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Curso de Atualização em Endocrinologia

Aula 2: Síndrome do
Eutireoidiano Doente

Módulo 12: Outras alterações Indócrinas

Dra. Denise Duarte Iezzi


Conflito de interesses

De acordo com a Norma 1595/2000 do Conselho


Federal de Medicina e a Resolução RDC 102/2000 da
Agência Nacional de Vigilância Sanitária declaro:

Não existe conflito de interesses para esta


apresentação.
Resposta Neuroendócrina
Global ao Estresse
Fatores estressantes:
• Choque
• Febre
• DHE
• Ins. respiratória
• Barulho
• Ausência de noção temporal
Resposta Neuroendócrina
Global ao Estresse
• Igual independentemente do estímulo

• Ativação do eixo HipotHipóf  Adrenal

• Ativação do SNA simpático  ADH


Resposta Neuroendócrina
Global ao Estresse
Fase de reação de alarme
• PVNSNS  adrenalina e
noradrenalina

• CRH e ADH  ACTH  cortisol

• TNF-, IL-1 e IL-6


Síndrome do Eutireoidiano Doente
Diferentes concentrações de HT secundárias a:

• Sepse

• AIDS

• Câncer avançado

• IAM

• Cirurgias de grande porte

• Desnutrição severa

• Doenças intercorrentes não tireoidianas


Síndrome do Eutireoideano Doente
Drogas envolvidas
Secundária a uso de medicações
– Dopamina

– Corticoide

– Amiodarona

– Contrastes Iodados

– Furosemida
Alterações Tireoideanas

T3 e T4 baixos
• Correlação com mortalidade

• T4 livre normal

• Deslocamento do T4 a TBG
Síndrome do Eutireoideano Doente

Podem ocorrer:
• T3 baixo - 70%

• T3 e T4 baixos - 40% marcador de gravidade

• T4 alto: queda da proteína ligadora -TBG ou


pré-albumina

• TSH alto ou baixo (influência de drogas)


Alterações Tireoideanas
T4 alto

Aumento TBG

• Hepatopatias

• Uso de derivados estrogênicos


Fisiologia Tireoideana
1- 5’-deiodinase tipo I
Hipotálamo 2- 5’-deiodinase tipo III
3 -5’-deiodinase tipo II
TRH 3
Hipófise T3
TSH 3
Tireoide T4 - 90%TBG
2
1
1
T3 T3R T2
95% pré-albumina
T3 baixo
Fisiopatologia-Inibição da 5’deiodinase do tipo I

Desnutrição
Privação calórica
-bloqueadores
Agentes colecistográficos
Glicocorticoide
Amiodarona
Ácidos graxos livres
T3 baixo
Fisiopatologia

Inibição da 5’deiodinase tipo I


• TNF-α / IL-6

• NEFA (resistência no hepatócito)

• Corticoide endógeno ou exógeno

• Amiodarona

• Drogas vasoativas
Alterações Tireoideanas
T3 Baixo
• 70% dos pacientes internados em UTI
• Inibição da 5’deiodinase do tipo I
• Queda de TSH por ação de corticoide ou
dopamina
• Efeito de citocinas como IL-6 e TNF-
• Elevação de T3r (5’deiodinase tipo III)
• TSH normal (5’deiodinase tipo II)
Alterações Tireoideanas
“Sick Euthyroid Syndrome”
T3 Baixo
• 70% dos pacientes internados
• Desnutrição
em UTI
• Privação
• Inibição da 5’deiodinase do tipocalórica
I
• Queda de TSH por ação -bloqueadores
• de corticóide ou
• Agentes
Dopamina
• Efeito de citocinas como IL-6
colecistográficos
e TNF-
• Glicocorticoide
• Elevação de T3r (5’deiodinase tipo III)
• Amiodarona
• TSH normal (5’deiodinase tipo II)
• Ácidos graxos
livres
Alterações Tireoideanas
fisiopatologia
Inibição da 5’deiodinase I
– TNF-α  NFKappa B  hepG2

Drogas vasoativas

Estresse  PVN TRH


Alterações Tireoideanas
Inibição de TSH
• Privação calórica

• Agonistas dopaminérgicos

• Agonistas adrenérgicos

• Fenitoína/Carbamazepina

• Somatostatina

• IGF-1

• Depressão
Alterações Tireoideanas
T3 e T4 baixos
• Correlação com a mortalidade

• T4 livre normal

• Deslocamento do T4 a TBG
Alterações Tireoideanas
T4 alto
– TBG aumenta
• Hepatopatias
• Uso de derivados estrogênicos
TSH alterado
– 2 a 3% com TSH < 0,01 ou > 20
– TSH > 0,01 e < 0,5 com uso de dopamina ou
corticoide
Síndrome do Eutireoideano Doente
quando pensar em doença primária
Aguardar saída da UTI para investigação
tireoideana
< 5% primárias

• FA ou ICC sem outra causa


• Passado tireoideano
• Irradiação ou cicatriz no pescoço
• Hiponatremia refratária
Alterações Tireoideanas

TSH alterado
• 2 a 3% com TSH < 0,01 ou > 20

• TSH > 0,01 e < 0,5 com uso de dopamina ou


corticoide
Fisiologia Tireoideana
1- 5’-deiodinase tipo I
Hipotálamo 2- 5’-deiodinase tipo III
3 -5’-deiodinase tipo II
TRH 3
Hipófise T3
TSH 3
Tireoide T4 - 90%TBG
2
1
1
T3 T3R T2
95% pré-albumina
T3 baixo
Achados laboratoriais

Elevação de T3r
– (5’deiodinase tipo III)

TSH normal
– (5’deiodinase tipo II)

T4 normal ou alto
Ober,KP. Endocrin Crit
Disease,1997
Goldberg,PA 2003
Fisiologia Tireoideana
1- 5’-deiodinase tipo I
Hipotálamo 2- 5’-deiodinase tipo III
3 -5’-deiodinase tipo II
TRH 3
Hipófise T3
TSH 3
Tireoide T4 - 90%TBG
2
1
1
T3 T3R T2
95% pré-albumina
T3 baixo
Achados laboratoriais

Elevação de T3r
– (5’deiodinase tipo III)

TSH normal
– (5’deiodinase tipo II)

T4 normal ou alto
Eutireoideano Doente

TSH se eleva na fase de recuperação nos


pacientes que sobrevivem.
Síndrome do Eutireoideano Doente

Aguardar saída da UTI para investigação


tireoideana
< 5% primárias

• FA ou ICC sem outra causa


• Passado tireoideano
• Irradiação ou cicatriz no pescoço
• Hiponatremia refratária
Eutireoideano Doente
Tratamento

Estudo em UTI clínica


• Não houve benefício
Brent,GA. 1986

O hormônio pode causar inibição de TSH,


que tem papel relevante na fase de
recuperação
Alterações Tireoidianas
Inibição de TSH

• Privação calórica

• Agonistas dopaminérgicos

• Agonistas Adrenérgicos

• Fenitoína/Carbamazepina

• Somatostatina

• IGF-1

• Depressão
Alterações Tireoideanas

TSH <0,1 0,1-0,34 6,9-20 >20


(U/ml)
D.tireoideana 24% 0% 14% 50%

SES 41% 73% 72% 45%

Terapêutica 35% 27% 14% 5%


Alterações Tireoideanas

Tratamento
• Miocardiopatias não isquêmicas

• Hipotireoidismo prévio

• TSH  20 (50% doenças tireoideanas)


Não há evidência de que tratar seja benéfico
Dar 1/2 dose de T4 / 1/2 dose de T3 ou T3
Synthroid® 1,5 - 2,2 mcg/kg/dia
Cynomel® 0,7 - 1 mcg/kg/dia
Fisiologia Tireoideana
1- 5’-deiodinase tipo I
Hipotálamo 2- 5’-deiodinase tipo III
3 -5’-deiodinase tipo II
TRH 3
Hipófise T3
TSH 3
Tireoide T4 - 90%TBG
2
1
1
T3 T3R T2
95% pré-albumina
T3 baixo
Fisiopatologia

Inibição da 5’deiodinase tipo I


• TNF-α / IL-6
• NEFA (resistência no hepatócito)
• Corticoide endógeno ou exógeno
• Amiodarona
• Drogas vasoativas
T3 baixo
Fisiopatologia-Inibição da 5’deiodinase do tipo I

• Desnutrição

• Privação calórica

• -bloqueadores

• Agentes colecistográficos

• Glicocorticoide

• Amiodarona

• Ácidos graxos livres


Síndrome do Eutireoideano
Doente
TSH se eleva na fase de recuperação nos
pacientes que sobrevivem.
Síndrome do Eutireoideano
Doente
TSH Diagnóstico

• Limite de detecção de 0,01

• > 0,05 e < 0,3= 100% sem doença


tireoideana

• < 0,01=75% de hipertireoidismo


• Dosar T4 livre, ver bócio, anticorpos antitireoide

• T4 livre baixo: outros hormônios hipofisários

• > 20 TSH – 50% doença tireoideana


Síndrome do Eutireoideano Doente
Tratamento
• Estudo em UTI clínica
– Não houve benefício

O hormônio pode causar inibição de TSH,


que tem papel relevante na fase de
recuperação
Brent,GA. 1986
Síndrome do Eutireoideano Doente
Tratamento

Estudo em UTI clínica


– Não houve benefício
Brent,GA. 1986

O hormônio pode causar inibição de TSH,


que tem papel relevante na fase de
recuperação
T4L+ TSH

T4L T4L nl T4Lnl T4L T4L T4L 


TSH  TSH  TSH nl TSH nl TSH  TSH 
(0,05) (até 20) (>20)

Eutireoidismo Hipotireoidismo
Hipertireoidismo Doença não tireoideana grave

Provável hipertireoidismo Doença não tireoideana grave


Uso de dopamina ou corticoide
Hipotireoidismo
Caso Clínico 1
M.A.B.,feminino, 34 anos.

Passado de tireoidectomia total por nódulos benignos, em uso


regular de levotiroxina 100 mcg regularmente em jejum.

Interna na UTI por sepse urinária, pielonefrite e cálculos


renais bilaterais. Ficou 3 dias sem HT.

Evoluiu com choque, jejum, distensão abdominal, droga


vasoativa (noradrenalina em dose alta), usou corticoide para
sepse, ventilação mecânica, EOT, antibiótico e, no terceiro dia
de UTI, foi desintubada e melhorou.

AP definitivo: bócio adenomatoso bilateral com adenoma


Evolução dos exames tireoideanos
No 3odia de internação na UTI, colheram HT:
T4 livre: 0,7µmol/dl (nl-0,6-1,8 µmol/dl)

TSH < 0,05μU/ml(nl-0,45-4,5 μU/ml)

T3 10 (40-180 ng/dL)¶

A paciente deve receber que dose de hormônio?

Ela está em hipotireoidismo?

Por que tem tais alterações?


Fisiologia Tireoideana
1- 5’-deiodinase tipo I
Hipotálamo 2- 5’-deiodinase tipo III
3 -5’-deiodinase tipo II
TRH 3
Hipófise T3
TSH 3
Tireoide T4 - 90%TBG
2
1
1
T3 T3R T2
95% pré-albumina
Hormônios Tireoideanos
Nome Composição Dose Nome
média- genérico
1,6µg/Kg
Synthroid® T4 150µg(m) levotiroxina
112µg(f)
Euthyrox® T4 Igual levotiroxina
Puran T4® T4- pool 25% levotiroxina
bovino maior
Levoid T4 igual levotiroxina
Caso Clínico 2
J.C.D.,63 anos, sexo masculino, carcinoma de laringe com
esvaziamento ganglionar há 1 ano

QT e RT há 10 meses

Cansaço, fraqueza, sonolência diurna com piora


progressiva há 6 meses

EF: PA= 120X90 mmHg. FC=60 bpm

Pele ressecada, fria e amarelada nas palmas das mãos e


pés. Reflexo Aquileu lentificado

Exames: T4 livre= 0,5(0,7-1,8 µmol/dl) TSH= 25 (0,45-4,5


µU/ml)
Caso Clínico 2

Interna no hospital por coma e fadiga extrema, esses


exames haviam sido colhidos 3 meses antes e ainda
não tomou nenhum remédio.

Foi levado à UTI.

Hipótese diagnóstica?

Tratamento?
Hormônios Tireoideanos
Nome Composição Dose Nome
média- genérico
1,6µg/Kg
Synthroid® T4 150µg(m) Levotiroxina
112µg(f)
Euthyrox® T4 igual Levotiroxina
Puran T4® T4- pool 25% Levotiroxina
bovino maior
Levoid® T4 igual Levotiroxina
Caso Clínico 3
P.S.M., sexo masculino, 53 anos

CA células renais – nefrectomia direita, há 10


anos

Metástases hepáticas e ósseas há 4 anos.

Múltiplos tratamentos com QT.

QT com Sunitinibe (inibidor de


tirosinoquinase), há 54 semanas com
resposta parcial.
Caso Clínico 3

Queixa de cansaço intenso com piora progressiva,


fraqueza, desânimo, sonolência diurna.

Exames há 3 meses: T4 livre = 0,8 (0,7-1,8 µmol/dl),


TSH = 8 (0,45-4,5 µU/ml)
Tireoidite por Inibidores de
Tirosinoquinase
Tempo médio de 50 semanas

Incidência global de 36%

36 semanas:18%

52 semanas: 29%

96 semanas: 90%

Tireoidite destrutiva?

Imatinibe não (Gleevec®)


Caso Clínico 4
Paciente internada no hospital por pneumonia evolui com
sepse, choque, EOT, droga vasoativa e, no 6o dia de
internação são colhidos hormônios tireoideanos.

T4 livre-0,5 (0,7-1,8 μmol/dl)

TSH-4,2 (0,5-4,5 μU/ml)

T3 total-10 (40-180 ng/dL)

T4 total-2 (μG/dl de 4,5 a 12)


Caso Clínico 4

Hipotireoidismo subclínico
• Conceito

• Houve piora do hipotireoidismo? Qual é a


conclusão?
Fisiologia Tireoideana
1- 5’-deiodinase tipo I
Hipotálamo 2- 5’-deiodinase tipo III
3 -5’-deiodinase tipo II
TRH 3
Hipófise T3
TSH 3
Tireoide T4 - 90%TBG
2
1
1
T3 T3R T2
95% pré-albumina
Hormônios Tireoideanos
Nome Composição Dose Nome
média- genérico
1,6µg/Kg
Synthroid® T4 150µg(m) Levotiroxina
112µg(f)
Euthyrox® T4 igual Levotiroxina
Puran T4® T4- pool 25% Levotiroxina
bovino maior
Levoid T4 igual Levotiroxina
Caso Clínico 5
L.S., 60 anos, sexo feminino

CA ductal de mama operado há 1 mês com


indicação de QT e RT adjuvante.

Diagnóstico prévio de tireoidite de Hashimoto


(autoimune) em uso de Synthroid® 150 µg cedo
em jejum.

Exames: T4 livre = 0,9 (0,7-1,8 µmol/ml)

TSH = 0,05 (0,45-4,5 µU/dl)


Caso Clínico 5

Mais de 7 dias de jejum- H.T.


endovenoso.

Como ajustar a dose?

Frequência da monitoramento.
Caso Clínico 5

Tireoidite de Hashimoto
• Causa mais frequente de hipotireoidismo
• Anti-TPO em 5% em adultos e 15% acima de
60 anos
• NHANES III- 4,6% hipo- 0,3% clínico
• 4,3% subclínico
• Screening
Caso Clínico 5
Aos 60 anos: 6% f e 2% m hipo

Mais de 7 dias de jejum- H.T.


endovenoso.

Como ajustar a dose?

Frequência do monitoramento.
Hormônios Tireoideanos

Preferência de T4 X T3(Liotironina)

Administrar com estômago vazio

– 80 x 40%

Reavaliar em 4-6 semanas

Dose total x gradual

Manter a mesma formulação


Caso Clínico 5

Diminuir a dose para 125 µ/dia

Monitoramento em 6 semanas
T4L+ TSH

T4L T4L nl T4Lnl T4L T4L T4L 


TSH  TSH  TSH nl TSH nl TSH  TSH 
(0,05) (até 20) (>20)

Eutireoidismo Hipotireoidismo
Hipertireoidismo
Doença não tireoideana grave

Provável hipertireoidismo Doença não tireoideana grave


Uso de dopamina ou corticóide Hipotireoidismo
T4L+ TSH

T4L T4L nl T4Lnl T4L T4L T4L 


TSH  TSH  TSH nl TSH nl TSH  TSH 
(0,05) (até 20) (>20)

Eutireoidismo Hipotireoidismo
Hipertireoidismo
Doença não tireoideana grave

Provável hipertireoidismo Doença não tireoideana grave


Uso de dopamina ou corticóide Hipotireoidismo
T4L+ TSH

T4L T4L nl T4Lnl T4L T4L T4L 


TSH  TSH  TSH nl TSH nl TSH  TSH 
(0,05) (até 20) (>20)

Eutireoidismo Hipotireoidismo
Hipertireoidismo
Doença não tireoideana grave

Provável hipertireoidismo Doença não tireoideana grave


Uso de dopamina ou corticóide Hipotireoidismo
Obrigada à Manole
Educação

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