINATURA DATA DATA RUBRICA
(Nº / VALIDADE)

Obs:

Verso