ENFERMAGEM: REALIDADE E PERSPECTIVA NA ASSISTNCIA E NO GERENCIAMENTO*

Eliete Maria Silva** Elizabeth Laus Ribas Gomes*** Maria Luiza Anselmi****

As autoras buscam discutir as atividades desenvolvidas pela enfermagem sob duas orientaes gerais: a da assistncia e do gerenciamento, no que diz respeito ao concreto do trabalho e s perspectivas desse mesmo trabalho e s perspectivas desse mesmo trabalho. Assim, polemizam a dicotomia criada em torno da funo administrativa versus assistencial e chamam a ateno para a impossibilidade de se pensar o trabalho de enfermagem de forma desarticulada das diversas prticas em sade, que no conjunto complementam-se para atender s necessidades de sade da populao a nvel social.

Este tema bastante oportuno e se reveste de grande importncia, principalmente nesse momento em que se percebe uma insatisfao, por parte das enfermeiras em seu trabalho cotidiano, concomitantemente a um movimento que busca mudana nesse mesmo trabalho, ou seja: um movimento de mudana, pela insatisfao. Recentemente, a partir dos anos 80, a enfermeira passa a questionar sua posio na equipe de sade, no modelo de sade vigente e na sociedade em geral e alguns estudos vm buscando a compreenso do trabalho da enfermagem enquanto exerccio institucionalizado de diversas categorias profissionais e que se relaciona e se articula com outras prticas sociais, em um dado tempo e em determinada formao scio-econmica e cultural. (SILVA, 1991, p. 14). Entendemos, portanto, que esta temtica possibilita uma discusso a respeito do que assistncia na enfermagem e o que o gerenciamento na enfermagem ou a atividade gerencial na enfermagem. Trataremos primeiramente daquilo que entendemos como real no trabalho de enfermagem, para a seguir expor aquilo que vemos como perspectiva para este trabalho. Na realidade de hoje podemos afirmar que: no trabalho da enfermagem, possvel aprender duas orientaes gerais para as atividades desenvolvidas: a primeira diz respeito ao cuidado, assistncia direta ( exercida por todos os elementos da equipe de enfermagem, especialmente pelos atendentes e auxiliares), a

*Conferncia proferida no IV Encontro de Enfermagem do Oeste Paulista realizado de 21 a 24 de agosto de 1991, em So Jos do Rio Preto So Paulo. **Professora Assistente do Departamento de Enfermagem Materno-Infantil e Sade Pblica da Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo. ***Professora Doutora do Departamento de Enfermagem Geral e Especializada da Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo. ****Professora Assistente do Departamento de Enfermagem Geral e Especializada da Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo.

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segunda relaciona-se com a organizao do servio de enfermagem e da sade como um todo (exercida pelos vrios elementos mas, predominantemente pela enfermeira). (SILVA, 1991, p. 615). E isso desde que a enfermagem se institucionalizou, j no sculo XIX. Essas duas orientaes no se constituem em plos opostos do trabalho de enfermagem mas, ao contrrio, fazem parte de um mesmo processo de trabalho. A dicotomia entre o administrar e assistir no advm da prtica e sim de um discurso acadmico aqui entendido como uma discusso terica proveniente de academia, da produo cientfica, que no tem se apoiado e nem se legitima na realidade do trabalho de enfermagem e da sade como um todo. A academia coloca a atividade administrativa e do gerenciamento como um desvio de funo, a partir da pressuposta idia de que as funes da enfermeira seriam aquelas relacionadas diretamente com o cuidado ao paciente. E aqui enfatizamos que no h como negar que a assistncia, o cuidado pessoa humana seja inerente enfermagem. Mas ser tambm inerente enfermeira? Vamos analisar mais vagarosamente a respeito dessa questo. Quando o hospital comeou a se construir em um espao de cura a conseqentemente um local de trabalho, de concentrao tecnolgico, iniciou-se a fragmentao do alto clnico em numerosas prticas especializadas. Assim, os estabelecimentos hospitalares passaram a construir, na sociedade brasileira, o maior mercado de trabalho para as enfermeiras, principalmente a partir da dcada de 50. O hospital comeou a tomar feies de uma organizao complexa e a requerer um envolvimento cada vez maior da enfermeira em atividades gerenciais. Em conseqncia, o preparo de pessoal passou a ser cada vez mais objeto de ateno e transformao e a administrao ganhou impulso e valorizao na enfermagem. Corroborando esta questo, CARRASCO(1989) encontrou que nas dcadas de 50 e 60, houve uma considervel produo cientfica envolvendo a temtica de administrao a qual se referia organizao do servio de enfermagem hospitalar, com nfase nos princpios gerais de administrao como: planejamento, organizao, direo, coordenao e controle. J naquela poca d Diviso de Educao da Associao Brasileira de Enfermagem (ABEn) comeou a estabelecer planos para organizar cursos para a formao de enfermeiros chefes e instrutores, tendo em vista a organizao dos vrios servios do hospital (RIBAS-GOMES, 1991, p. 93). Na poca o discurso da Associao Brasileira de Enfermagem era no sentido da necessidade de dar s alunas conhecimento de administrao para atuarem como enfermeiras-chefes. A partir da dcada de 70 observa-se uma tendncia cada vez maior para o atendimento especializado nos grandes centros urbanos, onde se comeou a organizar e implantar os Centros ou Unidades de Terapia Intensiva. Correspondentemente a oferta de servios para a enfermeira, na rea hospitalar, sofreu um aumento considervel no s pelo crescente grau de especializao na prtica mdica, a qual passou a necessitar de mais pessoal de enfermagem, mas tambm pela expanso da medicina capitalista baseada na formao de um complexo mdico-empresarial. Nessa dinmica exacerbaram-se as atividades de organizao e planejamento dos servios e ainda de superviso do pessoal auxiliar atravs da enfermeira, ou seja, algumas funes administrativas ligadas principalmente gerncia de unidades, como por exemplo, escala mensal e distribuio de tarefas dirias ao pessoal auxiliar, controle de materiais e equipamento etc. Nessa mesma dcada, surge na enfermagem o discurso idealizado do desvio de funo da enfermeira, da busca da autonomia profissional e da polmica criada em torno da administrao versus assistncia. Esse discurso, desvinculado do cotidiano profissional, veio apoiar-se e justificar-se nas teorias de enfermagem que comearam a ser desenvolvidas pelas teoristas americanas e, no Brasil, por Wanda de Aguiar Horta, atravs de sua principal obra intitulada Processo de Enfermagem, publicada em 1979. Enquanto as teorias de enfermagem ultrapassaram, no nvel discursivo, o saber tcnico (assistencial) e administrativo (gerencial) principais instrumentos de trabalho de enfermeira indo centrar-se principalmente, nos aspectos adaptao psicolgica do homem(ALMEIDA & ROCHA, p. 114), entretanto, na prtica no possibilitaram a conquista idealizada da autonomia profissional, pois parece ter sido uma mais voltada para as questes acadmicas da enfermagem, sem dar
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conta de contemplar a dinmica dos servios. Quanto teoria de Wanda Horta, sua idia de garantir a autonomia profissional somente atravs de uma sistematizao das aes, se mostra ideologizada quando identificamos outros determinantes no considerados por Wanda Horta e que interferem em tal autonomia, como o mercado de trabalho disponvel, a relao com outros profissionais e ocupacionais que atuam na assistncia sade, a estrutura organizacional e poltica dos setores da sade e educao e tambm a prpria estrutura com suas relaes econmicas, polticas e ideolgicas (RIBAS-GOMES & SILVA, 1989, p. 33). E ainda como poderiam os atendentes ou mesmo as enfermeiras desenvolver as teorias no cuidado ao paciente, sendo que o trabalho na sade coletivo, centrado nas funes e sem muita complementaridade, acrescido da figura do administrador ou superintendente, que simboliza a organizao formal do trabalho explcito na racionalidade e rentabilidade econmica atravs da prestao de bens de sade? (ALMEIDA & ROCHA, 1986, p. 114). Assim sendo, a polmica criada em torno da autonomia profissional e da funo administrativa versus assistencial um projeto acrtico, na medida em que no considera a constituio de um mercado de trabalho centrado em um modelo de ateno sade que privilegia a relao individual mdico-paciente, com destaque para o corpo humano, numa perspectiva fsio-patolgica. Modelo no qual a enfermeira o agente necessrio, em escala social, para viabilizar e facilitar a relao individual mdico-paciente, atravs do gerenciamento do espao onde essa relao acontece. Essa posio, entretanto, no confortvel para a enfermeira, por duas razes bsicas: 01) No existe um instrumental prprio que possibilite enfermeira administrar. Ela utiliza para tal um saber advindo da Administrao Geral; 02) O servio de enfermagem fica entre a autoridade de uma administrao superior e entre a autoridade tcnica do mdico. Dessa forma o planejamento de servio emana de instncias superiores, cabendo enfermeira principalmente a execuo de normas. A enfermeira tem sido a profissional que viabiliza as normas e rotinas do servio e ainda coordena outros servios (os chamados de apoio). Essas atividades so uma realidade do trabalho de enfermeira, instrumentalizado basicamente pela administrao, viabilizando assim a assistncia sade. Ainda em torno da discusso administrao versus assistncia parecer haver, na atualidade, uma tendncia em reconhecer no exerccio profissional a atividade administrativa. Contudo, mais uma vez, esta no pensada/percebida de forma articulada com o trabalho coletivo em sade, mas sim em relao sistematizao da assistncia de enfermagem. Num plano bastante ideolgico advindo originalmente da academia a realidade do trabalho tida como aquela que permite enfermeira administrar a assistncia de enfermagem. Nesse sentido, o conhecimento que precisaria instrumentalizar o trabalho estaria nos diversos modelos assistenciais, como por exemplo, o de Wanda Horta. Essa possibilidade parecer existir em unidades fechadas e altamente especializadas, onde a enfermeira presta assistncia direta. Mas tal representa uma parcela pequena do trabalho, no devendo ser encarada como uma possibilidade ampla e genrica. Tomando a enfermagem em geral, ela parte do trabalho em sade, de forma que a assistncia de enfermagem tem relaes sociais com as outras prticas de sade, que no conjunto complementam-se. Portanto, a enfermagem no desenvolve um trabalho autnomo, tanto no que se refere ao cuidar, quanto ao administrar, pois essa autonomia fica submetida a instncias hierarquicamente superiores para o administrar e ao mdico para cuidado clnico, pois ele quem possui os instrumentos para diagnosticar e estabelecer aes teraputicas, as quais direcionam parte significativa do cuidado em enfermagem. E quanto s perspectivas da enfermagem na assistncia e no gerenciamento? Com as propostas de reorganizao dos servios de sade, advindas do novo pensamento sanitrio (implantao do Sistema Unificado e Descentralizado de Sade, na perspectiva do Sistema nico de Sade SUS), vm-se tentando reformular os contedos programticos dos Cursos de Sade Pblica, criar novos cursos de Gesto e Planejamento de Sistema de Sade transformando-os, centralmente, em instrumentos de formao de um novo especialista: o administrador sanitrio, profissional que dever
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dominar tanto os tradicionais conhecimentos de Sade Pblica, com a habilidade de gerenciar, planejar e organizar os servios de sade na busca de uma sempre maior capacidade de resolver os problemas da rea, lidando com todo o complexo de determinantes desses processos (CAMPOS, 1989, p. 29). Ento, com a implantao do SUS, o que muito tem se discutido a questo da gerncias de servios de sade, a capacidade desses servios para resolver os problemas da rea, enfim, como gerenciar, planejar e organizar tais servios, tanto hospitalares quanto de unidades bsicas, no esforo de se conseguir uma programao/organizao que alcance o controle dos processos sade-doena da populao atravs, principalmente de vigilncia epidemiolgica articulada com a assistncia individual. Nesse sentido acreditamos haver uma possibilidade de instrumentalizao da prtica de enfermagem com base na gerncia de servios, tanto a nvel hospitalar como de sade pblica. Para tanto as questes de desenvolvimento de pessoal e da educao continuada devem pautar em metodologia que permita a anlise crtica da realidade e a oportunidade de construo de novas formas de atuar... tendo que ser considerada como parte de uma poltica global de qualificao dos trabalhos de sade, centrada nas necessidades de transformao de prticas fundamentais para o alcance dos princpios contidos na Reforma Sanitria Brasileira (BRASIL, Ministrio da Sade, 1990, p. 10). O novo modelo assistencial, que vem sendo implementado, demanda um profissional crtico, que alm da competncia tcnica tambm d conta da dimenso poltica do trabalho no setor de sade, e que alm das questes biolgicas e individuais, busque compreender e assistir aos homens, mulheres e crianas em suas dimenses sociais, econmicas, culturais, familiares, afetivas, verdadeiramente humanas, com intuito de desenvolver um servio que atenda s necessidades de sade e contribui com o fortalecimento da cidadania e democracia brasileiras.

The authors discuss the activities developed by Nursing in two general orientations: the assistance and the management, concerning the concrete work and its perspectives. Therefore, they engage in polemics around the administrative versus assistance functions and attract the attention to the impossibility of thinking the nursing work unarticulated of different health practices, as a woole they accomplish each other in attempting the necessities of health of the population in a social level.

Las autoras buscan discutir las actividades desarrolladas por le enfermera bajo dos orientadores generales: la asistencia y la gerencia, a respecto del trabajo concreto y sus perspectivas. As, polemizan la dicotoma creada al redor de la funcin administrativa versus la asistencial y chaman la atencin para la imposibilidad de pensarse lo trabajo de enfermera desarticulado de las diversas prcticas en salud, que en su conjunto complementase para atender a las necesidades de salud de la poblacin a nivel social.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
01. ALMEIDA, M. C. P.; ROCHA, J. S. Y. O saber de enfermagem e sua dimenso prtica. So Paulo: Cortez, 1986. 02. BRASIL. Ministrio da Sade. A educao continuada de enfermeiros no sistema nico de sade. Braslia: Ministrio da Sade/Secretaria de Modernizao Administrativa e recursos Humanos, 1990. 03. CAMPOS, G. W. de S. Planejamento sem normas. Campinas: HUCITEC, 1989. p. 09-31: Consideraes sobre o processo de administrao e gerncia de servios de sade.

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04. CARRASCO, M. A. P. Influncia das escolas de administrao cientfica e clssica na produo cientfica da enfermagem brasileira. Ribeiro Preto, Universidade de So Paulo, 1987. 05. HORTA, W. de A. Processos de Enfermagem. So Paulo: EPU: Ed. Universidade de So Paulo, 1979. p. 99. 06. RIBAS-GOMES, E. L.; Silva, E. M. Determinao histrico-social da produo cientfica de Wanda de Aguiar Horta. In: SEMANA WANDA DE AGUIAR HORTA, 3.,1989, So Paulo. Anais. So Paulo: Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto, Universidade de So Paulo, 1989. p. 31-46. 07. RIBAS-GOMES, E. L., Administrao em enfermagem: constituio histrico-social do conhecimento. Ribeiro Preto. p. 188. Tese (Doutorado) - Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto, Universidade de So Paulo, 1991. 08. SILVA, E. M. Superviso em Enfermagem: anlise crtica das publicaes no Brasil dos anos 30 dcada de 80. Ribeiro Preto. p. 158. Dissertao (Mestrado) - Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto, Universidade de So Paulo, 1991.

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