SUPERMED

MALUH DA SILVA SANTOS OLIVEIRA

RUA FRANCISCO MATOS SILVA, 23 / CASA 2
AUSTIN - NOVA IGUACU - RJ
CEP: 26086200
CPF: 208.422.837-90

Ref. Declaração de Pagamentos 2023

De acordo com a Portaria Normativa nº 01/SGP/MPOG de 09/03/2017 e RN 387/2015 – ANS, declaramos para os
devidos fins, que o beneficiário/dependentes em referência, estão/estiveram cadastrados no plano de assistência à
saúde Prime Adesão Apartamento, através do contrato coletivo por adesão celebrado entre esta Supermed
Administradora de Beneficios Ltda - 30.489.359/0001-35, ANS 421405, e a Operadora Unimed Federação Rio, ANS
312363, CNPJ 31.432.792/0001-05, e que no demonstrativo financeiro abaixo constam as contribuições mensais que
foram devidamente quitadas pelo consumidor.

Beneficiário 04/2023 05/2023 06/2023 07/2023 08/2023 Total

MALUH DA SILVA SANTOS 448,91 448,91 448,91 448,91 448,91 2.244,55
Total 448,91 448,91 448,91 448,91 448,91 2.244,55

SÃO PAULO, 25 de Agosto de 2023

Supermed Administradora de Beneficios Ltda

CNPJ: 30.489.359/0001-35

Atenção: Caso este informe seja utilizado para fins de declaração de Imposto de Renda, esclarecemos que somente podem ser deduzidas as
parcelas relativas ao contribuinte e aos dependentes devidamente relacionados na própria declaração. As deduções estão sujeitas ás regras
estabelecidas pela legislação que regulamenta o imposto (Decreto nº 3.000/99)

Supermed Administradora de Beneficios Ltda - CNPJ/MF: 30489359000135

418307
ANS - nº 421405 SEDE - RUA OSCAR FREIRE 587 SL 03 103 - CERQUEIRA CÉSAR - SÃO PAULO - SP - CEP
Tel (21) 40205040 - http://www.supermed.com.br