FOR/04

FORMULÁRIO SOLICITAÇÃO DE PORTABILIDADE

À INSTITUIÇÃO PROPONENTE
Razão Social: Banrisul S.A. CNPJ Base: 92702067
Endereço: Rua Caldas Júnior, 108 – Porto Alegre/RS CEP: 90.018-900

Por este instrumento, o CLIENTE (SOLICITANTE), devidamente qualificado abaixo, solicita

formalmente e em conformidade com as regras da Resolução 4.292/13 do Banco Central do
Brasil (Bacen), a portabilidade da operação de crédito consignado, conforme segue:

IDENTIFICAÇÃO DO CLIENTE (SOLICITANTE)

NOME

BELCENIRA VASCONCELOS CALDAS

CPF TELEFONE (INCLUIR CÓDIGO DDD)

043.421.782-49 (92) 99150-5490

DOCUMENTO DE IDENTIFICAÇÃO TIPO DATA DE EMISSÃO ÓRGÃO EMISSOR

02958058 Identidade 10/07/2018 SSP

DADOS DA OPERAÇÃO ORIGINAL
Nº DO CONTRATO INSTITUIÇÃO CREDORA ORIGINAL

294468795 ****
DADOS DA PROPOSTA
DATA REFERÊNCIA SALDO DEVEDOR VALOR SALDO DEVEDOR R$ TAXA DE JUROS NOMINAL % A.A

13/10/2021 R$ 8.400,00 16,21%

CET % A.A TAXA JUROS EFETIVA % A.A VALOR DA PRESTAÇÃO R$ PRAZO

16,51% R$ 231,04 50
DADOS DO CORRESPONDENTE
RAZÃO SOCIAL CNPJ

CLJ SERVICOS ESCRITURAIS EIRELI 17.197.127/0001-45

Para sugestões, reclamações e solução de conflitos, o CLIENTE deve entrar em contato pelos seguintes canais:
Central de Relacionamento ao Cliente - Capitais e regiões metropolitanas - 3003.0511 / Demais localidades - 0800.7200011;
Serviço de Atendimento ao Cliente - 0800.6461515; Ouvidoria - 0800.6442200, em dias úteis, das 9h às 17h.
VERSÃO 4
 Bem Promotora - Produtos e Serviços (Plataforma BemSign) 13/10/2021 11:28

Protocolo de Assinatura

Este documento foi assinado eletronicamente pela plataforma de assinatura da BemSign. A guarda e
gestão deste documento é realizada pela Bem Promotora.
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D41AF151F99A78EFEA6E8EB68F04E4A57830F48FBFAC9B85A20909FBF3E56660

Identificação do signatário
Nome: Belcenira Vasconcelos Caldas
CPF: 043.421.782-49
Telefone: (92) 991505490
Data Confirmação: Quarta-Feira, 13 de Outubro de 2021 11:28:07 UTC-03:00

Evidências
Identificação IP: 177.25.140.89 Porta Remota: 50864
Geolocalização: Latitude -3,0033061 Longitude -59,975889
Carimbo de Tempo: Quarta-Feira, 13 de Outubro de 2021 11:28:07 UTC-03:00

Assinatura

Belcenira Vasconcelos Caldas

Hash das evidências
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Cadastro Biométrico
Identificação IP: 177.25.140.89 Porta Remota: 50864
Geolocalização: Latitude -3,0033061 Longitude -59,975889
Carimbo de Tempo: Quarta-Feira, 13 de Outubro de 2021 11:28:07 UTC-03:00
Telefone Autenticado: (92) 991505490
Hash das evidências
73621DC4C753F7DA464D74127FC626BD5EB6E3CBB7D053721CA9A5FB2A2FB4F6

Auditorias
13/10/2021 11:20:43 - Acesso do signatário.
13/10/2021 11:21:13 - Data nascimento validada.
13/10/2021 11:21:19 - Documento visualizado.
13/10/2021 11:21:43 - Aceite de documento.
13/10/2021 11:28:07 - Assinatura efetuada.