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Refluxo Gastroesofágico:
Diagnóstico e Tratamento
1
Projeto Diretrizes
Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina
OBJETIVOS:
Definir parâmetros para o diagnóstico clínico e tratamento da doença do
refluxo gastroesofágico.
CONFLITO DE INTERESSE:
Nenhum conflito de interesse declarado.
INTRODUÇÃO
DIAGNÓSTICO
ANAMNESE
duas vezes por semana, há cerca de quatro a com o refluxo gastroesofágico têm sido descri-
oito semanas, devem ser considerados possí- tas e consideradas como manifestações atípicas
veis portadores de DRGE3(D). (Quadro 1).
Quadro 1
esofágica como critérios objetivos para o diag- Deve-se ressaltar que a ausência de alterações
nóstico de esofagite endoscópica haja vista a bai- endoscópicas não exclui o diagnóstico de DRGE,
xa correlação entre estes achados endoscópicos já que 25% a 40% dos pacientes com sintomas
e o exame histológico1(D). Além disto, essas típicos apresentam endoscopia normal13(D).
condições apresentam baixa correlação clínica e
elevado grau de subjetividade, e por esse motivo O achado incidental e isolado de hérnia de
o encontro dessas características esofágicas deve hiato no exame endoscópico (ou radiológico) não
ser descrito pelo endoscopista, e não considera- deve, necessariamente, constituir diagnóstico de
do como um sinal definitivo de esofagite1(D). DRGE8(D).
Em nosso meio, as classificações mais em- A biópsia esofágica não deve ser realizada
pregadas são a de Savary-Miller12(D) (Quadro aleatoriamente e deve seguir as seguintes
2) e de Los Angeles13(B) (Quadro 3), uma proposições1(D):
vez que há a necessidade de se uniformizar o • Não está indicada em pacientes que se
diagnóstico endoscópico das lesões esofagianas. apresentam para realização do exame
Quadro 2
Quadro 3
endoscópico na fase aguda da esofagite gástrico, pacientes que não toleram a pHmetria
erosiva, sem úlcera, estenose ou suspeita de (pediátricos por exemplo) ou nos casos em que
metaplasia colunar; exista necessidade de se determinar o tempo de
• Deve ser realizada em todos os pacientes com esvaziamento gástrico14(D).
úlcera e /ou estenose;
• Está indicada em caso de reepitelização com Manometria esofágica
mucosa avermelhada, circunferencial ou
não, com extensão de pelo menos 2 cm, Principais indicações1,5(D):
acima do limite das pregas gástricas. Nesse • Investigação de peristalse ineficiente
caso, o diagnóstico endoscópico deve ser do esôfago em pacientes com indicação de
anunciado como “sugestivo de esôfago de tratamento cirúrgico;
Barrett”; • Determinar a localização precisa do esfíncter
• Está indicada nos casos de reepitelização esofágico inferior;
com mucosa avermelhada, menor que 2 cm • Investigar apropriadamente alterações
de extensão. O diagnóstico endoscópico deve motoras do esôfago;
ser enunciado como “sugestivo de epite- • Avaliar o peristaltismo e alterações do tônus
lização colunar do esôfago distal”. do esfíncter esofágico inferior.
Quadro 4
Testes provocativos
Teste Provocático Sensibilidade
Teste do Edrofonio 0% a 50%
Prova de perfusão ácida
(Berstein e Baker) 18% a 40%
Insuflação de balão 5% a 50%
Com propósitos práticos, pode-se dividir a Quando, porém, a endoscopia não revelar
abordagem terapêutica em medidas compor- alterações da mucosa, dependendo da intensi-
tamentais e farmacológicas, que deverão ser dade dos sintomas, teste terapêutico ou ou-
implementadas concomitantemente em todas tros exames, particularmente a pHmetria de
as fases da enfermidade. É fundamental que o 24 horas, podem ser empregados2(D)20(A).
paciente saiba ser portador de uma enfermida-
de crônica e que haja parceria com o médico Os principais fármacos empregados para
para que as medidas possam ser adotadas, so- o tratamento da DRGE estão expostos no
bretudo as comportamentais. A educação dos Quadro 6. Recomenda-se o conhecimento de
pacientes para as modificações que deve impor maiores detalhes sobre a prescrição, como
ao seu estilo de vida é de suma importância; interação medicamentosa, eventos adversos, etc.
elas devem ser discutidas com o médico caso a
caso. A identificação endoscópica da esofagite
indica a utilização de IBP, embora não haja
As medidas comportamentais do tratamen- consenso quanto à dose a ser empregada, sendo
to da DRGE encontram-se no Quadro 522(D). proposto o emprego da dose plena, nos casos de
menor gravidade e a duplicação da dose, para as
Na figura 1, há um esquema de conduta esofagites de maior gravidade (graus 4 e 5 da
diante da DRGE11(D). É importante salientar classificação Savary-Miller ou C e D da classi-
que cada caso deve ser analisado individualmente ficação de Los Angeles)23(D).
Quadro 5
Figura 1
Reduzir ou ○
○
Normal Esofagite leve Esofagite Esofagite Grave
○
suspender ○
○ 1 (S.Miller) Moderada 4-5 (S.Miller)
medicação ○
○
A (L.Angeles) 2-3 (S.Miller) C-D (L.Angeles)
○
○
B (L.Angeles)
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
○
○ ○
○
○ ○
○
○ ○
○
Rever diagnóstico/
cirurgia
Consenso
○ ○ ○ ○
Alternativa
Deve-se ter em mente que, nos casos de sintomas, assim, seu emprego rotineiro não deve
esofagite grau 1 da classificação de Savary-Miller ser considerado. Por outro lado, a indicação de
ou A da classificação de Los Angeles, quando associação com BH2 em dose plena noturna,
não houver possibilidade da utilização de IBP aos pacientes em tratamento com IBP apresen-
por razões financeiras ou de outra natureza, pode tem sintomas noturnos ou sejam refratários ao
ser considerado o emprego de bloqueador de tratamento padrão da DRGE tem sido
receptor H2 da histamina (BH2), empregan- recomendada 25(B). Estudos mais recentes,
do-se, preferencialmente, o dobro da dose, entretanto, não recomendam tal associação
administrada duas a quatro vezes ao dia1(D). O devido ao efeito de tolerância observado com
insucesso terapêutico remete o paciente a ser uso prolongado de BH26(B).
tratado com IBP, inicialmente em dose plena.
Nos casos mais graves, que requerem aumento O tempo ideal da terapêutica da DRGE é
da dose de IBP, ela deve ser duplicada, com de 6 a 12 semanas. Em princípio, apenas os
administração de duas tomadas ao dia antes do pacientes cujo diagnóstico inicial é de esofagite
café e do jantar24(D). graus 3 a 5 da classificação Savary-Miller e C e
D da classificação de Los Angeles, que repre-
Convém mencionar que a adição de um sentam intensidades moderadas ou graves,
procinético em associação com IBP não aumen- devem ser considerados para a realização de
ta os índices de cicatrização ou remissão de exame endoscópico de controle10(D).
Quadro 6
Os pacientes que não apresentam resposta tativa de supressão do uso de fármacos com ma-
totalmente satisfatória ao tratamento com IBP nutenção das medidas comportamentais29(D).
por 12 semanas devem ter a dose de IBP do-
brada por mais 12 semanas, antes de se deter- TRATAMENTO ENDOSCÓPICO
minar um insucesso terapêutico1(D)27(B).
A fundoplicatura endoscópica é um método
A história natural da DRGE ainda não é bem recente e permanece experimental até que mais
compreendida: embora os sintomas sejam crôni- resultados a longo tempo estejam dispo-
cos e recorrentes, na maioria dos pacientes a níveis22(D).
esofagite não progride com o passar do tempo. Na
realidade, apenas uma pequena proporção, menos TRATAMENTO CIRÚRGICO
Quadro 7
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