PREFEITURA DE

SÃODE
SECRETARIA MUNICIPAL Luís
SAÚDE
'1 j SERVIÇO DE ATENDIMENTO MÓVEL DE URGENCIA
SAMU 192
O
.
CONFERÊNCIA DA LOGÍSTICA
ARMÁRIO 1
DATA/ /
MATERIAIS SD SN
ESFIGMOMANÔMETRO ADULTO - - -
ESFIGMOMANÔMETRO INFANTIL - -
ESTETOSCÓPIO ADULTO - -
ESTETOSCÓPIO INFANTIL - - - - -.
LARINGOSCÓPIO ADULTO
LARINGOSCÓPIO INFANTIL
GLICOSÍMETRO
KITSSW VIR
VENT-LOGOS (015-0107) VIR
PÁ DEA ZOLL A( ) I( ) A( ) I
PÁ DEA CMOS DRAKE A( ) I( ) A( ) I(
N ( ) I( ) A
SENSOR DE OXÍ METRO N( ) 1( ) A(
TESOURA PONTA ROMBA P( ) G ( ) P ( ) G ( )
LANTERNA DE PUPILA
ROLO DE PAPEL RETICULADO
SENSOR DE PACIENTE DA INCUBADORA
BATERIA + CABO DE TESTE DO
CARDIOVERSOR
FUSÍVEL
LÂMPADAS PARA LARINGO
OLIVAS
DIAFRÁGMA____________________
TIRA DE GLJCEMIA
LANCETA/AGULHA
DEPÓSITO
DEPÓSITO DE LIMPEZA
SALA DE EQUIPAMENTOS
EXPURGO
LIXO
DEPÓSITO CARLOS MACIEIRA
NEU

* Av. João Pessoa n 2 402 - Sitio Leal FlilpInho CEP 65042-815 São Luís/MA
-
Fone: (98) 3212 8915 / 8916 - e-mail: samuslzma@gmail.com
 AMBULÂNCIAS E SALA DE EQUIPAMENTOS
MATERIAIS tF SE ORIGEM SD SN MATE RIAIS NP SE ORIGEM 80 SN
ASPIRADOR DEVILBISS P0267147 9030 OXIM UTIDO UT100A141124 9030
ASPIRADOR DEVLBISS P0267637 9031 OX[MUTtO UT100A141124 9031
ASPRADORDEVILBSS P0267633 9032 OXIM.UTO 1JT100A141123 9032
ASPIRADOR DEVILBISS P0267644 9033 OXIMUTtO IJ100A141123 9033
ASPIRADOR OEVILBISS P0267645 9034 OX1MUTO IJ100A141124 9034
ASPIRADOR DEVILBISS P0267672 9035 OXÍM.UT1DO UT100A141125 9035
ASPIRADOR DEVILBISS P0267125 9036 OXIMUTtO UT100A141124 9036
ASPIRADOR DEVILBISS P0267646 9037 OXIM UTO UT100A141123 9037
ASP RADOR DE i - .8 SS F0267670 9038 OXíM.UTVO UT100A141124 9038
ASPIRADOR DEVIL8ISS P0267648 9039 OXEM JrlDO UT100A141124 9039
ASPRADORDEVLBISS P0267111 USAI OXIM UTO CR 01118032 USAI
ASPIRADOR DEVILBISS P0267634 USA II OXÍMUTVO UT100A141123 USA II
ASPIRADOR DEVILBISS P0267631 VIR OXIM Lrrio tJ100A141123 VIR
ASPiRADOR DEVLBISS P0267107 SE OXIM.MINDRAY CR01117466 MOTO
BOM BAUFEMED LFA1103420 USAI OXIM MINDRAY CR 03120762 SALVAM
BOM BALIFEMED LFA0701967 USA II OXIM MINDRAY CR 03120320 ARMI
CARD INSTRAMEC 90522CM1272 USA 1 OXIM.MINDRAY CR 03120578 ARMI
CARO PHILIPS US00542039 USA II Oxim.UT1D0 UT100A141124 ARMI
CARO PHILIPS BO9L-00651 MOTO OXIMUTEO (J100A141124 ARMI
VENTILOXYLOG ASBL-0166 USA 1 CARDPHIUPS U500542018 SE
VENTILOXYLOG ASBK-0027 USA II BOM8ALIFEMED LFA021113 SE
VENT.OGOS 184-1101 USAI BOMBA FRESENIUS 22531473 SE
VEN7-.060S W LB3WB_ USA II BOM BA F RESENIUS 22531474 SE
VENT-OGOS 015-0107 VIR BOMBA FRESENIUS 22531475 SE
DEA ZOLL X100445085 9030 BOMBA SANTRONIC 39824 B SE
DEA ZOLL X10E450860 9031 BOMBA SANTRONIC 42680B SE
DEA ZOLL X10E453429 9032 BOMBA SANTRONIC 42675 B SE
DEA ZOLL X10E453110 9033 BOMBA SANTRON)C 42676 8 SE
DEA ZOLL X10E451174 9034 CARD.INSTRAMED 90523cM1273 SE
DEA ZOLL X100446903 9035 VENTLOXYLOG ASBK-0033 SE
DEA ZOLL X10L46970 9036 VENTIL.OXYLOG ASBK-0131 SE
DEA ZOLL X100446117 9037 VENTILLEISTUNG D15053 SE
DEA ZOLL X10E450354 9038 VENTILINTERMED p520100604770 SE
DEA ZOLL X100447038 9039 TAKAOKA 1 1938 SE
DEA ZOLL X10E450819 9040 TAKAOIÇA 2 3241 SE
DEA ZOLL X10E450408 9041 TAKAOKA 3 3255 SE
DEA ZOLL X10E451631 9042 TAKAOKA 4 1930 SE
DEA ZOLL X10E451565 9043 TAKAOKA 5 3251 SE
DEA ZOLL X10H464593 9044 TAKAOKA 6 1814 SE
DEA ZOL X1047026 VIR INCUBADORA 1 C F 5735 SE
DEA zou. X10E450299 9030 SE CUBADORA II CF 1965 SE
DEA ZOLL X10E451195 9031 SE INCUBADORA III CF 3896 SE
DEA ZOLL X10F454951 9032 SE KIT DESASTRE 5 SE
DEA ZOLL X10C444863 9033 SE
DEA ZOLL X100447185 9034 SE
DEA ZOIL X10E453404 9035 SE SE
DEA COM PÁ
DEA ZOLL X10E453459 9036 SE
DEA ZOLL X100446970 9036 SE
DEA ZOLL X10E451142 9037 SE
DEA ZOLL X10C445930 9038 SE
DEA ZOLL X10E450354 9038 SE
DEA ZOLL X10E450219 9039 SE
DEA ZOLL X10E451158 USA 1 S
DEA ZOLL X10E451201 USA 1 1 SE
DEA ZOLL X10E451716 VIR SE

Av. João Pessoa n 2 402 —Sitio Leal Filipinho CEP 65042-815 São Luís/MA
-

Fone: (98) 3212 8915 / 8916— e-mail: samuslzma@gmail.com ~

r* ~
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1 SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE
J) SLRVÇO DE ATENDIMENTO MÓVEL DE LIRGÉNCIA
SAMU 392

CONTROLE DE ENTREGA DE KIT DE SSW

PLANTÃO SD ________________

9030 HORA 9031 HORA 9032 HORA 9033 HORA

REC: REC: REC: REC:

0EV: 0EV: 0EV: 0EV:
OBS: 085: OBS: OBS:

9034 HORA 9035 HORA 9036 HORA 9037 HORA

REC: REC: REC: REC:

DEV: 0EV: DEV: 0EV:
OBS: OBS: 085: 085:

REC•
9038

- -
HORA

REC:
9039
J HORA

REC:
9040 HORA

REC:
9041 HORA

cEv 0EV: 0EV: 0EV:

OBS: 085: OBS: OBS:

HORA HORA HORA HORA

9042 93 9044 MOTO
REC: REC: REC: REC:
0EV: 0EV: 0EV: 0EV:
OBS: - OBS: OBS: OBS:
-

USA 1 HORA HORA HORA HORA

-
USA II USA III VIR
REC: - REC: REC: REC:
0EV 0EV: 0EV: 0EV:
OBs• OBS: OBS: - OBS:

[EVENTO. RECEBIDO _________________________ DEVOLVIDO:_______________________________

Av. João Pessoa n 2 402 - Sitio Leal - Filipinho CEP 65042-815 São Luís/MA
: Fone: (98) 3212 8915/8916 - e-mail: samuslzma@gmail.com
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SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE
SCR%nÇO DE ATENDIMENTO MÓVEL DE URGENCIA -
SAMU 192

CONTROLE DE ENTREGA DE KIT DE SSW

PLANTÃO SD 1 J

9030 HORA 9031 HORA 9032 HORA 9033 HORA

REC: REC: - REC: REC:

DEV: 0EV: DEV: DEV:

08$: 085: -- OBS: OBS:

9034 HORA 9035 HORA 9036 HORA 9037 HORA

REC: REC: REC: REC:

0EV: DEV: 0EV: 0EV:
OBS: OBS: 085: 085:

REC:
9038
r HORA

REC:
9039 HORA

REC:
9040 HORA

REC:
9041 HORA

DEV: DEV: 0EV: 0EV:

085: 085: 085: 085:

HORA HORA HORA HORA

9042 9043 9044 MOTO
REC: REC: REC: REC:

DEV: DEV: 0EV: 0EV:

08$: OBS: OBS: OBS:

USAI HORA HORA HORA HORA

USA II USA III VIR
REC: REC: REC: REC:
DEV: 0EV: 0EV: DEV:
OBS: 08$: - OBS: 08$:

EVENTO: RECEBIDO

Av. João Pessoa n 2 402 - Sitio Leal - Filipinho CEP 65042-815 São Luís/MA
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SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE
SERVIÇO DE ATENDIMENTO MóVEL DE URGÊNCIA -
• 2
SAMU 192

FICHA DE AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA

DADOS DO PACIENTE

NÚMERO DO PRONTUÁRIO:

NOME:

DATA DO NASCIMENTO:

SEXO:

PESO:

ALTURA:

ENDEREÇO: _______ -- --

TELEFONE:

FUNÇÃO

MÉDICO( ENFERMEIRO (

TÉCNICO DE ENFERMAGEM CONDUTOR(

OPERADOR DE RÁDIO TARM(
ADMINISTRATIVO ASG(

FISIOTERAPEUTA

Av. João Pessoa n 2 402 - Sitio Leal - Filipinho CEP 65042-815 São Luis/MA
Fone: (98) 3212 8915 / 8916 - e-mail: samuslzma@gmail.com U
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] SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE

SERVIÇO 01 AIFNOIMENIO MÕV(L DE URGÉNCIA
SAMU 392 <

PESO: PESO: PESO:

ALTURA: ALTURA: ALTURA:
IMC: !MC: MC:
CA: CA: CA:
DATA: DATA: J DATA:
QP: QP: QP:
HDA: HDA: HDA:

HPP: HPP: HPP:

EXAME FÍSICO: EXAME FÍSICO: EXAME FÍSICO:

TTO FISIOTERAPÊUTICO: TTO FISIOTERAPÊUTICO: 1TO FISIOTERAPÊUTICO:

D - DOR R - RIGIDEZ D - DOR R - RIGIDEZ D - DOR R - RIGIDEZ

O - QUEIMAÇÃO F - FORMIGAMENTO O - QUEIMAÇÃO F - FORMIGAMENTO O - QUEIMAÇÃO F - FORMIGAMENTO
- INCHAÇO M - MAL-ESTAR 1 - INCHAÇO M - MAL-ESTAR I - INCHAÇO M - MAL-ESTAR
A - ANESTESIA C CANSAÇO A - ANESTESIA C - CANSAÇO A - ANESTESIA C - CANSAÇO

DIAGRAMA DE CORLETT DIAGRAMA DE CORLETT DIAGRAMA DE CORLETT

FW. P4— mCs PC'. .040v p,.,.'o o00 C.Ci S beS- Fq.tS P4— C0'I 4 p0•S 0. COitOaCi ,'• P4— a-. - aio. ia
zr si ao.. cr000easi pa -a.tr e. paita *Co.*fl. -OS, ii &fl &.CiC,t PC Pda tipo. , -. tCo.Í0 a., sido... po -coac., a- ic~.
saio...'. ISiPI U.'ao.P.. 50631

FISIOTERAPEUTA FISIOTERAPEUTA FISIOTERAPEUTA

Av. João Pessoa n 2 402 - Sitio Leal - Filipinho CEP 65042-815 São Luís/MA
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 PREFEITURA DE SÃO w(s

Li
SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE
SERVIÇO DE ATENDIMENTO MÓVEL DE URGNCIA
SAMU 192
I,~~)
CONTROLE DE ATENDIMENTO DA FISIOTERAPIA
DATA DADOS DO ATENDIMENTO ASSINATURA

FISIOTERAPEUTA

* Av. João Pessoa n 2 402 Sitio Leal Filipinho CEP 65042-815 São Luís/MA
- -

Fone: (98) 3212 8915 / 8916— e-mail: samuslzma@gmail.com

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SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE
SERVIÇO DE ATENDIMENTO MÓVEL DE URGtNCIA
SAMU 192

LUN 1 KULL L)h AI LNL)IMENI O DA FISIOTERAPIA

DATA DADOS DO ATENDIMENTO 1 ASSINATURA

FISIOTERAPEUTA

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Fone: (98) 3212 8915 / 8916— e-mail: samusIzmagmail.Com
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SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE f
SERVIÇO DE ATENDIMENTO MÓVEL DE URGÊNCIA , J
SAMIJ 192

CONTROLE DE CHECAGEM DE BOLSA DE MEDICAMENTOS

BOLSA LACRE NOVO RECEBIMENTO DA ENTREGADA
ENTREGA DA BOLSA RECEBIMENTO DA BOLSA CONFERÊNCIA
RECEBIDA ROMPIDO LACRE BOLSA BOLSA
PRP NA FARMÁCIA DATA PRP PELA FARMÁCIA
N9 N9 RESPONSÁVEL DATA/HORA/RESPONS. RESPONSÁVEL N9 DATA/HORA/RESPONS. NOME

Av. João Pessoa n 2 402 - Sitio Leal - Filipinho CEP 65042-815 SoLuís/MA
Fone: (98) 3212 8915 / 8916— e-mail: samuslzma@gmail.com
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SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE
SERVIÇO OE ATENDIMENTO MÕVEI.DEURGÊNCIA
SAMU 192

CONTROLE DE CHECAGEM DE BOLSA DE MEDICAMENTOS

BOLSA LACRE RECEBIMENTO DA ENTREGADA
ENTREGA DA BOLSA RECEBIMENTO DA BOLSA CONFERÊNCIA
RECEBIDA ROMPIDO LACRE BOLSA BOLSA
PRP NA FARMÁCIA DATA PRP PELA FARMÁCIA
N9 N RESPONSÁVEL DATA/HORA/RESPONS. RESPONSÁVEL N9 DATA/HORA/RESPONS. NOME

Av. Jogo Pessoa flQ 402 - Sitio Leal - Filipinho CEP 65042-815 São Luís/MA
Fone: (98) 3212 8915 / 8916 - e-mail: samuslzma@gmail.com
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SERVIÇO DE ATENDIMENTO MÓVEL DE URGÊNCIA
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AUTORIZAÇÃO PARA MOVIMENTAÇÃO DE ESTOQUE

[MEDICÁMENTO ( ) DESCRIÇÃO: .
M.M.H . ( . )
. DESCRIÇAO:
MOVIMENTAÇÃO
PROCEDÊNCIA ESTOQUE - - ESTORNO ESTOQUE
SERVIDOR
DATA FABRICANTE VALIDADE (D E voLuçÃo)
ENTRADA SAIDA
E DESTINO INICIAL PRP QUANT FINAL

OBSERVAÇÕES:

. Av. João Pessoa n 2 402 - Sitio Leal - Filipinho CEP 65042-815 São Luís/MA
Fone: (98) 3212 8915 / 8916 - e-mail: samUslzma@gmaiLconl
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SERVIÇO DE ATENDIMENTO MÓVEl. DE URGÊNCIA -
SAMU 192

AUTORIZAÇÃO PARA MOVIMENTAÇÃO DE ESTOQUE

MEDICAMENTO _ (
M.M.H ( )
DESCRÇ A O:
MOVIMENTAÇÃO
PROCEDÊNCIA ESTOQUE ESTORNO ESTOQUE
SERVIDOR
DATA FABRICANTE VALIDADE ENTRADA SAÍDA (DEVOLUÇÃO)
E DESTINO INICIAL PRP QUANT FINAL

OBSERVAÇÕES:

4 Av. Jogo Pessoa n2 402 - Sitio Leal - Filipinho CEP 65042-815 São LUÍS/MA
Fone: (98) 3212 8915 / 8916— e-mail: samuslzma@gmail.com ti
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CHECK LIST USB (FARMÁCIA)

DATA: _i / - FUNCIONÁRIO: - TURNO (

PRP BOLSA No T
AMARELA
DESCRIÇÃO QUANT VALIDADES OBS
Ácido Acetilsalicilico(A.A.S)100mg/comp 04Comp
ÁcidoTranexâmico(Transamin)50mg/mI 02Amp
Adrenalina 1mg/mI 04Amp
Água para Injeção 10ml 10Fras
Atropina 0,25mg/ml 04 Amp
BicarbonatodeSódio8,4% 02Amp
B.deIpratrópio(Atrovent)0,25mg/mI 01Fras
B.deFenoterol(Berotec)5mg/ml 01Fras
Brompprida5mg 02Amp
Captopril25mg/comp 10Comp
Dexametasona4mg/mI 02Amp
DiclofenacoSódico25mg/ml 02Amp
Dimenidrinato(Dramin)3mg/ml+B6 01Amp
DipironaSádica500mg/mI(2mi) 06Amp
DipironaSódica500mg/ml(10ml) 01Fras
Escopolamina+Dipirona 4 mg/ml+500
mg/ml 02 Arnp_
Escopolamina4mg/ml
Furosemida(Lasix)10mg/mI -
02 Amp
08Amp 1
T
Glicose5%250ml 01Fras
Glicose25%10ml/fr 03Fras
Glicose50%10ml/fr 10Fras
Hidralazina20mg/ml 02Amp
Hidrocortizona500mg 02Fras
Isossorbida(Isordil)5mg/comp 04Comp
Metoclopramida(Plasil)5mg/ml 02Amp
Ocitocina5Ul/mi 02Amp
Paracetamol200mg/ml 01 Eras
Prometazina(Fenergan)25mg/ml 04Amp
Ranitidina25mg/mI 04Amp
RingercomLactato 01Fras
Soro Fisiológico 0,9%10ml 05Fras
SoroFisiológico0,9%100ml 02Fras
Tenoxicam(Tilatil)40mg 01Fras
MEDICAMENTOS SUJEITOS A CONTROLE ESPECIAL
Bromazepan3mg/comp 02Comp
Clorpromazina5 mglml 01Amp
Diazepan5mg/mI 02Amp
Fenobarbital100mg/ml 02Amp
Haloperidol5mg/mI 04Amp
Morfina 10 mg/mI 02 Amp
Tramadol50mg/ml 04Amp

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 MATERIAL PARA PUNÇÃO

DESCRICÃO QUANT VALIDADE

Equipo Macrogotas 01 Unid
Equipo Microgotas - 01 Unid
Esparadrapo 01 Unid
Garrote 01 Unid
Lâmina de Bisturi N° 23 02 Unid
Luva de Procedimento 02 Pares
Máscara Descartável 02 Unid
Polifix Adulto OlUnid
Polifix Infantil 01 Unid
Pote de Algodão 01 Unid 1 -
Saco de Lixo Comum 15 1 OlUnid
Saco de Lixo Infectante 30 1 OlUnid 1
AGULHAS
Agulha 13x4,5 02Unid -

Agulha 25x7 02 Unid

Agulha 30x7 02 Unid
Agulha 30x8 02 Unid
Agulha 40x12 05 Unid
JELCOS
Jelco N° 16 02 Unid
JelcoN°18 02Unid
Jelco N°20 02 Unid
JelcoN°22 02 Unid
Jelco N ° 24 02 Unid

Scalp N° 19 02 Unid
Scalp N° 21 02 Unid
Scalp N° 23 02 Unid
Scalp N°25 02 Unid
Scalp N° 27 02 Unid
SERINGAS
[seringa 1 ml
1 Seringa 3m1
Seringa 5m1
Seringa 10m1
Seringa 20m1

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 Ir' PREFEITURA DE SÃO Luís
SECR ETARIA MUNICIPAL DE SAUDE
SERVIÇO DE ATENDIMENTO MÓVEL DE URGtNCIA

L*;) SAMU 192 7.

ÇHFÇK 1 IST flF MATERIAL PARA PUNCAO - MEDICACAO USA
USA BOLSA N° _______ DATA:_/__/ RESPONSÁVEL PRP: TURNO
RESPONSÁVEL FARMÁCIA: DATA _/_/ TURNO
RESPONSÁVEL (LANÇAMENTOS DE DADOS): DATA_/_/ - TURNO
DESCRICAO QUAN1 VALIDADES GASTO
Ácido Acetilsalicilico (A.A.S) 100 mg/comp 04 Comp
Ácido Tranexâmico (Transamin) 50 mg/ml 04 Amp
Adenosina 3 mg/ml 05 Amp
Adrenalina 1 mglml 16 Amp
Água para Injeção 10 ml 15 Fras
Amiodarona 50 mg/mi 04 Amp
Atropina 0,25 mg/ml 16 Amp
Bicarbonato de Sódio 8,4% 10 Amp
B. de Ipratrópio (Atrovent) 0,25 mg/ml 01 Fras
B. de Fenoterol (Berotec) 5 mg/ml 01 Fras
Bromoprida 5 mg 02 Amp
Captopril 25 mg/comp 05 Comp
Cloreto de Suxametônio (Quelicim) 100 mg 01 Fras
Clopidogrel 75 mg/comp 04 Comp
Dexametasona 4 mg/ml 02 Amp
Dimenidrinato (Dramin) 3 mg/ml+B6 01 Amp
Dipirona Sódica 500 mg/ml (2 ml) 04 Amp
Dipirona Sódica 500 mg/m1 (10 ml) 01 Fras
Dobutamina 5 mg/ml 03 Amp
Dopamina 5 mg/ml 06 Amp
Escopolamina+Dipirona 4 mg/ml+500 mg/ml 01 Amp
Escopolamina 4 mg/ml 01 Amp
Furosemida (Lasix) 10 mg/ml 16 Amp
Gliconato de Cálcio 10% 02 Amp
Glicose 5% 250 ml 01 Fras
Glicose 25% 10 ml/fr 03 Fras
Glicose 50% 10 ml/fr 15 Fras
Hidralazina 20 mg/ml 02 Amp
Hidrocortizona 100 mg 02 Fras
Hidrocortizona 500 mg 02 Fras
Isossorbida (Isordil) 5 mg/comp 04 Comp
Lidocaína 2% sem Vasoconstritor 01 Eras
Meti lprednisolona 125 mg 02 Fras
Metilprednisolona 500 mg 02 Fras
Metoclopramida (Plasil) 5 mg/ml 02 Amp
Milrinona 20 mg/20 ml 02 Amp
Nitroprusseto de Sódio (Nipride) 25 mg/ml 01 Amp
Norepinefrina (Noradrenalina) 2 mgfml 05 Amp
Ocitocina 5 Ui/mi 02 Amp
Paracetamol 200 mg/m1 01 Eras
Prometazina (Fenergan) 25 mg/ml 02 Amp
Ranitidina 25 mg/ml 03 Amp
Ringer com Lactato 01 Fras
Soro Fisiológico 0,9% 10 ml 05 Fras
Soro Fisiológico 0,9% 100 ml 02 Eras
Sulfato de Magnésio 50% 04 Amp
Tenoxicam (Tilatil) 40 mg 01 Fras

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 MEDICAMENTOS SUJEITOS A CONTROLE ESPECIAL
DESCRICAO QUAN1 VALIDADES GASTO
Bromazepan 3 mg/comp 04 Como
Cloridrato de Cetamina (Ketamin) 50 mg/mi 01 Fras
Clorpromazina 5 mglml 01 Amp
Diazepan 5 mq/ml 04 Amo
Etomidato 2 mg/m1 01 Amo
Fenitoína Sódica 50 mg/ml 06 Amo
Fenobarbital 100 mg/m1 02 Amo
Fentanil 78,5 mcg/mI 02 Amo
Flumazenil 0,1 mq/mI 02 Amp
Haloperidol 5 mq/ml 04 Amp
Midazolam 5 mg/ml 03 Amp
Morfina 10 mq/mI 1 02 Amo 1
Naloxona 0,4 mg/mi 102Amp 1
Tramadol 50 mg/ml 104 Amp 1
MATERIAL PARA PUNÇÃO
Abaixador de Língua 04 Unid
Equipo Macrogotas 01 Unid 1
Equipo Microgotas OlUnid 1
Equipo para Bomba de Infusão 02Unid
Esparadrapo OlUnid
Garrote 01 Unid
Lâmina de Bisturi N° 23 02 Unid
Luva de Procedimento 02 Pares
Máscara Descartável 02 Uni d
Polifix Adulto 01 Unid 1
Polifix Infantil 01 Unid 1
Pote de Algodão 01 Unid
Saco de Lixo Comum 151 01 Unid
Saco de Lixo Infectante 30 1 01 Unid 1
Torneirinha 3 Vias (USA e VIR) 02 Unid 1
AIe1uIu:r!1
Agulha 13x4,5 02 unid
Agulha 25x7 02 unid
Agulha 30x7 02 unid
Agulha 30x8 02 unid
Agulha 40x12 05 unid

Jelco N° 14 (USA e VIR) - 02 Unid

Jelco N° 16 02 Unid
Jelco N° 18 02 Unid
Jelco N° 20 02 Unid
Jelco N° 22 1 02 Unid 1
Jelco N° 24 1 02 Unid 1
AI

Scalp N° 19 -. 02 Unid
Scaip N° 21 02 Unid
Scalp N° 23 02 Unid
Scaip N° 25 02 Unid
Scalp N° 27 02 Unid

Seringa 1 m --
Seringa 3m1 02UnId
Seringa 5m1 02Unid
Seringa lOmi 02 Unid
Seringa 20m1 03 Unid

Av. João Pessoa n 2 402 - Sitio Leal - Filipinho CEP 65042-815 São Luís/MA
Fone: (98) 3212 8915 / 8916— e-mail: samuslzma@gmail.com
 PREFEITURA DE SÃO LUÍS PREFEITURA DL SÃO LUÍS

Li
SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE SECRETARIA MUNICIPAL DE SAUDE
SERV IÇO DE ATENDIMENTO MÓVEL 01 UROÉNCIA ,) SERVIÇO DE ATENOIMI NIO MÓVEL DE URGCNCIA
-- -
SAMU 192 SAMU 192

RECEITUÁRIO RECEITUÁRIO

DATA ASSINATURA DAI A ASSINATURA

CNPJ: 05.760.298.0001-29 CNPJ: 05.760.298.0001-29

Avenida João Pessoa n 9 402 Sítio Leal- Filipinho CEP 65042-815 São Luís/MA Avenida João Pessoa n 2 402 - Sítio Leal- Filipinho CEP 65042-815 São Luís/MA
Fone:(98) 32128915 / 8916- E-mail: samusIzma@gmail.com Fone:(98) 32128915 / 8916- E-mail: samuslzma@gmail.com
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SERVIÇO DE ATENDIMENTO MÓVEL DE URGENCIA
SAMU 192
j~0 Li
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SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE
Ê . ,»
SERVIÇO DE ATENDIMENTO MÓVEL DE URG NCIA
SAMU 192
-

- ~

CHECK - LIST USA/USB___ CHECK-LtST USA/USB

PRP: TURNO:________ PRP: TURNO:_______
DATA:_______ DATA: _________
ASPIRADOR PORTÁTIL: ( ) SIM ( ) NÃO Ng SÉRIE:_________________ ASPIRADOR PORTÁTIL: ( ) SIM ( ) NÃO W> SÉRIE:__________________

TESTE DO APARELHO: ( ) FUNCIONANDO ( ) NÃO ( ) ENCAMINHADO PARA LOGÍSTICA TESTE DO APARELHO: ( ) FUNCIONANDO ( ) NÃO ( ) ENCAMINHADO PARA LOGÍSTICA

BOMBA DE INFUSÃO: ( ) SIM ( ) NÃO N9 SÉRIE:_________ BOMBA DE INFUSÃO: ( ) SIM ( ) NÃO N2 SÉRIE:____________________

TESTE DO APARELHO: ( ) FUNCIONANDO ( ) NÃO ( ) ENCAMINHADO PARA LOGÍSTICA TESTE DO APARELHO: ( ) FUNCIONANDO ( ) NÃO ( ) ENCAMINHADO PARA LOGÍSTICA

CARDIOVERSOR/MONITOR: ( ) SIM ( ) NÃO N9 SÉRIE:________________________ CARDIOVERSOR/MONITOR: ( ) SIM ( ) NÃO N2 SÉRIE:_____________________

TESTE DO APARELHO: ( ) FUNCIONANDO ( ) NÃO ( ) ENCAMINHADO PARA LOGÍSTICA TESTE DO APARELHO: ( ) FUNCIONANDO ( ) NÃO ( ) ENCAMINHADO PARA LOGÍSTICA

RESPIRADOR OXYLOG: ( ) SIM ( ) NÃO N9 SÉRIE: RESPIRADOR OXYLOG: ( ) SIM ( ) NÃO N 2 SÉRIE:______________________

TESTE DO APARELHO: ( ) FUNCIONANDO ( ) NÃO ( ) ENCAMINHADO PARA LOGÍSTICA TESTE DO APARELHO: ( ) FUNCIONANDO ( (NÃO ( ) ENCAMINHADO PARA LOGÍSTICA

RESPIRADOR VENT-LOGOS: ( ) SIM ( ) NÃO N9 SÉRIE:______________________ RESPIRADOR VENT-LOGOS: ( ) SIM ( ) NÃO N° SÉRIE:____________ - ----

TESTE DO APARELHO: ( ) FUNCIONANDO ( ) NÃO ( ) ENCAMINHADO PARA LOGÍSTICA TESTE DO APARELHO: ( ) FUNCIONANDO ( ) NÃO ( ) ENCAMINHADO PARA LOGÍSTICA

DEA: SIM ( ) ( ) NÃO N 9 SÉRIE:________________________ DEA: SIM ( ) ( ) NÃO N 9 SÉRIE:________________________

TESTE DO APARELHO: ( ) FUNCIONANDO ( ) NÃO ( ) ENCAMINHADO PARA LOGÍSTICA TESTE DO APARELHO: ( ) FUNCIONANDO ( ) NÃO ( ) ENCAMINHADO PARA LOGÍSTICA

PÁ DEA: ( ) SIM ( ) NÃO N 2 LOTE:_________________________ PÁ DEA: ( ) SIM ( ) NÃO NQ LOTE:________________________

VALIDADE / / VALIDADE_J /_____
OXIMETRO: ( ) SIM ( ) NÃO N 2 SÉRIE:______________________ OXIMETRO: ( ) SIM ( ) NÃO N° SÉRIE:_____________________________

TESTE DO APARELHO: ( ) FUNCIONANDO ( ) NÃO ( ) ENCAMINHADO PARA LOGISTICA TESTE DO APARELHO: ( ) FUNCIONANDO ( ) NÃO ( ) ENCAMINHADO PARA LOGÍSTICA

BOLSA DE MEDICACAO ( ) SIM ( ) NAO N9 BOLSA DE MEDICACAO ( ) SIM ( ) NAO N2

TÉCNICO EM ENFERMAGEM RESPONSÁVEL USEI:_ TÉCNICO EM ENFERMAGEM RESPONSÁVEL USB:

ENFERMEIRO RESPONSÁVEL USA:_______________ ENFERMEIRO RESPONSÁVEL USA:______________

RESPONSÁVEL PELO RECEBIMENTO:_ RESPONSÁVEL PELO RECEBIMENTO:

AV. João Pessoa n 9 402— Sitio Leal - Filipinho CEP 65042-815 São Luis/MA Av. João Pessoa n 9 402— Sitio Leal - Filipinho CEP 65042-815 São Luis/MA
- Fone: (98) 3212 8915 / 8916— e-mail: samuslzma@gmaul Fone: (98) 32128915f 8916— e-mail: samuslzma@gmail.com
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JJ SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE
SERVIÇO DE ATENDIMENTO MÓVEL DE URGtNCIA
SAMU 192

ASSINATURA E
SETOR RESPONSÁVEL: FARMÁCIA PRÉ-HOSPITALAR DO SAMU - SLZ - MA
CARIMBO MÉDICO

PRESCRIÇÃO DE MEDICAMENTOS SUJEITOS A CONTROLE ESPECIAL

PORTARIA - MS 344/98

( IDENTIFICAÇÃO DO (A) PACIENTE: DATA:

DIAGNÓSTICO: PRP:

NOME DO MEDICAMENTO: QTD. E APRESE

ONCENTRAÇÂO: FUNC.PRP: - FUNC.FARM:

PREFEITURA DE SÃO iuís

SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE
SERVIÇO DE ATENDIMENTO MÓVEL DE URGENCLA
SAMU 192

ASSINATURA E
SETOR RESPONSÁVEL: FARMÁCIA PRÉ-HOSPITALAR DO SAMU - SL.Z - MA
CARIMBO MÉDICO

PRESCRIÇÃO DE MEDICAMENTOS SUJEITOS A CONTROLE ESPECIAL

PORTARIA - MS 344/98

IDENTIFICAÇÃO DO (A) PACIENTE: DATA:______________

DIAGNÓSTICO:

NOME DO MEDICAMENTO: QTD. E APRESEN:_______________________

CONCENTRAÇÃO: FUNC.PRP: -- FUNC.FARM:____________________

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SERVIÇO DE ATENDIMENTO MÓVEL DE URGtNCIA
SAMU 192

SETOR RESPONSÁVEL: FARMÁCIA PRÉ-HOSPITALAR DO SAMU - SL Z - MA

PRESCRIÇÃO DE MEDICAMENTOS SUJEITOS A CONTROLE ESPECIAL

PORTARIA - MS 344/98
ir ASSINATURA E
CARIMBO MÉDICO

FICAÇÃO DO (A) PACIENT DATA:

1 DIAGNÓSTICO:

1 NOME DO MEDICAMENTO: QTD. E APRESEN:__________________________

NCENTRAÇÂO: FUNC.PRP: NC.FARM:_____________________

Av. João Pessoa n 2 402 - Sitio Leal - Filipinho CEP 65042-815 São Luís/MA
Fone: (98) 3212 891Sf 8916— e-mail: samuslzma@gmaiI.com
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SAMU192

1 CONTROLE DO PLANTAO - SUPERVISAO TURN

9030 9038
TÉC.ENF. TÉC.ENF.
COND. COND.
OBS: OBS:
9031 9039
TÉC.ENF. TC.ENF.
COND. COND.
OBS: OBS:
9032 9040
[IC. E N F. TÉC.ENF.
CONE). COND.
OBS: OBS:
9033 9041
TÉC.ENF. TÉC.EN F.
COND. COND.
OBS: OBS:
9034 9042
TÉC.ENF. TC.ENF.
COND. COND.
OBS: OBS:
9035 9043
TC.ENF. TÉC.ENF.
COND. COND.
OBS: OBS:
9036 9044
TÉC.ENF. TËC.ENF.
COND. COND.
OBS: OBS:
9037 VIR
TÉC.ENF. ENFERMEIRO
COND. COND.
OBS: OBS:
USA 1
ENFERMEIRO
TÉC.ENF.
COND.
OBS:
MOTOLÂN CIA 1
CO N D.
OBS:
P1 ANTflNlST.S
ENF. DA SUPERVISÃO
ENF. DA REGULAÇÃO
ENF. DA LOGÍSTICA
TÉC. DA LOGÍSTICA
ESTATÍSTICA
FARMÁCIA
OPERADOR DE FROTA
APOIO 1
APOIO II
OPERADOR DE RÁDIO

TARM

MR

ASG

Av. João Pessoa n 9 402 —SitIo Leal Flilpinho CEP 65042-815 São Luis/MA
Fone: (98) 3212 8915 / 8916— e-mail: samuslzma@gmail.com
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SAMU 192

- SUPERVISAO DATA: / / TURNOI

9030 9038
TÉC.ENF. TÉC.ENF.
COND. COND .
OBS: OBS:
9031 9039
TÉC.ENF. TÉC.ENF.
COND. COND.
OBS: OBS:
9032 9040
TÉC.ENF. TÊC.ENF.
COND. COND.
OBS: OBS:
9033 9041
TÉC.ENF. TÉC. ENF.
COND. COND.
OBS: OBS:
9034 9042
TÉC.ENF. TÉC. E N F.
COND. COND.
OBS: OBS:
9035 9043
TÉC.ENF. TÉC. ENF.
COND. COND.
OBS: OBS:
9036 9044
[TÉC.ENF. TÊC.ENF.
COND. COND.
OBS: OBS:
9037 VIR
TÉC.ENF. ENFERMEIRO
COND. COND.
OBS: OBS:
USA 1 USA II
ENFERMEIRO
TÉC.ENF.
COND .
OBS:
MOTOLAN CIA II
I COND.
OBS:
TROCAS DE PLANTÕES
ENF. DA SUPERVISAO
ENF. DA REGULAÇÃO
ENF. DA LOGÍSTICA

MR
FALTAS:
ASG

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