Poder Executivo

Ministério da Educação
Universidade Federal do Amazonas
Formulário para Solicitar Afastamento para Cursar Pós-Graduação
Stricto Sensu no Brasil ou fora do País

Informações Pessoais

Nome: ROSEMEYRE DONATO DE BRITO

E-mail: rosemeyre.enf@gmail.com Telefone(s) para contato: (92) 98259-4933 / 98100-4657

Data de ingresso na IFE: 10/05/2004

Cargo: ENFERMEIRA

Unidade de lotação: CHEFIA DE GABINETE

Exerce Função Gratificada ou Comissionada ( ) Sim, qual: ( X ) Não

Informações sobre o curso

Nome do Programa de Pós-Graduação: PÓS GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM

Área de concentração: FUNDAMENTOS, MÉTODOS, PROCESSOS E TECNOLOGIAS EM ENFERMAGEM E SAÚDE

Local/Instituição: UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO - UNIFESP / ESCOLA PAULISTA DE ENFERMAGEM - EPE

Período do afastamento (informar dia, mês e ano): 01/03/2020 à 28/02/2023

Requisitos para os pedidos de afastamento

1. Em caso de solicitação de afastamento para cursar Mestrado ou Doutorado, afastou-se de Licença para Interesse Particular para gozo de Licença para Capacitação ou usufruiu de outros afastamentos
para qualificação Stricto Sensu nos 2 (dois) anos anteriores à data da nova solicitação de afastamento? Sim ( ) Não ( X ) Não se aplica ( )

2. Em caso de solicitação de afastamento para participar de Pós-doutorado, afastou-se de Licença para Interesse Particular ou usufruiu de outros afastamentos para qualificação Stricto Sensu nos 4

(quatro) anos anteriores à data da nova solicitação de afastamento? Sim ( ) Não ( X ) Não se aplica ( )

3. O pedido de mudança de Nível de Formação (Mestrado para Doutorado) está dentro do período de até 18 meses do início do Mestrado? Sim ( ) Não ( ) Não se aplica ( X )

4. No caso de afastamento para qualificação do servidor técnico-administrativo em educação, é titular de cargo efetivo na UFAM há pelo menos 3 (três) anos na solicitação de afastamento para cursar

Mestrado ou de 4 (quatro) anos na solicitação de afastamento para cursar Doutorado, incluído o período de estágio probatório?

Sim ( X ) Não ( ) Não se aplica ( )

5. No caso de afastamento para participar de Pós-doutorado do servidor técnico-administrativo em educação, é titular de cargo na UFAM há pelo menos 4 (quatro) anos, incluído o período de estágio

probatório?

Sim ( ) Não ( ) Não se aplica ( X )

6. Encontra-se inadimplente com os encargos institucionais Sim ( ) Não ( X )

7. Encontra-se respondendo Processo Administrativo Disciplinar ? Sim ( ) Não ( X )

DECLARO que, de acordo com o Decreto 9.094 de 17 de julho de 2017, as informações aqui prestadas e documentações entregues são verdadeiras e estou ciente de que na hipótese de falsidade nas declarações ou nas

documentações apresentadas ficarei sujeito às sanções administrativas, civis e penais.

Em 09 / 12 / 2019
__________________________
Assinatura do solicitante

Cientes

____________________________ _____________________________
Chefia Imediata Gestor da Unidade