FICHA DE CLIENTE

Nome: ______________________________________________Data Nasc: ___/____/_______

Rua: ________________________________Número: _________Bairro: __________________

Cidade: _________________________________________ Est: ______ CEP: _______________

WhatsApp ou Fixo: ___________________E-mail: ____________________________________

Profissão: __________________________Ocupação: __________________ Filhos: _________

CPF: ________________________________ Religião: _________________________________

Indicação: ____________________________________________________________________
INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES
Pressão: Alta ( ) _______________ Baixa ( ) ____________ Normal ( ) ______________

Medicação usada regularmente por mais de um ano e/ ou até um ano atrás. Especifique:
_____________________________________________________________________________

Lesão cranial (tumores, edemas, pancadas c/ perda de memória, desmaios, coágulos,

derrames, etc.):

(Sim) ou (não). Há quanto tempo? __________________ especifique:

_____________________________________________________________________________

Lesão na coluna vertebral (hérnia de disco, osteofitos / bico de papagaio, artrose, osteoporose,
etc.):

(Sim) ou (não). Há quanto tempo? __________________ especifique:

_____________________________________________________________________________

Lesões coronárias (cirurgia, pontes, marca-passo, insuficiência cardíaca, etc.):

(Sim) ou (não). Há quanto tempo? __________________ especifique:

_____________________________________________________________________________

Cirurgias:

(Sim) ou (não). Há quanto tempo? __________________ especifique:

_____________________________________________________________________________

Tem Diabetes? (Sim) ou (não). Há quanto tempo? ____________________________________

QUEIXA PRINCIPAL:
_____________________________________________________________________________

Responsabilizo – me pelas informações aqui transmitidas como sendo a verdade e estou ciente do atendimento a
ser realizado com REFLEXOLOGIA PODAL, o qual usará apenas as mãos e instrumentos não invasivos em sua
terapêutica, bem como os possíveis efeitos secundários ocasionados pela avaliação no alivio de dores físicas, no
qual concordo expressamente neste termo. Também estou ciente que a REFLEXOTERAPIA não é uma especialidade
médica, psicológica ou da área de Fisioterapia, não tendo o profissional REFLEXOTERAPEUTA, a necessidade de uma
formação em qualquer destas áreas. Autorizo o tratamento. Recomendado.

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(Assinatura)