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A situao do cncer no Brasil

Instituto Nacional de Cncer INCA Coordenao de Preveno e Vigilncia Conprev

@ 2006, Ministrio da Sade

permitida a reproduo parcialou total destaobra, desde citadaa fonte. que


MINISTRIO DA SADB

JosAgenorAlvaresda Silva
SECRETARIA DE ATENO SADE

JosGomesTemporo
INSTITUTO NACIONAL DE CNCER

Luiz Antonio SanriniRodrigues Silva da


COORDENAO DE PREVENO E VIGILNCIA

Gulnar Azevedoe SilvaMendona


TIRAGEM: 20.000 exemplares

Criao, Redaoe Distribuio Instituto Nacionalde Cncer-INCA Coordenao Preveno Vigilncia -Conprev de e Rua dos Invlidos,212, 30andar-Centro CEP 20231-020-Rio deJaneiro, RJ Tet.: (21) 3970-7400 Fax:(21) 3970-7505 E-mail: conprev@inca.gov.br

B823s Brasil. Ministrio daSade.Secretaria Ateno Sade.Instituto de Nacional de Cncer.Coordenao Preveno Vigilncia. de e A situaodo cncer Brasil/Ministrio da Sade, no Secretaria Ateno de Sade, Instituto Nacional de Cncer,Coordenao Preveno Vigilncia. de e -Rio deJaneiro: INCA, 2006. 120p. : il. coloro Bibliografia:p. 114. ISBN 85-7318-121-4 1.Neoplasias-preveno controle.2. Neoplasias-epidemiologia. & 3. Neoplasias-incidncia.4. Neoplasias-mortalidade. Fatores risco.6. Brasil. 5. de I. Ttulo. CDD-616.994

Organizadores Gulnar Azevedo e Silva Mendona Cludio Pompeiano Noronha Liz Maria de Almeida Colaboradores Alexandre Medeiros Alexandre Octvio Ribeiro de Carvalho Antonio Carlos Antunes Bertholasce Ana Lcia Souza de Mendona Andr Salm Szklo Beatriz Cordeiro Jardim Eduardo Barros Franco Elaine Masson Fernandes Eliana Claudia de Otero Ribeiro Fbio da Silva Gomes Ftima Sueli Neto Ribeiro Jose Claudio Casali da Rocha Jos de Azevedo Lozana Jeane Glaucia Tomazelli Julio Fernando Pinto Oliveira Letcia Casado Costa Lus Felipe Leite Martins Luis Fernando Bouzas Marceli de Oliveira Santos Marcelo Moreno dos Reis Mrcia Ferreira Teixeira Pinto Maria Beatriz Kneipp Dias Maria do Carmo Esteves da Costa Marisa Maria Dreyer Breitenbach Marise Souto Rebelo Marcos Andr Felix da Silva Marcus Valrio de Oliveira Frohe Mauricio Pinho Gama Mirian Carvalho de Souza Mnica de Assis Paulo Antonio Faria Rejane de Souza Reis Rejane Leite de Souza Soares Ricardo Henrique Sampaio Meirelles Roberto Parada Ronaldo Corra Ferreira da Silva Silvana Rubano Barretto Turci Sueli Gonalves Couto Tnia Maria Cavalcante Ubirani Barros Otero Valria Cunha de Oliveira Valeska Carvalho Figueiredo Edio Marinilda Carvalho Design Aristides Dutra Grficos Pablo Rossi Agradecimentos Fundao Ary Frauzino para Pesquisa e Controle do Cncer; Radis Comunicao em Sade Escola Nacional de Sade Pblica Sergio Arouca FIOCRUZ.

Apresentao
Desde 1995, o Instituto Nacional de Cncer (INCA) estima e publica anualmente a incidncia de cncer para o Brasil levando em conta os tipos especcos e desagregando os dados por estados e capitais. Para viabilizar estas estimativas, os dados gerados pelos Registros de Cncer de Base Populacional (RBPC) brasileiros so essenciais e os coordenadores destes registros tm colaborado muito com os prossionais do INCA ao longo destes 11 anos. De forma crescente, estas estimativas so amplamente divulgadas em publicao anual para gestores, servios de sade, universidades, centros de pesquisa, sociedades cientcas e entidades no-governamentais, alm de estarem disponveis no site do INCA. Estas informaes tm sido teis no planejamento das aes para o controle do cncer e so marco referencial constante em artigos cientcos, dissertaes e teses relacionadas ao cncer, alm de freqentemente citadas pela imprensa em geral. O aprimoramento metodolgico para o clculo das estimativas vem sendo feito a cada ano. Em 2004, a partir de ocina especca que contou com a participao de pesquisadores das reas de epidemiologia de cncer e bioestatstica, a metodologia para estimao foi revista e, a partir da, as publicaes lanadas em 2004 e 2005 apresentavam as estimativas para os anos de 2005 e 2006, respectivamente. As publicaes anteriores levaram em conta razes de incidncia e mortalidade (I/M) diferenciadas para cada regio geogrca, ou seja, os valores estimados para cada estado eram obtidos pela razo entre casos novos e bitos dos registros pertencentes somente quela regio geogrca. Em 2005 optou-se por uma razo I/M nica para o pas, calculada a partir de registros de cncer selecionados, cujos indicadores de qualidade atendiam a critrios mnimos de cobertura e validade. A mudana assegurou, certamente, maior credibilidade aos dados. Isto pode ser conferido ao se constatar que, em algumas regies do pas, onde o acesso aos servios de sade considerado bom, o nmero de casos de cncer estimados muito semelhante ao nmero de pacientes diagnosticados nos servios locais. Dando seqncia a este trabalho decidimos produzir a presente publicao, Situao de Cncer no Brasil, que se insere de forma complementar linha editorial das Estimativas. Esta deciso originou-se na convico de que, para alm do clculo do nmero de casos de cncer em cada ano, existe uma necessidade premente de contextualizao dos dados disponveis sobre morbidade, mortalidade e simultaneidade de fatores associados ao cncer, a partir da anlise do controle da doena no Brasil. Foram assim selecionados e trabalhados temas relacionados a aspectos histricos e conceituais, a aes desenvolvidas para o enfrentamento do problema e ao debate dos principais desaos para a implementao da poltica de ateno ao cncer no pas. Nossa proposta que as estimativas sejam divulgadas bienalmente, intercaladas com edies que aprimorem a reexo sobre questes de interesse em ngulos prioritrios do controle do cncer. Nesta nossa primeira produo, o contedo traz um elenco de temas que se colocam como imprescindveis para prossionais que atuam direta ou indiretamente na rea de cncer no Brasil. Esto aqui disponveis elementos fundamentais para o entendimento do cncer enquanto problema de sade pblica, como avaliao e comparao das tendncias da ocorrncia dos principais tipos de cncer, abordagem de temas estratgicos luz da evidncia cientca atual e anlise das aes previstas na poltica de controle do cncer.

Nos anos subseqentes ao lanamento das estimativas, estaremos aprofundando nossas anlises, escolhendo temas especcos na rea e compartilhando estas anlises com os demais prossionais de sade envolvidos ou interessados no assunto. Textos, grcos e guras apresentados so fruto de um trabalho desenvolvido de forma coletiva por vrios prossionais do INCA, possvel de ser realizado porque, com certeza, contamos com um grande nmero de parceiros de servios ou de reas de ensino e pesquisa ou de movimentos sociais que tm se somado de forma crescente construo de uma grande Rede de Ateno ao Cncer. Esperamos oferecer aos prossionais de sade informaes tcnicas e cientcas valiosas, que ajudem a complementar o conhecimento sobre as questes relacionadas preveno e ao controle das neoplasias malignas. Agradecemos a todos os colegas que contriburam para esta publicao, entendendo que nosso papel ampliar cada vez mais o acesso informao e incentivar, compartilhar e democratizar a reexo a respeito do controle do cncer no Brasil. Luiz Antonio Santini Rodrigues da Silva Diretor-Geral do INCA

INTRODUO

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Objetivos

cncer responsvel por mais de 12% de todas as causas de bito no mundo: mais de 7 milhes de pessoas morrem anualmente da doena. Como a esperana de vida no planeta tem melhorado gradativamente, a incidncia de cncer, estimada em 2002 em 11 milhes de casos novos, alcanar mais de 15 milhes em 2020. Esta previso, feita em 2005, da International Union Against Cancer (UICC).

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A explicao para este crescimento est na maior exposio dos indivduos a fatores de risco cancergenos. A redenio dos padres de vida, a partir da uniformizao das condies de trabalho, nutrio e consumo desencadeada pelo processo global de industrializao, tem reexos importantes no perl epidemiolgico das populaes. As alteraes demogrcas, com reduo das taxas de mortalidade e natalidade, indicam o prolongamento da expectativa de vida e o envelhecimento populacional, levando ao aumento da incidncia de doenas crnico-degenerativas, especialmente as cardiovasculares e o cncer. O cncer constitui, assim, problema de sade pblica para o mundo desenvolvido e tambm para naes em desenvolvimento, nas quais a soma de casos novos diagnosticados a cada ano atinge 50% do total observado nos cinco continentes, como registrou em 2002 a Organizao Pan-Americana da Sade (OPAS). No Brasil, a distribuio dos diferentes tipos de cncer sugere uma transio epidemiolgica em andamento. Com o recente envelhecimento da populao, que projeta o crescimento exponencial de idosos, possvel identicar um aumento expressivo na prevalncia do cncer, o que demanda dos gestores do Sistema nico de Sade (SUS) imenso esforo para a oferta de ateno adequada aos doentes. Esta perspectiva deixa clara a necessidade de grande investimento na promoo de sade, na busca da modicao dos padres de exposio aos fatores de risco para o cncer. Ao mesmo tempo em que ntido o aumento da prevalncia de cnceres associados ao melhor nvel socioeconmico mama, prstata e clon e reto , simultaneamente, temos taxas de incidncia elevadas de tumores geralmente associados pobreza colo do tero, pnis, estmago e cavidade oral. Esta distribuio certamente resulta de exposio diferenciada a fatores ambientais relacionados ao processo de industrializao, como agentes qumicos, fsicos e biolgicos, e das condies de vida, que variam de intensidade em funo das desigualdades sociais. Esta publicao tem por objetivo oferecer aos prossionais de sade uma anlise comentada da situao do cncer no Brasil, com foco nos determinantes, na distribuio da ocorrncia e nas aes de controle, apresentando informaes que contribuam para o entendimento desta realidade, para o planejamento de aes estratgicas e para o enfrentamento do grande desao que a construo de polticas que minimizem o aparecimento deste grupo de doenas, reduzam os efeitos do adoecimento e evitem mortes.

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Histrico do controle de cncer no Brasil

as duas primeiras dcadas do sculo passado, enquanto as endemias ocupavam a ateno das polticas de sade no Brasil, o cncer comeava a despontar nos pases desenvolvidos entre as doenas de maior taxa de mortalidade. Os nmeros ascendentes na Europa e nos Estados Unidos determinariam, em 1920, no governo Epitcio Pessoa, a incluso de propostas para uma poltica anticncer na legislao sanitria brasileira. Na prtica, o Decreto n 14.354, proposto por Carlos Chagas, inclua uma rubrica especca para o cncer nos impressos de bito distribudos em inspetorias, delegacias de sade e farmcias, assim como a noticao compulsria, no intuito da produo de medidas sanitrias ecientes. Os dados referentes populao do ento Distrito Federal subsidiariam o primeiro plano anticncer brasileiro, apresentado pelo obstetra Fernando Magalhes no Primeiro Congresso Nacional dos Prticos, em setembro de 1922, no contexto das comemoraes pelo Centenrio da Independncia. Alm dos primeiros nmeros, ainda que precrios, colhidos nas Casas de Misericrdia, Magalhes apontaria de maneira pioneira, a partir de sua constatao em operrios, a relao entre cncer e substncias como alcatro, resinas, paranas, anilinas. Do evento sairia a denio de cncer como mal universal, um dos desaos a serem enfrentados pela agenda republicana, segundo a qual os dilemas que atingiam a nao s poderiam ser respondidos com um saber prprio sobre o pas. O cncer comearia a migrar de encargo exclusivo da rea mdica para um problema de sade pblica.

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Paralelamente, novas tecnologias surgiam no combate s neoplasias, como eletrocirurgia, Raios-X e radium, impulsionando as polticas de prolaxia do cncer no Brasil, o que modicaria, ainda que lentamente, o paradigma de incurvel para recupervel. Caberia, no entanto, iniciativa privada a fundao em 1922 do Instituto de Radium, em Belo Horizonte, primeiro centro destinado luta contra o cncer no pas, exeqvel pela persistncia de Borges da Costa e o oramento do governo Arthur Bernardes. A partir dos anos 20, inuenciados por polticas anticncer positivas nos pases desenvolvidos, principalmente Frana e Alemanha, pesquisadores como Eduardo Rabello, Mario Kroe e Srgio Barros de Azevedo comeariam a pensar o cncer como um processo sanitrio gerenciado pelo Estado. Somente no incio da dcada de 30, no Governo Provisrio, viriam os investimentos na construo de um aparato hospitalar para tratamento e estudo do cncer. Em 1937, Getlio Vargas assina o decreto-lei n 378 criando o Centro de Cancerologia, no Servio de Assistncia Hospitalar do Distrito Federal, no Rio de Janeiro, embrio do Instituto Nacional de Cncer, que seria inaugurado no ano seguinte pelo prprio Getlio Vargas e Mario Kroe, j no perodo do Estado Novo.

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O projeto anticncer ganharia carter nacional em 23 de setembro de 1941, com a criao do Servio Nacional de Cncer (SNC), destinado a organizar, orientar e controlar a campanha de cncer em todo o pas, como previa o Decreto-Lei n 3.643. Ao SNC caberia a coordenao das aes em estados e municpios, alm do incentivo criao de organizaes privadas que se estenderiam, com o passar dos anos, a todo o territrio, constituindo uma rede, ainda que no se adotasse este conceito. Instituda a poltica anticncer nacional, o SNC seria despejado de sua sede pela Polcia Militar, em 1943, como parte do esforo de guerra, e depositado em espao inadequado, na Lapa, danicando o processo de continuidade. Em 1946, o SNC ocuparia parte das dependncias do Hospital Grar e Guinle, enquanto negociava a construo de uma sede central, tambm no Distrito Federal. No mesmo ano, no contexto de uma nova denio de sade, como o completo bem-estar fsico, social e mental, deixando de consistir apenas em ausncia de doena conforme proposta da ento recm-fundada Organizao Mundial de Sade (OMS), com participao do Brasil, o SNC passaria a usar a informao como estratgia da preveno, para obteno do diagnstico precoce da doena. A mudana de foco faria com que as polticas de cncer, a partir de 1951, ganhassem visibilidade entre a populao, e em conseqncia, entre os legisladores, o que garantiria o suporte oramentrio adequado para a expanso da campanha anticncer no Brasil e a concluso do hospital-instituto central (INCA), sede do SNC, no Rio de Janeiro, inaugurado em agosto de 1957 por Juscelino Kubitschek e Ugo Pinheiro Guimares. A ao ousada ultrapassaria fronteiras, pesando na deciso da Unio Internacional de Controle do Cncer (UICC) de promover no Brasil, em 1954, o 6 Congresso Internacional de Cncer, organizado em So Paulo por um dos integrantes de sua diretoria executiva, ento diretor do SNC, Antonio Prudente. Como resolues seriam adotados pela OMS o conceito de controle consistindo em meios prticos aplicados s coletividades capazes de inuenciar a mortalidade por cncer e uma nomenclatura de neoplasmas para uso internacional, mais tarde aprimorada para Classicao Internacional de Doenas para Oncologia (CID-O). O fortalecimento do papel do SNC e o aprimoramento dos conceitos fariam com que os mentores da poltica anticncer comeassem a pensar na epidemiologia do cncer levando em considerao as condies ambientais, a extenso territorial e os contrastes do pas. Ao mesmo tempo, gerava-se a certeza entre especialistas de que os sintomas eram a fase tardia do cncer, o que fundamentaria a discusso para a difuso de clnicas de preveno e diagnstico. Assim, o perodo desenvolvimentista traria, como contribuio s polticas de controle do cncer, a produo de solues alternativas face ao reconhecimento de que programas sanitrios onerosos estavam em desacordo com a realidade do pas e o esforo simultneo de uma relao mais harmoniosa entre investimentos em sade e desenvolvimento econmico.

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O progresso das iniciativas do SNC e, por tabela, do INCA levaria, a partir de 1965, ao planejamento de reunies anuais de representantes das organizaes vinculadas campanha anticncer visando uma poltica unicada, com bases slidas em todo o pas, o que culminaria na institucionalizao, pelo Decreto n 61.968, de dezembro de 1967, da Campanha Nacional de Combate ao Cncer. Apesar dos avanos, o m dos anos 60 veria renascerem os conceitos da medicina liberal, que entendia o cncer como problema individual. O Plano Nacional de Sade, formulado pelo ministro Leonel Miranda, transferiria o INCA, brao executivo do SNC, para o Ministrio da Educao. Essa nova dinmica deixava iniciativa privada um rentvel campo de incurso mdico-cirrgica. O perodo tambm traria o esvaziamento gradual do vocbulo cncer, que estaria associado morbidez, em favor de terminologia menos comprometida, como doenas crnico-degenerativas. A interrupo autoritria das polticas anticncer, que haviam colhido consenso entre o pblico e o privado, fortalecendo o privado em detrimento do pblico, resultaria, em 1970, na decadncia do INCA e na extino do SNC, transformado pelo Decreto n 66.623 em Diviso Nacional de Cncer, de carter tcnico-normativo, administrada de Braslia e vinculada Secretaria de Assistncia Mdica. Em 1980, uma ao administrativa indita, denominada co-gesto, aprimoraria, com agilidade e exibilidade, o controle do cncer no Brasil. Era uma combinao administrativo-nanceira entre os ministrios da Sade e da Previdncia Social para implementao de programas da Campanha Nacional de Combate ao Cncer. Um deles, o Programa de Oncologia (Pro-Onco), originado da necessidade de o sistema de sade unicar a produo de informaes em cncer, estruturaria e ampliaria as bases tcnicas em mbito nacional nas reas de educao, informao e controle do cncer. A Constituio Federal de 1988 mudaria signicativamente a estrutura sanitria brasileira, destacando-se a caracterizao dos servios e das aes de sade como de relevncia pblica e seu referencial poltico bsico. Esta diretriz seria regulamentada pela Lei Orgnica da Sade (n 8.080), em 1990. Em relao ao cncer, no conjunto das demandas do SUS, coube papel diferenciado ao INCA, entendido como agente diretivo na poltica nacional no controle de cncer no Brasil.

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Carcinognese
mecanismo de desenvolvimento dos tumores
instabilidade gentica invasibilidade

crescimento autnomo

angiognese

potencial replicativo ilimitado

Muitas funes celulares precisam ser alteradas para que ocorra o surgimento de um tumor

corpo humano todo formado por clulas que se organizam em tecidos e rgos. As clulas normais se dividem, amadurecem e morrem, renovando-se a cada ciclo. O cncer se desenvolve quando clulas anormais deixam de seguir esse processo natural, sofrendo mutao que pode provocar danos em um ou mais genes de uma nica clula. Os genes so segmentos do DNA siga em ingls para cido desoxirribonuclico, o reservatrio das molculas de informao gentica que controlam as funes normais das clulas. Quando danicada, a clula se divide descontroladamente e produz novas clulas anormais. Se falham os sistemas de reparo e imunolgico na tarefa de destruir e limitar essas clulas anormais, as novas vo se tornando cada vez mais anormais, eventualmente produzindo clulas cancerosas. As clulas cancerosas se dividem mais rapidamente do que as normais e geralmente so bem desorganizadas. Com o tempo, podem se empilhar umas sobre as outras, formando uma massa de tecido chamada tumor. Todo esse processo, em que uma clula normal se torna um tumor maligno ou cncer, pode levar muitos anos. O termo estdio usado para descrever a extenso ou a gravidade do cncer. No estdio inicial, a pessoa tem apenas um pequeno tumor maligno. No avanado, o tumor, maior, j pode ter se espalhado para as reas prximas (linfonodos) ou outras partes do corpo (metstases). Para determinar a chance de cura do cncer (prognstico), os mdicos consideram vrios fatores, inclusive o tipo e o estdio do cncer.

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Estdio e prognstico O prognstico depende do tipo e do estdio. Geralmente o prognstico melhor quando o estdio inicial. Vrus
Clulas anormais pr-cancerosas Melhor ESTDIO Cncer localizado

Radiao

Qumicos

Cncer regional

Metstase

CLULA NORMAL

Mudana gentica

PROGNSTICO

CLULA INICIADA Como o tumor se desenvolve? Expanso clonal seletiva Danos nos genes numa nica clula (mutaes) podem levar ao surgimento de clulas anormais. Ocasionalmente, as clulas anormais podem se tornar cancerosas, multiplicando-se rapidamente e tornando-se imortais. Mudana gentica TUMOR MALIGNO

LESO PR-NEOPLSICA

Pior

Mudana gentica METSTASE CNCER CLNICO Mudana gentica Como o tumor se dissemina? As metstases ocorrem quando as clulas cancerosas de um tumor se espalham para diferentes partes do corpo, formando tumores satlites, distantes do tumor original.

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CAUSALIDADE

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Causalidade em cncer

m epidemiologia, risco tem sido denido como a probabilidade de ocorrncia de um resultado desfavorvel, de um dano ou de um fenmeno indesejado. O conceito de risco tem se ampliado em torno das condies de vida e sade, assumindo signicado mais geral e englobando, em sua denio, vrias condies que podem ameaar os nveis de sade de uma populao ou mesmo sua qualidade de vida. A ocorrncia das doenas reete o modo de viver das pessoas, suas condies sociais, econmicas e ambientais. A forma pela qual o indivduo se insere em seu espao social e com ele se relaciona o que desencadeia o processo patolgico e, a partir da, dene diferentes riscos de adoecer e morrer. A busca de explicaes para o aparecimento do cncer tem envolvido cada vez mais investimento em pesquisa nas reas mdica, biolgica, epidemiolgica, social. A partir de estudos sobre a distribuio dos tipos de cncer nas populaes e os fatores de risco, foram identicados padres diferenciados entre pases e em cada pas. Esta compreenso, entretanto, no suciente para que se entenda o motivo pelo qual certos indivduos adoecem ou tenham risco maior de adoecer do que outros. Hoje se reconhece que o aparecimento do cncer est diretamente vinculado a uma multiplicidade de causas, sucientes para constiturem uma causa necessria. No h dvida de que em vrios tipos de cncer a susceptibilidade gentica tem papel importante, mas a interao entre esta susceptibilidade e os fatores ou as condies resultantes do modo de vida e do ambiente que determina o risco do adoecimento por cncer.

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A partir da comparao das taxas de incidncia padronizadas por idade, os pesquisadores britnicos Richard Doll e Richard Peto estimaram em 1981 que poderiam ser evitados de 75% a 80% dos cnceres diagnosticados na populao dos Estados Unidos na dcada de 1970. Esta estimativa, embora pudesse parecer exagerada, permitiu que fossem identicados fatores ambientais de risco para cncer em sociedades desenvolvidas como a americana. Diversas condies poderiam explicar esta diferena, como peso ao nascer, idade da menarca, padres alimentares, ganho de peso, consumo de lcool, uso de tabaco, uso de frmacos e fatores reprodutivos. Nos anos subseqentes, muitos outros estudos epidemiolgicos confirmaram a contribuio especfica de fatores relacionados a modo de vida e ambiente na etiologia do cncer. Mais recentemente, j em 2001, com metodologia diferente da de Doll e Peto, pesquisadores da Harvard School of Public Health liderados por Goodarz Danaei estimaram que 35% das mortes por cncer no mundo poderiam ser atribudas ao efeito combinado de nove fatores de risco, separados em cinco grupos: dieta e inatividade fsica, substncias aditivas (uso de tabaco e lcool), sade sexual e reprodutiva (infeces sexualmente transmissveis), riscos ambientais (poluio do ar, combustveis slidos, tabagismo passivo) e contaminao venosa pelo vrus de hepatite B e C. Como as condies associadas ao risco de cncer so mais prevalentes em populaes urbanas de regies industrializadas, comum se pensar que o cncer uma doena do desenvolvimento. No entanto, justamente nos pases em desenvolvimento que se verica um grande aumento na incidncia e na mortalidade. Cerca de 50% do total de bitos e mais de 60% dos casos novos de cncer ocorrem nestes pases. A epidemiologia do cncer demarca muito bem a forma como se deu o desenvolvimento das sociedades. Com o passar do tempo, os tipos de cncer caractersticos de pases com maior nvel socioeconmico, como os de pulmo, mama, intestino e prstata, foram se expandindo em regies menos favorecidas, num reflexo da disseminao dos hbitos individuais de padres ocidentais, fortemente determinados socialmente. Com a globalizao da economia, este processo cresceu em escala surpreendente. O que se constata a globalizao tambm dos fatores de risco para cncer fortemente dependentes da ocidentalizao dos hbitos relacionados alimentao, ao uso de tabaco e lcool, s condies reprodutivas e hormonais e falta de atividade fsica. Os padres de vida sedentria passaram a ser exportados pelos pases desenvolvidos para os pases pobres, nos quais predominavam infeces causadas pelo Helicobacter, o papilomavrus humano (HPV), os vrus de hepatite B e C de estmago, colo do tero e fgado, respectivamente , agentes associados aos cnceres conhecidos como do subdesenvolvimento. Em nossos dias, esta situao se agrava quando, ao mesmo tempo, por conta da melhora paradoxal das condies sociais

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nas diversas regies do mundo, ntido o aumento da expectativa de vida, deixando as pessoas mais expostas a estes fatores por perodos mais longos. O risco de cncer numa determinada populao depende diretamente das caractersticas biolgicas e comportamentais dos indivduos que a compem, bem como das condies sociais, ambientais, polticas e econmicas que os rodeiam. Esta compreenso essencial na denio de investimentos em pesquisas de avaliao de risco e em aes efetivas de preveno. Mesmo se considerarmos que o conhecimento do mecanismo causal dos diversos tipos de cncer no completo, na prtica, do ponto de vista da sade pblica, a identicao de apenas um componente pode ser suciente para grandes avanos na preveno, a partir da escolha de medidas preventivas. A preveno primria, com nfase nos fatores associados ao modo de vida em todas as idades e com intervenes de combate a agentes ambientais e ocupacionais cancergenos, pode trazer bons resultados na reduo do cncer. A poltica de construo destas aes passa necessariamente pela melhora das condies de contexto local.

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Jovens
exposio a fatores cancergenos

ma proporo considervel dos fatores de risco conhecidos para o cncer est relacionada a exposies de longa durao. Boa parte desses fatores diz respeito a comportamentos construdos nas duas primeiras dcadas de vida, como a ausncia da prtica regular de exerccios fsicos, a alimentao inadequada, a exposio radiao ultravioleta sem proteo, o uso de tabaco e de lcool considerado de risco, a no-vacinao contra agentes infecciosos, como hepatite B, a prtica sexual sem proteo etc. A infncia e a adolescncia so perodos crticos do desenvolvimento em que, alm da formao de hbitos de vida, a exposio a fatores ambientais pode afetar a estrutura ou a funo de rgos, tecidos ou sistema corporal, comprometendo a sade do adulto. Sabe-se, hoje, que vrias doenas crnicas tm sua origem no incio da vida. Por exemplo, o peso ao nascer tem sido associado a doenas cardiovasculares, hipertenso, diabetes e cncer.

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Segundo o ltimo censo do Brasil (Censo 2000), o nmero de indivduos entre 0 e 19 anos corresponde a 40,2% da populao total, 38,8% dos quais vivendo em reas urbanas. A alimentao um bom exemplo de como esta fase da vida determinante no desenvolvimento de doenas na vida adulta. As prticas alimentares adquiridas na infncia e na adolescncia podem atuar diretamente sobre o risco de cncer, pelo efeito cumulativo da exposio a substncias carcinognicas e a insucincia de substncias protetoras na alimentao. H tambm uma forma indireta pela qual a alimentao inui no processo do cncer, por seus efeitos sobre o balano energtico e o risco de obesidade, bem como pelas respostas metablicas e hormonais relacionadas ao balano energtico. O crescimento rpido e precoce e o excesso de peso nas duas primeiras dcadas de vida tm sido associados ao aumento do risco de ocorrncia de doenas como diabetes tipo 2 e cncer da mama. Em nosso pas, o nmero de crianas e adolescentes entre 10 e 19 anos com sobrepeso e obesidade vem aumentando nos ltimos 30 anos. De acordo com dados da Pesquisa de Oramentos Familiares (IBGE, 2002-03), o percentual de meninos com excesso de peso mais do que triplicou, passando de 3,9% em 1974-75 para 17,9% em 2002-03. Para as meninas, esse aumento foi de 100%, passando de 7,5% para 15,4% no mesmo perodo. H diferenas regionais na distribuio do excesso de peso, principalmente entre os meninos: maior prevalncia foi encontrada nas regies Sul, Sudeste e Centro-oeste. Para meninas, essa diferena no to marcante, observando-se prevalncia maior na Regio Sul.

21,5 18 15,3 13,9 11,8 11,6

22,6 19,3 17 15,6

Fonte: Pesquisa de Oramentos Familiares 2002-2003. IBGE, 2004.

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A maioria dos fumantes comea a fumar antes dos 20 anos e a experimentao do cigarro ocorre precocemente na vida dos brasileiros antes dos 12 anos. A adolescncia tambm a fase da vida em que o indivduo est mais vulnervel inuncia da propaganda e do comportamento de grupos sociais. Estudos indicam uma associao da idade em que o jovem se inicia no uso regular do cigarro e a severidade da dependncia que se estabelecer no futuro. Dados recentes de um inqurito sobre tabagismo entre escolares no Brasil (Vigescola, 2002-2005) mostram que, de um modo geral, no h mais diferenas marcantes no percentual de fumantes por gnero, embora se observe um aumento na proporo de meninas fumantes em relao a meninos em algumas capitais.

ria, o prim reven dos de vida Ap o mo propond , e inter venes o is op saudve so a melhor ga ais ar ambient ir a c re s ce n te c uz para red no mundo. r d e c n ce

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Em relao ao risco de cncer de pele, hoje est bem-estabelecido que o nmero de queimaduras devido exposio solar na infncia e na adolescncia est associado ao aparecimento de melanoma cutneo na idade adulta, o que torna a proteo das radiaes solares extremamente importante nessa fase da vida. Assim, fundamental o papel dos pais na aquisio dos hbitos de proteo contra o Sol para a sade, tanto pela informao passada aos lhos quanto pelo exemplo ativo.

Percentual de jovens de 15 a 19 anos que se protegem ao se expor ao sol, por tipo de proteo e capital (2002-2005)
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FILTRO SOLAR
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USO DE CHAPU

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Cu rit iba Be lo Ho riz on te Ar aca ju S oL us Fo rta lez a

Na tal de Jan eir o Jo oP ess oa

Vit ri a

Fonte: Inqurito domiciliar sobre comportamentos de risco e morbidade referida de doenas e agravos no-transmissveis: MS/SVS/INCA, Brasil 2002-2005.

Levando-se em considerao, portanto, que na infncia e na adolescncia ocorrem mudanas no apenas biolgicas mas tambm psicolgicas, que podem ser modicadas de forma favorvel ou desfavorvel ao desenvolvimento de doenas, a aquisio de hbitos de vida saudveis nesta fase vista, hoje, como a estratgia preventiva que pode ajudar os indivduos a se manterem por mais tempo saudveis, evitando doenas crnicas na idade adulta. Para isso, no basta difundir j nas primeiras dcadas de vida o conhecimento sobre os efeitos dos fatores de risco na expectativa mdia de vida da populao e, principalmente, sobre a qualidade de vida: preciso ainda que se desenvolvam estratgias preventivas que envolvam diversos setores da sociedade, em prol da mudana de modos de vida baseada em evidncias e de natureza duradoura. Alm disso, identicar os indivduos precocemente expostos a alguns desses fatores de risco de natureza ambiental e intervir nesses grupos especcos pode contribuir para a reduo da morbimortalidade por cncer.

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[ C AU S A LIDA D E ]

28 [ C AU S A LIDA D E ]

Infeco e cncer
o de A p re v e n infec es alguma s 6% dos evitaria 2 n ce r ca s o s d e c em n o mu n d o imento. desenvolv

tualmente, h evidncias sucientes de que alguns tipos de vrus, bactrias e parasitos associados a infeces crnicas esto presentes no processo de desenvolvimento do cncer. No mundo, estima-se que 18% dos casos de cncer se devam a agentes infecciosos, percentual que os coloca, ao lado do fumo, como os mais importantes agentes cancergenos, com destaque para o papilomavrus humano (HPV), o Helicobacter pylori, os vrus das hepatites B e C. A tabela abaixo apresenta os principais agentes cuja evidncia de potencial carcinognico considerada adequada pela International Agency for Research on Cancer (IARC), a unidade da OMS para pesquisa em cncer, com sede na Frana.

Principais infeces associadas ao cncer


Agente Papilomavrus humano (HPV) Helicobacter pylori (HP) Vrus da hepatite B (HBV); Vrus da Hepatite C (HCV) Vrus Epstein- Barr Tipo de cncer Carcinoma cervical Carcinoma gstrico Linfoma gstrico Hepatocarcinoma Linfoma de Burkitt Linfoma de Hodgkin Carcinoma de nasofaringe Herpes vrus tipo 8 (HHV8) Vrus T-linfotrpico humano tipo I (HTLV-I) Opisthorchis viverrini Schistosoma haematobium
Fonte: IARC 1994, 1997, 2005.

Sarcoma de Kaposi Linfoma de Clulas T do adulto Carcinoma de vias biliares Carcinoma de bexiga

29
Papilomavrus humano (HPV)
No Brasil, o cncer do colo do tero representa 8,1% das neoplasias malignas em mulheres, inferior apenas aos casos de tumores da mama (20,6%). So aceitas pela IARC as evidncias do potencial carcinognico de alguns tipos de HPV como os HPV 16, 18, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 ou 66 que podem causar cncer cervical. Os tipos de DNA virais mais prevalentes em mulheres com carcinoma no colo do tero so o 16 e o 18, associados a 70% destes cnceres. Estudos feitos em vrios pases mostram a fora da associao entre este vrus e o cncer do colo do tero. Os resultados de quatro estudos brasileiros so consistentes com achados internacionais e mostram a elevada prevalncia do HPV em mulheres com carcinoma cervical e leso precursora do cncer do colo do tero. Ao HPV se atribuem 100% dos casos de cncer do colo do tero responsvel por 5,2% do total de casos de cncer no mundo em ambos os sexos. No Brasil, esse percentual de 4,1%. Embora de ocorrncia menos freqente, cnceres em outras reas, como ano-genital, boca e faringe, so ainda associados infeco pelo HPV.

Prevalncia de HPV estimada em estudos brasileiros


Local (autores) So Paulo, SP (Eluf-Neto et al, 1994) Belm, PA (Noronha et al, 1999) Distrito Federal, DF (Cmara et al, 2003) Goinia, GO (RabeloSantos et al, 2003) Mtodo PCR PCR Tipo de leso CIN CIN NIC II/III PCR A ** B PCR CIN Prevalncia (%) 84,0 70,3 63,0 66,3 50,0 76,0 DNA HPV mais freqentes (prevalncias %) 16, 18, 31, 33 (33,66) * 16 (60,4) 16 (54,5) 16 (49,5); 18 (4,5); 31 (11,9); 33 (4,5); 53 (6,0); 58 (13,4) 16, 33, 18 e 31

* Prevalncia obtida para estes tipos em conjunto. ** A= CIN 2 + CIN 3 + SCC + ADENO; B= HPV + CIN 1 + ASCUS + AGUS CIN: carcinoma invasivo; NIC: neoplasia intra-epitelial cervical; SSC: carcinoma de clulas escamosas; Adeno: adenocarcinoma; ASCUS: atipias de significado indeterminado em clulas escamosas; AGUS: atipias de siginificado indeterminado em clulas glandulares; PCR: Polimerase Chain Reaction.

[ C AU S A LIDA D E ]

30 [ C AU S A LIDA D E ]

Helicobacter pylori
O cncer de estmago representa 4,9% de todos os casos de cncer estimados para o pas em 2006 pelo Instituto Nacional de Cncer. Isolada pela primeira vez em 1982, a partir de cultura de bipsia gstrica, a bactria H. pylori produz resposta inamatria na mucosa gstrica dos indivduos infectados associada ao desenvolvimento de gastrite e lcera pptica. Atualmente, o papel do H. pylori no desenvolvimento do cncer de estmago est bem estabelecido e desde 1994 a bactria classicada como carcinognica, sendo associada ao desenvolvimento do carcinoma e do linfoma gstrico. A proporo de casos de cncer de estmago atribuveis ao H. pylori na populao dos pases em desenvolvimento, segundo Parkin (2006), corresponderia a 78% dos casos localizados em pores fora da crdia. Levando-se em conta estes parmetros, poderamos dizer que cerca de 15.000 casos de cncer, do nmero total estimado para o Brasil em 2006, estariam associados infeco por este tipo de bactria. Para melhor entender o peso do H. pylori no mecanismo causal dos tumores malignos de estmago na populao brasileira seriam necessrios, alm de se conhecer a prevalncia da infeco em diferentes regies do pas, estudos que analisassem a associao entre presena da infeco e risco de aparecimento de tumores malignos de estmago segundo poro anatmica.

Vrus da hepatite B (HBV) e da hepatite C (HCV)


Estudos indicam que tanto o HBV quanto o HCV causam cncer das clulas do fgado nos pases em desenvolvimento, o HBV responsvel por 58,8% destes cnceres, e o HCV, por 33,4%. Nos casos de infeco associada (HBV mais HCV), essas fraes se somam.

31 [ C AU S A LIDA D E ]
Vrus Epstein-Barr
So conclusivas as evidncias do potencial carcinognico do Vrus Epstein-Barr, predominante nos pases em desenvolvimento, principalmente na frica Subsaariana: 85% dos Linfomas de Burkitt so por ele causados. Em relao ao carcinoma de nasofaringe, embora fatores alimentares estejam associados a um aumento de risco, quase todos os tumores ocorrem em conseqncia da infeco pelo EB. Para o Linfoma de Hodgkin, a associao a este vrus parece depender da idade: a proporo de casos positivos maior em crianas e em idades mais avanadas do que em adultos jovens. Nos pases em desenvolvimento, a proporo de casos atribuveis ao Epstein-Barr representa quase 50% dos casos.

HIV
Dois tipos de cncer so freqentemente associados infeco pelo HIV: o sarcoma de Kaposi e o linfoma No-Hodgkin que, com o cncer do colo do tero, esto entre as condies que denem a sndrome de imunodecincia adquirida a sida, aqui conhecida pela sigla em ingls, aids. Todos os casos de sarcoma de Kaposi so atribuveis ao vrus HHV8/HIV.

Outros agentes
Outros agentes de menor importncia so o Schistossoma haematobium, o vrus T-linfotrpico humano tipo I (HTLV I) e os parasitas hepticos Clonirchis sinensis e Opisthorchis viverrini. O primeiro associado ao cncer de bexiga em 3% dos casos, enquanto O. viverrini responsvel por 0,4% dos cnceres de fgado. Para o C. sinensis as evidncias no so consideradas sucientes.

Considerando-se a magnitude da ocorrncia de cncer associada a processos infecciosos, 26% dos casos de cncer seriam evitveis nos pases em desenvolvimento com a adoo de aes de preveno destas infeces.

32 [ C AUSALIDA DE ]

Tabagismo
o O fu m an te ex po st a m ai s de 4 m il su bs t nc ia s t xi ca s.

tabagismo amplamente reconhecido hoje como doena crnica gerada pela dependncia da nicotina, estando por isso inserido na Classicao Internacional de Doenas (CID10) da OMS: o usurio de produtos de tabaco exposto continuamente a mais de 4 mil substncias txicas, muitas delas cancergenas. Esta exposio faz do tabagismo o mais importante fator de risco isolado de doenas graves e fatais. Os fumantes correm risco muito mais elevado de adoecer por cncer e outras doenas crnicas do que os no-fumantes. Principal causa isolada evitvel de cncer, alm de cncer de pulmo, o tabagismo tambm fator de risco para cncer de laringe, pncreas, fgado, bexiga, rim, leucemia mielide e, associado ao consumo de lcool, de cncer de cavidade oral e esfago.

So atribuveis ao consumo de tabaco:

45% das mortes por doena coronariana (como o infarto do miocrdio) 85% das mortes por doena pulmonar obstrutiva crnica (como o ensema) 25% das mortes por doena crebro-vascular (como os derrames) 30% das mortes por cncer, sendo que 90% dos casos de cncer de pulmo ocorrem em fumantes.
O tabagismo tambm considerado doena peditrica:

90% dos fumantes comeam a fumar antes dos 19 anos, sendo que 15 anos a idade mdia de iniciao 100 mil jovens comeam a fumar no mundo a cada dia, segundo
o Banco Mundial

80% deles vivem em pases em desenvolvimento.

33 [ C AUSALIDA DE ]

Entre todos os cnceres, o de pulmo est mais fortemente associado ao consumo de tabaco, e o risco de ocorrncia e morte aumenta quanto maior a intensidade da exposio. A mortalidade por cncer de pulmo entre fumantes cerca de 15 vezes maior do que entre pessoas que nunca fumaram na vida, enquanto entre ex-fumantes cerca de 4 vezes maior. Fumantes de 1 a 14 cigarros, 15 a 24 cigarros e mais de 25 cigarros tm, respectivamente, risco 8, 14 e 24 vezes maior de morte por este tipo de cncer do que pessoas que nunca fumaram. A cessao de fumar reduz consideravelmente o risco de morte por causas associadas ao tabaco, aumentando em 9 anos a sobrevida mdia de uma populao. O tabagismo tambm uma das principais causas de mortalidade precoce por doenas isqumicas do corao, doena crebro-vascular e doena pulmonar obstrutiva crnica. Com o cncer, as doenas isqumicas e respiratrias so as principais causas de mortalidade no Brasil. O percentual de fumantes em nosso pas diminuiu nos ltimos 15 anos, provavelmente como reexo das polticas pblicas de controle do tabaco. No entanto, a par das heterogeneidades regionais, ainda temos cerca de 22 milhes de fumantes no pas.

34 [ C AUSALIDA DE ]

Alm dos riscos para os fumantes, as pesquisas rapidamente acumularam evidncias, a partir da dcada de 80, de que o tabagismo passivo causa de doenas, inclusive cncer de pulmo e infarto, em nofumantes; de que os lhos de pais fumantes, quando comparados aos lhos de no-fumantes, apresentam maior freqncia de infeces e outros problemas respiratrios e taxas ligeiramente menores de aumento da funo pulmonar medida que o pulmo amadurece; e que a simples separao de fumantes e no-fumantes num mesmo espao pode reduzir, mas no eliminar, a exposio de no-fumantes poluio tabagstica ambiental. Estudos recentes mostram que, entre no-fumantes cronicamente expostos fumaa do tabaco nos ambientes, o risco de cncer de pulmo 30% maior do que entre os no-fumantes no-expostos e tambm apresentam risco 24% maior de desenvolverem doenas cardiovasculares.

e 1 a 14 Fumantes d os a 24 c ig a rr igarros, 15 c a rros tm, is de 2 5 c ig e ma nte, risco s p e c tivame re o 8, 14 e 24 aproximad por r de mor te vezes maio e pessoas qu ce r d o q u e c n aram. nunca fum

35 [ C AUSALIDA DE ]

Mulheres e crianas so o grupo de maior risco na exposio passiva em ambiente domstico. Tambm h risco na exposio em ambiente de trabalho, onde a maioria dos trabalhadores no protegida da exposio involuntria da fumaa do tabaco pela regulamentao de segurana e sade, o que levou a OMS a considerar a exposio fumaa do tabaco fator de risco ocupacional.

O tabagismo p assivo causa cncer d e pulmo e insu ficincia coronariana e ntre adultos, proble ma s respiratrios e m crianas e reta rdo no crescimento d o feto.

36 [ C AUSALIDA DE ]

Alimentao e fatores de risco


limentao inadequada, sedentarismo e consumo de lcool so determinantes ambientais da incidncia de cncer, podendo contribuir para o aumento do risco da doena. Pelo menos 20% dos casos de cncer nos pases em desenvolvimento, entre eles o Brasil, esto relacionados a esses fatores. Nos pases desenvolvidos, esse percentual pode chegar a 30%.

a e m ca d enas 1 s Ap i ro s d a b ra s i l e 25 nsome i t a i s co ca p tidade a q ua n de ndada e co m e r es e legum r u t a s, f a s. v e rd u r

37 [ C AUSALIDA DE ]
O padro alimentar do brasile iro mudou : menos ali men de origem tos ve g e t a l (cereais, f eijes, razes e tu brculos) , mais gord uras e acares

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A relao entre cncer e fatores alimentares complexa. So relevantes caractersticas como tipos de alimento, componentes especficos de cada alimento (nutrientes, substncias fitoqumicas), os mtodos de preparo, o tamanho das pores, a variedade da alimentao, o equilbrio calrico, a conservao, entre outras. A evidncia cientfica tem mostrado que o consumo de frutas, legumes e verduras confere grande proteo contra o cancer. O consumo recomendado pela OMS de pelo menos cinco pores dirias de frutas e vegetais em torno de 400g por dia.

[ C AUSALIDA DE ]

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Do lado oposto, dietas com grandes quantidades de gordura contribuem no apenas para a obesidade, por seu alto valor calrico, mas tambm aumentam o risco de cncer de vrias localizaes. Outros fatores alimentares associados ao cncer: alto consumo de bebidas alcolicas, alimentos contaminados por aatoxinas (que podem estar presentes em gros e cereais mofados), alimentos salgados (carne de sol, charque e peixes salgados) e embutidos (salsichas, salames). O lcool aumenta o risco de cncer de boca, faringe, laringe, esfago, fgado e mama. Este risco aumenta independentemente do tipo de bebida e maior para as pessoas que bebem e fumam. A recomendao que, caso haja consumo de bebida alcolica, este se limite a no mximo duas doses por dia para homens e uma dose por dia para mulheres.

ORIENTE A POPULAO
Peso saudvel: no mximo, 5 kg a mais na vida adulta Modo de vida: sicamente ativo Alimentao: Pelo menos 5 pores de frutas, legumes e verduras variados por dia Alimentos gordurosos, principalmente de origem animal, devem ser evitados Defumados, embutidos e churrascos devem ser consumidos com moderao

[ C AUSALIDA DE ]

40 [ C AUSALIDA DE ]

Obesidade e atividade fsica


sobrepeso e a obesidade so apontados como a O OR IE N TE A PO PU LA segunda causa evitvel de cncer, atrs do tabatre gismo. Esto associados ao aumento do risco de O IMC ideal est en /m cncer de mama (em mulheres na ps-menopau18,5 kg/m e 24,9 kg sa), clon, endomtrio, vescula, esfago, pncreas e rim. Tambm representam risco para doenas cardiovasculares, hipertenso, derrames e diabetes tipo 2. O sobrepeso corporal pode ser estimado pelo clculo do ndice de massa corporal (IMC) a partir da diviso do peso (em quilogramas) pelo quadrado da altura (em metros). Valores de IMC acima de 25 kg/m so considerados excesso de peso; entre 25 kg/m e 29,9 kg/m, sobrepeso; maior ou igual a 30 kg/m, obesidade. O excesso de peso vem aumentando no mundo. No Brasil, a Pesquisa de Oramento Familiar de 2003 mostrou que o nmero de brasileiros adultos com excesso de peso tinha praticamente dobrado em relao a 1974, quando foi feito o Estudo Nacional de Despesas Familiares. Em 2003, o excesso de peso atingia, em mdia, 4 em cada 10 brasileiros adultos.

A atividade fsica reduz o risco de cncer de clon, mama e pulmo reduo que independe do impacto da atividade fsica no peso do indivduo. Entretanto, como a atividade fsica ajuda a manter o equilbrio entre a ingesto calrica e o gasto energtico, evitando o acmulo de calorias que pode levar ao aumento de peso, indiretamente contribui para a reduo dos riscos de cnceres, doenas cardiovasculares e diabetes.

41 [ C AUSALIDA DE ]
O prossional de sade deve ser conscientizado da importncia da preveno e do tratamento de sobrepeso e obesidade no curso da vida da populao. Em suas atividades de promoo de sade, deve sempre incentivar a adoo da alimentao saudvel e a prtica de atividade fsica regular. Os fatores comportamentais e ambientais contribuem de forma signicativa para o sobrepeso e a obesidade e propiciam boas oportunidades para aes e intervenes voltadas para preveno e tratamento deste problema de sade pblica.

OR ORIENTE A POPULAO
A buscar equilbrio calrico e peso saudvel; A limitar o consumo de gorduras totais, dando preferncia gordura vegetal e evitando a animal; A aumentar o consumo de frutas e verduras, bem como de leguminosas, gros integrais e oleaginosas (nozes, avels, amndoas, castanha do Par); A limitar o acar; A aumentar a atividade fsica pelo menos 30 minutos de atividade fsica de intensidade moderada a intensa, regularmente, na maioria dos dias.

42 [ C AUSALIDA DE ]

Exposio solar
radiao ultravioleta

exposio radiao ultra-violeta (UV) proveniente do Sol considerada a principal causa de cncer de pele tipo melanoma e no-melanoma. Aproximadamente 5% da radiao solar incidente na superfcie da Terra provm de raios ultravioleta, em intensidade que varia em funo de localizao geogrca (latitude), hora do dia, estao do ano e condio climtica. O ndice Ultravioleta (IUV) uma medida dessa intensidade, apresentado para uma condio de cu claro na ausncia de nuvens, representando mxima intensidade de radiao. A OMS classica este ndice em 5 categorias, de acordo com a intensidade e estabelece as respectivas medidas de proteo.

ORIENTE A POPULAO
Medidas de proteo: Evitar exposio ao Sol das 10h s 16h Usar chapu, culos escuros, camisa e bon Usar ltro solar com fator de proteo (FPS) 15 ou mais, aplicado 30 minutos antes da exposio e sempre que sair da gua

43
A C NCER DE P ELE

C O PA R FAT O R E S D E R IS

ele r de cncer de p Histria familia loiros belos ruivos ou ar de pele clara e ca Pessoas ade para bronze aduras e inabilid eim Propenso a qu itente iao UV interm Exposio rad lativa iao UV cumu Exposio rad

O cncer de pele no-melanoma o tipo de cncer mais freqente no Brasil em ambos os sexos: para 2006, a estimativa de 116.640 novos casos. Mas raramente so fatais e podem ser removidos cirurgicamente. O cncer de pele melanoma apresenta letalidade elevada, porm sua incidncia baixa. Os nveis de exposio radiao UV esto relacionados tanto a caractersticas individuais quanto a fatores ambientais, incluindo tipo de pele e fentipo, histria familiar de cncer de pele e nvel de exposio cumulativa ao longo da vida.

[ C AUSALIDA DE ]

44 [ C AUSALIDA DE ]

Austrlia, Queensland (1993-1997) Austrlia, Western (1993-1997) Austrlia, New South Wales (1993-1997) So Paulo (1997-1999) Porto Alegre (1994-1998) Goinia (1996-2000) Palmas (2000) Belo Horizonte (2000) Distrito Federal (1996-1998) Campinas (1991-1995) Aracaju (1996) Natal (1998-2000) Salvador (1997-2001) Cuiab (2000-2001) Fortaleza (1996) Joo Pessoa (1999-2000) Vitria (1997) Belm (1996-1998) Recife (1995-1999) Manaus (1999) Itlia, Ligria (1996-1997) Frana, Cte-d'Or (1993-1997)
* Taxa por 100 mil habitantes ajustada para Populao Padro Mundial, 1960.

38,1 30,7 25,9 5,9 4,5 3,9 3,5 4,3 3,6 2,8 1,7 2,8 1,2 1,4 0,6 0,7 0,9 0,2 0,9 0,3 0,0 0,0

Brasil

40

30

20

10

45 [ C AUSALIDA DE ]

A Agncia Internacional de Pesquisa em Cncer (IARC) estima que pelo menos 80% dos melanomas sejam causados pela exposio ao Sol. Tambm no mundo o tipo mais freqente: at 3 milhes de casos so diagnosticados a cada ano. A exposio cumulativa e excessiva nos primeiros 10/20 anos de vida aumenta muito o risco de desenvolvimento de cncer de pele: a infncia uma fase particularmente vulnervel aos efeitos nocivos do Sol. O Brasil, pas de dimenso continental com rea superior a 8,5 milhes de km, localizado entre os paralelos 5 N e 34 S, tem ndices de radiao UVA e UVB que variam muito de uma regio a outra. A distribuio fenotpica brasileira apresenta grande heterogeneidade ao longo das latitudes, chegando a 89% de populao de pele clara nas reas io de cada urbanas dos estados de Santa Catarina e Rio GranConsulte o IUV dir do Instituto de do Sul, devido forte presena da imigrao regio no site europia (alemes, poloneses, italianos), e caindo a s ai de Pesquisas Espaci 28% nas reas urbanas de Amazonas e Par. npe.br/uv/ http://satelite.cptec.i Pele clara associada a uma ocupao que exponha o indivduo radiao solar por muitas horas pode aumentar em muito o risco de desenvolvimento do cncer de pele. o caso dos trabalhadores agrcolas em colnias de origem europia do Sul do Brasil. importante considerar fatores de risco como a ocupao, quando exige atividades ao ar livre, o local de residncia, especialmente em reas rurais, e o desconhecimento, por parte do indivduo, de que a exposio excessiva ao Sol pode causar cncer de pele.

Fonte: Cancer incidence in five continents (IARC, 2002) e dados dos RCBP brasileiros.

46 [ C AUSALIDA DE ]

Exposio ocupacional
cncer relacionado ao trabalho

cncer ocupacional, causado pela exposio, durante a vida laboral, a agentes cancergenos presentes nos ambientes de trabalho, representa de 2% a 4% dos casos de cncer. Os fatores de risco de cncer podem ser externos (ambientais) ou endgenos (hereditrios), estando ambos inter-relacionados, e interagindo de vrias formas para dar incio s alteraes celulares presentes na etiologia do cncer.

47
Os tipos mais freqentes de cncer relacionados ao trabalho so, entre outros, os de pulmo, pele, bexiga, leucemias. Alguns agentes associados a estes cnceres: amianto, hidrocarbonetos policclicos aromticos, arsnico, berlio, radiao ionizante, nquel, cromo e cloroteres. Atividades de trabalho sob exposio solar, principalmente entre pescadores e agricultores, aumentam o risco de cncer de pele entre estes trabalhadores. A IARC classica 99 substncias como reconhecidamente cancergenas, agrupadas em agentes e grupos de agentes, misturas e circunstncias de exposio. Considerando estes agentes cancergenos, a tabela abaixo mostra seis indstrias no Brasil, selecionadas para que se estime o nmero de trabalhadores expostos, segundo dados de 2004 da Relao Anual de Informaes Sociais (RAIS) do Ministrio do Trabalho e Emprego.

Outra importante fonte de informao no Brasil a Pesquisa Nacional de Amostras por Domiclio, em que a atividade referida pela populao. Os resultados da PNAD 2003 informam que havia 79.233.543 trabalhadores participando do mercado formal e informal de trabalho. Destes, 14,4% trabalhavam na indstria, 51,3%, no comrcio e em servios, e 20,7%, no setor agrcola.

[ C AUSALIDA DE ]

48 [ C AUSALIDA DE ]

Simultaneidade de fatores de risco


ocorrncia do cncer de etiologia multifatorial, podendo ter origem na combinao de vrios fatores genticos, ambientais e de modos de vida, como tabagismo, inatividade fsica, alimentao inadequada, excesso de peso, consumo excessivo de lcool, exposio a radiaes ionizantes e a agentes infecciosos especcos: aatoxinas, entre outros. Este sinergismo potencializa o risco de desenvolvimento de determinados tipos de cncer, e a reduo isolada de apenas um deles pode ser insuficiente para garantir a efetividade das aes de preveno. A preveno primria, com intervenes em fatores ambientais e comportamentais desde as fases iniciais da vida, tem potencial maior de sucesso, no apenas evitando o surgimento de cncer, como reduzindo substancialmente a proporo de bitos pela doena. No entanto, vrios estudos tm abordado o impacto de mudanas diversas nos padres comportamentais da infncia idade adulta, e sugerem que as intervenes desde as fases iniciais da vida podem ser mais ecazes do que as aes isoladas de preveno, tratamento e cura, quando consideradas a incidncia e a mortalidade por cncer. O quadro abaixo apresenta as fraes atribuveis na populao, para pases de baixa ou mdia renda, dos fatores de riscos selecionados, isoladamente e em conjunto, associados mais freqentemente a alguns cnceres.

Fonte: Danaei et al, 2005.

49 [ C AUSALIDA DE ]
De acordo com Danaei e colaboradores, mais de um tero das mortes por cncer no mundo podem ser atribudas a nove fatores de risco potencialmente modicveis (tabagismo, consumo de lcool, baixo consumo de frutas, legumes e verduras, inatividade fsica, sobrepeso e obesidade, fumaa proveniente da queima de combustveis slidos em ambientes fechados, poluio urbana do ar, sexo sem proteo e injees contaminadas em unidades de sade). Entre estes, tabagismo, baixo consumo de frutas, legumes e verduras e consumo de lcool so os principais fatores de risco para morte por cncer em pases de baixa e mdia renda. Estima-se que, nestas regies, o tabagismo seja responsvel por 18% das mortes por cncer; o baixo consumo de frutas, legumes e verduras, por 6%; o consumo de lcool, por 5%. Considerando-se que, freqentemente, o cncer resultado da exposio ao longo da vida a vrios fatores de risco e que, em alguns casos, um fator pode potencializar outro, os autores estimaram a frao atribuvel de cada fator isoladamente e em conjunto a diversos tipos de cncer. Assim, para pases de renda baixa e mdia, entre os quais se classica o Brasil, a frao atribuvel na populao (FAP) ao conjunto de fatores de risco associados a uma localizao especca de cncer variou de 11% para clon e reto a 66% para traquia, brnquios e pulmo. Ou seja, 11% das mortes por cncer de clon podem ser atribudas, segundo esse clculo, a sobrepeso e obesidade, inatividade fsica e baixo consumo de vegetais. Alguns estudos no Brasil tm mostrado que as elevadas freqncias e concomitncias de fatores de risco para doenas crnicas indicam a necessidade de que as aes de preveno estabeleam estratgias que trabalhem a simultaneidade destes fatores ao longo da vida.

50

51

OCORRNCIA

52 [ OCORRN C IA ]

Magnitude do cncer no Brasil

A
Nmeros no mundo

incidncia do cncer cresce no Brasil, como em todo o mundo, num ritmo que acompanha o envelhecimento populacional decorrente do aumento da expectativa de vida. um resultado direto das grandes transformaes globais das ltimas dcadas, que alteraram a situao de sade dos povos pela urbanizao acelerada, novos modos de vida, novos padres de consumo.

2020

15 milhes de casos novos 12 milhes de mortes

2002

10 milhes de casos novos 6 milhes de mortes

Fonte: Unio Internacional Contra o Cncer (UICC), 2005.

Estima-se para 2006 uma ocorrncia de 472 mil casos novos de cncer no Brasil ou 355 mil, se excludos os casos de tumores de pele no-melanoma , o que corresponde a quase 2 casos novos por ano para cada 1.000 habitantes. Os cnceres mais incidentes, exceo do de pele no-melanoma, so os de prstata, pulmo e estmago no sexo masculino; mama, colo do tero e intestino no sexo feminino. Quanto mortalidade, em 2004 o Brasil registrou 141 mil bitos. Cncer de pulmo, prstata e estmago foram as principais causas de morte por cncer em homens; mama, pulmo e intestino, as principais na mortalidade feminina por cncer.

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O SUS registrou 423 mil internaes por neoplasias malignas em 2005, alm de 1,6 milho de consultas ambulatoriais em oncologia. Mensalmente, so tratados cerca de 128 mil pacientes em quimioterapia e 98 mil em radioterapia ambulatorial. Nos ltimos 5 anos ocorreu um aumento expressivo no nmero de pacientes oncolgicos atendidos pelas unidades de alta complexidade do SUS, o que pode estar reetindo uma melhora na capacidade do sistema em aumentar o acesso aos recursos de tratamento especializado, ainda que pesem os gargalos existentes em algumas especialidades, as diculdades de regulao e articulao entre as unidades da rede e a inexistncia de resultados positivos na sade da populao.

Fonte: IBGE, 2006.

Fonte: Datasus, 2006.

Fonte: Datasus, 2006.

[ OCORRN C IA ]

54 [ OCORRN C IA ]

Perfil da incidncia

o total de casos novos estimados para 2006, so esperados 234.570 para o sexo masculino e 237.480 para sexo feminino. O cncer de pele no-melanoma (116 mil casos novos) o mais incidente na populao brasileira, seguido pelos tumores de mama feminina (49 mil), prstata (47 mil), pulmo (27 mil), clon e reto (25 mil), estmago (23 mil) e colo do tero (19 mil). Os tumores mais incidentes no sexo masculino, excluindo-se o cncer de pele no-melanoma, so os de prstata, pulmo, estmago e clon e reto. No sexo feminino, destacam-se os tumores de mama, colo do tero, clon e reto e pulmo.

A distribuio dos casos novos de cncer segundo localizao primria bem heterognea entre estados e capitais do pas, o que ca evidenciado ao se observar a representao espacial das diferentes taxas brutas de incidncia de cada unidade da Federao. As regies Sul e Sudeste apresentam as maiores taxas, enquanto as regies Norte e Nordeste mostram taxas mais baixas. As taxas da Regio Centro-Oeste apresentam padro intermedirio.

55 [ OCORRN C IA ]
Fonte: MS/INCA. Fonte: MS/INCA.

Taxas de incidncia por neoplasias malignas, por 100 mil homens, segundo Unidade da Federao, em 2006.
(*) exceto pele no melanoma

Taxas de incidncia por neoplasias malignas, por 100 mil mulheres, segundo Unidade da Federao, em 2006.
(*) exceto pele no melanoma

56 [ OCORRN C IA ]

Perfil da incidncia nas cidades com RCBP ativo

E
Belo Horizonte (2000) So Paulo (1997-2000) Manaus (1999) Distrito Federal (1999-2001) Belm (1996-1998) Palmas (2000-2001) Fortaleza (1995-1999) Porto Alegre (1996-2000) Campinas (1991-1995) Goinia (1996-2000) Natal (1998-2000) Aracaju (1996-1998) Curitiba (1998) Cuiab (2000-2002) Campo Grande (2000) Recife (1997-2001) Salvador (1998-2002) Joo Pessoa (1999-2001) Vitria (1997)

ntre as cidades brasileiras com Registro de Cncer de Base Populacional (RCBP) em funcionamento, h informaes disponveis de 19 delas, o que signica que so monitorados 19% da populao do pas. Nestas cidades, observamos, em relao aos principais tumores mama em mulheres e prstata em homens , grandes variaes nas taxas ajustadas, com valores mais elevados para as cidades localizadas nas regies Sul, Sudeste e Centro-Oeste. Estas diferenas regionais se repetem para cnceres de pulmo e intestino, tanto em homens quanto em mulheres. Os tumores de pulmo apresentam maior incidncia no sexo masculino, enquanto os de intestino mostram pouca diferena na comparao entre os sexos. Os dados indicam ainda que o cncer de estmago atinge mais o sexo masculino com ocorrncia de taxas altas em vrias cidades na maioria das regies. J os tumores de colo do tero tm taxas mais elevadas nas cidades das regies Norte, Centro-Oeste e Nordeste.

Distribuio das taxas de incidncia de cncer de estmago, ajustadas por idade*, em homens e mulheres, em capitais brasileiras
16,6 14,3 14,5 12,8 10,8 8,5 8,5 8,2 10,2 8,7 8,1 7,1 10,1 9,7 7,2 6,1 4,2 4,4 5,3 7,8 9,7 8,7 12,2 11,7 20,4 20,3 20,0 19,3 19,3 19,2 19,0 23,1 21,2 28,3 27,6 34,2 36,6 35,2

30

10

10

20

30

40

Fontes: Dados dos Registros de Cncer de Base Populacional MP/IBGE MS/INCA/Conprev/Diviso de Informao.

* Taxa por 100 mil habitantes ajustada para Populao Padro Mundial, 1960.

57 [ OCORRN C IA ]
36,6 29,6
23,3 19,4 16,3 21,5 21,5 9,2 21,4 9,6 11,8 10,1 8,5 8,5 8,0 10,3 6,1 10,0 6,0

As variaes regionais na incidncia do cncer decorrem de pers heterogneos de exposio a fatores de risco que se associam ao aparecimento de diferentes tipos de cncer. As informaes sobre incidncia tambm so afetadas por diferenas na capacidade diagnstica dos servios de sade, o que pode levar a uma subestimao da incidncia real em algumas regies.
Distribuio das taxas de incidncia de cncer de clon e reto, ajustadas por idade*, em homens e mulheres, em capitais brasileiras
So Paulo (1997-2000) Porto Alegre (1996-2000) Campinas (1991-1995) Distrito Federal (1999-2001) Curitiba (1998) Belo Horizonte (2000) Goinia (1996-2000) Joo Pessoa (1999-2001) Cuiab (2000-2002) Recife (1997-2001) Aracaju (1996-1998) Natal (1998-2000) Fortaleza (1995-1999) Campo Grande (2000) Salvador (1998-2002) Vitria (1997) Belm (1996-1998) Manaus (1999) Palmas (2000-2001) 30 20 10
28,6 30,6

28,5 22,4 21,1 20,8 17,4 17,4 15,8 13,6 11,9 10,8 10,7 10,4 6,9 5,7 4,9 4,2 3,4

10

20

30

Fontes: Dados dos Registros de Cncer de Base Populacional MP/IBGE MS/INCA/Conprev/Diviso de Informao.

* Taxa por 100 mil habitantes ajustada para Populao Padro Mundial, 1960.

58 [ OCORRN C IA ]
Distribuio das taxas de incidncia de cncer de traquia, brnquio e pulmo, ajustadas por idade*, em homens e mulheres, em capitais brasileiras
Porto Alegre (1996-2000) So Paulo (1997-2000) Manaus (1999) Cuiab (2000-2002) Belo Horizonte (2000) Curitiba (1998) Belm (1996-1998) Distrito Federal (1999-2001) Recife (1997-2001) Goinia (1996-2000) Aracaju (1996-1998) Fortaleza (1995-1999) Campinas (1991-1995) Campo Grande (2000) Natal (1998-2000) Salvador (1998-2002) Joo Pessoa (1999-2001) Palmas (2000-2001) Vitria (1997) 20
11,2 4,8 7,9 6,4 4,7 2,4 9,8 4,7 14,7 13,7 11,2 10,9 9,4 16,4 11,5 8,9 9,5 7,0 18,6 21,2 13,0 16,8 15,0 10,2 11,3 7,5 28,0 25,2 24,5 24,5 23,5 21,7 22,5 20,7 38,2 38,0 38,0 70,2

20

40

60

Fontes: Dados dos Registros de Cncer de Base Populacional MP/IBGE MS/INCA/Conprev/Diviso de Informao.

* Taxa por 100 mil habitantes ajustada para Populao Padro Mundial, 1960.

Distribuio das taxas de incidncia de cncer da mama, ajustadas por idade*, em mulheres, em capitais brasileiras
Belo Horizonte (2000) So Paulo (1997-2000) Porto Alegre (1996-2000) Curitiba (1998) Distrito Federal (1999-2001) Fortaleza (1995-1999) Recife (1997-2001) Natal (1998-2000) Joo Pessoa (1999-2001) Goinia (1996-2000) Cuiab (2000-2002) Aracaju (1996-1998) Vitria (1997) Campo Grande (2000) Campinas (1991-1995) Salvador (1998-2002) Manaus (1999) Palmas (2000-2001) Belm (1996-1998) 0 20
22,2 30,5 35,2 42,4 41,5 48,7 48,2 47,9 56,2 54,5 54,5 52,5 61,9 61,9 61,1 67,6 83,2 91,7 99,8

40

60

80

100

Fontes: Dados dos Registros de Cncer de Base Populacional MP/IBGE MS/INCA/Conprev/Diviso de Informao.

* Taxa por 100 mil habitantes ajustada para Populao Padro Mundial, 1960.

59
Distribuio das taxas de incidncia de cncer de colo do tero, ajustadas por idade*, em capitais brasileiras
Palmas (2000-2001) Manaus (1999) Goinia (1996-2000) Cuiab (2000-2002) Belm (1996-1998) Distrito Federal (1999-2001) Fortaleza (1995-1999) Belo Horizonte (2000) Aracaju (1996-1998) Curitiba (1998) Recife (1997-2001) So Paulo (1997-2000) Campo Grande (2000) Joo Pessoa (1999-2001) Vitria (1997) Porto Alegre (1996-2000) Natal (1998-2000) Campinas (1991-1995) Salvador (1998-2002) 0 10
13,7 12,1 22,0 21,9 21,0 20,7 18,6 23,1 26,0 24,9 30,1 36,9 34,7 34,1 33,1 32,0 41,4 63,7 66,9

20

30

40

50

60

70

Fontes: Dados dos Registros de Cncer de Base Populacional MP/IBGE MS/INCA/Conprev/Diviso de Informao.

* Taxa por 100 mil habitantes ajustada para Populao Padro Mundial, 1960.

Distribuio das taxas de incidncia de cncer da prstata, ajustadas por idade*, em capitais brasileiras
Belo Horizonte (2000) Palmas (2000-2001) Goinia (1996-2000) Porto Alegre (1996-2000) So Paulo (1997-2000) Distrito Federal (1999-2001) Cuiab (2000-2002) Curitiba (1998) Salvador (1998-2002) Natal (1998-2000) Aracaju (1996-1998) Fortaleza (1995-1999) Recife (1997-2001) Joo Pessoa (1999-2001) Manaus (1999) Campinas (1991-1995) Campo Grande (2000) Belm (1996-1998) Vitria (1997) 0
16,7 13,5 30,9 27,6 26,4 40,4 46,8 54,5 54,5 52,8 64,7 61,4 78,7 90,8 87,5 99,3 97,5 107,4 133,7

20

40

60

80

100

120

Fontes: Dados dos Registros de Cncer de Base Populacional MP/IBGE MS/INCA/Conprev/Diviso de Informao.

* Taxa por 100 mil habitantes ajustada para Populao Padro Mundial, 1960.

[ OCORRN C IA ]

60 [ OCORRN C IA ]

Cncer peditrico
nquanto os tumores nos adultos esto, em geral, relacionados exposio aos vrios fatores de risco j citados, as causas dos tumores peditricos ainda so pouco conhecidas embora em alguns tipos especcos j se tenha embasamento cientco de que sejam determinados geneticamente. Do ponto de vista clnico, os tumores infantis apresentam menores perodos de latncia, em geral crescem rapidamente e so mais invasivos. Por outro lado, respondem melhor ao tratamento e so considerados de bom prognstico. O cncer peditrico representa de 0,5% a 3% de todos os tumores na maioria das populaes. Internacionalmente, os tumores peditricos mais comuns so as leucemias, os linfomas e os tumores do sistema nervoso central. No Brasil, a partir dos dados obtidos do RCBP, observou-se que os tumores peditricos variaram de 1,0% (Palmas, 2000-2001) a 4,6% (Campo Grande, 2000), e que os mais freqentes tambm foram leucemias, linfomas e tumores do sistema nervoso central. A leucemia o cncer de maior ocorrncia em crianas. Na maioria dos pases, crianas abaixo de 5 anos so as mais freqentemente acometidas por este tipo de neoplasia. No Brasil, a variao percentual deste tumor foi de 45% (Manaus, 1999) a 15% (Belo Horizonte, 2000).

61
As taxas de incidncia para este tumor, com base nos dados dos RCBP brasileiros, variaram de 8,1 por 100.000 em Cuiab (2000-2002) a 2,2 por 100.000 em Palmas (2000-2001) no sexo masculino. No feminino, observouse maior taxa em Curitiba (1998), de 6,8 por 100.000, e a menor em Goinia (19962000), de 0,5 por 100.000.

Distribuio das taxas de incidncia de cncer de leucemias infantis


ajustadas por idade*, em meninos e meninas, em capitais brasileiras
4,7 4,3 3,8 6,4 5,3 4,8 3,9 3,2 3,6 3,7 6,5 2,7 2,2 3,0 3,1 2,8 0,5 2,0 0,0 8 6 4 2 0 2 2,5 2,3 2,2 4 6 8 10 4,0 4,0 3,7 3,5 3,3 2,9 5,1 5,1 5,0 4,8 4,6 6,5 6,2 5,9 5,7 Cuiab (2000-2002) So Paulo (1999-2000) Natal (1998-2000) Curitiba (1998) Manaus (1999) Recife (1997-2001) Porto Alegre (1996-2000) Belo Horizonte (2000) Campinas (1994-1995) Distrito Federal (1999-2001) Campo Grande (2000) Joo Pessoa (1999-2001) Vitria (1997) Fortaleza (1995-1999) Aracaju (1996-1998) Belm (1996-1998) Goinia (1996-2000) Salvador (1998-2002) Palmas (2000-2001) 8,1

* Populao Padro Mundial, 1960. Por 100.000 habitantes.

Fonte: Dados dos Registros de Cncer de Base Populacional.

[ OCORRN C IA ]

62 [ OCORRN C IA ]

Nos pases desenvolvidos, os linfomas constituem de 7% a 18% das neoplasias peditricas, ocupando o terceiro lugar. J nos pases em vias de desenvolvimento, correspondem ao segundo lugar, atrs apenas das leucemias. No Brasil, segundo os dados levantados pelos RCBP, esse percentual variou de 23% (Natal, 1998-2000) a 9% (Aracaju, 19961998) (ver tabela da pgina 60). As maiores taxas de incidncia observadas nos RCBP brasileiros foram 6,1 por 100.000 em Belo Horizonte (2000) no sexo masculino e 3,9 por 100.000 em Natal (1998-2000) no sexo feminino. As menores taxas de incidncia observadas foram 1,0/100.000 (Manaus, 1999) e 0,6/100.000 (Goinia, 1996-2000), para o sexo masculino e feminino, respectivamente.

Distribuio das taxas de incidncia de cncer de linfomas infantis


ajustadas por idade*, em meninos e meninas, em capitais brasileiras
2,6 2,1 2,6 1,8 1,5 1,9 3,9 1,8 2,1 1,0 1,0 1,7 0,6 1,1 0,6 0,9 1,1 1,8
0,0 0,0

Belo Horizonte (2000) Campo Grande (2000) Porto Alegre (1996-2000) Distrito Federal (1999-2001) Curitiba (1998) So Paulo (1999-2000) Natal (1998-2000) Recife (1997-2001) Joo Pessoa (1999-2001) Cuiab (2000-2002) Fortaleza (1995-1999) Campinas (1994-1995) Vitria (1997) Salvador (1998-2002) Goinia (1996-2000) Belm (1996-1998) Aracaju (1996-1998) Manaus (1999) Palmas (2000-2001) 4

6,1 5,4 4,4 4,2 4,0 3,6 3,0 2,9 2,3 2,3 2,2 1,8 1,8 1,8 1,4 1,2 1,1 1,0

* Populao Padro Mundial, 1960. Por 100.000 habitantes.

Fonte: Dados dos Registros de Cncer de Base Populacional.

63
Os tumores do sistema nervoso central correspondem de 8% a 15% das neoplasias peditricas o mais freqente grupo de neoplasias slidas malignas na faixa peditrica. Em pases desenvolvidos, esses tumores representam o segundo grupo de diagnstico mais comum; nos pases em desenvolvimento, so o terceiro tipo de neoplasia mais incidente. Nos RCBP brasileiros, o percentual desta neoplasia variou de 18% (Goinia 1996-2000) a 2% ( Joo Pessoa, 1999-2001) (ver tabela da pgina 60). As taxas de incidncia variaram de 5,5/100.000 em Belo Horizonte (2000) a 0,4/100.000 em Natal (1998-2000) no sexo masculino. Para o sexo feminino observou-se a maior taxa no Distrito Federal (1999-2001), de 3,8 por 100.000, e a menor em Vitria (1997), de 0,5 por 100.000.

Distribuio das taxas de incidncia de cncer do sistema nervoso central


ajustadas por idade*, em meninos e meninas, em capitais brasileiras
3,4 3,6 3,8 3,3 2,0 1,2 1,2 2,5 2,5 1,3 1,6 1,9 1,7 1,5 0,5 1,0 1,0 1,3 6
* Populao Padro Mundial, 1960. Por 100.000 habitantes.

Belo Horizonte (2000) So Paulo (1999-2000) Distrito Federal (1999-2001) Curitiba (1998) Porto Alegre (1996-2000) Aracaju (1996-1998) Campinas (1994-1995) Recife (1997-2001) Cuiab (2000-2002) Salvador (1998-2002) Manaus (1999) Joo Pessoa (1999-2001) Fortaleza (1995-1999) Campo Grande (2000) Vitria (1997) Goinia (1996-2000) Belm (1996-1998) Natal (1998-2000) Palmas (2000-2001)

5,5 4,7 3,9 3,5 3,5 3,3 2,7 2,1 1,8 1,8 1,7 1,6 1,5 1,5 1,3 0,8 0,8 0,4 0,0 0,0

Fonte: Dados dos Registros de Cncer de Base Populacional.

Essas informaes podem contribuir para a tomada de decises dos gestores de sade no enfrentamento do cncer peditrico, bem como fornecer subsdios para a formulao de hipteses em estudos epidemiolgicos a serem investigadas futuramente.

nda-se e co m e a R n ca u te l a e t a o r i n te r p o s, d d o s d a d o e m l o ca i s u sobret enas um ap co m i n f o r m a o ano de vel. dispon

[ OCORRN C IA ]

64 [ OCORRN C IA ]

Perfil da mortalidade

o Brasil, a mortalidade proporcional por neoplasias cresceu consideravelmente ao longo das ltimas dcadas, acompanhando o crescimento da mortalidade relacionada s doenas do aparelho circulatrio e por causas externas, ao mesmo tempo em que diminuram as mortes por doenas infecto-parasitrias esse perl da mortalidade retrata a transio epidemiolgica e demogrca vericada em nosso pas.

Em 2004, a mortalidade por cncer representou 13,7% de todos os bitos registrados no pas, cando atrs apenas das doenas do aparelho circulatrio, cujo percentual chegou a 27,9. As mortes por causas externas aparecem em seguida, com 12,4%.

65 [ OCORRN C IA ]

Este perl de mortalidade proporcional apresenta variaes entre homens e mulheres. Na mortalidade masculina, as causas externas esto em segundo lugar, com 18,0%, e as neoplasias cam em terceiro, com 12,8%. Entre as mulheres, as neoplasias aparecem em segundo lugar, com 15,1%, e as causas mal denidas em terceiro, com 13,0%. Em 2004, os cnceres de pulmo e de prstata foram os responsveis pela 10 e a 11 causa de morte entre as mais importantes nos homens no pas, enquanto nas mulheres os tumores da mama e os de pulmo aparecem como a 7 e a 11 causa isolada de morte, entre as mais importantes.

66

MORTALIDADE

Tendncia para os principais tipos

[ OCORRN C IA ]

a comparao com as mulheres, as taxas ajustadas de mortalidade apontam para um maior risco entre homens. Em ambos, a tendncia de crescimento na ltima dcada, o que pode estar reetindo um aumento real na incidncia do cncer no pas. Entretanto, no mesmo perodo, ocorreu uma melhora na qualidade das informaes sobre mortalidade, o que se constata pela reduo da mortalidade por causas mal denidas. Observa-se entre os homens um crescimento das taxas ajustadas para cncer de pulmo, prstata e intestino e uma diminuio para o cncer de estmago 25 anos atrs, era a principal causa de morte por cncer entre os homens. Entre as mulheres, observa-se crescimento das taxas ajustadas para cncer de mama, pulmo e intestino e diminuio para o cncer de estmago, assim como entre os homens. Esse dado pode estar reetindo melhora nas condies de conservao dos alimentos. A mortalidade por cncer do colo do tero permanece estvel no perodo. Destaca-se o crescimento da mortalidade por cncer de pulmo, hoje em segundo lugar h 25 anos, a quinta causa de morte. Um reexo do aumento do tabagismo entre as mulheres nas ltimas dcadas.

Taxa de m or talidade por neoplas ias, ajus tada por idade *, por 100.000 habitantes no Bras il (1979-2004)
120,0 100,0 80,0 60,0 40,0 20,0 0,0
19 7 9 9 8 0 9 8 1 9 8 2 9 8 3 9 8 4 9 8 5 9 8 6 9 8 7 9 8 8 9 8 9 9 9 0 9 9 1 9 9 2 9 9 3 9 9 4 9 9 5 9 9 6 9 9 7 9 9 8 9 9 9 0 0 0 0 0 1 0 02 0 0 3 0 0 4 1 1 1 1 2 1 1 2 2 1 1 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

HOMENS MULHERES

* Populao Padro Mundial, 1960. Fontes: MS/SVS/DASIS/CGIAE/SIM MP/IBGE MS/INCA/Conprev/Diviso de Informao.

67 [ OCORRN C IA ]
Taxas de mortalidade por neoplasias ajustadas por idade para as principais topografias por 100 mil mulheres no Brasil (1979-2004)
ESTMAGO CLON E RETO PULMO ESFAGO MAMA FEMININA LEUCEMIAS COLO DO TERO

68

MORTALIDADE
[ OCORRN C IA ]

Diferenas regionais
mortalidade por neoplasias apresenta grande variao entre as unidades da Federao, reetindo as variaes na prpria incidncia do cncer decorrentes de pers heterogneos de exposio a fatores de risco e modos de vida. Em geral, as taxas so maiores nos estados da Regio Sul e menores na Regio Norte, caracterizando um gradiente regional tpico da situao de sade do Brasil. Este padro geogrco tambm fortemente inuenciado pela qualidade dos dados do Sistema de Informaes sobre Mortalidade (SIM), como se constata pelas altas propores de causas mal denidas de morte nas regies Norte e Nordeste, apesar da melhora vericada na ltima dcada. As variaes regionais por sexo so decorrentes das diferenas no perl de mortalidade dos diversos tipos de cncer. Na Regio Norte so altas as taxas de cncer de colo do tero no sexo feminino, enquanto na Regio Sul o cncer de esfago no sexo masculino tem mortalidade maior do que em outras regies. Alm de reetirem a incidncia e sua relao com os fatores de risco, modos de vida e qualidade das informaes, as variaes regionais da mortalidade por cncer tambm so inuenciadas por diferenas nas condies de acesso, uso e desempenho dos servios de sade componentes importantes das condies de vida da populao brasileira.

Fontes: MS/SVS/DASIS/CGIAE/Sistema de Informao sobre Mortalidade (SIM) MS/INCA/Conprev/Diviso de Informao.

69 [ OCORRN C IA ]
Fontes: MS/SVS/DASIS/CGIAE/SIM MP/IBGE MS/INCA/Conprev/ Diviso de Informao. Fontes: MS/SVS/DASIS/CGIAE/SIM MP/IBGE MS/INCA/Conprev/ Diviso de Informao.

70 [ OCORRN C IA ]

Sobrevida, estadiamento
relao incidncia/mortalidade
razo entre incidncia e mortalidade mostra a relao entre o nmero de casos novos e o nmero de bitos registrados num determinado local e em perodo de tempo denido. Esta razo inuenciada por vrios fatores mas, basicamente, demonstra a gravidade de cada tipo de cncer. Para todos os tumores, em ambos os sexos, observamos relao mdia de um bito para cada trs casos novos de cncer no perodo de um ano. Esta relao conseqncia da sobrevida relativa mdia de cada tumor e fortemente inuenciada pelas caractersticas prprias de malignidade, possibilidade maior ou menor de um diagnstico precoce e existncia de tratamento ecaz. Os cnceres de maior gravidade, em homens e mulheres, so os de pulmo e esfago, para os quais observamos as menores razes incidncia/mortalidade. Os tumores de mama feminina e colo do tero e os tumores da prstata apresentam-se como os de melhor prognstico. A sobrevida relativa esperada para todos os cnceres de aproximadamente 50% em cinco anos, de acordo com a literatura existente. No Brasil, ainda carecemos de estudos que avaliem a sobrevida de pacientes com cncer de forma mais rotineira e continuada por longos perodos de tempo, como j acontece em alguns pases. No entanto, h estudos pontuais em algumas unidades especializadas e de referncia que podem servir de exemplo para mostrar alguns resultados.

71 [ OCORRN C IA ]
Fonte: Rebelo M, 2004. Fonte: Rebelo M, 2004. Fonte: Rebelo M, 2004.

Estudos com pacientes atendidos no INCA mostram que para os tumores da mama a taxa de sobrevida geral, em cinco anos, foi de 52% no estdio in situ e IIa, de 80%; no estdio IIb, de 70%; no estdio IIIa, de 50%; no IIIb, 32%, e no estdio IV, 5%. Para os tumores de intestino, a taxa de sobrevida geral, em cinco anos, foi 46% no estdio I, de 89%; no II, de 80%; no III, de 39%; e no estdio IV foi de 5%. Para os tumores de prstata, a taxa de sobrevida geral, em cinco anos, foi de 51% no estdio A1 a B2, de 90%; C1 e C2, 45%; no D1, de 50%; e, no estdio D2, foi de 39%. O que se constata com estes resultados que um dos fatores que inuenciam fortemente a sobrevida a extenso da doena no momento do diagnstico. Essa extenso pode ser avaliada pelo estadiamento do tumor nesta fase, quando, ento, tem incio o tratamento adequado e preconizado para cada tipo de cncer, seja ele cirrgico e/ou clnico, com ou sem radio/quimioterapia. Internacionalmente, utiliza-se a Classicao dos Tumores Malignos (TNM) para avaliar a extenso de cada tipo de cncer.

AES DE CONTROLE

74 [ A E S D E CO N T R O L E ]

PREVENO PRIMRIA

Alimentao promovendo a sade

s mudanas na estrutura da sociedade contempornea e nos modos de vida dos grupos de indivduos tiveram profundos impactos na sade da populao. Hipertenso arterial, colesterol alto, consumo insuciente de frutas, legumes e verduras, excesso de peso, inatividade fsica e tabagismo, como j vimos, so apontados como os principais fatores de risco para o desenvolvimento de doenas crnicas no-transmissveis, como as cardiovasculares e diversos tipos de cncer. Quatro dos seis fatores apontados so claramente relacionados alimentao. As prticas alimentares esto intimamente ligadas a mudanas sociais, tcnicas, biolgicas, psicolgicas, como tambm de poder e informao. Os fatores que determinam as escolhas na construo dos modos de vida esto freqentemente fora do alcance do indivduo, ou seja, muito alm de sua opo pessoal. A experincia do dia-a-dia representa uma forma ativa de lidar com as opes, mas sua natureza evidentemente varivel, j armou o socilogo ingls Anthony Giddens. O principal objetivo das polticas de sade pblica oferecer populao as melhores condies para que desfrute muitos anos de vida saudvel e ativa. Para isso devem ser dadas condies para escolhas melhores quanto alimentao. Sob uma perspectiva de longo prazo, necessrio: 1) observar conhecimento e atitudes de indivduos e coletividades; 2) identicar as causas de natureza social, econmica e cultural da situao de sade da populao; 3) identicar polticas pblicas e iniciativas da sociedade que ajudem a enfrent-las, buscando garantir maior eqidade e melhores condies de sade e qualidade de vida para os brasileiros; e 4) abarcar as contribuies dos mltiplos setores da sociedade para gerar aes efetivas que resultem em melhoria da qualidade de vida em todas as etapas do ciclo vital. Objetivos que implicam a garantia do direito humano alimentao e da segurana alimentar e nutricional.

75
Mobilizao mundial organizada pela OMS culminou na Estratgia Global de Alimentao, Atividade Fsica e Sade, aprovada pela 57 Assemblia Mundial da Sade, em maio de 2004, que prev esforos conjuntos de governos, prossionais de sade, setor privado, mdia, sociedade civil e organizaes no-governamentais, num trabalho intersetorial cuja misso transformar escolhas saudveis em escolhas alimentares e de atividade fsica acessveis populao. O baixo consumo de frutas, legumes e verduras est entre os 10 principais fatores de risco associados ocorrncia de doenas crnicas notransmissveis, por isso o incentivo ao consumo desses alimentos tem sido priorizado. A OMS estima que at 2,7 milhes de vidas poderiam ser salvas anualmente no mundo se o consumo desses alimentos fosse adequado. Frutas, legumes e verduras na alimentao diria substituem a comida com altas concentraes de gorduras saturadas, acar e sal e fornecem ao organismo componentes protetores como carotenides, vitaminas antioxidantes, compostos fenlicos, terpenides, esterides, indoles e bras. Alguns compostos em especial, os agentes quimiopreventivos, exercem ao protetora especca contra o desenvolvimento do cncer. Muitos desses compostos qumicos podem ser sintetizados em laboratrio, mas a maioria est disponvel nos alimentos: a soja, por exemplo, contm as isoavonas; o licopeno est pronto no tomate; a lutena, no espinafre; a quercetina, na ma; o resveratrol, na uva; as antocianinas, nas frutas vermelhas, como cereja, framboesa, amora.

Fitoqumicos (do grego fitos = planta) so compostos qumicos presentes no reino vegetal com efeitos benficos ao organismo.

Voc sabia ? O Brasil est entre os 5 pase s de maior re a produtiv a do mu n d o m a s, d o s 4 6 % de rea p otencialm e n te cultivvel, apena s 9% so a proveitad os (FAO 2003 ).

e ao direito a uma nutricional refere-s tar e iente A segurana alimen em quantidade sufic svel, de qualidade, el, aces as da alimentao saudv imentares promotor ada em prticas al ente, base senciais. e de modo perman as necessidades es eter o acesso a outr comprom aridades sade, sem nunca eitando as particul devidamente, resp imentar ). Um direito de se al nalto.gov.br/consea (Consea: w w w.pla lturais e caractersticas cu

[ A E S D E CO N T R O L E ]

76 [ A E S D E CO N T R O L E ]

Estudos epidemiolgicos e ensaios experimentais tm concludo que a alimentao rica em frutas, legumes e verduras confere proteo contra o cncer que os suplementos encapsulados contendo substncias quimiopreventivas no reproduzem. Isso signica que esses agentes protetores so ecazes quando ingeridos nos alimentos que os contm naturalmente. Reviso internacional sobre o consumo de frutas, legumes e verduras e o risco de cncer, coordenada pela IARC em 2003, concluiu que a frao prevenvel de cncer no mundo atribuda baixa ingesto desses alimentos est entre 5% e 12%, podendo chegar a 20% ou 30% para cnceres das pores superiores do trato gastrintestinal. Investigaes sobre os mecanismos de atuao dos agentes protetores presentes em frutas, legumes e verduras demonstram que seu maior consumo leva reduo de leses genticas que poderiam desencadear o cncer alm de acelerar a velocidade de reparo do DNA, o que ajuda a entender por que esses alimentos conferem proteo contra diversos tipos de cncer, inclusive de pele. Foi com base nas evidncias que se chegou recomendao de consumo dirio de, no mnimo, 400g de frutas, legumes e verduras para preveno de doenas crnicas no-transmissveis. Evidncias e recomendaes tm sido transformadas em iniciativas de promoo do consumo, como os programas 5-ao-dia, atualmente em mais de 40 pases. Essas aes contam com o respaldo e a participao da sociedade, facilitando a mobilizao em favor de prticas alimentares saudveis que melhoram a qualidade de vida da populao.

5 AO DIA
A Cartilha de Sugestes do 5 ao dia est no site www.5aodia.com.br

77
A promoo da alimentao saudvel no Brasil ganhou espao desde a aprovao, em 1999, da Poltica Nacional de Alimentao e Nutrio, cuja Coordenao Geral, vinculada ao Ministrio da Sade, publicou guias alimentares para crianas abaixo de 2 anos e para a populao brasileira e um livro sobre alimentos regionais. Tambm promoveu a 1 Mostra de Experincias Bem-Sucedidas em Alimentao e Nutrio, para intercmbio de iniciativas, e lanou edital para seleo pblica de propostas de apoio s atividades de pesquisa direcionadas a estudos sobre alimentao e modos de vida saudveis. O INCA tem atuado como facilitador e fomentador da promoo de prticas alimentares saudveis entre organizaes no-governamentais, tanto em vigilncia e investigao de determinantes da inadequao dessas prticas, quanto no desenvolvimento de polticas pblicas que estimulem a alimentao saudvel. Apesar dos avanos, o consumo de frutas, legumes e verduras ainda limitado, dadas as barreiras tanto individuais quanto estruturais. A prpria comprovao cientca dos benefcios no suciente. A construo de um senso coletivo relacionado proteo contra o cncer pelo aumento do consumo de frutas, legumes e verduras imprescindvel, exigindo ampla conjugao de esforos. Antes de uma interveno prtica, contudo, necessrio conhecer o que importante ser compreendido. Se um dos alvos localizados esquecido, a interveno acabar falhando ou no ser auto-sustentvel, criando falsa imagem de soluo do problema. O trabalho intersetorial tem aplicao cada vez mais consensual no campo da sade pblica. A unio de esforos com um mesmo m facilitaria a resposta s seguintes perguntas: Por que as pessoas no aderem aos apelos mudana? O que distancia o conhecimento da ao? As preocupaes institucionais e populacionais so as mesmas? O que deve ser alvo de preocupao? Qual deve ser a meta desejada? Como so estabelecidas essas metas? Quem deseja atingir essas metas? Quais so os riscos? Como so denidos? As respostas apontariam, a partir de diferentes perspectivas, as barreiras que separam o que se deseja do que de fato desejado pela populao, a escolha informada da cidadania ativa e crtica.

& (R E )I N V E N TA R

E X P E R IM E N TA R

a a nossa mesa um A natureza ps utas, legumes e e fr rica variedade d povo brasileiro, em sua o verduras, que e cultural, temperou com frtil diversidad e. Alm dos benefcios muita criatividada cincia, pode ser imenso identicados pelivar, colher, preparar, o prazer de cult ear os alimentos. partilhar e sabor

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78 [ A E S D E CO N T R O L E ]

PREVENO PRIMRIA

O controle do tabagismo

reconhecimento de que a rpida expanso do consumo do tabaco pode ser atribuda aos vetores da globalizao fez com que, na 52 Assemblia Mundial de Sade, em maio de 1999, os Estados-Membros das Naes Unidas propusessem a ConvenoQuadro Internacional para o Controle do Tabaco um tratado internacional com o objetivo de deter a expanso global do tabagismo. O Brasil um dos mais de 130 Estados-Parte deste tratado e, apesar de ser um pas em desenvolvimento e o segundo maior produtor e o maior exportador de tabaco em folhas do mundo, tem conseguido desenvolver aes fortes e abrangentes de controle do tabagismo. E alguns resultados positivos vm sendo observados, como a reduo de 42%, entre 1989 e 2004, do consumo anual per capita de cigarros, mesmo computando-se as estimativas de consumo dos produtos provenientes do mercado ilegal (contrabando e falsicaes). A tendncia de evoluo do consumo indicador do efeito do preo real do cigarro ou da adoo de medidas efetivas para o controle do tabaco adotadas nos ltimos 16 anos.

79
Outro resultado positivo das aes de controle do tabagismo no Brasil foi a reduo da prevalncia de fumantes, conforme vericado no Inqurito Domiciliar sobre Comportamentos de Risco e Morbidade Referida de Agravos No-Transmissveis, feito pelo Ministrio da Sade em 2002 e 2003. Dados comparativos entre este estudo e a Pesquisa Nacional de Sade e Nutrio (PNSN) de 1989 revelam que a prevalncia diminuiu de 32% em 1989 para 19% em 2002/2003. Embora esta comparao no seja direta, uma vez que a PNSN aponta dados nacionais, e o inqurito tenha estudado apenas 16 capitais, o declnio na prevalncia total de tabagismo de um perodo para o outro pode ser observado na gura abaixo.

Prevalncia de fumantes regulares ajustada por idade na populao de 15 anos e + em 9 capitais no Brasil (1989 e 2002/2003)
40 % 30 20 10 0 Manaus Belm Natal Recife RJ SP Porto Alegre Campo Grande DF
1989 2002/2003

MS/SVS/INCA, 2004 e PNSN, 1990.

maior O Brasil o segundo produtor e o primeiro de exportador mundial folhas de fumo.

[ A E S D E CO N T R O L E ]

80
Muitos so os desaos, entretanto, a serem enfrentados. Ainda morrem no pas cerca de 200 mil pessoas por ano devido ao tabagismo provavelmente como conseqncia dos efeitos tardios da expanso do consumo de tabaco que teve incio nas dcadas de 1950 e 1960, com apogeu na dcada de 1970. O cncer de pulmo continua o tipo de cncer que mais mata homens no Brasil, e a segunda causa de morte por cncer entre mulheres. As taxas de mortalidade por cncer de pulmo tm aumentado com mais velocidade entre as mulheres do que entre os homens nos ltimos anos, provvel reexo da tendncia mais tardia de crescimento do tabagismo entre as mulheres. Dados nacionais mostram que, embora o consumo venha caindo mesmo entre os jovens, em alguns lugares do Brasil, como Porto Alegre e Curitiba, meninas esto fumando mais do que meninos.

[ A E S D E CO N T R O L E ]

M FUMO G A S TO S CO aixa nda mais b lasses de re %) C 0/ms (1,14 ) Fumo R$ 5,2 3,66 (0,81% e Cultura R$ 4%) Recreao R$ 2,91 (0,6 os Pessoais Servi 0%) $ 3,63 (0,8 Educao R da rior de ren ar Faixa supe (ltimo lug Fumo 0,23% sto pesar do ga o ranking, a n $ 20,08) mais alto (R 03 OF 2002-20 nte: IBGE/P Fo

Tambm mostram que o consumo de tabaco se concentra em populaes de baixa renda e escolaridade. O fato de o cigarro brasileiro ser o sexto mais barato do mundo e a facilidade de acesso ao produto provavelmente facilitam a experimentao e a iniciao entre crianas e adolescentes. O amplo mercado ilegal de cigarros, que hoje responde por 35% do consumo nacional, insere no pas cigarros ainda mais baratos que os legais, ampliando o acesso e potencializando a iniciao de jovens no tabagismo. Alm disso, duas grandes transnacionais de tabaco, a British American Tobacco, representada no pas pela Companhia Souza Cruz, e a Philip Morris, que dominam o mercado brasileiro de tabaco, tm mantido fortes e contnuas estratgias de contraposio s aes de controle do tabagismo adotadas pelo Brasil. Interligadas por um sistema corporativo mundial de informaes, essas companhias se mantm atentas s tendncias de mercado do tabaco e s polticas governamentais de controle do tabagismo em todo o mundo, buscando responder de forma global e eciente aos desaos que essas polticas trazem aos lucros de seus negcios.

81
O Brasil tem sido alvo de muitas dessas estratgias. EmLegislao federal que regula bora a legislao brasileira para controle do tabaco seja uma produtos do tabaco: das mais avanadas do mundo, essas companhias constantewww.inca.gov.br/tabagismo/ mente a desaam, reagindo s restries impostas promoeconomia/leisfederais.pdf o, venda e ao consumo de seus produtos. Todo esse cenrio torna evidente que as aes para o controle do tabagismo dependem da articulao de estratgias em diferentes dimenses, envolvendo diferentes setores sociais, governamentais e no-governamentais. sob a tica da promoo da sade, portanto, que desde 1989 o Ministrio da Sade vem desenvolvendo o Programa Nacional de Controle do Tabagismo como parte de sua Poltica Nacional de Controle do Cncer. As aes deste programa, coordenadas pelo Instituto Nacional de Cncer, so desenvolvidas em conjunto com as demais reas do ministrio e em parceria com as secretarias estaduais e municipais de Sade e de vrios setores da sociedade civil organizada, sobretudo das sociedades cientcas e de conselhos prossionais da rea da sade. Seu objetivo reduzir a prevalncia de fumantes e a conseqente morbimortalidade relacionada ao consumo de derivados do tabaco no Brasil com preveno da iniciao do tabagismo principalmente entre jovens, o estmulo cessao do fumo, a proteo da populao da exposio fumaa ambiental do tabaco e a reduo do dano individual e social dos produtos derivados do tabaco. As diretrizes do programa abrangem: construo de um contexto social e poltico favorvel ao controle do tabagismo; equidade, integralidade e intersetorialidade nas aes; criao de parcerias para enfrentamento das resistncias ao controle do tabagismo; reduo da aceitao social do tabagismo; reduo dos estmulos iniciao; reduo do acesso aos produtos derivados do tabaco; promoo de ambientes livres da poluio da fumaa do tabaco; reduo das barreiras sociais que dicultam a cessao de fumar; aumento do acesso fsico e econmico ao tratamento de dependncia do tabaco; controle e monitoramento dos produtos de tabaco, de contedos, emisses e embalagens a estratgias de marketing e promoo; e monitoramento e vigilncia das tendncias de consumo e de seus efeitos sobre a sade, a economia e o meio ambiente. A partir de 2002, alm das aes desenvolvidas em escolas, unidades de sade e ambientes de trabalho nestes mais de 10 anos de esforos conjuntos com estados e municpios, o pas vem se empenhando arduamente na introduo da estratgia de abordagem e tratamento do tabagismo na rede SUS e j conta com prossionais aptos no atendimento ao fumante em 200 municpios brasileiros (3,6%). Muito tambm se avanou no Brasil no tocante regulao de produtos do tabaco, o que torna o Brasil um dos pioneiros na adoo de medidas restritivas como a proibio de expresses como light ou baixos teores na descrio de tipos de cigarro, que do ao consumidor a falsa idia de produtos mais saudveis, e a obrigatoriedade de mensagens e imagens de advertncia sobre os malefcios do tabaco nas embalagens. O pontap inicial destas aes foi dado em 1999, quando a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria do Ministrio da Sade incluiu entre suas atribuies a reguAumento de 1 lamentao e a scalizao dos produtos derivados do tabaco, dando o 0% no preo do m necessrio impulso s aes de regulao e scalizao. ao A legislao brasileira, entre outras medidas, probe: a veiculao reduz em 2,5% o de propaganda de tabaco nos meios de comunicao (inclusive na inco n su m o d e ci g a rros ternet); a promoo de eventos culturais e esportivos por marcas de por um adulto no cigarro; e o consumo de produtos derivados do tabaco em ambientes tr im e st re. A p s4 pblicos fechados. trimestres, o co Muito ainda temos que caminhar; com a ratificao da Connsumo cai em 4,2%. veno para o Controle do Tabaco pelo Brasil e o esforo continuado na implementao de suas propostas, certamente teremos respaldo na luta contra esta pandemia.

[ A E S D E CO N T R O L E ]

82 [ A E S D E CO N T R O L E ]

Vigilncia
registros de cncer no Brasil
s registros de cncer so fontes imprescindveis para o desenvolvimento de pesquisas epidemiolgicas e clnicas, como tambm para planejamento e avaliao das aes de controle. Os Registros de Cncer de Base Populacional (RCBP) surgiram no Brasil em ns dos anos 1960 por iniciativas que buscavam a obteno de informaes sobre morbidade por cncer no pas, como se vericava em diversas partes do mundo. No incio dos anos 1980 surgia no INCA o primeiro Registro Hospitalar de Cncer (RHC) brasileiro. Os RCBP produzem informaes que permitem descrever e monitorar o perl da incidncia, enquanto os RHC renem informaes que tm por nalidade a avaliao da qualidade da assistncia prestada a pacientes atendidos em determinado hospital ou num conjunto de hospitais.

Fonte: INCA/MS/CONPREV/Diviso de Informao

Havia no Brasil em ns dos anos 1980 seis RCBP distribudos entre as cinco macrorregies geogrcas, cobrindo aproximadamente 11% da populao do pas. Nos anos 1990 surgiram RCBP em mais nove cidades, elevando a cobertura nacional para 19,5%. A partir do ano 2000, 12 novas cidades foram incorporadas, totalizando 25 RCBP, aumentando a cobertura nacional para 23%.

83 [ A E S D E CO N T R O L E ]
Atualmente, h informaes publicadas de 19 dos 25 RCBP (76,0%), resultando numa cobertura da populao brasileira de 18,7%. Dos 19 registros com dados publicados, cinco esto em cidades com mais de 2 milhes de habitantes, sete em cidades de 1 a 2 milhes e sete em cidades com menos de 1 milho de habitantes. Destas 19 bases de dados, 13 (68,4%) contm informaes de pelo menos trs anos-calendrio. A partir de 2005, os RCBP tambm passaram a ser apoiados pela Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade, no mbito da vigilncia de Doenas e Agravos No-Transmissveis (DANT), com repasse de recursos do teto nanceiro da vigilncia em sade a secretarias estaduais, municipais e outras instituies que mantm esses registros, como prev a Portaria 2.607, de dezembro de 2005.

INCA/MS/CONPREV/Diviso de Informao

Os RHC cresceram em quantidade a partir de 1998, quando a Portaria 3.535, do Ministrio da Sade, tornou-os obrigatrios em todas as unidades de atendimento de alta complexidade em oncologia no SUS. Recentemente, a Portaria 741 (SAS/MS), de dezembro de 2005, rearmou o papel dos RHC e deniu prazos para consolidao, em nvel nacional, das bases de dados hospitalares. Em parceria com a Universidade de So Paulo, o INCA desenvolveu o aplicativo RHCnet, em fase nal de homologao, para agilizar a consolidao das bases hospitalares por meio da ferramenta SisRHC. Este aplicativo estar em operao a partir de 2007, recebendo dados de todos os RHC das diversas unidades da Federao.

Fonte: INCA/MS/CONPREV/Diviso de Informao

84 [ AES D E CON T ROLE ]

Deteco precoce do cncer

A
CNCER Mama Colo do tero Prstata Intestino Pele Boca
Adaptado de NCCP/WHO, 2002.

deteco precoce se baseia na seguinte premissa: quanto mais cedo diagnosticado o cncer, maiores as chances de cura, a sobrevida e a qualidade de vida do paciente, alm de mais favorveis a relao efetividade/custo. O objetivo a deteco de leses pr-cancergenas ou do cncer quando ainda localizado no rgo de origem, sem invaso de tecidos vizinhos ou outras estruturas.

Formas de rastreamento preconizadas para alguns tipos de cncer


RASTREAMENTO POPULACIONAL Sim Sim No No No No RASTREAMENTO OPORTUNSTICO Sim Sim Sim Sim Sim Sim

Sinais de alarme: ndulos febre contnua feridas que no cicatrizam e indigesto constant rouquido crnica

PR PRINCPIOS DA DETECO PRECOCE DO CNCER


Morbimortalidade elevada; Histria natural bem conhecida; Teste ou exame para deteco relativamente simples, de fcil aplicao, seguro, no invasivo, com sensibilidade e especicidade comprovadas, boa relao efetividade\custo e boa aceitao pela populao e pela comunidade cientca; Fase pr-clnica detectvel e possibilidade de cura quando tratado nesta fase; Disponibilidade de servio de diagnstico e tratamento para a populao; Tratamento que intervenha favoravelmente no curso da doena em sua fase clnica, garantindo maior sobrevida e melhor qualidade de vida; Continuidade do programa.

85 [ AES D E CON T ROLE ]


As estratgias para a deteco precoce do cncer incluem rastreamento e diagnstico precoce. O rastreamento prev aes organizadas que envolvem o uso de testes simples aplicados a determinados grupos populacionais, com a nalidade de identicar leses pr-cancergenas ou cancergenas em estdio inicial em indivduos com doena assintomtica. O diagnstico precoce inclui aes de deteco de leses em fases iniciais a partir de sintomas e/ou sinais clnicos. Para tanto, importante que a populao em geral e os prossionais de sade reconheam os sinais de alarme para o cncer, como ndulos, febre contnua, feridas que no cicatrizam, indigesto constante e rouquido crnica, antes dos sintomas que caracterizem leses mais avanadas, como sangramento, obstruo de vias intestinais ou respiratrias e dor. O rastreamento pode ser populacional, quando h iniciativas de busca da populao-alvo, ou oportunstico, quando as pessoas procuram espontaneamente os servios. Atualmente, recomenda-se o rastreamento populacional para cnceres de mama e colo do tero, e algumas sociedades mdicas e organizaes o preconizam tambm para cncer de clon e reto. Os rastreamentos populacionais de cncer da prstata e da cavidade oral exigem ainda estudos epidemiolgicos que embasem sua adoo como poltica de sade pblica.

86 [ A E S D E CO N T R O L E ]

RASTREAMENTO

Cncer do colo do tero

cncer do colo do tero pode ser detectado precocemente pelo teste de Papanicolaou em mulheres com vida sexual ativa, prioritariamente, entre 25 e 59 anos. Aps dois exames normais no intervalo de um ano, a periodicidade indicada do exame de trs anos. A cobertura deve alcanar 80% da populao-alvo. No Brasil, no se conhece o nmero de mulheres examinadas, mas sim o nmero de exames o que diculta o clculo da cobertura. Estimativas feitas a partir de estudos nacionais e locais mostram aumento da cobertura ao longo do tempo. Em muitos casos, porm, ainda inferior ao necessrio.

A razo entre os exames citopatolgicos crvico-vaginais em mulheres de 25 a 59 anos e a populao feminina nesta faixa etria um dos indicadores do Pacto da Ateno Bsica, de 2006, e mostra a relao entre a oferta de exames e a necessidade atual. Em 2005, essa razo, no pas, foi de 0,17 exame/mulher/ano, valor tendencialmente estvel nos ltimos anos e abaixo da razo mnima esperada, de 0,3. A tabela ao lado mostra a evoluo do indicador em estados e regies do pas e apresenta o percentual de mulheres que tm planos ambulatoriais da sade suplementar, possivelmente responsveis por seus exames.

87

[ A E S D E CO N T R O L E ]

88 [ A E S D E CO N T R O L E ]
No que se refere qualidade do exame, o percentual de amostras insatisfatrias e o ndice de atipias de signicado indeterminado em clulas escamosas (Ascus) so indicadores que contribuem para a avaliao da qualidade do mtodo de deteco precoce do cncer do colo do tero. a) Percentual de amostras insatisfatrias O exame classicado como insatisfatrio no emite laudo e deve ser repetido, gerando transtornos para a mulher e custo maior para o sistema de sade. Propores elevadas de amostras insatisfatrias esto associadas principalmente a problemas nas etapas de coleta e conservao das amostras. Em 2005, todos os estados brasileiros apresentaram percentuais abaixo de 5%, como preconizado em 2000 pela OPAS. Contudo, observa-se que, em alguns estados, mais de 30% dos municpios apresentaram ndice de amostras insatisfatrias acima de 5%.

Percentual de municpios com amostras insatisfatrias (>5%) de exames citopatolgicos do colo do tero, por UF (2005)

0,0

29,4

16,1

38,8 38,3 0,9 2,2 15,6 3,6 25,0 8,0 0,0

0,0 4,9 7,5 0,0 LEGENDA


0,0 0,1 A 10,0 10,1 A 20,0 20,1 A 30,0 30,1 A 45,0

8,3 42,3

0,4 1,9 9,5 3,0 0,0


Fonte: Sistema de Informao do Cncer do Colo do tero SISCOLO/DATASUS/INCA.

0,0 1,1

0,0 2,8

89 [ A E S D E CO N T R O L E ]
b) ndice de atipias Nos ltimos quatro anos, houve aumento de 8,6% no ndice de atipias de signicado indeterminado em clulas escamosas (Ascus) entre os exames alterados.

Percentuais elevados de Ascus sugerem problemas na amostra, na anlise laboratorial ou em ambas as fases. Esse indicador uma medida indireta da qualidade nestas etapas, impossibilitando, entretanto, avaliao isolada da qualidade do processo. A elevao deste ndice representa, para a rede assistencial, a necessidade da oferta de um maior nmero de exames destinados repetio para melhor investigao diagnstica.

AV AVISO AOS ESPECIALISTAS


No segundo semestre de 2006 foi lanada a Nomenclatura Brasileira para Laudos Cervicais e Condutas Preconizadas, na qual as atipias de signicado indeterminado passam a ser classicadas como possivelmente no-neoplsicas e no se pode afastar leso intra-epitelial de alto grau, dando-se nfase ao achado de leses de natureza neoplsica e reduzindo-se, assim, o diagnstico dbio. O uso do acrnimo ASCUS ca desaconselhado: deve constar o diagnstico por extenso. Disponvel em: www.inca.gov.br/inca/Arquivos/publicacoes/nomeclaturas.pdf

90 [ AES D E CON T ROLE ]

RASTREAMENTO

Cncer da mama
mortalidade por cncer da mama pode ser reduzida em um tero entre as mulheres de 50 a 69 anos com programas de rastreamento, que consistem de mamograa com ou sem exame clnico. No Brasil, o principal documento que referenda a proposta do Programa Nacional de Controle do Cncer de Mama, em que o rastreamento uma das principais estratgias, o Consenso de Controle do Cncer de Mama, que preconiza:

91 [ AES D E CON T ROLE ]


A capacidade instalada (potencial de produo de mamograas pelo nmero de mamgrafos em uso) da rede SUS suciente para oferecer cobertura de pelo menos 50% da populao-alvo em todas regies do Brasil.
Potencial de produo de mamografias, nmero de mamgrafos e populao feminina, por regio, no Brasil (2006)
Populao feminina 2006 Regio Centro-Oeste Nordeste Norte Sudeste Sul Brasil Risco elevado* 40 a 49 anos** 50 a 69 anos*** 2.136 84.480 18.766 158.039 53.904 317.325 118.426 413.293 103.429 828.889 281.818 1.745.855 35.050 1.531.777 305.998 2.790.425 957.621 5.620.871 Produo de mamografia Mamgrafos Capacidade Cobertura 50% SUS em uso instalada**** populao-alvo 94 254 55 578 242 1.223 391.040 1.056.640 228.800 2.404.480 1.006.720 5.087.680 77.806 1.014.775 214.097 1.888.677 646.672 3.842.027

Fonte: Datasus, 2006 * 1% pop. feminina >35 anos, conforme Diretrizes Nacionais para Condutas Clnicas do Cncer de Mama (DAO/CONPREV/INCA/MS) ** 16% das mulheres na faixa etria necessitam de mamografia, conforme Diretrizes Nacionais para Condutas Clnicas do Cncer de Mama (DAO/CONPREV/INCA/MS) *** 50% das mulheres na faixa etria necessitam de mamografia conforme Diretrizes Nacionais para Condutas Clnicas do Cncer de Mama (DAO/CONPREV/INCA/MS) **** Nmero de mamgrafos*52 semanas*5 dias*16 exames, conforme equipe tcnica (DAO/CONPREV/INCA/MS)

Capacidade instalada e produo de mamografias no SUS, por UF, no Brasil (2005) UF,
1.200.000

PRODUO CAPACIDADE INSTALADA

1.000.000

800.000

600.000

400.000

200.000

DF GO MS MT AL BA CE MA PB PE PI RN SE AC AM AP PA RO RR TO ES MG RJ SP PR RS SC

Fonte: Datasus, 2006

A implementao do rastreamento populacional como estratgia de deteco precoce e controle do cncer da mama no Brasil deve considerar a necessidade de prossionais especializados e capacitados, a organizao de rede assistencial prpria e prestadora de servios ao SUS e a distribuio equitativa dos recursos tecnolgicos de diagnstico e tratamento necessrios assistncia integral do paciente.

92 [ A E S D E CO N T R O L E ]

Linha de cuidado
e integralidade da ateno

implementao de aes organizadas de controle do cncer necessria quando a carga de doena for signicativa e os fatores de risco apresentarem tendncia de crescimento. Aes de controle visam a reduo da morbimortalidade, considerando-se a melhor utilizao possvel dos recursos disponveis. Estas aes envolvem estratgias de preveno, deteco precoce, tratamento e cuidados paliativos. Educao e comunicao em sade, vigilncia do cncer e dos fatores de risco, alm de pesquisa (bsica e aplicada), perpassam e complementam estas aes, cujo tipo e amplitude variam de acordo com os recursos econmicos, o padro de ocorrncia do cncer na populao e o grau de desenvolvimento social e do sistema de sade de cada pas, estado ou regio.

As pessoa s d e ve m s er vistas com o sujeitos , na singula ridade de sua his tria de vida, cond ies sociocultu rais, anse ios e expec ta tivas.

93 [ A E S D E CO N T R O L E ]
O modelo assistencial deve organizar e articular os recursos nos diferentes nveis de ateno, para que sejam garantidos o acesso aos servios e o cuidado integral. As pessoas devem ser vistas como sujeitos, na singularidade de sua histria de vida, condies socioculturais, anseios e expectativas. A abordagem dos indivduos com a doena deve acolher as diversas dimenses do sofrimento (fsico, espiritual e psicossocial) e buscar o controle do cncer com preservao da qualidade de vida. As linhas de cuidado so estratgias de estabelecimento do percurso assistencial com o objetivo de organizar o uxo dos indivduos, de acordo com suas necessidades.

94 [ A E S D E CO N T R O L E ]

Tratamento do cncer no SUS

ada das A abordagem integr uticas modalidades terap dade de cura aumenta a possibili dos rgos. e a de preservao

passo fundamental para o tratamento adequado do cncer o diagnstico, incluindo o estadiamento, no qual se basear o planejamento teraputico. Para isso essencial que a rede de servios de sade conte com especialistas nas reas clnica e cirrgica, alm de procedimentos vrios endoscopia, histopatologia, imagenologia, citologia e estudos laboratoriais, como o dos marcadores tumorais. Os diagnsticos precoces, que incluem estratgias de rastreamento, aumentam a possibilidade de cura para alguns cnceres e reduzem a morbidade resultante da doena e de seu tratamento. O diagnstico do cncer deve constar de histria clnica e exame fsico detalhados e, sempre que possvel, de visualizao direta da rea atingida, utilizando exames endoscpicos como broncoscopia, endoscopia digestiva alta, mediastinoscopia, pleuroscopia, retosigmoidoscopia, colonoscopia, endoscopia urolgica, laringoscopia, colposcopia e laparoscopia. Na rea em que houver alterao, o tecido dever ser biopsiado e encaminhado a exame histopatolgico, conrmando-se ou no o diagnstico. Aps a conrmao diagnstica, necessrio ampliar a avaliao do paciente para estadiar a doena, ou seja, conhecer sua extenso no organismo, com o objetivo de: 1) auxiliar na escolha do tratamento; 2) fazer o prognstico; 3) facilitar a comunicao entre os envolvidos; 4) determinar quando parar a terapia; e 5) padronizar o protocolo de tratamento.

O tratamento um dos componentes do programa nacional de controle do cncer. As metas so, principalmente, cura, prolongamento da vida til e melhora da qualidade de vida. As principais modalidades de tratamento so a cirurgia e a radioterapia/quimioterapia (incluindo manipulao hormonal), com apoio de outras reas tcnico-assistenciais, como enfermagem, farmcia, servio social, nutrio, sioterapia, reabilitao, odontologia, psicologia clnica, psiquiatria e a estomaterapia (cuidados de ostomizados). Embora cada rea tenha papel bem-estabelecido, a abordagem multidisciplinar integrada mais efetiva do que uma sucesso de intervenes isoladas no manejo do paciente.

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Cirurgia e radioterapia so apropriadas para tratamento da doena localizada e regional, e pode curar nos estdios precoces do cncer, especialmente quando h uma poltica de deteco precoce. Em geral, radioterapia e cirurgia tm papel limitado no cncer em estdios avanados. A quimioterapia pode curar alguns tipos de cncer e ter atuao efetiva em doenas disseminadas, como na doena de Hodgkin, linfomas no-Hodgkin de alto grau e leucemias, alm de ser vlida na paliao de vrias outras doenas. Exceto para cirurgias de doenas muito limitadas ou leses pr-cancerosas (como a leso de alto grau do colo do tero), servios oncolgicos dependem do apoio de uma estrutura hospitalar terciria, especialmente preparada para conrmar o diagnstico e fazer o estadiamento, promover o tratamento, a reabilitao e os cuidados paliativos, que podem ser organizados na rede de servios de sade de forma integrada com os nveis primrios e secundrios de ateno.

[ A E S D E CO N T R O L E ]

96 [ A E S D E CO N T R O L E ]
A efetividade do tratamento do cncer varia de forma signicativa conforme a localizao da doena e os fatores sociais. Um dos aspectos fundamentais o acesso melhor teraputica disponvel. O SUS vem estruturando respostas aos desaos da organizao do tratamento do cncer, levando-se em conta as dimenses e a heterogeneidade do Brasil. Alguns desses desaos: Integrar a deteco precoce ao tratamento, sem a qual tanto um quanto outro se torna menos efetivo; Estruturar a informao hospitalar em cncer em todos os hospitais do SUS que tratam a doena (RHC) para avaliar os resultados do tratamento em nvel nacional; Melhorar o acesso ao diagnstico do cncer (estruturao da mdia complexidade); Adotar estruturas que regulem a Ateno Oncolgica na Rede SUS, de modo a facilitar o acesso ao melhor tratamento disponvel; Garantir que as unidades que tratam doentes com cncer ofeream servios integrados, assegurando as condies para a integralidade da assistncia.

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Para responder aos desaos da estruturao da Rede Assistencial de Alta Complexidade em Oncologia, o Ministrio da Sade publicou em 2/9/98 a Portaria n 3.535 (republicada em 12/10/98), pioneira ao estabelecer requisitos de garantia ao atendimento integral do doente com cncer e parmetros para o planejamento da assistncia oncolgica. Esta portaria foi complementada por outra (n 3.536/98), que determinou a adoo do Sistema de Autorizao de Procedimentos de Alta Complexidade em Oncologia (Apac/Onco): os novos procedimentos passaram a se basear na neoplasia, e no mais nos medicamentos, com autorizao prvia regulamentada e alimentando um sistema de informaes.

Quantidade de procedimentos de quimioterapia aprovados no SUS, por regio (2001-2005)

Fonte: DATASUS/SIA

Valores aprovados em reais de quimioterapia no SUS, por regio (2001-2005)


900.000.000,00 800.000.000,00 700.000.000,00 600.000.000,00 500.000.000,00 400.000.000,00 300.000.000,00 200.000.000,00 100.000.000,00 0,00 2001 2002 2003 2004 2005 NORTE SUL NORDESTE CENTRO-OESTE SUDESTE BRASIL

[ AES D E CON T ROLE ]

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Em 2005, avanando na busca de respostas aos desaos da rea oncolgica, o Ministrio da Sade publicou as portarias n 2.439, de 19 de dezembro de 2005, a primeira a instituir uma Poltica Nacional de Ateno Oncolgica: Promoo, Preveno, Diagnstico, Tratamento, Reabilitao e Cuidados Paliativos, a ser criada em todas a unidades federadas, respeitadas as competncias das trs esferas de gesto; e a de n 741, de 19 de dezembro de 2005, pela qual a Secretaria de Ateno Sade substitui a 3.535/98 e estabelece novas classicao e exigncias para hospitais que tratam cncer (Centros ou Unidades de Assistncia de Alta Complexidade em Oncologia), alm de estabelecer parmetros para o planejamento da Rede de Alta Complexidade em Oncologia e denir processos relacionados informao em cncer (RHC) e ao acesso a exames de mdia complexidade.

[ A E S D E CO N T R O L E ]

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As Unidades de Assistncia de Alta Complexidade em Oncologia (Unacon) so hospitais tercirios estruturados para tratar, no mnimo, os cnceres mais prevalentes no pas (mama, prstata, colo do tero, estmago, clon e reto), menos pulmo. O cncer de pele no-melanoma pode ser tratado em servios no-especializados. Os Centros de Alta Complexidade em Oncologia (Cacon) so hospitais tercirios estruturados para tratar todos os tipos de cnceres, em todas as modalidades assistenciais. Apesar dos esforos do Ministrio da Sade e de seu Instituto Nacional de Cncer, e do crescimento dos gastos e da quantidade de procedimentos oncolgicos no SUS o que nem sempre signica melhores resultados , ainda h muito a ser feito em resposta aos desaos da organizao e da operao da Rede Assistencial de Alta Complexidade em Oncologia, de modo a garantir populao usuria o acesso ateno de qualidade com o melhor resultado possvel.
Nmero de casos novos de cncer e quantidade de Cacon e Unacon com radioterapia prpria ou referenciada, necessrios e existentes no SUS, por regio (jun/2006)
Existentes no SUS Cacon e Unacon com Unacon sem radioterapia radioterapia prpria ou referenciada**

Regies

Nmero de casos novos de cncer

Cacon e Unacon com radioterapia necessrios*

NORTE *** NORDESTE *** SUDESTE SUL CENTRO-OESTE *** BRASIL

12.650 50.970 194.700 77.260 19.830 355.410

13 51 195 77 20 356

6 40 103 43 11 203

0 7 19 16 6 48

* A necessidade est baseada no parmetro da PT/MS 741/05 de 1 Cacon ou 1 Unacon com radioterapia para cada 1.000 casos novos de cncer/ano. ** CACON ou UNACON C/RT contado segundo capacidade instalada em radioterapia (quantidade de acelerador linear ou Unidade de Telecobaltoterapia). *** Pelo Projeto EXPANDE/INCA/MS,esto em implantao 6 novas UNACON (1 no Acre, 3 no Par, 1 em Alagoas e 1 no Distrito Federal).

[ A E S D E CO N T R O L E ]

100 [ A E S D E CO N T R O L E ]

Tratamento do tabagismo
sociedade aceita cada vez menos o tabagismo, o que faz com que um nmero cada vez maior de fumantes deseje parar de fumar. Vm contribuindo para isso as aes educativas, legislativas e econmicas do Programa Nacional de Controle do Tabagismo (PNCT). Segundo a OMS, os esforos para que o indivduo pare de fumar reduzem a mortalidade por tabagismo em prazo mais curto do que a preveno entre os jovens, que produzem mudanas nas estatsticas de 30 a 50 anos depois, quando os adolescentes de hoje atingirem a faixa etria em que se concentram as mortes relacionadas ao fumo. Pesquisas mostram que 80% dos fumantes desejam parar de fumar, mas apenas 3% o conseguem a cada ano desses, a maior parte (95%) sem ajuda. O restante necessita de apoio formal, o que demonstra que a conscientizao do prossional de sade sobre a importncia da valorizao do tratamento do fumante deve ser estratgia fundamental no controle do tabagismo. Entre as vrias aes do PNCT esto as que objetivam o aumento do acesso da populao fumante a mtodos ecazes de cessao do tabagismo. As estratgias na busca desse objetivo so: sensibilizao e capacitao de prossionais de sade para tratamento do tabagismo, insero do tratamento do tabagismo na rotina de assistncia sade e a organizao da rede de sade para atendimento da demanda de fumantes querendo parar de fumar, e tambm de prossionais de sade interessados em tratar tabagismo na rede do SUS. Em agosto de 2000 o INCA organizou e coordenou o 1 Encontro Nacional de Consenso sobre Abordagem e Tratamento do Fumante, para oferecer recomendaes sobre as condutas a serem empregadas. Como ponto de partida para a discusso foram apresentados estudos internacionais de meta-anlise sobre os vrios mtodos para a cessao do tabagismo, com e sem evidncias cientcas sobre sua eccia. Participaram prossionais, de diferentes pontos do pas, que acumulavam experincia na prtica da cessao do tabagismo, alm de conselhos e associaes prossionais, sociedades cientcas da rea da sade e integrantes da Cmara Tcnica de Tabagismo do INCA. O Consenso concluiu que a base do tratamento do fumante deve ser a abordagem cognitivo-comportamental, podendo haver apoio medicamentoso em condies especcas. Essa abordagem combina intervenes cognitivas e treinamento de habilidades visando a cessao do fumo e a preveno de recadas, para deteco de situaes de risco que levem o indivduo a fumar, ajudando-o a resistir vontade e estimulando-o a tornar-se agente de mudana de seu prprio comportamento.

101 [ A E S D E CO N T R O L E ]

TR TRATAMENTO DO FUMANTE
Os tipos de abordagem cognitivo-comportamental recomendados, como toda a orientao para o tratamento do fumante, esto disponveis no site do INCA (www.inca.gov.br).

O apoio medicamentoso tem importante e bem denido papel no processo de cessao do tabagismo, que o de minimizar os sintomas da sndrome de abstinncia da nicotina. Deve ser empregado de forma complementar abordagem cognitivo-comportamental, e nunca de forma isolada. No momento, os medicamentos de primeira linha com eccia comprovada cienticamente no tratamento do tabagismo so a Terapia de Reposio de Nicotina, a TRN sob a apresentao de adesivo transdrmico, goma de mascar, inalador oral, spray nasal, comprimido sublingual e pastilha , e o cloridrato de bupropiona. O Brasil dispe da TRN em forma de adesivo e goma, alm da bupropiona. Os esquemas teraputicos podem ser adotados isoladamente ou em combinao. As secretarias de Sade, com apoio do INCA, vm capacitando prossionais de nvel superior em abordagem e tratamento e construindo uma rede de suporte s aes de controle do tabagismo.

102 [ AES D E CON T ROLE ]

Transplante de medula ssea

transplante de clulas-tronco hematopoiticas ou de medula ssea um procedimento com cerca de cinco dcadas de constante evoluo envolvendo diferentes reas do conhecimento cientco, como a morfologia celular, a imunologia, a citogentica e a biologia molecular. Nos ltimos 10 anos, representou importante avano no tratamento de numerosas afeces genticas, neoplsicas, hematolgicas, endcrinas e auto-imunes. Entre os fatores que delimitaram a evoluo deste procedimento esto o desenvolvimento das tcnicas de identicao molecular (DNA) de doadores compatveis e a utilizao de novas fontes para obteno das clulas-tronco hematopoiticas, como o sangue perifrico mobilizado com fatores de crescimento celular e o sangue oriundo do cordo umbilical e placentrio. A compatibilidade gentica entre o doador e o receptor de fundamental importncia para o sucesso do tratamento. Um irmo ou familiar HLA compatvel (antgenos leucocitrios de histocompatibilidade) considerado o melhor doador, mas de 25% a 30% dos pacientes, apenas, conseguem obt-lo. A possibilidade de transplante para os 70% dos pacientes sem doador familiar reside na identicao de um doador no-familiar nos Registros de Doadores Voluntrios existentes no Brasil ou no exterior e dos bancos de sangue de cordo umbilical. Para a identicao de doadores no-familiares foi criado em 1993, em So Paulo, o Registro Nacional de Doadores Voluntrios de Medula ssea (REDOME), que o Ministrio da Sade transferiu ao INCA, no Rio de Janeiro, em 1999. Nos primeiros anos de atividade do REDOME, devido ao nmero ainda insuciente de doadores cadastrados, pouca agilidade e ecincia nas buscas de doadores e falta de um sistema informatizado, poucos pacientes foram beneciados.

* Transplantados via REREME/REDOME/INCA/MS at setembro/2006.

103 [ AES D E CON T ROLE ]


A partir de 2004, com as campanhas coordenadas pelo INCA para recrutamento de doadores, com a participao dos hemocentros e laboratrios de imunogentica existentes em todo o pas, alm dos rgos competentes do Ministrio da Sade, este sistema obteve grande expanso. Com a colaborao do DATASUS/MS, foram desenvolvidos dois sistemas essenciais de cadastramento: REDOME-NET atende a hemocentros e laboratrios no envio dos dados de doadores recrutados, via web, ao REDOME. REREME-NET atende mdicos, hospitais, centros de transplante no cadastramento de pacientes (receptores) com indicao para transplante de medula ssea aparentado e no-aparentado, constituindo o Registro Nacional de Receptores de Medula ssea (REREME). Com isto foi possvel assegurar ecincia, eccia e maior visibilidade ao trabalho, proporcionando aos mdicos assistentes e a seus pacientes o acompanhamento do processo de busca de um doador e a eqidade na realizao dos transplantes. Em 2003, apenas 11% dos transplantes com doadores no-aparentados eram identicados no REDOME, enquanto em 2006 este percentual foi de 73%. Alm da busca de doadores segundo a diversidade tnica caracterstica da populao brasileira, reduz-se a dependncia aos registros internacionais e os custos deste sistema. Apesar do aumento do nmero de transplantes de medula ssea no Brasil, principalmente de doadores no-aparentados, e dos esforos nos ltimos anos para credenciamento de novos centros e equipes de transplantes, permanece o desao de ampliao da oferta de leitos no SUS para esta rea.

104 [ A E S D E CO N T R O L E ]

Qualidade em radioterapia

radioterapia um dos recursos teraputicos mais importantes no tratamento do cncer, e a avaliao da qualidade dos servios nesta rea estratgica para a ateno oncolgica. O objetivo do Programa de Qualidade em Radioterapia (PQRT), do Instituto Nacional de Cncer, estimular e promover condies que permitam aos servios de radioterapia sua aplicao com qualidade e ecincia, alm da capacitao dos prossionais da rea. O PQRT desenvolve medidas e atividades de controle de qualidade em radioterapia, vericando as condies de operao dos equipamentos em avaliaes locais e postais, estas por um sistema desenvolvido pelo prprio PQRT. Resultados e recomendaes das avaliaes so encaminhados ao responsvel pelo servio, e a instituio recebe certicado de qualidade relativo ao equipamento. Avaliao Local Em suas visitas pelo Brasil, o PQRT j promoveu 2.813 testes em 133 feixes de ftons de 116 equipamentos (Co-60 e aceleradores lineares). Em cada equipamento so vericados 11 parmetros relativos segurana, 16 relativos aos aspectos mecnicos e eltricos e 10 de natureza dosimtrica. Cada parmetro avaliado tem um intervalo de desvio aceitvel, segundo o protocolo Tecdoc-1151, da Agncia Internacional de Energia Atmica. A tabela abaixo mostra os resultados encontrados.

105 [ A E S D E CO N T R O L E ]
PQRT Pgina do INCA no site do v.br/pqr t w.inca.go ww

Avaliao Postal As Avaliaes Postais, intercaladas com as locais, tambm so importantes, pois em menos tempo e por custo muito menor possvel avaliar oito parmetros bsicos dos tratamentos radioterpicos com feixes de ftons (Co-60 e aceleradores lineares), graas ao sistema desenvolvido pelo PQRT, que usa dosmetros termoluminescentes. O sistema enviado ao servio de radioterapia com instrues para que o fsico local o irradie e o remeta de volta. Caso algum parmetro esteja fora dos limites aceitveis, feito contato com o fsico para resolver o erro ou a dvida em questo. Aps esta fase, novo kit enviado e, se ainda persistir alguma dvida, o fsico do PQRT visita o servio e faz avaliao local para sanar o problema. Embora um pequeno nmero de equipamentos ainda esteja fora dos limites aceitveis, possvel observar que a radioterapia do Brasil, ainda que deficitria em relao quantidade de equipamentos disponveis, apresenta bom nvel internacional, dispondo de servios de ponta, em p de igualdade com muitos servios do chamado Primeiro Mundo.

106 [ A E S D E CO N T R O L E ]

Formao de recursos humanos


e educao permanente em oncologia

penas muito recentemente a Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao em Sade do Ministrio da Sade passou a ocupar o lugar que lhe conferido pela Lei 8.080 na ordenao da formao de recursos humanos para o SUS. Por conta disso, permanece uma distncia considervel entre as necessidades de formao de prossionais e as demandas da rede de servios. nesse contexto de iniciativas ainda insucientes de regulao governamental que se situa a questo da formao prossional na rea do cncer. No campo da especializao em oncologia prevalece a desigualdade de distribuio dos programas de residncia mdica no pas, ainda fortemente concentrados nas regies Sul e Sudeste, como mostra o grco, de comparao com outros programas.

A fora dos determinantes dessa desigualdade se faz sentir quando analisada a distribuio de postos de trabalho de especialistas em oncologia: percebe-se claramente a tendncia concentrao crescente, na medida em que se avana do norte para o sul e do interior para o litoral do pas, como revela o mapa. O cotejamento dessa tendncia de distribuio com os dados epidemiolgicos referentes ao cncer atesta o desao a ser enfrentado pelas polticas pblicas.

107 [ A E S D E CO N T R O L E ]
Ao perl de desigualdade da distribuio regional da formao h que se acrescentar a reconhecida tendncia xao do prossional formado nas regies mais desenvolvidas, reduzindo o impacto que a formao especializada poderia trazer conformao de equipes de ateno oncolgica em instituies de mdia e alta complexidade habilitadas pelo SUS.

Fonte: Ceccim e Feuerwerker, 2005.

A adoo da Poltica Nacional de Ateno Oncolgica, criada pela Portaria 2.439, de dezembro de 2005, traz a esperana de que os currculos das instituies de ensino favoream as aes de promoo da sade e preveno, deteco precoce, diagnstico e tratamento em todos os nveis de complexidade do sistema de sade, desao que ser vencido pelo trabalho conjunto efetivo entre as gestes da rede de ateno oncolgica e da formao. Pers de competncia prossional na rea de oncologia so denidos com base na conjugao de esforos dos setores diversos envolvidos na formao, na regulao do exerccio prossional e na prestao de assistncia, de forma a assegurar o planejamento de programas que atendam ao compromisso de excelncia no cuidado exigido pela sociedade a ser cumprido pelo SUS nas diferentes regies do pas. Essa abordagem j alcanou legitimidade na Comisso Nacional de Residncia Mdica do MEC que, em 2006, aprovou o primeiro programa assim desenvolvido na rea de cancerologia cirrgica, ao qual devero seguir-se os demais.

108 [ A E S D E CO N T R O L E ]

Pesquisa em cncer no Brasil


produo do conhecimento cientco no Brasil tem crescido progressivamente, num ritmo de 8% ao ano nos ltimos 10 anos, o que a coloca em 17 lugar no ranking mundial, situando-nos entre os pases em desenvolvimento com investimento mdio em pesquisa em torno de 20%. No setor sade, as agncias de fomento pesquisa destinam entre 25% e 30% de seu oramento sade. A maior parte dos pesquisadores deste campo est concentrada na rea acadmica, especicamente em universidades. Apesar dos avanos, alguns aspectos merecem observao: Os investimentos para a pesquisa em sade no so direcionados s doenas mais prevalentes; apenas 10% dos investimentos so voltados a doenas que afetam 90% da populao. A pesquisa em sade carece de tecnologia e inovao, o que pode ser expresso pelo baixo nmero de patentes comparado a nossa publicao cientca. Nem sempre o conhecimento gerado em outros pases, com diferenas tnicas e genticas, se amolda ao perl da populao brasileira, havendo, portanto, necessidade de incentivo avaliao de incorporao tecnolgica com vistas s sua incorporao ao SUS. A participao do Ministrio da Sade na poltica de pesquisa foi se tornando mais efetiva a partir de 2003. Entre 2000 e 2002, o investimento em pesquisa pelo Ministrio da Sade teve mdia anual de 68,4 milhes de reais, o equivalente a 5,7% do investimento total em pesquisa no pas, incluindo salrio dos pesquisadores. Em 2006, somente em editais de pesquisa em sade, organizados pela Secretaria de Cincia e Tecnologia do Ministrio da Sade, foram investidos 132,5 milhes de reais. Nos ltimos anos os rgos governamentais tm se conscientizado de que o investimento em pesquisa estratgico no enfrentamento dos desaos da sade pblica, traduzindo o compromisso poltico e tico do SUS com a produo e a apropriao de conhecimentos e tecnologias que contribuam para a reduo das desigualdades sociais em sade. Assim, as diretrizes da Poltica Nacional de Cincia, Tecnologia e Inovao em Sade ganham sentido para sistemas, instituies de sade e centros de formao de recursos humanos, que incorporam, progressivamente, seus objetivos principais: desenvolver e otimizar processos de produo e absoro de conhecimento cientco e tecnolgico para o atendimento das necessidades de sade da populao. Essa poltica prope, entre suas estratgias, o fortalecimento de parcerias e a incluso de diferentes atores na cadeia do conhecimento pesquisa bsica, aplicada, clnica e epidemiolgica em squisa ntivo pe universidades, institutos de pesquisa, empresas e servios de sade. No ince que ser sade h Buscando reduzir as fragilidades na rea da pesquisa em sade, reem quanto da iderado o conhece-se a necessidade de prossionais com perl de formao cons imento de conhec a produo que responda a essas novas demandas, sob a tica da multidisciplira ilidade pa m aplicab te de naridade na abordagem dos problemas de sade. e o quanto
populao o e incorpora inovao s a s chega tecnolgic ade. aes de s

109
Obviamente, esse esforo exige prioridades de pesquisa. O foco no incentivo pesquisa oncolgica relevante face s estimativas da UICC para um aumento de 50% at 2020 no nmero de novos casos de cncer e o dobro do nmero de mortes. No Brasil, esse desao maior porque temos uma sobrevida em cncer em torno de 2 a 4 anos, enquanto nos pases desenvolvidos esse ndice sobe para 12 a 16 anos. Como prioridades na rea oncolgica identicadas pelo INCA, associado Secretaria de Cincia e Tecnologia do Ministrio da Sade e ao CNPq, esto os cnceres de alta prevalncia e possibilidade de interveno e resoluo efetivas, como tambm aspectos no processo de evoluo da doena para cnceres de colo do tero, mama, prstata, pulmo, colorretal e neoplasias hematolgicas. A partir da foi estabelecido o primeiro edital especco para fomento da pesquisa em cncer no pas. Por outro lado, a atual Poltica Nacional de Ateno Oncolgica estabelece que a pesquisa em cncer deve ser incentivada nas diversas reas preveno, controle, assistncia , permitindo assim que diferentes pesquisadores interajam e que grupos emergentes sejam ancorados a estruturas mais consolidadas, com otimizao na relao custo/benefcio para aplicao de recursos nanceiros. O incentivo pesquisa no Brasil ainda tem capacidade de crescimento nos prximos anos, uma vez que reunimos 1,8% da produo cientca mundial e nosso PIB corresponde a 2,3% da riqueza mundial. evidente, contudo, que nosso crescimento s se tornar denitivo com o aumento do PIB ou a adoo de uma poltica de otimizao de recursos e o estabelecimento de prioridades e interao cientca. Acreditamos rmemente em que as estratgias implantadas traro impacto no s em relao ao diagnstico precoce e interveno efetiva no curso da doena, mas sobretudo na qualidade de vida dos pacientes de cncer.

Investimento* em pesquisa no Brasil, por edital** (2005)


CEP/Conep Baixada Santista BR-163 PPSUS Amaznia Biotica Sade mental Povos indgenas Avaliao econmica Hansenase Terapia celular Assistncia farmacutica Neoplasias 0
* Valor financiado: R$ 37.365.942,71. ** Nmero de Projetos: 363.

R$ 0,30 1 R$ 0,50 1 R$ 2,50 11 R$ 1,00 15 R$ 0,40 13 R$ 6,00 21 R$ 1,20 26 R$ 2,30 32 R$ 2,50 37 R$ 10,30 44 R$ 4,00 R$ 6,30 83 74

VALORES EM MILHES NMERO DE PROJETOS

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Fonte: MS/SCTIE/DECITCNPq, 2006.

[ A E S D E CO N T R O L E ]

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Desafios

tendncia de crescimento de cncer no Brasil inquestionvel. A diferena no risco absoluto e na sobrevida por cncer existe entre as diversas regies brasileiras e, se no houver uma interveno macia no controle, esta diferena ser maior ainda em termos de acesso aos servios adequados para tratamento dos pacientes com cncer. Um grande desao diante do pas a minimizao das disparidades na ocorrncia de cncer em todas as localidades e em todos os estratos sociais. Em teoria, as solues para enfrentar a disparidade podem ser objetivas a partir de melhora na educao e na comunicao, com mais investimento econmico para aumento do acesso ao cuidado em todos os nveis. No entanto, para que isto seja alcanado necessrio um esforo na organizao do SUS, com participao efetiva da sociedade na construo de uma rede ampla e dinmica que tenha como objetivo principal o controle do cncer. Em se tratando de pases com recursos limitados, como o Brasil, em que indiretamente competem outros graves problemas de sade pblica, a denio de prioridades deveria ser o primeiro passo do plano de controle do cncer. Estas prioridades devem ser traadas no apenas em funo do peso que representam no perl epidemiolgico de uma populao mas, sobretudo, porque so medidas de interveno com custo-efetividade j comprovado e que certamente tero impacto na mortalidade, incidncia ou qualidade de vida. Nesta perspectiva que tornaram prioridades de sade pblica, pelo governo brasileiro, o controle dos cnceres de colo do tero e da mama e o controle do tabagismo. Em toda a rea de preveno, deve ser estimulada a abordagem multissetorial para promoo de modos de vida e ambientes saudveis. Sugere-se que a implementao efetiva da preveno de cncer em diferentes nveis seja parte do controle de cncer e da preveno de doenas crnicas e outros problemas relacionados, o que implica que o processo necessariamente considere as inter-relaes entre fatores de risco e proteo para doenas crnicas. Os agentes e as condies de maior potencial de risco para cncer tm pesos diferentes de regio para regio, o que torna imprescindvel, no planejamento das aes de preveno, a caracterizao da realidade local.

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As estratgias de comunicao devem assegurar que as medidas propostas sejam bem planejadas, com estmulo a formas socializantes na adoo de comportamentos saudveis. A parceria com movimentos sociais organizados crucial para a adeso e a reformulao contnua dos processos de comunicao, educao e defesa da causa a chamada advocacy. A construo de uma rede de ateno ao cncer, que tem por nalidade gerar, disseminar, articular e executar polticas e aes de ateno oncolgica, deve incluir no apenas gestores e prossionais das diversas reas e setores envolvidos, mas tambm universidades e centros de pesquisa, as sociedades cientcas e toda a sociedade civil organizada. Com isto possvel a unio de projetos, instituies e pessoas interessadas em estratgias de mbito nacional, regional ou local que contribuam para a consolidao de um sistema de sade eqitativo e ecaz com forte participao social.

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A veiculao de informao em todos os campos, incluindo na sade, sem dvida crescente, com a ampliao do acesso internet. No entanto, nem sempre este veculo assegura qualidade de contedo: muitas vezes de conabilidade varivel, cabendo a prossionais de sade e educao estabelecerem formas precisas de informar a populao dos riscos para o cncer e demais doenas crnicas. preciso entender que interaes entre comunicao de risco, motivao e mudana de comportamento so complexas e ainda pouco entendidas. As condies que determinam o comportamento dos indivduos so subjetivas, no-mensurveis. Muitas vezes as intervenes preventivas podem dar certo em alguns lugares e no em outros. A interpretao da informao transmitida pode variar em funo da escolaridade, de fatores culturais, emocionais e sociais. Justamente por isso, o trabalho integrado entre educao e sade o primeiro passo para a efetividade da poltica de preveno. No Brasil, o critrio de integralidade do SUS j vem permitindo que as aes sejam planejadas de forma transversal, o que implica multidisciplinaridade de aes, ao mesmo tempo em que se investe no trabalho intersetorial. Em relao preveno secundria, o rastreamento deve privilegiar os cnceres cuja ocorrncia pode ser modificada a mdio e longo prazo, como o de colo do tero, mama e clon e reto. Para os demais tipos, enquanto no houver testes de deteco precoce eficientes, deve-se priorizar o monitoramento de grupos populacionais de maior risco pela histria familiar ou por condies especiais de sade. A tomada de deciso em estratgias de rastreamento populacional deve levar em conta os recursos necessrios, as condies dos servios de sade e as implicaes das questes ticas inclusive a deciso de no se rastrear. A deciso pelo rastreamento populacional pode representar a pea-chave mais desaante para os servios de sade. Apenas a partir de um plano estruturado com aes qualicadas e sistema de referncia e contra-referncia ampla podem ser alcanadas as metas propostas. O rastreamento s se torna eciente quando, de fato, as pessoas rastreadas podem se beneciar do diagnstico precoce e com isso alterar sua possibilidade de cura. Nas estratgias de preveno de cncer do colo do tero, a chegada ao mercado da vacina anti-HPV abre novas perspectivas de eliminao do risco de infeco por alguns subtipos deste vrus, responsveis por 75% dos casos de carcinoma. A discusso de incorporao da vacina pelo SUS merece assim ser encarada como prioritria, e deve levar em conta que alguns passos precisam ser percorridos at que se denam as regras para que a vacina seja includa no calendrio nacional de imunizaes. Estes passos exigem estudos sobre a distribuio da prevalncia de infeco dos diferentes subtipos de HPV em diferentes regies do pas. importante salientar que, instituda a vacinao anti-HPV, o rastreamento convencional com base no exame Papanicolaou deve ser mantido mesmo entre meninas vacinadas: o efeito em longo prazo da vacina ainda desconhecido, no s em relao ao tempo de proteo conferido, mas tambm quanto ao comportamento dos subtipos do vrus no includos na vacina.

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Precisamos evoluir nos sistemas de informao, integrando os registros de cncer aos outros sistemas existentes no SUS, garantindo o monitoramento, a regulao e a avaliao das condies de sade dos pacientes e os resultados alcanados. A vigilncia do cncer deve ser consolidada e aprimorada pelo aumento da cobertura, da qualidade e da disseminao das informaes para os prossionais e para a sociedade, permitindo o monitoramento das diversas condies de risco relacionadas ocorrncia do cncer. Alm de permitir que se conhea a distribuio de risco no pas, o acompanhamento contnuo das informaes geradas neste sistema integrado tornar possvel a avaliao direta, de grande interesse para gestores de sade. No caso dos registros de base hospitalar pode ser avaliada a qualidade da assistncia e, no caso dos de base populacional, de uma forma mais ampla, podem ser feitas comparaes com outras regies do mundo em relao sobrevida dos pacientes. Os avanos no tratamento (cirurgia, radioterapia e quimioterapia), com certeza, tm sido responsveis em pases desenvolvidos pela reduo da mortalidade dos principais tipos de cncer. A prioridade do tratamento deve estar ligada deteco precoce, com foco em cnceres de grande potencial de cura e o estabelecimento de padres de cuidado segundo prioridades e diferentes fontes de recurso. Com certeza, o acmulo exponencial de conhecimento produzido nos campos da biologia molecular e da gentica, especialmente com o seqenciamento genmico, vai permitir, em futuro prximo, a determinao de variantes genticas que se relacionam aos riscos de diversos tipos de cncer. Para que isto se torne uma ferramenta importante no controle do cncer necessrio o estmulo a estudos que conram a consistncia dos resultados encontrados com desenhos cuidadosos e melhores estimativas de associao. Assim, ser possvel compreender a patognese e avanar no desenvolvimento de frmacos com intervenes mais individualizadas. Grandes benefcios sero possveis para melhora do tratamento do cncer. A grande questo que isso tudo acontea sem que cresam as diferenas que j marcam hoje o acesso a terapias mais ecazes. necessrio ainda o estabelecimento da lgica da rede de pesquisa oncolgica em mbito nacional, na busca de grupos emergentes em regies cuja pesquisa em cncer seja incipiente, permitindo-se o envolvimento da massa crtica nacional de pesquisadores em sade na problemtica do cncer. Cobertura assistencial, avanos tecnolgicos, qualidade da ateno ao cncer, ampliao das medidas de controle: todas e cada uma dessas iniciativas dependem de esforos redobrados na rea de formao de recursos humanos e de educao permanente, orientados pela articulao sinrgica entre gesto do SUS e instituies formadoras. Por m, o grande desao est no campo da mobilizao social. Como garantir a articulao de polticas de sade com polticas de educao, rompendo preconceitos e quebrando o paradigma de que o cncer sinnimo de morte? A difuso de experincias bem-sucedidas, com engajamento de voluntariado e captao de recursos por aes integradas, essencial para que alcancemos os objetivos propostos e para a sustentabilidade das estratgias de mobilizao que visam a reduo dos casos e bitos por cncer e para a efetiva melhora da qualidade de vida dos pacientes.

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Tratamento do cncer no SUS


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Formao de recursos humanos


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