Cocana: Efeitos na Gestante e nas Crianas

Cocaine: Mother and off spring effects: review

Helcio Bahia Corradini1 Departamento de Pediatria Instituto da Criana - HC - FMUSP Unitermos: Cocana; Gestante; Fetos; Recm-nascido. Keywords: Cocaine; Pregnancy; Fetus; Newborn

RESUMO

Faz-se reviso da literatura sobre a cocana, sua repercusso na gestante, feto, recm-nascido e prognstico a longo termo dessas crianas.

Introduo
A cocana j era conhecida pelos ndios dos altos vales dos Andes que, para reduzir a fome e aumentar a capacidade de trabalho, mascavam as folhas de um arbusto, a coca (Erythoxilum coca)9. Levada para a Europa pelos colonizadores foi, nos meados do sculo 19 (1844), sintetizada na Alemanha, sob a forma de p branco solvel, a Benzoil metilecgonina (CnHbNOO, base amino alcolica semelhante atropina12, Foi ento testada e usada em vinhos tonificantes e, nos EE.UU, passou de 1886 a 1903, a fazer parte da Coca-Cola12. Foi estudada e utilizada, por injees e cheirada, por Sigmund Freud e era consumida pelo crebre personagem de Conan Doyle (1890), Sherlock Holmes. Em 1914 foi colocada fora da lei nos EE.UU, porm, at 1970, livros de texto a consideravam no produtora de efeitos nocivos7 e, at 1980, no era reconhecida como capaz de prejudicar os recm-nascidos10. A partir de 198412-24-31, surgiu no Bronx, EE.UU, um derivado qumico lcali extrado da pasta de coca, uma espcie de sabo branco sob a forma de pedras ("rock"), insolvel, mas inalvel quando aquecido, ocasio em que estala e crepita, de onde o nome "crack". Tambm conhecido como "free base" (base livre). O crack mais barato que a cocana, seis vezes mais forte, age mais rapidamente (exigindo repetio da dose), no exige uso de seringas (no h o perigo da AIDS) e d mais lucro para o traficante12. Desencadeou-se ento verdadeira epidemia do uso do crack nos EE.UU, e da para o resto do mundo, sendo usa-

do em todas as classes sociais. a droga da moda e seu uso est crescendo, e a criana paga-lhe grande tributo10. O uso da droga produz dependncia psquica ^ no fsica, e no dirio, mas em "bebedeiras", geralmente associado a outras drogas, produzindo sensao de euforia, seguida de depresso e depois de "fome de droga". Por via oral no age bem, por ser mal absorvida no estmago (se bem que, pessoas que contrabandeiam a droga engolindo-a em cpsulas, se estas se romperem no tubo digestivo, podem morrer). Assim, a cocana cheirada ou injetada na veia e o crack fumado24. Absorvida pelas mucosa3 (nariz, pulmes etc), metabolizada no fgado pela colinesterase (diminuda na gestante e no feto21), sendo eliminada (excreo retardada no feto24) na urina da me e do feto durante at 3-6 dias21, parte metabolizada, parte no. Apresenta-se no mecnio desde a 20a semana de gestao e nos cabelos de me e feto a partir da 7- semana. Atravessa facilmente a placenta3, e a concentrao no feto 15% inferior materna27. Passa tambm para o leite e, diminuindo a prolatina materna, diminui-lhe a capacidade de amamentar. A gestante tem ambiente hormonal que a torna mais resistente cocaina2.

Prevalncia
O uso da cocana e derivados tem alta prevalncia

l - Mdico chefe da Unidade de Cuidados Intensivos de Recm-nascidos Externos (UCINE) do Instituto da Criana - HC - FMUSP

na populao geral22'24 e est em ritmo crescente, especialmente aps a introduo do "crack", em 1984. A taxa correta de prevalncia seria 4 a 6 vezes maior5, porque na entrevista so perdidos 24% dos casos, pelo exame de urina 40% (pois s indica uso recente). O teste do mecnio indica uso desde a 20- semana de gestao, e as pesquisas nos cabelos da me e da criana, que revelam uso desde a l- semana, so mais confiveis porm mais caras20'24. Existiriam nos EE.UU cerca de 10 milhes de pessoas que j usaram a droga, estando 5 milhes em uso regular, 20% dependentes psquicos5'22. Outros trabalhos mostraram que 5 a 7% da populao geral24, 6,1% dos estudantes universitrios3, 8 dos 56 milhes de mulheres entre 15 a 44 anos19 (15% em nveis perigosos), 10% da populao geral de gestantes32, 10 a 40%, ou mais, da populao de gestantes em hospitais universitrios usaram a cocana1835. Nascem anualmente entre 100.0005'24 a 375.00034 recm-nascidos de mes viciadas em cocana no EE.UU, aonde tambm se constatou23 exame de urina positivo em 5% de crianas de l a 6 meses de idade em reas urbanas e suburbanas. Em nosso meio, no dipomos de estatsticas vlidas, mas todos ns sabemos que o trfico e o consumo da droga, especialmente do "crack" grande e cresce.

diminudos; emagrecem, apresentam-se hipertensas, por vezes com arritmias e esto sujeitas a enfartes do miocrdio e crises de apnia. H dificuldades no uso da anestesia geral inalatria22.

Mecanismo de Ao
A cocana age no sistema nervoso central materno e fetal3 por inibir a recaptao dos neurotransmissores (noradrenalina, dopamina e serotonina), nos terminais pr-sinpticos, os quais a se acumulam e persistem por tempo maior junto aos receptadores dos rgos efetores, levando a respostas exageradas3-5'7'19'22'26'34. Posteriormente, poder haver depleo deles, principalmente da dopamina21. A acentuada ativao dos sistemas adrenrgicos5'12'24 de me e feto resulta em vasoconstrico generalizada, taquicardia, hipertenso, cefalia, arritmias, enfartes, descolamento de placenta, trabalho de parto prematuro, abortamento, reduo do fluxo placentrio, com repercusses no crescimento e oxigenao fetais, possibilitando hemorragias intra-cranianas na me e no feto. A isquemia e a anoxia podem levar teratogenia por involuo de estruturas, geralmente no 3Q trimestre, quando os vasos fetais esto mais capacitados a se contrarem6'18'19'26'34. Reduo de membros, enterocolite necrosante, atresia intestinal, enfartes intestinais, anomalias genito-urinrias (criptorquia, hidronefrose, "prune belly"). No sistema nervoso fetal: hemorragias intracranianas sub-aracnoideanas, sub-eperidimarias, intraventriculares, leses cavitrias de gnglios da base, lobos frontais e fossa posterior, foram descritos19. Atuando sobre os nervos perifricos, os neurotransmissores dificultam a conduo nervosa, atuando na permeabilidade ao sdio, levando anestesia local31. O excesso da serotonina agiria nos centros responsveis pelo sono, na formao reticular da ponte19 e "locus ceruleo". A dopamina, atuando na regio mesolmbica e mesocortical tem ao "euforizante", seguida de disforia quando de sua depleo27. O sistema nervoso em desenvolvimento, no feto e recmnascido, sob influncia da cocana diretamente ou pela alterao de funo dos neurotransmissores e conseqentes mudanas neuroqumicas, sofre em sua estrutura e funcionamento1719'2131. Estudos em ratos verificaram que a cocana leva diminuio da taxa de cido homovalnico no liquor21, principal metablito

Caractersticas das Gestantes Usurias

das Drogas3'5'6'740'12'14'18'22'2835
So mulheres, na maioria das vezes, de baixo nvel scio-econmico, geralmente no brancas, com idade mdia de 25 anos, polidrogadas, com antecedentes familiares e pessoais de uso de drogas, de encarceramento por roubos, prostituio, violncia. Observa-se diminuio de religiosidade e sexualidade precoce. Apresentam-se com doenas sexualmente transmissveis, sinais de picadas de agulhas e equimoses. Praticamente no se submetem a exames pr-natais, ganham pouco peso na gestao e seus filhos anteriores so de baixo peso, prematuros ou foram abortados, tendo havido descolamentos prematuros de placenta e rupturas precoces d bolsa. So mulheres verborrgicas inquietas e excitadas, com alucinaes visuais ou tcteis, delirantes e que podem ser levadas ao suicdio. H fases de depresso. Tm antecedentes psiquitricos e condutas paranides, comportamento bizarro e, por vezes, perdas de conscincia. O apetite e o sono esto

da dopamina, havendo reduo de fibras dopaminrgicas no S.N.C.. A cocana, por meio da alterao nos neurotransmissores, quando associada anoxia e isquemia, leva, em ratos, diminuio da taxa da ornitinadecarboxylare em vrios setores do crebro, que atuante na cadeia de sntese de protenas e da replicao celular, com parada de mitoses em neurnios em fase de rpida dendritizao, especialmente no primeiro trimestre da gestao25-29. As alteraes da dopamina e serotonina resultam em prejuzos neurocomportamentais no recm-nascido1-7'11'12'15'19, havendo depresso na capacidade interativa e de resposta organizada a estmulos ambientais.

Caracterizao de Recm-nascidos de mes Viciadas em Cocana

Deve-se lembrar que nem tudo que se obtm em animais de laboratrio pode ser aplicvel em humanos, que poder estar havendo associao com outras drogas, que a pureza da droga varia, assim como poca e freqncia da tomada diferem, que existe desnutrio de me e feto, infeces (doenas sexualmente transmitidas - AIDS, hepatite, citomegalia),. falta de pr-natal. importante a influncia de fatores ambientais8 e da medicao obsttrica22. A prematuridade por si prpria pode ser responsvel por inmeros problemas1032. Os recm-nascidos so geralmente: Prematuros, de baixo peso, com retardo de crescimento intrauterino1'19'20'3235, tem menos gordura e menor massa corprea - em mdia menos 93g e menos 0,7cm21'32- permetro ceflico com menos 0,43cm4'21'26'35. H aumento da freqncia cardaca e da presso arterial. A ictercia mais freqente, assim como a sndrome da dificuldade respiratria, possivelmente relacionadas com a prematuridade. A aspirao de mecnio seis vezes mais freqente, isto devido ausncia de pr-natal. Febre, reduo do sono, irritabilidade, excitao, sudorese, tremores, convulses, vmitos, diarria, hiperfagia, escoriaes na pele, alterao no tempo de emisso e no timbre do choro etc, so devidos ao central da cocana, dopamina, serotonina, como tambm ao de outras drogas, constituindo-se em sndrome de abstinncia, que se inicia no 2- dia. No grave nem duradouro e no merece tratamento1-9'11'12'19. Outros efeitos no sistema nervoso persistem alm do perodo neonatal. Obser-

va-se resposta fraca a estmulos ambientais10'13, principalmente auditivos e visuais (potenciais evocados alterados6'7), h reduo na ateno e na interao com o ambiente3. Alteraes no E.E.G. surgem em 5,7%n ou 14%19 dos recm-nascidos. O ecocardiograma pode revelar hipertrofia de ventrculo esquerdo e de septo intraventricular, devido hipertenso24. Os estudos de ultrassom cerebral, poucos e controversos19, revelam pequena porcentagem de hemorragias intra-craneanas, ecodensidades, leses cavitrias em gnglios da base, lobos frontais, fossa posterior e enfartes cerebrais31. Malformaes podem ser encontradas em poucos casos, e a coca considerada teratgeno fraco, mas so poucos os estudos a respeito e o nmero de malformaes parece aumentar6'18'19'26. Foram relatados reduo de membros, enterocolite necrosante, atresia intestinal, enfartes intestinais, anomalias genito-urinrias tipo criptorqudia, hidronefrose, "prune belly"1934. Volpe31 relatou, em estudo recente de Dominguez, em sete crianas com achados neuolgicos e oculares anormais, agenesia de corpo caloso, ausncia de septo pelcido, displasia do septo ptico, esquizencefalia, heterotopias neuronais, hipoplasia de nervo tico com cegueira, leses destrutivas cerebrais, prejuzo de migrao neuronal, disgenesia retiniana, coloboma, destruies neuronais em crebro, diencfalo e pednculo. Leses tais podem ser mais comuns do que se suspeita, porque tcnicas atuais so ainda incompletas e no se examina com freqncia os fundo de olho dos recm-nascidos31. Em 15% dos recm-nascidos de mes viciadas em cocana, houve a morte sbita no leito, contra 0,9% em crianas de mes no viciadas, devido desregulao dos centros respiratrios7'10'20'32'34.

Prognstico do Desenvolvimento Sensrio Motor

No ficou ainda estabelecido como e em que intensidade a cocana levaria a efeitos negativos neurolgicos e cognitivos a longo termo na criana26. Os resultados so inconclusivos e controversos24. A "epidemia" do uso da cocana, principalmente do "crack" relativamente recente, os estudos so escassos e os testes aplicados para avaliao merecem aperfeioamento. Deve-se valorizar tambm a influncia de fatores genticos, da prematuridade e do ambiente desfavorvel: me preocupada em obter droga, relacionando-se mal com o filho, deprimida, paranide, an-

siosa, bbada, polidrogada, abusada fsica e sexualmente, com molstias sexualmente transmitidas, sem dinheiro para dar alimentao e cuidados adequados criana, passando cocana ao filho atravs de seu leite etc 24>26>29'31 necessrio avaliar-se melhor, e por tempo maior, o estado de alerta, de ateno, de controle emocional, as funes neuro-endcrinas, e dos sistemas lmbicos, hipotalmicos e extrapiramidais dessas crianas31. Com a utilizao do mtodo de avaliao de Bayley verificou-se retardo no desenvolvimento cognitivo at o 2ano de vida1'24 e dificuldade na verbalizao. Em prescolares (4,5 a 5,5 anos) um estudo1 verificou reduo nas notas do escore de Bayley em testes cognitivos verbais e no verbais, com diminuio da vocalizao, da iniciativa. Essas crianas fazem menos perguntas, so mais agressivas, mais deprimidas, tem capacidade de interagir diminuda e perdem o auto-control com mais facilidade1. O teste memorial visual de Fanagan T.I.I., entre 67 e 72 semanas de vida, mostrou baixo desempenho nessas crianas. Observou-se diminuio da capacidade de fixao visual, que pode resultar em prejuzos cognitivos1. No parece haver dficit auditivo importante3. O permetro ceflico diminudo, a anomalia mais comum, poder assim permanecer at o fim do 3Q ano de vida, havendo relao entre diminuio desse permetro e desempenho negativo da criana1'3'4-24, pois seria ndice de crescimento cerebral anormal.31 Crianas adotadas, cerca de 30%, tambm apresentam deficits, o que vem mostrar que o valor do meio ambiente desfavorvel relativo. Recomenda-se, entretanto, a adoo das crianas, se possvel. A me deve ser tratada, aconselhada, financiadas a criana atuada precocemente mediante fisioterapia, fonoaudiologia, psicologia, educao, com o que, aos 3 anos de idade, na maioria dos casos, tudo poder estar normalizado1-7'10.

nao indesejvel que deve ser evitada e combatida.

Summary: Cocaine: Mother and offspring effects: review A review is made of cocaine's effects on pregnant women, fetus and newborn infants and late prognosis of these children.

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Concluso
Pode-se concluir que a prevalncia do uso da cocana elevada e que poder ser a causa de prematuridade, retardo de crescimento intra-uterino, de alteraes de comportamento nos primeiros dias de vida, de microcefalia, de morte sbita no leito, de possveis malformaes e de formas sutis futuras de morbidade neurolgica, cognitiva e comportamental, de difcil avaliao e quantificao no momento atual24-31, Cocana e gravidez representam portanto, combi-

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Recebido para Publicao: 15/05/96 Aceito para Publicao: 16/05/96

Endereo para Correspondncia:

Dr. Hlcio Bahia Corradini UCINE - Instituto da Criana - HC - FMUSP Av. Dr. Enas de Carvalho Aguiar, 647 CEP 05403-000 - So Paulo - SP

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