CONSULADO-GERAL DO BRASIL EM NOVA YORK

FORMULÁRIO PARA ATESTADO DE VIDA

PREENCHER EM LETRA DE FORMA E SEM ABREVIATURAS

DADOS DO(A) REQUERENTE
Nome Completo:

Profissão: Estado Civil: Nacionalidade: CPF:

Nome completo do pai:

Nome completo da mãe:

NASCIMENTO
Dia/Mês/Ano: Cidade: Estado: País:

PASSAPORTE ou IDENTIDADE

Formulário gratuito / This form is free of charge. Rev. mai/19.

Número do Documento Órgão Expedidor: Data de Expedição Data de Validade
(dia/mês/ano): (dia/mês/ano):

ENDEREÇO RESIDENCIAL ATUAL (Estados Unidos)

Número, rua, apto.:

Cidade: Estado: CEP/ZIP Code:

País: Telefone para Contato: E-mail:

Finalidade do Atestado de Vida (Órgão a que será apresentado):

 INSS  Banco _________________________
 Ministério ______________________  Outros _________________________

Nova York - NY, Estados Unidos da América,

Assinatura: Data: dd / mm / aaaa

 ATESTADO DE VIDA - INSTRUÇÕES

Para emissão de Certificado de Vida, o interessado deverá comparecer pessoalmente ao Consulado e

apresentar:

a) Cópia e original da carteira de identidade brasileira ou do passaporte brasileiro;

b) Este formulário devidamente preenchido, sem abreviaturas;
c) Documento com foto recente; e
d) “Money order” do correio Americano (United States Post Office), no valor de US$ 5.00 (cinco
dólares).

Atenção: o Consulado-Geral do Brasil em Nova York não aceita pagamentos da taxa consular em dinheiro ou
em cheque pessoal. Todos os pagamentos são efetuados mediante “US Post Office Money Order” em favor do
Consulado-Geral do Brasil em Nova York.

Atenção: O Consulado-Geral exige a presença do interessado para emissão de Atestado de Vida.