ALIANÇA, Marca do Grupo Qualicorp

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Recibo do Pagador - Folha N. 1

Beneficiário CNPJ Agência / Código Beneficiário Vencimento

QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS S.A. 07.658.098/0001-18 3142876 11/03/2023

Pagador Data de Emissão Número Documento Valor do Documento

IZABELLA BARBOSA DE MELO 17/02/2023 01PLS013019141 FT 690,66

Valor Original Vencimento original Competência Período de Cobertura Nosso Número

R$ 690,66 11/03/2023 03/2023 01/03/2023 até 31/03/2023 17369304-4

NOME / MATRICULA / OPERADORA / PLANO. N. Contrato Reg Pl. ANS Patrocínio Evento Referência Valor
IZABELLA BARBOSA DE MELO
01000021008029003 - UNIMED MACEIO - 1548 - ADESAO ESTADUAL ENFERMARIA COM COPARTICI-COLETIVO 0021008029 473066156 Nao Produto/Plano (Mensalidade) 03/2023 R$ 348.14
01000021008029003 - UNIMED MACEIO - 001 - CO-PARTICIPACAO 0021008029 Nao Debitos Serv. Medicos 03/2023 R$ 342.52

DEMONSTRATIVO DE COPARTICIPAÇÃO / UTILIZAÇÃO

IZABELLA BARBOSA DE MELO

Data Prestadora Serviço/Descrição Valor
05/09/2022 CLMEDNUCLEAR E RADDE MACEIO 4090121 R$ 30,29
21/09/2022 MARIA EMILIA DE CARVALHO ANTUNES 2010352 R$ 9,25
28/09/2022 MARIA EMILIA DE CARVALHO ANTUNES 2010352 R$ 9,25
05/09/2022 CLMEDNUCLEAR E RADDE MACEIO 4080803 R$ 25,62
05/09/2022 CLMEDNUCLEAR E RADDE MACEIO 4090111 R$ 15,15
13/10/2022 TARSIS PADULA DOS SANTOS 1010101 R$ 25,21
13/10/2022 HMEMORIAL ARAMOSAMBULA 4110131 R$ 200,00
25/10/2022 MARIA EMILIA DE CARVALHO ANTUNES 2010352 R$ 9,25
01/11/2022 MARIA EMILIA DE CARVALHO ANTUNES 2010352 R$ 9,25
08/11/2022 MARIA EMILIA DE CARVALHO ANTUNES 2010352 R$ 9,25

Total R$ 342,52

Prezado Cliente, acesse www.aliancaadm.com.br e utilize os Serviços Online disponíveis, como

2ª via da fatura/boleto.
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| 033-7 | 033993142.0 8760000017.5 3693040101.7 4 92860000069066

Local de Pagamento Vencimento
11/03/2023
Pagável preferencialmente no Santander

Beneficiário CNPJ Agência/Código Beneficiário

QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS S.A. 07.658.098/0001-18 3142876

Data do documento N. do Documento Espécie Doc. Aceite Data do Processamento Nosso Número
17/02/2023 01PLS013019141 FT DM N 11/03/2023 17369304-4

Uso do banco Carteira Moeda Quantidade (x) Valor (=)Valor do Documento

101 R$ R$ 690,66 R$ 690,66

Instruções(Todas as informações deste bloqueto são de exclusiva responsabilidade do Beneficiário) (-)Desconto/Abatimento

(­)Outras Deduções
Vencimento Original: 11/03/2023
(+)Mora/Multa
Apôs o vencimento cobrar multa de 2%.
Apôs o vencimento cobrar R$ 0,23 por dia de atraso. (+)Outros Acrécimos
Não receber apôs 30 dias do vencimento.
Este boleto pode ser pago dentro do prazo informado acima, em qualquer banco de forma digital ou presencial sem a necessidade (=)Valor
de atualização do titulo.
Caso já tenha efetuado o pagamento desta mensalidade favor desconsiderar esta cobrança.

Pagador: IZABELLA BARBOSA DE MELO - CPF: 074.130.734-04 Código de Baixa:

RUA MANOEL AMERICO DA SILVA 23 - - SERRARIA
57046-244 MACEIO - AL

Pagador/Avalista:

Autenticação Mecânica