Ao

Moza Banco, S.A.

Unidade de Negócio _____________________________

____________________ , ______ de __________ de ________

Declaração de Natureza e Montante de Rendimentos

Para os devidos efeitos, eu (nome completo)___________________________________

_____________________________________,(estado civil)_________________________,
de nacionalidade____________________________, titular do BI/DIRE/Passaporte
nº____________________, emitido por ___________________________________,
válido até _________________,declaro que os rendimentos a depositar habitualmente
na conta de depósitos à ordem a abrir no Moza Banco provêm de:

Actividade Montante (líquido mensal)

1.
2.

3.

4.

Total

E por ser verdade declaro, para efeitos legais que, a informação constante da presente
declaração é verídica e válida.

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