REBEn

no-invasiva Aferio no-invasiva de lcera por presso simulada em modelo plano

Non-invasive measurement of pressure ulcer simulated in plain model Evaluacin no invasiva de lcera por presin simulada en modelo llano
Aline Gomes LopesI, Michelle de Campos SoaresI, Veiga Levy Aniceto SantanaI, Renato da Veiga GuadagninI, Rinaldo de Souza NevesI
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Revista Brasileira de Enfermagem

PESQUISA

Universidade Catlica de Braslia. Braslia , DF

Aprovao: Aprovao: 03/12/2008

Submisso: 22/11/2008

RESUMO Estudo quase-experimental, com o qual objetivou aperfeioar o sistema de projeo dos pontos luminosos de um mtodo j existente, tornando-o porttil, e verificar a acurcia desse novo sistema. O estudo foi realizado por meio do desenvolvimento de um sistema de fotografia digitalizada e processada pela viso computacional em um modelo de superfcie plana. Os resultados mostraram erro de 1,51% para a profundidade e de -10,42% para o volume, concluindo ser um mtodo adequado para aferio de profundidade e volume com erros de acurcia compatveis com os descritos na literatura. Descritores: lcera de presso; Cicatrizao de feridas; Desenvolvimento experimental. ABSTRACT That is an quasi-experimental study that aims to improve and make portable an existing method for projecting light points to estimate geometrical properties of a cavity. A computer vision system was developed in order to process input images and calculate volume and depth of a cavity in a plain surface. An error of 1,51% for depth and -10,42% for volume occurred. So this is an adequate method for estimating geometrical properties of cavities with accuracy errors compatible with those errors described in the literature. Descriptors: Pressure ulcer; Wound healing; Experimental development. RESUMEN Estudio casi-Aferio no-invasiva de lcera por presso simulada em modelo planoexperimental, con el objetivo de perfeccionar el sistema de proyeccin de los puntos luminosos de un mtodo ya existente, volvindolo porttil, y verificar la acuracia de ese nuevo sistema. El estdio realizado a travs del desarrollo de um sistema de fotografia digitalizada y procesada por la visin computacional en un modelo de superfcie llana. Los resultados mostraron um error de 1,51% para la profundidad y de -10,42% para el volumen, concluyendo ser mtodo adecuado para la evaluacin de los descriptos em la literatura. Descriptores: lcera por presin; Cicatrizacin de heridas; Desarrollo experimental.

Correspondncia: . Correspondncia: Aline Gomes Lopes. Universidade Catlica de Braslia. Campus I. QS 07 Lote 01 PPCT. guas Claras. CEP 71966-700. Taguatinga. DF

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INTRODUO As lceras por presso so reas com perda circunscrita de epiderme e derme podendo atingir a hipoderme e tecidos subjacentes decorrentes da associao de vrios fatores. Entre eles encontram-se a aplicao de uma alta presso de curta durao ou uma presso prolongada(1) causando colapso ou trombose dos vasos capilares, resultando em interferncia na oxigenao e nutrio dos tecidos envolvidos, alm do acmulo de subprodutos txicos do metabolismo que levam anxia tissular e morte celular(2). A tolerncia tissular condio da integridade da pele ou das estruturas de suporte influencia a capacidade do corpo em redistribuir a compresso tecidual contra a estrutura do esqueleto. Esta tolerncia tissular reduzida somada a uma pequena rea do corpo recebendo uma grande fora por presso gera as chamadas lceras por presso(2). Alm destes fatores etiolgicos existem outros que predispem essas leses, dentre os quais se encontram a reduo do nvel de conscincia, imobilidade, umidade, frico e cisalhamento, m nutrio e idade avanada(2). A maioria das lceras por presso ocorre na metade inferior do corpo, sendo que dois teros correspondem cintura plvica, se desenvolvendo em proeminncias sseas e ocorrendo com maior freqncia nas regies sacra, coccgea, tuberosidade isquitica, trocanteriana, escapular, occipital e malolos laterais(2). A investigao e identificao dos fatores de risco determinam a predisposio para formao de lceras por presso, devendo-se intervir de forma profiltica evitando que isto ocorra. A melhor opo escolher a tcnica para alvio de presso (posicionamento adequado no leito, mudanas de decbito, uso de colchonetes, protetores de calcanhares(3) segundo a efetividade clnica, custo, facilidade de manuteno e conforto do paciente(2). A fim de orientar a melhor conduta clnica a ser adotada, a NPUAP (National Pressure Ulcer Advisory Panel) classificou as lceras em quatro estgios. O estgio I caracteriza-se por um eritema no-esbranquiado da pele intacta, que precede a ulcerao; no estgio II ocorre leso parcial da pele, envolvendo epiderme e/ou derme; no estgio III ocorre leso total da pele, causando dano ou necrose da camada subcutnea, podendo aprofundar-se, mas no alcanando a fscia; e no estgio IV ocorre leso total da pele com grande destruio, necrose tecidual ou danos musculares, sseos ou de estruturas de suporte(4). Uma avaliao precisa capaz de proporcionar o prognstico das lceras e estipular a melhor conduta teraputica. Uma descrio completa inclui a quantidade de lceras, a localizao, o estgio, o tamanho (comprimento, largura, profundidade), descrio da formao de tneis ou minas, de tecido necrtico, odor ou exsudato e a condio da pele circundante. A melhora pode ser julgada por uma reduo do tamanho, do odor, da drenagem, do tecido necrtico e pelo melhor aspecto do tecido de granulao e da pele circunjacente(3). A monitorizao pode ser realizada por fotografias seriadas e instrumentos para orientar a avaliao das leses e quantificar a cicatrizao(3). Ainda no existem evidncias de um instrumento de avaliao de ferida definido como padro ouro e que signifique resultado de cicatrizao eficiente(5). Os mtodos mais utilizados e que so descritos na literatura para mensurao da rea, volume (quantidade de espao ocupada por um determinado corpo) e

profundidade (nvel de penetrao abaixo de uma superfcie) das lceras podem ser classificados em invasivos e no-invasivos. Dentre os invasivos, destacam-se mtodos capazes de mensurar a profundidade, como a introduo de uma sonda estril (6:21) ou uma fina vara(7) at o ponto mais profundo da lcera; a rea, atravs de modelos de plstico (rguas)(8), filmes plsticos sobre a lcera (obtendo-se as medidas atravs de um planmetro, encontrando a rea plana)(8), utilizao do aparelho Kundin (mede tambm volume)(8) e uso de folha de acetato para a obteno do traado do permetro(6); e o volume, pelo preenchimento da lcera com soluo salina que corresponder ao volume da ferida (9) ou pelo preenchimento da lcera por alginato obtendo-se uma rplica da mesma e a medida do volume a partir da massa do alginato(8). Porm, esses mtodos invasivos possuem limitaes e desvantagens, tais como: leso tecidual, risco de contaminao local, infeco de outros pacientes ou da equipe clnica por patgenos do lquido de preenchimento da lcera ao contaminar a cama e as roupas do paciente; falha no relato de informaes a respeito da rea, cor e presena de tecido de granulao(8). As tcnicas no-invasivas de mensurao de profundidade, volume, rea e cor de lceras por presso tm sido desenvolvidas e aprimoradas a fim de reduzir as limitaes impostas pelas tcnicas invasivas. Tcnicas simples de fotografia em preto e branco que fornecem imagens em duas dimenses (2D) logo evoluram para imagens coloridas em 2D possibilitando uma visualizao da cor e textura da lcera(8). Mais recentemente, a associao de fotografia colorida e softwares fornecendo imagens em trs dimenses (3D), vem facilitando, assim, a obteno de dados a respeito da profundidade da lcera(8). Os sistemas de mensurao comercializados como o VERG (Vision Engineering Research Group)(8) e o Structured Light Method(9), so evolues para obteno de medidas de lceras e tm se mostrado mais precisos do que os mtodos invasivos. Outro sistema, Derma, possibilita, alm de uma leitura em 3D, a determinao da cor da leso, e, apesar de seu alto custo e peso, apresenta-se eficiente j que possui uma nica e uniforme interface para controlar os dados do paciente, apresentar a imagem da lcera e realizar diferentes medidas e comparaes(7). Um mtodo de varredura a laser para medir a variao do contorno da superfcie (topografia) de um objeto slido foi utilizado para obter o volume e a rea de lceras venosas na perna de 11 indivduos, demonstrando ser um mtodo til para mensurao da lcera(10). A anlise de imagens digitais de uma lcera de decbito sacral pelo algoritmo KLT (Karhunen-Loeve Transform) mostrou uma reduo da rea central da lcera ao correlacionar os tecidos de granulao e epitelizao com duas sries de cores, mostrando-se efetivo apesar de ainda requerer validao(11). A maioria das tcnicas no-invasivas apresentam como desvantagens o alto custo, longo perodo de treinamento do operador do aparelho para obteno de dados fidedignos e aparelho pesado(8) e ainda no esto comercialmente disponveis no Brasil(12). Estudos vm sendo desenvolvidos no intuito de reduzir essas desvantagens. Um estudo visando o desenvolvimento de um sistema para mensurao de volume de lceras por presso, por meio da viso computacional, na qual a captao da imagem foi realizada atravs de uma grade fixada em uma caixa de papelo, projetando
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a imagem dos pontos resultantes da passagem da luz solar em um modelo feito de durepoxi, avaliou o volume de uma lcera simulada em rea plana. A partir da inclinao de 30 graus dos raios solares em relao normal em um determinado perodo do dia, foi obtida imagem digital por meio de uma cmera posicionada perpendicular normal(13). Aps processamento da imagem, encontrou-se erro de 12% da acurcia quando comparado ao volume real medido com uma pipeta(13). Entretanto esse sistema tem a desvantagem de ser dependente da luz solar e, portanto, invivel na prtica clnica. Por isso, o objetivo do presente estudo foi aperfeioar o sistema de projeo dos pontos luminosos de Feistler e Ramos, tornando-o porttil, e verificar a acurcia do volume e profundidade desse novo sistema em uma superfcie plana, simulando uma lcera por presso. MATERIAL E MTODO Foi confeccionado um modelo plano com durepoxi com cavidade simulando a rea de uma lcera por presso com 5 cm no maior dimetro e 4,7 cm no menor dimetro. Para verificao do volume real foi utilizada uma pipeta de 25 ml da marca Satlit com 0,1 ml de preciso e feito o preenchimento total da cavidade com gua destilada, sendo que a quantidade de lquido correspondia ao volume da cavidade. A medida foi repetida trs vezes, obtendo-se uma mdia de 9,5 cm. O clculo da profundidade mxima real foi obtido com paqumetro da marca Starret com 0,1 mm de preciso a partir da mensurao da espessura da massa que preencheu a cavidade, sendo encontrado como profundidade mxima o valor de 8,6 mm, aps trs tentativas. Para a produo dos pontos de luz na cavidade do modelo, foi utilizado um tubo de PVC de 100 mm de dimetro com 33,5 cm de comprimento. Foram feitos dois cortes diagonais neste tubo excluindo-se o cone resultante destes cortes. As bordas restantes foram aquecidas e unidas formando o tubo definitivo com 8,5 cm de dimetro na extremidade maior e 4 cm de dimetro na menor. O interior do tubo foi pintado de preto para diminuir o reflexo e a perda de luz. Para produo da luz, foi posicionada dentro do tubo, partindo da extremidade menor, uma caneta laser de 5mW com comprimento de onda de 650nm 10, classe III, utilizando 2 pilhas AAA, com uma lente com 30 positivos fixada cuidadosamente com supercola (na borda da lente) no emissor do laser, aumentando o feixe de luz (14 x 7 cm). O boto da caneta foi mantido ligado com fita isolante. Para a fixao da caneta foram confeccionadas duas circunferncias: uma com 4 cm de dimetro e outra com 6 cm de dimetro, ambas com um orifcio por onde a caneta passava. Na extremidade maior do tubo foi fixada, com fita isolante, uma tela com 8,5 cm de dimetro confeccionada no programa Microsoft Office Word 2003 e impressa em transparncia, apresentando fundo preto e pontos brancos distantes entre si a 0,4 cm na vertical e 0,3 cm na horizontal, tendo sua imagem refletida no modelo aps a incidncia do laser. Foi limitada, com fita isolante, a rea da tela a qual incidiria suficientemente sobre a cavidade do modelo, sendo o comprimento da linha da imagem projetada de 6,4 cm e o comprimento da coluna de 6,7 cm. Para a captao da imagem foi utilizada uma mquina fotogrfica digital, da marca Canon PowerShot SD450 Digital ELPH 5.0 megapixels, fixada na extremidade maior do tubo por um parafuso 202
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de 4 mm travado com uma porca e uma contraporca e inclinado a 20 em relao normal. O aparelho foi fixado a um trip e a cmera posicionada perpendicular normal, sendo isto confirmado por um nvel de alumnio, e sobre o modelo a uma distncia de 16,5 cm, medida por uma rgua simples, permitindo o enquadramento e visualizao adequada da imagem. A imagem foi registrada em um ambiente sem luminosidade para melhor visualizao dos pontos. Processamento Processamento da Imagem em Programao Java Primeiramente foi realizado o acinzentamento da imagem com opo de critrio pelo qual ocorre a transformao da tonalidade colorida de cada ponto, definida por valores distintos dos componentes vermelho, verde e azul (R,G,B), no intervalo de 0 a 255, em uma tonalidade cinza com valor nico para esses componentes baseada no componente vermelho. A prxima etapa foi a limiarizao dinmica pela qual houve a transformao da tonalidade cinza, com valores variando de zero (preto) a 255 (branco), para valores zero ou 255, conforme a faixa qual pertence tonalidade, a saber, abaixo ou acima, de um valor prefixado. O valor desse limiar foi definido com variao descendente conforme a distncia do ponto em questo, at o ponto central da imagem. Esse procedimento se tornou necessrio para compensar a maior iluminao da parte central do modelo promovida pelo dispositivo de iluminao utilizado. Em seguida, as tonalidades obtidas foram invertidas com a finalidade de melhor visualizao, resultando em orifcios escuros e fundo branco. Foram ainda aplicados procedimentos de contrao, para eliminao de pequenos objetos isolados e de expanso, para retorno ao tamanho inicial dos objetos. Clculo do Volume A imagem foi segmentada em objetos correspondentes aos orifcios e, logo aps, foram determinadas as coordenadas dos centros de massa ou centrides de cada objeto. Retas foram definidas unindo os centros de massa dos objetos das bordas da imagem, definindo, assim, a localizao dos pontos da superfcie fora da cavidade. Foi realizado o clculo das distncias (d) entre os centros de massa de todos os objetos e as retas ligando os centros de massa dos objetos das bordas da imagem, obtendo, assim, os desvios dos raios provocados pela cavidade, ou seja, a definio das faixas de rea correspondente a cada ponto. orrespondente Clculo da Profundidade Correspondente a cada Orifcio (h) Foi obtida atravs da diviso da distncia entre o centro de massa e a reta ligando os centros de massa dos objetos das bordas da imagem, pela tangente do ngulo de inclinao do feixe de raios em relao direo vertical (20 graus). h = d / tg 20 Correspondente Clculo da rea Cor respondente a cada Orifcio (s) Foi determinada a rea correspondente quantidade de pontos abrangida por cada objeto da imagem, correspondente rea real, com base em uma escala. No presente estudo, obteve-se 23,67 mm de rea unitria.

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Clculo do Volume da Cavidade do Modelo (v) O volume foi calculado por meio da multiplicao da soma de todas as profundidades pela rea correspondente a cada orifcio. v = ( h) x s RESULT RESULTADOS Pelo mtodo computacional foram encontrados 8,51 cm para o volume e 8,73 mm para profundidade a partir das medies de cada ponto da imagem obtida. A comparao da medida real com a computacional mostrou um erro da acurcia para o clculo da profundidade de 1,51% e para o clculo do volume de 10,42% para baixo, havendo uma diferena de 0,99 cm entre o volume real e o calculado pela viso computacional. DISCUSSO O valor de erro da acurcia para o clculo da profundidade no pde ser comparado com a literatura, pois no foram encontrados relatos de estudos que tenham calculado essa acurcia em outros mtodos. No entanto, fazendo um paralelo com um estudo similar ao presente, porm utilizando superfcie convexa, encontrou-se um erro menor, pois o estudo anterior(12) havia encontrado erro de 4,44% para a profundidade. Os achados do atual estudo mostraram um erro maior de acurcia para o clculo do volume, porm ainda menor que o encontrado por Feistler e Ramos(13) que descreveram erro de 12%, estando, entretanto, REFERNCIAS
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na faixa de erro descrita por Plassmann et al(9) que, utilizando um sistema de luz estruturada, descreveram erros entre 3 e 15%. Alm disso, neste estudo foi possvel criar um sistema porttil, possibilitando seu transporte e manuseio; aprimorar a luz mudando a fonte da mesma; reduzir a distncia entre os pontos da imagem projetada permitindo medidas e clculos mais precisos; e com baixo custo totalizando aproximadamente US$ 17,00 dlares, excluindo a cmera digital, o trip e o computador, enquanto outros estudos relatam valores em torno de US$ 2.600,00 dlares(9) e US$ 51.000,00 dlareS(7). O software JCreator ,de programao Java utilizado, est disponvel na internet a custo zero. CONSIDERAES FINAIS O mtodo, aperfeioado e agora porttil, mostrou-se adequado para aferio de profundidade e volume com erros de acurcia compatveis com os descritos na literatura, porm seu uso ainda no vivel na prtica clnica. Sugerem-se que estudos futuros melhorem a acurcia desse sistema e viabilizem seu uso em aplicaes clnicas luz ambiente mas que mantenham o baixo custo para que possa ser acessvel a todos profissionais na avaliao da efetividade dos recursos fisioteraputicos e de enfermagem no tratamento dessas leses. Para tanto, prope-se a utilizao de outros instrumentos para obteno de medidas reais de volume; aplicao do sistema de projeo dos pontos luminosos em diferentes tipos de modelos; obteno da rea real da cavidade do modelo, verificando se a mesma interfere na medida do volume; e aproximao dos orifcios da tela, gerando dados mais precisos.

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