NOMINATA

COMISSÃO PROVISÓRIA MUNICIPAL DO PEN 51.

Abaixo de 200 mil eleitores conforme artigo 58 do Estatuto Nacional PEN 51

NOMINATA de designação da Comissão Provisória

Municipal da cidade de Alcobaça, nos termos do artigo 58
caput do Estatuto Nacional do PEN 51, a qual possui o
seguinte endereço:

Endereço: Rua Rio de Janeiro, 203 Bairro. Centro - Distrito de São José CEP. 45.
990 - 000

Cidade: Alcobaça UF. Bahia

Telefone Comercial (73)98424216 Fax (___) ____________________________

Telefone Celular do Presidente (73)98424216

E-mail Oficial Regional: pen.ba@pen51.org.br

São José, Alcobaça, 30 de Julho de 2015.

 PEN 51 - PARTIDO ECOLÓGICO NACIONAL

Presidente da Comissão Provisória Municipal da cidade de Alcobaça , BA .

NOMINATA
Comissão Provisória Municipal do PEN 51 no Município Alcobaça,
do estado de Bahia nos termos doa artigo 58 caput do Estatuto
Nacional do PEN 51.

 Jorge Luiz da Silva

Função: Presidente
Endereço:________________________________________________________

Cidade:_______________________________ Bairro._____________________

CEP._________________-________Estado de ________________________

Titulo de Eleitor nº _________________________Zona nº _____________ Seção

nº____________

RG. nº__________________CPF. nº _________________________Estado civil:

________________

Naturalidade: (cidade de__________________________) – (estado

de_____________________)

Profissão: ________________________________Tel –
Residencial:________________________

Cel.(___)_________________E-mail:_________________________________

Assinatura. _____________________________________
  (nome) _______________________________________________________

Função: Vice-Presidente
Endereço:________________________________________________________

Cidade:________________________________Bairro._____________________

CEP._________________-________Estado de __________________________

Titulo de Eleitor nº _________________________Zona nº _____________ Seção

nº____________

RG. nº__________________CPF. nº _________________________Estado civil:

________________

Naturalidade: (cidade de__________________________) – (estado

de_____________________)

Profissão: ________________________________Tel –
Residencial:________________________

Cel.(___)_______________E-mail_____________________________________

Assinatura. _____________________________________

 (nome) ______________________________________________________

Função: Secretário(a)
Endereço:________________________________________________________

Cidade:________________________________Bairro._____________________

CEP._________________-________Estado de __________________________

Titulo de Eleitor nº _________________________Zona nº _____________ Seção

nº____________

RG. nº__________________CPF. nº _________________________Estado civil:

________________

Naturalidade: (cidade de__________________________) – (estado

de_____________________)

Profissão: __________________Tel – Residencial:______________________

Cel.(___)______________E-mail______________________________________

Assinatura. _____________________________________
  (nome) ______________________________________________________

Função: Tesoureiro
Endereço:________________________________________________________

Cidade:_________________________Bairro.___________________________

CEP.__________-________Estado de _________________________________

Titulo de Eleitor nº _________________________Zona nº _____________ Seção

nº____________

RG. nº__________________CPF. nº _________________________Estado civil:

________________

Naturalidade: (cidade de__________________________) – (estado

de_____________________)

Profissão: _________________Tel – Residencial:________________________

Cel.(___)___________E-mail :________________________________________

Assinatura. _____________________________________

 (nome) _______________________________________________________

Função:1º Vogal

Endereço:_______________________________________________________

Cidade:_________________ Bairro.____________________

CEP.___________-________Estado de _____________________________

Titulo de Eleitor nº _________________________Zona nº _____________ Seção

nº____________

RG. nº__________________CPF. nº _________________________Estado civil:

________________

Naturalidade: (cidade de__________________________) – (estado

de_____________________)

Profissão: ________________Tel – Residencial:________________________

Cel.(___)___________E-mail :________________________________________

Assinatura. _____________________________________
  (nome)
______________________________________________________________

Função: 2º Vogal
Endereço:_____________________________________________________________

Cidade:_________________________Bairro.___________________________

CEP._________________-________Estado de ____________________

Titulo de Eleitor nº _________________________Zona nº _____________ Seção

nº____________

RG. nº__________________CPF. nº _________________________Estado civil:

________________

Naturalidade: (cidade de__________________________) – (estado

de_____________________)

Profissão: _________________Tel – Residencial:________________________

Cel.(___)___________E-mail :________________________________________

Assinatura. _____________________________________

 (nome) _______________________________________________________

Função: 3ºVogal

Endereço:____________________________________________________

Cidade:____________________ Bairro._______________________
CEP._________________- Estado de ___________

Titulo de Eleitor nº _________________________Zona nº _____________ Seção

nº____________

RG. nº__________________CPF. nº _________________________Estado civil:

________________

Naturalidade: (cidade de__________________________) – (estado

de_____________________)

Profissão: ___________Tel – Residencial:________________________

Cel.(___)___________E-mail :________________________________________

Assinatura. _____________________________________
 PEN 51 - PARTIDO ECOLÓGICO NACIONAL

Presidente da Comissão Provisória Municipal da cidade de Alcobaça, Bahia

OBS: Favor enviar a NOMINATA acima totalmente preenchida, para o

seguinte e-mail: pen.ba@pen51.org.br:

 Enviar via arquivo.doc (formato Word), antes de encaminhar via e-

mail, conferir se todos os dados estão corretos e completos;

 Encaminhar para o e-mail este documento impresso e assinado por

todos os membros da nova Composição Regional do PEN 51 (formato
digitalizado).

____________________________ de ______ de _______.

 DECLARAÇÃO

Declaro sob as penas da Lei no âmbito Civil, Criminal e Eleitoral, que os dados constantes da
Nominata de Nomeação do Partido Ecológico Nacional para o Município Alcobaça, UF Bahia, que
eu encaminhei para os membros da Direção Regional de Bahia, são Verídicos dentro do meu
entendimento.

Tanto que solicitei a inclusão dos dados dos membros da Nominata de Nomeação do Município
Alcobaça UF Bahia, no Sistema SGIPex da Justiça Eleitoral.

Desta feita, declaro ainda, que assumo toda e qualquer responsabilidade no âmbito Civil,
Criminal e Eleitoral, e assim eximo de qualquer responsabilidade os membros da Direção Nacional
e Regional da Bahia do Partido Ecológico Nacional.

Declaro ainda que estou ciente do que diz expressamente o artigo 350 do Código Eleitoral
Brasileiro:
Lei nº 4.737 de 15 de Julho de 1965
Art. 350. Omitir, em documento público ou particular, declaração que dêle devia
constar, ou nele inserir ou fazer inserir declaração falsa ou diversa da que
devia ser escrita, para fins eleitorais:
Pena - reclusão até cinco anos e pagamento de 5 a 15 dias-multa, se o documento é
público, e reclusão até três anos e pagamento de 3 a 10 dias-multa se o documento
é particular.

Por ser verdade, firmo a presente Declaração para que produza os devidos efeitos legais em
relação a terceiros de boa fé.

Município Alcobaça , 30 de julho de 2014.

Assinatura

Nome Completo: Jorge Luiz da Silva RG:

06832777 31 CPF:372.828.677 - 04 Título Eleitoral nº:515660337 zona 112 seção 231

OBS: Esta folha é a única que terá que reconhecer firma da assinatura em cartório do
Presidente que está sendo nomeado.