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NOME DO
PACIENTE:
DATA NASCIMENTO:
CNS/CPF:
NOME MÃE:
ENDEREÇO:
TELEFONE:
DATA DE INICIO
SINTOMAS:
SINTOMAS:
RESULTADO:
___/___/____
DATA
______________________________________________________
PROFISSIONAL RESPONSÁVEL (CARIMBO E ASSINATURA)
OBS:
- A coleta é recomendada do 3º ao 7º dia a partir do início dos sinais e sintomas.
- Resultado Não detectado não exclui a possibilidade de infecção pelo SARSCoV-2.
- Caso haja elevada suspeita clínica, com sintomas clínicos persistentes para COVID-
19, sugerimos a realização de RT-PCR.
- Exame realizado em conformidade com a Nota Técnica Nº 10/2021/SESAP -
SUVIGE/SESAP - CPS/SESAP - SECRETARIO.