DECLARAÇÃO DE SALÁRIO - FAMÍLIA

TERMO DE RESPONSABILIDADE
(Concessão de Salário-Família - Portaria n.º MPAS - 3.040/82)

Empresa: Matrícula: INSS ou CNPJ

JP Ltda 94.927.541/0001-03
Nome do Segurado:
Filipe Rodrigues de Carvalho
CTPS ou Documento Identidade:
Série
NOME DO FILHO DATA DO NASCIMENTO
BENEFICIÁRIOS

1 Filipe Rodrigues de Carvalho Junior 05/06/2015

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Pelo presente TERMO DE RESPONSABILIDADE declaro estar ciente, de que deverei comunicar
de imediato a ocorrência dos seguintes fatos ou ocorrências que determinam a perda do direito ao salário-família:
 ÓBITO DE FILHO;
 CESSAÇÃO DA INVALIDEZ DE FILHO INVÁLIDO;
 SENTENÇA JUDICIAL QUE DETERMINE O PAGAMENTO A OUTREM
(casos de desquite ou separação, abandono de filhos ou perda do pátrio poder).
Estou ciente, ainda, de que a falta de cumprimento ora assumido, além de obrigar à devolução das
importâncias recebidas indevidamente , sujeitar-me-á às penalidades previstas no art. 171 do Código Penal e à
rescisão do contrato de trabalho, por justa causa, nos termos do art. 482 da Consolidação das Leis do Trabalho

Local e data: Impressão Digital

Omar Magalhões 882, Centro 28/11/2016
Assinatura

Modelo escolar 1ª via Empresa 2ª via Segurado

Angelo Adalberto Tonon – Formulário Word – Versão 001 – Atualizado em 20/10/2008