SECRETARIA MUNICIPAL DE EDUCAÇÃO

DIRETORIA REGIONAL DE EDUCAÇÃO CAPELA DO SOCORRO

Polo Interlagos / UniCEU Cidade Dutra

AUTORIZAÇÃO DE CAPTAÇÃO E UTILIZAÇÃO DE IMAGEM, VOZ E NOME

Eu,.........................................................................................................................,
(nome)
................................, ....................................., portador da Cédula de Identidade
(nacionalidade) (estado civil)
RG/RGE nº ........................................., aluno regularmente matriculado no curso
de.................................................................................................................da
........................................................................................................................ autorizo,
(nome da universidade)
a título de gratuidade, a capacitação e utilização de minha imagem, voz e nome pelo
Polo de apoio presencial UniCEU Cidade Dutra, para veicular em qualquer meio de
comunicação para fins didáticos, de pesquisa e divulgação de conhecimento
cientìfico sem qualquer ônus e restrições.

São Paulo, ____ de _________________ de ______.

___________________________________
(assinatura)

Av. Interlagos, 7.350 – Interlagos – São Paulo – SP

5668-1968/1934
smeuabceucidadedutra@prefeitura.sp.gov.br