Curso Una Sus

Caso
Branco
J.M.L.
70 anos
Aposentado
Dor
Dificuldade de comunicação
Anamnese
Queixa principal
Ansiedade devido a dificuldade de comunicação e dor
Histórico do problema atual
Há 2 anos apresentou rouquidão e dor de garganta, na ocasião procurou a UBS e foi diagnosticado com
faringite, a qual tratou com anti-inflamatório. Após teve os mesmos sintomas em duas ocasiões, tendo
recorrido ao mesmo tratamento sem procurar a UBS para uma avaliação médica.
Há 1 ano começou com uma queimação na garganta, odinofagia e dificuldade para respirar. Ao
procurar a UBS foi encaminhado ao cirurgião especialista de cabeça e pescoço que, após exames,
diagnosticou carcinoma de células escamosas, estágio IV, indicando a laringectomia total com
esvaziamento cervical bilateral, quimioterapia e radioterapia. Refere fraqueza, fadiga, incomodo com a
traqueostomia e dor em região cervical. Acamada há 7 meses, em uso de uripen e fraldas. Paciente
iniciou em cuidados paliativos para manejo dos sintomas.
Histórico
Antecedentes pessoais
Paciente foi etilista por 20 anos (1 garrafa de cachaça/dia) e tabagista por 38 anos (40 cigarros/dia),
tendo parado após traqueostomia. Sua alimentação era rica em gorduras, proteínas, carboidratos,
alimentos defumados e fritos.
História social
Ex-vigia noturno, atualmente recebendo aposentadoria por invalidez, pai de 2 filhos. Renda familiar
mensal R$900,00. Sua esposa é a responsável pelos cuidados.
Medicações em uso
Paracetamol 500mg + codeína 30mg, 8/8 horas; Bisacodil 5 mg 1 x/dia.
Antecedentes familiares
Pai apresentava câncer, mas não soube dizer qual, morreu há 5 anos.
Exame Físico
Geral:
 Lúcido e orientado.
 Mucosas secas e hipocoradas; cabelos quebradiços.
 Caquexia;
 Presença de traqueostoma; cicatriz cirúrgica em região cervical;
 Linfonodos cervicais aumentados e dolorosos à palpação.
 Tórax simétrico;
 Expansibilidade torácica diminuída;
 Ritmo cardíaco regular;
 Ausência de sopros.
 Abdome plano, presença de gastrostomia.
 Região Urogenital: diurese em pouco volume.
Sinais vitais e medidas antropométricas:
 Pressão arterial: 110 x 60 mmHg.

 Frequência cardíaca: 72 bpm.
 Temperatura axilar: 36ºC.
 Frequência respiratória: 20 mrpm.
 Peso: 52kg.
 Altura: 1,75 m.
 IMC = 16,9 kg/m² (baixo peso).
 AVALIAÇÃO DA DOR (EVA): 06
Questão 1
Escolha múltipla
Levando-se em consideração o caso apresentado, elabore

a lista problemas de J. M. L.
Caquexia
Câncer de laringe
Dor
Ansiedade
Constipação
Taquipneia

66 / 100 acerto
Na lista de problemas apresentada a taquipneia não foi identificada no exame físico, visto que a
frequência respiratória esta dentro da faixa normal é de 16-20 mrpm. Os demais problemas foram
evidenciados na história e exame físico.
Questão 2Escolha simples
J. M. L. apresentou pontuação 6 na escala de EVA para

dor, mesmo utilizando paracetamol e codeína de 8/8h.
Qual a conduta adequada nesta situação?
Associar dipirona por via intradérmica.
Iniciar um opioide forte como morfina 10mg 4/ 4h por via parenteral.
Suspender o analgésico em uso e iniciar um opioide forte como morfina 10mg 4/ 4h por via oral.
Diminuir o intervalo da administração de paracetamol + codeína para 4/4h.
Saiba Mais
“A dor pode ser controlada com medidas farmacológicas e não farmacológicas”.
“As recomendações do uso de analgésicos da OMS são”:
 “Pela boca: sempre que possível, deve-se privilegiar a forma oral dos
analgésicos. As vias alternativas à via oral mais utilizadas no cuidado
paliativos são: subcutânea (SC), transdérmica, retal e, eventualmente,
endovenosa (EV). A via intramuscular (IM) não deve ser utilizada em geral.
 Pelo relógio: para garantir um alívio adequado da dor, os medicamentos
analgésicos devem ser oferecidos em intervalos regulares de acordo com a
duração da ação dos medicamentos, além da dose adicional conforme a
necessidade.
 Pela escada: para a escolha dos medicamentos analgésicos conforme a
intensidade da dor. Essa abordagem é conhecida como “escada analgésica da
OMS”.”
(BRASIL, 2013, p.95)

Figura 1 – Escala Visual Analógica - EVA
Fonte: Ministério da Saúde, 2002, p. 64.
Critérios sugestivos da presença de dor em paciente confuso não-comunicativo

Comportamento do paciente: apresenta uma postura de proteção, caracterizada pela
resistência a certos movimentos durante os cuidados, assim como movimento de retirada
do estímulo doloroso; agitação persistente, mesmo após as medidas não farmacológicas de
conforto; nível de atividade reduzido; gemência, choro; padrão de sono alterado e redução do
apetite. (ARANTES; MACIEL, 2008, p. 373)
Questão 3
Escolha múltipla
No caso de J. M. L., quais orientações devem ser

realizadas?
Orientar familiar quanto a mudança de decúbito de 2/2 horas.
Retirado o uripen a cada 7 dias para higienização do pênis.
Administrar a dieta lentamente na sonda de gastrostomia nos horarios

prescritos.
Cuidados com traqueostomia sempre que necessário.
Realizar higiene oral uma vez ao dia

100 / 100 acerto
As pessoas com algum tipo de incapacidade, que passam a maior parte do tempo na cama
ou em cadeira de rodas, precisam mudar de posição a cada 2 horas, evitando assim o
aparecimento de úlceras por pressão (BRASIL, 2008, p.34). O uripen deve ser retirado uma
vez ao dia para que o pênis seja limpo e seco (BRASIL, 2008, p.50). Mesmo os pacientes que
não se alimentam por via oral devem ter a higiene oral realizada quatro vezes ao dia. Na
ausência de dentes, uma gaze embebida em água bicarbonatada 10%, enrolada ao dedo
indicador deve ser utilizada para a higiene da gengiva e da língua, de maneira suave.
Saiba Mais
Orientações ao cuidador: movimentação e retirada do leito
O cuidador deve ser orientado com relação às formas de movimentação do paciente,
preservando sua postura e facilitando os cuidados diários com pessoas acamadas.
 Posicionar-se o mais próximo possível do objeto ou pessoa a ser levantado ou

posicionado (Figura 02);
 Para posicionar o paciente em decúbito lateral o cuidador deve flexionar os
joelhos do paciente e posicionar os braços sobre o seu corpo, evitando que ao
mudar o decúbito o mesmo fique deitado em cima do braço. Após, o cuidador
deverá realizar o movimento de virar as pernas do paciente em sua direção.
Figura 02 - Flexionar os joelhos do paciente e posicionar os braços sobre o seu

corpo.
Figura 03 - Flexionar os joelhos do paciente e posicionar os braços sobre o seu
corpo
 Para sentar o paciente no leito o cuidador deverá posicionar o mesmo em

decúbito lateral conforme orientado anteriormente. A partir desta posição, o
cuidador irá colocar um dos seus braços abaixo dos joelhos flexionados e o
outro embaixo do pescoço do paciente. Nesta posição, concomitantemente o
cuidador irá girar o paciente, puxando as pernas para fora do leito e levando o
tronco para a posição sentada. O cuidador mantendo as mãos na mesma
posição anterior, gira o paciente, colocando-o sentado no leito.
Figura 04 - Realizar o movimento de virar as pernas do paciente em sua direção.

Figura 05 - Realizar o movimento de virar as pernas do paciente em sua direção.
Figura 06 - Colocar um dos seus braços abaixo dos joelhos flexionados e o outro
embaixo do pescoço do paciente, girando-o enquanto puxa as pernas para fora do
leito.
Figura 07 - Mantendo as mãos na mesma posição anterior, gira o paciente,
colocando-o sentado no leito.
 Para fazer a retirada do leito para a cadeira, o cuidador deve posicionar as

mãos do paciente sobre seus ombros e alinhar os membros inferiores do
paciente para proporcionar o apoio no solo corretamente. A partir desta
posição o cuidador irá posicionar uma das suas mãos nas costas do paciente
(sob as escápulas) e a outra na região acima do quadril (região lombar da
coluna vertebral). Em seguida o paciente deve ser puxado na direção do
cuidador até encostar os pés no chão.
Figura 08 - posicionar as mãos do paciente sobre seus ombros e alinhar os

membros inferiores do paciente para proporcionar o apoio no solo corretamente
e com uma das mãos nas costas do paciente escápulas) e a outra na região
acima do quadril (região lombar da coluna vertebral). Em seguida o paciente
deve ser puxado na direção do cuidador até encostar os pés no chão.
 A cadeira deverá estar próxima a leito, possibilitando ao cuidador um

movimento giratório em sua direção, colocando o paciente sentado.
 Posicionar o paciente na cadeira, colocando um apoio para os membros
superiores, evitando que o paciente fique com as mãos flexionadas, e para os
membros inferiores, para que o paciente fique com os joelhos e os pés
posicionados corretamente (90 graus de flexão da articulação do quadril,
joelhos e tornozelos.
Figura 09 - Com a cadeira próxima ao leito, realizar movimento giratório

colocando o paciente sentado.
Foto: Gil Fachini
Uripen
O uripen é uma sonda externa feita de borracha fina, também conhecida como sonda de
camisinha, pois é colocada no pênis como uma camisinha. A mangueira do uripen é
encaixada a uma bolsa coletora de urina. Existem vários tamanhos de uripen. (Brasil, 2008,
p. 49)
Cuidados no uso do uripen – cuidadores em domicílio
 A colocação do uripen é simples e deve ser orientada pela equipe de saúde.

 A fixação não deve ficar muito apertada.
 Evitar sua fixação com esparadrapo comum, pois pode causar alergias e
lesões no pênis.
 Os pêlos pubianos devem ser aparados, pois facilita a utilização do uripen.
 Retirar o uripen uma vez ao dia para lavar e secar bem o pênis.
 Examinar o pênis com frequência e se estiver com lesões ou edema, retirá-lo e
utilizar fraldas, até que as lesões estejam curadas.
(BRASIL, 2008, p. 50)
Cuidados com gastrostomia – cuidadores em domicílio
 Limpar com água filtrada sem esfregar a pele em volta da ostomia, retirando
secreção ou sujidade.
 Lavar a sonda com uma seringa de 50 ml com água, em um único jato.
 Antes de alimentar a pessoa pela sonda, testar a temperatura do alimento no
dorso da mão.
 Observar se a pessoa apresenta abdômen distendido e sensação de plenitude
ou diarreia. A diarreia pode ser causada pela composição do alimento ou pela
administração muito rápida. Essas ocorrências devem ser comunicadas à
equipe de saúde.
 Atentar para não injetar líquidos, alimentos ou água na via da sonda que serve
para manter o balonete de fixação inflado.
 Caso a sonda saia, não tente reposicioná-la. Entrar em contato com a equipe
de saúde e fechar o orifício.
 Comunicar também à equipe de saúde caso se observe saída de secreção ou
da dieta pelo local de inserção da sonda.
(BRASIL, 2008, p. 51)
Questão 4
Escolha múltipla
O fato de o sr. J. M. L. ser laringectomizado exige

cuidados especiais. Dentre os referidos cuidados pode-se
incluir:
A voz esofágica é possível para o paciente laringectomizado.
É necessário proteger o traqueostoma durante o banho.
O familiar deve acionar a equipe de atenção domiciliar, se houver acúmulo de muco pela manhã.
A cânula de traqueostomia deve estar sempre limpa para evitar acúmulo de secreção.

75 / 100 acerto
O acúmulo de muco pela manhã é normal, pois o reflexo de tosse está diminuído à noite, após várias
horas de sono. A proteção do traqueostoma durante o banho é necessária para evitar a entrada de água
no orifício. O familiar deve ser orientado em aspirar a traqueostomia(se necessário) ou estimular o
paciente a tossir para retirada da secreção, não há necessidade de acionar a equipe de atenção
domiciliar.
Saiba Mais
Após a Laringectomia Total há uma alteração dos mecanismos de condução do ar até os pulmões. A
respiração do laringectomizado ocorre pelo traqueostoma, não havendo passagem de ar pela boca o
que torna independente a via digestiva das vias respiratórias.
A laringectomia total acarreta a perda da voz laríngea. Contudo, isto não significa a perda da fala ou da
linguagem. A reabilitação vocal é possível através da voz esofágica, que substitui a voz laríngea
usando a via digestiva para produzir o som, ou através da utilização de próteses fonatórias. (BRASIL,
[2015?])
Orientações ao cuidador: Como cuidar da traqueostomia?
 Sempre que necessário e possível, realizar a aspiração das vias aéreas.

 Trocar o curativo e fixação diariamente, sempre após o banho ou quando necessário.
 Manter a rotina de higiene oral.
(HOSPITAL ESCOLA UFPEL, 2015, 14p.)
Questão 5
Escolha múltipla
Trabalhar com cuidados paliativos é considerar a família

parte integrante dos cuidados, cabendo ao profissional dar
suporte ao cuidador. Neste sentido assinale as
alternativas corretas:
O acompanhamento do cuidador deverá ser fixo, uma vez por semana.
Orientação técnica dos cuidados prestados pelo cuidador.
Compreender os problemas enfrentados pelo cuidador.

A falta de informação e orientação, de um vínculo institucional de apoio podem acabar
desgastando física e psicologicamente o cuidador.
Incentivar a participação em grupos de cuidadores.

20 / 100 acerto
O acompanhamento do cuidador de pacientes em cuidados paliativos no domicílio e a orientação
técnica dos cuidados prestados pelo cuidador, não deve ser realizado de maneira fixa, mas adaptado a
necessidade de cada caso.
É importante, a formação de grupos de cuidadores, pois possibilita a troca de experiências e a obtenção

de conhecimento, proporcionando o compartilhamento de conhecimentos que podem ajudar no seu
desempenho e contribuir para melhora do estado emocional do cuidador.
A equipe deve inteirar-se das vivências não só do paciente, mas, também, do cuidador e compreender
os problemas enfrentados por ele, de modo que possa elaborar intervenções num contexto sistêmico,
valorizando as dimensões físicas, emocionais, sociais, culturais, espirituais e éticas.
Saiba Mais
A definição de Cuidados Paliativos da Organização Mundial de Saúde incorpora, além da já

preconizada busca de qualidade de vida dos familiares do paciente com doença avançada, o suporte a
estes familiares no período de enfrentamento da doença e, se necessário, durante a fase de luto.
(FLORIANI, 2004, p. 341).
Há autores, como Levine e Zuckerman (1999 apud FLORIANI, 2004, p.342), que recomendam que os
profissionais de saúde encarem a família como coadjuvantes nos cuidados e não como empecilho aos
mesmos. Há a necessidade de ser instituído um processo de educação continuada para o cuidador, sem
o qual medidas de cuidados implantadas tendem ao fracasso (FLORIANI, 2004, p. 342).
O cuidador e os cuidados paliativos
A participação do cuidador é necessária para efetivar a implantação e atuação da atenção domiciliar em

conjunto com a equipe de saúde. O cuidador é a pessoa responsável por auxiliar o paciente em suas
atividades diárias. Em algumas situações poderá ser remunerado e fazer parte do núcleo familiar ou
não (MELO; RODRIGUES; SCHMIDT, 2009, p.366).
O cuidador necessita de capacitação quanto aos procedimentos diários com o paciente, sendo assim, a
educação acerca do cuidado é fundamental. Deve constar de instruções básicas de cuidados de higiene,
movimentação, administração de medicamento via oral, entre outros, ampliando-se para cuidados mais
especializados como manuseio de traqueostomia, gastrostomia, alimentação por sondas nasoentéricas,
etc.(GOMES, 2010, p. 6).
Para garantir uma assistência domiciliar de qualidade é fundamental que a equipe de saúde conheça o
cuidador, as modificações que ocorrem em sua vida, o significado social, emocional e as sobrecargas
acarretadas pela responsabilidade do cuidado. Neste sentido, a equipe deve apoiar o cuidador, não
somente na educação para o cuidado, mas também no cuidado de si mesmo, pois eles são os
responsáveis por colocar em prática todo o plano assistencial elaborado pela equipe (MELO;
RODRIGUES; SCHMIDT, 2009, p. 372).
Um estudo realizado em Londrina (PR), caracterizou cuidadores de pacientes oncológicos assistidos

pela equipe de Cuidados Paliativos do Sistema de Internação Domiciliar, em 2008, encontrou o
seguinte perfil: entre os cuidadores, 85,7% eram mulheres, com idade em torno de 53 anos. A maioria
possuía filhos (88,6%); companheiro (77,1%) e ocupação (60%); os anos de estudo variaram de 1-4
(37,1%) ou 9-11 (34,3%). Tornaram-se cuidadores por falta de outra opção (42,8%) ou por escolha
própria (40,0%). Estes, em média assumiram a função há 18 meses, 94,2% dos cuidadores tinham
atividades domésticas atreladas aos cuidados. 85,7% referiram dor no corpo e 45,7% tinham momentos
de recreação (MELO; RODRIGUES; SCHMIDT, 2009, p. 365).
Objetivos do Caso
Revisar as orientações aos cuidadores domiciliares em pacientes com cuidados paliativos.
Referências
1. ARANTES, Ana Claudia de Lima Quintana; MACIEL, Maria Goretti Sales. Avaliação e
tratamento da dor. In: CUIDADO Paliativo. Cadernos Cremesp, São Paulo, SP: CREMESP,
2008, p. 373. Disponível
em: <http://www.cremesp.org.br/library/modulos/publicacoes/pdf/livro_cuidado%...> . Cópia
local Acesso em 2015.
2. BRASIL. Ministério da Saúde. Instituto Nacional do Câncer. Orientações à pessoa
traqueostomizada. Rio de Janeiro: INCA, [200-?]. 12p. Disponível
em: <http://www1.inca.gov.br/inca/Arquivos/manuais/pessoatraqueostomizada.pdf> . Cópia
3. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção
Básica. Caderno de Atenção Domiciliar. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2013. 205 p.
(Melhor em casa: a segurança do hospital no conforto do seu lar, v. 2). Disponível
em: <http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/publicacoes/cad_vol2.pdf> . Cópia
4. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Instituto Nacional de
Câncer. Câncer: laringe.Rio de Janeiro: INCA, [2015?]. Disponível
em: <http://www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/tiposdecancer/site/home/laringe> . Cópia
Câncer. Cuidados Paliativos Oncológicos: controle da dor. Rio de Janeiro: INCA, 2002.
(Manuais Técnicos). Disponível
em: <http://www.inca.gov.br/publicacoes/manual_dor.pdf> . Cópia local Acesso em 2015.
Câncer. Orientações aos Pacientes: laringectomizados. Rio de Janeiro: INCA, [2015?].
Disponível em: <http://www1.inca.gov.br/conteudo_view.asp?id=111> . Cópia local Acesso
em 2015.
7. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Secretaria de Gestão do
Trabalho e da Educação na Saúde. Guia Prático do Cuidador. Brasília, DF: Ministério da
Saúde, 2008. 64p. (Série A. Normas e Manuais Técnicos). Disponível
em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/guia_pratico_cuidador.pdf> . Cópia
8. CAMPBELL, Margaret L. Nurse to Nurse: cuidados paliativos em enfermagem. Porto Alegre:
AMGH/ARTMED, 2011. 296p.
9. FLORIANI, Ciro Augusto. Cuidador Familiar: sobrecarga e proteção. Revista Brasileira de
Cancerologia, Rio de Janeiro, v. 50, n. 4, p. 341-345, 2004.
10. GOMES, Ana Margarida Rodrigues. O cuidador e o Doente em de Fim de Vida - família e/ou
pessoa significativa. Enfermería Global, [Espanha], 9 p., n.18,Febrero, 2010. Disponível
em: <http://scielo.isciii.es/pdf/eg/n18/pt_revision3.pdf> . Cópia local Acesso em 2015.
11. LEVINE, C.; ZUCKERMAN, C. The trouble with families: toward an ethic of
accommodation. Ann Intern Med, [s.l], v. 130, n. 2, p. 148-152, 1999.
12. MELO, Thaisa Mara de.; RODRIGUES, Inês Gimenes; SCHMIDT, Denise Rodrigues Costa.
Caracterização dos Cuidadores de Pacientes em Cuidados Paliativos no Domicílio. Revista
Brasileira de Cancerologia, Rio de Janeiro, v.44, n. 4, p. 365-374, 2009. Disponível em:
13. PEREIRA, Ivanyse; SERA, Celisa Tieme Nakagawa; CAROMANO, Fátima Aparecida.
Higiene e Conforto. In: CUIDADO Paliativo. Cadernos Cremesp, São Paulo, SP: CREMESP,
2008. p. 195-219. Disponível
Atenção domiciliar a paciente com

câncer de cólon
Atenção domiciliar a paciente idoso com câncer de colón, submetido à ressecção
cirúrgica e sem condições clínicas de quimioterapia.
Publicado em 6 de Julho de 2015
Autores: Julieta Fripp, Rogério da Silva Linhares
Editores: Anaclaudia Fassa e Luiz Augusto Facchini
Editores Associados: Samanta Bastos Maagh, Deisi Cardoso Soares, Daniela Habekost Cardoso, Natália Sevilha Stofel, Everton
José Fantinel, Adriana Roese
Caso
J.S.
75 anos
Aposentado
Diarreia crônica
vômitos
dor abdominal
ardência peri-ileostomia
astenia
emagrecimento
Anamnese
Queixa principal
Diarreia crônica, vômitos, dor abdominal, ardência peri-ileostomia, astenia (ausência ou diminuição da
força física) e emagrecimento (perda de peso de 20Kg em 4 meses).
Há 7 meses diagnosticado com adenocarcinoma de cólon e realizada ressecção cirúrgica com

anastomose término-terminal (primária), sem condições clínicas de terapia adjuvante (quimioterapia),
apresentando metástases hepáticas. No 7º dia de pós-operatório apresentou deiscência da anastomose
evoluindo com quadro de peritonite fecal, sendo realizada nova laparotomia com lavagem da cavidade
abdominal e instalada ileostomia terminal. Durante a internação hospitalar apresentou várias
intercorrências relacionadas à cirurgia, principalmente infecções (empiema pleural, abscessos intra-
abdominais) por germes multirresistentes. Permaneceu internado durante 4 meses. Recebeu alta
hospitalar e foi encaminhado para o Serviço de Atenção Domiciliar (AD2).
Histórico
História social
Paciente casado, reside com sua segunda esposa e possui 4 filhos adultos que moram próximo a sua
casa. Refere aos familiares muita tristeza e desejo de morrer, permanece somente acamado e fala muito
pouco com a equipe de saúde. A esposa é a sua principal cuidadora, dedicando todo seu tempo aos
cuidados do marido, demonstra sinais de fadiga. Quanto à religiosidade se apresenta como católico não
praticante.
Pais falecidos. Mãe era hipertensa e diabética. Teve 3 irmãs, uma faleceu de câncer aos 89 anos.
Casado pela segunda vez, possui 4 filhos adultos.
Genograma do Paciente
Fonte: os autores
Ex-tabagista, parou quando soube que estava com câncer, fumou por 50 anos, na média 20
cigarros/dia. Uso de álcool esporádico. Diabético e hipertenso há aproximadamente 30 anos.
Medicações em uso
Glibenclamida 5mg 1x/dia

Hidroclorotiazida 25mg 1x/dia
Captopril 25mg 8/8h
Paracetamol 500mg + Codeína 30mg de 6/6horas
Exame Físico
Acamado, lúcido, orientado, mucosas secas e desidratadas, emagrecido, astenia, fácies de dor intensa.
Apresenta halitose e xerostomia.
Ausculta pulmonar: murmúrios vesiculares presentes, sem ruídos adventícios. Ausculta cardíaca:
bulhas normofonéticas, ritmo regular em dois tempos, sem sopros.
Abdome com cicatrizes cirúrgicas abdominais, ferida operatória com fechamento por segunda
intenção, bolsa coletora em ileostomia, com presença de fezes líquidas crônicas devido ao intestino
curto. Ruídos hidroaéreos positivos e aumentados.
Sinais vitais, medidas antropométricas e escalas
 PA: 90x60 mmHg

 FC: 90 bpm
 FR: 18 rpm
 Temperatura: 36,2ºC
 Peso: 44 kg
 Altura: 1,62 m
 IMC: 16,8 kg/m2
 Escala visual-analógica de dor (EVA): 8
 Escala de Capacidade Funcional de ECOG 3
 Escala de Karnofsky 40%
 Glicemia capilar: 132 mg/dL
Saiba Mais
Escala de Desempenho ECOG (Eastern Cooperative Oncologic Group) ou

“Performance de Zubrod”
Foi elaborada pelo ECOG dos Estados Unidos e validada pela Organização Mundial da Saúde (OMS).
A principal função da escala ECOG é a de objetivar o resultado do tratamento oncológico, levando em
conta a qualidade de vida do paciente. A evolução das capacidades do paciente em sua vida diária é
avaliada, mantendo ao máximo sua autonomia. Estabelece escores de 0 a 5. O escore de 0 indica que o
paciente é completamente ativo e capaz de realizar atividades normais e 5 é atribuído ao paciente sem
vida.
Escala de Resultados ou Desempenho de Karnofsky:
A escala de resultados ou desempenho de Karnofsky classifica os pacientes de acordo com o grau de

suas inaptidões ou deficiências funcionais. Ela pode ser utilizada para comparar a efetividade de
diferentes terapias e para permitir prognósticos de pacientes individuais. Quanto menor a classificação
na escala, pior a expectativa de recuperação de enfermidades ou retorno às atividades normais.
Escalas de Performance
Escala de Performance: ECOG
0 Completamente ativo; capaz de realizar todas as suas atividades sem restrição (Karnofsky 90-100%)
1 Restrição a atividades físicas rigorosas; é capaz de trabalhos leves e de natureza sedentária (Karnofsky 70-80%)
2 Capaz de realizar todos os autocuidados, mas incapaz de realizar qualquer atividade de trabalho; em pé aproxim
paciente está acordando. (Karnofsky 50-60%)
3 Capaz de realizar somente autocuidados limitados, confinado ao leito ou cadeira mais de 50% das horas em que
40%)
4 Completamente incapaz de realizar autocuidados básico, totalmente confinado ao leito ou à cadeira (Karnofsky
Fonte: Ministério da Saúde, 2001b.
Escala de Performance KARNOFSKY
100% Sem sinais ou queixas, sem evidência de doença.
90% Mínimos sinais e sintomas, capaz de realizar suas atividades com esforço.
80% Sinais e sintomas maiores, realiza suas atividades com esforço.
70% Cuida de si mesmo, não é capaz de trabalhar.
60% Necessita de assistência ocasional, capaz de trabalhar.
50% Necessita de assistência considerável e cuidados médicos frequentes.
40% Necessita de cuidados médicos especiais.
30% Extremamente incapacitado, necessita de hospitalização, mas sem iminência de morte.
20% Muito doente, necessita suporte
10% Moribundo, morte iminente.
Fonte: Ministério da Saúde, 2001b.
QUESTÃO 1
No genograma de J.S. podemos observar?

Que no núcleo familiar residem J.S., sua esposa e 2 filhos.
Que o câncer aparece em todas as gerações.
Que J.S. apresenta relação de grande proximidade com a esposa e duas filhas.
Que a relação do J.S. com seu filho é conflituosa.
Que aparecem quatro gerações familiares.

100 / 100 acerto
Genograma traduz-se como importante ferramenta de avaliação, pois demonstra de forma gráfica as
relações familiares do paciente em estudo, é utilizado em serviços com ESF e também em unidades
que possuem cuidados paliativos. Está errado dizer que as duas filhas residem com o paciente, mas sim
que ele tem uma relação de grande proximidade com as filhas.
Saiba mais
GENOGRAMA
Na prática clínica diária, o método mais usado de avaliação do contexto familiar é a realização de um
genograma familiar. O genograma consiste na representação gráfica de informações sobre a família, e
à medida que vai sendo construído, evidencia a dinâmica familiar e as relações entre seus membros. É
um instrumento de avaliação familiar que consiste num sistema de coleta e registro de dados e que
integra a história biomédica e a história psicossocial do paciente e da sua família. (WRIGHT;
LEAHEY, 2009).
Como construir um genograma (algumas ideias)
 História clínica – doenças crônicas ou graves e problemas de saúde, especialmente de transmissão

hereditária;
 Homens: quadrados; Mulheres: círculos; Pai/marido: à esquerda; Mãe/esposa: à direita
 Primeiro filho que nasce vai à esquerda, seguido dos demais indo para à direita, por ordem de
nascimento;
 Cada geração vai numa mesma linha com símbolos de mesmo tamanho
 Iniciar pela geração intermediária e depois seguir para as demais (no mínimo, fazer três
gerações);
 Pessoa ou casal que justifica o genograma devem ser identificados com símbolo duplo ou seta
 Pessoa falecida deve ser identificada com “x” dentro do quadrado ou círculo;
 Casal vive junto, mas não é casado: linha pontilhada;
 Idades devem ser colocadas dentro das figuras;
 A simbologia do genograma pode variar conforme o autor.
Leitura complementar:
MELLO, Débora F. d. et al.. Genograma e ecomapa: possibilidades de utilização na estratégia de saúde
da família.Rev. Bras. Cresc. Desenv. Hum., São Paulo, v. 15, n. 1, p. 79-89, 2005. Acesso em: 30
maio 2015.
Questão 2
Escolha múltipla
Quais problemas podemos identificar na história do

paciente?
Metástases hepáticas e ósseas
Neoplasia de cólon
Dor abdominal intensa (EVA 8)
Sintomas depressivos
Desidratação e diarreia
Astenia

100 / 100 acerto
O paciente apresenta Neoplasia de cólon, astenia, dor abdominal avaliada como 8 na escala
visual analógica. Além disso, apresenta desidratação, diarreia e sintomas depressivos. Não
apresenta metástase óssea, somente metástases hepáticas.
Na avaliação em domicilio, J.S. referiu dor abdominal com

pontuação de 8 na EVA, estava em uso de paracetamol
500mg + codeína 30mg 8/8h. Qual seria o plano
terapêutico para analgesia considerando a avaliação da
dor?
Corrigir o intervalo de administração de paracetamol 500 mg + codeína 30 mg para 4/4h.
Suspender o paracetamol 500mg e iniciar morfina de ação rápida 10mg 4/ 4h por via oral.
Associar diclofenaco de potássio 50 mg de 8/8h.
Iniciar morfina 10mg 4/ 4h por via parenteral.
Associar a administração de dipirona 1 grama de 6/6h por via endovenosa.

Acertou
A avaliação da intensidade da dor é uma das prioridades em pacientes com potencial álgico, sendo
considerada pela Organização Mundial de Saúde (OMS) como o quinto sinal vital. Devido ao fato do
paciente estar recebendo um opiáceo fraco sem boa resposta e por apresentar dor forte (escore 8 na
EVA) deve-se optar por opiáceo forte (morfina) para melhor controle da dor, preferir via oral. Assim,
estaria errado associar dipirona, anti-inflamatório não-esteroidal, diminuir o espaçamento da codeína
ou usar opiáceo forte por via parenteral
Saiba Mais
Princípios gerais de controle da dor
Os princípios do controle da dor em pacientes com câncer têm sido sumariados pela Organização
Mundial de Saúde (WHO) por meio de um método eficaz, podendo-se aliviar a dor do câncer em 80%
dos casos. O manual técnico produzido pelo Ministério da Saúde e Instituto Nacional do Câncer
(Brasil 2001a, p. 21-22) recomenda que o tratamento para controle da dor atenda seis princípios:
1. pela boca;
2. pelo relógio;
3. pela escada;
4. para o indivíduo;
5. uso de adjuvantes;
6. atenção aos detalhes.
 Pela boca: preferir esta via pelo maior conforto para o paciente, evitando a dor causada pelo uso
de injeções e relativa facilidade de administração, proporcionando maior autonomia ao paciente.
 Pelo relógio: deve ser empregada medicação em horários fixos quando a dor for de moderada a
intensa, garantindo que a próxima dose do medicamento seja administrada antes do término do
seu efeito. Assim, o paciente não fica vulnerável a sofrimento desnecessário, o que poderia
demandar doses crescentes dos analgésicos.
 Pela escada: esta estratégia desenvolvida pela Organização Mundial da Saúde recomenda que o
controle da dor em pacientes com câncer obedeça uma ordem progressiva em três estágio (ou
degraus), com associação de drogas de diferentes grupos farmacológicos e aumento das dosagens
empregada a medida que a dor se intensifica.
 Para o indivíduo: considerando que a resposta aos medicamentos pode variar a cada indivíduo,
preconiza-se que a dose seja individualizada caso a caso até que se obtenha alívio da dor sem
efeitos colaterais intoleráveis.
 Uso de adjuvantes: estes medicamentos são utilizados para potencializar o efeito dos analgésicos
como, por exemplo, os corticosteroides e anticonvulsivantes, ou para controlar os efeitos adversos
dos opiáceos, como os antieméticos e laxativos. Os adjuvantes podem ser empregados ainda para
controle de outros sintomas e condições que possam prejudicar o controle da dor (por exemplo:
insônia ou depressão).
 Atenção aos detalhes: o regime de uso das medicações é estrito e o paciente e cuidadores não
devem ter dúvidas a respeito do tratamento. Para tal, as prescrições devem ser orientadas
verbalmente, além de ficarem escritas. As dosagens, intervalos de uso, o propósito da medicação
(manutenção do controle da dor ou dose de resgate) e os possíveis efeitos colaterais devem ficar
plenamente claras aos envolvidos na administração das medicações.
A Escada Analgésica propõe que as medicações administradas para controle da dor sejam empregadas
de acordo com a intensidade da dor percebida pelo paciente. Pressupõem-se a existência de três
“degraus”, correspondendo a dor leve, moderada e intensa e, de acordo com esta, são associadas
medicações não opiáceas, adjuvantes, opiáceos fracos e fortes.
Figura 01: Escada Analgésica da OMS
Fonte:
Ministério da Saúde, 2013, p. 95.
Degrau Categoria Protótipo Substitutos
1 Não opiáceo AAS AINE'S / Paracetamol

2 Opiáceo fraco Codeína Tramadol
3 Opiáceo forte Morfina Metadona / Fentanil / Oxicodo
Fonte: CARVALHO; PARSONS, 2012
Considerando a avaliação do paciente em domicílio com a

lista de problemas e exame físico encontrados pela equipe
do Serviço de Atenção Domiciliar, qual seria a melhor
conduta inicial?
Encaminhar paciente para o serviço de emergência para compensar o quadro de desidratação.
Providenciar acesso venoso periférico e hidratação parenteral.
Explicar para a família que o paciente não deveria ter recebido alta hospitalar devido aos problemas
não resolvidos.
Administrar Terapia de Reposição Oral (TRO) 50 ml/kg no período de 4 a 6 horas.
Encaminhar para o médico oncologista assistente.

Acertou
A orientação para pacientes oncológicos com diarreia e com sinais de desidratação é: Instituir Terapia
de Reposição Oral (TRO) - 50 a 100ml/Kg no período de 4 a 6 horas; se vômitos, então reduzir o
volume administrado e aumentar a frequência de administração; se dificuldade de ingerir o soro,
vômitos persistentes ou distensão abdominal: reposição venosa conforme necessidades individuais. No
caso como o paciente necessita de cuidados paliativos e apresenta sinais de desidratação além de dor
abdominal intensa, estaria mais indicado iniciar hidratação parenteral no próprio domicílio para
compensar os sinais de desidratação. Uma opção é a terapia subcutânea.
Saiba Mais
Terapia subcutânea no câncer avançado
Hipodermóclise, ou terapia subcutânea, é a infusão de fluidos isotônicos e/ou medicamentos por via
subcutânea e tem como objetivo a reposição hidroeletrolítica e/ou terapia medicamentosa. Pacientes
em cuidados paliativos frequentemente apresentam condições que impossibilitam a manutenção
adequada de níveis de hidratação e nutrição, necessitando, portanto, de vias alternativas para suporte
clínico. Na fase avançada da doença, a via intravenosa pode estar prejudicada devido às condições
clínicas do ou/e à terapêutica com agentes esclerosantes. A hipodermóclise pode ser implementada
como via alternativa em pacientes que necessitam de suporte clínico para reposição de fluidos,
eletrólitos e medicamentos, tanto no ambiente hospitalar quanto em atendimento domiciliar. Espera-se,
com isso, melhorar a qualidade da assistência ao paciente e proporcionar maior segurança técnica ao
profissional. (BRASIL, 2009, p. 09).
Questão 5
Escolha múltipla
Pacientes com câncer, fora de possibilidades de cura, tem

o direito de receber cuidados paliativos, que devem ser
ofertados em:
Serviços de emergência
Hospitais
Convênios
Consultórios médicos
Unidades Básicas de Saúde

100 / 100 acerto
O paciente com câncer deve receber cuidados paliativos em todas as estratégias de saúde
públicas e privadas. Cuidados totais prestados ao paciente e à sua família, os quais se
iniciam quando a terapêutica específica curativa deixa de ser o objetivo. A terapêutica
paliativa é voltada ao controle sintomático e preservação da qualidade de vida para o
paciente, sem função curativa, de prolongamento ou de abreviação da sobrevida. A empatia,
bom humor e compreensão são integrantes fundamentais da terapêutica. A abordagem é
multidisciplinar, contando com médicos, enfermeiros, psicólogos, assistentes sociais,
nutricionistas, fisioterapeutas e voluntários.
Questão 6
Escolha múltipla
No caso, foi relatada a presença de sobrecarga da esposa

do J.S. Qual seria a melhor estratégia de apoio a
cuidadora?
Orientar o afastamento da cuidadora do domicílio, substituindo-a por um
membro da equipe que possua disponibilidade.
Conversar com os outros membros da família (filhos, irmãos) do J.S. para que
possam contribuir em alguns horários nas tarefas de cuidador.
Sugerir que a cuidadora a disponibilidade de voluntários na comunidade onde

reside.
Oferecer apoio institucional à cuidadora principal, a fim de que possa

participar de atividades de grupo (cuidadores) ou apoio psicológico
individualizado.

100 / 100 acerto
Para garantir a continuidade dos cuidados em domicilio, a presença de um cuidador principal
faz-se necessária. É possível também identificar na rede familiar outros possíveis cuidadores
para contribuir com a esposa (cuidadora principal). Dificilmente se consegue ajuda na
comunidade e não é essencial que sejam profissionais técnicos para o cuidado.
J.S. referiu para a família que estava muito triste e tinha

desejo de morrer, pois estava cansado de sofrer
(internação hospitalar prolongada). Devido à suspeita de
depressão, qual seria a melhor conduta?
Considerando que o paciente apresenta estágio avançado da doença, é esperado que apresente quadro
depressivo, portanto não existe a necessidade de intervenção.
Realizar psicoterapia no próprio domicílio, associando o uso de antidepressivo, prescrito pelo médico
da equipe.
Realizar apenas psicoterapia, no próprio domicílio com visitas programadas.
Aplicar instrumento para avaliar a possibilidade de estar deprimido.
Encaminhar o paciente para o Centro de Atenção Psicossocial (CAPS).

Acertou
O paciente apresenta desejo de morrer e está deprimido torna-se necessário iniciar psicoterapia
associado a antidepressivo, uma vez que apresenta emagrecimento acentuado pode ser usado um
tricíclico como Amitriptilina 25mg 3 comprimidos a noite que aumenta o apetite. Como apresenta
ideia aberta de desejo de morrer não é necessário aplicar instrumento para diagnosticar depressão, bem
como encaminhar para Centro de Atenção Psicossocial (CAPS) porque o paciente se encontra acamado
no momento.
Objetivos do Caso
Apresentar as escalas de desempenhos para avaliar deficiências funcionais e o genograma familiar que
proporcionam apoio à abordagem do paciente com neoplasia em atenção domiciliar. Capacitar a
avaliação e manejo de dor através de escalas e princípios para o seu controle; introduzir o conceito de
cuidados paliativos.
Referências
1. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Assistência à Saúde. Instituto Nacional de
Câncer. Cuidados paliativos oncológicos: controle da dor. Rio de Janeiro: INCA, 2001a.
Disponível em: <http://www1.inca.gov.br/publicacoes/manual_dor.pdf> . Cópia local Acesso
em 2015.
Câncer. Cuidados paliativos oncológicos: controle de sintomas. Rio de Janeiro: INCA, 2001b.
Disponível
em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/inca/manual_cuidados_oncologic...> . Cópia
Câncer. Terapia subcutânea no câncer avançado. Rio de Janeiro: INCA, 2009. (Série
Cuidados Paliativos). Disponível
em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/inca/Terapia_subcutanea.pdf> . Cópia
4. CARVALHO, R. T. de; PARSONS, H. A. (Org.). Manual de cuidados paliativos ANCP. 2
ed. São Paulo: ANCP, 2012. p. 461-473. Disponível
em: <http://www.paliativo.org.br/biblioteca_resultadobusca.php?sgeral=manual&...> . Cópi
a local Acesso em 2015.
5. MELLO, Débora F. d. et al.. Genograma e ecomapa: possibilidades de utilização na estratégia
de saúde da família. Rev. Bras. Cresc. Desenv. Hum., São Paulo, v. 15, n. 1, p. 79-89, 2005.
Disponível em: <http://www.revistasusp.sibi.usp.br/pdf/rbcdh/v15n1/09.pdf> . Cópia
6. WRIGHT, Lorraine M.; LEAHEY, Maurren. Enfermeiras e famílias: um guia para
avaliação e intervenção na família. 4 ed. São Paulo: Roca, 2009.
Cuidado paliativo na criança
Criança com recidiva de neuroblastoma
Autores: Deisi Cardoso Soares, Samanta Bastos Maagh
Editores Associados: Daniela Habekost Cardoso, Everton José Fantinel, Rogério da Silva Linhares, Thiago Marchi Martins,
Natália Sevilha Stofel
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RECOMEÇAR CONTINUAR
Caso
Branco
P.P.
6 anos
Estudante
diárreia
náusea
vômito
Anamnese
Queixa principal
P.P. foi encaminhado para o Serviço de Atenção Domiciliar para controle de sintomas. Apresenta
diarreia (semi-liquida, com odor fétido) há cinco dias, náuseas e vômitos, não aceitando Terapia de
Reidratação Oral (TRO)
P.P. iniciou com os sintomas há dois anos, apresentando edema em membro inferior direito, algia no
membro, anorexia, emagrecimento e a presença de linfonodos inguinais. Teve suspeita diagnóstica de
Sarcoma de Ewing, e após exames foi detectado Neuroblastoma estágio IV. Logo, iniciou a
quimioterapia e, realizou transplante de medula autólogo. Um ano e três meses após o transplante,
houve recidiva da doença e foram reiniciadas as sessões de quimioterapia, sem sucesso. Finalizou a
ultima etapa de quimioterapia há dois dias. Encaminhado para internação domiciliar para manejo de
sintomas e apoio a família.
Histórico
História social
Mora com a mãe, M.C.P. de 33 anos, e um irmão de 13 anos. Seus pais são separados, o pai, P.R.P, 37
anos, mora em outra cidade com uma nova família. M.C.P., não trabalha e sobrevivem de uma renda
de R$ 750,00. Sua casa é de alvenaria, com quatro cômodos, divide o quarto com a mãe, neste há
diversos brinquedos, videogame e televisão. A rede de apoio da família é restrita, pois a maioria dos
familiares moram em outra cidade, tendo como apoio apenas uma tia, que reside em um bairro
distante. M.C.P. apresenta-se cansada, emagrecida, refere à equipe que precisa de ajuda, pois perdeu o
controle da vida de seu filho mais velho e diz sentir que irá “surtar” a qualquer momento, que perdeu o
sentido para sua vida e não entende como uma criança pode morrer.
P.P., nasceu de parto normal, pesando 3460 gr e medindo 47cm, foi amamentado até um ano e seis
meses, calendário vacinal completo. Teve uma internação por pneumonia aos três anos, e alguns
episódios de crise asmática, que não ocorreram mais depois dos cinco anos.
Medicações em uso
Dipirona 20 gts de 6/6 h
Exame Físico
Estado geral: Ativo, hipocorado, desidratado, emagrecido.
Face: mucosa oral desidratada e hipocorada, olhos encovados, pupilas isocóricas.
Tórax: simétrico, Ausculta cardíaca com ritmo regular, bulhas normofonéticas, 2 tempos. Ausculta
pulmonar sem presença de anormalidades.
Presença de cateter venoso central de longa permanência totalmente implantado (CVC-LP-TI) em

região infra clavicular esquerda.
Abdomen: distendido, ruídos peristálticos irregulares e de timbre alto, na palpação presença de massa
em quadrante superior esquerdo.
Pele: ressecada, pálida, turgor cutâneo diminuído, com presença de prega subcutânea acentuada.
Sinais vitais e medidas antropométricas
 Frequência cardíaca: 80 bpm

 Frequência respiratória: 22 mrpm
 Pressão arterial: 100x60 mm/Hg
 Temperatura = 36,2ºC
 Peso: 17,5 kg
 Estatura: 116 cm
 IMC: 13,0 kg/m²
Questão 1
Escolha múltipla
A partir da anamnese e do exame físico, quais os aspectos

identificados que necessitam intervenção da Equipe
Multidisciplinar de Atenção Domiciliar?
Apoio social, espiritual e psicológico a família.
Desidratação
Diarreia, náuseas e vômitos.
Avaliação e cuidados com o cateter venoso central de longa permanência totalmente implantado.
Dor abdominal

100 / 100 acerto
P.P. apresenta diarreia, desencadeada possivelmente pelo tumor, náuseas e vômitos podem estar
associados a quimioterapia realizada há dois dias. Como consequência do quadro apresenta sinais de
desidratação: tugor cutâneo diminuído, mucosas secas. Pode-se observar no relato materno a ansiedade
e solicitação de ajuda proferida pela mãe, tanto no apoio psicológico quanto espiritual. O cateter
venoso central de longa permanência totalmente implantado deverá ser avaliado e revisado para uma
possível utilização nesta consulta. Na avaliação, P.P. não referiu dor abdominal.
Saiba Mais
Modalidades terapêuticas e intervenções diversas tornam a criança o centro das atenções, não
deixando-a isolada com sintomas. Uma abordagem holística, alternando as dimensões humanas -
física, psicológica, social e espiritual – devem ser integradas focando o alivio do sofrimento e,
preservando a dignidade, valorizando a vida até o ultimo instante (BARBOSA, 2009)
Exemplos de elementos essenciais para intervenção e plano de cuidados para P.P., segundo Himelstein
(2004 apud BARBOSA, 2009, p. 65-66).
“Preocupação física (identificação e manejo da dor e outros sintomas): criar e disseminar os

tratamentos farmacológico e não-farmacológico e medicação de emergência em casa.
Preocupação psicossocial (identificação dos medos e das preocupações da criança e da família)
Converse de forma honesta; Assegure a família e a criança de que não serão abandonados; Converse
sobre as preocupações sobre os irmãos e o resto da família.
Preocupações espirituais( rever sonhos, esperanças e valores da vida, credo e fé) Encaminhar para
atendimento espiritual; Permitir tempo e espaço para que a criança e a família reflitam sobre
significados da vida e seus propósitos.”
Ver outros elementos e planos em: BARBOSA (2009, p. 65-66).
Questão 2
Escolha múltipla
Qual a conduta a equipe irá adotar com relação ao manejo

da diarreia, náusea, vômitos e desidratação de P.P.?
Manter alimentação por dieta branda, evitando alimentos ácidos, condimentados e gordurosos.
Hidratar por acesso venoso periférico, pois o CVC-LP-TI é somente para quimioterapia.
Administrar medicamentos antidiarreicos e insistir na TRO.
Suspender alimentação, evitando qualquer tipo de alimento por 24h.
Hidratar pelo CVC-LP-TI e medicar com Ondansetrona endovenosa.

100 / 100 acerto
O Cateter venoso central de longa permanência totalmente implantado (CVC-LP-TI), conhecido como
Portocath®, é indicado em pacientes com necessidade de acesso venoso por um longo período. O
CVC-LP-TI não é utilizado somente para quimioterapia, mas também para administração de
medicamentos e coleta de exames. É necessário manter a alimentação conforme aceitação da criança,
evitando alimentos ácidos, gordurosos e condimentados. Para controle dos vômitos e náuseas utilizar
Ondansetrona (oral, IV) indicado para vômitos por quimioterapia ou radioterapia - 0,1 a
0,15mg/kg/dose 8/8h ou 12/12h (até 4/4h). Dose máxima 8mg/dose. (BARBOSA, 2012, p. 473).
Saiba Mais
Diarréia na criança
“Pode ocorrer por alteração da reabsorção de líquidos, por alteração da mucosa intestinal (desnutrição),
hipersecreção de líquidos para a luz do intestino, por endotoxina bacteriana, secreção de peptídeo
intestinal vasoativo (em casos de neuroblastoma), hipermotilidade ou hiperosmolaridade do intestino
(laxativos). Pode também ocorrer por infecção patológica da flora intestinal normal e infecções
oportunistas, como por Cryptosporydium e Isospora beli. Outros agentes causadores de diarréia são os
protozoários Giardia lamblia e Entamoeba histolytica, bactérias como a Salmonela, vírus como
os Rotavírus e Citamegalovírus e fungos, particularmente a Candida albicans”. (BRASIL, 2001, p. 30-
31).
Questão 3
Escolha múltipla
Quais as intervenções podem ser utilizadas para

apoiar/ajudar a família de P.P. neste momento?
Encaminhar a criança ao serviço hospitalar para melhor suporte a família.
Solicitar apoio da Psicóloga da equipe.
Solicitar acompanhamento da Assistente Social.
Buscar através da construção do Ecomapa da família possibilidade de apoio.
Conversar sobre a preocupação com os irmãos e o restante da família.

80 / 100 acerto
Os profissionais ao realizar a avaliação das condições familiares, devem levar em consideração: a
trajetória da doença na vida da família, a opção/desejo da internação domiciliar pelos familiares, a
situação de moradia, renda e condições de cuidado a criança. Além disso, a equipe através da psicóloga
e assistente social, poderá avaliar outros tipos de recursos e intervenções no apoio a família. A
construção de um Ecomapa amplia as possibilidades de encontrar redes de apoio com vínculo a este
grupo familiar. O retorno do P.P. ao serviço hospitalar, não irá oferecer o suporte que esta família está
necessitando, pois a rotina familiar no domicilio proporciona a criança maior segurança, tranquilidade
e possibilita a interação com outros membros da família, sem inseri-los em um ambiente estranho e
hostil.
Saiba Mais
A presença de uma criança ou adolescente com doença crônica ou incurável pode levar a
desajustamentos familiares, estudo realizado por Rabello e Rodrigues (2010) com famílias de crianças
dependentes de tecnologia, identificou os principais sentimentos apontados pelas famílias, tais como:
de perda diante da possibilidade da morte e nas relações familiares; privações econômicas e da
liberdade pessoal; e a negação da incurabilidade da doença. Com relação aos conflitos familiares, os
entrevistados relacionaram às seguintes situações: dificuldades para estudar e trabalhar; queda da renda
familiar; alterações na saúde de outros membros da família, sentimento de abandono e presença de
desordens emocionais, principalmente pela ruptura do cuidado com os demais filhos (nas internações
prolongadas) e, problemas de dimensão social, como dificuldades financeiras e de lazer.
Dentre as condições de progressão de uma doença, na

situação de P.P., os cuidados paliativos são indicados por
apresentar:
Condições crônicas e infecciosas nas quais o tratamento é quase exclusivamente paliativo, mas pode se
estender por muitos anos.
Condições nas quais o tratamento potencialmente curativo falhou.
Condições graves nas quais não há leitos em UTI disponíveis.
Condições nas quais o tratamento intensivo a longo prazo pode se prolongar, mas a morte prematura
pode ocorrer.
Condições neurológicas não progressivas que resultam em alta susceptibilidade às complicações e
morte prematura.

Acertou
Para P.P. o tratamento curativo falhou, sendo encaminhado para os cuidados paliativos para controle
de sintomas.
Saiba Mais
Segundo Barbosa (2012) são quatro as condições de progressão de doença para o qual os Cuidados
Paliativos estão indicados:
“Condições nas quais o tratamento potencialmente curativo falhou tais como: doenças oncológicas,
doenças cardíacas congênitas graves ou doenças cardíacas adquiridas graves.
Condições nas quais o tratamento intensivo a longo prazo pode se prolongar mas a morte prematura
pode ocorrer: fibrose cística, infecção por HIV, desordens gástricas graves ou más-formações”, entre
outras. A sobrevida neste grupo tem aumentado, devido a progressos na ciência e nas formas de cuidar.
Os óbitos que antes ocorriam na primeira infância, agora ocorrem na adolescência e fase adulta jovem.
“Condições progressivas nas quais o tratamento é quase exclusivamente paliativo, mas pode se
estender por muitos anos: doenças neurodegenerativas, doenças metabólicas progressivas”, entre
outras.
“Condições neurológicas não progressivas que resultam em alta susceptibilidade às complicações e

morte prematura: prematuridade extrema, sequelas neurológicas importantes ou de doenças
infecciosas, lesões cerebrais hipóxicas.” (BARBOSA, 2012, p. 462).
Questão 5
Escolha múltipla
O Cateter venoso central de longa permanência

totalmente implantado (CVC-LP-TI) de P.P. requer alguns
cuidados no manejo, assinale as afirmativas corretas:
Para a punção do CVC-LP-TI deve ser utilizada uma agulha especial chamada Huber.
Se a aspiração ou a irrigação forem difíceis, possivelmente o cateter estará obstruído, não mude a
posição do paciente e nem tente novamente.
A heparinização do CVC-LP-TI é um processo rotineiro, ocorre a cada 30 dias, ou sempre que o

artefato for manipulado.
Para evitar a obstrução, a coleta de sangue e transfusão de hemocomponentes, precisa ser

sucedida por um “flushing” do cateter com 10 ml de soro fisiológico a 0,9% imediatamente após os
procedimentos.
Edema ou sensação de queimação referida pelo paciente, não indica que a agulha está posicionada
incorretamente.

100 / 100 acerto
O profissional de saúde deve observar a presença de edema e sensação de queimação no momento da
administração de drogas pelo cateter, pois poderá indicar mal posicionamento da agulha. Se a
aspiração e irrigação forem difíceis, modificar a posição do paciente e tentar novamente.
Saiba Mais
As crianças estão se tornando um grupo que cada vez mais apresentam condições crônicas de agravo à
saúde, que recebem tratamento, tanto em domicilio como intra-hospitalar. A colocação de um cateter
venoso central de longa permanência totalmente implantado modifica de maneira significativa a rotina
diária de procedimentos dolorosos na criança e família. O tratamento passa a ser, com o tempo, melhor
aceito pela criança e seus pais, em razão da ausência de diversas punções. (TANNURI, 2004).
Este cateter consiste em um reservatório subcutâneo (câmara de infusão) puncionável feito de silicone
ou titânio, geralmente implantado na região infraclavicular, que permanece sob a pele, embutida em
uma loja no tecido subcutâneo da região torácica, sobre uma protuberância óssea. É conectado a um
cateter de silicone cuja extremidade distal deve estar posicionada na junção da veia cava superior com
o átrio direito. O dispositivo possui boa aceitação por não requerer cuidados domiciliares e apresentar
mínima interferência na auto-imagem. (WOLOSKER et al., 2004).
Está indicado para crianças com os seguintes diagnósticos: síndrome do intestino curto, hemofilia,
fibrose cística, e câncer, em situações de tratamento quimioterápico. As vantagens estão na facilidade
em obter um acesso venoso durável, seguro e indolor, evitando manipulações dolorosas e repetidas,
proporcionando uma melhor qualidade de vida a criança e seus familiares. (TREMOLADA, et al.,
2005).
Rotina para punção do cateter(PITTA; SANTOS, 2003, p. 13).
 Avaliar a necessidade de tricotomia;

 O preparo da pele é fundamental na prevenção de infecção. São indicadas três aplicações de PVP-
I alcoólico em movimentos espirais na pele sobre o port, seguida de três aplicações de álcool a
70% também em movimentos espirais. Há autores que afirmam que o preparo da pele deve ser
feito com duas aplicações de álcool a 70% em movimentos espirais, seguido de PVP-I alcoólico;
 Usar luvas estéreis;
 Localizar o cateter por palpação;
 Punção com agulhas ou scalps de bisel lateral (20 ou 22G) (agulhas de “Huber”). Evitar
puncionar com agulhas normais pois a durabilidade do cateter será comprometida. Ressalta-se,
ainda, que a inserção da agulha deve obedecer ao ângulo de 90º e ser introduzida no septo do
silicone até sentir que sua ponta tocou o fundo da câmara puncionável. Um aspecto a ser
considerado diz respeito ao rodízio do local de inserção da agulha, a fim de evitar lesões na pele
sobre o reservatório. A troca da agulha quando em longas infusões, deve ser realizada a cada duas
ou três semanas;
 Efetuada a punção, aspirar 10ml da solução de heparina contida na câmara com a seringa de 10ml
e observar se ocorre retorno venoso. Confirmar o retorno, acoplar a seringa de 20ml ao
dispositivo de punção e lavar a câmara do port-a-cath com 20ml de SF0,9%, em
aproximadamente 2 minutos evitando fazer demasiada pressão;
 Após a punção fixar a agulha ou scalpe com gaze e curativo transparente para que o local possa
ser monitorado. Nos casos de infusão prolongada, a média de troca do curativo varia de três a
cinco dias;
 Ao final da infusão remova os curativos, injetando 3ml da solução de 100U de heparina/ml
enquanto retira a agulha;
 Descarte todo o material utilizado no procedimento em recipiente rígido, para evitar acidentes.
(PITTA; SANTOS, 2003, p. 13; VASQUES et al., 2009, p. 698-699).

A vigilância é realidade por meio da inspeção visual do local da inserção ou pela palpação sobre o
curativo, diariamente. Se houver sensibilidade local, febre de origem indeterminada, o curativo deve
ser removido para visualização direta. Os pacientes ou cuidadores devem ser orientados a relatar
quaisquer alterações locais ou desconforto. Devem ser registradas datas dos curativos, os nomes de
quem os fez, de maneira padronizada. A higienização das mãos com sabonetes antissépticos e água ou
com álcool gel, antes e depois de palpar os locais dos cateteres e também antes e depois de qualquer
procedimento, como inserção ou curativo, lembrando que o uso de luvas não dispensa a higiene das
mãos. A técnica asséptica é realizada durante o curativo, com o uso de luvas estéreis. Se usadas luvas
usadas forem limpas, deve ser incluído o cuidado de não tocar na área do curativo.
Em relação ao protocolo de heparinização do cateter, um estudo de coorte avaliou a incidência de

trombose relacionada aos cateteres tunelizados em pacientes que receberam a infusão de 5 ml da
solução salina com heparina 10 U/ml e de 10ml da solução salina com heparina 100 U/ml. Segundo os
resultados demonstraram, não houve diferença estatisticamente significante entre os dois protocolos.
(HONÓRIO; CAETANO, 2009, p. 190).
Objetivos do Caso
Revisar os cuidados paliativos em crianças e manejo de cateter venoso central de longa permanência
totalmente implantado.
Referências
1. BARBOSA, Sílvia Maria de Macedo. Cuidado paliativo em pediatria. In: ANCP. Manual de
cuidados paliativos. Rio de Janeiro: Diagraphic, 2009. p. 63-71. Disponível
em: <http://www.santacasasp.org.br/upSrv01/up_publicacoes/8011/10577_Manual%2...> . C
ópia local Acesso em 2015.
2. BARBOSA, Sílvia Maria de Macedo. Cuidado paliativo em pediatria. In: CARVALHO, R. T.
de; PARSONS, H. A. (Org.). Manual de cuidados paliativos ANCP. 2 ed. São Paulo: ANCP,
2012. p. 461-473. Disponível em: <http://www.paliativo.org.br/dl.php?bid=146> . Cópia
Câncer. Cuidados paliativos oncológicos: controle de sintomas. Rio de Janeiro: INCA, 2001.
60p. Disponível
em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/inca/manual_cuidados_oncologic...> . Cópia
4. HIMELSTEIN, B. P. et al. Pediatric palliative care. N. Engl. J. Med., Massachusetts, v. 350, n.
17, p. 1752-1762, 2004. Disponível
em: <http://www.stritch.luc.edu/lumen/MedEd/EOL/Pediatric%20Palliative%20Care...> . Có
pia local Acesso em 2015.
5. HONÓRIO, Rita P. P.; CAETANO, Joselany A. Elaboração de um protocolo de assistência de
enfermagem ao paciente hematológico: relato de experiência. Rev. Eletr. Enf., Goiânia, v. 11,
n. 1, p. 188-193, 2009. Disponível
em: <https://www.fen.ufg.br/fen_revista/v11/n1/pdf/v11n1a24.pdf> . Cópia local Acesso em
2015.
6. PITTA, Guilherme B. B.; SANTOS, Adriano D. Acesso vascular para quimioterapia. In:
PITTA, Guilherme B. B.; CASTRO, Aldemar A.; BURIHAN, Emil (Org.). Angiologia e
cirurgia vascular: guia ilustrado. Maceió: UNCISAL/ECMAL, 2003. Disponível
em: <http://lavavascular.com/moodle/file.php/13/pdf/dionisio_quimioterapia.PDF> . Cópia
7. RABELLO, Cláudia A. F. G, RODRIGUES, Paulo Henrique de A. Saúde da família e cuidados
paliativos infantis: ouvindo os familiares de crianças dependentes de tecnologia. Ciência &
Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 15, n. 2, p. 379-388, 2010. Disponível
em: <http://www.scielo.br/readcube/epdf.php?doi=10.1590/S1413-812320100002000...> . Có
8. TANNURI, Uenis. Síndrome do intestino curto na criança: tratamento com nutrição parenteral
domiciliar. Rev. Ass Med Bras, São Paulo, v. 50, n 3, p. 330-337, 2004. Disponível
em: <http://www.scielo.br/pdf/ramb/v50n3/21669.pdf> . Cópia local Acesso em 2015.
9. TREMOLADA, Marta et al.. Parental Narrativas of quality of life in children whit leukemia a
associated with the placement of a central venous catheter. J Pain and Symptom Manage, v.
30, n. 6, p. 544-552, 2005. Disponível em: <http://www.jpsmjournal.com/article/S0885-
3924(05)00556-7/pdf> . Cópia local Acesso em 2015.
10. VASQUES, Christiane I.; REIS, Paula Elaine D; CARVALHO, Emília C. Manejo do cateter
venoso central totalmente implantado em pacientes oncológicos: revisão integrativa. Acta
Paul. Enferm., São Paulo, v. 22, n. 5, p. 696-701, 2009. Disponível
em: <http://www.scielo.br/readcube/epdf.php?doi=10.1590/S0103-210020090005000...> . Có
11. WOLOSKER, Nelson et al.. Totally implantable venous catheters for chemotherapy:
experience in 500 patients. São Paulo Med. J., São Paulo, v. 122, n. 4, p. 147-151, 2004.
Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/spmj/v122n4/a03v1224.pdf> . Cópia local Acesso
em 2015.
A espiritualidade e o cuidado
paliativo
J.D., apresenta diagnóstico de câncer de pâncreas com metástase hepática ,
estadiamento clínico IV, interna no programa de atenção domiciliar devido à
necessidade de controle de sintomas físicos e alívio de sofrimento espiritual
Autores: Daniela Habekost Cardoso
Editores Associados: Samanta Bastos Maagh, Deisi Cardoso Soares, Everton José Fantinel, Rogério da Silva Linhares, Thiago
Marchi Martins, Natália Sevilha Stofel, Bárbara Heather Lutz
Caso
Branca
J.D.
63 anos
Aposentado
Sofrimento Espiritual
Anamnese
Queixa principal
Sofrimento Espiritual
J.D. ingressa no serviço de atenção domiciliar, para controle da dor e de náuseas/vômitos. Realizou
tratamento quimioterápico, contudo pela progressão da doença a terapêutica foi suspensa. Não realizou
cirurgia, tumor irressecável. Desse modo, após uso fixo de medicação analgésica e antiemética
(conforme prescrição) o paciente apresenta controle álgico e ausência de episódios de náuseas e
vômitos.
Porém, passa a relatar angústias relacionadas a vida, como medo de deixar os filhos e o sentido da sua
existência, do sofrimento e da experiência com o câncer e sentimento de abandono. Em seu discurso
questiona como a busca da espiritualidade poderá ajudá-lo a superar os sofrimentos do processo de
morte e morrer.
Histórico
História social
J.D. tem seu núcleo familiar formado por seu filho de G.D. (17 anos), sua filha M.D. (29 anos) e a
irmã R.D. (60 anos). Residem em uma casa de alvenaria, com seis cômodos, localizada em um bairro
periférico de uma cidade de grande porte. Ele é motorista aposentado, com renda de dois salários
mínimos mensais. Sua irmã, R.D., é a sua cuidadora principal, e permanece a maior parte do tempo em
casa com J.D. Contudo, a equipe percebe que sua irmã por ser praticante de determinada religião
insiste que J.D. participe também, mesmo com sua recusa, pois acredita que essa ação ira trazer-lhe
conforto.
O pai faleceu de câncer de próstata aos 78 anos. Mãe faleceu aos 75 anos por Acidente Vascular
Encefálico. Tem três irmãos, que não apresentam alterações de saúde, e uma irmã com diagnóstico de
Diabetes Mellitus.
Refere ser tabagista, em abstinência há dois meses, desde a última internação hospitalar. Consumo de
álcool diário, suspenso há cinco meses, após o diagnostico de câncer. Nega alergias ou outras
patologias.
Medicações em uso
Morfina 30mg, 1cp VO a cada 4 h

Morfina 10mg, 1 ampola subcutânea, se dor, até de 2/2h –dose de resgate
Bisacodil 5mg, 1cp a cada 24 h
Ondasetrona 8mg, 1cp a cada 8 h
Exame Físico
Geral:
Paciente lúcido e comunicativo, deambulando pouco, mas sem necessidade de auxílio, caquético.
Aceita pouco alimentação por via oral, refere inapetência, dieta suplementada.
Face sem alterações, mucosa oral úmida e corada, ictérico.
Ausculta pulmonar: murmúrios vesiculares diminuídos.
Ausculta cardíaca: normocárdico, ritmo regular dois tempos e sem bulhas.
Abdômen globoso tenso à palpação.
Membros inferiores edemaciados +2/+4.
Diurese em volume regular, aspecto colúrico. Eliminações intestinais presentes.
 PA: 120/80 mmHg

 FC: 71 bpm
 FR: 20 mrpm
 Altura: 1,78 cm
 Peso: 54kg
 IMC: 17,03 kg/m²
 TAX: 36,9ºC
 Dor: zero
Genograma da Família de J.D.

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vertical-align: middle; display: block; max-width: 100%; height: auto; width: 1033px;">
Questão 1
Escolha múltipla
Para a equipe que buscará atender as necessidades e

alívio do sofrimento espiritual de pacientes em cuidados
paliativos com J.D. deve-se considerar:
Considerar se o paciente realiza alguma pratica espiritual e a importância de sua continuidade até
o final da vida
Apenas se o paciente tem alguma crença religiosa.
Identificar se o paciente tem alguma fé, crença ou algo que de sentido a sua vida.
Informar ao paciente que o cuidado paliativo tem o objetivo aliviar apenas sofrimentos físicos e
psicológicos.
Dialogar com o paciente a forma como a equipe poderá abordar essa questão.

100 / 100 acerto
A filosofia dos cuidados paliativos definida pela Organização Mundial de Saúde inclui a atenção a
sofrimento espiritual apresentado pelo paciente e família. E para atingir esse objetivo a equipe deve
dialogar com o paciente suas necessidades espirituais, se este tem alguma crença, fé ou busca sentido
na vida. Informações sobre a religião praticada devem ser identificadas, contudo a atenção espiritual
não deve limitar-se a esta questão. Pois a espiritualidade sobrepõe-se a religiosidade.
Saiba Mais
Os Cuidados Paliativos permeiam a preocupação com as necessidades espirituais dos pacientes e seus
familiares, ou seja, um cuidado de qualidade significa implementar estratégias que evitem o sofrimento
espiritual e a perda de sentido da vida, comum em pacientes em estado de terminalidade. (KOVÁCS,
2007, p. 250)
A história religiosa/espiritual do paciente, possibilita identificar sua importância na vida, e assim pode
ser incluído nos cuidados cotidianos oferecidos pela equipe. O questionamento sobre a visão da
espiritualidade para o paciente permite identificar questões de outras dimensões que estão “encobertas”
pelo discurso religioso e reforça o vínculo equipe/paciente-cuidador. É comum os pacientes e
familiares mostram-se receptivos a essa abordagem. (SAPORETTI et.al, 2012a, p. 52)
Para iniciar esta abordagem pode-se recorrer a instrumentos como a Escala SPIRIT.
FIGURA 1 - Escala SPIRIT
SPIRIT-Maugans
Spiritual belief system Qual é sua religião?

(Afiliação religiosa)
Personal spirituality Descreva as crenças e práticas de sua religião ou sistema e

(Espiritualidade pessoal)
Integration within spiritual community Você pertence a alguma igreja, templo, ou outra forma de
(Integração em comunidades espirituais ou religiosas) Qual é a importância que você dá a isso?
Ritualized practices and restrictions Quais são as práticas específicas de sua religião ou comun
(Rituais e restrições) Quais os significados e restrições dessas práticas?
Implications for medical care Quais desses aspectos espirituais/religiosos você gostaria
(Implicações médicas)
Terminal events planning No planejamento do final da sua vida, como sua vontade i
(Planejamento do fim)
Fonte: SAPORETTI; SILVA, 2012b, p. 559.

J.D. defini-se como católico, porém não desenvolve

práticas religiosas. Neste pensar, espiritualidade e
religiosidade podem ser entendidas como:
A espiritualidade e a religiosidade são diferentes, pois a espiritualidade busca o sentido da vida,
mesmo que a pessoa não possua uma religião determinada.
Os profissionais de saúde devem compreender que espiritualidade e religiosidade são sinônimos e
devem fazer parte do plano de cuidados.
A espiritualidade e religiosidade podem ser entendidas como dogmas e práticas religiosas.
Espiritualidade e religiosidade são diferentes, porém para a prática paliativa a religiosidade deve ser
priorizada.
A espiritualidade somente pode ser desenvolvida quando a pessoa apresenta alguma crença religiosa.

Acertou
A espiritualidade e religiosidade apresentam diferenças. A religião está relaciona a dogmas e rituais,
enquanto a espiritualidade refere-se a experiência de transcendência e sentido da vida. Assim a
espiritualidade está presente mesmo em pessoas que não tenham uma religião definida.
Saiba mais
“O alvo do tratamento paliativo é ajudar as pessoas a morrer bem, com conforto e dignidade,
satisfazendo as suas necessidade físicas, emocionais, sociais e espirituais. Corpo, mente e espírito são
partes de um todo e interligados, sendo o aspecto espiritual o componente integrador. Algumas pessoas
sentirão necessidades espirituais e não necessidades religiosas” (FIGUEIREDO, 2006, p. 47). “A
dimensão espiritual engloba a relação do indivíduo com o transcedente, sendo necessário diferencia-la
das questões religiosas” (SAPORETTI, 2008 p. 525).
Religiões são sistemas de crenças, com tradições acumuladas envolvendo símbolos, rituais, cerimônias
e trazem explicações sobre vida e a morte. A espiritualidade busca a compreensão do sentido da vida,
da transcendência e assim, vai para além do que está nos dogmas das religiões tradicionais.
(KOVÁCS, 2007, p. 246)
Existem quatro grupos de espiritualidade:
1. Uma obsessão doentia pela religião, que os subjuga pela culpa/remorso e a negação de
sentimento.
2. Uma aura de crença religiosa saudável em qualquer circunstância, o que é de grande conforto
quando eles estão doentes.
3. Uma crença religiosa que não é praticada regularmente, mas evocada quando na doença ou outras
dificuldades.
4. Nenhum interesse ou inclinação por religião.
(FIGUEIREDO, 2006, p. 47)
Em uma equipe multiprofissional de atenção domiciliar

qual profissional deverá atender as necessidades ou
sofrimento espiritual de pacientes como J.D?
Todos os membros da equipe desde que acompanhados pelo assistente espiritual.
Exclusivamente um assistente espiritual.
Todos os membros da equipe de atenção domiciliar.
Apenas o psicólogo e o assistente espiritual da equipe.
O enfermeiro com supervisão do assistente espiritual ou psicólogo.

Acertou
O cuidado paliativo deve ser priorizado pela equipe multiprofissional, que tem como objetivo o
cuidado integral de pacientes e famílias, e assim todos profissionais podem atender a questões
espirituais com propõe a filosofia de cuidados, devendo preferencialmente ser capacitados para
promover alívio dos sofrimentos espirituais.
Saiba mais
É importante propor ferramentas educativas e reflexivas para que a equipe multiprofissional

compreenda e aceite os diversos valores religiosos e espirituais, evitando utilizar de conceitos próprios
e principalmente estimulando e respeitando a participação do paciente em sua prática. O início do
acompanhamento, torna-se um momento importante para abordar os aspectos religiosos e espirituais,
possibilitando o planejamento de ações e estratégias para apoiar as possíveis demandas do paciente e
seus familiares, assim como da equipe (SAPORETTI et.al, 2012a, p. 51).
“Assim, durante a anamnese religiosa/espiritual, é importante diferenciar a religião de batismo, das

várias práticas e religiões que realmente são importantes para o paciente. A importância da fé em sua
vida pode ser explorada através da pergunta: “Você se considera uma pessoa espiritualizada? Ou
religiosa? Quão importante é isso em sua vida. Durante a entrevista, é importante saber a religião dos
familiares envolvidos nos cuidados e qual o grau de compatibilidade entre elas. A biografia, embora
pertencente à dimensão psíquica, pode nos auxiliar a identificar as características espirituais relevantes,
em especial naqueles pacientes sem uma religião definida” (SAPORETTI et.al, 2012a, p. 52).
Os profissionais de saúde pouco abordam a natureza religiosa e espiritual do ser humano e esta
compreensão torna-se vital nos cuidados com aqueles que estão partindo. Para auxiliar efetivamente os
pacientes, os profissionais necessitam refletir sobre suas próprias questões a respeito de finitude,
religião e espiritualidade (SAPORETTI; SILVA, 2012b, p. 566). Pois se entende que, “ a
espiritualidade também é um componente harmonizador das relações dos profissionais no processo de
trabalho da saúde” (ARRIEIRA, 2011, p. 320).
Questão 4
Escolha múltipla
A equipe observa que a irmã de J.D. tenta fazer com que

ele participe de suas crenças e atividades religiosas, sobre
o fato podemos afirmar:
A equipe deve orientar paciente que este tem direito a expressar sua crença e espiritualidade de
acordo com suas necessidades.
A equipe deve orientar o paciente que busque uma crença religiosa.
Impor sua crença a alguém, ou fazer com que esta pessoa acredite em uma punição divina, pode
ser considerado violência e abuso espiritual.
A família de pacientes em cuidados paliativos, como a irmã de J.D., que já apresenta religião
definida não necessita de assistencial espiritual.
A equipe deve orientar a irmã de J.D. que este tem o direito de expressar suas crenças com
liberdade.

100 / 100 acerto
O cuidado paliativo preconiza a assistência espiritual para promover alívio dos sofrimentos. Contudo,
destaca-se que o paciente tem direito de receber ou recusar o conforto espiritual. De modo que, impor
crenças ou impedi-lo de expressar a sua espiritualidade livre de julgamentos pode ser considerado
violência/abuso espiritual.
Saiba Mais
“Muitos pacientes sofrem violências religiosas devido ao seu estado de fragilidade e dependência”.
Proselitismo (converter alguém a uma doutrina ou religião), restrição ao culto, destruição de valores
sagrados são formas de violência espiritual (SAPORETTI et.al, 2012a, p. 52).
“Ao lidar com as questões espirituais de nossos pacientes devemos estar atentos às diversas formas de
violência espiritual que podem ser cometidas por profissionais, familiares e sacerdotes”. Existem
diferentes intensidades e formas de abuso espiritual. “Impedir o paciente de expressar suas
necessidades espirituais assim como o proselitismo são formas comuns de violência contra o paciente
terminal”. A equipe deverá trabalhar com as crenças e a fé do paciente sem, em nenhum momento,
pregar a sua verdade. “Os cuidadores deverão ser orientados com relação ao respeito à individualidade
do paciente”. (SAPORETTI, 2008, p. 527-528)
Diversos estudos demonstram os benefícios do envolvimento religioso/espiritual, não podendo mais

este tema ser negligenciado pela equipe de saúde. “Existem evidências sugerindo ser esse tipo de
cuidado eficaz no controle das questões existenciais e sintomas depressivos no final da vida. A equipe
de Cuidados Paliativos deve estar atenta às necessidades espirituais dos pacientes, sem, no entanto,
impor qualquer tipo de atendimento nessa área. O respeito às crenças e à fé de cada indivíduo deve ser
prioritário”. (SAPORETTI, 2008, p. 529).
“A espiritualidade está associada a menor depressão, menor risco de complicações somáticas, de

suicídio e a menor uso de serviços hospitalares, inclusive a menor tendência de fumar”. Acreditar
numa dimensão espiritual, na transcendência pode ser muito importante neste momento. “Mas esta
crença ou fé nunca deve ser forçada, trata-se de um movimento natural, que vem de dentro”.
(KOVÁCS, 2007, p. 250).
Questão 5
Escolha múltipla
Quais medidas ou estratégias podem ser adotadas pela

equipe multiprofissional para abordar e atender as
necessidades espirituais de J.D.?
Promover atividades criativas, com escrita e artes.
Estímulo a expressar sua espiritualidade e sofrimentos.
Deixar o caso aos cuidados do psicólogo da equipe.
Facilitar e dialogar sobre o sentido da vida e da experiência com o câncer.
Escuta e empatia.

100 / 100 acerto
Ao atender as necessidades e sofrimento espiritual do paciente em cuidados paliativos a equipe pode
adotar algumas medidas ou estratégias. Como estimular a expressão de sentimentos e da
espiritualidade por meio da escrita e da escuta empática. Estimulo a atividades artísticas. E também a
busca de um sentido para sua existência e sofrimento.
Saiba Mais
Estratégias para o cuidado espiritual
Um componente importante do tratamento espiritual é promover a auto-estima e a criatividade. A

ênfase no “fazer” do paciente ao invés do “ser feito para” o paciente, pode restaurar-lhe a integridade e
dignidade, sendo por isso, reabilitante. Uma maneira de auxiliar os pacientes a expressar seus
sentimentos e pensamentos é incentivá-los a escrever. Este pode ser um meio para se dizer coisas
difíceis de serem ditas verbalmente. Podem escrever para as crianças, como uma forma de recordação,
ou cartas de amor para o companheiro(a) ou recordar sentimentos do passado escrevendo para velhos
amigos. A prática da reflexão é encorajada por muitos grupos profissionais, o uso de diários reflexivos
pode ser usado como ferramenta, com a finalidade de enfocar assuntos que queiram tratar ou sobre
como gostariam que fosse realizado o tratamento. (FIGUEIREDO, 2006, p. 47 - 48)
Sentido: “O conceito de sentido, ou julgar que a própria vida faz sentido, envolve a convicção de que
se está realizando um papel e um propósito inalienáveis numa vida que traz consigo a responsabilidade
de realizar o pleno potencial que se tem como ser humano” (BIFULCO, 2006, p. 70).
Empatia: a escuta é uma das principais habilidades de comunicação ao cuidar do paciente em processo
de morrer. Uma escuta atenta e reflexiva permite identificar as reais demandas dos pacientes. Para uma
assistência emocional e espiritual efetiva, é importante que o profissional de saúde sente-se ao lado do
paciente, mostrando-se interessado por sua história e disponível para ouvi-lo e compreendê-lo
(SILVA; ARAÚJO, 2012, p. 78).
.
Objetivos do Caso
Ampliar o conhecimento sobre sofrimento e atenção espiritual a pacientes em cuidados paliativos no

domicílio.
Referências
1. ARRIEIRA, Isabel Cristina de Oliveira et al. Espiritualidade na Equipe Interdisciplinar que
Atua em Cuidados Paliativos às Pessoas com Câncer. Cienc Cuid Saude, [Maringá, PR]:
[Universidade Estadual de Maringá. Departamento de Enfermagem], v. 10, n. 2, p. 314 - 321,
abr./jun. 2011. Disponível
em: <http://www.periodicos.uem.br/ojs/index.php/CiencCuidSaude/article/view/1...> . Cópia
2. BIFULCO, Vera Anita.A Dimensão da Espiritualidade no Idoso: conceito e prática clínica.
In:FIGUEIREDO, Marco Tullio de Assis (Coord.). Coletânea de Textos de Cuidados
Paliativos e Tanatologia. São Paulo: Unifesp, 2006. p.68 - 71.
3. FIGUEIREDO, Marco Tullio de Assis. Atuação da Enfermeira no Desenvolvimento Espiritual
do Paciente Terminal. In: FIGUEIREDO, Marco Tullio de Assis (Coord.). Coletânea de
Textos de Cuidados Paliativos e Tanatologia. São Paulo: Unifesp, 2006. p.47 - 48
4. KOVÁCS, Maria Júlia. Espiritualidade e psicologia: cuidados compartilhados. In: O Mundo
da Saúde, São Paulo, v. 31, n. 2, p. 246 - 255, abr/jun 2007. Disponível
em: <http://www.saocamilo-sp.br/pdf/mundo_saude/53/12_Espiritualidade.pdf> . Cópia
5. SAPORETTI, Luis Alberto. Espiritualidade em Cuidados Paliativos. In: CUIDADO
Paliativo. Cadernos Cremesp, São Paulo, SP: CREMESP, 2008, p. 521 - 531. Disponível
6. SAPORETTI, Luis Alberto et al. Diagnóstico e Abordagem do Sofrimento Humano. In:
CARVALHO, Ricardo Tavares de; PARSONS, Henrique Afonseca (Org.). Manual de
Cuidados Paliativos ANCP. 2. ed. ampl. e atual. [São Paulo]: ANCP, 2012a. p. 42-55.
Disponível em: <https://paliativo.org.br/download/manual-de-cuidados-paliativos-
ancp/> . Cópia local Acesso em 2020.
7. SAPORETTI, Luís Alberto; SILVA, Aline Maria Orathes Ponte. Aspectos particulares e ritos
de passagem nas diferentes religiões. In:CARVALHO, Ricardo Tavares de; PARSONS,
Henrique Afonseca (Org.). Manual de Cuidados Paliativos ANCP. 2. ed. ampl. e atual. [São
Paulo]: ANCP, 2012b. p. 556-568. Disponível em <https://paliativo.org.br/download/manual-
de-cuidados-paliativos-ancp/> . Cópia local Acesso em 2020.
8. SILVA, Maria Júlia Paes da; ARAÚJO, Mônica Martins Trovo de. Comunicação em Cuidados
Paliativos. In:CARVALHO, Ricardo Tavares de; PARSONS, Henrique Afonseca
(Org.). Manual de Cuidados Paliativos ANCP. 2. ed. ampl. e atual. [São Paulo]: ANCP,
2012. p. 75 - 85. Disponível em: <https://paliativo.org.br/download/manual-de-cuidados-
paliativos-ancp/> . Cópia local Acesso em 2020.
Hipodermóclise e Paracentese no
Serviço de Atenção Domiciliar
Idosa com Doença de Alzheimer e Câncer de Cólon, apresentando distensão
abdominal.
Autores: Isabel Cristina de Oliveira Arrieira, Camila Rose Guadalupe Barcelos Schwonke, Adriana Roese
Marchi Martins, Natália Sevilha Stofel
Caso
A.C.J.
83 anos
Aposentada
...
...
...
Anamnese
Queixa principal
Cuidadora refere que idosa apresenta dificuldade de respirar quando deitada e de alimentar-se por via
oral, devido à pressão abdominal, há mais de 48h. Realizou paracentese há 10 dias. A cuidadora relata
ainda que a usuária está sem urinar há mais de 24h.
Usuária com câncer de cólon em cuidados paliativos para controle de sintomas sem indicação de
tratamento quimio ou radioterápico e cirúrgico. Sonolenta, pouco responsiva, restrita ao leito. Há 10
dias apresentou quadro de distensão abdominal associado a dispneia, sendo diagnosticado ascite por
carcinomatose. Realizada paracentese com sucesso para alívio dos sintomas.
Histórico
História social
A.C.J. reside em casa de alvenaria com cinco cômodos, composto por: sala, cozinha, banheiro e dois
dormitórios, pátio com árvores frutíferas e algumas ervas de chás. Possui dois cachorros e três gatos
que convivem no ambiente. A cuidadora é a filha, de 60 anos, solteira, aposentada. Ao chegar ao
domicílio, a equipe foi recebida pela filha que demonstra preocupação com estado da mãe. Idosa
encontra-se no dormitório, acamada, apresentando bom estado de higiene.
Medicações em uso
Rivastigmina 30 mg – 1 cp manhã
Cloridrato de Memantina 10 mg – ½ cp noite
Omeprazol 20 mg – 1 cp manhã
Codeína 60mg – 4/4h, se dor
Há dez anos com diagnóstico de Doença de Alzheimer (DA) e há um ano com diagnóstico de Câncer
de Cólon avançado.
Mãe com histórico de Doença de Alzheimer e pai de Hipertensão Arterial Sistêmica.
Exame Físico
Sintomas gerais:
Sonolenta, com abertura ocular somente ao chamado vigoroso. Mucosas desidratadas e hipocoradas,
turgor cutâneo diminuído.
Próteses totais (de todos os dentes) com higiene precária e presença de restos alimentares.
Taquipneica, ausculta pulmonar sem ruídos adventícios.
Abdome globoso, com macicez móvel e sinal do piparote positivo.
Em uso de fralda geriátrica.
Extremidades aquecidas e acianóticas, pele friável, apresentando labilidade capilar com presença de
hematomas em toda a extensão dos MMSS.
 PA: 100/60 mmHg

 Peso: 50 kg
 Estatura: 1,70 m
 FR: 38 mrpm
 FC: 84 bpm
 IMC: 17,3 Kg/m²
 Glicemia capilar: 57 mg/dl.
 Oxímetria: 88%
Questão 1
Escolha múltipla
Diante do quadro clínico, podemos considerar que A.C.J.
está apresentando:
Ascite
Integridade da pele prejudicada
Desnutrição
Diabetes Mellitus descompensado
Desidratação
Hipertensão Arterial Sistêmica
Anúria
Hipertermia
Ortopneia

100 / 100 acerto
Paciente encontra-se normotérmica e normotensa, sem histórico prévio de Hipertensão Arterial
Sistêmica, nem Diabetes Mellitus descompensado e, no momento do exame clínico, apresentava-se
anúrica e hipoglicêmica, provavelmente pela diminuição da ingesta hídrica e de alimentos. O IMC
abaixo de 22 Kg/m² caracteriza desnutrição. A usuária apresenta ascite como consequência do
comprometimento do peritôneo e ortopneia pela aumento da pressão abdominal.
Saiba mais
Desnutrição
Em Cuidados Paliativos é frequente que os doentes com desnutrição grave apresentem síndrome de
caquexia-anorexia, que nada mais é do que a desnutrição associada outros sintomas como fadiga,
náuseas, diarreia etc.
O manejo deverá ocorrer de acordo com o prognóstico do paciente, do potencial de reversibilidade da

desnutrição e dos sofrimentos próprios ao tratamento. Utilizando estas informações, a equipe executa a
seguinte conduta: avaliação nutricional; conhecimento do prognóstico/expectativa de vida do paciente;
conhecimento do impacto psicossocial da desnutrição no paciente e cuidador; o quanto poderá ser
revertida essa desnutrição (baseada na causa e expectativa de vida); ponderação sobre o risco e
benefício da terapia nutricional, e discussão da via de tratamento nutricional, sendo a via oral sempre a
primeira escolha e, em caso de impossibilidade, sonda nasoentérica (SNE), gastrostomia, parenteral
(hipodermóclise quando existe dificuldade na obtenção de acesso venoso periférico).
Nos casos em que a desnutrição grave é primária e a doença de base já está avançada, quase sempre o
quadro é irreversível e qualquer as tentativas de soluções mais incisivas podem constituir futilidade
terapêutica. Neste contexto, a equipe deverá orientar o paciente e o cuidador sobre a falta de
necessidade de iniciar conduta nutricional agressiva, levando em consideração o desejo do paciente,
bem como a apresentação e a quantidade de alimento e o local da refeição. (MELO, 2008)
“É importante que o profissional observe as solicitações alimentares dos pacientes, efetuando uma
conduta que atenda as necessidades nutricionais e seu desejo, pois é necessário perceber e valorizar a
simbologia do alimento, compreendendo as recordações agradáveis e prazerosas que determinadas
preparações alimentares despertam”. (MELO, 2008; p. 82)
Calculadora IMC
Questão 2
Qual a conduta da equipe, conforme o plano terapêutico

do paciente, no que se refere à hidratação e anúria desta
idosa?
Evitar a oferta de líquidos por via oral, tendo em vista o nível de consciência da paciente.
Ficar atento aos sinais vitais, pois esta paciente pode entrar em choque hipovolêmico.
Iniciar a hidratação parenteral via endovenosa ou por hipodermóclise.
Realizar aplicação de calor com bolsa de água quente sobre a região suprapúbica.
Administrar diurético.

100 / 100 acerto
Devido à inapetência da usuária e a alteração do nível de consciência está contraindicada a reidratação
oral. As queixas e o exame clínico indicam que a paciente está desidratada, por isso a anúria, assim a
aplicação de calor na região suprapúbica não teria indicação terapêutica.
Saiba Mais
Desidratação
Ocorre quando há perda excessiva de água dos tecidos do corpo. Este fato causa um desequilíbrio entre
líquidos e eletrólitos, principalmente de sódio, potássio e cloro. Febre prolongada, diarreia e vômitos
ou qualquer fator que leve à perda de líquidos ou diminuição da ingesta podem causar desidratação,
podendo se instituir mais rápido em idosos.
Os sintomas que indicam desidratação são: tontura ao sentar ou ficar de pé, confusão mental, oligúria,
irritabilidade, diminuição do turgor cutâneo, mucosas secas ou língua fissurada. Na desidratação grave
ocorrem sinais de choque, como hipotensão, pulso taquisfígmico (pulso acelerado) e fraco,
extremidades frias, ‘taquipneia ou letargia que pode progredir para o coma. (ROACH, 2003, 351 p.)
Todavia, pacientes em terminalidade necessitam de quantidades menores de líquidos para manterem-se

hidratados. Desse modo, a hipodermóclise está indicada para pacientes com desitrataçao moderada ou
mesmo para manutenção da hidratação, sobretudo nos casos em que ingestão oral esteja prejudicada,
como em situações de náuseas/vômitos, disfagia, obstrução intestinal ou confusão mental. (PEREIRA,
2008, p.266)
Questão 3
Escolha múltipla
Quais aspectos clínicos apresentados pela idosa indicam

o uso de Hipodermóclise?
Anúria
Acesso venoso difícil devido a fragilidade dos vasos
Hipoglicemia
Impossibilidade de ingestão por via oral
Desidratação
Doença de Alzheimer

100 / 100 acerto
As principais indicações para o uso da hipodermóclise para A.C.J. são: impossibilidade de ingestão por
via oral, impossibilidade de acesso venoso e possibilidade de permanência do paciente em domicílio.
A doença de Alzheimer não constitui indicação para hipodermóclise. Devido a via subcutânea se
constituir de uma via de absorção lenta, não seria utilizada para correção imediata da anúria, causada
pela desidratação. Para o possível tratamento da hipoglicemia deveria ser utilizado glicose hipertônica,
porém não é recomendado o uso de soluções hipertônicas por hipodermóclise, tendo em vista o risco
de edema no sítio de infusão além de reações locais.
Saiba Mais
Hipodermóclise
“A infusão de fluidos isotônicos e/ou medicamentos por via subcutânea é denominada hipodermóclise
ou terapia subcutânea e tem como objetivo a reposição hidroeletrolítica e/ou terapia medicamentosa”.
(BRASIL, 2009, p. 11)
Anatomia e fisiologia da pele
Considerada o maior órgão do corpo humano, a pele apresenta diversas funções como: proteção,
absorção, excreção, regulação da temperatura, de tempera é responsável por manter a integridade do
corpo e protegê-lo contra agressões externas, absorver e excretar líquidos, regular a temperatura e
metabolização de vitaminas.
Apresenta três camadas: epiderme, derme e hipoderme (tecido subcutâneo). A epiderme constitui a
primeira ou mais externa camada, tem como característica não ser vascularizada; Subdivide-se em
quatro partes: basal, espinhosa, granulosa e córnea. Sua função primordial é a proteção do organismo e
a constante renovação da pele. Após a epiderme, a derme configura-se na camada média, constituida
de tecido fibroso, fibras de colágeno reticulares e elásticas. Nela estão os nervos e os anexos cutâneos
(glândulas sebáceas, sudoríparas e folículos pilosos), e ainda os vasos sanguíneos. A camada mais
profunda é formada pela hipoderme e tem como principal função o depósito nutritivo, ou reserva
nutritiva, atuando como isolante térmico e proteção mecânica. É importante ressaltar que por conter os
capilares sanguíneos, o tecido subcutâneo é uma via interessante para a administração de fluidos e/ou
medicamentos,pois estes atingirão a macrocirculação onde serão absorvidos. (BRASIL, 2008)
Figura 1 – Estrutura da pele

Questão 4
Escolha múltipla
Considerando o exame físico da idosa A.C.J., quais locais

estão indicados para a administração de medicações por
hipodermóclise?
Região escapular
Região do deltoide
Região anterior do tórax
Face anterior da perna
Região glútea
Região abdominal

100 / 100 acerto
A região do músculo deltoide e a região abdominal é são indicadas à administração de medicações por
hipodermóclise, no entanto a idosa apresenta hematomas em toda a extensão dos MMSS e ascite o que
contra indica a utilização destas áreas. Estão indicadas como regiões a administração de medicações
por hipodermóclise a região anterior do tórax região escapular e região lateral da coxa, não sendo
indicado na região anterior da perna.
Saiba Mais
Administração de medicação por Hipordemóclise: Locais de Aplicação e Técnica

de Punção
Locais adequados para punção subcutânea: Região do deltoide; Região anterior do tórax; Região
escapular; Região abdominal e Face lateral da coxa.
Figura 2 – Locais adequados para punção subcutânea

Fonte: Ministério da
Saúde, 2002, p.54 apud Ministério da Saúde, 2009, p. 28.
Punção
“A introdução do cateter agulhado ou não se dá num ângulo de 30 a 45°, fixada à pele com material
adesivo, após os cuidados habituais de antissepsia. O que determina a variação do ângulo introdutório
é a espessura do subcutâneo. Pacientes emagrecidos devem ser puncionados num ângulo menor, entre
30 e 35 graus. Idosos com pele friável, pouco elástica e ressecada, deverão ter acessos agulhados
preferencialmente e com túneis menores”.
“A agulha deverá ser sempre orientada centriptamente e deverá evitar a proximidade de estruturas
vasculares, de modo a reduzir o risco de laceração dos vasos. A orientação para punção é a mesma da
punção intravenosa”. O bisel da agulha deve estar sempre para cima para favorecer o corte da pele.
(PEREIRA, 2008, p. 263)
Técnica de Punção Passo a Passo
a) Material utilizado: Solução preparada para ser instalada (soro, medicamentos); Equipo com dosador
(ml/hora); Solução antisséptica; Gaze, luva de procedimento; Scalps 25, 27, 23 (tipo butterfly);
Seringas de 5 ml; Soro fisiológico a 0,9%, 1 ml; Filme transparente para fixar; Esparadrapo para datar
b) Preenchimento do escalpe
c) Antissepsia do local da punção

d) Realização da prega cutânea e angulação do scalp na pele e punção cutânea
e) Aspirar e verificar se não há retorno venoso
f) Fixação da punção com fita adesiva porosa ou filme plástico adesivo

g) Administração do conteúdo
h) Visualização da punção cutânea

Fotos: Gil Facchini.
(BRASIL, 2009, p.30)
Instalação da hipodermóclise - Cuidados: Explicar ao paciente sobre o procedimento; Escolher o

local da infusão; Fazer antissepsia e a dobra na pele; Introduzir o scalp num ângulo de 30° a 45° (a
agulha deve estar solta no espaço subcutâneo); Fixar o scalp com o a fita adesiva porosa ou filme
plástico adesivo; Assegurar que nenhum vaso tenha sido atingido; Aplicar o medicamento ou conectar
o scalp ao equipo da solução. Datar e identificar a fixação.
Observação: o gotejamento para a infusão de solução deve ser em torno de 60 a 125 ml/h,
considerando as condições clínicas do paciente.
(BRASIL, 2009, p. 27)
Questão 5
Escolha múltipla
Tendo em vista a necessidade de hidratação da idosa

A.C.J. por meio de hipodermóclise, é preciso considerar
que:
Soluções com pH extremo (<2 ou >11) podem provocar irritação local.
Opióides não podem ser administrados por hipodermóclise.
O volume diário recomendado de infusão é de 2000 ml.
A hipordemóclise apresenta baixo risco de complicações sistêmicas.
A hipodermóclise se caracteriza por uma via de infusão rápida.

100 / 100 acerto
“A hipodermóclise apresenta limitações nas situações em que se deseja uma velocidade de infusão
rápida e reposição com alto volume de fluidos. O volume diário recomendado é de 2.000 ml em 24
horas (1.000 ml por sítio). Portanto, não é recomendada sua utilização em casos de reversão de choque
hipovolêmico e desidratação severa. Outra limitação é quanto à necessidade de ajuste rápido de doses,
uma vez que a absorção pelo tecido subcutâneo é mais lenta do que pela via intravenosa, para a
maioria dos medicamentos”. Os opioides são, geralmente, bem tolerados. Pacientes em controle álgico
se beneficiam da via subcutânea para os medicamentos de resgate (Dose de reforço à dose terapêutica,
para o alivo de sintomas) (BRASIL, 2009, p. 19-21)
Saiba Mais
Considerações sobre a hipodermóclise:
Em terapia subcutânea é importante considerar que:
 Os fluidos são absorvidos por difusão capilar, por isso a absorção fica reduzida quando há
comprometimento da irrigação no sítio de infusão como, por exemplo, em presença de edemas e
hematomas.
 As soluções com extremos de pH (< 2 ou > 11) apresentam risco aumentado de precipitação ou
irritação. As contraindicações estão relacionadas aos distúrbios de coagulação, edema, anasarca e
risco severo de congestão pulmonar (ex.: Insuficiência Cardíaca Congestiva e Síndrome de Veia
Cava Superior).
 As soluções com pH próximo à neutralidade e soluções isotônicas são mais bem toleradas.
 Os níveis séricos de opioides por via subcutânea se aproximam daqueles obtidos após
administração intramuscular, o que proporciona segurança e eficácia na administração desses
medicamentos.
 As principais vantagens para o uso da hipodermóclise são: baixo custo, possibilidade de alta
hospitalar precoce, risco mínimo de desconforto ou complicação local e risco mínimo de
complicações sistêmicas.
Farmacocinética
“O estabelecimento de esquemas posológicos padrões e de seus ajustes em presença de situações

fisiológicas, hábitos do paciente e algumas doenças é orientado por informações provenientes da
farmacocinética. Esta corresponde ao estudo do destino dos fármacos no organismo após sua
administração”.
[...] “Medicamentos administrados por via subcutânea têm comportamento farmacocinético semelhante
àqueles administrados por via intramuscular, atingindo, entretanto, concentração sérica menor, mas
com tempo de ação prolongado”.
“Estudos confirmam a capacidade de pró-drogas serem metabolizadas adequadamente e de seus

metabólitos ativos exercerem o efeito terapêutico esperado, como a morfina, por exemplo. Antibióticos
administrados por essa via também alcançam concentrações terapêuticas na corrente sanguínea”.
(BRASIL, 2009, p. 23)
Medicamentos tradicionalmente utilizados
Como já mencionado anteriormente, são mais bem tolerados os medicamentos cujo pH ficam
próximos à neutralidade e que sejam hidrossolúveis. Entre o arsenal medicamentoso, existem alguns
que tradicionalmente são utilizados pela via subcutânea tais como analgésicos opiáceos (sulfato de
morfina, metadona, hidromorfina, fentanil, metadona); antieméticos( prondansetrona, haloperidol e
metoclopramida); análagos da somatostatina(octreotide) sedativos( midazolam, fenobarbital)anti-
histamínico(prometazina e hidroxizina) anticolinérgicos(atropina,
escopolamina)corticosteroides(dexametasona) bloqueadores H2( ranitidina, famotidina);
AINH(ketorolac); antibióticos( ampicilina, cefepime, ceftazidima, cefotaxima, ceftriaxone e
tobramicina) e outros como furosemida, insulina, ketamina, ranitidina e tramadol.
Importante ressaltar que, com os avanços científicos nessa área de conhecimento, outros medicamentos
têm sido estudados, a fim de ter o seu uso padronizado através da via subcutânea.
Medicamentos proibidos
Entre os medicamentos incompatíveis com a via subcutânea estão: diazepam, diclofenaco, eletrólitos
não diluídos e fenitoína. A incompatibilidade compromete a eficácia da medicação, além de estar
relacionada com a irritação local e até necrose tecidual.
Como utilizar os medicamentos
“Diluição: todos os medicamentos administrados pela via subcutânea devem estar na forma líquida e
devem ser diluídos em água para injeção. Exceção: ketamina, octreotide e ondansetrona, os quais
devem ser diluídos em soro fisiológico a 0,9%.
Volume: a diluição deve ser de pelo menos 100%. Ex.: morfina 10 mg/ml, ampola de 1 ml, diluir em 1
ml de água para injeção.
Incompatibilidade: as interações ocorrem entre soluto e solvente, soluto e soluto, solução e recipiente.
Algumas são visíveis (precipitação ou alteração de cor) e outras invisíveis, mas comprometem a
eficácia do medicamento”. (BRASIL, 2009, p. 25)
Quadro 1 – Compatibilidade de drogas na mesma infusão
Metocroplamida Morfina Midazolan Dexametasona Ranitidina
Metocroplamida C C N
Morfina C C C C
Midazolan C C N N
Dexametasona C N C
Ranitidina C C N C
Haloperidol C C C N N
Prometazina C C C
C = compatível N = não compatível
Fonte: ADAPTAÇÃO DA EQUIPE TÉCNICA DE EDITORAÇÃO DO DEPARTAMENTO DE

MEDICINA SOCIAL - UFPel - Ministério da Saúde, 2002, p. 55 e Ministério da Saúde, 2009, p. 26
Questão 6
Escolha múltipla
A.C.J. recebeu diagnóstico de Câncer de Cólon avançado,

há um ano, após o primeiro episódio de ascite. Assinale as
assertivas corretas quanto aos seus sintomas.
Dispneia.
Aumento do volume abdominal.
Náuseas e vômitos.
Ortopneia.
Desconforto abdominal.

100 / 100 acerto
A usuária apresenta ortopneia e não dispneia, ou seja, ela apresenta dificuldade de respirar ao deitar-se,
fazendo com que durma com a cama elevada.
Saiba Mais
ASCITE
Consiste no acumulo de líquido de maneira patólogica na cavidade peritonial. No começo, mostra-se

como um desconforto abdominal inespecífico, associado a perda de peso e aumento da circunferência
do abdome. Este quadro pode ser acompanhado de náuseas ou vômitos.
Principais Causas: A hipertensão da veia Porta é a principal causa, que vem após a doença hepática
crônica (80% dos casos). Nos demais casos, em paciente com câncer avançado, a tuberculose
peritonial, as doenças inflamatórias do peritônio, as rupturas de ductos digestivos auxiliares
(pancreático, biliar, quiloso) e a ascite por neoplasia no abdome, (primária ou metastática) são as
causas. Mais da metade dos casos de ascite maligna ocorrem por carcinomatose peritoneal em
neoplasias de ovário, útero, pâncreas, cólon, pulmão e mama.
Avaliação do Paciente
A ultrassonografia é importante ao diagnóstico da ascite inicial, pois são necessários 1.500 ml de

líquido livre na cavidade para que possa ser percebida.
O ultrassom com doppler auxilia explorando os grandes vasos abdominais e a tomografia

computadorizada avalia a presença de massas e aumento das vísceras assim como, algumas vezes,
diagnostica a carcinomatose.
Conduta terapêutica
 Inspecionar e percutir o abdome;

 Realizar ausculta pulmonar e verificar os sinais vitais;
 Observar o desenvolvimento do quadro, com mensuração periódica do perímetro abdominal;
 Providenciar a realização de ultrassonografia de abdome, caso o exame físico não esteja claro;
 Identificar sinais que evidenciem a necessidade de realização de paracentese, tais como, dispnéia,
desconforto, náuseas e vômitos;
 Manter a cabeceira elevada a fim de minimizar a com pressão no diafragma e o desconforto
respiratório;
 Orientar dieta alimentar com a devida restrição de sal;
 Terapia diurética – o diurético mais utilizado é a espironolactona (poupador de potássio). Tem
eficácia parcial nos casos sem carcinomatose. ATENTAR quanto ao risco de desidratação com a
terapêutica com diuréticos.
 Recomendar o aumento da ingestão ou a reposição medicamentosa de cloreto de potássio.
 Paracenteses periódicas para alívio sintomático – é indicada na ascite por carcinomatose, que não
responde bem ao uso de diuréticos. Atentar para o risco de perfuração intestinal ou tumoral e
peritonite, pelo procedimento.
(UNIDADE DE CUIDADOS, 2009, p. 19)
Manejo da ascite
Terapêutica: clínica sugerida pelo serviço (BRASIL, 2001, p. 19; BRASIL, 2002, p. 194)
Ascite pequena/média: é a que necessita drenagem a cada 15 dias ou mais. Avaliação quinzenal;
Ascite volumosa: é a que necessita drenagem com intervalo a menor que 15 dias. Avaliação semanal.
Aos intervalos determinados:
 1ª etapa: espironolactona 200mg + furosemida 40mg

 2ª etapa: espironolactona 400mg + furosemida 80mg
OBS: observar o aumento da ingesta ou reposição de cloreto de potássio.
Questão 7
Escolha múltipla
A paracentese é a técnica que remove o líquido da

cavidade abdominal em caso de ascite. Assinale as
assertivas corretas quanto ao cuidado na realização desta
técnica.
O procedimento é indicado em casos de ascite com desconforto abdominal ou respiratório.
Deve-se evitar aderências, órgãos parenquimatosos ou massas, alças intestinais distendidas e

bexiga.
O procedimento é contraindicado por falta de colaboração do paciente.
A paracentese no domicílio é papel das EMAD e indicação de AD3
O procedimento é contraindicado se o paciente estiver sentindo dor abdominal.

100 / 100 acerto
Conforme a portaria 963/2013 a paracentese é atribuição das EMAD e constitui indicação de AD3.
Não há contraindicação da realização do procedimento de paracentese no caso de o paciente queixar-se
de dor abdominal, a não ser que apresente importante distensão de alças; diátese hemorrágica; parede
abdominal com celulite ou furunculose.
Saiba Mais
Paracentese
Pessoal e material necessários para realização da paracentese:

- profissional de saúde treinado;
- equipo de soro e coletor de drenagem;

- cateter venoso tipo jelco 14 ou 12;
- solução antisséptica (álcool a 70%);
- gazes estéreis;
- luva estéril;
- xilocaína a 1 ou 2% sem adrenalina;
- agulha 40 x 12; 25 x 8 e 13 x 4,5;
- seringa de 10 ml;
- esparadrapo;
- gorro e máscara. (BRASIL, 2001, p. 20; BRASIL, 2002, p. 194)
Técnica da paracentese:
Paciente: em decúbito dorsal;
Local de punção mais seguro: quadrante inferior esquerdo;
Preparar a pele com antisséptico;
Usar luvas estéreis;
Anestesiar a pele e os tecidos mais profundos;
Aplicar o cateter perpendicularmente à parede abdominal, percebendo a passagem para cavidade

peritoneal;
Retirar a agulha mantendo fixo o cateter;
Conectar o cateter ao equipo e este ao coletor (que deve ser fixado abaixo do nível de punção);
Após drenagem desejada, retirar o cateter e proceder ao curativo.
OBS: descrever no prontuário o volume e o aspecto do líquido retirado (BRASIL, 2001, p. 20-21;
BRASIL, 2002, p. 194)
É necessário que a bexiga seja esvaziada antes do procedimento, por micção espontânea ou cateterismo
vesical de alívio. Devem ser consideradas complicações do procedimento, a perda de líquido de ascite
e sangramento. Quando trata-se de drenagem de ascite volumosa as complicações possíveis são os
distúrbios hidroeletrolíticos e hipotensão mais oligúria. Mais raramente podem ocorrer perfurações da
bexiga ou alças intestinais (CASTRO; TARASCONI, 2001, p. 493-498).
Objetivos do Caso
Abordar hipodermóclise e paracentese no cuidado a usuários com câncer abdominal, no serviço de

atenção domiciliar.
Referências
1. BRASIL. Ministério da Saúde. Instituto Nacional de Câncer. Cuidados paliativos
oncológicos:controle de sintomas. Rio de Janeiro: INCA, 2001.
2. BRASIL. Ministério da Saúde. Instituto Nacional do Câncer. Cuidados Paliativos Oncológicos
- controle de sintomas. Revista Brasileira de Cancerologia, [Rio de Janeiro], v. 48, n. 2, p.
191-211, 2002. Disponível
em: <http://www.inca.gov.br/rbc/n_48/v02/pdf/condutas3.pdf> . Cópia local Acesso em 2015.
3. BRASIL. Ministério da Saúde. Instituto Nacional do Câncer. Terapia Subcutânea no Câncer
Avançado. Rio de Janeiro: INCA, 2009. 32p.: il. (Série Cuidados Paliativos). Disponível
em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/inca/Terapia_subcutanea.pdf> . Cópia
4. BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria nº 963, de 27 de maio de 2013. Redefine a Atenção
Domiciliar no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Diário Oficial [da] República
Federativa do Brasil, Poder Executivo, Brasília, DF, 28 maio 2013. Seção 1, p. 30. Disponível
em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2013/prt0963_27_05_2013.html> . Cópia
Básica. Envelhecimento e saúde da pessoa idosa. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2007.
192p. (Série A. Normas e Manuais Técnicos. Cadernos de Atenção Básica, n.19). Disponível
em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/abcad19.pdf> . Cópia local Acesso em 2015.
6. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância
Epidemiológica. Manual de Condutas para Tratamento de Úlceras em Hanseníase e
Diabetes. 2. ed rev. e ampl. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2008. 92p. (Série A. Normas e
Manuais Técnicos). (Cadernos de Prevenção e Reabilitação em Hanseníase; n. 2). Disponível
em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_condutas_ulcera_hanseni...> . Cópi
7. CASTRO, J. C.; TARASCONI, J. C. Pericardiocentese, paracentese e toracocentese. In:
MENNA BARRETO, Sérgio S.; VIEIRA, Silvia Regina R.; PINHEIRO, Cleovaldo Tadeu dos
S. (Org.) Rotinas em terapia intensiva. 3. ed. Porto Alegre: ArtMed, 2001. P. 493-498.
8. CUIDADO Paliativo. Cadernos Cremesp, São Paulo, SP: CREMESP, 690 p., 2008.
Disponível em: <http://www.cremesp.org.br/library/modulos/publicacoes/pdf/livro_cuidado
%...> . Cópia local Acesso em 2015.
9. MELO, Dorotéia Aparecida de. Nutrição. In: CUIDADO Paliativo. Cadernos Cremesp, São
Paulo, SP: CREMESP, 2008, p. 81 - 82. Disponível
10. PEREIRA, Ivanyse. Hipodermóclise. In: CUIDADO Paliativo. Cadernos Cremesp, São
Paulo, SP: CREMESP, 2008, p. 259 - 272. Disponível
11. ROACH, Sally. Introdução à Enfermagem Gerontológica. 21. ed. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan, 2003. 351p.
12. UNIDADE DE CUIDADOS. Manual de Cuidados Paliativos em Pacientes com Câncer.
Rio de Janeiro: UNATI/UERJ - UNIV. ABERTA 3.IDADE, 2009. 85p.Manual de Cuidados
Paliativos em Pacientes com Câncer é um instrumento de trabalho elaborado pela equipe da
UNIC – Unidade de Cuidados, para ser utilizado por sua equipe mutidisciplinar. Disponível
em: <http://www.crde-unati.uerj.br/publicacoes/pdf/manual.pdf> . Cópia local Acesso em
2015.
Ferida oncológica
Paciente com história de câncer de mama e metástase óssea
Autores: Patrícia Mirapalheta Pereira, Fernanda dos Santos, Celmira Lange
Editores Associados: Natália Sevilha Stofel, Rogério da Silva Linhares, Everton José Fantinel, Samanta Bastos Maagh, Deisi
Cardoso Soares, Daniela Habekost Cardoso
Caso
M.H.F.
55 anos
Aposentada
...
...
...
Anamnese
Queixa principal
Mulher com dor em ferida oncológica na mama direita e desconforto devido ao odor fétido e presença
de secreção no local. Além do cansaço, apresenta náusea e aumento da dispneia há dois dias.
Mulher com câncer de mama avançado recebe visita e acompanhamento da equipe de EMAD (Equipe
Multiprofissional de Atenção Domiciliar) AD2, por solicitação da ESF, devido à ferida oncológica de
aspecto vegetativo e ulcerada na mama direita de difícil manejo. Há um ano, durante uma consulta de
acompanhamento na ESF, ao exame clinico de mamas detectou-se nódulo em mama direita, sendo
solicitado mamografia diagnóstica, que apresentou resultado de BI-RADS® 4. Paciente foi
encaminhada ao ginecologista, que confirmou o diagnóstico e apresentou estadiamento IV, T4b
(edema, incluindo peau d'orange), ulceração da pele da mama, nódulos cutâneos satélites na mesma
mama N2a (Metástase para linfonodo(s) axilar(es) homolateral (is) fixo(s) uns aos outros ou fixos à
estruturas vizinhas M1 (metástase óssea arco costal à direita), realizou quimioterapia durante 6 meses e
radioterapia na metástase óssea.No momento está recebendo cuidados paliativos em seu domicílio.
Apresenta-se ansiosa, referindo dor torácica à direita e desconforto devido ao odor fétido e presença de
secreção no local da ferida, cansaço, náusea, desconforto abdominal devido à constipação e há dois
dias com aumento da dispneia.
Histórico
Hipertensa há 16 anos, em tratamento; tabagista há 36 anos, fazendo uso aproximadamente de 20

cigarros por dia e sedentária. Internação hospitalar prévia por broncopneumonia há 2 anos e durante
uma das sessões de quimioterapia fez dispneia e hipotensão severa, necessitando de internação
hospitalar. Dorme cerca de 6 horas por dia, possui hábitos alimentares irregulares, com grande ingesta
de gordura. Não têm hábito de realizar exercícios físicos e apresenta cansaço aos mínimos
movimentos.
História social
M.H.F mora com o marido e a única filha de 19 anos em uma residência na área de abrangência da
Unidade Básica de Saúde que tem Estratégia de Saúde da Família, em bairro periférico da cidade. A
casa é de madeira, em bom estado, possui sala, cozinha, dois quartos e um banheiro e apresenta bom
aspecto de higiene. A renda mensal da família é proveniente da aposentadoria da idosa e do serviço de
motorista do marido, a filha é a pessoa que presta os cuidados a Srª. M.H.F.
Medicações em uso
Morfina 10 mg VO de 4/4h.
Morfina 5 mg SC até de 20 em 20 minutos se dor intensa (dose de resgate).
Gabapentina 300 mg VO à noite
Bisacodil 5 mg VO de 8/8h
Metoclopramida 10mg VO 8/8h
Mãe faleceu por complicações do câncer de mama e pai por AVC (Acidente Vascular Cerebral). Têm
uma irmã hipertensa.
Exame Físico
Sintomas gerais:
Lúcida, orientada e pouco comunicativa, astênica e emagrecida. Mucosas úmidas, hipocoradas e

hidratadas.
Tórax: ausculta pulmonar com murmúrios vesiculares presentes em ápice e base bilaterais, com
presença de discretos ruídos adventícios- sibilos bilaterais.
Presença de ferida oncológica em mama direita com tamanho aproximado a 7cm, apresentando aspecto
vegetativo e ulcerado, tecido de coloração avermelhada, porém o leito da ferida encontra-se
predominantemente de coloração amarelada, presença de secreção exsudativa com odor fétido, edema
e nódulos satélites na pele (T4), linfonodos axilares fixos e coalescentes (N2a).
Presença de queimadura pela radioterapia em região do arco costal acometido.
Sistema gastrointestinal: eliminações fisiológicas intestinais ausentes há 4 dias. Abdômen dolorido à

palpação e distendido, Ruídos hidroaéreos (RHA) diminuídos.
Coluna vertebral e extremidades: extremidades aquecidas, perfusão satisfatória, pulsos periféricos

cheios e simétricos.

 Frequência respiratória: 28mrpm
 Sat O2: 95%
 Pressão arterial: 150/80 mmHg
 Temperatura: 37ºC
 Peso: 54kg
 Estatura: 1.64 cm
 IMC: 20,1 kg/m2
Saiba Mais
Mamografia
Os resultados do exame mamográfico são classificados de acordo com o Breast Imaging Reporting and
Data System (BI-RADS®), publicado pelo Colégio Americano de Radiologia (ACR) e traduzido pelo
Colégio Brasileiro de Radiologia. Esse sistema utiliza categorias de 0 a 6 para descrever os achados do
exame e prevê recomendações de conduta. A Tabela 1 sintetiza os resultados do exame mamográfico e
as principais condutas.
Tabela 1 – Categorias BI-RADS® no exame mamográfico, interpretação e recomendação de conduta.
Categoria Interpretação Recomendação de coduta
0 Exame incompleto Avaliação adicional com incidências e manobras;

correlação com outros métodos de imagem;
comparação com mamografia feita no ano anterio
1 Exame negativo Rotina de rastreamento conforme a faixa etária ou

prosseguimento da investigação, se o ECM for alt
2 Exame com achado Rotina de rastreamento conforme a faixa etária.

tipicamente benigno
3 Exame com achado Controle radiológico.*

benigno
4 Exame com achado suspeito Avaliação por exame de cito ou histopatológico.
5 Exame com achado Terapêutica específica em Unidade de Tratamento

altamente suspeito
6 Exame com achados

cuja malignidade
já está comprovada
Fonte: Ministério da Saúde, 2013, p. 99

“*O estudo histopatológico está indicado nas lesões Categoria 3 quando houver impossibilidade de
realizar o controle; quando a lesão for encontrada em concomitância com lesão suspeita ou altamente
suspeita homo ou contralateral; ou em mulheres com indicação precisa para terapia de reposição
hormonal.”
Questão 1
Escolha múltipla
Diante do caso da Sra M.H.F quais os problemas

levantados pela equipe durante a visita domiciliar?
Constipação intestinal
Boa interação social
Astenia e náusea
Desconforto devido ao odor fétido e presença de secreção na ferida oncológica
Ansiedade e dispneia
Dor em ferida oncológica e região de arco costal direita.

100 / 100 acerto
São problemas levantados pela equipe, dor em ferida oncológica, desconforto devido ao odor fétido e
presença de secreção na ferida oncológica. Ansiedade, dispneia e astenia em decorrência do câncer de
mama avançado. Náusea e constipação intestinal, provavelmente, pelo uso de opioides. Esses
sintomas, também levam a pessoa ao isolamento social e prejuízo emocional, desenvolvendo
alterações psicológicas, como a depressão (BRASIL, 2009, 44 p.).
Saiba mais
O uso de opiácios pode levar a constipação, o que infelizmente é notório e inevitável. Isso ocorre por
uma ação no sistema nervoso central e local. A motilidade estomacal e a secreção de ácido clorídrico
pode estar diminuída, porém o tônus deve aumentar. Já no no intestino delgado ocorre a diminuição do
peristaltismo o que retarda a passagem do bolo fecal. Este fato faz com que ocorra uma maior absorção
de água, levando a constipação. No paciente com câncer avançado além da motilidade gastrointestinal
anômala, desenvolvem falência autonômica, a qual está associada a síndrome anorexia-caquexia.
Ao avaliar um paciente com quadro de constipação intestinal deve-se levar em consideração a história
da frequência e da dificuldade de defecação, a história de dor ou tenesmo, os sintomas relacionados à
constipação e exames físico e retal para verificar a presença de sangramentos. (SANTOS, 2002;
HATANAKA, 2008).
Questão 2
Escolha múltipla
O que deve ser avaliado pela equipe ou cuidador na ferida

oncológica?
Tamanho e extensão (fístula ao redor)
Localização e área de envolvimento
Dor e prurido
A realização do curativo de 2/2 h
Sinais de infecção e sangramento
Odor e exsudato

100 / 100 acerto
O intervalo na realização do curativo deverá ser determinado de acordo com a avaliação prévia do
profissional, não havendo uma conduta única. A ferida oncológica deve ser avaliada quanto à
localização, tamanho, configuração, área de envolvimento, cor, extensão (fístula ao redor), odor,
exsudato, sangramento, dor, prurido, descamação, sinais de infecção, acometimento ou invasão de
órgãos e sistemas, avaliar a progressão ou mudança na ferida, definir os produtos
necessários/apropriados para o curativo. (BRASIL, 2009, p. 15).
Saiba Mais
“As feridas tumorais são formadas pela infiltração das células malignas do tumor nas estruturas da
pele. “Com o crescimento anormal e desorganizado, tem-se a formação, no sítio da ferida, de
verdadeiros agregados de massa tumoral necrótica, onde ocorrerá contaminação por micro-organismos
aeróbicos (por exemplo: Pseudomonas aeruginosa e Staphylococcus aureus) e anaeróbicos
(bacteroides). O produto final do metabolismo desses micro-organismos são os ácidos graxos voláteis
(ácido acético, caproico), além dos gases putrescina e cadaverina, que provocam odor fétido às feridas
tumorais.” (BRASIL, 2009 p.11).
Podem ser classificadas quanto ao: Aspecto, Estadiamento e Grau de odor.
Classificação da ferida quanto ao aspecto:
 Feridas ulcerativas malignas: Quando estão ulceradas e formam crateras rasas;

 Feridas fungosas malignas:Quando são semelhantes à couve-flor;
 Feridas fungosas malignas ulceradas:União do aspecto vegetativo e partes ulceradas.
(BRASIL, 2009, p.11)
Quadro 1 - Classificação da Ferida Oncológica por Estadiamento

EstadiamentoFeridas
Pele íntegra. Tecido de coloração avermelhada ou violácea. Nódulo visível e delimitado.
1
Assintomático.
Ferida fechada ou com abertura superficial por orifício de drenagem de exsudato
1N límpido, de coloração amarelada ou de aspecto purulento. Tecido avermelhado ou
violáceo, ferida seca ou úmida. Dor ou prurido ocasionais. Sem odor.
Ferida aberta envolvendo derme e epiderme. Ulcerações superficiais. Por vezes, friáveis
2 e sensíveis à manipulação. Exsudato ausente ou em pouca quantidade (lesões secas ou
úmidas). Intenso processo inflamatório ao redor da ferida. Dor e odor ocasionais.
Ferida espessa envolvendo o tecido subcutâneo. Profundidade regular, com saliência e
formação irregular. Características: friável, ulcerada ou vegetativa, podendo apresentar
3 tecido necrótico liquefeito ou sólido e aderido, odor fétido, exsudato. Lesões satélites
em risco de ruptura. Tecido de coloração avermelhada ou violácea, porém o leito da
ferida encontra-se predominantemente de coloração amarelada.
4 Ferida invadindo profundas estruturas anatômicas. Profundidade expressiva. Por vezes,
não se visualiza seu limite. Em alguns casos, com exsudato abundante, odor fétido e
dor. Tecido de coloração avermelhada ou violácea, porém o leito da ferida encontra-se
predominantemente de coloração amarelada.
Fonte: Ministério da Saúde, 2009, p. 12-14
Classificação quanto ao grau do odor:
 Odor grau I:Sentido ao abrir o curativo;

 Odor grau II:Sentido ao se aproximar do paciente, sem abrir o curativo;
 Odor grau III:Sentido no ambiente, sem abrir o curativo. É caracteristicamente forte e/ou
nauseante.
(BRASIL, 2009, p.14)
Questão 3
Escolha múltipla
Quais as orientações a serem dadas ao paciente/cuidador

quanto ao curativo dessa ferida?
Retirar as gazes anteriores com irrigação abundante
Manter seco o leito da ferida
Conter/absorver exsudato
Limpar a ferida para remoção superficial de bactérias e debris
Promover os curativos simétricos com a aparência do paciente
Eliminar o espaço morto (preenchê-lo com curativo)

100 / 100 acerto
Os cuidados com a ferida oncológica consistem em limpar a lesão para remoção superficial de
bactérias e debris, conter/absorver exsudato, eliminar o espaço morto (preenchê-lo com curativo),
eliminar a adesão de gaze às bordas/superfície da ferida, promover os curativos simétricos com a
aparência do paciente, empregar técnica cautelosa visando a analgesia, retirar as gazes anteriores com
irrigação abundante, irrigar o leito da ferida com jato de seringa 20 ml/agulha 40x12 mm, proteger o
curativo com saco plástico durante o banho de aspersão e abri-lo para troca somente no leito, evitando
a dispersão de exsudato e microorganismos no ambiente. Deve-se manter úmido o leito da ferida, pois
ajuda no processo de cicatrização. (BRASIL, 2009, p. 15-16).
Saiba Mais
Cuidados Específicos Durante o Curativo da Ferida Oncológica.
(BRASIL, 2009, p.16-18)
 Monitorar o nível de dor pela Escala Visual Analógica (EVA).
Figura 01 – Escala Visual Analógica (EVA)
 Considerar o uso de gelo (vasoconstrição/sangramento), medicação analgésica de resgate

(conforme a prescrição).
 Iniciar o curativo após 30 minutos para analgesia via oral, 5 minutos para analgesia subcutânea ou
endovenosa, e início imediato para a via tópica.
 Retirar os adesivos cuidadosamente.
 Adequar o horário de troca de curativos após o paciente já estar medicado.
 Avaliar a necessidade de analgesia tópica com lidocaína gel a 2% (aplicar sobre a ferida tumoral e
ao redor, cobrindo cerca de 2 cm de tecido saudável).
 Empregar técnica cautelosa, evitar friccionar o leito da ferida.
 Irrigar o leito da ferida com água destilada ou soro fisiológico 0,9% e aplicar óxido de zinco
(pomada) nas bordas e ao redor da ferida (a camada de pomada age evitando o contato direto
entre a pele do paciente e o exsudato, o que causa desconforto, por vezes, referido pelo paciente
como sensação de dor em queimação ou ardência).
 Observar a necessidade de analgesia após a realização do curativo.
 Reavaliar a necessidade de alteração do esquema analgésico prescrito.
 Considerar a necessidade, junto à equipe médica, de antiinflamatórios, radioterapia antiálgica ou
cirurgia.
 Registrar a avaliação da dor pela EVA e a analgesia empregada antes e após o curativo.
 Avaliar os casos de sofrimento álgico que fogem ao controle da conduta preconizada.
Controle de exsudato
 Curativos absortivos: carvão ativado/alginato de cálcio e compressa/gaze como cobertura

secundária.
 Atentar para a proteção da pele ao redor (empregar óxido de zinco na pele macerada e nas bordas
da ferida antes da utilização de antissépticos).
 Avaliar os benefícios de coleta de material para cultura (aspirado ou em swab).
Controle do prurido
 Investigar a causa do prurido:

 Por uso de adesivos: considerar a utilização de adesivos hipoalergênicos. Por exsudato:
considerar a redução do intervalo de realização dos curativos e relacionado à própria ferida
tumoral, nestes casos é indicado utilizar dexametasona creme a 0,1% nas áreas com prurido e em
caso de persistência do sintoma, considerar com a equipe médica a introdução de terapia
sistêmica. Se existirem áreas de hiperemia ao redor da ferida associada à pápulas esbranquiçadas,
deve-se suspeitar de Candidíase cutânea que pode ser tratada com sulfadiazina de prata a 1%.
Abordagem da necrose
 Avaliar as necessidades de desbridamento, de acordo com a capacidade funcional do paciente.
 Eleger forma de desbridamento (mecânico, químico, autolítico).
Abordagem das fístulas cutâneas
 Aplicar óxido de zinco na pele ao redor da fístula.

 Adaptar, quando possível, uso de bolsas coletoras nas fístulas de alta drenagem, com placas de
hidrocoloide ao redor da pele.
 Realizar curativo absortivo com carvão ativado e/ou alginato de cálcio, com compressa/gaze
como cobertura secundária.
Abordagem do sangramento
 Aplicar pressão diretamente sobre sangramento com amparo de gaze, compressa ou toalha.
 Considerar aplicação de soro fisiológico a 0,9% gelado; curativo hemostático à base de gelatina
suína; alginato de cálcio; adrenalina (solução injetável) topicamente sobre os pontos sangrantes.
 Manter o meio úmido evitando aderência de gaze no sítio da ferida.
 Verificar, junto à equipe, a possibilidade de tratamento com:
- Coagulante sistêmico como o ácido aminocaproico.
- Sedação paliativa para os casos de sangramento intenso acompanhado de agitação, desespero e
angústia do paciente.
Controle do odor
 Odor grau I: Proceder a limpeza com soro fisiológico a 0,9% + antissepsia com clorexidina
degermante; Retirar antisséptico com jato de soro fisiológico a 0,9% e manter gazes embebidas
em hidróxido de alumínio no leito da ferida; Outras opções: sulfadiazina de prata e/ou carvão
ativado envolto em gaze umedecida com soro fisiológico a 0,9%. Ocluir com gaze embebida em
vaselina líquida. Se as medidas acima forem ineficazes, considerar o uso de metronidazol tópico
(gel a 0,8%).
 Odor grau II: Proceder a limpeza da ferida + antissepsia conforme descrito acima; Aplicar gel de
metronidazol a 0,8% em gaze embebida em vaselina e aplicar no leito da ferida. Se houver
necessidade, fazer escarotomia em tecido necrótico endurecido e aplicar gel de metronidazol.
 Odor grau III: Considerar emergência dermatológica. Seguir passos acima e considerar, junto à
equipe médica, a possibilidade de associação do metronidazol sistêmico (endovenoso ou via oral)
ao uso tópico.
Questão 4
Escolha múltipla
Sra. M.H.F apresenta algumas complicações oncológicas,

quais orientações devem ser dadas ao cuidador?
Para a dispneia deve-se elevar o decúbito da cama e chamar a EMAD para avaliar o uso de
nebulização com morfina.
Para a astenia o manejo é encorajar a atividade física.
Para náusea, se possível reverter à causa base (fármacos, ansiedade e constipação intestinal).
Para a fadiga, quando é leve, estimular pequenas atividades físicas para preservar força muscular.

100 / 100 acerto
Para a fadiga, quando leve, é recomendado estimular pequenas atividades físicas para preservar força
muscular. (BRASIL, 2001, p. 38). Para náusea, quando possível reverter a causa base (fármacos,
constipação ou obstrução intestinal, alteração metabólica, tosse, uremia, quimioterapia e radioterapia,
medo ou ansiedade, dentre outras. (BRASIL, 2001, p. 45) Na dispneia do câncer avançado é
preconizado o uso de nebulização com morfina, com avaliação da equipe EMAD (BRASIL, 2001, p.
32). Já para a astenia deve-se evitar atividades que demandam gasto energético considerável ou
desnecessário; oferecer alimentos de consistência pastosa ou macia, para não exigir mais esforço do
paciente, porém alguns não toleram este tipo de consistência, então se deve adequar a dieta de acordo
com a aceitação do mesmo (BRASIL, 2012, p. 30).
Saiba Mais
Sintomas de maior frequência dos pacientes com câncer de mama avançado

(BRASIL, 2004, p. 32-33):
 Astenia: Sintoma mais comum em pacientes com câncer avançado. Seu manejo se dá através do
tratamento das causas reversíveis (anemia, infecção, distúrbio hidroeletrolítico, entre outros).
 Síndrome de anorexia/caquexia: É o segundo sintoma mais comum em cuidados paliativos,
ocorrendo em 65-85% dos casos. Seu manejo tem como objetivo a manutenção da integridade
física e não a melhora do estado nutricional do paciente.
 Lesões tumorais de pele: Infiltração da pele pelo tumor primário ou metastático com
consequente desenvolvimento de ulcerações ou lesões “fungoides”, causando muitas vezes
isolamento social e prejuízo emocional. A terapêutica compreende o tratamento oncológico
paliativo (radioterapia e quimioterapia) e tratamento sintomático, possibilitando a regressão da
lesão, controle de sangramento, da dor e de infecções secundárias.
 Dor: Sintoma dos mais estudados em cuidados paliativos. Constitui o quinto sinal vital,
ocorrendo em 60% - 90% dos pacientes com câncer avançado. Entre as principais causas da dor
encontram-se: complicações do próprio tratamento curativo (cirurgia, radioterapia e
quimioterapia), metástases ósseas, linfedema e compressão radicular pela doença.
Atualmente, dispõe-se de grande arsenal terapêutico incluindo tratamento medicamentoso,
quando se segue a Escada Analgésica da OMS, guiando o uso sequencial de drogas (incluindo os
opióides), radioterapia, procedimentos invasivos (bloqueios, cateteres, alcoolização de plexo,
cirurgia de Drez (dorsal root entry - destruição do corno posterior da medula), acupuntura,
psicoterapia, fisioterapia.
 Dispneia: Ocorre em 70% dos pacientes em cuidados paliativos, sendo que em 24% dos casos
não há causas identificáveis. As causas podem ser relacionadas ao câncer como restrição por
invasão da parede torácica, metástases pulmonares, derrame pleural neoplásico, linfangite
carcinomatosa e outras causas como fibrose pulmonar por drogas ou radioterapia, comorbidades
como doença pulmonar obstrutiva crônica, insuficiência cardíaca congestiva, infecções e
tromboembolia pulmonar. Como medidas de tratamento têm-se a fisioterapia e o tratamento
medicamentoso específico.
 Alterações neurológicas/psiquiátricas: A avaliação inicial das pacientes com câncer de mama
avançado e alteração cognitiva inclui exame físico completo e exames laboratoriais. Não esquecer
que desidratação é a causa mais comum de confusão mental e alteração de comportamento. A
realização de exames de imagem é importante quando existe a suspeita de progressão de doença
para Sistema Nervoso Central ou a necessidade de exclusão de outras possíveis etiologias dos
sintomas. A radioterapia deve ser realizada na possibilidade de benefício.
 Depressão maior: Os quadros de depressão maior, presente em 20% dos pacientes em Cuidados
Paliativos e de ansiedade generalizada, devem ser tratados com terapia medicamentosa,
psicoterapia, estímulo à atividade física e terapia comportamental.
 Delírio: Manifestação neuropsiquiátrica encontrada com frequência em pacientes com câncer
avançado sendo inclusive descrito na literatura médica mundial como uma das principais
indicações de sedação. Entre as possíveis causas destacamos a progressão da doença, incluindo
metástases, associação medicamentosa, alterações metabólicas, comorbidades descompensadas.
A abordagem deve ser feita visando também o cuidador, que na maioria dos casos encontra-se
angustiado e impotente diante da situação.
(BRASIL, 2004, p. 32-33)
Questão 5
Escolha múltipla
Os cuidados paliativos visam manter a qualidade de vida

dos pacientes, sendo assim quais as ações devem ser
realizadas?
Dispensar medicamentos ao paciente em seu domicílio
Acompanhamento de uma equipe interdisciplinar
Controlar os sintomas oncológicos
Facilitar a hospitalização
Controlar a dor

100 / 100 acerto
Os Cuidados Paliativos visam garantir melhor qualidade de vida, controle da dor e demais sintomas,
além de, dispensar medicamentos ao paciente em seu domicílio e acompanhamento do mesmo por uma
equipe interdisciplinar. Ao contrário do exposto na questão os cuidados paliativos visam facilitar a
deshospitalização. (BRASIL, 2004, p.19)
Saiba Mais
Cuidados Paliativos
Outro objetivo dos cuidados paliativos é colaborar para a diminuição de exames complementares, nos
casos em que estes não vão modificar a conduta, além de impedir o uso de terapias ineficazes que
possam ser prejudiciais aos pacientes. Somado a isto, deve priorizar o tratamento domiciliar em
detrimento ao hospitalar, capacitar os cuidadores para que no próprio domicilio consigam realizar o
cuidado antes executado somente por profissionais e em ambientes próprios a este fim. Para isso é
impressindível estruturar o acesso à distribuição e à dispensação de insumos e medicamentos
necessários ao paciente no domicilio.
No que se refere a prática clínica, a abordagem é interdisciplinar e a equipe deve ser formada por
médico, enfermeiro, fisioterapeuta, assistente social, psicólogo, nutricionista e terapeuta ocupacional.
Cada profissional atua dentro de sua área de competência, mas devem discutir os casos com todos os
membros da equipe, priorizando a ética e o respeito à autonomia do paciente. (BRASIL, 2004, p.19)
Objetivos do Caso
Aprimoramento em cuidados com feridas oncológicas e suas classificações, bem como nos resultados
de mamografias.
Referências
1. BELO HORIZONTE. Secretaria Municipal de Saúde. Prevenção e Controle do Câncer de
Mama: protocolos de Atenção à Saúde da Mulher. Belo Horizonte, MG: Secretaria Municipal
de Saúde, 2008. 21p. Disponível
em: <http://www.pbh.gov.br/smsa/biblioteca/protocolos/protocolocancerdemama.pdf> . Cópi
2. BRASIL. Ministério da Saúde. Instituto Nacional do Câncer. Controle do Câncer de Mama:
documento de Consenso. Rio de Janeiro: INCA, 2004. 33p.:il. Abril de 2004. Disponível em:
Acesso em 2015.
3. BRASIL. Ministério da Saúde. Instituto Nacional de Câncer. Cuidados Paliativos
Oncológicos: controle de sintomas. Rio de Janeiro: INCA, 2001. 61p.: il. (Série Manuais
Técnicos). Disponível em: Acesso em 2015.
4. BRASIL. Ministério da Saúde. Instituto Nacional do Câncer. Tratamento e Controle de
Feridas Tumorais e Úlceras por Pressão no Câncer Avançado. Rio de Janeiro: INCA, 2009.
44p.: il. (Série Cuidados Paliativos). Disponível
em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/inca/Feridas_Tumorais.pdf> . Cópia
Básica. Controle dos Cânceres do Colo de Útero e da Mama. 2. ed. Brasília, DF: Ministério
da Saúde, 2013. 122 p.: il. (Cadernos de Atenção Básica, n. 13). Disponível
em: <http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/publicacoes/cab13.pdf> . Cópia local Acesso
em 2015.
120p. (Série Manuais Técnicos, n. 328). Disponível em: Acesso em 2015.
8. SANTOS, Helimar Senna dos Santos. Terapêutica Nutricional para Constipação Intestinal em
Pacientes Oncológicos com Doença Avançada em uso de Opiáceos: revisão. Revista
Brasileira de Cancerologia, [Rio de Janeiro], v. 48, n. 2, p. 263-269, 2002. Disponível em:
Acesso em 2015.
9. HATANAKA, Veruska Menegatti Anastácio Constipação e Diarréia. In: CUIDADO
Paliativo. Cadernos Cremesp, São Paulo, SP: CREMESP, 2008, p. 429. Disponível
Obstrução Intestinal Maligna

Mulher com diagnóstico de câncer de ovário - há dezoito meses, atualmente em
estádio IV (metástase peritoneal e hepática), encaminhada para Serviço de
Atenção domiciliar paliativo.
Publicado em 3 de Agosto de 2015
Autores: Karen Knopp de Carvalho, Rogério da Silva Linhares
Editores Associados: Everton José Fantinel, Deisi Cardoso Soares, Natália Sevilha Stofel, Samanta Bastos Maagh, Daniela
Habekost Cardoso
Caso
Branca
S.C.P.
59 anos
Empregada doméstica
Náuaseas
Vômitos
Dor abdominal
Anamnese
Queixa principal
Náuseas, vômitos e dor abdominal em cólica.
Há dois anos, procurou atendimento médico na Unidade Básica de Saúde (UBS) de seu bairro, por
estar sentindo aumento de volume do abdome, dor em baixo ventre, aumento da frequência urinária e
urgência miccional. Foi realizado exame ginecológico, com toque bimanual, que identificou massa
pélvica sólida, fixa e bilateral. Foi encaminhada para realização de ultrassonografia transvaginal de
urgência, que evidenciou lesão ovariana sugestiva de malignidade, sendo submetida à laparotomia
exploradora com excisão tumoral (histerectomia abdominal total e salpingooforectomia bilateral) há
dezoito meses para avaliação anatomopatológica e estadiamento da doença. Após a cirurgia realizou
quimioterapia adjuvante.
Atualmente apresentou recidiva tumoral e metástase peritoneal e hepática (estádio IV), uma vez que a
paciente está ciente do agravamento da sua doença e expressou o desejo de não realizar mais nenhuma
cirurgia e evitar internação hospitalar foi encaminhada para o Serviço de Atenção Domiciliar Paliativo.
Ao chegar ao domicílio, no final da manhã, a equipe é recebida pela sobrinha (cuidadora) e S.C.P.
estava deitada no sofá da sala, com seu cachorro de estimação deitado aos pés. Durante a visita
domiciliar demonstrou estar bastante fraca, relatando falta de apetite nos últimos meses. Nas últimas
48 horas, refere piora importante das náuseas e apresenta vômitos biliosos aquosos em grande
quantidade, não conseguindo mais se alimentar. Também relata dor em cólica e que não tem evacuado
há três dias.
Histórico
História social
Paciente reside com uma sobrinha em casa de alvenaria de 4 cômodos composto por: sala, cozinha,
banheiro e quarto. Morava sozinha desde a separação do marido há quinze anos. Com o adoecimento e
piora dos sintomas, a sobrinha de 25 anos, de quem sempre foi próxima, disponibilizou-se a morar
com S.C.P. A sobrinha divide o quarto com a tia e além de cuidá-la, realiza as atividades domésticas
da casa. S.C.P. está recebendo seguro saúde como empregada doméstica e recebe um salário mínimo.
S.C.P., nuligesta, menarca aos 11 anos, menopausa aos 50 anos, nunca usou contraceptivo oral, nega
utilização de terapia de reposição hormonal, ex-tabagista, tendo fumado até os 55 anos. Relata que
nunca conseguiu engravidar e que acabou desistindo da intenção de ter filhos, nunca tendo investigado
possíveis causas. Não costumava realizar exames de saúde de rotina.
Medicações em uso
Metoclopramida 10 mg de 6 em 6 horas via oral

Hioscina 20 mg de 6 em 6 horas via oral
Dipirona 500 mg de 6 em 6 horas via oral
Mãe faleceu de câncer de mama aos 47 anos, desconhece a causa de morte do pai, que morreu aos 62
anos.
Exame Físico
Sintomas gerais:
Paciente em mau estado geral, pálida, emagrecida, desidratada, com face de dor e chorosa. Cavidade
oral com xerostomia, apresenta prótese dentária total.
Ausculta pulmonar com presença de murmúrios vesiculares, sem ruídos adventícios.
Ausculta cardíaca com bulhas normofonéticas, ritmo regular em dois tempos, sem sopros.
Abdome levemente distendido, na ausculta ruídos metálicos, presença de massas abdominais palpáveis
em hipocôndrio e flanco direitos, com referência de dor periumbilical, intermitente e curta.
Uma única micção nas últimas 24 horas, sem mensuração de quantidade.
Deambula com dificuldade, extremidades frias e cianóticas.
Sinais Vitais e Medidas Antropométricas
 PA: 100/60 mmHg

 FR: 18 mrpm
 FC: 72 bpm
 Peso: 45,0 kg
 Altura: 1,68 m
 IMC: 15,9 kg/m²
Exames Laboratoriais
 Hemoglobina: 9,0 mg/dL

 Hematócrito: 27%
 Leucócitos: 12.000
 Plaquetas: 150.000
 Creatinina: 1,2 (VR: 0,6-1,2 mg/dL)
 Sódio: 140,0 (VR: 135-145 mmol/L)
 Potássio: 3,7 (VR: 3,5-5,5 mmol/L)
 Cálcio sérico: 8,6 (VR: 8,5-10,2 mg/dL)
 CA 125: 300 U/mL (VR: até 35 U/mL)
Escalas de Desempenho
 Escala de desempenho segundo KARNOFSKY: 40% (Fragilizado)

 Escala de desempenho de ECOG: PS 3
Saiba Mais
A Tabela 1 apresenta as Escalas de Capacidade Funcional de ECOG e Karnofsky sobre a relação de

alguns instrumentos de avaliação inicial, validados para a utilização em cuidados paliativos
oncológicos.
Tabela 1 - Escalas de Capacidade Funcional: ECOG* e Karnofsky
Escala de Zubrod (ECOG) Escala de Karnofsky (%)
PS 0 - Atividade Normal 100 - nenhuma queixa: ausência de evidência da doenç

90 - capaz de levar vida normal; sinais menores ou sin
PS 1 - Sintoma da doença, mas deambula 80 - alguns sinais ou sintomas da doença com o esforç
e leva seu dia normal 70 - capaz de cuidar de si mesmo; incapaz de levar sua
ou exercer trabalho ativo
PS 2 - Fora do leito mais de 50% do tempo 60 - necessita de assistência ocasional, mas ainda é cap
de suas atividades
50 - requer assistência considerável e cuidados médico
PS 3 - No leito mais de 50% do tempo, carente 40 - incapaz; requer cuidados especiais e assistência
de cuidados mais intensivos 30 - muito incapaz; indica hospitalização, apesar da m
PS 4 - Preso ao leito
*ECOG: Eastern Cooperative Oncology Group; PS: Performance Status.

Fonte: Ministério da Saúde, 2013, p.88.
Tendo como base a história clínica de S.C.P., pode-se

considerar como possível explicação para o agravamento
das queixas atuais?
Síndrome de caquexia e anorexia.
Obstrução intestinal maligna com localização no intestino delgado distal ou intestino grosso.
Obstrução intestinal maligna com localização gástrica ou intestino delgado proximal.
Constipação secundária a distúrbio hidroeletrolítico por hipercalcemia.
Constipação secundária a drogas, tendo como consequência náusea e vômitos.

Acertou
A paciente apresenta síndrome de anorexia e caquexia, porém o agravamento dos sintomas e a
presença de vômitos biliosos aquosos em grande quantidade não fazem parte desta síndrome. A
paciente não utiliza drogas que expliquem a constipação a ponto de causar a piora do quadro e os
vômitos. Também não seria constipação secundária a distúrbio hidroeletrolítico porque o nível sérico
do cálcio está margem do valor de referência, descartando no momento um quadro de hipercalcemia.
A história clínica e os sinais e sintomas de náuseas, vômitos biliosos aquosos em grande quantidade,
dor em cólica na região periumbilical, intermitente e curta e a não eliminação de fezes há três dias são
compatíveis com um quadro de obstrução intestinal maligna com localização gástrica ou intestino
delgado proximal.
Saiba mais
Obstrução Intestinal Maligna
Na obstrução intestinal maligna (OIM) de intestino delgado distal ou intestino grosso os vômitos estão
ausentes ou são em pequena quantidade, com presença de odor. Além disso, ocorre distensão
abdominal e a dor costuma apresentar intervalos mais longos.
Caracteriza-se como uma interrupção do trânsito gastrointestinal por oclusão da luz e/ou alterações da
motilidade intestinal. Tem como principais origens os tumores gastrointestinais e pélvicos. Pode se
originar no intestino delgado (61%), no intestino grosso (33%) ou em ambos simultaneamente (20%).
A sobrevida em 6 meses é de 50% nos pacientes cirúrgicos e de 8% naqueles com OIM inoperável.
O trânsito intestinal pode ser interrompido por diferentes mecanismos. A obstrução pode ser:
 mecânica ou funcional;
 parcial ou completa;
 pode ocorrer em um ou muitos locais.
Critérios para definição de Obstrução Intestinal Maligna:
a. evidência clínica de obstrução intestinal (história, exames físico e radiológico);

b. obstrução distal ao ângulo de Treitz;
c. presença de câncer de origem primária intra-abdominal ou câncer extra-abdominal, com claro
comprometimento peritoneal;
d. doença incurável.
Manifestações Clínicas da Obstrução Intestinal Maligna
Os diferentes níveis de obstrução podem determinar os vários padrões de sintomas, influenciando em

sua apresentação, intensidade, gravidade e consequente resultado. Os sintomas de OIM mais
frequentes são náuseas (100%), vômitos (87-100%), parada de eliminação de gases e fezes nas últimas
72 horas (84-93%) e dor em cólica (72-80%). O Quadro 1 ajuda na diferenciação da localização da
obstrução intestinal.
Quadro 1 - Diferenciação de Sintomas de Obstrução Intestinal Maligna de acordo com a Localização
da Obstrução Intestinal
SINTOMA GÁSTRICA OU INTESTINO INTESTINO

DELGADO PROXIMAL OU INTESTI
VÔMITOS Biliosos; aquosos; Com sediment

grande quantidade; quantidade; pr
pouco ou nenhuma odor. pode não ocor
DOR Sintoma precoce; periumbilical; Sintoma tardio

intermitente; curtos intervalos; dor visceral; in
cólica. entre as cólica
DISTENSÃO ABDOMINAL Pode estar ausente. Presente.
ANOREXIA Sempre.
Fonte: NAYLOR, 2012. p. 227
Com relação à indicação de tratamento cirúrgico para

obstrução intestinal maligna e ao processo de tomada de
decisão do mesmo, na situação de S.C.P., escolha a
alternativa mais correta:
O estado nutricional de S.C.P. e a debilidade pelo câncer de ovário avançado justificam o
encaminhamento imediato para tratamento cirúrgico. A cirurgia possibilita qualidade de vida e
sobrevida. A paciente e sua sobrinha devem ser bem informadas e envolvidas no processo de decisão.
O tratamento da obstrução intestinal maligna é primariamente cirúrgico e tem por objetivo restabelecer
a permeabilidade digestiva. A decisão deve considerar o prognóstico de S.C.P. e ser tomada pela
equipe de saúde e comunicada a S.C.P. e sua sobrinha.
A realização de cirurgia em S.C.P. é imprescindível, pois o tratamento farmacológico paliativo não
oferece o adequado controle de sintomas e manutenção do conforto. A paciente e sua sobrinha devem
ser bem informadas e envolvidas no processo de decisão.
As condições clínicas de S.C.P. evidenciam fatores prognósticos benéficos para a cirurgia de obstrução
intestinal maligna. A decisão deve ser tomada pela equipe de saúde e comunicada a família.
O estado nutricional de S.C.P. e a debilidade pelo câncer de ovário avançado aumentam o risco de
mortalidade na cirurgia e esta possibilita um baixo nível de evidência em termos de qualidade de vida e
sobrevida. A paciente e sua sobrinha devem ser bem informadas e envolvidas no processo de decisão.

Acertou
O processo de tomada de decisão na avaliação cirúrgica e tratamento mais adequado para a paciente
requer avaliação individualizada baseada na extensão da doença, prognóstico, estado geral e respeito a
opção do paciente após informação. Assim, a decisão deve ser compartilhada com a paciente, devendo
refletir ativamente as escolhas pessoais de S.C.P., do que ela deseja para sua vida e do que considera
como qualidade de vida até o momento de sua morte. A cirurgia pode ser uma abordagem terapêutica
com grande potencial em algumas situações, mas no caso de S.C.P, considerando a extensão da
doença, principalmente pela disseminação do tumor e presença de massas intra-abdominais palpáveis o
benefício em termos de qualidade de vida e sobrevida para justificar esta intervenção é muito pequeno
ou nulo, não justificando a decisão pela realização desta intervenção. Além disso, a paciente havia
expressado claramente o desejo de evitar internação hospitalar e novas cirurgias. O tratamento
farmacológico pode manter o máximo conforto possível, aliviando a dor abdominal, reduzindo as
náuseas e vômitos, permitindo mínimas ingestas de líquidos e alimentos e possibilitando a
permanência no domicílio.
Saiba Mais
Tratamento da Obstrução Intestinal Maligna
O processo de tomada de decisão em todo paciente oncológico avançado requer uma avaliação
individualizada baseada na extensão da doença, prognóstico global, possibilidade de tratamentos
oncológicos específicos, comorbidades associadas, estado geral e as opções pessoais do paciente
estando devidamente informadas. No caso da Obstrução Intestinal Maligna, essas premissas se mantêm
e os tratamentos possíveis são cirurgia, paliação endoscópica, descompressão por ostomia e a
terapêutica paliativa sintomática clínica.
Medidas Gerais
Reposição hidroeletrolítica pelas perdas sofridas e prescrição de medicações antieméticas e analgésicas

podem ser necessárias.
Colocação temporária de sonda nasogástrica (SNG) para drenagem da secreção gastrointestinal,
redução de distensão abdominal e melhora da náusea e vômito, enquanto a melhor abordagem é
decidida e esses sintomas não são controlados com medicação.
Cirurgia da Obstrução Intestinal Maligna

A cirurgia tem por objetivo restabelecer a permeabilidade digestiva. O tratamento da obstrução
intestinal é primariamente cirúrgico. Aderências benignas ocorrem em 20% dos pacientes,
especialmente naqueles submetidos à radioterapia prévia.
Cirurgia deve sempre ser considerada em pacientes com estado geral preservado e com nível único de
obstrução. Os resultados após o procedimento dependem tanto dos critérios de seleção de pacientes
que irão ser verdadeiramente beneficiados com a intervenção quanto da experiência e habilidade do
cirurgião.
Os fatores prognósticos de baixo benefício para cirurgia na OIM estão demonstrados no quadro 2 e que
podem ajudar na tomada da decisão de não operar.
Quadro 2 - Fatores Prognósticos de Baixo Benefício para Cirurgia em OIM(2,8)
FATORES PROGNÓSTICOS DE BAIXO BENEFÍCIO PARA A CIRURGIA DE OBSTRUÇÃO INTESTIN
Obstrução secundária a câncer
Tumor disseminado
Pacientes acima de 65 anos com caquexia
Ascite (paracenteses frequentes, com ascite > 3 1)
Nível de albumina sérica baixo
RXT prévia em abdômen ou pelve
Deficiência nutricional
Massas intra-abdominais palpáveis e comprometimento de fígado
Metástase à distância, derrame pleural ou metástases pulmonares
Obstrução intestinal - múltiplos sítios
Baixa performance status
Laparotomia recente, demonstrando doença metastática difusa

Fonte: NAYLOR, 2012. p. 229
“Paliação endoscópica e colocação de próteses (stents)
A colocação de stents tem se intensificado nos últimos anos como uma alternativa endoscópica ao
tratamento das obstruções de trato gastrointestinal (TGI)”. Além disso, serve como um adjuvante à
terapia cirúrgica definitiva para pacientes com lesões colônicas obstrutivas, pois facilita a limpeza
intestinal para uma posterior cirurgia eletiva.
“Obstrução gástrica e de intestino delgado
São complicações comuns em pacientes com câncer de pâncreas, estômago distal, vesícula biliar e
colangiocarcinoma, mas também podem resultar de metástases de câncer de ovário e neoplasias não
abdominais como câncer de pulmão e mama.
A cirurgia de gastroentero-anastomose no passado era o tratamento de escolha para obstrução de

passagem gástrica”.
“No entanto, para pacientes com câncer avançado e performance status comprometida a
gastroenteroanastomose traz um risco significante de morbimortalidade e sua abordagem através da
colocação de stent para a desobstrução do TGI é particularmente útil.
A taxa de sucesso da técnica de colocação do stent é de 90% e de sucesso clínico na resolução da

náusea e vômito e melhora da capacidade de ingerir alimentos via oral é de 75%. As complicações
mais frequentes com a colocação de stents são hemorragia ou perfuração (1,2%), migração do
dispositivo (5%) e a obstrução do stent, suscetível em algumas ocasiões a repermeabilização por laser
ou colocação de um segundo dispositivo”.
(NAYLOR, 2012, p. 230)
Considerando o manejo da dor da paciente escolha a

alternativa mais adequada?
Substituir a Dipirona via oral por Fentanil intravenosa em infusão contínua.
Substituir a Dipirona via oral por Tramadol intravenosa de 6/6 horas.
Substituir a Dipirona via oral por Sulfato de Morfina subcutânea de 4/4 horas.
Alterar a via de administração e a dose da Dipirona via oral por Dipirona subcutânea de 6/6 horas.
Substituir a Dipirona via oral por Codeína + Paracetamol via oral de 6/6 horas.

Acertou
Pacientes com Obstrução Intestinal Maligna predominantemente apresentam dor contínua ou em cólica
de alta intensidade, no caso de S.C.P. se identifica a nota 9 na Escala Visual Analgésica que representa
dor de forte intensidade. Assim, segundo os princípios de controle da dor da Organização Mundial da
Saúde (OMS) deve ser utilizado um opioide forte como o Sulfato de Morfina, por ser o primeiro
opioide de eleição segundo a OMS, pode ser utilizado a via subcutânea neste caso. A Dipirona, que é
um analgésico simples não opioide, é utilizado para dor fraca a moderada, devendo ser suspensa. A
Codeína e o Tramadol são opioides fracos, estando indicados para dor moderada. Além disso, devido
ao quadro de obstrução intestinal maligna completa se deve evitar as medicações por via oral. O
Fentanil transdérmico até poderia ser uma opção a Morfina, mas não há necessidade de uso
intravenoso.
Saiba Mais
Tratamento Paliativo Farmacológico da Obstrução Intestinal Maligna –

Abordagem da Dor
“Mais de 80% dos pacientes com OIM apresentam dor contínua ou em cólica de alta intensidade. A
administração de analgésicos, em sua maioria opioides fortes de acordo com a Escada Analgésica da
Organização Mundial de Saúde (OMS), permite o adequado controle deste sintoma em mais de 80%
dos casos. A dose do opioide deve ser titulada e, de modo geral, as vias subcutânea, intravenosa,
sublingual e transdérmica são de preferência pela presença de náusea e vômitos. A morfina é o
primeiro opioide de eleição segundo a European Association for Palliative Care (EAPC) e a OMS, na
ausência de ensaios clínicos controlados comparando os diferentes opioides nesta indicação, mas
hidromorfona, fentanil, oxicodona e mesmo metadona podem ser utilizados. Se a cólica persistir,
hioscina deve ser administrada em associação.” (NAYLOR, 2012, p. 232)
Revisando os Analgésicos Opiáceos
O termo opioide inclui todas as drogas que têm ação morphine-like, nos receptores opiáceos
endógenos. “É costumeiro subdividir opiáceos em duas categorias gerais: opiáceos fracos (codeína,
tramadol) e opiáceos fortes (morfina, metadona, fentanil, oxicodona).” “A Organização Mundial de
Saúde (OMS) recomenda uma classificação diferente, onde há os opiáceos para dor leve a moderada e
para dor moderada a intensa. A analgesia com opiáceo é mediada através de receptores centrais e não
há teto máximo de ação, ou seja, a dose pode ser aumentada virtualmente, sem limite, obviamente,
respeitando tolerância e efeitos adversos em cada paciente”. (BRASIL, 2002, p.24)
As informações abaixo são provenientes do manual técnico Cuidados Paliativos Oncológicos: controle
da dor (Brasil, 2002, p. 25-26):
 “CODEÍNA: A codeína, opiáceo “fraco” não usado via parenteral, tem em torno de 1/10 da
potência da morfina e 10% da população não aceita a conversão da codeína para a morfina. No
entanto, aqueles que obtêm mesmo um pequeno benefício analgésico da codeína, experimentam a
mesma incidência de efeitos adversos. Dose oral: de 30 a 120 mg, VO de 4/4 horas”.
 “TRAMADOL: É usada para os casos de dor leve a moderada, disponível via oral e parenteral.
Efeito analgésico relacionado com estimulação do receptor opióide mu, com 1/10 da potência da
morfina, dado via parenteral. Tem efeitos colaterais comuns aos opiáceos, embora constipação
intestinal apareça com menor intensidade. Dose oral é 200 a 400 mg/ dia e EV é de 600 mg,
divididos 4/6h”.
 “MORFINA: É um derivado natural da papoula de rápida absorção após ingesta oral, no
intestino delgado, porção superior e metabolizada no fígado em M3G e M6G que é um ativo
metabólito, mais potente do que a morfina. É excretada por via renal e a administração de 4/4 h,
por qualquer via, é necessária para alcançar concentração terapêutica adequada. Pacientes que não
estão com controle adequado da dor, no segundo degrau da escada analgésica, devem iniciar o
tratamento com morfina, nas doses ideais-5 a 10 mg, de 4/4 h, aumentando de acordo com a
necessidade. Dois terços dos pacientes com câncer necessitam de dosagem acima de 180mg/ dia.
Dois terços, irá necessitar doses mais altas, no decurso de sua doença”.
 “FENTANIL: É um analgésico sintético opiáceo, usado em anestesia por sua meia-vida curta.
Disponível em adesivo (patch) para administração transdérmica para pacientes com dor crônica,
em câncer. Os adesivos de fentanil devem ser colocados ao mesmo tempo, a cada três dias,
embora o sítio de aplicação deva ser mudado - devem ser colados em local seco, plano, limpo e
sem pelos, para aderência ideal. Não devem ser utilizados em pacientes com hipertermia ou
sudorese”.
“Seu uso é mais apropriado quando o paciente é incapaz de tolerar morfina (efeitos colaterais
intoleráveis) e incapaz de ingesta oral pela própria evolução da doença. Dor não controlada com
morfina oral, não será resolvida pela conversão a uma dose equivalente de fentanil transdérmico.
Não é usado como analgésico em quadro agudo, onde rápida titulação é necessária. Pacientes em
uso de morfina que converterão para fentanil devem permanecer ainda com a morfina para
resgate, até o alcance do pico plasmático do fentanil, que se dará entre 12 e 24 horas”.
Além da medicação para dor, considerando as

medicações em uso e o manejo farmacológico de uma
possível obstrução intestinal maligna qual deve ser a
conduta terapêutica paliativa sintomática?
Passar a hioscina para via subcutânea, substituir a metoclopramida pelo haloperidol por via subcutânea
e pode ser acrescentada dexametasona por via subcutânea.
Alterar a via de administração da hioscina para subcutânea, passar a metoclopramida para via
subcutânea e associar haloperidol por via subcutânea.
Passar a via de administração da hioscina para subcutânea, manter a metoclopramida e associar
dimenidrinato por via intramuscular.
Manter a hioscina por via oral, aumentar a dose e passar a metoclopramida para via subcutânea e
associar haloperidol por via subcutânea.
Manter a hioscina por via oral, manter a metoclopramida e acrescentar dexametasona por via
subcutânea.

Acertou
Uma vez que a paciente está com Obstrução Intestinal Maligna completa deve ser evitada a
administração de medicamentos pela via oral, devendo ser substituída por outras vias de administração
de medicamentos alternativas. A Hioscina deve ser mantida, pois é uma droga antissecretora,
reduzindo a hipersecreção intestinal e, secundariamente, melhorando náuseas, vômitos e também da
dor. A Metoclopramida deve ser suspensa, pois é uma droga procinética, estimulando a motilidade do
trato digestivo e exacerbando a cólica. Deve ser substituída pelo Haloperidol, que possui potente ação
antiemética, sem ação procinética. A Dexametasona pode ser acrescentada por reduzir o edema de
parede intestinal, reduzir água e sal na luz intestinal, que pode facilitar uma possível resolução
espontânea do quadro oclusivo, além de ter propriedades antieméticas e analgésicas.
Saiba Mais
Tratamento Paliativo Farmacológico – Alívio de Sintomas
“O tratamento farmacológico especificamente paliativo da OIM inoperável pode oferecer adequado

controle de sintomas com medidas dirigidas a manter o máximo conforto possível com os objetivos de
aliviar a dor abdominal contínua e em cólica, reduzir os vômitos a um nível aceitável de 1 a 2 vezes
por dia sem o uso de sonda nasogástrica (SNG), aliviar náusea, permitir mínimas ingestas de
alimentos, favorecer a alta hospitalar para um acompanhamento por assistência domiciliar”. “A dose
do opioide deve ser titulada e, de modo geral, as vias subcutânea, intravenosa, sublingual e
transdérmica são de preferência pela presença de náusea e vômitos”. (NAYLOR, 2012, p. 231-232)
Tratamento Paliativo Farmacológico da Obstrução Intestinal Maligna –

Abordagem da Náusea e Vômitos
“Náusea e vômitos são conduzidos usando-se dois diferentes tipos de abordagem farmacológica:
1. Administração de drogas que reduzem a secreção gastrointestinal;

2. Administração de antieméticos de atuação no sistema nervoso central (SNC), como droga única
ou em associação com drogas antissecretoras.
O tratamento desses sintomas se baseia no uso de drogas de 3 grupos farmacológicos: antagonistas da

dopamina, anticolinérgicos e antagonistas da serotonina (5HT3).
Os antagonistas da dopamina se dividem em benzaminas (metoclopramida), butirofenonas

(haloperidol) e fenotiazinas (clorpromazina, prometazina).” (NAYLOR, 2012, p.233)
Em relação às medidas não farmacológicas, identifique

quais cuidados mais adequados de conforto a equipe do
serviço de atenção domiciliar deve realizar e orientar a
sobrinha quanto a sua realização:
Aumentar o volume de hidratação. Deve ser utilizada hidratação comsolução
contendo eletrólitos por hipodermóclise. Usar sonda nasogástricaaté melhora da
distensão e redução do volume de drenagem. Priorizar ahidratação da boca,
realizando higiene oral.
O volume de hidratação deve ser restringido. Deve ser utilizada hidrataçãocom
solução contendo eletrólitos por via intravenosa. Não utilizar sondanasogástrica,
evitando complicações, tais como, broncoaspiração, erosãode asa de nariz e
esofagite. Manter jejum absoluto.
Aumentar o volume de hidratação. Deve ser utilizada hidratação com solução
contendo eletrólitos por via subcutânea. Não utilizar sonda nasogástrica, evitando
complicações, tais como, broncoaspiração, erosão de asa de nariz e esofagite.
Manter jejum absoluto.
O volume de hidratação deve ser restringido. Pode ser utilizada hidratação com
solução isotônica por hipodermóclise. Usar sonda nasogástrica até melhora da
distensão e redução do volume de drenagem. Priorizar a hidratação da boca,
realizando higiene oral.
Aumentar o volume de hidratação. Deve ser utilizada hidratação comsolução
contendo eletrólitos por hipodermóclise. Usar sonda nasogástricapara
dietoterapia a fim de tratar o quadro de caquexia. Priorizar a hidrataçãoda boca.

Acertou
A hidratação parenteral embora diminua a toxicidade a drogas e evite quadros de
desidratação com confusão mental, não aumenta a sobrevida e pode promover o aumento
das secreções no trato digestivo e a retenção hídrica. Em quadros de vômitos de difícil
controle, manter o doente com restrição hídrica parcial pode contribuir para melhora do
quadro. Hipodermóclise é uma boa opção ao invés de infusão endovenosa, especialmente
no acompanhamento domiciliar para pacientes como S.C.P. que requerem um volume de
hidratação restrito, encontram-se desidratados, com quadro de vômitos e rede venosa frágil.
Além disso, permite o envolvimento seguro e a capacitação da sobrinha de S.C.P. na
administração de medicamentos.
A sonda nasogástrica deve ser colocada temporariamente até que os sintomas sejam
controlados com as medicações e a melhor abordagem para a OIM ser decidida. Medidas de
conforto, tais como, hidratação da boca, higiene oral, oferecimento de cubos de gelo e
pequenos goles d’água a intervalos regulares contribuem para amenizar os sintomas e
devem ser utilizadas.
Questão 6
Escolha múltipla
O tratamento farmacológico implementado em S.C.P.

utiliza a via SC como via parenteral de escolha. Acerca
dessa via é correto afirmar:
A utilização da via subcutânea para administração de medicamentos em S.C.P. não é uma boa
escolha, ao dificultar sua permanência no domicílio, já que o scalp não pode ser manejado por sua
sobrinha.
O perfil de absorção mais lento pela via subcutânea, faz com que essa seja a via de escolha se
S.C.P. por precisar infundir soluções de grande volume em um período curto de tempo.
A via subcutânea é segura para S.C.P., com pouco risco de complicação, de fácil manipulação e
manutenção. Permite maior mobilidade, pois apresenta opções variadas para os sítios de instalação da
punção e não necessita da imobilização do membro.
Para administração dos medicamentos via subcutânea em S.C.P. pode ser utilizado scalp,
tipo butterfly, preferencialmente calibrosos, tais como os 19 e 21, que pode permanecer por até 48
horas.
A via subcutânea é uma boa opção de escolha para S.C.P, pois quando comparada com as via
intravenosa e intramuscular leva menor tempo para atingir a concentração sérica máxima e mantém
níveis plasmáticos elevados por menos tempo.

100 / 100 acerto
A utilização da via subcutânea para administração de medicamentos e soluções de reidratação é uma
via segura, simples e sem complicações graves, sendo uma boa alternativa para manutenção do
tratamento no domicílio, permitindo a manipulação pelo paciente e seus cuidadores. Com relação à
capacidade de absorção quando comparada com as vias intravenosa e intramuscular leva maior tempo
para atingir a concentração sérica máxima e mantém níveis plasmáticos elevados por mais tempo. Esta
característica permite uma concentração sérica estável do medicamento e impede picos plasmáticos
que podem determinar o aparecimento de efeitos colaterais. Apresenta limitações para administração
de grandes volumes e velocidade de infusão rápida. Recomenda-se como limite a administração de
2000 ml em 24 horas. O dispositivo mais utilizado é o scalp, tipo butterfly, preferencialmente não
calibrosos, tais como os calibres 25 e 27, e que podem permanecer por até cinco dias. Os sinais
flogísticos devem ser observados. (AZEVEDO; BARBOSA, 2012, p. 259-269)
Objetivos do Caso
Discutir a definição, as manifestações clínicas, o tratamento cirúrgico e paliativo do paciente com
obstrução intestinal maligna através do caso clínico de uma paciente com neoplasia maligna de ovário
com obstrução intestinal maligna inoperável. Discutir o controle de sintomas da obstrução intestinal
maligna, como a desidratação, a dor, náuseas e vômitos.
Referências
1. AZEVEDO, Eliete Farias; BARBOSA, Maria Fernanda. Via subcutânea: a via parenteral de
escolha para administração de medicamentos e soluções de reidratação em Cuidados Paliativos.
In: CARVALHO, Ricardo Tavares de; PARSONS, Henrique Afonseca (Org.). Manual de
Cuidados Paliativos ANCP. 2. ed. ampl. e atual. [São Paulo]: ANCP, 2012. p. 259-
269. <https://paliativo.org.br/download/manual-de-cuidados-paliativos-ancp/> . Cópia
2. BRASIL. Ministério da Saúde. Instituto Nacional de Câncer. Cuidados paliativos
oncológicos: controle de sintomas. Rio de Janeiro: INCA,
2001. <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/.../inca/manual_cuidados_oncologicos.pdf> . Cópia
(Melhor em casa: a segurança do hospital no conforto do seu lar, v.
2). <http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/publicacoes/cad_vol2.pdf> . Cópia
120p. (Série Manuais Técnicos, n.
328). <http://www.inca.gov.br/publicacoes/manual_dor.pdf> . Cópia local Acesso em 2015.
5. NAYLOR, C. Obstrução intestinal maligna. In: CARVALHO, R. T.; PARSONS, H. A.
(Orgs.). Manual de cuidados paliativos ANCP. 2. ed. ampl. e atual. São Paulo: ANCP, 2012.
p. 224-238. <https://paliativo.org.br/download/manual-de-cuidados-paliativos-
ancp/> . Cópia local Acesso em 2020.
Dispneia na Atenção Domiciliar

Paliativa
Senhora com diagnóstico de câncer de mama avançado, encaminhada para
Serviço de Atenção domiciliar paliativo.
Publicado em 8 de Setembro de 2015
Autores: Karen Knopp de Carvalho, Rogério da Silva Linhares
Editores Associados: Everton José Fantinel, Deisi Cardoso Soares, Natália Sevilha Stofel, Samanta Bastos Maagh, Daniela
Habekost Cardoso
Caso
Branca
V.P.S.
68 anos
Dona de casa
Dispneia
Anamnese
Queixa principal
Durante visita domiciliar paciente relata piora da dispneia, agora mesmo em repouso.
V.P.S. tem diagnóstico de câncer de mama há oito anos. Atualmente em estádio IV por metástases em
pulmão, fígado e ossos. Foi encaminhada para o Serviço de Atenção Domiciliar para acompanhamento
paliativo. Durante visita realizada pela Equipe Multidisciplinar de Atenção Domiciliar, foi recebida
pela filha e V.P.S. que estava sentada na porta da cozinha para o pátio. A paciente apresentava-se
dispneica, com tosse, agitada e muito angustiada com a dificuldade respiratória. Informou que
começou a perceber a falta de ar há mais ou menos três semanas quando realizava pequenas atividades
domésticas. Nas últimas 48 horas, começou a sentir desconforto respiratório em repouso. Refere,
também, insônia e dor generalizada intermitente, que costuma melhorar ao movimentar-se e que piora
à noite. Na aplicação da Escala Visual Analógica, classificou a dor com a nota 7. Com a progressão da
doença vem tendo dificuldades na realização de suas atividades diárias, deambulando com dificuldade.
Assim, a filha que trabalhava como balconista deixou o emprego e vem assumindo o cuidado da casa,
assim como os cuidados com V.P.S e com sua avó.
Histórico
V.P.S., GI, PI, com parto vaginal, menarca aos 11 anos, sexarca aos 24 anos, menopausa aos 48 anos.
Após a menopausa, fez uso de Terapia de Reposição Hormonal (TRH) via oral por três anos. Relata
que começou a TRH por indicação médica, pois se sentia muito desconfortável com os sintomas
climatéricos, especialmente o ressecamento vaginal e a dor nas relações sexuais com seu esposo.
Histórico de obesidade e sedentarismo, nega tabagismo.
Aos 51 anos, procurou atendimento médico na Unidade Básica de Saúde (UBS), por apresentar
sangramento vaginal, quando foi orientada a descontinuar o uso da TRH, foi realizado ultrassom (US)
transvaginal e foi solicitada mamografia, que segundo V.P.S. não apresentaram alterações. Desde
então, não realizou mais mamografia.
Aos 60 anos, na autopalpação das mamas percebeu nódulo indolor e duro no quadrante superior
externo da mama, quando, então, retornou à UBS, realizando exame clínico e mamografia, com
identificação de nódulo de aproximadamente 4 cm, resultado mamográfico BI-RADS® 5. Foi
encaminhada para biópsia, exame histopatológico e imunoistoquímica. Realizou quimioterapia e
mastectomia radical. Há dois anos, foram diagnosticadas metástases de fígado e ossos e mais
recentemente metástase pulmonar.
História social
Paciente reside com a mãe de 90 anos, seu esposo de 72 anos, sua filha de 36 anos e neto de 8 anos.
Casa de alvenaria de seis cômodos compostos por: sala, cozinha, banheiro e três quartos. V.P.S. é do
lar e sempre cuidou da casa e da família. A renda da família é de três salários mínimos, proveniente da
aposentaria do esposo.
Medicações em uso
Nebulização com Soro Fisológico 0,9% 5ml de 6 em 6 horas

Codeína 30mg de 4 em 4 horas via oral
Diazepam 5mg de 8 em 8 horas via oral
Mãe com 90 anos, diagnóstico de Parkinson, pai faleceu aos 60 anos por Infarto Agudo do Miocárdio.
Tia faleceu devido a câncer de mama.
Exame Físico
Sintomas gerais:
Estado geral: Regular estado geral, lúcida, orientada e coerente.
Cavidade oral: Mucosas hipocoradas, ressecadas e cianosadas, presença de prótese dentária parcial
removível.
Tórax: Uso de musculatura respiratória acessória.
Ausculta pulmonar: murmúrios vesiculares diminuídos, presença de sibilos difusos.
Ausculta cardíaca: bulhas normofonéticas, ritmo regular em dois tempos, sem sopros.
Abdome: levemente distendido, na ausculta presença de ruídos hidroaéreos, presença de massa
abdominal palpável no hipocôndrio direito.
Sistema Neuromotor: membros inferiores edemaciados, extremidades frias e cianosadas. Rede venosa
com veias finas e frágeis.
 PA: 120/80 mmHg

 FR: 52 mrpm
 FC: 90 bpm
 Peso: 75 kg
 IMC: 29,3 kg/m²
 Oximetria de pulso: 82%
 Escala Visual Analógica para dor: 4
 Escala Categórica Numérica para dispneia: 8
Saiba Mais
DISPNEIA
A dispneia pode ser definida como uma sensação eminente e subjetiva de não conseguir respirar e pela
percepção desconfortável da respiração. É um sintoma muito frequente em cuidados paliativos,
acometendo entre 21 e 90% dos pacientes com câncer, com ou sem envolvimento pulmonar, aumenta
com a progressão da doença e está presente em cerca de 70% dos pacientes nas últimas seis semanas
de vida.
(CARVALHO, 2012, p. 151)
AVALIAÇÃO DA DISPNEIA
A dispneia é um sintoma complexo e por isso não existe uma escala única que aborde todos os seus
aspectos: físico, emocional, comportamental e circunstancial. Em cuidados paliativos a dispneia é um
sintoma muito angustiante para o paciente, para o cuidador e para a equipe de saúde. Pensamentos de
que o final de sua vida está chegando, de temor pelo seu próprio sofrimento e pelo sofrimento de sua
família acometem o doente. Geralmente a dispneia é incapacitante e piora consideravelmente a
qualidade de vida. Existem aproximadamente 33 escalas diferentes para avaliação de dispneia, mas
nenhuma delas é adequada para uso isolado. Por isso, é fundamental uma abordagem do paciente de
forma individualizada e multiprofissional.
Quando se faz uma avaliação dos sintomas respiratórios, é fundamental que se avalie não só a
intensidade (pequena, média ou grande), mas também as suas características, desencadeantes, ritmo de
evolução, fatores de melhora e piora, doença de base, resposta a intervenções e componente
emocional.
(CARVALHO, 2012, p. 151-152)
ESCALAS PARA AVALIAÇÃO DA DISPNEIA:
Algumas escalas ajudam na medida da dispneia e no acompanhamento da eficacia das intervenções

nos pacientes dispneicos em cuidados paliativos. Entretanto, não há ainda, uma escala universal.
A Escala de Categoria Numérica e a Escala de Borg modificadas são utilizadas na avaliação de

pacientes com doença obstrutiva crônica, assim como a Escala Visual Analógica e várias outras ainda
não validadas para a área de cuidados paliativos. Embora os estudos acerca destas escalas ainda sejam
escassos, a Escala Numérica e a de Borg modificadas são aceitáveis para a área de cuidados paliativos.
(SERRA, 2008)
A Escala de Categoria Numérica consiste em uma linha graduada de 0 a 5 ou de 0 a 10, em que o zero
indica ausência do sintoma, 5 ou 10 indicam o sintoma em sua máxima expressão (insuportável). Já a
Escala de Borg monitora a intensidade do exercício através da percepção subjetiva do esforço, com
variação de 6 a 20, relacionando o cansaço com a variação da freqüência cardíaca (60 a 200 bpm). A
Escala Visual Analógica (EVA) consiste de uma linha de 10 cm que inicialmente marca ausencia de
dispneia e no final dispneia extrema. O paciente marca um ponto na escala O escore é obtido medindo
do início ao ponto marcado.
Estatisticamente, a Escala Visual Analógica apresenta maior sensibilidade e confiabilidade na medida

da dispneia, enquanto à Escala de Borg, apresenta maior reprodutibilidade.
(SERA, 2008, p. 413)
Questão 1
Escolha múltipla
Quais as medidas não farmacológicas que poderiam

contribuir para o alívio da dispneia da paciente?
Utilizar roupas leves que facilitam a movimentação.
Utilizar roupas fechadas que dificultem a troca de calor.
Manter decúbito dorsal prolongado.
Fisioterapia e exercícios respiratórios.
Realizar aspiração de vias aéreas.
Manter o paciente imobilizado para não gastar energia.
Manter ambiente tranquilo e bem arejado.

Manter decúbito elevado.
Utilizar pequeno ventilador direcionado para o rosto.

100 / 100 acerto
São medidas não farmacológicas indicadas para alívio da dispneia: um ambiente tranquilo e bem
arejado; o posicionamento adequado do paciente, preferencialmente em decúbito elevado; utilização de
roupas leves que facilitam a movimentação; fisioterapia respiratória e o fluxo de ar direcionado para o
rosto do paciente.
Não está recomendado o decúbito dorsal nem a imobilização, porque dificultam a ventilação e podem
predispor à formação de escaras de decúbito.
O uso de pequeno ventilador direcionado para o rosto pode contribuir para o alívio da dispneia, porque
existem receptores de estímulos mecânicos na região da face que são estimulados com o fluxo aéreo,
contribuindo para a redução do desconforto respiratório.
A aspiração de vias aéreas deve ser bem avaliada, no momento a paciente não se encontra com
secreção respiratória que justifique o seu emprego. Caso apresentasse secreção a aspiração de vias
aéreas poderia ser utilizada, lembrando que é um procedimento desconfortável. (BRASIL, 2013,
p.110; CARVALHO, 2012, p.162)
Saiba mais
TRATAMENTO NÃO MEDICAMENTOSO NO CONTROLE DA DISPNEIA
Algumas medidas simples podem contribuir para o alívio da dispneia de forma significativa:
 Promover um ambiente tranquilo e bem arejado.

 Utilizar roupas leves que facilitam a movimentação.
 Posicionar adequadamente o paciente, preferencialmente em decúbito elevado.
 Fluxo de ar direcionado para o rosto do paciente – pode-se usar um pequeno ventilador.
 Fisioterapia através de técnicas e posicionamento que ajudem a manutenção da via aérea pérvia,
relaxamento da musculatura acessória, diminuindo o trabalho respiratório, além de exercícios
para combater o imobilismo e o uso de técnicas de contenção de energia e controle da ansiedade.
 A aspiração de vias aéreas é considerada um procedimento doloroso, devendo ser empregado com
critério e sempre com uso de analgesia de resgate anteriormente.
(BRASIL, 2013, p.110; CARVALHO, 2012, p.162)

Em relação à utilização de oxigenioterapia no controle da
dispneia em cuidados paliativos
Pode ser indicada se houver hipoxemia comprovada por gasometria arterial.
Está indicada para controle da dispneia, sendo suficiente a oximetria de pulso.
Não está indicada em cuidados paliativos.
Está indicada para controle da dispneia, sem necessidade de exames.
Pode ser indicada se houver hipoxemia comprovada por espirometria.
Pode ser indicada se houver hipoxemia comprovada por oximetria de pulso.

Acertou
O uso de oxigenoterapia para controle da dispneia em cuidados paliativos ainda é controverso. Estudos
têm demonstrado que a oxigenioterapia é eficaz para o alívio da dispneia em pacientes com hipoxemia.
Então, para a prescrição de oxigenioterapia é necessário comprovar a hipoxemia através do exame de
gasometria arterial.
Os parâmetros para oxigenioterapia domiciliar segundo a Sociedade Brasileira de Pneumologia e

Tisiologia são quando a saturação de oxigênio for menor ou igual a 88% ou PaO2 for menor ou igual a
55 mmHg.
Para a prescrição da oxigenoterapia domiciliar prolongada é necessária a gasometria arterial recente,

realizada durante doença estável, em repouso e em ar ambiente, pois ela permite a avaliação da
condição ventilatória do paciente pela análise da PaCO2. Não é considerado suficiente para a
prescrição o uso de oximetria de pulso. No entanto, o acompanhamento domiciliar do paciente estável
pode ser realizado por oximetria de pulso. Não está indicado realizar espirometria para avaliar
hipoxemia.
Neste caso clínico a paciente apresenta dispneia, saturação de oxigênio por oximetria de 82%, uso de
musculatura acessória e ausculta pulmonar com presença de sibilos, que em conjunto indicam a
possibilidade de hipoxemia. Porém, para iniciar oxigenioterapia é necessário realizar uma gasometria
arterial para comprovar a hipoxemia.
(BRASIL, 2013, p.134-135)
Saiba Mais
OXIGENIOTERAPIA PALIATIVA
Embora na prática clínica do cuidado paliativo o uso do oxigênio seja bastante comum, ainda existem
poucos estudos sobre sua aplicabilidade. Deve existir cuidado na indicação de oxigenioterapia
domiciliar paliativa, pois além de nem sempre ser benéfica, ainda tem um custo bastante elevado.
Uma revisão bibliográfica sobre o uso de oxigênio em Cuidados Paliativos encontrou somente cinco
artigos relacionados a câncer, com pequeno número de pacientes estudados. Nos estudos foi observado
que houve melhora na dispneia tanto com oxigênio como com ar comprimido. Isso ocorre porque
existem receptores de estímulos mecânicos na região da face que são estimulados pelo fluxo de ar.
Assim, muitas vezes não é necessário que se coloque cateter de oxigênio nasal. Abrir uma janela,
deixar o doente em lugar arejado e fresco ou mesmo o uso de um ventilador frequentemente tem um
efeito positivo que pode ser explicado por serem, esses receptores, responsivos ao contato mecânico do
ar com o rosto, diminuindo a sensação subjetiva de dispneia.
Os estudos que mostraram melhora com o uso do oxigênio ocorreram de forma mais consistente nos
pacientes com saturação de oxigênio abaixo de 90%. (CARVALHO, 2012, p. 159-160)
Saiba Mais
PROCEDIMENTOS PARA A COLETA DE GASOMETRIA ARTERIAL

TÉCNICA DE PUNÇÃO ARTERIAL
Deve-se seguir os passos abaixo:
1. paciente e profissional devem estar em posição confortável;

2. escolher o local de punção;
3. limpeza da pele com álcool;
4. perguntar ao paciente se está usando anticoagulante;
5. colocar o punho do paciente hiperestendido;
6. utilizar preferencialmente seringas pequenas (3ml), previamente lubrificadas com heparina;
7. introduzir a agulha com o bisel voltado contra o fluxo do vaso, formando um ângulo aproximado
de 45 graus com a pele;
8. em condições ideais, deve-se obter um fluxo de sangue capaz de elevar o êmbolo da seringa de
forma passiva (sem aspirar), colhendo entre 2-5ml;
9. comprimir com força o local da punção por aproximadamente 5 minutos, para prevenir a
formação de hematoma. Alguns pacientes necessitam uma compressão mais prolongada;
10. garantir o fechamento hermético da seringa utilizando pasta na ponta da agulha, ou outro meio
semelhante.
(VIEGAS, 2002, p. 237)
Questão 3
Escolha múltipla
Em relação ao tratamento com oxigenoterapia no

domicílio é correto afirmar que:
É de responsabilidade do paciente não fumar.
É considerado um procedimento seguro e não apresenta riscos.
As evidências são consistentes do benefício do oxigênio nos cuidados paliativos.
Não proporciona melhora na qualidade de vida.
Utilizar o fluxo de oxigênio fixado conforme prescrição médica.
Apresenta um baixo custo da energia elétrica.
O paciente e o cuidador podem alterar o fluxo de oxigênio conforme a necessidade.
Diminui o desconforto causado pela dispneia.
Proporciona redução das internações hospitalares.
Cuidador deve solicitar recarga do cilindro do oxigênio sempre que necessário.
Deve ser utilizado um fluxo de oxigênio alto e constante para manter uma saturação adequada.

90 / 100 acerto
Não existe evidência do benefício concreto do uso indiscriminado de oxigênio em Cuidados Paliativos.
A oxigenoterapia no domicílio, nos casos de hipoxemia pode melhorar a qualidade de vida e diminuir
o desconforto ocasionado pela dispneia, além disso, a manutenção e o alívio dos sintomas do paciente
reduz as internações hospitalares. Deve ser utilizado o menor fluxo de oxigênio para manutenção da
saturação adequada, pois pode ocorrer toxicidade pulmonar pelo uso de oxigênio quando forem
utilizadas frações inspiradas superiores a 50% por longos períodos. A família deve ser orientada
quanto a importância de manter o fluxo de oxigênio conforme a prescrição médica, prevenindo a
toxicidade pulmonar.
São responsabilidades do paciente e do seu cuidador:
a. compromisso de não fumar;

b. utilização do fluxo de oxigênio conforme a prescrição;
c. solicitação da recarga do cilindro de oxigênio sempre que necessário.
O uso da oxigenoterapia no domicílio eleva consideravelmente o custo da energia elétrica, caso seja
empregado concentrador de oxigênio.
Saiba Mais
ALTO CONSUMO DE ENERGIA ELÉTRICA E DIREITO DE TARIFA SOCIAL DE
ENERGIA
A prescrição de oxigenoterapia no domicílio eleva demasiadamente o custo da energia elétrica.

Famílias com renda mensal de até 3 salários mínimos, que tenham entre seus membros portador de
doença ou deficiência cujo tratamento necessite o uso de equipamentos que demandem o consumo de
energia elétrica podem requerer o benefício da Tarifa Social de Energia Elétrica. O regulamento deste
benefício está disposto na Portaria Interministerial nº 630/2011.
(BRASIL, 2011, p. 36)
Saiba Mais
OXÍMETRO DE PULSO E SATURAÇÃO DE OXIGÊNIO
Conforme informado a oximetria de pulso não deve ser utilizada como parâmetro único para indicação
de oxigenioterapia domiciliar. No entanto, a oximetria de pulso tem uma acurácia bastante aceitável
em repouso e exercício, quando comparados com a saturação medida por amostras arteriais. Por ser
uma técnica simples e bem aceita pelos pacientes, foi então popularizada enormemente. Do ponto de
vista clínico vale ressaltar a habilidade da oximetria de pulso em acompanhar alterações de repouso
para exercício, de respiração em ar ambiente para respiração com suplementação de O2 e também para
monitoração contínua durante toda a noite, além de poder ser utilizada praticamente em qualquer
situação.
Indicação do uso domiciliar da oximetria de pulso:
1. Avaliação da oxigenoterapia domiciliar

a. SpO2 em ar ambiente e uso de O2 nasal em diferentes fluxos
b. SpO2 no final do exercício respirando ar ambiente ou com suplementação de O2
2. Monitoração da SpO2 durante teste de exercício
3. Monitoração da SpO2 durante a noite em suspeita de apneia do sono
4. Monitoração da SpO2 em casos de comparação entre dia e noite
5. Avaliação para viagem aérea
6. Substituir amostra arterial em crianças ou quando se necessitam amostras seriadas.
(VIEGAS, 2002, p. 234-235)
Questão 4
Escolha múltipla
Que fatores podem interferir com a leitura do oxímetro de

pulso?
Uso de esmalte de unha
Frio excessivo
Tremores
Luz ambiente
Calor
Arritmias
Desidratação
Febre

100 / 100 acerto
Diversos fatores podem interferir com o correto funcionamento de um oxímetro, como a luz ambiente,
porque a luminosidade excessiva (como em salas cirúrgicas ou luz do dia) incidindo diretamente sobre
o sensor pode afetar a leitura. Por isso, proteja o sensor da luz direta.
Os tremores (shivering) também afetam a leitura, pois o movimento pode dificultar a captação do sinal
pelo sensor.
Além disso, situações de alteração do volume de pulso como pressão arterial baixa ou baixo débito
cardíaco ou presença de arritmias, porque o oxímetro detecta apenas fluxo pulsátil, assim, o pulso pode
estar fraco demais e o sensor pode não ser capaz de detectar o sinal.
A vasoconstrição pelo frio pode interferir na leitura, porque reduz o fluxo sanguíneo para a periferia,
então, o oxímetro pode não detectar o sinal se o paciente estiver frio e vasoconstrito.
O calor e a febre por si não influenciam na leitura do oxímetro de pulso. O uso do esmalte escuro nas
unhas pode interferir na leitura do oxímetro, causando redução na medida de saturação de O2
Saiba Mais
USO DO OXÍMETRO DE PULSO
 Ligar o oxímetro: aguardar a calibração interna e verificações.

 Selecione o sensor apropriado, com especial atenção ao tamanho e local de aferição (geralmente
dedo da mão, do pé ou lóbulo da orelha). Realize a limpeza do local. Remova o esmalte das
unhas.
 Posicione o sensor com cuidado; ele não deve estar muito solto ou muito apertado. Evite o braço
que estiver sendo usado para a aferição da pressão arterial.
 Aguarde alguns segundos para que o oxímetro detecte o pulso e calcule a saturação de oxigênio.
 Procure a onda ou o indicador de pulso exibidos para verificar se a máquina detectou-o. Se não
houver sinal de pulso, essas leituras não têm validade.
 A saturação de oxigênio e frequência de pulso serão exibidos.
 Oxímetros podem ocasionalmente fornecer uma leitura falsa – caso esteja em dúvida, confie no
seu julgamento clínico, e não no equipamento.
 A função do sensor pode ser verificada posicionando-o no seu próprio dedo.
 Ajuste o volume do bip do pulso para um nível que seja confortável para o ambiente – nunca o
silencie.
 Certifique-se sempre de que os alarmes estão ligados.
Os alarmes alertam o para os seguintes problemas:
 Saturação baixa emergencial (hipóxia), isto é, SpO2 < 90%.

 Ausência de detecção de pulso.
 Baixa frequência de pulso.
 Alta frequência de pulso.
O valor de referência da saturação de oxigênio em pacientes saudáveis de qualquer idade deve ser
igual ou maior que 95%.
(VIEGAS, 2002, p. 234-235)
Questão 5
Escolha múltipla
Com relação às medicações em uso e o manejo

farmacológico da dispneia da paciente, escolha as
alternativas corretas:
Suspender o Diazepam 5mg de 8 em 8 horas via oral.
Suspender o opioide devido ao risco de piora da respiração.
Manter Diazepam 5mg de 8 em 8 horas via oral.
Acrescentar Dexametasona 8mg VO pela manhã.
Manter a Nebulização com Soro Fisiológico 0,9% 5ml de 6 em 6 horas.
Substituir a Codeína por Sulfato de Morfina 5mg VO de 4/4 horas.
Suspender a Nebulização com Soro Fisiológico 0,9% 5ml de 6 em 6 horas.
Manter a Codeína 30 mg 4/4 horas.
Acrescentar Sulfato de Salbutamol 5mg inalatório de 4/4 horas.

100 / 100 acerto
Em relação ao tratamento farmacológico da dispneia o uso de opioides por via oral ou parenteral tem
demonstrado eficácia no controle dos sintomas respiratórios. O uso da codeína está indicado para os
casos de dispneia leve. A paciente apresenta dispneia grave (nota 8), estando indicado Sulfato de
Morfina, iniciando com a dose de 5 mg VO de 4/4 horas.
A manutenção do Diazepam contribui para controlar a angústia e os componentes emocionais, que

também envolvem o quadro de dispneia.
A nebulização com Soro Fisiológico tem efeito mucolítico, contribuindo para a eliminação de
secreções.
O sulfato de salbutamol está indicado para o controle dos sibilos.
O corticoide (dexametasona) age reduzindo a inflamação e o edema peritumoral.
Saiba Mais
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO DA DISPNEIA
OPIOIDES
Para o tratamento da dispneia em casos leves e em pacientes virgens de tratamento é recomendado o

uso de codeína 30 mg via oral a cada 4 horas. Pode ser utilizada dose menor, mas deve-se sempre ser
respeitada a posologia a cada 4 horas para que o paciente não fique períodos sem a ação do
medicamento.
Para pacientes com dispneia grave e virgens de tratamento, as doses eficazes devem ser
individualizadas. Sugere-se: sulfato de morfina 5 mg VO de 4 em 4 horas, doses baixas (10 a 30 mg)
de morfina de liberação lenta 1x/dia ou até outros opioides como o citrato de fentanila.
Obs.: Devem ser prescritas doses de resgate para os intervalos entre as tomadas programadas e se
devem titular as doses totais diárias cuidadosamente, conforme necessidade pode ser aumentada a dose
em 50% a cada 24 horas.
BENZODIAZEPÍNICOS
O uso do benzodiazepínico se justifica pela presença de componente emocional importante nos

sintomas de natureza respiratória. A droga mais estudada é o midazolam, em doses baixas, em torno de
5 a 10 mg a cada 24 horas. É frequente o uso em associação com o opioide, tanto por via oral,
intravenosa ou subcutânea. Também se utiliza o lorazepam em doses de até 0,5 a 1 mg VO por hora e
o diazepam. A manutenção se faz com doses tituladas, ministradas a cada 6 ou 8h.
(CARVALHO, 2012, p. 157-159)
Questão 6
Questão 6
Escolha múltipla
Sobre outras medidas que podem ajudar no controle

paliativo da dispneia
A transfusão de sangue é uma opção terapêutica que pode ser utilizada.
Em cuidados paliativos não pode ser utilizada ventilação não invasiva.
Aspiração de vias aéreas pode ser realizada com cuidado.
Eticamente sempre se deve utilizar ventilação não invasiva nos casos não responsivos aos
tratamentos anteriores.
Deve ser realizada transfusão de sangue até correção da anemia (mínimo hemoglobina de 12,0
mg/dL).
Pode ser utilizada ventilação não invasiva desde que com o consentimento da paciente e/ou
familiar.
Em cuidados paliativos não se pode realizar aspiração de vias aéreas.

100 / 100 acerto
Em relação aos cuidados paliativos e o controle da dispneia: a ventilação não invasiva, a transfusão de
sangue e a aspiração de vias aéreas são recursos terapêuticos que devem ser utilizados com toda
cautela, com esclarecimento acerca dos riscos e benefícios para o paciente. Quando utilizados, esses
procedimentos devem ser realizados com cuidado a fim de que não causem mais dano do que alívio
para o paciente, sendo que sempre devemos nos perguntar se não estaremos apenas prolongando o
sofrimento do mesmo.
Saiba Mais
VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA
A grande polêmica da utilização da ventilação não invasiva no contexto paliativo está no fato de que
este foi que um aparato terapêutico criado para tratamento de insuficiência respiratória aguda, e com
benefício comprovado em alguns subgrupos de pacientes, com impacto positivo na evolução do quadro
agudo. Porém, não é estabelecida sua eficácia no controle da dispneia como sintoma em si.
O uso em Cuidados Paliativos sempre foi muito questionado pela necessidade de se estabelecer um
equilíbrio entre alívio de sintomas e, eventualmente, um prolongamento desconfortável do sofrimento
e do processo de morte. É importante que se tenha em mente exatamente o que é que se deseja com
este procedimento já que podemos estar levando pacientes em agonia final a uma condição de privação
de um contato mais próximo com a família e, de alguma forma, se expressar, por conta de uma
máscara de pressão positiva que é colocada no rosto, e que pode piorar ainda mais os sintomas.
Nos pacientes em cuidados paliativos surge a dúvida se seria efetivo e até ético, incluir a ventilação
não invasiva como opção para um controle de uma eventual agudização. A decisão de submeter o
paciente ao procedimento deve ser muito criteriosa e definitivamente não é fácil, por isso deve ser
compartilhada sempre com o paciente e com a família.
(CARVALHO, 2012, p. 161-162)
TRANSFUSÃO DE SANGUE NOS CASOS DE ANEMIA
Em cuidados paliativos, o procedimento da transfusão deve ser avaliado com critério, sendo usado
quando o paciente apresentar sintomas graves e tiver possibilidade de se beneficiar do procedimento.
(SERA, 2008, p. 413)
Além dos casos de dispneia por anemia que poderá ser corrigido com transfusão de concentrado de
hemácias, a transfusão de hemocomponentes poderá ser indicado nos casos de hemorragias e astenia.
Nas hemorragias podem ser prescritos transfusões de concentrado de hemácias ou de plaquetas de

acordo prognóstico geral do paciente. São situações que sugerem transfusão: menos que 10.000/mm3
plaquetas e sangramento oral, digestivo, ginecológico contínuos, hematoma extenso doloroso, quadro
neurológico agudo (cefaleia intensa ou alteração visual). Nesse mesmo contexto, discute-se a reposição
de plasma fresco ou crioprecipitado: geralmente contraindicados na insuficiência hepática de pacientes
com doença oncológica avançada.(KRASILCIC, 2012, p.253)
Nos casos de astenia pode considerar-se transfusão sanguínea para conforto, de acordo com o caso.
(KIRA, 2012,p.285)
Considerando a possibilidade de que a dispneia se torne

refratária aos tratamentos, é correto afirmar que a
sedação paliativa:
não está indicada neste caso. A etiologia da dispneia deve ser reavaliada e V.P.S. encaminhada para
avaliação com pneumologista.
está indicada. Devem ser utilizados medicamentos sedativos que reduzam o nível de consciência da
paciente. Estas drogas podem antecipar a morte de V.P.S., entretanto, o alívio do sofrimento justifica
seu uso.
pode ser implementada. Devem ser utilizados medicamentos sedativos que reduzam o nível de
consciência de V.P.S. e que não antecipem sua morte.
pode ser implementada. Devem ser utilizados medicamentos analgésicos que reduzam o nível de
consciência. Estas drogas podem antecipar a morte de V.P.S., entretanto, o alívio do sofrimento
justifica seu uso.

Acertou
A dispneia é um sintoma que pode tornar-se refratário e ocasionar intenso sofrimento e para seu alívio
a sedação paliativa pode ser implementada. A sedação paliativa é caracterizada pela administração de
fármacos sedativos que reduzem o nível de consciência, controlando assim um ou mais sintomas
refratários, em pacientes com doença terminal. A escolha pela sua utilização sempre deve contar com a
discussão com paciente e familiares, ressaltando a esses que a sedação não antecipa, nem causa a
morte, mas mantém o paciente dormindo. Na sedação paliativa da dispneia refratária tem sidos
utilizados midazolam e morfina.
Saiba Mais
SEDAÇÃO PALIATIVA
O objetivo da sedação paliativa é o conforto e alívio dos sintomas refratários, podem ser eles físicos
como a dor, a dispneia, as hemorragias e os sangramentos maciços, sejam eles emocionais como a
angústia e o sofrimento existencial intenso e intratável.
É comum, ao instalar a sedação paliativa, sermos questionados pelos cuidadores dos pacientes: estou
matando o meu ente querido? Para minimizar a angústia dos mesmos, é preciso passar segurança para
a família e reforçar as orientações da equipe que a sedação não vai antecipar nem causar a morte, mas
sim fazer com que o paciente durma, pois ele está sofrendo muito por estar acordado com esses
sintomas.
(CHINO, 2012, p.398)
CUIDADOS QUE A EQUIPE DE SAÚDE DEVE TOMAR COM A SEDAÇÃO PALIATIVA:
 Devemos sempre comunicar a instalação da sedação, estando disponível para explicar para os
familiares e para o paciente, caso esteja consciente, que com a medicação ele irá dormir e se
sentir mais confortável;
 Ao indicar a sedação paliativa, significa que o paciente está apresentando um sintoma importante
e de difícil controle, portanto, ela deve ser priorizada. A solução medicamentosa deve ser
preparada imediatamente para que não haja prolongamento desse sofrimento;
 A sedação paliativa, quando houver indicação para que permaneça contínua, nunca deve ser
interrompida. Ou seja, as trocas devem ser programadas para que a solução não termine e a
próxima ainda não esteja preparada, pois esse tempo de espera pode fazer com que o paciente
acorde e aumente seu desconforto e sofrimento;
 É muito comum a família e o paciente postergarem a administração, pois querem esperar algum
ente, se despedir de alguém. Respeite esse desejo, sempre que possível, mas reforce a orientação
de que a sedação leva em média de 30 minutos a 1 hora para fazer efeito e que, se o sintoma
estiver muito descontrolado, é importante que a administração seja a mais precoce possível;
 É necessário o controle rigoroso da velocidade de infusão, de preferência com bombas de infusão,
para que o paciente permaneça confortável e não ocorram oscilações nos níveis das drogas, de
forma que o deixe desconfortável ou mais sonolento do que o necessário;
 E lembre-se: nem todo paciente em Cuidados Paliativos necessita de sedação paliativa.
Pelo contrário, a sedação é o último recurso a ser utilizado, e é uma alternativa adequada quando
bem indicada.
 Quando o paciente encontra-se sedado, é muito comum a sensação da equipe de que ele não
demanda muita atenção, já que permanece a maior parte do tempo dormindo.
Mas é preciso lembrar que ele está dormindo, provavelmente no seu último sono, e a presença da
família perto tem que ser estimulada.
(CHINO, 2012, p.398)
Observação: No que se refere infusão de medicamentos por bomba de infusão, é importante ressaltar
que as orientações sobre o uso vai variar de acordo com a marca do equipamento. O profissional deve
ter como base o manual do fabricante. Geralmente segue-se a seguinte rotina:conectar o equipo da
bomba com a pinça fechada ao frasco da medicação/solução.Suspender o frasco pelo menos 60 cm
acima do local da punção. Abrir a pinça para permitir que o medicamento preencha o equipo. Fechar a
pinça. Colocar o equipo na bomba de infusão e seguir as instruções corretas do fabricante. Conectar a
extremidade do equipo ao scalp/jelco e regular a velocidade de administração da infusão. Abrir a pinça
do equipo e iniciar a infusão.
Objetivos do Caso
Discutir a definição e avaliação da dispneia através do caso clínico de uma paciente com neoplasia
maligna de mama estadio IV com metástases pulmonares, que apresenta dispneia intensa ao repouso.
Discutir o controle de sintomas da dispneia, através de medidas não farmacológicas e farmacológicas,
indicação de oxigenioterapia, gasometria arterial e oximetria de pulso. Discutir medidas que devem ser
utilizadas com cautela como ventilação não invasiva, transfusão de sangue e aspiração de vias aéreas.
Por fim discutir a sedação paliativa.
Referências
1. BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria Interministerial nº 630, de 08 de novembro de
2011. Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil, Brasília, DF, 08 novembro 2011.
Seção 1, p. 36. Disponível em: <https://www.jusbrasil.com.br/diarios/32116997/dou-secao-1-
09-11-2011-pg-36> . Cópia local Acesso em 2015.
3. CARVALHO, Ricardo Tavares de. Dispnéia, tosse e hipersecreção de vias aéreas. In:
Cuidados Paliativos ANCP. 2. ed. ampl. e atual. [São Paulo]: ANCP, 2012. p. 151-167.
Disponível em: <http://www.paliativo.org.br/dl.php?bid=146> . Cópia local Acesso em 2015.
4. CHINO, Fabiana Tomie Becker de Carvalho. Plano de Cuidados: cuidados com o paciente e a
família. In: CARVALHO, Ricardo Tavares de; PARSONS, Henrique Afonseca
(Org.). Manual de Cuidados Paliativos ANCP. 2. ed. ampl. e atual. [São Paulo]: ANCP,
2012. p. 392-399. Disponível em: <http://www.paliativo.org.br/dl.php?bid=146> . Cópia
5. SERA, Celisa Tieme Nakagawa; MEIRELES, Márcio Henrique Chaves. Dispnéia em
Cuidados Paliativos. In: CUIDADO Paliativo. Cadernos Cremesp, São Paulo, SP:
CREMESP, 2008. p. 410-421. Disponível
6. VIEGAS, Carlos Alberto A. Gasometria Arterial. J. Pneumol., [Brasília, DF], v. 28, outubro
2002, p. 233-238. Suplemento 3. Disponível
em: <http://www.jornaldepneumologia.com.br/PDF/Suple_138_45_1212%20Gasometria...> .
Cópia local Acesso em 2015.
7. KRASILCIC, Sara. Hemorragias. In: CARVALHO, Ricardo Tavares de; PARSONS, Henrique
Afonseca (Org.). Manual de Cuidados Paliativos ANCP. 2. ed. ampl. e atual. [São Paulo]:
ANCP, 2012. p. 251-258. Disponível em: <http://www.paliativo.org.br/dl.php?
bid=146> . Cópia local Acesso em 2015.
Sedação Paliativa no Domicílio

Atenção ao paciente em uso de sedação paliativa no domicílio
Autores: Natália Sevilha Stofel
Editores Associados: Everton José Fantinel, Daniela Habekost Cardoso, Deisi Cardoso Soares, Samanta Bastos Maagh, Rogério
da Silva Linhares, Thiago Marchi Martins, Bárbara Heather Lutz
Caso
F.A.
52 anos
Anamnese
Queixa principal
Paciente em sedação paliativa no domicílio.

F.A., sexo masculino, 52 anos, diagnóstico de glioblastoma multiforme há 6 meses. Foi admitido há 2
meses nos Cuidados Paliativos Domiciliares, pois o tumor apresenta-se infiltrativo sem possibilidade
de ressecção cirúrgica, com cefaleias intensas, convulsões, mioclonias e confusão mental. Realizou 5
sessões de radioterapia em região parietal bilateral, interrompidas quando o paciente não mais se
beneficiava do tratamento e apresentava convulsões recorrentes durante as sessões. Está há uma
semana com infusão de sedação paliativa no domicílio.
Histórico
História social
Paciente reside em casa de alvenaria com esposa (50 anos) e dois filhos (18 e 21 anos). Trabalhava
como professor na rede pública, atualmente a renda da família provém do auxílio doença e de ajuda de
familiares. Tem dois irmãos que moram em outros municípios. A esposa é a principal cuidadora do
marido, auxiliada pelos filhos e pelos pais do mesmo.
Medicações em uso
Oxigenioterapia: cateter nasal 2l/min; Morfina 10mg 8/8 horas; Morfina 10mg, 1 ampola subcutânea,
se dor, até de 4/4h; Bisacodil 5mg, 1cp a cada 24 h; Soro fisiológico 1000 ml + midazolam 5mg, 10
gotas por minuto.
Pai (72 anos) hipertenso e diabético, mãe (70 anos) com artrose.
Nega uso de álcool e tabaco.
Exame Físico
Acamado, comatoso, em posição de decorticação, Glasgow 4, irresponsivo aos estímulos dolorosos,

hipocorado, turgor cutâneo diminuído.
Ausculta pulmonar: roncos difusos bilateralmente. Padrão respiratório tipo Cheyne-Stokes, ruidoso
com uso de musculatura acessória.
Ausculta cardíaca: bulhas normofonéticas em dois tempos.
Abdome plano, ruídos hidroaéreos ausentes, eliminações e diurese ausentes há três dias.
Acesso venoso periférico em membro superior esquerdo com infusão de sedação, sem sinais
flogísticos.
Edema de membros inferiores 2+/4+.
 FC: 65 bpm
 FR: não mensurável
 PA: 90x50mg/Hg
 T: 35,5ºC
 Peso: 60 kg
 Altura: 1,70 m
 IMC: 20,76 kg/m2
Questão 1
Escolha múltipla
O(s) objetivo(s) da sedação paliativa é(são):

Aliviar o sofrimento psicológico dos familiares
Diminuir a consciência
Proporcionar morte indolor
Oferecer conforto ao paciente
Aliviar sintomas refratários
Antecipar a morte já iminente
Alívio do sofrimento

100 / 100 acerto
A definição mais aceita para o termo sedação paliativa é: “O uso de medicações sedativas com o
objetivo de aliviar sintomas intoleráveis e refratários a outros tratamentos, pela redução do nível de
consciência.” (NOGUEIRA; SAKATA, 2012, p. 586 – 587). Nesse sentido, as principais indicações
para a sedação paliativa são sintomas intoleráveis e refratários como dor, delírio, agitação, dispneia e
convulsões. Sedação paliativa não é sinônimo de eutanásia ou antecipação da morte, pois a morte do
paciente “não é critério de sucesso.” (NOGUEIRA; SAKATA, 2012, p. 587). O início deve considerar
o oferecimento de conforto para o paciente e não aliviar sofrimento psicológico dos familiares.
Saiba mais
Indicações e Objetivos da Sedação Paliativa

Sedação Paliativa é o uso de um ou mais fármacos com a intenção de reduzir o nível de consciência e
possui o objetivo de aliviar adequadamente um ou mais sintomas refratários em pacientes com doença
avançada terminal (CARVALHO; PARSONS, 2012, 590 p.). São sintomas refratários aqueles que não
podem ser adequadamente controlados quando todas as outras formas de tratamento falharam sem
comprometer o nível de consciência do paciente. Os sintomas refratários mais comumente referidos na
literatura são: delírio hiperativo, dispneia e dor (CUIDADO…, 2008, 690 p.).
A sedação paliativa pode ser classificada de acordo com o objetivo, temporalidade e intensidade
conforme descrito na tabela 01 abaixo:
Objetivo Temporalidade Inte
Primária: obtida por medicações sedativas que não apresentam evidências Intermitente: permite Supe
farmacológicas de efeito direto no sintoma. períodos de alerta do no q
paciente. com
Secundária: o rebaixamento do nível de consciência é consequência do efeito Contínua: paciente Prof

farmacológico da medicação usada para controlar um sintoma específico. É permanece inconsciente até
muito comum no tratamento da dor com opióides e no tratamento a sua morte.
do delirium com neurolépticos.
Fonte: Cuidado Paliativo, 2008, p. 358 - 359.
Antes de iniciada a sedação, as seguintes questões devem ser respondidas e analisadas (CARVALHO;
PARSONS, 2012, p. 523):
 Todos os esforços foram feitos para identificar e tratar as causas reversíveis geradoras do
sofrimento?
 Interconsultas foram realizadas com equipe em Cuidados Paliativos e/ou com outros
especialistas?
 Todas as abordagens não farmacológicas já foram aplicadas, como, por exemplo, técnicas de
relaxamento e distração para ansiedade e dispneia?
 Todos os outros tratamentos farmacológicos foram aplicados, como, por exemplo, titulação
adequada de opioides no caso de dispneia ou dosagem adequada de neurolépticos para o delírio
agitado?
 Sedação intermitente foi considerada nos casos de delirium potencialmente reversíveis ou nos
casos de sofrimento psicoexistencial extremo?
 Os objetivos da sedação foram explicados e discutidos com o paciente e seus familiares?
 A sedação foi consensual (paciente, família e equipe)?
Em seguida, o algoritmo para indicação de sedação paliativa pode ser aplicado:
Tabela 02 - Algoritmo para indicação de Sedação Paliativa

Fonte: KIRA, 2012, p. 523.
Sedação paliativa e eutanásia são:

Semelhantes, pois ao fim do processo o paciente indubitavelmente falece.
Complementares, pois a sedação paliativa é parte do processo de eutanásia.
Distintas, pois a morte do paciente não é parte do sucesso da sedação paliativa.
Sinônimos, pois possuem o mesmo objetivo.

Acertou
Sedação paliativa e eutanásia são termos com significados e ações distintos, enquanto no primeiro a
intenção principal é aliviar sintomas refratários através da diminuição da consciência, no segundo, o
objetivo é antecipar a morte do paciente.
Saiba mais
Eutanásia, Distanásia e Ortotanásia

A definição de boa morte ou morte digna não costuma ser a mesma para os pacientes, os cuidadores,
os familiares e os profissionais da área de Saúde. “A abreviação da morte, a aplicação de esforços
terapêuticos desproporcionais, como a obstinação, a futilidade e o encarniçamento terapêutico, ou a
instituição dos cuidados paliativos, que aliviam o sofrimento, constituem os extremos de tratamentos
que podem ser oferecidos ao indivíduo em estágio terminal. O que, realmente, deve ser realizado para
o paciente é um dilema ético de difícil decisão, porém que determinará, em última instância, todo o
processo de morte de um ser. Assim, é imprescindível a discussão sobre o impasse entre métodos
artificiais para prolongar a vida e a atitude de deixar a doença seguir sua história natural, com destaque
para a eutanásia, a distanásia e a ortotanásia” (FELIX et al., 2013).
No que diz respeito à eutanásia, é entendida como uma prática para abreviar a vida, a fim de aliviar ou
evitar sofrimento para os pacientes. No Brasil, a prática de eutanásia é proibida. Já a distanásia é um
termo pouco conhecido, porém, muitas vezes, praticada no campo da saúde. É conceituada como uma
morte difícil ou penosa, usada para indicar o prolongamento do processo da morte, por meio de
tratamento que apenas prolonga a vida biológica do paciente, sem qualidade de vida e sem dignidade.
Também pode ser chamada de obstinação terapêutica (FELIX et al., 2013).
Nesse sentido, enquanto na eutanásia a preocupação principal é com a qualidade de vida remanescente,
na distanásia, a intenção é de se fixar na quantidade de tempo dessa vida e de instalar todos os recursos
possíveis para prolongá-la ao máximo.
A boa morte ou morte digna tem sido associada ao conceito de ortotanásia. Etimologicamente,
ortotanásia significa morte correta – orto: certo; thanatos: morte. Traduz a morte desejável, na qual não
ocorre o prolongamento da vida artificialmente, através de procedimentos que acarretam aumento do
sofrimento, o que altera o processo natural do morrer. Na ortotanásia, o indivíduo em estágio terminal
é direcionado pelos profissionais envolvidos em seu cuidado para uma morte sem sofrimento, que
dispensa a utilização de métodos desproporcionais de prolongamento da vida, tais como ventilação
artificial ou outros procedimentos invasivos. A finalidade primordial é não promover o adiamento da
morte, sem, entretanto, provocá-la; é evitar a utilização de procedimentos que aviltem a dignidade
humana na finitude da vida (FELIX et al., 2013).
A sedação no domicílio obedece ao protocolo de indução

e manutenção sugerido pela Associação Nacional de
Cuidados Paliativos, que indica para indução:
Dexclorfeniramina
Hemitartaro de Zolpidem
Midazolam 0,07 mg/kg
Haloperidol
Clonazepam

Acertou
O referido manual indica que a indução da sedação paliativa no domicílio pode ser feita com
midazolam 0,07 mg/kg em bolo por via venosa.
Saiba mais
Medicações utilizadas
O midazolam é o sedativo mais frequentemente referido na literatura para indução de sedação paliativa
e, entre os benzodiazepínicos, o mais utilizado. É facilmente titulável, com rápido inicio de ação (2
minutos após administração intravenosa - IV) e curta duração (1,5 a 2,5 horas). Pode ser administrado
por via subcutânea (SC) em bolus, em infusões continuas IV e SC, não se precipitando se usado no
mesmo soro com a morfina. A dose máxima recomendada é de 120-160 mg/dia, pois acima desse nível
não ocorre mais inibição dos receptores do ácido gama-aminobutírico (GABA), havendo então
necessidade de associar outra droga. O uso concomitante com algumas medicações (carbamazepina,
fenitoína, rifampicina) pode resultar em rápida diminuição da ação do midazolam em um curto período
de tempo. Entretanto, a associação a outras drogas inibidoras do P-450 3A4 (cetoconazol, itraconazol,
fluconazol, eritromicina, azitromicina, diltiazem, verapamil, saquinavir, cimetidina, ranitidina) pode
levar a sedação profunda, mesmo com uma dose relativamente baixa do midazolam.
Para sedação paliativa em casa, pode ser seguido protocolo de indução e manutenção. A indução da
sedação pode ser feita com midazolam 0,07 mg/kg em bolo por via venosa. A manutenção é iniciada
com 1 mg/h de midazolam administrados por via subcutânea; em caso de falha, é aumentado para 2
mg/h. Se ainda houver falha, são adicionados 3 mg/h de clorpromazina, e 3 mg/h de prometazina; em
caso de falha, são administrados 2 mg/h de midazolam, 6 mg/h de clorpromazina, e 6 mg/h de
prometazina. Segundo alguns autores, o médico e a enfermeira devem acompanhar a indução da
sedação (CARVALHO; PARSONS, 2012, 590 p.). Deve ser feita hidratação do paciente, mas de
forma restritiva, em geral até 1.000 mL de solução fisiológica por dia, e inserir uma sonda vesical, para
controle da diurese e prevenção de retenção urinária. Durante a sedação, a equipe médica e de
enfermagem deve estar de plantão em caso de emergência. (NOGUEIRA; SAKATA, 2012, p. 586 -
592).
Após o início da sedação são recomendadas as ações (CARVALHO; PARSONS, 2012, p. 528):
 Reavaliação sintomática quanto ao tipo e a dose da medicação escolhida (individualizada), com
monitorização contínua e regular do processo para ajuste da sedação.
 Titulação da dose sedativa utilizando a escala de avaliação de Ramsay.
 Manter as medidas de higiene e conforto.
 Manter as medicações para controle de dor (opioides).
 Suspender medicações não essenciais (vitaminas, hormônios tireoidianos, etc) ou tratamentos
médicos ineficazes para o bem-estar do paciente.
 Atentar para retenção urinária e impactação fecal (fecaloma), que geram grande desconforto nos
pacientes sedados.
 Orientar os familiares que a sedação paliativa não é o mesmo que eutanásia e não apressa a morte.
 Orientar os familiares quanto aos sinais do processo da morte: ronco da morte (“sororoca”),
cianose de extremidades, mudança da cor da pele, hipotensão e diminuição da diurese.
 Fornecer suportes psicológico e espiritual à família.
Questão 4
Durante a sedação paliativa, a equipe deve

frequentemente avaliar o paciente. Assim, pode lançar
mão de instrumentos e escalas que avaliam o grau de
sedação do paciente, são exemplos:
Escala de Braden e Escala de Zubrod
Escala de Framingham e Escala de Edmonton
Escala de Karnofsky e Escala de Kats
Escala de Ramsay e Escala de RASS

Acertou
O nível de sedação deve ser monitorado durante a indução e, após a estabilização, duas vezes ao dia
pela equipe utilizando a escala de sedação de Ramsay ou a escala de RASS. A escala de Framingham é
utilizada para avaliar o risco cardíaco e a escala de Edmonton trás os sintomas mais comuns em
pacientes com câncer. A escala de Karnofsky e a escala de Katz representam uma medida da
independência da pessoa em executar o autocuidado e suas atividades diárias. A escala de Braden
mede o risco da pessoa desenvolver úlcera por pressão, já a escala de Zubrod é utilizada para aferir a
progressão de uma doença e como essa afeta a vida da pessoa.
Saiba mais
Escalas de Ramsay e RASS

pela equipe utilizando a escala de sedação de Ramsay. É considerada falha na sedação se o escore pela
escala de Ramsay for menor do que 5 após 12 horas de tratamento. Os opioides devem ser mantidos e
a dose deve ser ajustada quando a dor não for controlada. O opioide de escolha é a morfina, por ser
mais fácil de titular a dose. Opioides transdérmicos ou orais devem ser trocados por morfina em doses
equivalentes (FELIX et al., 2013).
Escala de Sedação de Ramsay
Acordado
1 Ansioso e/ou agitado.
2 Cooperativo, orientado e tranquilo.
3 Obedece a comandos.
Dormindo
4 Tranquilo, pronta resposta à percussão glabelar ou estímulo sonoro.
5 Resposta lentíficada à percussão glabelar ou estímulo sonoro.
6 Resposta lentíficada à percussão glabelar ou estímulo sonoro.
Fonte: NASSAR JUNIOR, Antonio Paulo et al., 2008, p. 216.
Já a escala de Richmond de Agitação-Sedação (RASS) quantifica agitação e sedação:
QUADRO 3 - Escala de Richmond de Agitação-Sedação

(RASS)
Pontos Classificação Descrição
+4 Agressivo Violento; perigoso.
+3 Muito agitado Conduta agressiva; remoção de tubos ou catéteres.

+2 Agitado Movimentos sem coordenação fequentes.
+1 Inquieto Ansioso, mas sem movimentos agressivos ou vigorosos.
0 Alerta, calmo
-1 Sonolento Não se encontra totalmente alerta, mas tem o despertar sustentado ao
-2 Sedação leve Acorda rapidamente e faz contato visual com o som da voz (< 10seg)
-3 Sedação moderada Movimento ou abertura dos olhos ao som da voz (mas sem contato vi
-4 Sedação profunda Não responde ao som da voz, mas movimenta ou abre os olhos com e
-5 Incapaz de ser despertado Não responde ao som da voz ou ao estímulo físico.
Procedimento da medida do RASS:

1. Observar o paciente.Paciente está alerta, inquieto ou agitado. (0 a +4)
2. Se não está alerta, dizer o nome do paciente e pedir para ele abrir os olhos e olhar para o profissional.
- Paciente acordado com abertura de olhos sustentada e realizando contato visual. (-1)
- Paciente acordado realizando abertura de olhos e contato visual, porém breve. (-2)
- Paciente é capaz de fazer algum tipo de movimento, porém sem contato visual. (-3)
3. Quando paciente não responde ao estímulo verbal realizar estímulos físicos.
- Paciente realiza algum movimento ao estímulo físico. (-4)
- Paciente não responde a qualquer estímulo. (-5)
Fonte: PESSOA; NÁCUL, 2006, p. 193.
Questão 5
Por ser uma prática estigmatizada, a sedação paliativa,

bem como durante todo o processo dos cuidados
paliativos, a comunicação com paciente e familiares é
importante, nesse sentido, a equipe deve desenvolver
algumas competências e habilidades, que segundo o
protocolo CLASS são:
Perceber o contexto físico da comunicação; habilidade de escutar; conhecimento das emoções e como
explorá-las; estratégia e síntese.
Escuta e discussão em grupo, plano terapêutico individualizado.
Conhecimento das emoções e como explorá-las; desenvolvimento de estratégias de fuga emocional;
estímulo ao autoconhecimento.
Habilidade de escutar; estratégia; síntese; estímulo ao autoconhecimento.

Acertou
O protocolo CLASS inclui os seguintes passos para a relação profissional de saúde - paciente:
 C = contexto físico (Context)

 L = habilidade de escutar e perceber (Listening)
 A = conhecimento das emoções e como explorá-las (Acknowledge)
 S = estratégia (Strategy)
 S = síntese (Summary)
Protocolo CLASS
O protocolo CLASS, resumidamente, reafirma regras úteis aos profissionais da área de saúde, quando
se esta lidando com a apresentação de notícias ruins: antes de dizer, pergunte; tome conhecimento das
emoções do paciente e lide com elas através de respostas empáticas; apoie o paciente ouvindo suas
preocupações; não subestime o valor de apenas ouvir e, às vezes, não faça nada: mas fique por perto.
(SILVA, 2008, p. 38).
Contexto físico (C) “é lembrada a importância da privacidade e da disposição das pessoas envolvidas

(de tal forma que o contato visual seja possível e ocorra) e da ausência de barreiras físicas (mesa,
maca, por exemplo). Sugerem o uso do toque afetivo nos membros superiores do paciente como forma
de demonstração de apoio, proximidade e envolvimento, mas observando-se sempre se o paciente é
receptivo ao toque e não o rejeita. O telefone e as interrupções devem ser programados para que o
máximo de atenção seja oferecido nessa interação.”
Escutar (L) “é colocada a importância do desenvolvimento de um clima no relacionamento que

possibilite ao paciente informar o que pensa e o que está sentindo. Em geral, falamos com mais
tranquilidade quando sentimos que aquilo que falamos é importante. Não se deve supor que o que o
paciente vai falar já é sabido (“mais um caso igual...”); fazer perguntas é um ótimo recurso. Ouvir a
resposta do paciente sem interrompê-lo é fundamental. Olhá-lo enquanto falar, usar meneios positivos
com a cabeça como reforço de que se está ouvindo, repetir palavras-chave utilizadas por ele, tornar
claros os tópicos ambíguos ou obscuros fazem parte das estratégias a serem desenvolvidas neste item.”
Conhecimento das emoções e como explorá-las (A), “(PETRILLI et al., 2000 apud SILVA, 2008, p.
38) lembram a importância de nivelar as informações usando uma linguagem inteligível para o
paciente a partir de informações que ele já conhece, de fornecer informações em pequenas doses
verificando a receptividade do paciente (oferecendo pausas, repetindo conceitos com palavras
diferentes), respondendo e acolhendo as emoções do paciente na medida em que elas forem surgindo
(por exemplo: você tem razão de ficar bravo!) e explorando a negação (caso ocorra), através de
respostas empáticas (vale lembrar que resposta empática é uma técnica ou habilidade e não um
“sentimento”). Uma resposta empática envolve: identificar a emoção, identificar a causa ou a origem
da emoção e responder de uma forma que mostre a compreensão da conexão entre uma e outra. Vale
lembrar que uma pessoa que fornece com sucesso suporte emocional à outra, provavelmente é aquela
com habilidade para acessar suas próprias emoções e dores.”
Estratégia (S), o profissional deve pensar “o que é melhor em termos médicos, considere as

expectativas do paciente quanto às condições emocionais, sociais e econômicas, proponha uma
estratégia, dando ênfase à qualidade de vida e mobilizando a família, considere a resposta do paciente
(estando atento ao estágio adaptativo que ele está: raiva, negação, barganha, por exemplo) e esboce um
plano, assim que possível, descrevendo com clareza a proposta terapêutica, a sequência dos exames,
retornos etc.”
Síntese (S) “envolve o término da entrevista com o paciente e comporta três componentes principais:

um resumo dos principais tópicos discutidos, o questionamento ao paciente se existe algum tópico
ainda que gostaria de discutir (mesmo que fique agendado para um próximo encontro em função do
tempo, por exemplo) e um roteiro claro para o próximo encontro.”
Objetivos do Caso
Apresentar as indicações e manejo da sedação paliativa no domicílio e as habilidades na comunicação

com pacientes e familiares.
Referências
1. CARVALHO, Ricardo Tavares de; PARSONS, Henrique Afonseca (Org.). Manual de
Cuidados Paliativos ANCP. 2. ed. ampl. e atual. [São Paulo, SP]: ANCP, 2012. 590p.
2. CUIDADO Paliativo. Cadernos Cremesp, São Paulo, SP: CREMESP, 690 p., 2008.
3. FELIX, Zirleide Carlos et al. Eutanásia, distanásia e ortotanásia: revisão integrativa da
literatura. Ciência & Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 9, n. 18, 2013. Disponível
em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-81232013000...> . Cópi
4. NASSAR JUNIOR, Antonio Paulo et al. Validity, reliability and applicability of Portuguese
versions of sedation-agitation scales among critically ill patients. São Paulo Med J.,
Guarulhos, SP: Associação Paulista de Medicina, v. 4, n. 126, n. 4, p. 215 - 219, 2008.
Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/spmj/v126n4/03.pdf> . Cópia local Acesso em
2015.
5. NOGUEIRA, Fabíola Leite; SANAKA, Rioko Kimiko.. Sedação Paliativa no Paciente
Terminal. Rev. Bras. Anestesiol., São Paulo, vol. 62, n. 4, p. 586 - 592, 2012. Disponível
em: <http://www.scielo.br/pdf/rba/v62n4/v62n4a12.pdf> . Cópia local Acesso em 2015.
6. PESSOA, Renata Fittipaldi; NÁCUL, Flávio Eduardo. Delirium em Pacientes Críticos. Revista
Brasileira de Terapia Intensiva, Rio de Janeiro, v. 18, n. 2, p. 190 - 195, abr./jun. 2006.
7. PETRILLI, Antônio Sérgio et al. O processo de comunicar e receber o diagnóstico de uma
doença grave. Diagnóstico & Tratamento, São Paulo, v. 5, n. 1, p. 35 - 39, jan./mar. 2000.
8. SILVA, Maria Júlia Paes da. Falando da comunicação. In: CUIDADO Paliativo. Cadernos
Cremesp, São Paulo, SP: CREMESP, p. 38, 2008. Disponível
Coordenação: A
Ansiedade e depressão para o

paciente em cuidado paliativo na
atenção domiciliar
Paciente com diagnóstico de câncer de mama com metástases ósseas,
estadiamento clínico IV, apresenta queixas como dor, insônia e depressão.
Autores: Tais Leivas Manjourany, Daniela Habekost Cardoso
Marchi Martins, Bárbara Heather Lutz, Natália Sevilha Stofel
Caso
C.M.R.
45 anos
Comerciante
dor
insônia
depressão
Anamnese
Queixa principal
C.M.R refere dor em mama direita, devido ferida oncológica e linfedema em membro superior direito.
Relata também dificuldade para dormir, com episódios noturnos de medo de morrer e ansiedade,
anedonia (interesse diminuído ou perda do prazer por atividades rotineiras), tristeza, choro frequente,
mantendo-se restrita ao ambiente domiciliar para evitar episódios de ansiedade exagerada que a
exposição no meio social lhe provoca. Não se sente disposta para realizar atividades que antes
costumava fazer, queixa-se de falta de ânimo e energia. Percebe-se que prefere ficar em silêncio e,
quando requisitada emite respostas curtas, monossilábicas quando é possível, mesmo assim demora
algum tempo para responder. Estes sintomas estão presentes há certa de seis meses.
C.M.R é acompanhada pelo Serviço de Atenção Domiciliar (AD2) para controle de sintomas. Foi
solicitado à psicóloga da Equipe Multiprofissional de Apoio (EMAP) avaliação e assistência
psicológica à paciente, devido a presença de sintomas importantes de ansiedade e depressão.
A psicóloga realizou visitas domiciliares, onde prestou atendimento à paciente e a sua cuidadora, tendo
como foco inicial a coleta de dados e avaliação da problemática referida. Após período de avaliação,
foi identificado que a paciente apresenta episódio de Depressão Maior e quadro específico de
ansiedade - fobia social. C.M.R segue em acompanhamento e assistência psicológica, tendo em vista o
alívio dos sintomas apresentados.
Histórico
História social
A paciente reside com sua família, duas filhas (13 e 18 anos) e seu esposo (48 anos). Em casa de
alvenaria, localizada próxima a casa de demais familiares (tios e primos) no centro da cidade. Possui
ensino médio completo, casada há 25 anos, trabalhava como balconista em comércio da família,
atualmente recebe auxilio doença.
Sua principal cuidadora é a sua filha mais velha A.M.R, que divide os cuidados com sua tia paterna.
Possui bom suporte social e familiar.
Diagnóstico de câncer de mama há cinco anos, mastectomia parcial à direita, realizada quimioterapia e
radioterapia. Histórico de episódios depressivos ao longo da vida. Há dois anos recebeu o diagnóstico
de metástases ósseas e há seis meses recidiva local da doença e ferida oncológica. Suspenso tratamento
antineoplásico, no entanto, devem ser mantidos cuidados paliativos.
Medicações em uso
Morfina 30mg VO de 4/ 4 horas
Metoclopramida 10 mg VO de 6/6horas
Morfina 10mg VO (resgate)
Curativo em Ferida em mama Direita com SF0,9% (temperatura ambiente) 1 vez ao dia
Metronidazol gel 0,8% aplicar sobre a ferida ao realizar curativo
Imipramina 25mg 1vez ao dia
Mãe e uma das duas irmãs da paciente apresentam história de câncer de mama.
Exame Físico
Paciente lúcida, orientada, pouco comunicativa. Sonolenta por períodos. Deambula sem auxílio, mas
com uma perceptível lentidão dos movimentos. Prefere permanecer a maior parte do tempo na cama.
Apresenta alopecia. Face sem alterações. Mucosa oral úmida e hipocorada.
Ausculta pulmonar sem ruídos adventícios, taquipneica.
Ausculta cardíaca: normocárdica, ritmo regular dois tempos e sem bulhas.
Ferida oncologia em mama direita com presença de tecido necrótico e odor fétido (Grau II). Linfedema
moderado em membro superior direito.
Aceita pouco alimentação, relata inapetência.
Abdomen flácido e indolor a apalpação, ruídos hidroaérios presentes.
Eliminações intestinais presentes. Diurese em bom volume.
Extremidades aquecidas e acianóticas, pele friável, apresentando labilidade capilar com presença de
hematomas em toda a extensão dos MMSS
 PA: 100/60 mmHg

 Peso: 50 kg
 FR: 29 mrpm
 FC: 84 bpm
 IMC: 17,30 Kg/m²
 IMC: 17,30 Kg/m²
 Glicemia capilar: 71 mg/dl.
 Dor: zero
Genograma da Familia de C.M.R.

Questão 1
Escolha múltipla
Assinale quais são as premissas para o cuidado e

tratamento de pacientes, em cuidados paliativos
internados no domicilio que vivenciam sentimentos de
ansiedade e depressão por decorrência do adoecimento
como C.M.R:
Manter o princípio da veracidade e do não abandono. A equipe deve manter seu acompanhamento
regular, passar as informações de maneira que respeite os limites e condições de receptividade.
Reconhecer junto a equipe multidisciplinar a fase evolutiva da doença, respeitanto o princípio da

beneficência e da proporcionalidade terapêutica.
A terapia psicofarmacológica fundamenta-se no uso de antidepressivos podendo ou não estar

associados a ansiolíticos.
Cuidar do ambiente doméstico, manter boa iluminação e estímulo à crença espiritual e

psicoterapia.
A psicoterapia no domicilío não é fundamental, sendo indicado apenas o uso de fármacos para
minimizar os sintomas ansiosos e depressivos.

100 / 100 acerto
Ao abordarmos pacientes portadores de doenças evolutivas e sem possibilidade de cura percebemos,
em determinadas situações, os medicamentos não são suficientes para proporcionar o completo alívio
do sofrimento. Há a necessidade de se abordar, de forma clara, a dor maior de viver os últimos dias, de
não entender porque está gravemente enfermo, de deixar filhos desamparados, separar-se de seu
companheiro, de não poder sustentar sua família e de não conseguir compreender o real sentido da sua
vida. Qualquer doente em fase final ou fora de possibilidades reais de cura está sujeito a uma dor total,
independentemente da doença que o leva ao final da vida. (ARANTES; MACIEL, 2008, p.371)
Neste caso, todas as alternativas estão corretas, exceto a questão que evidencia que o tratamento
psicoterápico não é fundamental, pois a psicoterapia também é indicada para pacientes internados no
domicilio, no qual o psicólogo avaliará cada caso e definirá a técnica a ser adotada, com o intuito de
proporcionar ao paciente a possibilidade de expor suas dúvidas, medos e vivências, objetivando a
compreensão de todo processo.
Saiba mais
Na década de 1960, a médica inglesa Cicely Saunders acrescentou ao conhecimento da dor, o conceito
de dor total, por meio do qual admite que uma pessoa sofra não apenas pelos danos físicos que possui,
mas também pelas consequências emocionais, sociais e espirituais que a doença crônica e a
proximidade da morte podem proporcionar. “Saunders estabeleceu a importância de uma abordagem
multidisciplinar e da presença de uma equipe multiprofissional para que se obtenha o máximo sucesso
no tratamento desta pessoa”. (ARANTES; MACIEL, 2008, p.371)
Desse modo, um diagnóstico adequado do sofrimento e suas causas é imprescindível para o adequado
manejo no Cuidado Paliativo. “Mesmo profissionais treinados na área percebem a dificuldade de
analisar, abordar e integrar as diferentes facetas do ser humano, em especial diante da finitude.
Considerando a complexidade das demandas apresentadas por pacientes e familiares em situações de
fim de vida, torna-se necessária a definição de uma estratégia completa e focada no alívio e prevenção
do sofrimento em suas diversas dimensões.” (SAPORETTI, Luis Alberto et al., 2012, p.42)
Para o melhor entendimento destas dimensões, a equipe de profissionais que atuam no Ambulátorio de
Cuidados Paliativos do Hospital das Clinicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
(HCFMUSP), desenvolveu uma ferramenta que amplia a dimensão das discussões em Cuidados
Paliativos, o Diagrama de Abordagem Multidimensional (DAM). Este diagrama não é um protocolo a
ser preenchido, mas sim uma forma de raciocínio, sujeito a constantes aprimoramentos e ajustes.
“Durante uma discussão multiprofissional de caso, defini-se inicialmente o paciente preenchendo a
esfera central com seus dados, a segunda esfera com seus respectivos sofrimentos e por fim as atitudes
da equipe. Dessa forma pode-se notar facilmente quanto determinados sofrimentos se refletem em
outras dimensões e diferenciar aspectos que ficam “misturados” levando a equipe a atitudes não
produtivas. Tratar a “dor da alma” com antidepressivos e/ou neurolépticos pode não ser uma estratégia
adequada e inclusive causar dano ao paciente”. (SAPORETTI, Luis Alberto et al., 2012, p.44)
Figura 1 - Diagrama de Avaliação Multidimensional
ASPECTOS CARACTERÍSTICAS ESFERA DE SOFRIMENTO

SOCIAIS FAMILIARES DO PACIENTE PACIENTE/FAMÍLIA/EQUIPE
OBJETIVOS: Escolaridade Ausência cuidador

Organizar testamento/benefícios Cuidador/vínculo Baixa renda familiar
Regularizar questões financeiras Local de moradia Dificuldade de atend. médico
Providenciar funeral/atestado Assistência Domiciliar Estresse cuidador
Ser cuidado por alguém Composição familiar Pendências legais/financeiras
Amparar o cuidador/família Rede de suporte social Rede de suporte insuficiente
Definir local de óbito Profissão/Aposentadoria Conflitos familiares
Acesso ao atestádo de óbito
Local p/ Sepultamento/Cremação

FÍSICOS DO PACIENTE PACIENTE/FAMÍLIA/EQUIPE
OBJETIVOS: Nome, Idade Sofrimento

Controle de Sintomas Diagnóstico/Comorbidades Paciente/Cuidador/Equipe
Alocação Adequada de Recursos Índices Prognósticos Dor, Cansaço, Náusea, Obsptipação
Diretrizes Avançadas Autonomia/Independência Depressão, Ansiedade, Confusão,
Sem prolongamento artificial Ciência do diagnóstico? Insônia, Anorexia, Dispneia,
da vida Ciência do prognóstico? Disfagia
Morte Digna e Pacífica Alergias/RAA Lesões orais - Sintomas
Medicações - Causa Reversível?
- Causa Irreversível?
- Má aderência?
Desconhece
Diagnóstico/Prognóstico
Imobilidade
- Feridas/Ostomias;
- Sondas de alimentação
Reação Adversa às Drogas

FÍSICOS DO PACIENTE PACIENTE/FAMÍLIA/EQUIPE
OBJETIVOS: Biografia Medo de morrer

Resignificar mágoas, medos Sentido de vida Negação, Raiva, Tristeza,
e culpas Dinâmica familiar Barganha, Aceitação
Resgatar e reforçar mecanismos Estágio Kubler Ross Culpas e Preocupações
de enfrentamento Formas de enfrentamento Não aceitação da morte
Aceitação da morte Perdas, mortes passadas Não aceitação da doença
Resignificação da vida Ausência Significado de Vida
Previnir luto patológico Conflitos afetivos familiares
Conspiração do Silêncio
Risco de luto patológico

RELIGIOSOS ESPIRITUAIS DO PACIENTE PACIENTE/FAMÍLIA/EQUIPE
OBJETIVOS: Religião de batismo? Sofrimento

Estar em paz com o Criador Prática inst./privada Religioso/Existencial/Espiritual
Receber o perdão de Deus Outras crenças/práticas? Conflitos com Deus
Receber ritos de sua tradição Importância? Conflitos religiosos c/ familiares
Sentimento de Transcedência Signif. Transcendente? Proselitismo
Síntese de Vida Comunidade R/E Restrição ao culto
Legado Espiritual Suporte comunidade Destruição de Valores
Religião da família Ritos/sacramentos pendentes
Promessas e obrigações pendentes
Ausência de Sentido Espirtitual
Expectativa miraculosas
Culpa Religiosa
Fonte: CARVALHO; PARSONS, 2012, p. 43
O centro de “análise é o paciente e a esfera a ser percebida a seguir é a do seu sofrimento. Nesse
momento é importante notar que o sofrimento pode ser atual, devendo ser aliviado; ou futuro, devendo
ser prevenido. Outro aspecto a ser ressaltado é que nem sempre o sofrimento é do paciente, mas sim
projeção do sofrimento da família e até mesmo da equipe. A esfera a seguir compreende as atitudes a
serem tomadas diante dos sofrimentos identificados. Usa-se o termo “atitudes”, pois não são,
necessariamente, condutas ativas a serem realizadas, mas atitudes ativas e passivas que facilitam o
alívio. Por exemplo, a simples presença tranquila do profissional junto ao leito de morte é uma atitude
que pode aliviar o sofrimento de todos. Na parte externa do diagrama encontram-se objetivos a serem
perseguidos, os quais nem sempre poderão ser atingidos devido a uma série de circunstâncias.”
(CARVALHO; PARSONS, 2012, p. 44).
O exame psíquico, ou exame do estado mental atual, é um

dos instrumentos de avaliação do paciente que apresenta
sintomatologia depressiva e/ou ansiosa. Quais as funções
devem ser avaliadas?
Psíquicas, emocionais e vitais para compreender o individuo integralmente.
Vitais como queixas relacionadas a sinais e sintomas para compreender o individuo biologicamente.
Psíquicas, pois a identificação de alterações psicopatológicas necessitam de uma avaliação focada.
Emocionais e psíquicas, funções vitais não estão incluídas, pois se relacionam a alterações físicas.
Emocionais, pois a avaliação do estado mental refere-se apenas a aspectos emocionais envolvidos no
cotidiano do individuo.

Acertou
É sempre a pessoa em sua totalidade que adoece. A rigor não existem funções psíquicas isoladas e
alterações psicopatológicas compartimentalizadas, é necessário avaliar permanentemente funções
psíquicas, emocionais e vitais, para que tenhamos a oportunidade de entender o individuo no seu
sentido mais integral.
As funções alteradas fazem pressentir distúrbios subjacentes, ligados à personalidade inteira, atingida
em sua estrutura e em seu modo de existir.
Com isso, de modo geral, o exame psíquico deve ser realizado e descrito na seguinte ordem: Aspecto
geral, nível de consciência, orientação, atenção, memória, sensopercepção, pensamento, linguagem,
juízo de realidade, vida afetiva, volição, psicomotricidade, inteligência e personalidade.
Saiba Mais
Avaliação do Exame do Estado Mental
Aspectos gerais: Compreende aspectos relativos a apresentação, atividade psicomotora e

comportamento, além da atitude frente ao examinador. Deve-se observar o modo do paciente de andar,
sua postura, roupas, adornos e maquiagem utilizados, sua higiene pessoal, cabelos alinhados ou em
desalinho, atitude (amigável ou hostil), humor ou afeto predominante, modulação afetiva, sinais ou
deformidades físicas importantes, idade aparente, as expressões faciais e o contato visual.
Nível de consciência: É o estado de lucidez ou de alerta em que a pessoa se encontra, variando da

vigília até o coma. É o reconhecimento da realidade externa ou de si mesmo em determinado
momento, e a capacidade de responder aos seus estímulos.
Orientação: Capacidade do indivíduo de situar-se no tempo, espaço ou situação e reconhecer sua

própria pessoa.
Atenção: A atenção é uma dimensão da consciência que designa a capacidade para manter o foco em
uma atividade. Designa, ainda, o esforço voluntário para selecionar certos aspectos de um fato,
experiência do mundo interno (memórias, por exemplo), ou externo, fazendo com que a atividade
mental se volte para eles em detrimento dos demais.
Memória: É a capacidade de registrar, fixar ou reter, evocar e reconhecer objetos, pessoas e
experiências passadas ou estímulos sensoriais. São fixados na memória fatos ou situações que quando
ocorreram provocaram emoções associadas como prazer, medo, etc., ou que foram significativas para a
pessoa. Ao ser evocada, a lembrança pode trazer a emoção a ela associada.
Sensopercepção: Designa a capacidade de perceber e interpretar os estímulos que se apresentam aos

órgãos dos sentidos. Os estímulos podem ser: auditivos, visuais, olfativos, táteis e gustativos.
Pensamento: É o conjunto de funções integrativas capazes de associar conhecimentos novos e antigos,

integrar estímulos externos e internos, analisar, abstrair, julgar, concluir, sintetizar e criar.
Linguagem: É a maneira como a pessoa se comunica, verbal ou não verbalmente, envolvendo gestos,
olhar, expressão facial ou por escrito.
Juizo de realidade: É a capacidade para perceber e avaliar adequadamente a realidade externa e

separá-la dos aspectos do mundo interno ou subjetivo. Implica separar sentimentos, impulsos e
fantasias próprios, de sentimentos e impulsos de outras pessoas. Refere-se, ainda, à possibilidade de
autoavaliar-se adequadamente e ter uma visão realista de si mesmo, suas dificuldades e suas
qualidades. A capacidade de julgamento é necessária para todas as decisões diárias, para estabelecer
prioridades e prever consequências.
Humor e afeto: Humor é a nuance de sentimento predominante, e mais constante, que pode

influenciar a percepção de si mesmo, e do mundo ao seu redor. Afeto é a vivência subjetiva e imediata
da emoção, ligada a ideias ou representações mentais e que pode ser observada pelas suas
manifestações objetivas: alegre, triste, embotado, expansivo, lábil, inapropriado. Em outras palavras,
humor se refere à emoção predominante, mais constante, enquanto afeto é a sua expressão, o que se
observa, sendo mais flutuante.
Volição: processo volitivo: fases de intenção ou propósito, deliberação, decisão e execução. Verificar

se o paciente realiza atos impulsivos.
Psicomotricidade: lentidão ou aceleração. Estereotipias motoras, maneirismos, ecopraxias.
Inteligência: verifcar se a inteligência é normal ou deficitária.
Personalidade: descrever os principais traços que marcam o perfil da personalidade do paciente ao

longo da vida. (MACKINNON; MICHELS; BUCKLEY, 2008)
Questão 3
Escolha múltipla
A ansiedade é definida como um estado de humor

desconfortável vivenciado como sentimento difuso de
medo e apreensão. Nos pacientes oncológicos, como
C.M.R, os estímulos desencadeadores de Fobia Social
costumam ser:
Alteração importante da imagem corporal decorrente de acentuada perda de peso.
Uso de opioide para controle álgico.
Limitação de movimentos.
O diagnóstico de uma doença, grave sem proposta curativa ou mesmo a percepção de que sua
doença evolui de forma refratária.
Alopecia e alterações na pele.

100 / 100 acerto
É possível perceber que o diagnóstico de câncer da paciente em questão acarretou em consideráveis
modificações na sua vida pessoal, familiar e social. Assim como, alterações ocorridas quanto a imagem
corporal como a perda do cabelo, a mastectomia, a ferida oncológica, o linfedema que prejudica
movimentos, e o emagrecimento, sendo estes os possíveis causadores do isolamento social e dos
sintomas de ansiedade exagerados que insistem em surgir quando a paciente não está restrita em seu
domicílio. No entanto, o controle adequado da dor com uso de opioides não causa ansiedade.
Saiba Mais
Transtornos de Ansiedade
O Conselho Estadual de Medicina do Estado de São Paulo coloca algumas características para o
transtorno:
Conceito: Os estados de ansiedade constituem-se em uma reação ancestral, rápida, inconsciente e

muitas vezes violenta, que prepara o indivíduo para a luta ou para a fuga quando uma ameaça à vida,
interna ou externa, se apresenta. Estas são definidas como um conjunto de sinais e sintomas de origem
autonômica, dos quais os mais evidentes são: palidez cutâneomucosa, suor frio, agitação psicomotora,
midríase, taquicardia, taquipneia com respiração superficial, sensação de aperto ou “bolo” no
estômago, diarreia, contratura muscular generalizada, atenção focada apenas nos fatos significativos
para a sobrevivência (o que se acompanha, com frequência, de amnésia seletiva). A fronteira que
separa o fisiológico do patológico é por si só tênue e ainda depende das ideias preconcebidas do
observador (profissional ou membro da família) e do próprio paciente.
Etiologia: Diante de um quadro de ansiedade, é necessário realizar a anamnese com a história de vida

pregressa, e sempre que possível acompanhada por um familiar do paciente, buscando as formas de
reagir do indivíduo diante aos desafios da vida. Assim, é possível identificar a ocorrência de
transtornos ansiosos prévios à doença atual. É importante compreender que a ansiedade poderá surgir
conjuntamente com uma doença grave e potencialmente mortal, assim como pode acompanhar outras
patologias mentais como estados confusionais agudos, depressão e demência, ou secundário a
disfunções clínicas, uso de medicamentos ou à soma dessas(FIGUEIREDO, 2008).
“Disfunções clínicas e medicamentos que podem causar ansiedade: dor mal-tratada, bem como outros
sintomas físicos desagradáveis; distúrbios metabólicos (hipóxia, por exemplo); embolia pulmonar;
síndromes coronarianas ou simples dor torácica; síndromes de abstinência (álcool, opióides,
benzodiazepínicos); abstinência sexual ; tumores secretores de hormônios (tumores de tireóide,
paratireóide, feocromocitomas, insulinomas, TUs de pulmão); Quimioterapia (geralmente
acompanhada de sintomas antecipatórios); Radioterapia;corticosteróides, psicoestimulantes,
broncodilatadores, estimulantes betaadrenérgicos, antieméticos (metoclopramida, haloperidol), cafeína,
repositores de hormônio tireoidiano, sedativos, hipnóticos, ansiolíticos, antidepressivos”
(FIGUEIREDO, 2008, p. 500-501).
Nos cuidados paliativos estamos diante de pessoas, que na maioria das vezes, estão vivenciando sua
primeira experiência de encontro com a finitude, portanto, os sentimentos de medo, angustia e solidão
diante desta possibilidade acaba, desencadeando estados de ansiedade, sendo necessário a
compreensão da equipe, caso seus esforços terapêuticos não obtenham sucesso. (FIGUEIREDO,
2008).
É possível tratar a sintomatologia com psicoterapia indicada pela psicóloga responsável pelo caso e
com intervenção psicofarmacológica sempre que necessário com ansiolíticos e antidepressivos.
“O tratamento de manutenção deve ser mantido entre seis e doze meses após melhora dos sintomas,
porém em casos de evolução para terminalidade e piora da imagem corporal e das atividades gerais a
descontinuação pode não se fazer necessário. Em fase intermediária, havendo resposta, a
descontinuação deve ser gradativa em quatro semanas para evitar efeitos colaterais e recidivas.
Psicoterapia deverá ser mantida” (GUIMARÃES, 2012, p.200).
Questão 4
Escolha múltipla
Para o tratamento dos sintomas de ansiedade da paciente

C.M.R. e de outras pessoas em cuidados paliativos está
indicado:
Medidas não farmacológicas como acupuntura, terapia ocupacional e musicoterapia também são
indicadas.
Controle de sintomas físicos como a dor.

Apenas psicoterapia, contraindicado uso de psicofarmácos;
A psicoterapia é fundamental, podendo ser associada ao uso de antidepressivos e ansiolíticos;
Apenas o uso de antidepressivos e ansiolíticos são indicados;

100 / 100 acerto
No tratamento de pacientes com sintomas de depressão e ansiedade está indicado terapias
farmacológicas com uso de antidepressivos e ansiolíticos. Contudo medidas não farmacológicas como
a psicoterapia também são fundamentais. Ainda sobre medidas não farmacologicas para complementar
o tratamento é indicada a psicoterapia, masoterapia, técnicas de relaxamento, musicoterapia e ações
relacionadas a terapia ocupacional. Destaca-se também a importância do controle álgico e de outros
sintomas físicos para o sucesso do tratamento de ansiedade e depressão.
Saiba Mais
Tratamento para Ansiedade
Não-farmacológico: Empatia e Comunicação
A capacidade de ouvir e falar francamente, legitimando junto ao paciente as razões para sua ansiedade,
acolhendo a família e realizando intervenções concretas na solução de problemas podem ser o melhor
tratamento, mesmo quando utilizado os medicamentos indicados.
Avaliar se outra doença associada pode estar desencadeando a ansiedade, e tratar a doença, atentando
sempre para os princípios da não-maleficência e da futilidade terapêutica. Observar situações de dor
mal tratada, pois é muito frequente e nem sempre é identificada a ansiedade. São sempre bem-vindas
abordagens psicoterapêuticas em situações de luto, realizadas por terapeutas treinados e com
maturidade pessoal nos temas da finitude e se somam ao arsenal de alívio à disposição do paciente e da
família.
A busca de sentido e de finalidade de toda a vida, adquirem importância crucial na abordagem do

paciente, o perdão dos desacertos e o amor pelo semelhante precisam ser priorizados nesse momento,
no acompanhamento do resgate da espiritualidade do paciente.
Nestas situações, a ansiedade é crônica e fatalmente retornará quando o tempo progredir e as novas
adaptações se fizerem necessárias. Não se fala em alta terapêutica, mesmo quando o processo, bem-
sucedido, instrumenta o paciente e a família de bons recursos de enfrentamento. Assim, o vínculo
terapêutico, delicado e sutil, precisa estar atualizado em qualquer momento que se faça novamente
necessário.
Tratamento Farmacológico: Quando as medidas não-farmacológicas disponíveis já estiverem em curso
e mesmo assim a ansiedade ainda causa sofrimento na avaliação é necessária a introdução de
medicação ansiolítica. As quatro drogas abaixo dão conta da maioria dos estados de ansiedade, tendo a
vantagem de interagir em menor escala com outras drogas e de apresentar pouco ou nenhum efeito
colateral indesejável:
Benzodiazepínicos
 Bromazepam – 1,5 a 3 mg até 8/8h

 Lorazepam – 0,5 a 2 mg até 8/8h
 Diazepam – 5 a 10 mg até 8/8h
Neurolépticos
 Haloperidol – 0,5 a 1 mg até 12/12h
(FIGUEIREDO, 2008, p. 502-503)
De acordo com a sintomatologia apresentada pela

paciente C.M.R, insônia e quais sintomas indicam o
diagnóstico de Transtorno Depressivo:
Tristeza, anedonia e pensamentos relacionados ao medo da morte
Alucinações visuais e tristeza
Agitação e sexualidade exarcebada
Anedonia, agitação e agressividade
Choro frequente, agressividade e falta de apetite

Acertou
A paciente C.M.R. apresenta sintomas que indicam transtorno depressivo, tais como: insônia, tristeza,
choro frequente, anedonia, falta de energia e pensamentos relacionados ao medo da morte. Esses e
outros sintomas são critérios para o diagnóstico de um Episódio Depressivo Maior, segundo o Manual
Diagnóstico e Estátisco de trasntornos Mentais - DSM-V.
Saiba Mais
Depressão
Tristeza constante e desinteresse pelos fatos, objetivos ou subjetivos, que compõem o dia-a-dia das
pessoas, caracterizam o estado mental chamado de depressão. A maioria da pessoas próximas a
finitude apresentam sentimentos de medo, principalmente da dor, das perdas, da deformidade, da
dependência, da solidão. Cada individuo vivência estes sentimentos de maneira muito própria, pois vai
depender da sua capacidade de resiliência, da sua maturidade, das suas crenças espirituais, do suporte
familiar e social, do nível econômico, do acesso a serviços de saúde de qualidade, entre outros fatores,
para desencadear um estado depressivo (FIGUEIREDO, 2008).
A coleta de dados de sua história pregressa, investigando antecedentes depressivos pessoais e

familiares, a forma habitual de reagir do paciente a estímulos estressores no passado, e um exame
clínico detalhado, questionando as drogas em uso, com frequência são suficientes para o diagnóstico
diferencial entre depressão maior e uma reação depressiva (síndrome orgânica de humor). Existe um
amplo arsenal de estratégias psicoterapêutica e psicossocial disponível, que podem ser oferecidas aos
pacientes que pouco se beneficiam do tratamento medicamentoso(FIGUEIREDO, 2008).
“É sempre importante lembrar que nem toda tristeza é depressão, especialmente quando falamos de
pacientes que estão lidando com perdas de diversas gravidades e com a certeza da finitude”.
“Em todo o caso, deve-se sempre privilegiar o princípio da melhor qualidade de vida do paciente: se a
causa biológica de uma depressão secundária não pode ser corrigida ou quando, mesmo corrigida a
causa, os efeitos depressivos permanecem, um antidepressivo é indicado”.(FIGUEIREDO, 2008,
p.506-507)
Objetivos do Caso
Promover conhecimento sobre o cuidado a pacientes em tratamento paliativo que apresentam sintomas
de depressão e ansiedadade.
Referências
1. ACADEMIA NACIONAL DE CUIDADOS PALIATIVOS. Manual de cuidados paliativos.
Rio de Janeiro: Diagraphic, 2009. 338 p. Disponível
2. AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION. DSM-5: manual diagnóstico e estatísticos de
transtornos mentais. 5. ed. Porto Alegre: Artmed, 2014. 992p.
3. ARANTES, Ana Claudia de Lima Quintana; MACIEL, Maria Goretti Sales. Avaliação e
tratamento da dor. In: CUIDADO Paliativo. Cadernos Cremesp, São Paulo, SP: CREMESP,
2008, p. 371. Disponível
4. CARVALHO, Ricardo Tavares de; PARSONS, Henrique Afonseca (Org.). Manual de
Cuidados Paliativos ANCP. 2. ed. ampl. e atual. [São Paulo]: ANCP, 2012. 590 p. Disponível
em: <http://www.paliativo.org.br/dl.php?bid=146> . Cópia local Acesso em 2015.
5. FIGUEIREDO, Maria das Graças Mota Cruz de Assis. Ansiedade, depressão e delirium. In:
CUIDADO Paliativo. Cadernos Cremesp, São Paulo, SP: CREMESP, 2008, p. 499 - 504.
6. GUIMARÃES, Rita de Cássia Deway. Ansiedade e Depressão em Cuidados Paliativos: como
tratar. In: CARVALHO, Ricardo Tavares de; PARSONS, Henrique Afonseca (Org.). Manual
de Cuidados Paliativos ANCP. 2. ed. ampl. e atual. [São Paulo]: ANCP, 2012. p. 113-200.
7. MACKINNON, Roger A ; MICHELS, Robert ; BUCKLEY, Peter J. A Entrevista
Psiquiátrica na Prática Clínica. 2. ed. Porto Alegre: Artmed, 2008. 544p.
8. SAPORETTI, Luis Alberto et al. Diagnóstico e Abordagem do Sofrimento Humano. In:
Cuidados Paliativos ANCP. 2. ed. ampl. e atual. [São Paulo]: ANCP, 2012. p. 42-55.
9. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Cancer: WHO Definition of Palliative Care.
[Genebra, Suíça]: WHO, 2015. Disponível
em: <http://www.who.int/cancer/palliative/definition/en/> . Cópia local Acesso em 2015.
Cuidados paliativos: filosofia e

princípios
D.G. apresenta diagnóstico de câncer de pulmão com metástases ósseas,
estadiamento clínico IV, interna no programa de atenção domiciliar devido à
necessidade de cuidados paliativos.
Editores Associados: Samanta Bastos Maagh, Deisi Cardoso Soares, Adriana Roese, Everton José Fantinel, Rogério da Silva
Linhares, Bárbara Heather Lutz, Natália Sevilha Stofel
Caso
Branco
D.G.
48 anos
dor
ansiedade
Anamnese
Queixa principal
Dor e ansiedade.
D.G. ingressa no serviço de atenção domiciliar, após 30 dias de internação hospitalar, para tratamento
de sintomas, sobretudo para controle da dor. O usuário já realizou quimioterapia e radioterapia, mas
nesse momento, devido à progressão do tumor e a ausência de respostas às terapêuticas modificadoras
da doença, aquelas foram suspensas. Devem ser mantidos cuidados paliativos a D.G., para promover
controle e, assim, melhorar sua qualidade de vida.
A equipe do serviço de atenção domiciliar, composta por médico, enfermeiro e técnico de
enfermagem, chega a sua casa para realizar a primeira visita, e percebe que D.G. não apresenta
controle álgico. Ao investigar as razões para o fato, a enfermeira descobre que C.G., sua cuidadora,
tem dúvidas em relação ao analgésico prescrito (ver a prescrição) e, sobretudo, medo de administrá-lo,
pois entende que a morfina pode causar prejuízos à saúde de D.G.
A enfermeira aplica a escala numérica para avaliar a dor, e D.G. a pontua como 7, ou seja, forte.
Histórico
História social
D.G. tem seu núcleo familiar formado por sua esposa, C.G., e seus dois filhos, M.G. (10 anos) e A.G.
(12 anos), residem em uma casa de alvenaria, com cinco cômodos, localizada em um bairro periférico
de uma cidade de grande porte. Ele é barbeiro, mas no momento, não desenvolve a atividade, porém
recebe remuneração mensal referente ao auxílio doença, sendo a única renda da família. C.G. é a sua
cuidadora principal e por isso precisou deixar o trabalho. Passa maior parte do tempo na cama ou
poltrona. Paciente relata acreditar em Deus.
Relata que o pai faleceu de AVC hemorrágico aos 62 anos e a mãe de câncer de mama aos 58 anos.
Tem dois irmãos, que não apresentam alterações de saúde, e uma irmã com diagnóstico de Hipertensão
Arterial Sistêmica (HAS).
Medicações em uso
Morfina 30mg, 1cp VO a cada 4 h

Morfina 10mg, 1 ampola subcutânea, se dor, até de 2/2h
Ondasetron 8mg, 1cp a cada 12 h
Amitriptilina 25mg, 2cp à noite
Refere ser tabagista, em abstinência há 1 ano, momento em que ocorreu o diagnóstico. Consumo de
álcool eventualmente, suspenso também há 1 ano. Nega alergias ou outras patologias.
Exame Físico
Geral:
Paciente lúcido e comunicativo, deambulando sem auxílio, apresenta alopecia, face sem alterações,
mucosa oral úmida e corada.
Tórax: observa-se presença de cateter de hipodermóclise em região subclávia à direita. Ausculta

pulmonar com múrmuros vesiculares diminuídos à esquerda (local do tumor). Ausculta cardíaca: ritmo
regular dois tempos e sem bulhas, taquicárdico devido a dor. Aceita de forma regular alimentação por
via oral, refere inapetência, mais acentuada pela dor. Abdômen flácido e indolor à palpação, membros
superiores e inferiores sem alterações. Diurese em bom volume, eliminações intestinais ausentes há 3
dias.
Sinais Vitais e Antropométricos
 PA: 120/70 mmHg

 FC: 105bpm
 FR: 28 mrpm
 Altura: 1,73 cm
 Peso: 61kg
 IMC: 20,38 kg/m²
 Dor: 7
 TAX: 36,6ºC
D.G recebeu alta hospitalar e retorna para sua casa. Para

garantir conforto e controle de sintomas é atendido por
uma equipe interdisciplinar domiciliar que promove a ele
cuidados paliativos. Sobre essa modalidade terapêutica,
para quais pacientes está indicada e qual seu objetivo?
Para todos os pacientes com doenças graves que ameaçam a vida, com objetivo de promover controle
de sintomas e melhor qualidade de vida.
Para pacientes em terminalidade, como o objetivo de controlar a dor e outros sintomas físicos, mas não
visa aliviar sofrimentos psicossociais e espirituais.
Apenas para pacientes em terminalidade, com o objetivo de promover somente controle da dor e outros
sintomas físicos.
Para pacientes com câncer, com o objetivo de aliviar sofrimentos e prolongar o tempo de vida.
Apenas para pacientes que manifestem dor forte, como objetivo o controle de sintomas físicos e alívio
dos sofrimentos psicossociais e espirituais.

Acertou
O cuidado paliativo está indicado para pessoas com doenças que ameaçam a vida e que necessitem de
controle de sintomas físicos e alívio dos sofrimentos psicossociais e espirituais. Dentre esses agravos,
encontram-se as neoplasias malignas, mas também, doenças cardíacas, renais, pulmonares, hepáticas,
neurológicas e infectocontagiosas como HIV/AIDS. Assim, o cuidado paliativo deve atender à pessoas
que vivenciam o processo de terminalidade, mas também àquelas que apresentam possibilidades de se
beneficiarem com terapias modificadoras do curso da doença.
Saiba mais
A Organização Mundial da Saúde (OMS) define cuidados paliativos como uma abordagem que
objetiva melhorar a qualidade de vida dos pacientes e famílias que enfrentam doenças que ameaçam a
continuidade da vida, por meio da prevenção e alívio dos sofrimentos físicos, psicossociais e
espirituais (WORLD HEALTH ORGANIZATION, [2002]).
Assim, a OMS considera que os cuidados paliativos devem ser oferecidos o mais precocemente
possível no curso de qualquer doença crônica, grave, progressiva e incurável, que ameace a
continuidade da vida.
Considerando o caso do Sr. D.G., destaca-se a relevância

do controle álgico promovendo alívio da dor e de outros
sintomas estressantes para o cuidado paliativo, sendo um
dos princípios que norteiam os profissionais. Assim sobre
a importância do controle álgico pode-se afirmar:
Para um adequado controle álgico é necessário valorizar as informações fornecidas pelo paciente,
como intensidade e frequência da dor, pois é uma experiência sensorial individual e subjetiva.
O adequado controle álgico para pacientes que apresentam dor crônica e fazem uso de opioides em
horários fixos somente poderá ser alcançado no ambiente hospitalar.
O objetivo principal do controle da dor é de apenas minimizar esse sintoma, pois na maioria dos casos
de pessoas com câncer não é possível atingir o controle total e eliminar a dor.
Para a avaliação adequada da dor deve-se incluir instrumentos para quantificá-la como a escala
numérica, contudo o seu resultado não influenciará o opção do analgésico.
O controle adequado da dor permite ao paciente viver mais ativamente e com melhor qualidade de
vida, contudo é uma experiência física e sofrimentos psicológicos e espirituais não podem
potencializá-la.

Acertou
A dor é uma experiência individual, única e subjetiva. Devido a isso, encontra-se a importância de
avaliar adequadamente a dor por meio de escalas e de valorizar os relatos de ocorrência e intensidade
da dor expressa pela pessoa que a vivencia, pois a dor é o que a pessoa descreve (CARDOSO, 2009, p.
86) e o primeiro passo para avaliá-la é acreditar no que é referido (BRASIL, 2013).
E, por se tratar de uma experiência subjetiva, fatores psicológicos, sociais, culturais e espirituais
podem estar envolvidos, sendo este o conceito de DOR TOTAL. Sendo possível controlá-la de 70 a
90% dos pacientes com câncer, por meio de avaliação e analgesia adequada (VARGAS-SCHAFFER,
2010).
Saiba mais
Além do controle da dor a WORLD HEALTH ORGANIZATION ([2002]). estabelece outros

princípios do Cuidado Paliativo:
 Promover o alívio da dor e de outros sintomas estressantes;

 Não acelerar nem adiar a morte;
 Afirmar a vida e considerar a morte um processo normal da vida;
 Integrar os aspectos psicológicos e espirituais no cuidado ao paciente;
 Oferecer suporte que possibilite ao paciente viver tão ativamente quanto possível até o momento
de sua morte;
 Oferecer sistema de suporte para auxiliar os familiares durante a doença do paciente e luto;
 Priorizar abordagem multiprofissional;
 Melhorar a qualidade de vida;
 Iniciar o mais precocemente o cuidado paliativo, juntamente com outras medidas de
prolongamento da vida.
 D.G. manifesta dor e quantifica como forte, sendo
indicada morfina para tratá-la, um opioide forte,
conforme preconiza a OMS. No entanto, ainda é
comum a desinformação e preconceito sobre o uso
dessa medicação, sendo fundamental orientar
corretamente pacientes e familiares. Neste sentido, a
equipe ao orientar a cuidadora C.G., está correta ao
afirma que:
 Opioides fortes, como a morfina, em cuidados paliativos devem ser administrados
preferencialmente por via oral, apenas quando o paciente manifestar dor.
 Opioides fracos, como a codeina e o tramadol, podem ser usados em pacientes que apresentam
dor forte, assim também indicados para o paciente D.G.
 Opiodes fortes, como a morfina e a codeína, são excelentes analgésicos e promovem o controle
da dor e consequentemente melhor qualidade de vida.
 Opiodes fortes, como a morfina e o tramadol, estão indicados para pacientes que apresentam
dor forte, devendo ser administrados em doses e horários fixos.
 Opiodes fortes, como a morfina e a metadona, são excelentes analgésicos, porém para que o
controle da dor seja efetivo é necessário administrá-los na dose indicada e em horários fixos.

 Acertou
 Para tratar adequadamente a dor é necessário quantificá-la por meio da escala numérica. Dessa
forma, para dor forte, pontuação de 7 a 10, são indicados opioides fortes, como morfina,
metadona, oxicodona e fentanil. Porém, essas medicações para atingirem seu objetivo de
controle álgico devem ser administradas em doses e horários fixos.
 Saiba mais

 A Organização Mundial da Saúde, desde 1984, preconiza a Escada Analgésica para tratamento da
dor (BRASIL, 2013) (Figura 01).
 A escada é formada por três degraus, e em cada um está a indicação da medicação que deverá ser
administrada de acordo como a dor apresentada pelo paciente.
 Figura 01: Escada Analgésica da OMS

Degrau Categoria Protótipo Substitutos
1 Não opiáceo AAS AINE'S / Paracetamol
2 Opiáceo fraco Codeína Tramadol
3 Opiáceo forte Morfina Metadona / Fentanil / Oxicodo

Fonte: CARVALHO; PARSONS, 2012
Conforme exame físico realizado pela equipe da atenção

domiciliar, D.G está há 3 dias sem evacuar, assim há a
prescrição de laxante, sobre essa medicação podemos
afirmar que, nesta situação, está indicada para:
Somente para a prevenção da constipação intestinal, pois essa medicação não é efetiva para tratá-la.
Tratamento e prevenção da constipação intestinal em decorrência do uso da morfina, devendo ser
mantido seu uso mesmo após alcançar o controle desse sintoma.
Não está indicada corretamente, pois o uso de opioides como a morfina previne a ocorrência de
constipação intestinal.
Tratamento da constipação intestinal, devendo ser suspenso seu uso após controle desse sintoma.
Somente para tratamento da constipação intestinal, pois essa medicação não é indicada para prevenção
desse sintoma em pacientes que fazem uso de opioides.

Acertou
A constipação é um sintoma frequente em pacientes em cuidados paliativos, sobretudo os que fazem
uso de opioides. Para minimizar esse sintoma torna-se fundamental a prescrição de um laxante
profilático ao iniciar-se com o uso de opioides. (HATANAKA, 2009).
Saiba mais
Os opioides interferem diretamente na motilidade do trato gastrointestinal, promovendo retardo do

trânsito do conteúdo intestinal e aumento da capacidade absortiva de fluidos, sendo indispensável o
uso de um laxante profilático concomitante. Porém, medidas não farmacológicas devem ser associadas,
como orientar o paciente a aumentar o consumo de líquidos e fibras e incentivar a atividade física,
quando possível. (HATANAKA, 2009, p. 124).
Quanto aos tipos de laxantes podem ser classificados, segundo HATANAKA (2009, p. 126) em:
 Laxantes que aumentam o volume de fezes: carboximetilcelulose, psyllium, glicerina, lactulose e

sorbitol
 Laxantes que facilitam o deslizamento das fezes: parafina liquida e docusato de sódio
 Laxantes estimulantes da mucosa colônica: Sene, dantron e bisacodil
A equipe do serviço de atenção domiciliar, que assiste D.G,

em seu processo de trabalho busca desenvolver cuidado
integral e humanizado, como propõe o cuidado paliativo,
sobre esse fato é correto afirmar.
A humanização e a integralidade são questões fundamentais a assistência, contudo a atenção a
familiares enlutados, embora importante, não necessita ser incluída, pois não tem relação com o
cuidado paliativo.
Para promover cuidado integral e atender as necessidades do usuário e famílias o cuidado paliativo tem
como princípio a abordagem multiprofissional e não interdisciplinar.
Para tornar efetiva a humanização do cuidado na prática da assistência paliativa é fundamental
valorizar a pessoa que vivencia esse processo, assim como suas necessidades, contudo, a família não
precisa ser incluída nas ações da equipe de saúde.
Para tornar efetiva a humanização do cuidado na prática da assistência paliativa é fundamental
valorizar a pessoa que vivencia esse processo, assim como suas necessidades, contudo, a família não
precisa ser incluída nas ações da equipe de saúde.
A humanização e a integralidade são questões fundamentais na atenção paliativa, nesse sentido, o
cuidado paliativo tem como um dos seus princípios auxiliar a família também durante o processo do
luto.

Acertou
Para atender à integralidade da pessoa em cuidados paliativos é fundamental promover alívio dos
sofrimentos físicos, mas também, psicossociais e espirituais. E incluir a família e suas necessidades
durante o período do adoecimento e após o óbito do paciente, na fase do luto, sendo este um dos
princípios do cuidado paliativo e como forma de garantir a integralidade e humanização do cuidado.
Neste pensar, tendo em vista a complexidade desse processo é necessária equipe multiprofissional, que
preferencialmente deverá alcançar em seu processo de trabalho uma abordagem interdisciplinar.
Saiba mais
Segundo dados de MACIEL (2009, p. 78-79), a equipe de saúde que atende pessoas em cuidados
paliativos e suas famílias deve ser formada por diversos profissionais, tais como médico, farmacêutico,
enfermeiro, assistente social, psicólogo, nutricionista, fisioterapeuta, fonoaudiólogo, terapeuta
ocupacional, dentista e assistente espiritual.
E a equipe multiprofissional deve estar apta para atender a suas necessidades de forma integral e
humanizada, articulando e promovendo ações que garantam uma sobrevida digna e controle adequado
dos sintomas físicos, psicológicos e espirituais, conforme recomenda a filosofia paliativista,
compreendendo este ser e sua família na sua subjetividade e complexidade, a quem ainda se tem muito
a fazer. (CARDOSO et al., 2013, p. 1140).
Objetivos do Caso
Promover conhecimento crítico e reflexivo sobre a filosofia e princípios do cuidado paliativo.
Referências
Básica. Caderno de atenção domiciliar. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2013. 205 p.
2. CARDOSO, Daniela Habekost, et al.. Cuidados paliativos na assistência hospitalar: a vivência
de uma equipe multiprofissional. Texto & Contexto Enferm, Florianópolis, v. 22, n. 4, p.
1134-41, 2013. Disponível em: <http://www.scielo.br/readcube/epdf.php?doi=10.1590/S0104-
070720130004000...> . Cópia local Acesso em 2015.
3. CARDOSO, Mirlane Guimarães de Melo. Controle da dor. In: ANCP. Manual de cuidados
paliativos. Rio de Janeiro: Diagraphic, 2009. p. 86. Disponível
4. HATANAKA, Veruska Menegatti Anastácio. Obstipação e diarreia. In: ANCP. Manual de
cuidados paliativos. Rio de Janeiro: Diagraphic, 2009. p. 124. Disponível
5. MACIEL, Maria Goretti Sales. Organização de serviços de cuidados paliativos.In:
ANCP. Manual de cuidados paliativos. Rio de Janeiro: Diagraphic, 2009. p. 78-79.
Disponível
6. VARGAS-SCHAFFER, Grisell. Is the WHO analgeseic ladder still valid?: twenty-four years
of experience. Can. Fam. Physician, v. 56, n. 6, p. 514-517, jun. 2010. Disponível
em: <http://www.cfp.ca/content/56/6/514.full.pdf+html> . Cópia local Acesso em 2015.
7. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Programmes. Cancer. WHO Definition of palliative
care. Genebra (CH): OMS, [2002]. Disponível
em: <http://www.who.int/cancer/palliative/definition/en/> . Cópia local Acesso em 2011.
Complicações oncológicas
Autores: Andressa Hoffmann Pinto, Patrícia Mirapalheta Pereira, Fernanda dos Santos, Celmira Lange
Editores Associados: Deisi Cardoso Soares, Samanta Bastos Maagh, Luciana de Rezende Pinto, Adriana Roese, Everton José
Fantinel, Rogério da Silva Linhares, Natália Sevilha Stofel, Daniela Habekost Cardoso
Caso
Negra
S.B.
65 anos
Aposentado
dor na região torácica
náusea
astenia
Anamnese
Queixa principal
dor na região torácica, náusea e astenia.
S.B. foi diagnosticado com o câncer de esôfago há mais ou menos um ano, apesar de ter sintomas
como dificuldade para deglutição e perda de peso sem intenção há mais de dois anos. Após diagnóstico
e estadiamento da neoplasia em Estádio T4 N1 M1, o paciente realizou tratamento quimioterápico e
radioterápico. Nas últimas semanas tem exacerbado os sintomas relativos à evolução do câncer, como
dor na região torácica, náuseas e vômitos, intolerância à administração da dieta por gastrostomia,
cansaço aos pequenos esforços e, em alguns momentos, apresentando dispneia. Frente à evolução da
doença e por apresentar muitas dúvidas a respeito do manejo da gastrostomia, e também como deve
proceder para conseguir a dieta gratuitamente, a familiar do Sr. S.B. solicita a visita da equipe da
Estratégia de Saúde da Família. No domicílio, a equipe depara-se com o paciente sentado no leito,
emagrecido, com palidez cutânea e expressão facial de dor. Ao seu lado estava um suporte infundindo
a dieta via gastrostomia. O paciente relata à equipe que tem sentido fortes dores na região do tórax,
mesmo após o uso da medicação prescrita para analgesia (dor refratária), muitas náuseas e, algumas
vezes, vômitos principalmente após administração da dieta. Sente que não tem mais condições de
deambular sozinho, apresentando falta de ar (dispneia) quando tenta ir ao banheiro. Todos esses
sintomas são confirmados pela cuidadora que reforça que seu esposo não sai mais do leito sozinho,
querendo apenas ficar deitado na cama.
Histórico
História social
O Sr. S.B. reside em casa própria juntamente com sua esposa de 60 anos e um neto de 18 anos, sua
única filha faleceu em um acidente automobilístico há três anos. A residência é de alvenaria, possui
cinco cômodos: sala de estar, cozinha, dois quartos e um banheiro, além disso, possui um pátio extenso
e, ao fundo, uma horta, essa cultivada pela esposa. A renda familiar é proveniente das aposentadorias
do paciente e de sua esposa, a qual é a sua cuidadora principal, com auxílio do neto. S.B. era
agricultor, e quando descobriu o câncer de esôfago mudaram-se para a cidade.
Pai falecido aos 68 anos por câncer de mediastino. Mãe falecida aos 36 anos por Infarto Agudo do
Miocárdio (IAM). Tem três irmãos, dos quais um tem diagnóstico de neoplasia de intestino, o outro
irmão, insuficiência cardíaca e a irmã, câncer de mama.
Tabagista há 45 anos, cerca de 20 cigarros/dia. Parou de fumar há dois anos, com o início dos
sintomas. Costumava tomar um copo de cachaça diariamente, mas não tem consumido bebida
alcoólica.
Medicações em uso
Morfina 10 mg via subcutânea de 4/4h.

Lorazepam 0,5 mg Via Oral à noite
Exame Físico
Sintomas gerais:
lúcido, orientado, pouco comunicativo, apresentando cansaço aos pequenos esforços. Apresenta
palidez cutânea; turgor diminuído. Aspecto da pele de coloração escurecida e escamosa, devido à
realização de radioterapia na região esofágica. Face de dor e aspecto debilitado.
Quando aplicado o instrumento “Termômetro de Distress” o paciente indicou na figura o número 8 o

que represente um nível elevado de estresse na última semana. Quando questionado sobre os demais
itens do instrumento relatou problemas para se alimentar, fadiga, depressão, tristeza e constipação.
Tórax: ausculta pulmonar com murmúrios vesiculares presentes em ápice e base bilaterais, com
presença de sibilos em ápice esquerdo.
Sistema gastrointestinal: presença de gastrostomia (Figura 1) com sonda para alimentação enteral
tamanho 18FR.
Eliminações fisiológicas intestinais diminuídas, chegando a ficar até cinco dias sem evacuar. Abdômen
escavado, doloroso à palpação e com ruídos hidroaéreos diminuídos.
Coluna vertebral e extremidades: extremidades aquecidas, perfusão diminuída, pulsos periféricos

filiformes. Diminuição da força em membros inferiores.

 Frequência respiratória: 28 mrpm
 Sat O2: 92%
 Pressão arterial: 90/60 mmHg
 Temperatura = 35,5ºC
 Peso: 50 kg
 IMC: 15,4 kg/m²
Figura 1- Sonda para nutrição enteral por gastrostomia (3 vias), possui via de condução e conector
transparentes. Apresenta três vias permitindo inflar o balão, administrar a dieta e medicamentos de
forma independente.
Questão 1
Escolha múltipla
Diante do caso de S.B., quais os problemas levantados

pela Equipe Multiprofissional durante a visita domiciliar?
Insônia
Desidratação
Dispnéia aos pequenos esforços
Dificuldade no manejo da gastrostomia
Polidipsia
Dor

83 / 100 acerto
Os problemas elencados foram dor, pelo relato pelo do paciente e também pela observação da
expressão facial; dispneia aos pequenos esforços, desidratação visualizada por meio da realização da
prega cutânea e dificuldade de manejo da gastrostomia relatada pela cuidadora. O senhor S.B. não
apresenta insônia e também não queixou sede excessiva (polidipsia).
Saiba mais
Cuidados com a dieta da gastrostomia desde o preparo, gotejamento e conservação da
alimentação:
 Antes de preparar a dieta lave as mãos com água e sabão;

 Use água filtrada e fervida na preparação dos alimentos;
 Liquidifique bem os alimentos e coe em peneira fina;
 Prepare o alimento para durar no máximo um dia;
 Guarde a dieta na geladeira para conservá-la. A dieta pode ser aquecida em banho-maria, até
alcançar a temperatura ambiente;
 Evite colocar alimentação quente ou gelada na sonda. Além de danificar a sonda, isto pode causar
dores abdominais;
 Na hora de se alimentar mantenha o frasco com a preparação da dieta bem alto, acima da cabeça;
 O gotejamento da dieta deve ser lento, pois o fluxo rápido pode causar diarreia ou vômitos;
 Quando for se alimentar por meio da sonda, fique sentado ou com a cabeceira elevada enquanto a
dieta estiver gotejando;
 Todo medicamento em forma de comprimido deve ser triturado até virar pó e depois diluído em
água, colocado na seringa e passado pela sonda. As cápsulas devem ser abertas e o conteúdo
diluído na água;
 Após passar a alimentação ou a medicação, lave a sonda com 200ml (um copo) um copo de água;
 O equipo e o frasco deverão ser utilizados por 24 horas no domicílio;
 Fixar a sonda na parede do abdômen com fita adesiva hipoalergênica para evitar trações e
deslocamentos acidentais;
 Manter a inserção da sonda limpa e seca;
 Limpar a pele redor da sonda com soro fisiológico e secar com gaze;
 Cortar ou enrolar a gaze ao redor da sonda sem tracionar;
 Em caso de vazamento de líquido gástrico ou de dieta, sinais de infecção como dor, irritação,
secreção, suspenda a infusão e solicite avaliação médica e ou da enfermagem;
 Além dos cuidados, é necessária atenção aos indicativos de complicações da gastrostomia como
peritonite, hemorragia devido a tração da sonda, infecção da ostomia, que é o local de inserção da
sonda, e a fístula gastrocólica, são complicações da gastrostomia. (SMELTZER, 2012).
Figura 2- Localização da sonda de nutrição enteral por gastrostomia. Fonte: Hospital Infantil São Camilo,
[2012].
Questão 2
Escolha múltipla
O Sr. S.B. apresenta constipação intestinal, cerca de cinco

dias sem evacuar, quais as possíveis causas associadas a
esse quadro?
Inatividade
Ingesta menor do que o recomendado da dieta (intolerância)
Desidratação
Consumo inadequado de fibras
Dor
Uso de opióides

100 / 100 acerto
A constipação intestinal é um sintoma característico de pessoas que fazem uso de medicação opioide já
que esse é um dos efeitos colaterais. A desidratação pela ingesta hídrica reduzida, promove redução do
conteúdo de água do bolo fecal. Os vômitos eventuais e as náuseas tem reduzido a tolerância a
nutrição. A dor também dificulta a alimentação, esse sintoma não pode ser considerado a causa da
constipação, porém a sua presença contribuiu para a intolerância e para a diminuição do apetite. A
inatividade é uma situação esperada quando se trata de paciente em fase terminal e a fadiga surge
como potencializador desse quadro de imobilidade. A única via de alimentação do paciente é a
gastrostomia, a dieta prescrita é balanceada e contém todos os nutrientes necessários, se caso o
consumo de fibras fosse aumentado, devido ao fato do paciente apresentar pouca ingesta de líquidos, a
constipação aumentaria, desse modo o mais adequado é tentar manter a administração do volume de
dieta prescrita, respeitando a tolerância do paciente, promovendo conforto e bem-estar. (BRASIL,
2009).
Saiba Mais
O fato de não evacuar não significa que o paciente esteja em situação de desconforto, como o paciente
tem menor aceitação da alimentação, o volume do bolo fecal será menor e concomitantemente a
redução de ingesta hídrica acabarão por aumentar o tempo entre as evacuações. É necessária a
avaliação do paciente incluindo o exame do abdome e a partir destas informações e da percepção do
paciente será definida a necessidade de medicação (BRASIL, 2009). Os passos propedêuticos a serem
empregados no exame físico são inspeção, ausculta, percussão e palpação (VIANA; PETENUSSO,
2007).
Questão 3
Escolha múltipla
Quais os fatores de risco que o Sr. S.B. apresentava para o

desenvolvimento câncer de esôfago?
Ser agricultor
Ser negro
Consumo excessivo de álcool
Idade acima dos 50 anos
Ser do sexo masculino
Tabagista pesado

100 / 100 acerto
Os fatores de risco para câncer de esôfago são: ser negro, ter mais de 50 anos de idade, nível
socioeconômico baixo, uso de tabaco e etilismo (QUEIROGA; PERNAMBUCO, 2006). A questão de
o idoso ter sido agricultor não significa obrigatoriamente que fazia uso de agrotóxicos em sua
propriedade. São raros os casos de cânceres que se devem exclusivamente a fatores hereditários,
familiares e étnicos, apesar de o fator genético exercer um importante papel na oncogênese. (BRASIL,
2014).
Saiba Mais
A maioria desses cânceres, na Europa e nos Estados Unidos, é atribuída ao uso do álcool e do fumo,
quer seja o fumado, mascado ou aspirado através da mucosa nasal. O fumo, isoladamente, aumenta o
risco de câncer de esôfago em 2 a 4 vezes. É importante ressaltar que o risco relativo aumenta com a
quantidade de tabaco consumida ou de álcool ingerida, fatores que atuam de modo sinérgico. O
consumo de uísque está ligado à maior incidência do que o de vinho ou cerveja, devido ao seu maior
teor alcoólico. Algumas bebidas alcoólicas possuem quantidades significativas de carcinógenos, como
os hidrocarbonetos policíclicos, óleo de fúsel e nitrosaminas, além de outros compostos mutagênicos.
(QUEIROGA; PERNAMBUCO, 2006, p. 174).
Questão 4
Escolha múltipla
Quais os cuidados de manejo que o paciente e o familiar
devem ter em relação a gastrostomia?
Monitorar o gotejamento da dieta
Manter curativo limpo e seco
Atentar para condições de perfusão da sonda
Monitorar presença de secreção no estoma
Administrar a dieta em qualquer temperatura
Lavar a sonda após infusão de dieta

100 / 100 acerto
A gastrostomia exige alguns cuidados, como: manter a pele ao redor do estoma sempre limpa e seca,
observar a presença de secreção na inserção e ou o vazamento do alimento seja na extensão da sonda
ou ao redor do estoma. Para manter a perfusão da sonda deve-se infundir 50 ml de água na sonda após
a administração da dieta, atentar para a temperatura do alimento a ser infundido, evitando alimentos
muitos frios ou muito quentes.(BRASIL, 2008).
Saiba Mais
O Sistema TNM para a classificação dos tumores malignos foi desenvolvido por Pierre Denoix
(França), entre os anos de 1943 e 1952. O estadiamento do câncer é consagrado por tradição, e
para o propósito de análise de grupos de pacientes é frequentemente necessário usar tal
método porque:
1. Ajuda o médico no planejamento do tratamento;

2. Indica o prognóstico;
3. Ajuda na avaliação dos resultados de tratamento;
4. Facilita a troca de informações entre os centros de tratamento;
5. Contribuiu para a pesquisa contínua sobre o câncer humano.
O Sistema TNM para descrever a extensão anatômica da doença tem por base a avaliação de três
componentes: T- a extensão do tumor primário N- a ausência ou presença e a extensão de metástase
em linfonodos regionais M - a ausência ou presença de metástase à distância. descrever a extensão
clínica de um determinado tumor maligno. Observe o quadro de classificação do câncer de esôfago:
T - Tumor Primário
TX O tumor primário não pode ser avaliado
T0 Não há evidência de tumor primário
Tis Carcinoma in situ
T1 Tumor que invade a lâmina própria ou a submucosa
T2 Tumor que invade a muscular própria
T3 Tumor que invade a adventícia
T4 Tumor que invade as estruturas adjacentes
N -Linfonodos Regionais
NX Os linfonodos regionais não podem ser avaliados
N0 Ausência de metástase em linfonodos regionais
N1 Metástase em linfonodos regionais
M - Metástase à Distância
MX A presença de metástase à distância não pode ser avaliada
M0 Ausência de metástase à distância
M1 Metástase à distância
Fonte: Ministério da Saúde, 2004, p. 09-10.
Questão 5
Escolha múltipla
Quais cuidados devem ser dispensados ao senhor S.B.,

levando em consideração que o mesmo se encontra em
cuidados paliativos?
Ajudá-lo nas atividades básicas, estimulando sempre que possível a autonomia
Avaliar rotineiramente todos os sintomas, atentando para a diminuição/cessação da dor
Respeitar os costumes do paciente
Administrar a alimentação independente da vontade do paciente
Integrar aspectos psicológicos, sociais e espirituais ao cuidado

100 / 100 acerto
Cuidados Paliativos consistem na assistência promovida por uma equipe multidisciplinar, que objetiva
a melhoria da qualidade de vida do paciente e seus familiares, diante de uma doença que ameace a
vida, por meio da prevenção e alívio do sofrimento. Os sintomas do paciente devem ser avaliados
rotineiramente e gerenciados de forma eficaz através de consultas frequentes e intervenções ativas.
Deve haver integração dos aspectos psicológicos, sociais e espirituais ao aspecto clínico de cuidado do
paciente garantindo suporte para ajudar os pacientes a viverem o mais ativamente possível até sua
morte. Também é essencial o alívio para dor e outros sintomas estressantes como astenia, anorexia,
dispnéia e outras emergências oncológicas (BRASIL, 2012b).
Saiba Mais
Você sabia que a pessoa diagnosticada com câncer passa a gozar de uma série de direitos, auxílio para
tratamento fora do domicílio, aposentadoria por invalidez, isenção do imposto sobre produtos
industrializados na compra de veículos adaptados ou especiais, quitação do financiamento da casa
própria, auxílio doença, dentre outros. O paciente com diagnóstico de câncer tem direito a realizar o
saque do Fundo de Garantia por Tempo de Serviço – FGTS e do PIS/PASEP, desde que isso seja
realizado durante a fase sintomática da doença. O auxílio doença consiste em um benefício mensal a
que tem direito o segurado quando este fica temporariamente incapaz para o trabalho em virtude de
doença por mais de 15 dias consecutivos. O portador de câncer terá direito ao benefício, independente
do pagamento de doze contribuições, desde que esteja na qualidade de segurado. (BRASIL, 2012c). Se
for comprovada incapacidade para o trabalho por meio de exame realizado pela perícia médica do
Instituto Nacional de Seguridade Social - INSS, o paciente terá direito a aposentadoria por invalidez,
desde que esteja na qualidade de segurado mesmo que não tenha realizado o pagamento de 12
contribuições. No caso de invalidez, o segurado do INSS terá direito a acréscimo de 25% na
aposentadoria se houver necessidade de assistência permanente de outra pessoa, conforme está previsto
no Decreto 3.048/99. Além disso, a Lei 12.732/12 garante aos pacientes com câncer o início do
tratamento em no máximo, 60 dias após o diagnóstico da doença. (BRASIL, 2012a).
Objetivos do Caso
Realizar orientações para idoso e seu cuidador quanto as complicações oncológicas, cuidados
paliativos e manuseio com a gastrostomia.
Referências
1. BRASIL. Ministério da Saúde. Lei nº 12.732, de 22 de novembro de 2012. Dispõe sobre o
primeiro tratamento do paciente com neoplasia maligna comprovada e estabelece prazo para
seu início. Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil, Poder Executivo, Brasília,
DF, 22 nov. 2012a. Disponível em: <http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_Ato2011-
2014/2012/Lei/L12732.htm> . Cópia local Acesso em 2015.
Básica. Coordenação-geral de Atenção Domiciliar. Caderno de atenção domiciliar. v. 2.
Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2012b. (Melhor em casa. A segurança do hospital no
conforto do seu lar). Disponível
em: <http://189.28.128.100/dab/docs/geral/cap_6_vol_2_cuidados_paliativos_fin...> . Cópia
Câncer. Constipação intestinal no câncer avançado. Rio de Janeiro: INCA, 2009. (Série
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em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/inca/constipacao.pdf> . Cópia local Acesso
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Câncer. Direitos sociais da pessoa com câncer: orientações aos pacientes. 3 ed. Rio de
Janeiro: INCA, 2012c. 24 p. Disponível em Acesso em 2015.
Câncer. Prevenção e fatores de risco. Rio de Janeiro: INCA, 2014. Disponível
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Câncer. TNM: classificação de tumores malignos. 6 ed. Rio de Janeiro: INCA/UICC, 2004.
281p. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/inca/tnm2.pdf> . Cópia
7. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Secretaria de Gestão do
Trabalho e da Educação na Saúde. Guia prático do cuidador. Brasília, DF: Ministério da
Saúde, 2008. 64 p. (Série A. Normas e Manuais Técnicos). Disponível
em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/guia_pratico_cuidador.pdf> . Cópia
8. HOSPITAL INFANTIL SÃO CAMILO. Cuidados com o paciente portador de
gastrostomia. Belo Horizonte: SESA, [2012]. Disponível em: Acesso em 2015.
9. QUEIROGA, Ricardo C.; PERNAMBUCO, Ana Paula. Câncer de esôfago: epidemiologia,
diagnóstico e tratamento. Revista Brasileira de Cancerologia, Rio de Janeiro, v. 52, n. 2, p.
173-178, 2006. Disponível em: Acesso em 2015.
10. SMELTZER, Suzanne C. et al.. Brunner & Suddarth: tratado de enfermagem médico-
cirurgica. 12 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2012.
11. VIANA, Dirce Laplaca; PETENUSSO, Marcio. Manual para realização de exame físico. São
Caetano do Sul, SP: Yendis, 2007.
Cuidados paliativos para pacientes

com HIV/AIDS
Atenção em cuidados paliativos para os sintomas de fadiga, anorexia, caquexia e
candidíase oral.
Autores: Natália Sevilha Stofel, Thiago Marchi Martins
da Silva Linhares, Bárbara Heather Lutz, Luciana de Rezende Pinto
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RECOMEÇAR
Caso
P.M.B.
28 anos
Cansaço
anorexia
candidíase oral
caquexia
Anamnese
Queixa principal
Cansaço, falta de apetite, baixa ingesta alimentar ocasionada pelo sintoma anterior e por lesões orais.
P.M.B., 28 anos, solteira, diagnosticada com Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV) há 8 anos,
realizou desde a confirmação diagnóstica, terapia antirretroviral de alta potência (Highly Active
Antiretroviral Therapy – HAART) com adesão irregular, interrompida no momento que foi incluída nos
cuidados paliativos há quatro meses. Na visita domiciliar relata à equipe cansaço extremo, mesmo com
repouso, e falta de apetite. Nos últimos seis meses, perdeu cerca de 25 quilogramas.
Histórico
Tabagista há 15 anos, sem interrupção. Contraiu o vírus da Síndrome da Imunodeficiência Humana

Adquirida (AIDS) de um ex-namorado, desde então, desenvolveu quadro depressivo que vem se
acentuando no decorrer desses oito anos. Por conta da imunodeficiência e da baixa adesão à terapia
HAART tem internações recorrentes por doenças oportunistas com destaque para pneumonia, a última
há dois meses.
História social
Usuária reside em casa de madeira com três cômodos (sala, cozinha, banheiro e um quarto), mal
ventilados e em condições de higiene precárias. A principal cuidadora é a mãe que passa o dia fora
trabalhando como diarista, única fonte de renda familiar.
Medicações em uso
Fluoxetina 20 mg 1 comprimido por dia pela manhã

Morfina 10 mg 1 comprimido de 4/4 horas
Bisacodil 10 mg 1 comprimido uma vez ao dia
Curativo em úlcera por pressão com SF 0,9% uma vez ao dia ou sempre que necessário
Pai faleceu por infarto agudo do miocárdio há dez anos. Mãe hipertensa.
Exame Físico
Sintomas gerais:
Deambula com auxílio, mas permanece acamada na maior parte do dia, consciente e orientada no
tempo e espaço, hipocorada, emagrecida.
Apresenta candidíase oral e manchas características de Sarcoma de Kaposi distribuídas por toda

extensão do corpo.
Ausculta pulmonar: murmúrios vesiculares diminuídos bilateralmente. Dispneica.
Ausculta cardíaca: bulhas normofonéticas em 2t, ritmo regular.
Abdome escavado, ruídos hidroaéreos diminuídos.
Presença de úlcera por pressão grau II na região coccígea.
Força muscular de membros inferiores diminuída, presença de edema 2+/4+.
 FC: 80 bpm
 FR: 17 rpm
 PA: 100/60 mmHg
 T: 37 ºC
 Peso: 45 kg
 Altura: 1,63 m
 IMC: 16,94 kg/m2
 Escala de Karnofsky: 40%
Exames laboratoriais:
 Contagem de linfócitos CD4: 15 células por mm3

 Hemoglobina:10 g/dL
 Hematócrito: 28%
Questão 1
Escolha múltipla
A fadiga, caquexia e ruptura de tecidos são alguns dos

problemas que podem ser identificados. Os outros
problemas relacionados a essa paciente:
Má adesão ao tratamento medicamentoso
Fadiga
Diarreia
Disfunção urinária
Ruptura de tecidos
Astenia
Hipertensão
Caquexia
Dor
Confusão Mental
Tabagismo

100 / 100 acerto
A paciente refere dor, cansaço extremo mesmo após repouso, caracterizando fadiga e astenia, teve
emagrecimento acentuado - caquexia, é tabagista, apresenta má adesão ao tratamento medicamentoso,
há presença de úlceras por pressão, afirmando a ruptura de tecidos. Por outro lado, não há parâmetros
do exame físico e anamnese que justifiquem identificar confusão mental, disfunção urinária,
hipertensão e diarreia.
Saiba mais
Cuidados Paliativos para pacientes com HIV
A Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS) é uma doença infectocontagiosa causada pelo

vírus da imunodeficiência humana (HIV), um retrovírus da subfamília Lentiviridae, que atinge
principalmente os linfócitos CD4+ (BRASIL, [19-?]). Desde 1997, com o advento da HAART, houve
diminuição da letalidade e morbidade por doenças oportunistas. O curso da doença é mais ou menos
agressivo e rápido de acordo com a adesão ou não adesão à terapia medicamentosa. (AIRES, 2009, p.
174).
Os cuidados paliativos para os pacientes com AIDS seguem a mesma filosofia que em qualquer outro
doente, no entanto, é preciso que a equipe tenha em mente algumas particularidades (AIRES, 2009, p.
174-175) tais como:
 os pacientes em geral são mais jovens que os pacientes com câncer;

 têm conhecimento de seu diagnóstico;
 há necessidade de múltiplos medicamentos;
 ocorrem repentinas e dramáticas mudanças clínicas que dificultam a identificação da fase
terminal;
 há estigma, chance maior de isolamento do paciente e família.
Uma das grandes dificuldades da equipe médica é estabelecer corretamente o prognóstico de cuidados
paliativos exclusivos e, portanto, suspender a HAART, podendo provocar a distanásia do paciente.
Segundo Aires (2009, p. 175) essa dificuldade se dá por uma série de fatores, entre eles: a AIDS ser
uma doença potencialmente tratável, com períodos de melhora e piora muito rápidos que acomete (em
grande parte) população mais jovem. Dessa forma, a Associação Nacional de Cuidados Paliativos
(ANCP, 2009) traduziu os critérios para mau prognóstico elaborados pelo Center of Diseases Control
(CDC). Para ser considerado um paciente em terminalidade (expectativa de vida de menos de seis
meses), é necessário que os parâmetros gerais e específicos estejam presentes simultaneamente:
Parâmetros Gerais:
1. Comprometimento da capacidade funcional medido pelo índice de Karnosfky menor que 50%
2. Dependência em duas ou mais atividades diárias:
a. Alimentação;
b. Deambulação;
c. Continência;
d. Transferência;
e. Banho;
f. Vestimenta.
Parâmetros Específicos (são necessário os itens 1. e 2.)
1. Dosagem de linfócitos CD4 < 25 células/mm3 ou carga viral persistente acima de 100.000
cópias/ml, mais um dos seguintes achados:
o Síndrome consumptiva não tratada ou persistente a despeito do tratamento (perda de mais
de 10% de massa muscular);
o Linfoma cerebral primário;
o Bacteremia pelo Complexo Mycobacterium avium-intracellulare, não tratada ou não
responsiva ao tratamento;
o Leucoencefalopatia Multifocal Progressiva;
o Linfoma sistêmico com doença avançada pelo HIV e resposta parcial à quimioterapia;
o Sarcoma de Kaposi visceral não responsivo à terapia;
o Insuficiência renal na ausência de diálise;
o Infecção por Cryptosporidium;
o Toxoplasmose não responsiva ao tratamento.
2. Índice de Karnofsky menor que 50%.
Parâmetros auxiliares:
 Diarreia crônica persistente acima de 1 ano;

 Albumina sérica persistente abaixo de 2,5;
 Uso de droga ilícita;
 Idade acima de 50 anos;
 Não uso ou resistência a HAART, quimioterapia e drogas profiláticas relacionadas
especificamente à doença pelo HIV;
 Complexo AIDS-demência;
 Insuficiência cardíaca congestiva sintomática em repouso;
 Doença hepática avançada.
Acordados os Cuidados Paliativos para os pacientes com HIV a interrupção da HAART deve ser
discutida entre a equipe, paciente e familiares. Não existem critérios clínicos bem definidos e o
momento exato da suspensão é uma tarefa difícil, o mesmo ocorre com o tratamento das infecções
oportunistas. Antes da decisão, é importante considerar os seus principais benefícios: supressão do
vírus e possível melhora sintomática pela diminuição da carga viral, proteção contra a encefalopatia
pelo HIV e possível conforto psicológico pelo fato de combater o vírus. Os principais pontos negativos
são: toxicidade, interações farmacológicas negativas e custo.
Questão 2
Escolha múltipla
Neste caso, quais os critérios de mau prognóstico indicam

que a paciente deva receber cuidados paliativos?
AIDS em franca manifestação
Anemia
Sarcoma de Kaposi epitelial
Síndrome consumptiva
Karnofsky de 40%
Dependência em mais de duas atividades de vida diária
Perda funcional e edema de membros inferiores
Baixa contagem de linfócitos CD4

100 / 100 acerto
Segundo a literatura, a paciente se encontra em cuidados paliativos, pois apresenta parâmetros
específicos - índice de Karnofsky menor que 50%, baixa contagem de CD4 e dependência em mais de
uma atividade de vida diária; e parâmetros auxiliares - síndrome consumptiva. Os demais itens estão
errados porque, embora alguns sintomas de manifestação da AIDS estejam no conjunto que colocam
pacientes portadores de HIV em cuidados paliativos, somente afirmar “AIDS em franca manifestação”
não é suficiente. Já, edema e perda funcional de membros inferiores, Sarcoma de Kaposi epitelial e
anemia não são critérios para tal prognóstico.
Saiba Mais
Índice de Karnofsky
O índice ou escala de Karnofsky é utilizado para quantificar a capacidade funcional, inicialmente

utilizada para pacientes com câncer, na atualidade ela mensura a capacidade funcional de pessoas
acometidas por qualquer doença, e pode colaborar especialmente para pacientes portadores de doenças
crônicas (CORREIA, 2012, p.64). Pode ser usada para determinar o prognóstico do paciente, bem
como acompanhar mudanças clínicas (BRASIL, 2002).
O índice de Karnofsky tem acesso livre, sua escala varia de 0 (morte) a 100 (completa independência
funcional):
Número Significado
100 Normal, nenhuma queixa, nenhuma evidência de doença
90 Capaz de continuar atividade normal, pequenos sintomas
80 Atividade normal com esforço, alguns sintomas
70 Cuidados para si, incapaz de continuar sua atividade normal
60 Requer ajuda ocasional, cuidados para as maiorias das necessidades
50 Requer ajuda considerável e cuidado frequente
40 Incapacitado, requer cuidado especial e ajuda

30 Severamente incapacitado, hospitalizado, morte não iminente
20 Muito doente, precisa de cuidado intensivo
10 Moribundo, processo de fatalidade progredindo rapidamente
Questão 3
Escolha múltipla
P.B.M. refere estar muito cansada, embora deambule com

auxílio, prefere permanecer na cama, pois não tem energia
nem para assistir televisão, dessa forma, pode-se concluir
que a paciente apresenta sinais e sintomas de:
efeitos colaterais residuais relacionados a HAART
fadiga ocasionada pelo quadro clínico
intoxicação ocasionada por opioides
cansaço possivelmente relacionado à anemia

100 / 100 acerto
A má nutrição associada a outros fatores, como caquexia e anemia, pode desencadear quadro de
cansaço extremo, caracterizando o quadro de fadiga. Os efeitos colaterais mais comuns do tratamento
com HAART são: diarreias, vômitos, náuseas, rash cutâneo, agitação, insônia e sonhos vívidos,
portanto, não é precursor deste quadro, bem como a toxicidade por opioides que é caracterizada por
alterações de sensibilidade (alodinia e hiperalgesia), doses cada vez maiores de opioide, mioclonia,
convulsão e parada cardíaca.
Saiba Mais
Fadiga
É descrita como uma experiência subjetiva de cansaço que afeta indivíduos saudáveis e doentes.
Nestes, é de grande magnitude e desproporcional ao esforço físico ou mental (ABCP, 2010, p. 23).
Pode ocorrer durante o tratamento, após o seu término ou em estágios avançados da doença e, ao
contrário dos indivíduos saudáveis, não melhora após a interrupção da ação fatigante ou após repouso,
tornando-se crônica e causando limitação nas atividades físicas. Ainda que a fisiopatologia da fadiga
não seja completamente conhecida, sabe-se que a presença na vigência de um fator estressante a
resposta orgânica não ocorre de forma proporcional pela inadequação da regulação de uma ou mais
variáveis responsáveis pelo seu enfrentamento.
A fadiga pode ser classificada de acordo com a sua etiologia. Quando é decorrente da própria doença,
ou seja, faz parte do seu quadro clínico independentemente da ação de outros fatores envolvidos
diretamente na doença a fadiga é denominada primária. Fadiga relacionada ao câncer é possivelmente
relacionada ao próprio tumor e ao aumento da carga de citocinas pró-inflamatórias (IL-1, IL-6, TNF,
interferon) que também mediam outras condições que também agravam a fadiga como a caquexia e a
anemia. Nos casos em que as comorbidades ou o tratamento da doença de base desencadeia a fadiga,
diz-se que esta é secundária. Os pacientes em cuidados paliativos podem apresentar diversas condições
que podem contribuir para a instalação ou agravamento da fadiga como, por exemplo, a anemia,
infecção, desidratação, depressão e quimioterapia.
A complexidade da inter-relação entre os fatores que promovem a fadiga pode ser um obstáculo ao
diagnóstico. Usa-se três referentes empíricos de fadiga como minimamente suficientes para se
considerar um indivíduo fatigado. Assim, três respostas afirmativas caracterizam diagnóstico de
fadiga:
Ainda para avaliação de fadiga há diversos instrumentos, alguns validados no Brasil, no entanto, o
mais usado é a Escala de Piper revisada para Fadiga que pode ser conferida aqui.
Tratamento
Considerando o caráter multidimensional da etiologia da fadiga, o tratamento abrange tanto

intervenções medicamentosas quanto não medicamentosas. Existem evidências que demonstram
benefícios com o uso do metilfenidato. De forma complementar, o uso de medidas para a conservação
de energia também contribui para o tratamento desta condição (ABCP, 2010).
Caquexia
Sua etiologia é complexa sendo definida como a síndrome da perda de peso (Bozzeti e cols., 2009
apud ABCP, 2011, p. 4), caracterizada pela perda de peso e de massa muscular concomitante à redução
da ingestão alimentar. Está associada à maior morbidade no tratamento da doença de base, a
comprometimento da qualidade de vida e a redução da sobrevida. A European Palliative Care
Research Collaborativei> relaciona a caquexia a uma síndrome na qual há balanço energético e
nitrogenado negativo na vigência de redução da ingesta e anomalias metabólicas; além da perda
involuntária de peso maior que 5%, ou 2% (em indivíduos já abaixo dos valores esperados de peso,
segundo o Índice de Massa Corpórea - IMC - menos que 20kg/m2) ou presença de sarcopenia. (ABCP,
2011, p. 4).
O quadro abaixo reúne os principais sintomas clínicos da caquexia:
DIAGRAMA
Sintomas Clínicos
- exacerbada perda de peso involuntária (massa magra)

- anorexia, alterações no paladar, vômito, saciedade precoce, má absorção intestinal
- astenia, fadiga, perda de habilidades motora e físicas, apatia
- perda da imunocompetência
- caos metabólico
- desiquilíbrio iônico
- alteração no perfil hormonal plasmático
- disfunção hipotalâmica
Fonte: ABCP, 2011.

Por se tratar de síndrome com múltiplas características, de etiologia extremamente complexa, as
manifestações clínicas da caquexia envolvem diversos sinais e sintomas: anorexia, alterações do
paladar, astenia, fadiga exacerbada, perda de peso involuntária (massa gorda e massa magra), perda da
imunocompetência, perda de habilidades motoras físicas, apatia, desequilíbrio iônico, anemia, náuseas,
e grandes alterações no metabolismo de proteínas, carboidratos e lipídios.
Esta síndrome promove alterações nos mecanismos fisiológicos como por exemplo na preservação do
nitrogênio corporal. Os mecanismos regulatórios impedem haja degradação extensa da massa magra
durante o jejum prolongado, mas na vigência da caquexia, pode ocorrer a proteólise atingindo,
inclusive, a musculatura cardíaca e a musculatura lisa, apesar da anorexia promover a redução da
ingesta de nitrogênio.
O equilíbrio do metabolismo energético não é estanque e as vias do metabolismo lipídico, proteico e de

carboidratos apresentam intersecções e vários mecanismos de controle. Abaixo, os principais
mecanismos envolvidos na síndrome de caquexia:
Fonte: ABCP, 2011.
Para avaliação de caquexia, a Associação Brasileira de Cuidados Paliativos desenvolveu um
instrumento que deve ser preenchido pelos profissionais de saúde responsáveis pelo cuidado:
Parte 1: Triagem inicial
1. IMC < 20,5 kg/m²?
2. Houve perda de peso nos últimos 3 meses?
3. Houve redução na ingestão alimentar na última semana?
4. Portador de doença grave, mal estado geral ou em UTI?
Parte 2: Triagem final
ESTADO NUTRICIONAL PREJUDICADO GRAVIDADE DA DOENÇA

necessidades nutricionais)
AUSENTE Estado nutricional normal AUSENTE Necessid

(Escore 0) (Escore 0)
LEVE Perda de peso > 5% em 3 meses ou LEVE Fraturas

(Escore 1) ingestão alimentar menor que 50-75% (Escore 1) Pacientes
da necessidade normal na última semana complica
Cirrose, D
crônica, d
MODERADO Perda de peso > 5% em 2 meses ou MODERADO Cirurgia

(Escore 2) IMC 18,5-20,5 kg/m² + condição geral (Escore 2) fraturas,
comprometida ou ingestão alimentar e linfoma
de 25-60% da necessidade normal na
última semana
GRAVE Perda de peso > 5% em 1 mês (ou > 15% GRAVE Trauma c
(Escore 3) em 3 meses) ou IMC < 18,5kg/m² + condição (Escore 3) óssea, pa
geral comprometida ou ingestão alimentar (APACH
de 0-25% da necessidade normal na última
semana
SOMA DA +
PONTUAÇÃO
Se >= 70 anos: Adicionar 1 ponto no total acima = pontuação total ajustado a idade.
Pontuação >= 3: o paciente está em risco nutricional e o cuidado nutricional é iniciado.

Pontuação < 3: reavaliar paciente semanalmente. Se o paciente tem indicação para cirurgia de grande porte,
considerar plano de cuidado nutricional para evitar riscos associados.
Fonte: ABCP, 2011.

Para informações completas acerca de tratamentos e outros aspectos da síndrome de caquexia, a
Associação Brasileira de Cuidados Paliativos desenvolveu o Consenso Brasileiro de Caquexia
disponível aqui.
A paciente em questão, segundo exame físico, apresenta

úlcera por pressão grau dois, isso significa:
Perda parcial da espessura dérmica. Apresenta-se como úlcera superficial com o leito de coloração
vermelho pálida, sem esfacelo. Pode apresentar-se ainda como uma bolha (preenchida com exsudato
seroso), intacta ou aberta/ rompida.
Pele intacta com hiperemia de uma área localizada que não embranquece, geralmente sobre
proeminência óssea. A pele de cor escura pode não apresentar embranquecimento visível: sua cor pode
diferir da pele ao redor.
Perda de tecido em sua espessura total. A gordura subcutânea pode estar visível, sem exposição de
osso, tendão ou músculo. Esfacelo pode estar presente sem prejudicar a identificação da profundidade
da perda tissular. Pode incluir descolamento e túneis.
Perda total de tecido com exposição óssea, de músculo ou tendão. Pode haver presença de esfacelo ou
escara em algumas partes do leito da ferida. Frequentemente, inclui descolamento e túneis.

Acertou
As úlceras por pressão são classificadas de acordo com a gravidade de apresentação. A paciente em
questão apresenta úlcera de pressão grau dois, descrita por perda parcial da espessura dérmica.
Apresenta-se como úlcera superficial com o leito de coloração vermelho pálida, sem esfacelo. Pode
apresentar-se ainda como uma bolha (preenchida com exsudato seroso), intacta ou aberta/ rompida.
Sobre os medicamentos de ação tópica no tratamento da

Candidíase Atrófica Aguda qual o protocolo que deve ser
prescrito ao paciente?
Triancinolona acetonida Gel oral antes de dormir.
Metronidazol suspensão oral, três aplicações diárias.
Nistatina suspensão, três a quatro aplicações diárias.
Mentol e lidocaína em spray, uma aplicação diária.
Clorhexidina em solução à 5%, duas vezes ao dia.

Acertou
Como tratamento inicial prescreve-se nistatina suspensão 1.000.000 UI/mL, 3 a 4 aplicações diárias.
Os outros medicamentos (metronidazol, clorexidina, triancionolona acetonida, mentol e lidocaína) não
são usadas para tratamento da candidíase.

Sobre os medicamentos de uso sistêmico, qual o
medicamento mais seguro no tratamento da Candidíase
Atrófica Aguda:
Cetoconazol 200mg dose única.
Cetoconazol 400mg, duas vezes ao dia durante 14 dias.
Anfotericina B durante um dia.
Fluconazol 150mg dose única.
Fluconazol 400mg no 1º dia e doses diárias de 100mg de 7 a 14 dias.

Acertou
Quando a terapia tópica não produz resultados, inicia-se com a terapia sistêmica, dessa forma, a
recomendação é que o tratamento seja conduzido com Fluconazol 400 mg no primeiro dia e doses
diárias de 100 mg de 7 a 14 dias (MANGUEIRA; MANGUEIRA; DINIZ, 2010), fazendo com que a
outras alternativas estejam erradas.
Saiba Mais
Candidíase Oral
A candidíase é a infecção mais comum em pacientes com imunodepressão pelo HIV, ocorrendo em
mais de 80% antes da terapia antirretroviral. O sinal mais comum de candidíase orofaríngea é o
aparecimento de placas removíveis esbranquiçadas na mucosa. Pode-se apresentar também como
queilite angular ou pápulas eritematosas na mucosa. Os sintomas típicos de candidíase esofágica
incluem dor retroesternal difusa, disfagia e/ou odinofagia, normalmente sem febre. Candidíase oral
está presente na grande maioria dos casos e geralmente os pacientes apresentam LT-CD4+ < 100
células/mm3. (BRASIL, 2013, p. 201-202).
Objetivos do Caso
Cuidados paliativos no paciente com HIV/AIDS, cuidados com sintomas de fadiga, caquexia, anorexia
e candidíase oral.
Referências
1. ABCP. ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE CUIDADOS PALIATIVOS. Consenso brasileiro
de fadiga. Fadiga em cuidados paliativos. Revista Brasileira de Cuidados Paliativos, São
Paulo, v. 3, n. 2, supl. 1, 2010. Disponível em: Acesso em 2015.
2. ABCP. ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE CUIDADOS PALIATIVOS. Consenso brasileiro
de caquexia/anorexia em cuidados paliativos. Revista Brasileira de Cuidados Paliativos, São
Paulo, v. 3, n. 3, supl. 1, 2011. Disponível em: Acesso em 2015.
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de Cuidados Paliativos. Rio de Janeiro: Diagrafic, 2009. p. 174-180. Disponível
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5. BRASIL. Ministério da Saúde. Instituto Nacional de Câncer. Cuidados paliativos oncológicos:
controle de sintomas. Revista Brasileira de Cancerologia, Rio de Janeiro, v. 48, n. 2, p. 191-
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Básica. HIV/Aids, hepatites e outras DST. Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à
Saúde, Departamento de Atenção Básica. – Brasília: Ministério da Saúde, 2006. Disponível
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7. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de DST, Aids
e Hepatites Virais. Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para manejo da infecção pelo
HIV em adultos. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2013. Disponível em: Acesso em 2015.
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Palliative Outcome Scale (POS). 2012. 146f. Dissertação (Mestrado) - Escola de Enfermagem
de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, São Paulo, 2012. Disponível
em: <http://www.teses.usp.br/teses/disponiveis/22/22133/tde-27032012-153946/p...> . Cópia
10. KANGAS, M.; BOVBJERG, D. H.; MONTGOMERY, G. H. Cancer-related fatigue: a
systematic and meta-analytic review of non-pharmacological therapies for cancer
patients. Psychol. Bull., v. 134, n. 5, p. 700-741, 2008. Disponível em Acesso em 2015.
11. MANGUEIRA, Daiane F. B.; MANGUEIRA, Liane F. B.; DINIZ, Margareth de Fátima F. M..
Candidose Oral. Revista Brasileira de Ciências da Saúde, João Pessoa, v. 14, n. 2, p. 69-72,
2010. Disponível
em: <http://periodicos.ufpb.br/ojs/index.php/rbcs/article/view/9044/5312> . Cópia
12. MITCHELL, S. A. et al.. Putting evidence into practice: evidence-based interventions for
fatigue during and following cancer and its treatment. Clinical Journal of Oncology Nursing,
v. 11, n. 1, p. 99-113, 2007. Disponível
em: <https://www.teamoncology.com/workshop/2010/file/Putting_Evidence_Into_Pr...> . Cóp
ia local Acesso em 2015.
Cuidados nos Últimos Dias de Vida
Atenção em cuidados paliativos nos últimos dias de vida.
Autores: Natália Sevilha Stofel
da Silva Linhares, Thiago Marchi Martins, Bárbara Heather Lutz

RECOMEÇAR
Caso
A.J.S.O.
82 anos
Aposentada
confusão mental
sonolência
fadiga extrema
agitação
Anamnese
Queixa principal
Paciente em cuidados paliativos recebe visita semanal da equipe da UBS. Vem ao longo do projeto
terapêutico desenvolvendo sonolência e fadiga acompanhadas por episódios de confusão mental e
agitação. Diminuiu a ingesta hídrica e alimentar, manifesta dor intensa através de expressões faciais.
A senhora A.J.S.O., 82 anos, viúva, diagnóstico de adenocarcinoma de intestino há 8 anos, há 3 meses

apresentou mal estar, vômitos, quando o serviço hospitalar diagnosticou metástase hepática e
carcinomatose peritoneal. A partir de então, está sob cuidados paliativos e vem sendo acompanhada
pela equipe da Estratégia de Saúde da Família. As três filhas, que se revezam no cuidado, entraram em
contato com a equipe, pois a mãe começou com alguns sintomas que as preocuparam, tais como:
recusa da alimentação, fadiga extrema, agitação, alternando com períodos de sonolência.
Histórico
História social
Usuária reside em casa de alvenaria com cinco cômodos (sala, cozinha, banheiro e dois quartos), todos
em boas condições de higiene, posição solar adequada, bem ventilada. A casa apresenta pátio pequeno,
com chão de terra batida com árvores frutíferas no entorno. Não possui animais de estimação, tem três
filhas que se revezam no cuidado com a mãe e pagam uma cuidadora para o período da noite.
Medicações em uso
Morfina 2mg, via oral, 6 em 6 horas

Omeprazol 20 mg, via oral, uma vez ao dia
Atenolol 50 mg, via oral, 2 vezes ao dia
Metformina 850 mg, via oral, 2 vezes ao dia
Hipertensa há 20 anos, diabética há 30 anos. Nega uso de álcool e tabaco.
Sem informações, pois A.J.S.O. cresceu em um orfanato.
Exame Físico
Sintomas gerais:
Acamada, sonolenta, com períodos de confusão e agitação, Glasgow 10, hipocorada, ictérica, turgor
cutâneo diminuído, pele friável, emagrecida.
Respiração com uso de musculatura acessória. Ausculta pulmonar: murmúrios vesiculares presentes,
estertores bilaterais e difusos, roncos esporádicos em base esquerda. Ausculta cardíaca: bulhas
normofonéticas em 2t.
Abdome escavado, massa abdominal palpável, ruídos hidroaéreos ausentes, presença de bolsa de
colostomia à esquerda não funcionante. Sonda vesical de demora contendo 50 ml de urina colúrica.
Edema de membros inferiores 1+/4+, força muscular diminuída.
Sinais Vitais e medidas antropométricas
 FC: 80 bpm
 FR: 17 rpm
 PA: 110x70mg/Hg
 T: 36 ºC
 Escala visual de dor: 8
 Peso: 50 kg
 Altura: 1,70 m
 IMC: 17,3 kg/m2
Questão 1
Escolha múltipla
Diante da anamnese e exame físico, a equipe levanta os

seguintes sinais e sintomas indicativos de morte iminente:
Disfunção urinária
Astenia
Confusão Mental
Dor
Hipertensão
Diarreia
100 / 100 acerto
Independente da doença de base e do local onde o paciente permanece, os sinais e sintomas mais
prevalentes nessa fase final de vida são muito semelhantes. O paciente se torna cada vez mais cansado,
mais fraco e sonolento, torna-se cada vez menos interessado em sair da cama ou em receber visitas,
fica menos interessado no que acontece ao seu redor. Muitas vezes fica confuso e pode também ficar
agitado. Os sintomas mais comuns que surgem nas últimas semanas de vida são: anorexia, astenia,
confusão mental, constipação, boca seca, dispneia, náuseas e vômitos, dor, delírio, sudorese e
disfunção urinária, além de alteração no sono/vigília e depressão. Diarreia e hipertensão arterial não
são problemas encontrados, pois não há referência para o primeiro e a pressão arterial da paciente não
está alterada. (CUIDADO PALIATIVO, 2008, p. 341).
Saiba mais
A conceituação precisa do inicio das ultimas horas não é exata na literatura. Entretanto, essa definição
transcende a necessidade real, a identificação desse momento é cercado de sintomas exacerbados
exigindo alteração do planejamento de tratamento e cuidado intensivo. Nas últimas horas, o paciente se
torna progressivamente mais “ausente” da vida. Não consegue mais se comunicar, alimentar-se ou
movimentar-se. Até mesmo a expressão facial, muitas vezes sugestiva de dor ou sofrimento, torna-se
difícil de ser interpretada. O ronco (ou sororoca) é evento comum à maioria dos pacientes terminais e
caracteriza-se por uma respiração ruidosa, plena de secreções. Tem como causa a incapacidade de
deglutir saliva e outras secreções. É um dos sintomas que mais incomodam os acompanhantes e a
familia, provocando sensação de sofrimento. A maioria dos medicamentos usados para o tratamento de
doenças crônicas como hipertensão e diabetes podem ser suspensos quando o paciente entra em perfil
de últimas 48 horas, para evitar interações medicamentosas indesejáveis. Os sintomas desconfortáveis
são prioridades absolutas e, muitas vezes, a terapêutica se dirige exclusivamente a eles. A decisão
sobre o local da morte, seja em hospital ou em domicílio, deve ser feita em conjunto com a família,
previamente discutida com a equipe e consideradas as condições e recursos de apoio, como estrutura
domiciliar, familiar e do cuidador. (AMÉRICO, 2009, p. 290-296).
Questão 2
Escolha múltipla
Com a iminência da morte da sra A.J.S.O. a equipe pode

lançar mão de algumas medidas:
Não falar para a paciente sobre o prognóstico, poupando-a de aborrecimentos
Adequar a prescrição médica para pacientes sob esses cuidados
Preparar paciente e família para eventos futuros
Desencorajar comunicação com a paciente para evitar fadiga
Controlar adequadamente dor e outros sintomas
100 / 100 acerto
Os últimos dias de vida são especiais, há a possibilidade de se realizarem acertos e despedidas. Se não
houver atenção e manejos adequados e pontuais neste período, no melhor controle dos sintomas, o
paciente e sua família poderão sofrer desnecessariamente e o processo de morte se prolongar.
Encorajar a comunicação com paciente e entre os familiares é importante nesse processo. (KIRA,
2008a, p. 338).
Saiba Mais
Tabela 01 – Síntese dos Principais Sintomas nas Últimas 48 horas, Causas e Tratamentos
Sintomas Causas Principais Tratamento não-farmacológico Tratame
Convulsões - Hipertensão intracraniana - Explicar o que significa - Exame

- Tumor ou metástases no SNC convulsão e suas possíveis - Se tum
- Pós-neurocirurgia causas - Corrigi
- Distúrbios hidroeletrolíticos - Drogas
- Abstinência de anticonvulsivantes - Mante
5-10 mg
diluído 1
Mioclonias - Efeito Colateral de medicações: - Explicar o que é mioclonia - Rever m

metoclopramida, opioides (dose alta), e as causas - Rever d
neurolépticos - Sedar c
- Abstinência de álcool, benzodiazepinicos, de hora
barbitúricos, anticonvulsivantes 20-30 m
- Por hipóxia do Sistema Nervoso Central - Alterna
Delírio agitado - Fase terminal da doença - Proporcionar suporte - Corrigi

- Metástases cerebrais emocional e psicológico se possív
- Encefalopatia metabólica - Manter o paciente em em gera
- Distúrbios hidroeletrolíticos um ambiente seguro - Halope
- Infecção e familiar mg no id
- Efeito colateral de drogas colinérgicas - Diminuir sons - Benzod
- Oferecer ambiente tranquilo Lorazep
5 mg 1 a
Ronco da morte - Secreção acumulada devido - Explicar o significado do ruído - Hioscin

(Sororoca) à diminuição da deglutição – à família/cuidador 30 gotas
geralmente paciente inconsciente - Eventualmente: aspiração de vias ampola
ou quase aéreas superiores (ponderar até de 4
benefícios/malefícios) - Atropin
gotas (=
para taq
- Se disp
Fonte: Adaptado por KIRA, 2008b, p. 665-668
Legenda: VR – via retal, SC – via subcutânea, VO – via oral.

Questão 3
Escolha múltipla
Com relação ao esquema medicamentoso da senhora

A.J.S.O., é correto afirmar que:
Deve-se manter o esquema medicamentoso, inclusive o atenolol, pois uma crise hipertensiva pode
agravar o quadro clínico.
Faz-se necessário rever as medicações essenciais no momento, bem como a via de administração,
suspendendo o atenolol, a metformina e o omeprazol.
É preciso rever a dosagem de morfina, pois o escore de dor da paciente pontuou 8.
É preciso incluir antibiótico, pois a secreção acumulada pode piorar o quadro com uma pneumonia.
100 / 100 acerto
Conforme a progressão para a fase terminal da doença, os pacientes se tornam mais enfraquecidos,
sonolentos, com diminuição das atividades físicas, da aceitação alimentar e também da aceitação dos
medicamentos via oral. É necessário, portanto, rever quais são as medicações essenciais nesse
momento, alterar as doses e também a via de administração.
Saiba Mais
A equipe precisa estar atenta e discutir a revisão das medicações e via de administração dos pacientes
em cuidados paliativos, que tem como fundamento principal o conforto no final da vida, dessa forma,
uma série de drogas (que podem ser conferidas na Tabela 02) são essenciais, tais como para o controle
e manejo da dor e outras, devem ser suspensas, como os antihipertensivos.
Tabela 02 – Revisão de drogas e vias de administração na fase terminal (últimos dias de vida)
Drogas essenciais: Drogas previamente essenciais: Drogas

Rever via de administração Considerar suspensão Suspen
Analgésicos Esteroides Antihip
Antieméticos Hormônios Antide
Sedativos Hipoglicemiantes Laxativ

Ansiolíticos Diuréticos Drogas
Antiarrítimicos Antico
Anticonvulsivantes
Fonte: KIRA, 2008c, p. 674
Tabela 03 – Sugestão mínima de conjunto de drogas na fase terminal e vias de administração
Classe de drogas Drogas Via de admin
Opióide Morfina VO, VR, SC, IV
Anticolinérgico Hioscina SC, IM
Antiemético/Ansiolítico Haloperidol SC, IV

Ondansetrona IV, VO
Tranquilizante Midazolan SC, IM

Diazepan IM, IV, VR
Fonte: Adaptado por KIRA, 2008c, p. 675.

Legenda: SC - Subcutâneo, IM - Intramuscular, IV - Intravenoso, VR – Via retal, VO – Via oral.
Após reunião a equipe da ESF passa o caso para o serviço de Atenção Domiliciar do município que
oferece atenção paliativa em casa, pois há necessidade de cuidado mais intensivo. Com isso, a paciente
é admitida na internação domiciliar e começa a receber visitas diárias da equipe multiprofissional. Na
última, o exame físico e prescrição da paciente são:
Agitada, Glasgow 5. Hipocorada, ictérica, turgor cutâneo diminuído, pele friável, emagrecida.
Respiração ruidosa com uso de musculatura acessória. Ausculta pulmonar: murmúrios vesiculares
diminuídos, roncos bilaterais e difusos. Ausculta cardíaca: bulhas normofonéticas em 2t.
Abdome escavado, presença de massas à palpação, ruídos hidroaéreos ausentes, presença de bolsa de
colostomia à esquerda não funcionante. Sonda vesical de demora contendo 10 ml de urina colúrica.
Edema de membros inferiores 2+/4+, força muscular diminuída. Hipodermóclise na região interna da
coxa esquerda, sem sinais flogísticos (troca para daqui a 3 dias).
Sinais Vitais
 FC: 60 bpm
 FR: 17 rpm
 T: 36º C
 PA: 80x40 mmHg
Prescrição
 Morfina 10 mg, SC, 4/4 horas

 Morfina 10 mg, SC, se dor, até 2/2 horas (dose de resgate)
 Ondansetrona 8mg, SC, uma vez ao dia (ou até de 8/8 horas se necessário)
 SF 0,9% + Midazolam ,SC, 10 gotas por minuto
Sobre a sedação paliativa pode-se afirmar:

Não é indicada, pois as medicações utilizadas podem antecipar a morte, caracterizando eutanásia
Não é realizada no domicílio, devendo, portanto, encaminhar a sra ao serviço hospitalar
É proibida no domicílio, pois os familiares (ou outras pessoas) podem fazer mal uso das drogas utilizadas
É passível de ser realizada no domicílio, desde que haja monitoramento de uma equipe de saúde
Acertou
Ainda bastante associada à eutanásia e ao suicídio assistido por alguns profissionais da área da saúde,
pacientes e familiares, a real intenção da sedação paliativa é aliviar o sofrimento e permitir uma morte
digna. Passível de ser realizada no domicílio, é preciso uma equipe multiprofissional para avaliar o
paciente e orientar familiares quanto aos propósitos da terapia.
Saiba Mais
Sedação Paliativa no Domicílio
Muitos pacientes preferem estar em casa na hora da morte, no entanto, poucos trabalhos sobre o
assunto foram publicados. Apesar de ser muito propagada a ideia de que a sedação domiciliar é
melhor, onde o paciente tem conforto entre os familiares, a mesma é realizada em 5%-36% dos
pacientes (NOGUEIRA, SAKATA, 2012, p. 590).
Alguns autores consideram que são candidatos para sedação paliativa no domicílio, os pacientes com
sintomas intoleráveis e refratários, com curta expectativa de vida, que residam a menos de 20 minutos
do hospital, e que já estão em acompanhamento com a equipe médica há longo período, de preferência
durante todas as fases da doença. Também consideram como critérios para indicação de sedação em
casa a ausência de quaisquer outras fontes de sofrimento para a família, tais como: doença crônica
grave, alcoolismo e abuso de drogas (NOGUEIRA, SAKATA, 2012, p. 590).
Para sedação paliativa em casa, pode ser seguido protocolo de indução e manutenção. A indução da
sedação pode ser feita com midazolam 0,07 mg/kg em bolo por via venosa. A manutenção é iniciada
com 1 mg/h de midazolam administrados por via subcutânea; em caso de falha, é aumentado para 2
mg/h. Se ainda houver falha, são adicionados 3 mg/h de clorpromazina, e 3 mg/h de prometazina; em
caso de falha, são administrados 2 mg/h de midazolam, 6 mg/h de clorpromazina, e 6 mg/h de
prometazina. Segundo alguns autores, o médico e a enfermeira devem acompanhar a indução da
sedação (NOGUEIRA, SAKATA, 2012, p. 590-591).
pela médica ou enfermeira utilizando a escala de sedação de Ramsay. É considerada falha na sedação
se o escore pela escala de Ramsay for menor do que 5 após 12 horas de tratamento. Os opioides devem
ser mantidos e a dose deve ser ajustada quando a dor não for controlada. O opioide de escolha é a
morfina, por ser mais fácil de titular a dose. Opioides transdérmicos ou orais devem ser trocados por
morfina em doses equivalentes. Deve ser feita hidratação do paciente, mas de forma restritiva, em
geral até 1.000 mL de solução fisiológica por dia, e inserir uma sonda vesical, para controle da diurese
e prevenção de retenção urinária. Durante a sedação, a equipe médica e de enfermagem deve estar de
plantão em caso de emergência (NOGUEIRA, SAKATA, 2012, p. 591).
Questão 5
Escolha múltipla
No dia seguinte, a equipe da Atenção Domiciliar (AD) é

chamada com urgência. Chegando ao local, a médica
constata o óbito, nessa situação:
É necessário solicitar a presença de técnico do Instituto Médico Legal para perícia, pois o óbito ocorreu
no domicílio e, portanto a necropsia é obrigatória
A equipe pode fornecer apenas uma declaração para que a família procure o serviço hospitalar que tem a
responsabilidade de emitir o atestado
A médica da AD deve emitir atestado de óbito, bem como, junto com a equipe, orientar e esclarecer
dúvidas acerca dos trâmites
A médica da AD pode emitir uma declaração de óbito temporária que deverá ser substituída pelo Serviço
de Verificação de Óbito em 24 horas

100 / 100 acerto
Quando a pessoa que falece está em internação domiciliar e é acompanhada por uma equipe de saúde,
na qual consta um(a) médico(a), este(a) deve constatar e emitir o atestado de óbito sem necessidade de
necropsia ou de outro serviço. (BRASIL, 2007).
Saiba Mais
Em cuidados paliativos o desafio é lidar com o doente, e não com a doença, que segue seu fluxo
(SILVA, 2008, p. 34). Um diagnóstico ruim é penoso tanto para quem recebe, quanto para quem dá,
pois na formação dos profissionais de saúde ensina-se a curar, não a educação para a morte. Assim,
quando a comunicação envolve algum assunto sensível, delicado ou difícil, os profissionais devem ter
em mente que os pacientes têm direito a honestidade das informações, sem isso, não podem participar
de seu próprio plano terapêutico, não podem dar seu consentimento informado para o tratamento e não
podem replanejar a própria vida e de sua família, (SILVA, 2008, p. 37).
Nesse sentido, no primeiro momento quando o paciente tem o seu quadro agravado e necessita afastar-
se do trabalho (esteja ele parcialmente dependente de cuidados e/ou sem perspectiva de recuperação), a
reorganização da família vai requerer um aporte financeiro para o enfrentamento e encaminhamento de
documentação (OLIVEIRA, 2009, p. 299). Assim, em locais onde não há suporte da assistência social
é preciso que os profissionais de saúde estejam informados e capacitados para encaminhar pacientes e
familiares. Na ocorrência do óbito no domicílio, a família, após o período imediato de luto, tende a
se reorganizar (OLIVEIRA, 2009, p. 299).
É importante o correto preenchimento do atestado de

óbito, no caso da paciente em questão, a causa básica do
óbito foi:
Adenocarcinoma de intestino.
Desidratação.
Falência múltipla de órgãos.
Insuficiência respiratória.
Desequilíbrio hidroeletrolítico.
Acertou
De acordo com o Ministério da Saúde (BRASIL, 2007, p. 28): “causa básica de morte é a doença ou
lesão que iniciou a cadeia de acontecimentos patológicos que conduziram diretamente à morte, ou as
circunstâncias do acidente ou violência que produziram a lesão fatal”. Dessa forma, desidratação,
desequilíbrio hidroeletrolítico, falência múltipla de órgãos e insuficiência respiratória, são
consequências e não causa básica, que para esta paciente tratasse do adenocarcinoma de intestino.
Saiba Mais
Preenchimento da Declaração de Óbito
“O Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM) foi criado pelo Ministério da Saúde, em 1975,
para a obtenção regular de dados sobre mortalidade, de forma abrangente e confiável, visando a
embasar os diversos gerenciamentos em suas ações de saúde. O sistema proporciona a produção de
estatísticas de mortalidade e a construção dos principais indicadores de saúde, permitindo estudos não
apenas do ponto de vista estatístico epidemiológico, mas também do sócio e demográfico. O
documento-padrão do SIM − a Declaração de Óbito − é resultado da padronização, efetuada em 1975,
dos mais de quarenta tipos diferentes de Atestado de Óbito então em uso. O modelo atual decorre de
alterações sofridas desde então, com inclusão ou alterações de variáveis, de modo a adequar a DO à
atualidade epidemiológica” (BRASIL, 2001, p. 4).
Com o intuito de orientar o correto preenchimento do documento foi elaborado um Manual para
auxiliar os profissionais médicos, que se encontra disponível no link:
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_declaracao_obitos.pdf.
Objetivos do Caso
Reconhecer sinais e sintomas das últimas 48 horas de vida e manejo desse período – sedação paliativa,
orientações em caso de morte no domicílio.
Referências
1. AMÉRICO, Ariel de Freitas Quintão. As últimas 48 horas de vida. In: ANCP. Manual de cuidados
paliativos. Rio de Janeiro: Diagraphic, 2009. p. 290-296. Disponível
em: <http://www.santacasasp.org.br/upSrv01/up_publicacoes/8011/10577_Manual%2...> . Cópia
2. BRASIL, Ministério da Saúde. Conselho Federal de Medicina. Centro Brasileiro de Classificação de
Doenças. A declaração de óbito: documento necessário e importante. Brasília, DF: Ministério da
Saúde, 2007. 42 p. (Série A. Normas e Manuais Técnicos). Disponível
em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/declaracao_de_obito_final.pdf> . Cópia local Acesso
em 2015.
3. BRASIL. Ministério da Saúde. Fundação Nacional de Saúde. Manual de instruções para o
preenchimento da declaração de óbito. 3 ed. Brasília, DF: Ministério da Saúde: Fundação Nacional de
Saúde, 2001. p. 4. Disponível em: <http://www1.saude.ba.gov.br/dis/arquivos_pdf/declaracao_obitos
%20.pdf> . Cópia local Acesso em 2015.
4. CUIDADO Paliativo. Cadernos Cremesp, São Paulo, SP: CREMESP, 2008. p. 341. Disponível
5. KIRA, Célia Maria. As últimas 48 horas. In: CUIDADO Paliativo. Cadernos Cremesp, São Paulo, SP:
CREMESP, 2008a. p. 338. Disponível
6. ______. Controle de outros sintomas não-dor. In: CUIDADO Paliativo. Cadernos Cremesp, São Paulo,
SP: CREMESP, 2008b. p. 665-668. Disponível
7. ______. Fase final de vida: revendo medicações. In: CUIDADO Paliativo. Cadernos Cremesp, São Paulo,
SP: CREMESP, 2008c. p. 674-675. Disponível
8. NOGUEIRA, Fabíola Leite; SANAKA, Rioko Kimiko. Sedação paliativa no paciente terminal. Rev. Bras.
Anestesiol., Rio de Janeiro, v. 62, n. 4, p. 586-592, 2012. Disponível
em: <http://www.scielo.br/pdf/rba/v62n4/v62n4a12.pdf> . Cópia local Acesso em 2015.
9. OLIVEIRA, Ivani Bianchini. Suporte a paciente e família na fase final da doença. In: ANCP. Manual de
cuidados paliativos. Rio de Janeiro: Diagraphic, 2009. p. 299. Disponível
em: <http://www.santacasasp.org.br/upSrv01/up_publicacoes/8011/10577_Manual%2...> . Cópia
10. SILVA, Maria Júlia Paes. Falando da Comunicação. In: CUIDADO Paliativo. Cadernos Cremesp, São
Paulo, SP: CREMESP, 2008. p. 37. Disponível
Atenção ao cuidador do paciente em

cuidados paliativos no domicílio
N.G. apresenta diagnóstico de mieloma múltiplo, estadiamento clínico III B, interna
no programa de atenção domiciliar devido à necessidade de cuidados paliativos.
Publicado em 8 de Setembro de 2015
Editores Associados: Samanta Bastos Maagh, Deisi Cardoso Soares, Everton José Fantinel, Rogério da Silva Linhares, Natália
Sevilha Stofel

RECOMEÇAR
Caso
Branco
N.G.
66 anos
Aposentado
Dor
Constipação
Anamnese
Queixa principal
Dor e constipação.
N.G. ingressa no serviço de atenção domiciliar, encaminhado pelo serviço de oncologia em que é
acompanhado e realizou tratamento quimioterápico. No entanto, neste momento, devido à progressão
da doença e ausência de respostas às terapêuticas modificadoras da doença, estas foram suspensas.
Contudo, o mesmo necessita de controle de sintomas e por isso foi encaminhado para atendimento
domiciliar.
N.G. apresenta dor forte, em região escapular e arcos costais, em uso de opioide fraco (codeína) e
quadro de constipação intestinal há cinco dias no momento em que foi inserido no programa de
atenção domiciliar. Desta forma, a equipe avalia e identifica a necessidade de ajustar analgésico para
melhor controle da dor, indicando um opioide forte e também uso de laxante para tratar e prevenir
quadro de constipação.
Histórico
História social
N.G. tem seu núcleo familiar formado pela mãe M.G., irmã S.G. e cunhado L.P. Antes do diagnóstico
da doença e necessidade de cuidados frequentes, mora com a mãe em uma casa de alvenaria em um
bairro da periferia de uma cidade de médio porte. Após o adoecimento, sua irmã, que residia perto,
mudou-se para sua casa para auxiliar no cuidado com N.G. e com as tarefas domésticas. É solteiro e
aposentado, com renda mensal de dois salários mínimos.
Sua irmã S.G., sua principal cuidadora, é dona de casa, casada, tem dois filhos adultos e que não mais
residem com os pais. Ao acompanhar o paciente, a equipe percebe a necessidade de atenção também
aos demais componentes da família, sobretudo sua cuidadora. Pois, apresenta muitas dúvidas em
relação ao cuidado e evolução da doença do irmão, assim como se sente, por vezes, sobrecarregada por
não ter com quem dividir as atividades e triste por ter deixado sua casa e companheiro.
Relata que pai faleceu de câncer de pulmão, com 72 anos. Mãe (83 anos) e irmã (61 anos) apresentam
diagnóstico de HAS. Irmão de 58 anos sem alterações na saúde.
Medicações em uso
Morfina 30mg 1cp VO a cada 4horas

Morfina 10mg 1 ampola subcutânea, se dor, até de 2/2h
Bisacodil 5mg 1cp a cada 24horas
Tabagista por 12 anos, em abstinência há 40 anos. Nega consumo de álcool ou outras drogas. Alergia a
dipirona.
Exame Físico
Sintomas gerais:
Paciente lúcido e comunicativo, deambulando com auxílio de andador e supervisão de um cuidador,

porém passa maior parte do tempo na cama ou poltrona. Aceitação regular da alimentação por via oral,
refere inapetência, mais acentuada pela dor.
Face sem alterações, mucosa oral úmida e corada. Ausculta pulmonar com múrmuros vesiculares
presentes, ausculta cardíaca, ritmo regular dois tempos e sem bulhas. Presença de deformidades ósseas
(esterno e arcos costais).
Abdômen distendido, doloroso à palpação. Diurese em bom volume, eliminações intestinais ausentes
há cinco dias. Membros superiores sem alterações. Observa-se cateter de hipodermóclise para
analgesia em deltoide esquerdo sem sinais flogísticos.
Edema moderado em membros inferiores.

 PA: 110/70 mmHg
 FC: 89bpm
 FR: 20 mrpm
 T: 36,9ºC
 Altura: 1,63 cm
 Peso: 52 kg
 IMC: 19,6
Questão 1
Escolha múltipla
O cuidador é peça chave na atenção ao paciente em

cuidados paliativos atendidos pela equipe de atenção
domiciliar. No contexto em que o paciente N.G. e sua
cuidadora estão inseridos, cabe a equipe de saúde:
Acolher o paciente e também sua família. Fortalecer o vinculo cuidador-paciente-equipe
Buscar conhecer estrutura familiar e/ou cuidador(es) por meio de instrumentos
Encaminhar o cuidador/família após o óbito do paciente para serviços especializados para pessoas
enlutadas
Orientar sobre as ações de cuidado que poderá realizar no domicílio
Encaminhá-lo a um serviço de referência quando identificado sobrecarga do cuidador
100 / 100 acerto
O cuidador é fundamental para tornar o cuidado domiciliar efetivo, pois ele tornará possível a
continuidade dos cuidados promovidos pela equipe de saúde ao paciente. Para tanto a equipe deverá
acolher a família e o cuidador e incluí-la, também como foco de atenção, fortalecendo os vínculos e
valorizando suas necessidades e demandas. E, conforme preconiza a filosofia paliativista, o cuidado a
família deve estender-se a fase do luto.
Saiba mais
Atenção às necessidades do cuidador

A partir do diagnóstico e evolução de uma doença grave, como o câncer, paciente e família deparam-se
com rupturas, limitações e privações. A rotina anteriormente vivida é alterada, como exames,
medicações e procedimentos ganham espaço. E os membros que assumem os cuidados principais do
doente necessitam conciliar papéis anteriores ao novo papel de cuidador, vivenciando, portanto, não só
sentimentos geradores de sofrimento frente às perdas relacionadas com o ente querido, como também
às suas próprias. (GENEZINI, 2012, p. 570).
Este fato exige que o cuidador readapte-se “às mudanças nas rotinas e atividades diárias após
assumirem o cuidado, como as limitações na vida profissional (redução da jornada de trabalho ou seu
abandono), já que os pacientes em sua maioria necessitam de cuidados em tempo integral e
permanente. Outra questão apresentada pelos cuidadores é a falta de tempo para o autocuidado e
convivência social, bem como conflitos familiares, fadiga e percepção de saúde piorada, sensação de
impotência e frustração. Para isso é importante que a equipe multiprofissional de saúde possa
considerar a família também como objeto de atenção e intervenção. A família deve ser entendida como
grande aliada nos cuidados ao paciente, pois é este cuidador que contribui na continuidade de sucesso
do atendimento domiciliar, possibilitando melhor qualidade de vida ao mesmo. Por isso, cabe aos
profissionais de saúde o olhar atento e sensibilizado para as necessidades dos familiares e o
desenvolvimento de estratégias que viabilizem o contato entre equipe e família”. (DUARTE;
FERNANDES; FREITAS, 2013, p. 84).
“As equipes de saúde que trabalham amparadas na filosofia dos Cuidados Paliativos também têm a
possibilidade de encerrar suas intervenções no acompanhamento do processo de luto de familiares,
tanto em atendimento individual como em grupo, sempre que possível e necessário. O tempo de
duração da prestação desses serviços é variável e está intimamente relacionado com a demanda do
enlutado. Poderão ser feitos encaminhamentos para serviços especializados quando não for possível o
acompanhamento em longo prazo”. (GENEZINI, 2012, p. 579).
Questão 2
Escolha múltipla
Dentre as orientações que a equipe de saúde

compartilhará com a cuidadora S.G. estão os cuidados e
procedimentos que esta poderá realizar no domicilio, são
estes:
Curativos de pequena complexidade
Somente medidas de higiene e alimentação
Administração de medicação VO e pelo cateter de hipodermóclise
Administração de medicação por IM

Administração de medicação por via endovenosa
100 / 100 acerto
A cuidadora pode realizar curativos de pequena complexidade, conforme orientação da equipe. Além
de medidas de higiene e alimentação, poderá administrar medicações por via oral, em doses e horários
acordados com a equipe. E quando necessário o uso de medicação por via subcutânea o cuidador
poderá administrá-la por meio de cateter de hipodermóclise, sendo orientado e treinado pela equipe de
atenção domiciliar. No entanto, a administração de fluidos ou medicações por via endovenosa deve ser
realizada apenas por profissionais da saúde, nunca por pessoas leigas, devido os riscos de
contaminação e outras complicações.
Saiba Mais
Ações e cuidados realizados pelo cuidador na atenção domiciliar
Segundo o Ministério da Saúde (2013, p. 75) “o cuidador é um ator relevante para a efetivação da
Atenção Domiciliar”, que deverá envolver a família no cuidado ao paciente. “Partindo desse princípio
e do fato de que a equipe não estará o tempo todo com o paciente, os familiares e/ou cuidadores devem
ser capazes de realizar algumas ações e procedimentos de menor complexidade’ necessários para
garantir a continuidade das ações. “Para que isso seja possível, a equipe deve desenvolver relação de
confiança e capacitá-los para realizar alguns cuidados, tais como:
 Higienização;
 Troca de bolsas coletoras;
 Banho no leito;
 Administração de medicamentos por via oral (VO);
 Registro dos horários de sono, frequência da diurese e evacuações;
 Aferição da temperatura;
 Aviso de sinais de alerta;
 Mudança de cúbito;
 Administração de dietas enterais e cuidados com as sondas;
 Cateterismo vesical intermitente – técnica limpa;
 Hidratação da pele”.
Destaca-se também que conforme a Academia Nacional de Cuidados Paliativos ANCP (2012) o
cuidador/familiar previamente treinado pela equipe de enfermagem utilizar o dispositivo de
hipodermóclise, por se tratar de método seguro, sem graves complicações e de manuseio simples.
Questão 3
Escolha múltipla
O adoecimento de um familiar geralmente deixa a família
mais vulnerável financeiramente e alguns benefícios e
auxílios governamentais tentam minorar este tipo de
problema. Neste sentido, o profissional pode orientar os
familiares sobre o (a):
Encaminhamento dos trâmites burocráticos somente após o óbito do paciente
Direito de solicitar o Auxílio Doença
Direito de solicitar o amparo assistencial previsto na Lei Orgânica da Assistência Social (LOAS) e a
Aposentadoria por invalidez
Necessidade dos familiares tomarem ciência da situação de documentações, bens e impostos do paciente
Direito de sacar a cota do Programa de Integração Social/Programa de Formação do Patrimônio do

Servidor Público (PIS/PASEP) e Fundo de Garantia do Tempo de Serviço (FGTS), por ser portador ou ter
dependente com câncer
100 / 100 acerto
A família da pessoa com câncer, muitas vezes, enfrenta dificuldades dificuldades financeiras pelo
comprometimento da renda familiar com despesas decorrentes da doença e também pelo abandono do
trabalho. Assim, a equipe multiprofissional, sobretudo o assistente social, deve orientar estas pessoas
sobre seus direitos o mais precocemente possível. Esclarecendo dúvidas sobre instituições e serviços
responsáveis pelos benefícios e a documentação exigida em cada caso.
Saiba Mais
Direitos da pessoa com câncer:
o Saque do Fundo de Garantia do Tempo de Serviço (FGTS), necessário atestado médico atualizado (até
30 dias), para pessoas com câncer, em fase sintomática, ou dependente com este diagnóstico;
o Saque do PIS/PASEP pelo trabalhador cadastrado de 1988 que tiver neoplasia maligna, fase
sintomática, ou que possuir dependente portador de câncer;
o Auxílio-Doença, benefício mensal a que tem direito o segurado que está temporariamente incapaz
para o trabalho. A incapacidade para o trabalho deve ser comprovada por meio de exame realizado
pela perícia médica do INSS;
o Aposentadoria por Invalidez, a incapacidade para o trabalho seja considerada definitiva pela perícia
médica do INSS.
o LOAS (Lei Orgânica de Assistência Social), garante um benefício de um salário-mínimo mensal a
pessoa com65 anos ou mais, que não exerça atividade remunerada, e ao portador de deficiência
incapacitado para o trabalho. A renda familiar deve ser inferior a 1/4 (um quarto) do salário-mínimo;
o Isenção do Imposto de Renda na aposentadoria e pensão;
o Quitação do financiamento da casa própria, a pessoa deve estar inapta para o trabalho e a doença
deve ter sido adquirida após a assinatura do contrato de compra do imóvel;
o Isenção de Imposto de Propriedade de Veículos Automotores (IPVA) para veículos adaptados;
o Isenção de Imposto sobre a Propriedade Predial e Territorial Urbana (IPTU), conforme critérios da lei
orgânica Municipal. (BRASIL, 2012).
Leitura sugerida:
BRASIL (2012)
Direitos sociais da pessoa com câncer: orientações aos pacientes (BRASIL, 2012)
Questão 4
Escolha múltipla
A equipe de saúde pode promover estratégias para auxiliar

cuidadores com S.G, nas ações de cuidado e acolhimento
no serviço de atenção domiciliar. Dessa forma, quais das
alternativas correspondem a essas ações.
Grupos de cuidadores ou familiares não estão indicados, se necessário encaminhar para atendimento
individual com psicólogo do serviço
A promoção de grupos de cuidadores, para compartilhar experiências e verbalizar ansiedades e dúvidas.
A elaboração e distribuição de material impresso com orientações ao cuidadores.
Estabelecer uma escuta empática e comunicação efetiva
Grupos de cuidadores e familiares que enfrentam o processo de luto também estão indicados
100 / 100 acerto
Para auxiliar e apoiar o cuidador do paciente em cuidados paliativos, a equipe da atenção domiciliar
pode recorrer a ações como grupos de familiares/cuidadores, para promover um espaço para dialogo,
escuta , acolhimento e orientação e destas pessoas. Sugere-se grupos para familiares após o óbito do
paciente, na fase de luto.
Outra ação facilitadora é o desenvolvimento de material impresso para orientação ao cuidadores,

contendo informações relevantes e, que muitas vezes, geram dúvidas, como: cuidado com curativos,
alimentação e sondas, quais alterações devem ser relatadas a equipe de saúde, descarte de matérias
gerados pelo paciente e o que fazer em situações de urgência (telefones e serviços de referência).
Saiba Mais
Para atender as necessidades do cuidador do paciente em cuidados paliativos a equipe de saúde poderá
implementar ações, tais como: “atendimento individual, grupos de intervenção e capacitação que
proporcione orientação, suporte técnico e apoio multiprofissional com a finalidade de possibilitar a
continuidade dos cuidados e favorecer a melhora da qualidade de vida da família e paciente”.
(DUARTE; FERNANDES; FREITAS, 2013, p. 85).
“Neste sentido, os grupos de cuidadores possibilitam por meio da troca de experiências, os cuidadores
conversam, aprendem e ensinam a arte do cuidar, expressam angústias, medos e dificuldades. As
pessoas do grupo formam uma rede de apoio, uma vez que todos estão unidos pelo mesmo motivo”.
“Compartilhar experiências traz alívio, pois assim o cuidador percebe que não está sozinho, que as
dúvidas e dificuldades não são só suas e também que suas experiências podem ser valiosas para outros
cuidadores”. (BRASIL, 2009, p. 17).
“O grupo deve ser aberto a todas as pessoas que estão envolvidas com o ato de cuidar, tais como:
cuidadores, familiares e amigos”. (BRASIL, 2009, p. 17). E para a implementação desses grupos a
equipe de saúde pode ajudar para organizações e serviços como experiências e iniciativas semelhantes.
A cuidadora S.G. relata sentir-se sobrecarregada devido à

necessidade de cuidado ao seu irmão e mudança em sua
rotina de vida, como é possível mensurar sua sobrecarga e
auxiliar nesta situação:
Por meio da Escala de Karnofsky, auxiliando-a identificar outras alternativas, como um cuidador formal.
Por meio da escala de Zarit, encaminhar paciente para internação hospitalar
Por meio da Escala de Edmonton, estimulando a dividir com outro cuidador familiar algumas tarefas.
Por meio da escala de Zarit, estimulando a dividir com outro cuidador familiar algumas tarefas.
Por meio da escala de Ansiedade e Depressão, encaminhar paciente para internação hospitalar
Acertou
O cuidador do paciente em cuidados paliativos no domicílio, muitas vezes, sente-se sobrecarregado,
devido à intensidade dos cuidados e as demandas dos pacientes. Para mensurar esta sobrecarga pode se
recorrer à Escala Zarit, que deve ser aplicada por profissional treinado da equipe de atenção domiciliar.
Após identificar os agentes causadores de sobrecarga a equipe multiprofissional poderá estabelecer
estratégias com o cuidador para aliviá-la.
Saiba Mais
Escala de Zarit:
Instrumento utilizado para avaliar a sobrecarga do cuidador principal. Apresenta sete perguntas
relacionando aspectos físicos e emocionais do cuidador, associados a sua rotina diária com o paciente.
Deve ser aplicada por profissional do serviço de Atenção Domiciliar capacitado. A escala tem como
objetivo identificar os fatores que levam a sobrecarga, nortear as intervenções adequadas a cada
contexto, bem como servir de instrumento de avaliação a cada encontro com o cuidador.
Classifica a sobrecarga do cuidador em leve, moderada e grave.
ESCALA DE ZARIT
Fonte: FRIPP, 2012, p. 385.
Objetivos do Caso
Refletir sobre a atenção ao cuidador do paciente em cuidado paliativo no domicílio.
Referências
1. ANCP. ACADEMIA NACIONAL DE CUIDADOS PALIATIVOS. Manual de cuidados paliativos ANCP. 2 ed.
Brasília, DF: ANCP, 2012. 592 p. (ampliado e atualizado). Disponível
em: <http://www.paliativo.org.br/noticias/tag/manual-de-cuidados-paliativos-a...> . Cópia
2. BRASIL. Ministério da Saúde. Instituto Nacional de Câncer. Direitos sociais da pessoa com
câncer: orientações aos pacientes. 3 ed. Rio de Janeiro: INCA, 2012. 24 p. Disponível em: Acesso em
2015.
Básica. Caderno de atenção domiciliar. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2013. 205 p. (Melhor em
casa: a segurança do hospital no conforto do seu lar, v. 2). Disponível
em: <http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/publicacoes/cad_vol2.pdf> . Cópia local Acesso em
2015.
4. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Secretaria de Gestão do Trabalho e da
Educação na Saúde. Guia prático do cuidador. 2 ed. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2009. 64 p.
(Série A. Normas e Manuais Técnicos). Disponível
em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/guia_pratico_cuidador_2ed.pdf> . Cópia
5. DUARTE, Itala Villaça; FERNANDES, Krícia Frogeri; FREITAS, Suellen Cristo de. Cuidados paliativos
domiciliares: considerações sobre o papel do cuidador familiar. Rev. SBPH, Rio de Janeiro, v. 16, n. 2,
dez. 2013. Disponível em: <http://pepsic.bvsalud.org/pdf/rsbph/v16n2/v16n2a06.pdf> . Cópia
6. FRIPP, Julieta Carriconde. Ação prática do paliativista na continuidade dos cuidados em domicílio. In:
ANCP. ACADEMIA NACIONAL DE CUIDADOS PALIATIVOS. Manual de cuidados paliativos ANCP. 2. ed.
Brasília, DF: ANCP, 2012. p. 375-391. (ampliado e atualizado). Disponível
em: <http://www.paliativo.org.br/noticias/tag/manual-de-cuidados-paliativos-a...> . Cópia
7. GENEZINI, Débora. Assistência ao luto. In: ANCP. ACADEMIA NACIONAL DE CUIDADOS
PALIATIVOS. Manual de cuidados paliativos ANCP. 2. ed. Brasília, DF: ANCP, 2012. p. 569-582.
(ampliado e atualizado). Disponível em: <http://www.paliativo.org.br/noticias/tag/manual-de-
cuidados-paliativos-a...> . Cópia local Acesso em 2015.
E M Teste Inicial de Enfermagem e

Medicina
Editores Anaclaudia Fassa e Luiz Augusto Facchini
Você já respondeu todas as 32 questões deste teste.

RECOMEÇAR
Questão 1
Quais são os princípios do cuidado paliativo?

Priorizar o atendimento exclusivamente pelo médico.
Protelar as medidas do cuidado paliativo o máximo de tempo que for possível.
Oferecer suporte que possibilite ao paciente para que este se mantenha tão ativo quanto possível.
Avaliar o paciente imparcialmente e de forma independente dos aspectos psicológicos e espirituais.
Garantir que as decisões acerca da sobrevida do paciente sejam tomadas pelo profissional de saúde.
Acertou
Caso de referência: Cuidados Paliativos Filosofia Princípios
Questão 2
Para controle do retardo do trânsito intestinal decorrente

do uso de opioide pode ser usado:
Lactulose;
Butilescopolamina;
Dimenidrinato.
Domperidona;
Loperamida;
Acertou
Questão 3
A dor pode ser controlada com medidas farmacológicas e

não farmacológicas. De acordo com as recomendações
da Organização Mundial da Saúde para uso de
analgésicos deve-se:
Administrar somente em intervalos fixos.
Privilegiar a forma endovenosa dos analgésicos.
Priorizar a forma subcutânea dos analgésicos.
Oferecer em intervalos regulares de acordo com a duração da ação dos medicamentos.
Administrar em intervalos irregulares de acordo com a duração da ação dos medicamentos.
Acertou
Caso de referência: Cuidando no domicílio: Orientações ao cuidador
Questão 4
Quais os critérios sugestivos da presença de dor, no

comportamento de paciente confuso não-comunicativo?
Nível de atividade aumentado.
Padrão de sono e apetite inalterados.
Apresenta uma postura relaxada.
Apresenta uma postura de proteção.
Calmo após medidas não farmacológicas de conforto.
Acertou
Questão 5
O indivíduo, ao assumir o papel de cuidador em uma
situação de doença familiar, vivencia diversas situações
tais como:
Assume atividades de enfermagem, necessitando estudar sobre a profissão.
Sofre limitações na vida profissional e social.
Realiza atividades sociais na comunidade.
Poderá cuidar de vários pacientes no domicílio.
Mantém seu cotidiano normalmente e nas horas vagas realiza o cuidado.
Acertou
Caso de referência: Atenção ao cuidador do paciente em cuidados paliativos no domicílio
Questão 6
Quais as ações e medidas o cuidador poderá realizar junto

ao seu familiar no domicílio?
Aferição de temperatura, troca de bolsa coletoras, administração de medicações por via intramuscular.
Aferição de temperatura, troca de bolsas coletadoras, administração de medicações por via oral.
Aferição de pressão arterial, troca de bolsa coletoras, administração de medicações por via intramuscular.
Aferição de temperatura, troca de sondas, administração de medicações por via subcutânea.
Aferição de pressão arterial, troca de sondas, administração de medicações por via subcutânea.
Acertou
Questão 7
Quais as possíveis complicações da gastrostomia?

Fístula hepatobiliar
Hérnia esofágica
Soluços
Peritonite
Derrame pleural

Acertou
Caso de referência: Complicações oncológicas
Questão 8
Considerando um paciente com neoplasia de esôfago sem

condições de manter via oral e que não conseguiu manter
a nutrição enteral por gastrostomia, qual a medida pode
ser instituída para manter o aporte calórico ao paciente?
Aumentar o consumo de frutas.
Instituir nutrição por sonda nasoentérica.
Prescrever estimulantes do apetite.
Ingesta de maior quantidade de proteínas.
Nutrição parenteral.
Acertou
Questão 9
Como se dá a inclusão de pacientes com HIV/AIDS nos

Cuidados Paliativos?
Presença de Sarcoma de Kaposi
Recusa do paciente em realizar terapia antirretroviral
Idade maior ou igual a 70 anos
Pela a presença de parâmetros gerais e específicos simultaneamente
Diagnóstico concomitante de tuberculose
Acertou
Caso de referência: Cuidados Paliativos para Pacientes com HIV/AIDS
Questão 10
O índice de Karnofsky avalia:

Risco para inclusão nos Cuidados Paliativos
Dependência nas atividades de vida diárias
Estado de fadiga
Dependência nas atividades instrumentais da vida diária
Capacidade funcional
Acertou
Caso de referência: Cuidados Paliativos para Pacientes com HIV/AIDS
Questão 11
É considerado um fator prognóstico de baixo benefício

para cirurgia em obstrução intestinal maligna:
Tumor localizado
Moderado performance status
Paciente acima de 50 anos
Tumor disseminado
Ausência de tratamento radioterápico em abdômen ou pelve
Acertou
Caso de referência: Obstrução Intestinal Maligna
Questão 12
São característicos na obstrução intestinal maligna de

intestino delgado proximal:
Distensão abdominal sempre presente
Vômitos com sedimento, pequena quantidade
Anorexia pode estar ausente
Dor como sintoma tardio, localizado
Vômitos biliosos, aquosos, grande quantidade
Acertou
Questão 13
A principal função da escala Escala de Desempenho

ECOG (Eastern Cooperative Oncologic Group) ou
“Performance de Zubrod” é avaliar o resultado do
tratamento oncológico a partir da (o):
Expectativa de vida do paciente.
Desempenho cognitivo do paciente.
Assistência prestada pela equipe de saúde.
Suporte familiar.
Qualidade de vida do paciente.
Acertou
Caso de referência: Atenção domiciliar a paciente com câncer de cólon
Questão 14
Os seis princípios do controle da dor preconizados pela

Organização Mundial de Saúde (OMS) que podem aliviar a
dor do câncer em 80% dos casos são:
pela boca, pelo relógio, pela escada, para todos, uso de adjuvantes e atenção aos detalhes.
pela veia, pelo relógio, pela escada, para o indivíduo, uso de adjuvantes e atenção aos detalhes.
pelo subcutâneo, pelo relógio, pela escada, para o indivíduo, uso de adjuvantes e atenção aos detalhes.
pela boca, pela intensidade dos sintomas, pela escada, para o individuo, uso de adjuvantes e atenção aos
detalhes.
pela boca, pelo relógio, pela escada, para o indivíduo, uso de adjuvantes e atenção aos detalhes.
Acertou
Questão 15
As feridas oncológicas são classificadas de acordo com:

Odor, profundidade e presença ou não de exsudato.
Tipos de bordas e presença ou não de exsudato.
Estadiamento, odor e profundidade.
Tamanho, odor e profundidade.
Aspecto, estadiamento e grau de odor.
Acertou
Caso de referência: Ferida Oncológica
Questão 16
Quais os cuidados recomendados durante o curativo da

ferida oncológica para o controle da dor?
Observar a necessidade de analgesia após a realização do curativo.
Iniciar o curativo imediatamente após administração do opioide por via oral.
Empregar técnica cautelosa, friccionando o leito da ferida.
Desconsiderar o nível de dor pela Escala Visual Analógica logo antes ou depois da realização do curativo.
Retirar os adesivos vigorosamente para evitar tração no ferimento.
Acertou
Questão 17
Em relação aos transtornos de ansiedade em pacientes

em cuidados paliativos, podemos afirmar:
Deve-se atentar para disfunções clínicas e uso de medicamentos que podem causar ansiedade.
O tratamento farmacológico é indicado como primeira escolha.
Podem ser agravados pelo uso de opiáceos.
São raras outras patologias mentais associadas, como depressão e estados confusionais agudos.
O tratamento deve ser descontinuado assim que possível.
Acertou
Caso de referência: Ansiedade e Depressão para o paciente em cuidado paliativo na atenção domiciliar
Questão 18
Qual condição clínica costuma estar associada com
transtornos de ansiedade em pacientes em cuidados
paliativos?
Dor mal tratada
Hipertensão arterial
Hipoglicemia
Hipotireoidismo
Hiperglicemia
Acertou
Questão 19
São medicamentos incompatíveis com a via subcutânea:

Diazepam, Diclofenaco, Eletrólitos não diluídos e Prometazina.
Diazepam, Diclofenaco, Eletrólitos diluídos e Fenitoína.
Diazepam, Prometazina, Eletrólitos não diluídos e Fenitoína.
Diazepam, Diclofenaco, Eletrólitos não diluídos e Fenitoína.
Diazepam, Diclofenaco, Eletrólitos não diluídos e Morfina.
Acertou
Caso de referência: Hipodermóclise e Paracentese no Serviço de Atenção Domiciliar
Questão 20
Denomina-se Hipodermóclise:
A infusão de fluidos isotônicos e/ou medicamentos por via intradermica.
A infusão de fluidos hipotônicos e/ou medicamentos por via subcutânea.
A infusão de fluidos isotônicos e/ou medicamentos por via subcutânea.
A infusão de fluidos isotônicos e/ou medicamentos por via intramuscular.
A infusão de fluidos hipertônicos e/ou medicamentos por via subcutânea.

Incorreto
Questão 21
Qual é objetivo da sedação paliativa?

Conter a agressividade do paciente
Ajudar o paciente a dormir melhor
Antecipar a morte do paciente
Facilitar o cuidado da família e da equipe de saúde
Trazer conforto e alívio dos sintomas refratários
Acertou
Caso de referência: Dispneia na Atenção Domiciliar Paliativa
Questão 22
Qual droga pode ser empregada para redução do

componente emocional em um paciente em cuidados
paliativos com dispneia?
Codeína
Butilescopolamina
Hidrocortisona
Midazolam
Prometazina
Acertou
Questão 23
Qual o medicamento de escolha para dor em pacientes

em sedação paliativa, devido à facilidade de titulação da
sua dosagem?
Petidina
Codeína
Metadona
Fentanil
Morfina
Acertou
Caso de referência: Sedação Paliativa no Domicílio
Questão 24
Em qual dos seguintes casos está especialmente

recomendada a sedação intermitente?
Casos de cefaleia
Paciente com convulsões
Casos de delirium potencialmente reversíveis
Pacientes com dispneia intensa
Pacientes com dor refratária
Acertou
Questão 25
Diversas causas podem desencadear diarreia em crianças

que estão em cuidados paliativos como a:
infecção oportunista pelo vírus Coxsackie.
hiposecreção de líquidos para a luz do intestino, por endotoxina viral.
hipomotilidade ou hipoosmolaridade do intestino.
alimentação balanceada, frutas e verduras.
alteração da reabsorção de líquidos, por alteração da mucosa intestinal.
Acertou
Caso de referência: Cuidado paliativo na criança
Questão 26
Os cuidados paliativos em crianças são indicados para

situações de progressão de doenças, tais como:
Condições cardíacas de controle domiciliar.
Condições nas quais o tratamento curativo falhou.
Condições regressivas nas quais o tratamento não se estende por muitos anos.
Condições nas quais o tratamento se prolongar mas a morte prematura não ocorrerá.
Condições neurológicas não progressivas que resultam em alta susceptibilidade às complicações e morte
prematura.
Acertou
Questão 27
Qual a orientação para higiene das próteses que deverá

ser realizada aos cuidadores e pacientes?
imersão da prótese em solução de 15 ml de hipoclorito de sódio em 200 ml de água durante 10 minutos, a
cada 4 dias.

cada 15 dias.

cada 4 dias.

cada 4 dias.
imersão da prótese em solução de 5 ml de hipoclorito de sódio em 500 ml de água durante 10 minutos, a cada
4 dias.
Acertou
Caso de referência: Qualidade de Vida em Cuidados Paliativos
Questão 28
A Escala de Avaliação de Sintomas de Edmonton foi

elaborada para uso constante na avaliação de nove
sintomas mais comuns encontrados nos pacientes com
câncer, são estes:
apetite, fadiga, náusea, depressão, sonolência, calor, dor, dispneia e mal-estar.
apetite, fadiga, náusea, depressão, sonolência, ansiedade, dor, ortopneia e mal-estar.
apetite, fadiga, náusea, demência, sonolência, ansiedade, dor, dispneia e mal-estar.
apetite, fadiga, náusea, depressão, insônia, ansiedade, dor, dispneia e mal-estar.
apetite, fadiga, náusea, depressão, sonolência, ansiedade, dor, dispneia e mal-estar.
Acertou
Questão 29
Muitas escalas foram produzidas para a detecção de

necessidades espirituais e são comumente utilizadas.
Entre elas podemos apontar a:
Escala Transcendence.
Escala SPIRIT.
Escala de Zarit.
Escala Karnofsky.
Escala de Ramsay.
Acertou
Caso de referência: A espiritualidade e o cuidado paliativo
Questão 30
Ao cuidar de pessoas em terminalidade, o profissional de

saúde deve reconhecer a diferença entre espiritualidade e
religiosidade. Neste sentido, assinale a afirmativa correta:
A religiosidade é baseada em sistemas tradicionais, envolvendo símbolos, rituais, cerimônias e buscam a
compreensão do sentido a vida e da transcendência.
A religiosidade é busca a compreensão do sentido a vida e da transcendência, sem dogmas e rituais.
A espiritualidade busca a compreensão do sentido da vida, da transcendência sem dogmas.

A espiritualidade envolve símbolos, rituais, cerimônias e buscam a compreensão do sentido a vida e da
transcendência.
A religiosidade e a espiritualidade diferenciam-se pela forma de realização das cerimônias e rituais.
Acertou
Questão 31
Quais medicações são utilizadas para controle de

mioclonias em paciente em cuidados paliativos
domiciliares?
Nortriptilina
Lorazepam
Midazolam
Risperidona
Fenobarbital
Acertou
Caso de referência: Cuidados nos Últimos Dias de Vida
Questão 32
São drogas consideradas não essenciais, na

terminalidade, que podem ser suspensas:
hipnóticos, antidepressivos, anticonvulsivantes, hipoglicemiantes e diuréticos.
antihipertensivos, antidepressivos, laxativos, drogas antiulcerosas, anticoagulantes.
ansiolíticos, diuréticos, antihipertensivos, laxativos, antidepressivos.
antihipertensivos, hipoglicemiantes, laxativos, corticoides, ansiolíticos.
analgésicos, corticoides, antihipertensivos, anticoagulantes, hipoglicemiantes.
Acertou

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Teste Final de Enfermagem e

Medicina
Editores Anaclaudia Fassa e Luiz Augusto Facchini
RECOMEÇAR
Questão 1
Um paciente está usando cetoprofeno e amitriptilina para

controle da dor de origem neoplásica sem, entretanto,
obter alívio. Qual é a medicação que poderá ser
acrescentada para melhorar o controle da dor neste caso?
Dipirona.
Dexametasona.
Fentanil.
Fluoxetina.
Codeína.

Acertou
Questão 2
A constipação é uma condição frequentemente associada

ao uso de opioide. Este efeito colateral pode ser melhor
controlado com o uso de:
Outro analgésico em substituição ao opioide;
Opioide via endovenosa, o que irá permitir o restabelecimento do hábito intestinal.
Laxativo quando o paciente estiver constipado;
Suspensão do opioide até que o trânsito intestinal se restabeleça;
Laxativo profilaticamente, isto é, assim que for prescrito o opioide;

Acertou
Questão 3
Quais os cuidados no uso do Uripen® devem ser

orientados aos cuidadores?
Fixar com esparadrapo comum, pois tem uma melhor fixação.
Os pêlos pubianos não devem ser aparados, pois facilita a utilização do Uripen®.
Examinar o pênis com frequência e se estiver com lesões ou edema, higienizar e manter o Uripen®.
Retirar o Uripen® uma vez por dia, lavar e secar bem o pênis.
A fixação deve ficar bem apertada.

Acertou
Questão 4
Quais os cuidados com relação ao manejo da

gastrostomia devem ser orientados aos cuidadores no
domicílio?
Lavar a sonda com uma seringa de 3 ml com água, em um único jato.
Atentar para não injetar líquidos, alimentos ou água na via da sonda que serve para manter o balonete
de fixação inflado.
Limpar com água oxigenada sem esfregar a pele em volta da ostomia, retirando secreção ou sujidade.
É considerado normal a saída de secreção ou dieta no local de inserção da sonda.
Caso a sonda saia, reposicioná-la.

Acertou
Questão 5
Qual estratégia as equipes podem oferecer para auxiliar os

cuidadores?
Um profissional da equipe assuma as atividades do cuidador.
Grupos de artesanato, pintura e crochê.
Grupos de cuidadores.
Passeios para realização de atividades ao ar livre.
Grupos de caminhada e música.

Acertou
Questão 6
Qual o objetivo de aplicar a escala de Zarit?

Avaliar o nível de dor do paciente.
Avaliar os sintomas do paciente.
Avaliar intensidade de náuseas.
Avaliar a sobrecarga do cuidador.
Avaliar as atividades de vida diária.

Acertou
Questão 7
No sistema de classificação dos tumores malignos TNM o

estadiamento T4 N1 M1 corresponde a:
O tumor não invadiu as estruturas adjacentes.
O tumor não pode ser avaliado.
O paciente apresenta metástase à distância.
O paciente não tem metástase à distância.
Não há metástase nos linfonodos regionais.

Acertou
Questão 8
O diagnóstico de neoplasia proporciona alguns benefícios

legais para o paciente a fim de amenizar o impacto
socioeconômico dessa patologia como:
Aposentadoria por invalidez somente mediante a comprovação do pagamento de 24 contribuições
consecutivas.
Quitação do financiamento da casa própria.
Isenção dos impostos sobre operações financeiras.
Isenção de imposto sobre produtos industrializados (IPI) em quaisquer veículos.
Auxílio doença sem a necessidade da realização de perícia médica.

Acertou
Questão 9
Os conceitos para fadiga primária e secundária são,

respectivamente:
Decorrente da própria doença e das medicações;
Decorrente da própria doença e de somatização dos sintomas;
Decorrente dos sintomas refratários e das medicações;
Decorrente da própria doença e dos sintomas concomitantes;
Decorrente dos sintomas refratários e de somatização dos sintomas.

Acertou
Caso de referência: Cuidados paliativos para pacientes com HIV/AIDS
Questão 10
São itens da triagem inicial da caquexia um índice de

massa corporal (IMC) menor que 20,5 kg/m² e:
Perda de peso, bulimia ou anorexia, redução da ingesta alimentar, portador de doença grave.
Perda de peso nos últimos 3 meses, redução da ingesta alimentar na última semana, portador de doença
grave;
Perda de peso no último mês, redução da ingesta alimentar no último mês, portador de doença grave;
Perda de 15 kg nos últimos três meses, anorexia ou bulimia, baixa ingesta alimentar;
Perda de mais de 20 kg nos últimos seis meses, presença de náuseas e bulimia;

Acertou
Caso de referência: Cuidados paliativos para pacientes com HIV/AIDS
Questão 11
Quais os sintomas de obstrução intestinal maligna de

localização no intestino delgado distal ou intestino
grosso?
Vômitos com sedimentos, em grande quantidade; dor visceral e anorexia.
Vômitos biliosos, aquosos, grande quantidade; dor periumbilical intermitente.
Vômitos com sedimentos, em pequena quantidade e distensão abdominal ausente
Vômitos com sedimentos, em pequena quantidade; dor visceral com intervalo longos entre as cólicas.
Vômitos biliosos em pequena quantidade, anorexia, dor intermitente.

Acertou
Questão 12
Quais são algumas das medidas de suporte para o

paciente com obstrução intestinal maligna?
Sedação paliativa e procinéticos.
Administrar antiespasmódicos e sedativos.
Reposição hidroeletrolítica e antieméticos.
Lavagem instestinal com solução glicerinada e atieméticos.
Manter dieta com conteúdo reduzido em fibras e analgésicos se houver dor.

Acertou
Questão 13
Na prática clínica diária, o método mais usado de

avaliação do contexto familiar é a realização de um
genograma familiar. O genograma tem por objetivo
representar graficamente:
o número de integrantes da família e a relação deles com a equipe de saúde.
divisão dos cuidados ao paciente.
o processo de saúde e doença de seus membros.
a dinâmica familiar e as relações entre seus membros.
os conflitos entre seus membros.

Acertou
Questão 14
A escala de resultados ou desempenho de Karnofsky

classifica os pacientes de acordo com:
a evolução do tratamento oncológico. Quanto menor a classificação na escala, pior a expectativa de
recuperação de enfermidades ou retorno às atividades normais.
o grau de suas inaptidões ou deficiências funcionais. Quanto menor a classificação na escala, pior a
expectativa de recuperação de enfermidades ou retorno às atividades normais.
O grau de suas inaptidões ou deficiências funcionais e a evolução do tratamento oncológico. Quanto
mais próximos os escores da escala, pior a expectativa de recuperação de enfermidades ou retorno às
atividades normais.
o grau de suas inaptidões ou deficiências funcionais. Quanto maior a classificação na escala, pior a
expectativa de recuperação de enfermidades ou retorno às atividades normais.
a evolução do tratamento oncológico. Quanto maior a classificação na escala, pior a expectativa de
recuperação de enfermidades ou retorno às atividades normais.

Acertou
Questão 15
Quais os sintomas mais frequentes no câncer de mama
avançado?
Cefaleia, dispneia, anorexia e dor.
Cefaléia, ortopneia, anorexia e dor.
Astenia, dispneia, anorexia e dor.
Astenia, taquipneia, caquexia e dor.
Astenia, eupneia, anorexia e dor.

Acertou
Questão 16
O odor em feridas é classificado em grau I, II e III, para

facilitar o manejo pela equipe de saúde de acordo com
gradação. Para odor de grau 1 deve-se:
Proceder a limpeza com soro fisiológico a 20% e antissepsia com clorexidina degermante, manter
gazes embebidas em hidróxido de alumínio no leito da ferida.
Proceder a limpeza com soro fisiológico a 0,9% e antissepsia com clorexidina degermante, manter
gazes embebidas em hidróxido de zinco no leito da ferida.
Proceder a limpeza com soro fisiológico a 0,9% e antissepsia com glutaraldeído, manter gazes
embebidas em hidróxido de alumínio no leito da ferida.
Proceder a limpeza com soro fisiológico a 0,9% e antissepsia com clorexidina degermante, manter
gazes embebidas em hidróxido de alumínio no leito da ferida.
Proceder a limpeza com soro fisiológico a 0,9% e antissepsia com glutaraldeído, manter gazes
embebidas em hidróxido de zinco no leito da ferida.

Acertou
Questão 17
Qual destes sensações costuma estar presente em uma

reação de ansiedade?
Tristeza e anedonia.
Euforia e irritabilidade.
Astenia e sonolência.
Relaxamento muscular.
Sudorese e palpitação.

Acertou
Questão 18
Os pacientes com diagnóstico de câncer são

particularmente vulneráveis à depressão. Sobre estes
quadros, podemos afirmar:
A prescrição de medicamentos antidepressivos costuma ser fundamental.
Nestes grupo de pacientes, toda tristeza deve ser diagnosticada como depressão.
A resiliência do paciente costuma interferir pouco nas reações depressivas.
É indicado fazer o diagnóstico diferencial entre depressão maior e uma reação depressiva devido à
causa subjacente.
O quadro depressivo sempre está associado a uma condição anterior ao diagnóstico.

Acertou
Questão 19
São locais adequados para punção na hipodermóclise:

Região do deltoide, região anterior do tórax, região escapular, região abdominal e Face interna da
coxa.
Região do deltoide, região anterior do tórax, região escapular, região abdominal e Face lateral do pé.
Região do deltoide, região posterior do tórax, região escapular, região abdominal e Face lateral da
coxa.
Região do deltoide, região anterior do tórax, região escapular, região abdominal e Face lateral da coxa.
Região do deltoide, região anterior do tórax, região escapular, região abdominal e Face posterior da
coxa.

Acertou
Questão 20
O volume diário de infusão recomendado na

hipodermóclise é:
1.500 ml em 24 horas (750 ml por sítio)
2.000 ml em 24 horas (1.000 ml por sítio)
1.000 ml em 24 horas (500 ml por sítio)
500 ml em 24 horas (250 ml por sítio)
3.000 ml em 24 horas (1.500 ml por sítio)

Acertou
Questão 21
Os parâmetros para oxigenioterapia domiciliar segundo a

Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia são
quando a saturação de oxigênio for menor ou igual a:
88% ou PaO2 for menor ou igual a 55 mmHg

Acertou
Questão 22
A dispneia grave em um paciente em cuidados paliativos

pode ser tratada com:
sulfato de morfina 5 mg por via oral de 4/4 horas;
brometo de ipratrópio de 6/6 horas;
propranolol 40 mg por via oral de 6/6 horas;
salbutamol 100 mcg um jato de 8/8 horas.
beclometasona 250 mcg um jato de 12/12 horas;

Acertou
Questão 23
Quais são as drogas utilizadas no caso de falha de

manutenção da sedação?
Hidroxizina e prednisona.
Prometazina e clonazepam.
Clorpromazina e prometazina.
Diazepam e prometazina.
Clopromazina e zolpidem.

Acertou
Questão 24
Após o início da sedação paliativa, qual destes

procedimentos é altamente recomendado?
Instalar cateter nasal tipo óculos.
Suspender medicamentos para dor.
Suspender morfina.
Hidratação intensiva.
Inserir sonda vesical de demora.

Acertou
Questão 25
O cateter venoso central de longa permanência totalmente
implantado em crianças é indicado nas seguintes
situações:
Desidratação grave sem condições de acesso.
Câncer em tratamento de radioterapia.
Desnutrição grave sem condições de acesso.
Pré e pós operatório de cirurgias.
Câncer, em tratamento quimioterápico.

Acertou
Questão 26
Qual o antiemético mais indicado e dosagem para

crianças, no controle das náuseas e vômitos causadas
pela quimioterapia?
Dimenidrato 1,25 mg/kg/dose de 6/6h.
Ondansetrona 1 a 2 mg/kg/dose 12/12h.
Metoclopramida > 6 anos – 0,15 mg/kg/dose 8/8 h.
Ondansetrona 0,1 a 0,15mg/kg/dose 8/8h ou 12/12h.
Dimenidrato 3 mg/kg/dose de 4/4h.

Acertou
Questão 27
Quais as patologias mais frequentes em pacientes com

uso de prótese por higienização precária?
Estomatite protética e herpes.
Estomatite protética e a hiperplasia papilar inflamatória.
Estomatite protética e papilar inflamatória.
Estomatite protética e a hipoplasia papilar inflamatória.
Estomatite protética e halitose.

Acertou
Questão 28
O que é a Escala de Resultados em Cuidados Paliativos

(Palliative Outcome Scale - POS)?
uma medida unidimensional de avaliação de qualidade de vida para pessoas em cuidados paliativos.
uma medida multidimensional de avaliação de qualidade de vida para pessoas em cuidados paliativos.
uma medida multidimensional de avaliação de qualidade de vida para pessoas idosas.
uma medida multidimensional de avaliação de qualidade de vida.
uma medida multidimensional de avaliação para pessoas em cuidados paliativos.

Acertou
Questão 29
Diante da terminalidade o indivíduo pode sofrer violência e

abuso espiritual. Podemos identificar estas situações
quando ocorre:
agressão familiar.
falta de um cuidador.
restrição ao culto.
medo de morrer.
delírios religiosos.

Acertou
Questão 30
Ao atender as necessidades e o sofrimento espiritual do
paciente em cuidados paliativos a equipe pode adotar
algumas medidas ou estratégias, tais como:
Motivar a encontrar pessoas do passado.
Incentivar a manter-se isolado para reflexões.
Incentivar a auto-estima e a criatividade através da construção de diários reflexivos.
Motivar a realização de cultos no domicilio.
Motivar a família a realização de orações diariamente.

Acertou
Questão 31
A droga de escolha a indução da sedação no domicílio é:

Zolpidem
Fenobarbital
Lorazepam
Midazolam
Risperidona

Acertou
Questão 32
No atestado preenchido quando há óbito no domicílio, é

causa básica de morte:
a doença ou lesão que iniciou a cadeia de acontecimentos patológicos que conduziram diretamente à
morte.
decorre de lesão provocada por violência, qualquer que seja o tempo decorrido entre o evento e o
óbito.
são as consequências decorrentes da iatrogenia.
é aquele cuja causa é uma doença ou um estado mórbido.
a condição que que está diretamente relacionada a lesão que levou à morte.

Acertou

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Caso

Ansiedade devido a dificuldade de comunicação e dor

Histórico do problema atual

Paracetamol 500mg + codeína 30mg, 8/8 horas; Bisacodil 5 mg 1 x/dia.

Sinais vitais e medidas antropométricas:

 Pressão arterial: 110 x 60 mmHg.

Levando-se em consideração o caso apresentado, elabore

Questão 2Escolha simples

J. M. L. apresentou pontuação 6 na escala de EVA para

“A dor pode ser controlada com medidas farmacológicas e não farmacológicas”.

“As recomendações do uso de analgésicos da OMS são”:

(BRASIL, 2013, p.95)

Fonte: Ministério da Saúde, 2002, p. 64.

Critérios sugestivos da presença de dor em paciente confuso não-comunicativo

No caso de J. M. L., quais orientações devem ser

Retirado o uripen a cada 7 dias para higienização do pênis.

Administrar a dieta lentamente na sonda de gastrostomia nos horarios

Cuidados com traqueostomia sempre que necessário.

Realizar higiene oral uma vez ao dia

 Posicionar-se o mais próximo possível do objeto ou pessoa a ser levantado ou

Figura 02 - Flexionar os joelhos do paciente e posicionar os braços sobre o seu

 Para sentar o paciente no leito o cuidador deverá posicionar o mesmo em

Figura 04 - Realizar o movimento de virar as pernas do paciente em sua direção.

 Para fazer a retirada do leito para a cadeira, o cuidador deve posicionar as

Figura 08 - posicionar as mãos do paciente sobre seus ombros e alinhar os

 A cadeira deverá estar próxima a leito, possibilitando ao cuidador um

Figura 09 - Com a cadeira próxima ao leito, realizar movimento giratório

Cuidados no uso do uripen – cuidadores em domicílio

 A colocação do uripen é simples e deve ser orientada pela equipe de saúde.

(BRASIL, 2008, p. 50)

Cuidados com gastrostomia – cuidadores em domicílio

(BRASIL, 2008, p. 51)

O fato de o sr. J. M. L. ser laringectomizado exige

É necessário proteger o traqueostoma durante o banho.

Orientações ao cuidador: Como cuidar da traqueostomia?

 Sempre que necessário e possível, realizar a aspiração das vias aéreas.

(HOSPITAL ESCOLA UFPEL, 2015, 14p.)

Trabalhar com cuidados paliativos é considerar a família

Orientação técnica dos cuidados prestados pelo cuidador.

Compreender os problemas enfrentados pelo cuidador.

Incentivar a participação em grupos de cuidadores.

É importante, a formação de grupos de cuidadores, pois possibilita a troca de experiências e a obtenção

A definição de Cuidados Paliativos da Organização Mundial de Saúde incorpora, além da já

O cuidador e os cuidados paliativos

A participação do cuidador é necessária para efetivar a implantação e atuação da atenção domiciliar em

Um estudo realizado em Londrina (PR), caracterizou cuidadores de pacientes oncológicos assistidos

Revisar as orientações aos cuidadores domiciliares em pacientes com cuidados paliativos.

Atenção domiciliar a paciente com

Publicado em 6 de Julho de 2015

Autores: Julieta Fripp, Rogério da Silva Linhares

Editores: Anaclaudia Fassa e Luiz Augusto Facchini

Histórico do problema atual

Há 7 meses diagnosticado com adenocarcinoma de cólon e realizada ressecção cirúrgica com

Glibenclamida 5mg 1x/dia

Sinais vitais, medidas antropométricas e escalas

 PA: 90x60 mmHg

Escala de Desempenho ECOG (Eastern Cooperative Oncologic Group) ou

Escala de Resultados ou Desempenho de Karnofsky:

A escala de resultados ou desempenho de Karnofsky classifica os pacientes de acordo com o grau de

Escala de Performance: ECOG

Fonte: Ministério da Saúde, 2001b.

Escala de Performance KARNOFSKY

100% Sem sinais ou queixas, sem evidência de doença.