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SOLICITAÇOES DE VALE-TRANSPORTE
IHGWATHRC T|HELV TUPA PE UPA AN UPA MES |UPA CAN JUPA JW I ]UPA CC
LOTAÇÃO MPOSTOS/CAPS JUPA CR | JUPA ITA | |UPA JAN
PRIMILAB I|GESTÃO APS | |IsGH I JCAF/HGWA UGESTÃO UPAS1ESG_|CASA DE CUIDADOS
TELEFONE
NOME
MOISES ALyES LIMA C3S)9 9149: 9334
MATRICULA FUNÇÃO
314 PoRTE 1eo
ENDEREÇ0 BAIRRO
KoA SAUIA ELi2A_ E CRSTO ReDENOR

TIPO DE VALE-TRANSPORTE

Urbano Metropolitano
TIPOS DE SOLICITAÇAO:

XCancelamento de Recarga

Reativação de Recarga
2 via de VT Email: u c HEEC 64 GHAIL COM

Nos termos do Art. 7" do decreto ne 95.247, de 17 de novembro de 1987, solicito recetber o vale-transporte e me comprometo
A utilhza-lo exclusivamente para meu etetivo desiocamento residenciä-trabalho e vice-versa,
A renovar anualmente ou sempre que ocorrer alteração no meu endereço residencial ou servigos e meios de transporte mais adequados
deslocamento residencia-irabalho e
ao meu
vice-versa
Autorizo a descontar até 6% (seis por cento) do meu salärio basico mensal reterente ao custeio do vale-transparte:
Em caso ce demissão a pedido ou por iniciativa da instituugão, devolverei a Adminstragào de Pessoal, o cartäo eletrónico, caso contrário,
autorizo o uebito no valor de até 10 (de:) tarifas municipars, alem do desconto integral dos credtos não utilzados, em minha rescisão,
Caso ocorra extravio ou qualquer outro motivo que tenha causado danos pelo uso indevido do cartäo, autorizo o débito de até 10 (dez)

taritas municipais para reposiç0 do

mesin0
SUTruifdo deste beneticio, estou ciente, que nao poderei me creuenciar pura utilizaçao dos estacionamentos destinados aos ermpregados

Instituigao0
Declaro estar ciente de que a declaração falsa ou o uso indevido do vale-transporte constutui faita grave (conforme o parágrafo 3" do Art.
"
do Decreto n' 95.247/87).

Fortaleza, 12de OezeAROde2022

ASSinatura do Coiaboradoor

190
-

B.aifro Guajeru Fortaleza/cE CEP 60 843-070| CNP|

stituto de Saude e Gestao Hospitalar Rpa,aocorro Gomes,
05.268.526.0001 /0T www.SEn.or8.0