Comparação de Metodos Aplicado A Turboalimentador

12 e 13 de agosto de 2011
ISSN 1984-9354
“COMPARAÇÃO ENTRE DIFERENTES

MÉTODOS DE ANÁLISE DE
CONFIABILIDADE HUMANA:ESTUDO
DE CASO DA ANÁLISE DE
CONFIABILIDADE HUMANA DA
PARTIDA DO TURBOGERADOR.”
Eduardo Calixto
(UFRJ)
Darlene Paulo
(UFF)
Denise Faerte
(Petrobras)
Wilson Junior
(Petrobras)
Resumo
Apesar da importância, atualmente a análise de confiabilidade humana
ainda não é aplicada de forma sistemática na Indústria de Petróleo
Brasileira, sendo um dos principais fatores a complexidade de algumas
técnicas. Uma das áreas que mais aaplica a análise de confiabilidade
humana na indústria de Petróleo brasileira é a Exploração de petróleo,
quando são realizadas as análise de risco dos Poços. Dentre as
diversas técnicas de confiabilidade humana, a mais utilizada por essa
área é a Rede Bayesiana. Apesar da consistência da técnica, por
considerar a dependência entre diversos fatores que afetam o erro
humano, sua aplicação exige um grau de conhecimento da técnica,
além de conceitos estatísticos, que estão apenas no domínio de
especialistas. Dessa forma essa técnica não e amplamente difundida na
indústria de petróleo brasileira.
O objetivo da pesquisa é verificar a consistência das diversas
técnicas de confiabilidade humanas em relação ao resultado final de
probabilidade de falha humana. Além disso, é um objetivo especifico
da pesquisa a sistematização das diversas técnicas de confiabilidade
humana. Assim é necessário aplicação em casos práticos, onde os
fatores de desempenho humanos influenciam no desempenho atividades
consideradas importantes, seja atividade de manutenção, operação ou
um procedimento de segurança.
Dessa forma foi feita a análise de confiabilidade humana para a
atividade de partida do turbogerador, sendo comparados os resultados
VII CONGRESSO NACIONAL DE EXCELÊNCIA EM GESTÃO
de probabilidade de falha humana, as vantagens e desvantagens de

diferentes técnicas além do cálculo do custo de parada do
turbogerador.
Palavras-chaves: Confiabilidade Humana , Redes Bayesianas, SLIM,

STAHR,SPAH-R
2
1 – Situação problema, objetivo e metodologia
Apesar da importância, atualmente a análise de confiabilidade humana ainda não é

aplicada de forma sistemática na Indústria de Petróleo Brasileira, sendo um dos
principais fatores a complexidade de algumas técnicas. Uma das áreas que mais
aplica a análise de confiabilidade humana na indústria de Petróleo brasileira é a
Exploração de petróleo, quando são realizadas as análise de risco dos Poços.
Dentre as diversas técnicas de confiabilidade humana, a mais utilizada por essa área
é a Rede Bayesiana. Apesar da consistência da técnica, por considerar a
dependência entre diversos fatores que afetam o erro humano, sua aplicação exige
um grau de conhecimento da técnica, além de conceitos estatísticos, que estão
apenas no domínio de especialistas. Dessa forma essa técnica não e amplamente
difundida na indústria de petróleo brasileira.
O objetivo da pesquisa é verificar a consistência das diversas técnicas de
confiabilidade humanas em relação ao resultado final de probabilidade de falha
humana. Além disso, é um objetivo especifico da pesquisa a sistematização das
diversas técnicas de confiabilidade humana. Assim é necessário aplicação em casos
práticos, onde os fatores de desempenho humanos influenciam no desempenho
atividades consideradas importantes, seja atividade de manutenção, operação ou
um procedimento de segurança. Dessa forma diversas técnicas de confiabilidade
humana que consideram os fatores de performance humanos na sua avaliação
serão aplicadas a um estudo de caso e os resultados, assim como as vantagens e
desvantagens de cada técnica serão analisados. A hipótese da pesquisa é que
apesar das diferenças entre as diferentes técnicas de confiabilidade humanas, os
valores de probabilidade humana são normalizados, podendo ter uma tendência da
curtose para direita (Gumbel) ou para esquerda (lognormal), tendo assim maior
chance assumir maiores ou menores valores de probabilidade de falha humana em
um universo de valores possíveis. A primeira análise realizada que será apresentada
nesse artigo trata de uma atividade de partida de uma turbina, cuja falha, aumenta a
despesa com energia elétrica. Além do valor de probabilidade de falha humana na
partida da turbina, o valor esperado do custo de energia devido à falha humana será
calculado na aplicação das diversas técnicas na análise da atividade de partida da
turbina. A pesquisa foi realizada baseada na seguinte metodologia:
1 – Revisão bibliográfica das técnicas de confiabilidade Humana

2 – Escolhas das técnicas de confiabilidade Humana que considera fatores de
desempenho humanos na sua análise
3 – Aplicações das técnicas e análise dos resultados de cada técnica
4 – Análises dos resultados e comparação das diversas técnicas
5 – Conclusões preliminares.
3
2 - INTRODUÇÃO
A Análise de Confiabilidade Humana iniciou no final da década de 50 quando alguns

especialistas perceberam a influência do fator humano no desempenho dos
sistemas, assim destacam-se as primeiras iniciativas como:
 Em 1958 Williams sugere que a confiabilidade humana deve ser considerada nos
modelos de confiabilidade;
1960 estudos mostram que parte das falhas dos equipamentos são causadas por
falha humana;
1962 foi iniciada a criação de bancos de dados de falhas humanas;
1972, IEEE publicou uma edição sobre confiabilidade humana;
A Confiabilidade humana pode ser entendida como chance de um indivíduo

executar uma atividade sem causar desvio, ou seja, erro que tenha como
conseqüência no não atendimento do resultado esperado. Logo quando é realizada
avaliação das atividades com objetivo de redução do erro humano surgem algumas
questões como:
O que pode dar errado e quais as consequências;

Qual a chance de dar errado;
Quais od fatores que influenciam no erro;
Como reduzir a chance de errar;
Assim ao avaliar as atividades percebe-se que o erro humano pode ocorrer por falta
de percepção, por execução errada ou por transgressão. No primeiro caso não,
alguma etapa da tarefa é esquecida ou um estimulo auditivo ou visual não é
percebido e uma ação não é iniciada. No segundo caso, a atividade é executada de
forma errada, às vezes com excesso ou falta de ação, ou mesmo, uma ação é
executada no tempo errado. No caso da transgressão, um procedimento ou norma
não são seguidos com o
objetivo de executar uma atividade em tempo menor por exemplo. Quando a
transgressão é feita com objetivo de causar um dano ao sistema é considerada uma
sabotagem.
Na Análise de confiabilidade humana, para entender porque os erros ocorrem, é
necessário entender a influência dos fatores de performance humanos na execução
da atividade e a natureza do processo de execução, ou seja, a atividade é
executada baseada em um procedimento, no conhecimento ou na experiência.
4
Figura 1 - Abordagem da Confiabilidade Humana
Fonte: Calixto e Moraes, 2011.
Fatores de
Performance
Humanos
Internos Externos
Psicológicos Fisiológicos Tecnológicos Sociais
Execução baseada
no procedimento
Erro de Erro na Processo Cognitivo

percepção execução Execução baseada
na prática
Execução baseada
no conhecimento
Falha
Humana
Na figura 1 acima podemos verificar que os fatores de performance humanos tem

forte influência na falha humana e como exemplo podemos citar:
Psicológicos (estresse, depressão, falta de concentração);

Fisiológicos (doenças em gerais, condicionamento físico);
Tecnológicos (procedimentos, ergonomia do ambiente de trabalho, equipamentos,
logística);
Sociais(fatores sociais);
Assim é fundamental definir os fatores de performance humanos que mais

influenciam na falha humana na execução de uma atividade. De fato, dependendo
do contexto da análise, tais fatores humanos podem ser conhecidos ou não. Assim,
é necessário
definir o escopo da análise de Confiabilidade Humana, o objetivo e verificar as

informações disponíveis.
5
Devido ao variado número de técnicas de análise de confiabilidade Humana, é

preciso verificar, além dos fatores mencionados anteriormente, o tempo disponível
para a análise e o conhecimento dos profissionais envolvidos sobre o problema a ser
avaliado.
As técnicas de análise de confiabilidade humana podem ser definidas em três
gerações.
A primeira geração tem como característica marcante o foco na definição da
probabilidade humana, embora algumas técnicas considerem os fatores de
performance humanos.
A segunda geração tem o foco maior na avaliação dos fatores de performance
humanos e no processo cognitivo, ou seja, percepção, avaliação planejamento e
ação. As técnicas da terceira geração consideram a dependência dos fatores de
performance humanos na falha humana. A tabela 1 abaixo mostra exemplo de
técnicas de Análise de confiabilidade humana das três gerações.
Tabela 1 - Técnicas de Confiabilidade Humana
6
Para definição das probabilidades das tarefas é necessário avaliação do histórico de

falhas humanas ou levantamento da opinião de especialista. Atualmente existem
vários métodos para estimar o valor de uma variável a partir da opinião de
especialistas. Tal estimativa pode ser feita individualmente ou em equipe. Logo os
métodos de estimativa da opinião do especialista em relação aos valores de uma
variável são:
Método de Valor individual agregado, que consiste na coleta da opinião de cada
especialista e posteriormente tratamento estatístico de todas as opiniões;
Método Delphi, que é parecido com o anterior, porem após a elicitação individual,
os especialistas discutem suas opiniões em grupo, sendo mostradas as opiniões de
cada especialista;
Técnica Nominal de Grupo, que é similar ao método Delphi, porém após a
verificação dos valore estimados por outros especialistas, cada especialista reavalia
sua estimativa;
Método de Consenso em equipe, que diferente dos métodos anteriores, os
especialistas chegaram a uma estimativa da variável em questão através do debate
a aceitação de todos os especialistas em relação ao valor da estimativa da variável.
O método matemático indicado para avaliar o valor de uma estimativa a partir da
opinião de vários especialistas é o Método de Bayes. Apesar da consistência de tal
método é necessário que haja mais de um especialista para aplicação de tal método,
sendo seu resultado mais confiável quanto maior o número de especistas. Muitas
vezes na prática não existem muitos especialistas em uma determinada tarefa
disponíveis para participar de uma análise de confiabilidade humana, sendo
utilizado outros métodos de elicitação da opinião de especialistas.
3. TÉCNICAS DE CONFIABILIDADE HUMANA
A aplicação das técnicas de confiabilidade humanas tem como objetivo definir os

principais fatores de performance humanos que influenciam no erro humano assim
como, em alguns casos, definir a probabilidade de falha humana.
Assim, o estudo em questão avalia uma sequência de ações para partida de um
Turbogerador sendo as quatro ações:
 Abertura da válvula de vapor;

 Abertura da válvula de sucção;
 Fechamento da válvula de vapor;
 Fechamento da válvula de sucção.
As técnicas utilizadas para avaliação da confiabilidade humana na execução da

partida do turbogerador levaram em consideração a aplicabilidade no estudo em
questão, a complexidade e o resultado esperado. Logo, no final do estudo serão
7
comparados os resultados, vantagens e desvantagens da aplicação das diversas

técnicas assim como o ganho esperado com a implantação das recomendações.
Para estima a probabilidade de falha humana das tarefas foi utilizada o método de
consenso de grupo através da opinião de dois especialistas que conhecem as
tarefas de partida do turbogerador.
A tabela 2 abaixo mostra o questionário de elicitação da opinião dos especialistas

com valores pessimistas e otimistas, representando as probabilidades antes e após
as ações de melhoria, que nesse caso foi a melhoria do procedimento. Essa tabela
serviu de base para avaliação da Técnica Therp, OAT e HFTA que não serão
apresentadas nesse artigo.
Tabela 2 - Elicitação da Opinião dos especialistas.

Therp (Thechnique for Human Rate Prediction)
Nome :
Especialidade : Ramal: Valores
Probabilidade Questionário Otimista Pessimista
Operador F1 Qual a probabilidade do TG tripar por não abertura da válvula de vapor ? 10,00% 15,00%
supervisor F2 Qual a probabilidade do TG tripar por não percepção da válvula de vapor fechada ? 5,00% 6,00%
supervisor F3 Qual a probabilidade do TG tripar por apesar de perceber a válvula de vapor fechada abrir indevidamente ? 0,10% 0,20%
Operador F4 Qual a probabilidade do TG tripar por não abertura da válvula de sucção ? 0,01% 0,02%
supervisor F5 Qual a probabilidade do TG tripar por não percepção da válvula de sucção fechada ? 0,01% 0,02%
supervisor F6 Qual a probabilidade do TG tripar por apesar de perceber a válvula de sucção fechada abrir indevidamente ? 0,01% 0,02%
Operador F7 Qual a probabilidade do TG tripar por não fechamento da válvula de sucção ? 5,00% 6,00%
supervisor F8 Qual a probabilidade do TG tripar por não percepção da válvula de sucção aberta ? 0,10% 0,20%
supervisor F9 Qual a probabilidade do TG tripar por apesar de perceber a válvula de sucção aberta fechar indevidamente ? 0,01% 0,02%
Operador F10 Qual a probabilidade do TG tripar por não fechamento da válvula de vapor ? 0,00% 0,00%
supervisor F11 Qual a probabilidade do TG tripar por não percepção da válvula de vapor aberta ? 0,00% 0,00%
supervisor F12 Qual a probabilidade do TG tripar por apesar de perceber a válvula de vapor aberta fechar indevidamente ? 0,00% 0,00%
Na aplicação das técnicas de Análise de confiabilidade humana, que consideram o

fatores de performance humanos, não serão utilizadas todas os valores de
probabilidades da tabela 2 acima apenas as questões relacionadas as principais
falhas (F1, F4,F7 e F10).
3.1 STAHR (Social-Thenical Assessment of Human Reliability)
O método foi criado por Philip (1982) com objetivo de considerar fatores de
performance humanos técnicos e sociais através da utilização da opinião de
especialistas criando diagramas estruturados. A partir da estruturação de uma árvore
de fatores de performance humanos, são criadas tabelas onde é dado peso para a
influência dos fatores de performance humanos e posteriormente são avaliadas as
chances combinadas de ocorrência dos eventos. No caso da partida do
turbogerador, foi considerada o procedimento, o treinamento e a supervisão como
principais fatores de performance humana que influenciam nas partida do
turbogerador. A figura 2 abaixo mostra os fatores de performance humanos que
influenciam na partida do turbogerador.
8
Figura 2 - Modelagem da árvore de fatores de performance humanos (STAHR -

Social-Thenical Assessment of Human Reliability)
Erro na Partida do TG
Treinamento Procedimento Supervisão
Avaliação/Diagnóstico Sem prática (TLT) Falta de Clareza Falta informação Presença na área Gestão de pessoas
A partir dos fatores de performance humanos são definidos as principais causas que
levam atais fatores influenciarem no sucesso ou fracasso da execução da atividade
que são:
 Avaliação e prática (treinamento);

 Falta de clareza e falta de informação (procedimento);
 Presença na área e gestão de pessoas (supervisão);
O próximo passo é avaliar o peso das causas que influenciam nos fatores de
performance humanos, variando de 0 a 1, sendo 1 o valor máximo em grau de
importância. Por último, é considerado todos os fatores humanos e o peso para
avaliação da probabilidade de falha na atividade, ou seja, partida do TG.
No caso do treinamento a avaliação do conhecimento adquirido no treinamento tem
peso de 0,7 quando é inadequado e 0,3 quando é adequado. A prática em campo
quando realizada tem peso 0,2 e quando não realizada tem peso 0,8. Assim,
avaliando a combinação de eventos, o peso da qualidade do treinamento na falha da
partida do TG é 0,362 quando o treinamento é bom e 0,638 quando é ruim como
mostra a tabela 3 abaixo.
Tabela 3 - Avaliação do treinamento como fator de performance humano (Priori).

3 - Treinamento
se e Peso da evidência
que a qualidade do Pesos finais (Tempo e Prática de campo)
Avaliação/ então
Prática de campo treinamento é :
Diagnóstico
Boa Ruim Tempo Prática Resultado
Inadequado Realizada 0,5 0,5 0,7 0,2 0,14
Inadequado Não realizada 0,2 0,8 0,7 0,8 0,56
Adequado Realizada 1 0 0,3 0,2 0,06
Adequado Não realizada 0,5 0,5 0,3 0,8 0,24
total 0,362 0,638
No caso do procedimento, a clareza do procedimento tem peso de 0,8 quando é

inadequada e 0,2 quando é adequada. A falta de informação tem peso 0,9 quando a
informação é muito importante e 0,1 quando a informação é pouco importante.
Assim, avaliando a combinação de eventos, o peso da qualidade do procedimento
9
na falha da partida do TG é 0,092 quando o procedimento é bom e 0,908 quando é

ruim como mostra a tabela 4 abaixo.
Tabela 4 - Avaliação do procedimento como fator de performance humano (Priori).

6 - Procedimento
que a qualidade do Pesos finais (Clareza e Falta de informação)
procedimento é :
Falta de então
Clareza
informação Falta de
Boa Ruim Clareza Resultado
informação
Muita Muito importante 0,1 0,9 0,8 0,9 0,72

Muita Pouco Importante 0,2 0,8 0,8 0,1 0,08
Pouca Muito importante 0 1 0,2 0,9 0,18
Pouca Pouco Importante 0,2 0,8 0,2 0,1 0,02
total 0,092 0,908
Em relação à supervisão, a presença na área tem peso de 0,1 quando é adequada e

0,9 quando é inadequada. A gestão de pessoas tem peso 0,3 quando é adequada e
0,7 quando é inadequada. Assim, avaliando a combinação de eventos, o peso da
qualidade da supervisão na falha da partida do TG é 0,213 quando a supervisão é
boa e 0,787 quando é ruim como mostra a tabela 5 abaixo.
Tabela 5 - Avaliação da supervisão como fator de performance humano (Priori).

9 - Supervisão
que a qualidade da Pesos finais (Clareza e Falta de informação)
Presença na Gestão de então supervisão é :
área pessoas Presença na Gestão de
Boa Ruim Resultado
área pessoas
Muita Boa 0,9 0,1 0,1 0,3 0,03
Muita Ruim 0,6 0,4 0,1 0,7 0,07
Pouca Boa 0,3 0,7 0,9 0,3 0,27
Pouca Ruim 0,1 0,9 0,9 0,7 0,63
total 0,213 0,787
A próximo etapa é a avaliação da probabilidade de falha humana na partida do TG,

considerando os pesos das causas relacionadas aos fatores de performance
humanos e as possíveis combinações de falha e sucesso nos fatores de
performance humanos.O valor da coluna “resultado” é o produto dos valores das
colunas do campo “pesos finais”. O valor final da probabilidade de sucesso e falha
na partida do turbogerador é a soma do produto dos valores das colunas do campo
“partida” do TG pelos valores da coluna “resultado” como mostra a tabela 6 abaixo.
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Tabela 6 - Avaliação da probabilidade de Falha do TG (Priori).

10 - Erro na partida do TG
se e e Pesos finais (Clareza e Falta de
partida do TG
então informação)
Acerto Falha Treinamento Procedimento Supervisão Resultado
Bom Bom Boa 1 0 0,362 0,092 0,213 0,00709375
Bom Bom Ruim 0,9 0,1 0,362 0,092 0,787 0,02621025
Bom Ruim Ruim 0,3 0,7 0,362 0,908 0,787 0,25868375
Bom Ruim Boa 0,6 0,4 0,362 0,908 0,213 0,07001225
Ruim Bom Boa 0,8 0,2 0,638 0,092 0,213 0,01250225
Ruim Bom Ruim 0,6 0,4 0,638 0,092 0,787 0,04619375
Ruim Ruim Ruim 0 1 0,638 0,908 0,787 0,45591225
Ruim Ruim Boa 0,2 0,8 0,638 0,908 0,213 0,12339175
total 0,212692 0,78730815
Após a melhoria do procedimento o peso da influência de clareza e falta de

informação reduzem para 0,2, independente da adequação, pois é considerado que
o procedimento foi melhorado, tendo pouca influência sobre a falha na partida do
TG. Assim mantendo os mesmo valores para os outros fatores de performance
humanos a probabilidade de falha na partida do turbogerador reduz para 6,4% como
mostra a tabela 7 abaixo.
Tabela 7 - Avaliação da probabilidade de Falha do TG (Posteriori).
10 - Erro na partida do TG
se e e Pesos finais (Clareza e Falta de
partida do TG
então informação)
Acerto Falha Treinamento Procedimento Supervisão Resultado
Bom Bom Boa 1 0 0,362 0,02 0,213 0,00154212
Bom Bom Ruim 0,9 0,1 0,362 0,02 0,787 0,00569788
Bom Bom Ruim 0,9 0,1 0,362 0,14 0,787 0,03988516
Bom Bom Boa 1 0 0,362 0,14 0,213 0,01079484
Ruim Bom Boa 0,8 0,2 0,638 0,02 0,213 0,00271788
Ruim Bom Ruim 0,6 0,4 0,638 0,02 0,787 0,01004212
Ruim Bom Ruim 0,3 0,7 0,638 0,14 0,787 0,07029484
Ruim Bom Boa 0,7 0,3 0,638 0,14 0,213 0,01902516
total 0,935967 0,064032664
Em relação à aplicação da Técnica STAHR, pode-se dizer que a configuração das

tabelas com os fatores de performance humanos é mais simples quando comparada
com a modelagem da árvore de eventos humana da THERP, a árvore de eventos
humana da OAT e a Árvore de falhas humanas. Apesar da simplicidade da STAHR,
caso os especialistas não conheçam bem a atividade avaliada o resultado pode ser
inadequado.
O custo da falha humana esta relacionado diretamente com a despesa de energia
elétrica que varia de R$ 1.400,00 to R$ 500.000,00 para parada de 2 horas a um
mês de indisponibilidade do turbogerador. Assim o ganho de redução de custo
esperado varia de R$1.008,00 a R$360.000,00.
11
3.2 SPAR-H (Standardized Plant Analysis Risk Human Reliability Analysis)
Em 1999, em apoio ao Programa Precursor de Acidentes, foi desenvolvido o método

ASP/SPAR, sendo aplicado a plantas nucleares e posteriormente melhorado e
desenvolvido o SPAR-H (1999). A técnica é aplicada para avaliação de atividades
considerando os fatores de performance humanos e erros de percepção e
execução. Os fatores de performance humanos são padronizados, considerando
níveis de adequação como mostra a tabela 8 abaixo. A tabela 8 de fatores de
performance humanos esta de acordo com o procedimento NUREG/CR 6883.
Tabela 8 – Fatores de performance humanos (priori).

Multiplicador
PSFs PSF Nível
por Ação
Tempo Inadequado
P(f)=1
Tempo disponível  Tempo requerido 10
Disponibilidade
Tempo Nominal 1
de tempo
Tempo disponível 5x o tempo requirido 0.1
Tempo disponível 50x o tempo requirido 0.01
Informação insuficiente 1
Estremo 5
Alto 2
Stress
Nominal 1
Informação Insuficiente 1
Altamente Complexo 5
Moderadamente Complexo 2
Complexidade
Adequada 1
Informação Insuficiente 1
Baixo 3
Experiência/
Adequada 1
Treinamento
Alto 0.5
Não disponível 50
Incompleto 20
Procedimentos Disponível mas de baixa qualidade 5
Adequado 1
Muito ruim 50
Ruim 10
Ergonomia Adequada 1
Bom 0.5
Totalmente despreparado P(f)=1
Preparo físico Pouco preparo 5
para a atividade Adequado 1
Ruim 5
Processo de
Adequado 1
Trabalho
Bom 0,5
Para o calculo da probabilidade de falha humana, são utilizados os valores

(multiplicador) dos fatores de performance humanos segundo a adequação da
12
atividade e somados, definindo a composição do fator de performance humano (

PSF composite).
Logo, o cálculo da probabilidade de falha humana (HEP-Human Error Probability) é
feito segundo a equação abaixo.
Equação 1
Os valores dos fatores de performance humandos (PSF comopsite para cada tarefa
da atividade de partida do turbogerador é mostrado na tabela 9 abaixo.
Tabela 9 – Fatores de performance humanos das tarefas da partida do Turbogerador

(priori).
PFS Composição para HEP 1 PFS Composição para HEP 2 PFS Composição para HEP 3 PFS Composição para HEP 4
Tempo disponível 1 Tempo disponível 1 Tempo disponível 1 Tempo disponível 1
Stress 2 Stress 2 Stress 2 Stress 2
Complexidade 1 Complexidade 1 Complexidade 1 Complexidade 1
Experiência/Treinamento
1 Experiência/Treinamento 1 Experiência/Treinamento 1 Experiência/Treinamento 1
Procedimento 5 Procedimento 5 Procedimento 5 Procedimento 5
Ergonomia 1 Ergonomia 1 Ergonomia 1 Ergonomia 1
Preparo físico para a
Preparo físico para a tarefa Preparo físico para a tarefa Preparo físico para a tarefa
1 tarefa 1 1 1
Processo de trabalho 1 Processo de trabalho 1 Processo de trabalho 1 Processo de trabalho 1
Total 10 Total 10 Total 10 Total 10
Utilizando os valores de probabilidade de falhas da tabela 2 e os valores de PSF

composite da tabela 8, aplicando na fórmula da equação 1, tem-se 36% de falha
humana na partida do TG como mostra a tabela 10 abaixo.
Tabela 10 – Probabilidade de falha Humana na partida do TG (HEP - Human Error

Probability)
HEP
1 - Abrir Válvula de Vapor 0,091743
2 - Abrir Válvula de Sucção 0,091743
3 - Fechar Válvula de Sucção 0,091743
4 - Fechar Válvula de Vapor 0,091743
Total 0,366972
13
Após a melhoria no procedimento, os valores de adequação de procedimento são

modificados na tabela de performance humana como mostra a tabela 11 abaixo.
Tabela 11 – Fatores de performance humanos das tarefas da partida do

Turbogerador (posteriori).
PFS Composição para HEP 1 PFS Composição para HEP 2 PFS Composição para HEP 3 PFS Composição para HEP 4
Tempo disponível 1 Tempo disponível 1 Tempo disponível 1 Tempo disponível 1
Stress 2 Stress 2 Stress 2 Stress 2
Complexidade 1 Complexidade 1 Complexidade 1 Complexidade 1
Experiência/Treinamen
Experiência/Treinamento Experiência/Treinamento Experiência/Treinamento to
1 1 1 1
Procedimento 1 Procedimento 1 Procedimento 1 Procedimento 1
Ergonomia 1 Ergonomia 1 Ergonomia 1 Ergonomia 1
Preparo físico para a Preparo físico para a
Preparo físico para a tarefa Preparo físico para a tarefa
1 tarefa 1 1 tarefa 1
Processo de trabalho 1 Processo de trabalho 1 Processo de trabalho 1 Processo de trabalho 1
Total 2 Total 2 Total 2 Total 2
Utilizando os valores de probabilidade de falhas da tabela 2 e os valores de PSF

composite da tabela 18, aplicando na fórmula da equação 1, tem-se
aproximadamente 8% de falha humana na partida do TG como mostra a tabela
12abaixo.
Tabela 12 – Probabilidade de falha Humana na partida do TG (HEP - Human Error

Probability)
HEP
1 - Abrir Válvula de Vapor 0,019802
2 - Abrir Válvula de Sucção 0,019802
3 - Fechar Válvula de Sucção 0,019802
4 - Fechar Válvula de Vapor 0,019802
Total 0,079208
Em relação à aplicação da Técnica SPARH, pode-se dizer que a configuração das

tabelas com os fatores de performance humanos é mais simples quando comparada
com a modelagem da árvore de eventos humana da THERP, a árvore de eventos
humana da OAT, a Árvore de falhas humanas e STAH-R. Apesar da simplicidade da
STAHR, caso os especialistas não conheçam bem a atividade avaliada o resultado
pode ser inadequado.Outro fator importante é a existência de algum fator de
performance humano que não esteja na tabela, devendo ser inserido e criado
valores de adequação.
esperado varia de R$ 392,00 a R$140.000,00.
14
4.2 HEART (Human Error Assessment and Reduction Technique)
A técnica foi apresentada em uma conferência por Williams (1985) e depois descrito
detalhadamente em 1988. A HEART é aplicada para avaliação de atividades
considerando os fatores de performance humanos, tendo valores pré-estabelecidos
para o tipo de atividade e o contexto da falha humana. A tabela 13 abaixo mostra os
valores de probabilidade humana segundo o tipo de atividade, sendo a atividade de
partida do turbogerador enquadrada na categoria F, ou seja, restauração de um
equipamentos seguindo procedimento. Dessa forma, foi definido 7% como valor de
probabilidade de falha pelo consenso do grupo de especialistas.
Tabela 13 – Probabilidade de falha Humana relativo à atividade genérica (priori)
Atividade genérica Probabilidade de falha nominal
Tarefa totalmente desconhecida sem idéia das consequências

A 0,55 (0,35-0,97)
da falha
Restaura o sistema ou o equipamento na primeira tentativa
B 0,26 (0,14-0,42)
sem necessidade de supervisão
Tarefa complexa exigindo alto nível de compreenção e
C 0,16 (0,12-0,28)
habilidade
D Tarefa fácil executada rapidamente ou sem muita atenção 0,09 (0,06-0,13)
Tarefa rotineira sendo de rápida execução envolvendo pouca

E 0,02 (0,07-0,045)
habilidade
Restaura o sistema ou o equipamento seguindo procedimentos
F 0,003 (0,0008-0,007)
com supervisão
Atividade totelmente familiar executada por pessoa experiente
G 0,0004 (0,00008-0,009)
motivada para realização da tarefa
Realiza corretamente a tarefa como se tivesse na situação de
H um sistema autimático fornecer as informações reais do estado 0,00002 (0,000006-0,009)
do sistema
O próximo passo é verificar o contexto que induz ao erro, tendo uma relação dos
fatores de performance humanos que mais influenciam na execução da atividade.
Assim foram definidos os itens 11 e 15 da tabela 14 abaixo, sendo ambiguidade no
procedimento e inexperiência do operador dois contextos que podem levar falha na
execução da atividade. Tais itens possuem valores de peso que serão utilizados no
cálculo da probabilidade de falha humana final.
15
Tabela 14 – Contexto que induz o erro
Contexto que induz ao erro Peso

Falta de conhecimento da tarefa mais a falha é rara e só ocorre
1 17
com pessoa inexperiente na sua execução
2 Pouco tempo para correção e detecção do erro 11
3 Baixa condição de identificação da falha 10
4 Falta de informação que é facilmente acessível 9
Não há informações que possam ser assimiladas rapidamente pelo

5 8
executor da tarefa
Diferença do modelo mental do operador e do projetista (realidade
6 8
de campo e projeto)
Falta de perceção da importância de reverter uma ação não
7 8
intencional
8 Sobrecarga de informação indisponibilizando comunicação 6
Necessidade de aprender uma nova técnica com filosofia diferente

9 5,5
da usual
Necessidade de transferir conhecimento por diversas tarefas sem
10 5
perda
11 Ambiguidade no procedimento 4
12 Falta de informação que é facilmente acessível 4
13 Gap entre o risco percebido e o risco real 4
14 Sem confirmação da ação pelo controle do sistema avaliado 3
15 Operador inexperiente 3
Informação improvidada retirada de procedimentos ou opinião de

16 3
pessoas
Pequeno ou nenhuma checagem independente de dispositivo fora
17 2,5
de operação
18 Conflito entre objetivos de curto e longo prazo 2,5
19 Ambiquidade no procedimento 2
O próximo passo é calcular o valor de probabilidade de falha humana para cada

tarefa da atividade de partida do turbogerador e para isso é necessário definir pesos
para o impacto dos fatores de performance humanos na execução das tarefas. Logo
o valor final da probabilidade de falha humana é calculada pela equação abaixo.
Sendo,
GEP=valor de probabilidade de falha humana da tabela de atividade genérica
R(i) = Peso do fator de performance humano (0x1)
W(i) = valor do peso da tabela de contexto que induz ao erro
16
Para facilitar a visualização do calcula das probabilidades de falha humana das

tarefas foi utilizado a tabela 15 abaixo. A probabilidade de falha na partida do TG é
17%.
Tabela 15 – Cálculo da probabilidade de falha na partida do turbo gerador (HEART-

priori)
Falha Fatores de Probabilidade
Valor do fator de
Atividade Classificação da Tarefa Humana Performance Valor Peso de falha
performance Humano
Nominal Humanos humana
Procedimento
4 0,8 3,4
Abrir Válvula Ambíguo
Ação 0,007 0,04284
de vapor
Operador
3 0,4 1,8
inexperiente
Procedimento
4 0,8 3,4
Ambíguo
Ação 0,007 0,04284
Abrir Válvula Operador
3 0,4 1,8
de Sucção inexperiente
Procedimento
4 0,8 3,4
Ambíguo
Fechar Ação 0,007 0,04284
Válvula de Operador
3 0,4 1,8
vapor inexperiente
Procedimento
4 0,8 3,4
Ambíguo
3 0,4 1,8
Sucção inexperiente
Probabilidade de falha na Partida do TG 17%
Após as ações de melhoria no procedimento, considera-se que o procedimento não

será mais um fator que vai contribuir significativamente para o erro da atividade de
partida do turbogerador. Dessa forma, após a melhoria do procedimento a
probabilidade de falha reduz para 5% como mostra a tabela 16 abaixo.
Tabela 16 – Cálculo da probabilidade de falha na partida do turbo gerador (HEART-

posteriori)
Falha Fatores de Probabilidade

Valor do fator de
Atividade Classificação da Tarefa Humana Performance Valor Peso de falha
performance Humano
Nominal Humanos humana
Procedimento
1
Abrir Válvula Ambíguo
Ação 0,007 0,0126
de vapor
Operador
3 0,4 1,8
inexperiente
Procedimento
1
Ambíguo
Ação 0,007 0,0126
Abrir Válvula Operador
3 0,4 1,8
de Sucção inexperiente
Procedimento
1
Ambíguo
3 0,4 1,8
sucção inexperiente
Procedimento
1
Ambíguo
3 0,4 1,8
vapor inexperiente 17
Probabilidade de falha na Partida do TG 5%
Em relação à aplicação da Técnica HEART, pode-se dizer que o cálculo de

confiabilidade humano é relativamente simples dado que as tabelas com valores dos
fatores de performance humanos e probabilidade de falha estão padronizados.
Apesar da facilidade de padronização de tais valores, é necessário a verificação se
tais valores são adequados para a atividade analisada. A aplicação da técnica
HEART é mais simples quando comparada com a modelagem da árvore de eventos
humana da THERP, a árvore de eventos humana da OAT, a Árvore de falhas
humanas, STAH-R e SPARH. Apesar da simplicidade da técnica HEART, caso os
especialistas não conheçam bem a atividade avaliada o resultado pode ser
inadequado. Outro fator importante é a existência de algum fator de performance
humano que não esteja na tabela, devendo ser inserido e criado valores de
adequação.
4.3 SLIM (Success Likehood Index Method)
A técnica foi criada por Embrey (1984), com objetivo de definir a HEP (Human Error
probability) baseado na opinião de especialistas de forma estruturada.
Primeiramente, são definidos valores de sucesso para posteriormente serem
definidos os valores de falha humana. Assim o primeiro passo da técnica é definir os
fatores de performance humanos que mais impactam na atividade. No caso da
partida do turbogerador, os fatores de performance humanos mais significativos são
o treinamento, o procedimento e a supervisão. Em seguida é necessário que os
especialista valorem cada fator de performance humanos de 1 a 9, sendo 9 o valor
de adequação máximo do fator de performance humano para a execução da tarefa e
1 o valor menor. A tabela 17 abaixo mostra os valores de aderência definidos pelos
especialista.
Tabela 17 – Valores de aderência dos fatores de performance humanos (SLIM-

posteriori)
Tabela: Atividade X PF
PF rate Procedimento Treinamento Supervisão
Abrir a válvula de vapor 6 8 9
Abrir a válvula de sucção 6 9 9
Fechar a válvula de sucção 6 8 9
Fechar a válvula de vapor 6 8 9
Após essa avaliação pode ser estimado um valor de importância em termos de
impacto dos fatores de performance humanos na atividade, variando entre 0 e 1,
sendo o somatório igual a um. Assim os valores de importância dos fatores de
performance humanos são:
 0,3 para Procedimento;

 0,4 para Treinamento;
18
 0,3 para Supervisão;
Em seguida, considerando os valores de importância e de aderência forma-se a

tabela com os valores de índice de sucesso (SLI) como mostra a tabela 18 abaixo. O
valor SLI é obtido multiplicando os valores da tabela 24 pelos valores de importância
dos fatores de performance humanos.
Tabela 18 – Valores de Índice de Sucesso (Priori)
Tabela: Atividade X PF (Normalizada)

Atividades Procedimento Treinamento Supervisão SLI
Abrir a válvula de vapor 3 2,4 1,8 7,2
Abrir a válvula de sucção 3 2,4 1,8 7,2
Fechar a válvula de sucção 3 2,4 1,8 7,2
Fechar a válvula de vapor 3 2,4 1,8 7,2
Com os valores SLI é possível definir os valores de probabilidade de falha humana

que são calculados pela equação abaixo.
Log P= aSLI+b
Através de valores estimados de probabilidade de falha das tarefas (0,1 e 0,0001)
foram definidos os parâmetro a (-0,024) e b(0,18). A tabela 19 abaixo mostra o
cálculo da probabilidade de falha da partida do turbogerador.
Tabela 19 – Probabilidade de Falha humana na partida do turbogerador (Priori).
10 0,24xSLI0,18
aSLI+b
Atividades
(-0,024*SLI)+0,18
Abrir a válvula de vapor -1 0,10
Abrir a válvula de sucção -1 0,10
Fechar a válvula de sucção -1 0,10
Fechar a válvula de vapor -1 0,10
Total 40%
Após as melhorias do procedimento o fator de importância dos fatores de

performance humanos são:
 10% para Procedimento;

 50% para Treinamento;
 40% para Supervisão;
Os novos valores de aderência dos fatores de performance humanos a atividade de

partida do turbogerador são mostrados na tabela 20 abaixo.
Tabela 20 – Valores de Índice de Sucesso (Posteriori)

Tabela: Atividade X PF
PF rate Procedimento Treinamento Supervisão
Abrir a válvula de vapor 9 8 9
Abrir a válvula de sucção 9 8 9
Fechar a válvula de sucção 9 8 9 19
Fechar a válvula de vapor 9 8 9
Considerando os valores de importância e de aderência forma-se a tabela com os

novos valores de índice de sucesso (SLI) como mostra a tabela 21 abaixo.O valor
SLI é obtido multiplicando os valores da tabela 22 pelos valores de importância dos
fatores de performance humanos.
Tabela 22 – Valores de Índice de Sucesso (Posteriori)
Tabela: Atividade X PF (Normalizada)

Atividades Procedimento Treinamento Supervisão SLI
Abrir a válvula de vapor 0,9 4 3,6 8,5
Abrir a válvula de sucção 0,9 4 3,6 8,5
Fechar a válvula de sucção 0,9 4 3,6 8,5
Fechar a válvula de vapor 0,9 4 3,6 8,5
Com os valores SLI aplicando a equação abaixo através de valores estimados de

probabilidade de falha das tarefas (0,1 e 0,0001) foram definidos os novos
parâmetro a (3) e b(-27,3). A tabela 23 abaixo mostra o cálculo da probabilidade de
falha da partida do turbogerador após a melhoria do procedimento que é de 10%.
.
Log P= aSLI+b
Tabela 23 – Probabilidade de Falha humana na partida do turbogerador (Posteriori).
aSLI+b 10^((3*SLI)-
Atividades
(3*SLI)-27,1 27,1)
Abrir a válvula de vapor -2 0,03
Abrir a válvula de sucção -2 0,03
Fechar a válvula de sucção -2 0,03
Fechar a válvula de vapor -2 0,03
Total 10%
Em relação à aplicação da Técnica SLIM, pode-se dizer que o cálculo de

confiabilidade humana é relativamente mais complicado pela necessidade de
definição de probabilidade de falha de alguns eventos para utilização da equação
que permite o cálculo da probabilidade de falha considerando os valores de índice
de sucesso. Assim, a aplicação da técnica SLIM é mais complexa quando
comparada com a modelagem da árvore de eventos humana da THERP, a árvore de
eventos humana da OAT, a Árvore de falhas humanas, STAH-R, SPARH e HEART.
Outro fator que influencia na efetividade da técnica é a opinião dos especialistas,
que podem influenciar muito no resultado da análise. O custo da falha humana esta
relacionado diretamente com a despesa de energia elétrica que varia de R$ 1.400,00
to R$ 500.000,00 para parada de 2 horas a um mês de indisponibilidade do
turbogerador. Assim o ganho de redução de custo esperado varia de R$ 420,00 a
R$150.000,00.
20
4.4 Redes Bayesianas
As Redes Bayesianas foram desenvolvidas início dos anos 80 para facilitar a tarefa
de predição e “abdução” em sistemas de inteligência artificial (AI) (Pearl, 2000). As
redes bayesianas diferem das demais técnicas na sua modelagem, pois considera a
dependência dos fatores de performance humanos matematicamente. O modelo de
redes cíclico é formado por nós interligados por arcos, sendo os nós as variáveis do
estudo, ou seja, fatores de performance humanos e a falha humana e os arcos
representam a relação de dependência entre as variáveis independentes (fatores de
performance humanos) e dependentes (falha humana). No estudo em questão os
fatores de performance humanos são a supervisão, o treinamento e o procedimento.
Como mostra a figura 3 abaixo.
Figura 3 – Redes Bayesianas
Para estimativa das probabilidades condicionais é necessário a elicitação da opinião

dos especialistas. A técnica utilizada para elicitação foi o método de consenso em
equipe considerando os valores pessimistas (priori) e otimista (posteriori), ou seja,
antes e após as recomendações de melhoria, que no estudo em questão foi baseado
na melhoria do procedimento. A tabela 24 abaixo mostra os valores pessismistas e
otimista de probabilidade dos eventos
Tabela 24 – Elicitação da opinião dos especialista (Redes bayesianas)
Redes Bayesianas
Nome :
Especialidade : Ramal: Valores
Otimistas Pessimistas
1 - Qual a probabilidade de Falha na partida dado que existe falha no procedimento 60% 90%
2 - Qual a probabilidade de Falha na partida dado que existe falha na supervisão 20% 40%
3 - Qual a probabilidade de Falha na partida dado que existe falha no treinamento 40% 60%
4 - Qual a probabilidade de Falha na partida dado que existe falha no procedimento, supervisão e treinamento 90% 100%
5 - Qual a probabilidade de Falha na partida dado que existe falha no procedimento e supervisão e sucesso no treinamento 80% 90%
6 - Qual a probabilidade de Falha na partida dado que existe falha no procedimento e treinamento e sucesso na supervisão 70% 80%
7 - Qual a probabilidade de Falha na partida dados que existe falha no procedimento e sucesso na supervisão e treinamento 60% 70%
8 - Qual a probabilidade de Falha na partida dados que existe falha na supervisão e treinamento e sucesso no procedimento 20% 30%
9 - Qual a probabilidade de Falha na partida dados que existe falha na supervisão e sucesso no procedimento e treinamento 10% 20%
10 - Qual a probabilidade de Falha na partida dados que existe falha no treinamento e sucesso no procedimento e na supervisão 1% 21 0%
11 - Qual a probabilidade de Falha na partida dados que existe sucesso no procedimento, supervisão e treinamento 0% 0%
Assim, através da modelagem da rede no software E&P Office, o valor de

probabilide de falha na partida do turbogerador é de 43% como mostra a figura 4
abaixo.
Figura 4 – Resultado da modelagem da Rede Bayesiana (priori)
6 Recomendações e Acompanhamento
A rede bayesiana modela a falha na partida do turbogerador, sendo as quatro tarefas

de abertura e fechamento das válvulas de vapor e sucção consideradas de uma só
vez, ou seja, a modelagem de falha humana é feita para a atividade de partida do
turbogerador. Uma alternativa seria considera uma rede bayesiana para cada uma
das quatro tarefas de abertura e fechamento das válvulas de vapor e sucção, porém,
nesse caso é difícil para os especialistas estimarem as probabilidades condicionais
especificas para cada tarefa.
22
Após a melhoria do procedimento é esperada que a probabilidade de falha seja

aproximadamente 13%. Diferente da análise a priori, a avaliação a posteriori
considerou os valores otimistas das probabilidades definidas a partir da elicitação da
opinião dos especialistas. A figura 5 abaixo mostra o resultado da modelagem da
rede bayesiana.
Figura 5 – Resultado da modelagem da Rede Bayesiana (posteriori)
A Técnica Rede bayesianas para o cálculo de confiabilidade humana é mais

complicada que as demais técnicas pela necessidade de definição de probabilidade
condicional de falha das possíveis combinações de eventos. Apesar da utilização do
software E&P Office, é necessário que os especialista entendam bem a relação de
dependência entre os fatores de performance humanos e a falha humana. A
elicitação da opinião dos especialistas se torna mais difícil a partir do aumento do
23
número de fatores de performance humanos, sendo essa a principal limitaçãos da

técnica. Esse fato é minimizado caso exista histórico de dados das probabilidades
condicionais dos fatores de performance humanos, o que na prática é muito difícil. O
custo da falha humana esta relacionado diretamente com a despesa de energia
5 CONCLUSÕES
A análise de confiabilidade humana realizado para a atividade de partida do

turbogerador mostrou que apesar da diferença entre as diversas técnicas
empregadas o resultado final de probabilidade de falha após a melhoria do
procedimento é bem representada por uma distribuição Weibull triparamétrica com
características de uma lognormal como mostra a figura 6 abaixo.
Figura 6 – Função densidade dos resultados de probabilidade de falha na partida do

turbogerador após a melhoria do procedimento.
ReliaSoft Weibull++ 7 - www.ReliaSoft.com.br
Função Densidade de Probabilidade
0,200
Pdf
Dados 1
Weibull-3P
RRX SRM MED FM
F=5/S=0
Linha da Pdf
0,160
0,120
f( t)
0,080
0,040
Eduardo Calixto
reliasoft Brasil
01/05/2011
0,000 13:07:06
0,000 6,000 12,000 18,000 24,000 30,000
Tempo, ( t)

24
Isso significa que existe maior chance da probabilidade de falha ser menor que 10%
e 63% de chance da falha humana ser maior que 5,5% (=5,5), sendo sempre
maior que 3,5 % (=3,5).
A técnica HEART apresentaram os valores mínimo (5%) na distribuição de
probabilidade de falha da partida do TG. O valor mínino na distribuição se explica
pelo fato da utilização das probabilidades indicadas na tabela de atividade genérica
(tabela 13).
Uma sugestão da pesquisa é a aplicação dessas técnicas de análise de
confiabilidade humana e outras em mais atividades para ter maior grau de certeza
da tendência das técnicas em gerar o valor normalizado de probabilidade humana.
A aplicação das técnicas de confiabilidade humanas na análise da atividade de
partida do turbogerador permitiu, além de estimar a probabilidade de falha, a
estimativa do prejuízo esperado com a falha na partida do turbogerador.
A aplicação das técnicas de análise de confiabilidade permitiu também a discussão
dos fatores de performance humanos que mais influenciam na partida do
turbogerador e a verificação do ganho esperado com a melhoria do procedimento,
podendo ser aplicada para analisar outras atividades.
BIBLIOGRAFIA
Calixto, Eduardo. Notas de Aula da Disciplina de Gerenciamento e Análise de Risco.

Curso de Especialização de Engenharia de Segurança do Trabalho. PUC,Rio de
Janeiro, 2011.
Embrey, D. E., Humphreys, P., Rosa, E. A., Kirwan, B., and Rea, K. (1984b), "SLIM-
MAUD: An Approach to Assessing Human Error Probabilities Using Structured
Expert Judgment, Volume 2: Detailed Analysis of the Technical Issues," NUREG/CR-
3518, Brookhaven National Laboratory, Upton, NY.
Drouguett E.Lopez; Menezes Regilda da Costa Lima. Análise da confiabilidade

humana via redes Bayesianas: uma aplicação à manutenção de linhas de
transmissão. Produção, v. 17, n. 1, p. 162-185, Jan./Abr. 2007.
Grozdanovic, Miroljub. Usage of Human Reliability Quantification Methods.

International Journal of Occupational Safety and Ergonomics (JOSE) 2005, Vol. 11,
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NUREG/CR-6883,INL/EXT-05-00509.
Menezes, Regilda da Costa Lima.Uma metodologia para avaliação da confiabilidade

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Substituição de cadeias de isoladores em linhas de transmissão. Dissertação de
Mestrado. UFPE. Recife, Junho / 2005.
Ronald L. Boring.; David I Gertman. Advancing Usability Evaluation Through Human

Reliability Analysis. Human Computer Interaction International, 2005.
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SILVA, V. A. O planejamento de emergências em refinarias de petróleo brasileiras:

um estudo dos planos de refinarias brasileiras e uma análise de acidentes em
refinarias no mundo e a apresentação de uma proposta de relação de canários
acidentais para planejamento. 2003. 158 f. Dissertação (Mestrado em Sistemas de
Gestão)–Universidade Federal Fluminense, Niterói, 2003
Spurgin, Anthony J. Human Reliability Assessment: Theory and Practice.CRC Press.

Taylor & Francis Group.2010
Vestrucci P. “Modelli per la Valutazione dell’Affidabilità umana” Franco Angeli

editore 1990
26

Comparação de Metodos Aplicado A Turboalimentador

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12 e 13 de agosto de 2011

“COMPARAÇÃO ENTRE DIFERENTES

de probabilidade de falha humana, as vantagens e desvantagens de

Palavras-chaves: Confiabilidade Humana , Redes Bayesianas, SLIM,

1 – Situação problema, objetivo e metodologia

Apesar da importância, atualmente a análise de confiabilidade humana ainda não é

1 – Revisão bibliográfica das técnicas de confiabilidade Humana

A Análise de Confiabilidade Humana iniciou no final da década de 50 quando alguns

A Confiabilidade humana pode ser entendida como chance de um indivíduo

O que pode dar errado e quais as consequências;

Figura 1 - Abordagem da Confiabilidade Humana

Fonte: Calixto e Moraes, 2011.

Psicológicos Fisiológicos Tecnológicos Sociais

Erro de Erro na Processo Cognitivo

Na figura 1 acima podemos verificar que os fatores de performance humanos tem

Psicológicos (estresse, depressão, falta de concentração);

Assim é fundamental definir os fatores de performance humanos que mais

definir o escopo da análise de Confiabilidade Humana, o objetivo e verificar as

Devido ao variado número de técnicas de análise de confiabilidade Humana, é

Tabela 1 - Técnicas de Confiabilidade Humana

Para definição das probabilidades das tarefas é necessário avaliação do histórico de

3. TÉCNICAS DE CONFIABILIDADE HUMANA

A aplicação das técnicas de confiabilidade humanas tem como objetivo definir os

 Abertura da válvula de vapor;

As técnicas utilizadas para avaliação da confiabilidade humana na execução da

comparados os resultados, vantagens e desvantagens da aplicação das diversas

A tabela 2 abaixo mostra o questionário de elicitação da opinião dos especialistas

Tabela 2 - Elicitação da Opinião dos especialistas.

Na aplicação das técnicas de Análise de confiabilidade humana, que consideram o

3.1 STAHR (Social-Thenical Assessment of Human Reliability)

Figura 2 - Modelagem da árvore de fatores de performance humanos (STAHR -

Treinamento Procedimento Supervisão

 Avaliação e prática (treinamento);

Tabela 3 - Avaliação do treinamento como fator de performance humano (Priori).

No caso do procedimento, a clareza do procedimento tem peso de 0,8 quando é

na falha da partida do TG é 0,092 quando o procedimento é bom e 0,908 quando é

Tabela 4 - Avaliação do procedimento como fator de performance humano (Priori).

Muita Muito importante 0,1 0,9 0,8 0,9 0,72

Em relação à supervisão, a presença na área tem peso de 0,1 quando é adequada e

Tabela 5 - Avaliação da supervisão como fator de performance humano (Priori).

A próximo etapa é a avaliação da probabilidade de falha humana na partida do TG,

Tabela 6 - Avaliação da probabilidade de Falha do TG (Priori).

Após a melhoria do procedimento o peso da influência de clareza e falta de

Tabela 7 - Avaliação da probabilidade de Falha do TG (Posteriori).

Em relação à aplicação da Técnica STAHR, pode-se dizer que a configuração das

3.2 SPAR-H (Standardized Plant Analysis Risk Human Reliability Analysis)

Em 1999, em apoio ao Programa Precursor de Acidentes, foi desenvolvido o método

Tabela 8 – Fatores de performance humanos (priori).

Para o calculo da probabilidade de falha humana, são utilizados os valores

atividade e somados, definindo a composição do fator de performance humano (

Tabela 9 – Fatores de performance humanos das tarefas da partida do Turbogerador

Utilizando os valores de probabilidade de falhas da tabela 2 e os valores de PSF

Tabela 10 – Probabilidade de falha Humana na partida do TG (HEP - Human Error

Após a melhoria no procedimento, os valores de adequação de procedimento são

Tabela 11 – Fatores de performance humanos das tarefas da partida do

Utilizando os valores de probabilidade de falhas da tabela 2 e os valores de PSF

Tabela 12 – Probabilidade de falha Humana na partida do TG (HEP - Human Error

Em relação à aplicação da Técnica SPARH, pode-se dizer que a configuração das

4.2 HEART (Human Error Assessment and Reduction Technique)

Tabela 13 – Probabilidade de falha Humana relativo à atividade genérica (priori)

Atividade genérica Probabilidade de falha nominal

Tarefa totalmente desconhecida sem idéia das consequências

Tarefa rotineira sendo de rápida execução envolvendo pouca