Sntese da Dissertao: GERENCIAMENTO DE HOSPITAIS ESTADUAIS PAULISTAS: Estudo comparativo entre a administrao direta e as organizaes sociais de sade Sobre

o autor: Walter Cintra Ferreira Jr Trabalhou na Sec. de Estado da Sade (SES) na assessoria hospitalar ou Grupo Gerente de Hospitais. Em 90 entra por concurso como mdico na Sec. Mun. de Sade, assumindo o cargo de chefe do Pronto Socorro de um Hospital em Itaquera (+ de 1000 atendimentos/dia com equipe de 210 mdicos) a gesto deste hospital era composta pela diretoria do hospital, com a participao dos funcionrios e de usurios, porm nada que se deliberava recaa no mbito de deciso do Hospital- deixando clara a centralizao da questo gerencial. Trabalhou no Hosp. Srio Libans Foi superintendente da Fundao Faculdade de Medicina Foi superintendente da Seconci Servio Social da Construo Civil Quando efetuou o Contrato de Gesto para administrar o Hospital Geral de Itapecerica da Serra, um dos 6 hospitais que faziam parte do PMS - Programa Metropolitano de Sade Um hospital que embora pblico e exclusivo do atendimento SUS, seria gerenciado com a mesma autonomia e os mesmos instrumentos gerenciais de uma entidade privada.

A maioria dos Hosp. Dirigidos por OSS foi planejado pelo PMS Programa Metropolitano de Sade. Os temas da accountability e do controle social tm relevncia crtica no projeto de implantao das OSS em So Paulo. Estudos apontam que, apesar do bom desempenho dos hospitais administrados pelas OSS, a questo do controle social est longe de uma condio de consenso. O objetivo deste trabalho comparar o modelo de gerenciamento de hospitais pblicos subordinados Secretaria de Estado da Sade de So Paulo por meio das organizaes sociais de sade OSS com o modelo de gerenciamento realizado diretamente pelo governo, especialmente nas reas de: a) gesto de pessoal, b) gesto de recursos oramentrios e financeiros, c) gesto de contratao de servios e d) gesto de recursos materiais.

Na estrutura dos Estados modernos, podem ser identificados quatro setores: o ncleo estratgico, centro no qual se definem a lei e as polticas pblicas, composto pela Presidncia da Repblica, pelos ministros, pelo Parlamento, tribunais, cpula dos servidores civis e, no caso das federaes, os governadores, seus secretrios e a respectiva cpula da administrao pblica; as atividades exclusivas, que envolvem do poder de Estado e so as Foras Armadas, a polcia, a agncia arrecadadora de impostos, as agncias reguladoras, as agncias de financiamento, fomento e controle dos servios sociais e da seguridade social; os servios no-exclusivos, aqueles que o Estado prov, mas que tambm podem ser oferecidos pelo setor privado e pelo setor pblico no-estatal, e compreendem educao, sade, cultura e pesquisa; o setor de produo de bens e servios, formado pelas empresas estatais. (cf. PEREIRA, 1999).

"as organizaes sociais no so negcio privado, mas instituies pblicas que atuam fora da Administrao Pblica, de modo a aproximarem-se melhor se suas clientelas, aprimorando os seus servios e utilizando, de maneira mais responsvel e econmica, os recursos pblicos" (PAZ, 2001, p 37). A Lei Complementar n 846, de 4 de junho de 1998, de iniciativa do Executivo de So Paulo, introduziu no mbito deste estado nova modalidade de gerenciamento no estatal de hospitais pblicos. Trata-se da administrao de hospitais estaduais por meio de entidades privadas sem fins lucrativos, designadas como organizaes sociais de sade. A lei define os critrios para a qualificao de entidades privadas sem fins lucrativos, e, dentro desses critrios, as entidades so selecionadas discricionariamente por um ato do secretrio estadual da Sade. A lei tambm determina que as OSS devem incluir em sua estrutura organizacional um rgo colegiado como instncia mxima de deliberao, o Conselho de Administrao, em que estejam representados a comunidade e o corpo de funcionrios. O instrumento para a contratao destas entidades o contrato de gesto, por meio do qual ficam estabelecidos o objeto, as metas de produo, os indicadores de avaliao dos servios prestados e as formas de repasse financeiro. A lei prescreve ainda a criao de uma comisso de fiscalizao, da qual faro parte membros do Conselho Estadual de Sade.

No governo de Franco Montoro foi iniciada a construo de vrios hospitais, entretanto, a maioria dessas obras foi paralisada nos dois governos que sucederam o governador Montoro, nas gestes de Orestes Qurcia e Antonio Fleury Filho (ambos do PMDB), que destinaram os recursos oramentrios para outras prioridades. Em 1995, ao assumir o governo paulista, Mrio Covas encontrou vrias obras paradas havia vrios anos e estabeleceu seu trmino como diretriz, antes de iniciar qualquer outra. Os movimentos sociais organizados da rea da sade exerceram forte presso para que os hospitais fossem concludos e entrassem em funcionamento. Definida a retomada da construo dos hospitais, a partir de 1997, o principal problema do governo era viabilizar a contratao do pessoal necessrio para sua implantao, uma vez que isto traria um incremento de mais de 15 mil funcionrios pblicos e elevaria o percentual relativo da folha de pagamentos do Estado dentro do oramento geral para nvel superior ao permitido pela legislao em vigor ("Lei Camata"). Com a transferncia da gerncia destes hospitais para as OSS, esta restrio legal no era mais aplicvel. Em 1999, para acompanhar os hospitais administrados pelas OSS, foi constitudo um grupo tcnico vinculado diretamente ao Gabinete da Secretaria de Estado da Sade.

O novo modelo tem que demonstrar ser mais eficaz, mais eficiente e principalmente demonstrar com clareza que podem assegurar o accountability perante os cidados. As principais caractersticas da administrao gerencial seriam:

Estar voltada para o cidado e para obteno de resultados Pressupor um grau de confiana nos polticos e funcionrios pblicos Incentivar a criatividade e a inovao, e Utilizar o contrato de gesto como instrumento de controle dos gestores pblicos

A avaliao do cumprimento de resultados e metas previamente acordados pode ser um bom instrumento para o exerccio do controle social. O contrato de gesto importante instrumento para o controle social. Nesse documento ficam definidos os objetos, os resultados desejados, as metas a serem cumpridas, as formas de avaliao de desempenho e dos resultados, e os recursos pblicos comprometidos. Tambm estar determinado no contrato de gesto quem so os responsveis pelo cumprimento das metas estabelecidas. A Lei Complementar n 846 determinou que toda entidade qualificada como organizao social constitusse, dentro de sua estrutura, um Conselho de Administrao com a seguinte composio: 55% de membros eleitos pelos associados ou membros da organizao social; 35% de membros eleitos pelos demais integrantes do Conselho de Administrao dentre pessoas de notria capacidade profissional e reconhecida idoneidade moral; e 10% de membros eleitos pelos funcionrios da OS. Entre as funes do Conselho est a de aprovar o contrato de gesto e o oramento da entidade. Claramente, a composio de tal Conselho no contribui em nada para o controle social e a accountability. Tambm questionvel se este o espao adequado para o exerccio do controle social das OSS. O contrato de gesto seria um compromisso institucional firmado entre o Estado, por intermdio de seus ministrios, e uma entidade pblica estatal, a ser qualificada como "agncia executiva", ou uma entidade no-estatal, qualificada como "organizao social". Seria um meio para o cumprimento de objetivos de polticas pblica, serviria para a superviso e avaliao destas polticas de forma descentralizada, racionalizada e autonomizada, uma vez que vincularia recursos ao cumprimento de finalidades pblicas. Partes bsicas de um contrato de gesto, definidas pelo Ministrio da Administrao, seriam: disposies estratgicas, objetivos da poltica pblica qual se refere, misso, objetivos estratgicos e metas institucionais com os seus respectivos planos de ao; indicadores de desempenho, forma de representao quantificvel e tambm de natureza qualitativa, para mensurao do sucesso das metas propostas, tendo como base determinado padro de excelncia, adotado ou convencionado, para julgamento da adequao do nvel de realizao de cada meta programada, considerando o horizonte de tempo da avaliao;

 definio dos meios e condies para a execuo das metas pactuadas, tais como recursos (oramentrios, patrimnio, pessoal, etc.) e nveis de autonomia e flexibilidades; sistemtica de avaliao trimestral ou quadrimestralmente o ministrio supervisor e a instituio devero programar reunies de acompanhamento e avaliao, para a verificao objetiva do grau de sucesso das metas, com base nos seus indicadores; os resultados alcanados devero ser objeto de anlise pelo ministrio supervisor, que nortear as correes necessrias de rumo, para possibilitar a plena eficcia do instrumento; durante esse acompanhamento, ser importante a avaliao da eficcia de seus indicadores, podendo os contratantes, de comum acordo, alter-los por meio de aditivos ao contrato, caso demonstrem ser inadequado aferio que se pretende realizar; os relatrios parciais e finais devem ser encaminhados ao ministrio supervisor para parecer tcnico.

A lei estabelece tambm alguns preceitos para a elaborao dos contratos de gesto, alm da observncia dos princpios estabelecidos nas Constituies Federal e Estadual, quais sejam: especificao do programa de trabalho proposto pela organizao social, estipulao das metas a serem atingidas e respectivos prazos de execuo, bem como previso expressa dos critrios objetivos de avaliao de desempenho a serem utilizados, mediante indicadores de qualidade e de produtividade; estipulao dos limites e critrios para a despesa com a remunerao e vantagens de qualquer natureza a serem percebidas pelos dirigentes e empregados das organizaes sociais no desempenho de suas funes; atendimento aos princpios do SUS expressos na Constituio Federal e na Lei n 8.080; atendimento exclusivo aos usurios do SUS no caso das organizaes sociais da sade. As demais clusulas necessrias dos contratos de gesto sero definidas pelo Secretario de Estado signatrio. No contrato de gesto estar claramente delimitada a proviso e, quantitativa e qualitativamente, as metas e os respectivos indicadores de desempenho, bem como os resultados a serem alcanados.

Escolha dos Hospitais para comparao: Entre os hospitais da administrao direta, foram identificadas cinco unidades que tambm fizeram parte do PMS e que tambm apresentavam caractersticas semelhantes, quais sejam:

a) hospitais gerais, isto , com uma oferta de servios nas especialidades bsicas de ginecologia, obstetrcia, cirurgia geral, clnica geral e pediatria; b) tamanho semelhante, com um nmero de leitos na ordem de 200; c) localizao em bairros perifricos da cidade de So Paulo. Tendo em mente estas caractersticas, cinco instituies foram escolhidas para compor a amostra no grupo dos hospitais da administrao direta: o Hospital Geral "Jesus Teixeira da Costa" (de Guaianazes), o Hospital Geral "Dr. Manoel Bifulco" (de S. Mateus), o Hospital Geral "Ktia de Souza Rodrigues" (de Taipas), o Hospital Geral "Dr. lvaro Simes de Souza" (de Vila Nova Cachoeirinha) o Hospital Geral "Dr.Jos Pangella" (de Vila Penteado). A partir da caracterstica dos hospitais desse grupo, foram estabelecidos os critrios de eleio para os do grupo das OSS: a) nmero de leitos semelhantes, no mximo 300, e b) apenas um hospital por OSS, uma vez que cinco OSS administram duas unidades, e, em dois casos, o diretor das duas unidades o mesmo (nestes casos, foi escolhido o hospital em funcionamento h mais tempo). De acordo com tais critrios, foram definidos seis hospitais do grupo das OSS: o Hospital Estadual da Vila Alpina, gerenciado pelo Servio Social da Indstria da Construo de So Paulo (Seconci-SP); o Hospital Geral de Pirajussara, da Sociedade Paulista para o Desenvolvimento da Medicina (SPDM); o Hospital Geral do Itaim Paulista, da Casa de Sade Santa Marcelina; o Hospital Geral de Pedreira, gerenciado pelo Hospital Santa Catarina; o Hospital do Graja, gerenciado pela Universidade de Santo Amaro (Unisa);e o Hospital Geral de Carapicuba, gerenciado pela Associao Sanatorinhos. Destes apenas o Hospital Geral do Graja no se disps a tomar parte na pesquisa e no respondeu s solicitaes de entrevista.

A gesto de recursos humanos: Os recursos humanos representam em geral de 50% a 70% dos gastos de um hospital. O Quadro 5.1 apresenta a classificao das reas segundo a opinio dos entrevistados. A rea considerada mais importante para o gerenciamento do hospital recebeu o nmero 1, a segunda mais importante o nmero 2, e assim por diante.

Quadro 5.1 Classificao das reas administrativas pela importncia para o gerenciamento do hospital, segundo os entrevistados

Ao responder esta questo, alguns dos diretores comentaram que, de fato, todas as reas eram importantes. De qualquer maneira, embora este seja um trabalho de avaliao estatstica, parece relevante a importncia dada gesto de pessoal nos dois grupos de hospitais. Outra questo levantada foi sobre a rea de maior dificuldade e facilidade na gesto administrada, solicitava-se ao entrevistado que indicasse em qual das quatro reas administrativas encontrava a maior dificuldade e de maior facilidade e o por qu. Hospital A A gesto de pessoal foi considerada a mais difcil das reas administrativas. Em primeiro lugar, pela dificuldade de contratar e, em segundo, pela dificuldade de demitir os funcionrios. Segundo o diretor, para aplicar uma advertncia em um funcionrio necessrio abrir um processo administrativo (a averiguao preliminar), relatar os fatos, ouvir testemunhas, dar um prazo para defesa. Ele tambm assinala dificuldades para diferenciar o bom do mau funcionrio, pois no tem como punir nem como premiar. No pode dispensar o funcionrio que no est correspondendo. O instrumento de avaliao de desempenho existente acaba no sendo efetivo; o "prmio incentivo", uma premiao que o funcionrio sem faltas injustificadas recebe. Na prtica, h uma quantidade muito grande de atestados mdicos para justificar faltas ou atrasos em plantes. O diretor alude ao caso de determinado funcionrio, que falta sistematicamente aos plantes do rodzio de fim de semana e, para justificar as ausncias, traz atestados mdicos administrativamente incontestveis. Hospital B A gesto de pessoal foi considerada a mais difcil pela resistncia que o diretor encontra nas pessoas em relao s mudanas propostas pela

administrao. Na opinio deste diretor, no h rea de maior facilidade, pois tem lidado com dificuldades em todas as reas: "Tudo foi muito complicado." Hospital D A gesto de pessoal foi considerada de maior dificuldade dada a pequena autonomia para as varias fases do processo e, alm disso, por trabalhar-se com funcionrios pblicos concursados que gozam de estabilidade por isto, do ponto de vista disciplinar, preciso negociar com eles o cumprimento de normas e tarefas. Eis a opinio do diretor: Os desvios comportamentais se tornam mais srios para o servio pblico. Eles tm conseqncias maiores. [...] Por estas razes, a gesto de pessoal realmente consome um esforo bastante grande. E as ferramentas que o gestor pblico tem so inadequadas para o momento que a sociedade vive, quando h uma certa deteriorao moral e conseqentemente comportamental de vrios agentes sociais. [...] Isto no servio pblico se torna mais crtico. A repercusso desta situao geral da sociedade no servio pblico torna a situao mais crtica para o gerente.

Hospital E A rea de gesto de pessoal para este hospital foi considerada a de maior facilidade, porque questes como desempenho, definio das tarefas, dos programas de treinamento, escalas e horrio de trabalho esto no mbito de deciso do hospital.

Hospital F O diretor deste hospital de OSS considerou a gesto de pessoal como a de maior dificuldade, pelo fato de a administrao de pessoal estar centralizada na entidade me ou seja, na entidade contratada pela Secretaria da Sade , que acaba tendo uma viso desvinculada da realidade do hospital.

Hospital H O diretor deste hospital relatou que, na implantao do hospital, foi na rea de pessoal que enfrentou as maiores complicaes, porque os funcionrios tiveram dificuldade para compreender que o hospital estava submetido a um gerenciamento privado, apesar de pertencer ao sistema pblico. Ns tnhamos de acabar com aquela idia de funcionrio pblico tradicional. [...] Tivemos que enfrentar o conceito de que funcionrio pblico tudo pode e nada deve. Ns tivemos que usar mecanismos duros, s vezes, dentro da CLT. O diretor da unidade refere que optaram por contratar o mximo de funcionrios celetistas, porque esta maneira foi melhor para criar um vnculo de compromisso entre funcionrio e instituio.