Atualizao

Alvares BR, Michell M

O USO DA RESSONNCIA MAGNTICA NA INVESTIGAO DO CNCER MAMRIO*

Beatriz Regina Alvares1, Michael Michell2 Resumo Os mtodos diagnsticos de imagem mamografia, ultra-sonografia e cintilografia so exames imprescind-

veis no diagnstico do cncer de mama e no acompanhamento aps o procedimento cirrgico, porm, todos apresentam limitaes especficas. Atualmente, a ressonncia magntica tem-se revelado um mtodo diagnstico promissor para avaliar mais detalhadamente leses tumorais do parnquima mamrio. Neste trabalho os autores descrevem as principais indicaes e os achados da ressonncia magntica no cncer de mama, bem como comparam o seu desempenho com o dos outros mtodos de imagem mamografia, ultra-sonografia e cintilografia , incluindo as vantagens e limitaes de cada modalidade. Unitermos: Ressonncia magntica mamria; Mamografia; Ultra-sonografia; Cintilografia; Cncer de mama.

Abstract Magnetic resonance imaging in the evaluation of breast cancer.

Mammography, ultrasonography and scintimammography are essential examinations for the diagnosis and post-surgical follow-up of patients with breast cancer, although all these modalities may present specific limitations. In recent years magnetic resonance imaging has demonstrated good performance in detecting breast tumors in the mammary gland. In this study the authors describe the magnetic resonance imaging main indications and findings in patients with breast cancer, and compare the performance of mammography, ultrasonography and scintimammography, including the advantages and limitations of each modality. Key words: Magnetic resonance imaging; Mammography; Ultrasonography; Scintimammography; Breast cancer.

INTRODUO Em 1986, a ressonncia magntica (RM) foi utilizada pela primeira vez no estudo da mama e, a partir de ento, este mtodo diagnstico passou por significativos avanos, revelando-se promissor na investigao do cncer mamrio(1). Recentemente, demonstrou-se o bom desempenho da RM com o uso do gadolnio (Gd-DTPA) para diferenciar leses mamrias benignas de malignas, por causa da grande impregnao que ocorre nos cnceres mamrios, na fase precoce, aps a injeo do contraste paramagntico(2,3). A neovascularizao pode explicar por que os tumores malignos se impregnam mais intensamente do que os tecidos ma-

* Trabalho realizado no Department of Radiology and Nuclear Medicine, Kings College Hospital, Londres, Reino Unido. 1. Professora Assistente do Departamento de Radiologia da Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), Campinas, SP . 2. Staff do Department of Radiology and Nuclear Medicine, Kings College Hospital, Diretor Clnico do Programa de Screening Mamrio da Regio Sudeste de Londres. Endereo para correspondncia: Profa. Dra. Beatriz Regina Alvares. Rua Alberto de Salvo, 238, Distrito de Baro Geraldo. Campinas, SP 13084-670. E-mail: alvaresb@terra.com.br , Recebido para publicao em 19/3/2003. Aceito, aps reviso, em 16/4/2003.

mrios normais, nas imagens obtidas aps a injeo da substncia paramagntica. Estudos demonstram que a velocidade de impregnao nos tumores malignos apresenta correlao com o nmero de vasos presentes nessas leses(4). Os dados de literatura tambm referem que a RM mamria mostra-se mais efetiva no diagnstico diferencial entre leses tumorais benignas e malignas por avaliar, com mais detalhes, o tamanho e as caractersticas morfolgicas do tumor, assim como a relao entre a leso tumoral e as estruturas anatmicas adjacentes(2,513). Outras vantagens da RM mamria so a localizao anatmica precisa da leso tumoral e a deteco de leses multifocais que podem passar despercebidas na mamografia(5). No obstante este bom desempenho, dados da literatura tambm referem baixa especificidade da RM mamria, descrevendo vrios casos de diagnsticos falso-positivos, assim como a dificuldade em fazer o diagnstico diferencial em alguns casos de doenas benignas e malignas. Outra limitao deste mtodo diagnstico sua incapacidade em demonstrar microcalcificaes mamrias(11,12,1417).

Apesar dessas limitaes, a RM mamria com o uso do gadolnio tem sensibilidade de 88%100% para detectar leses mamrias, e pesquisas recentes, com a finalidade de melhorar a sua especificidade, tm-se mostrado promissoras. No entanto, a especificidade da RM mamria tambm pode ser melhorada realizando-se anlise da velocidade de impregnao do Gd-DTPA, que pode fornecer significativas informaes sobre a vascularizao, a permeabilidade e a heterogeneidade das leses(1,13,14). CRITRIOS DE INTERPRETAO Na RM mamria importante analisar as caractersticas morfolgicas detalhadas da leso, assim como a sua impregnao pelo contraste paramagntico. Aps a injeo endovenosa do Gd-DTPA, a grande maioria dos carcinomas apresenta impregnao relacionada vascularizao e permeabilidade vascular aumentada, fatores que esto presentes nos tumores malignos e que propiciam o seu crescimento. Alm da impregnao pelo contraste paramagntico, os sinais mais importantes de leso tumoral maligna so a impregnao precoce,

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nos primeiro e terceiro minutos aps a injeo endovenosa do gadolnio, o washout precoce, a impregnao focal, seguindo a trajetria de um ducto mamrio, e a impregnao perifrica da leso tumoral. Apesar dessas caractersticas especficas de impregnao do Gd-DTPA em tumores mamrios malignos, necessria uma anlise cuidadosa em leses que apresentem outras formas de impregnao, j que apenas leses no-contrastadas podem ser consideradas benignas(6). Os sinais morfolgicos mais significativos para leses mamrias malignas, na RM, so a forma irregular e as margens mal definidas e espiculadas(7,9,1719). DETECO DE CNCER MAMRIO PRIMRIO A RM pode ser til no estgio pr-operatrio do cncer mamrio, por demonstrar de forma detalhada o tamanho do tumor e sua relao com as demais estruturas anatmicas, fornecendo ao mastologista mais subsdios para a resseco tumoral com margens microscopicamente negativas(12). Na fase pr-operatria, a RM tambm desempenha papel importante no planejamento cirrgico, especialmente quando a preservao parcial da mama est sendo considerada, podendo demonstrar a extenso da leso, bem como afastar ou constatar a presena de leso multifocal e/ou leso multicntrica(4,20). Em casos de pacientes com carcinoma oculto primrio da mama, a RM permite a identificao do tumor, com alta sensibilidade, possibilitando realizar-se uma cirurgia conservadora da mama em vez de mastectomia(15). Existem evidncias crescentes de que a RM representa o mtodo diagnstico mais sensvel para a deteco precoce do cncer mamrio em mulheres com alto risco para cncer de mama, o qual pode se apresentar mamograficamente oculto em razo da alta concentrao de tecido mamrio nestas pacientes(2,9). No entanto, levando em considerao a possibilidade de diagnsticos falso-positivos que podem ocorrer, quando da impregnao de tecidos mamrios no-neoplsicos pelo contraste paramagntico, preciso avaliar com precauo a possibili-

dade de mudanas na estratgia cirrgica em pacientes com suspeita de cncer mamrio multicntrico, levantada exclusivamente por meio da RM(12). Alguns trabalhos consultados tambm demonstram que resultados falso-negativos podem ocorrer em casos de carcinoma ductal in situ e em carcinomas lobular, tubular e mucinoso(2,5,15). DETECO DE CNCER MAMRIO RECIDIVANTE E RESIDUAL A mama operada e submetida a radioterapia costuma apresentar vrias alteraes que incluem espessamento de pele, edema, massas, cicatrizes e distores arquiteturais. Estas modificaes tornam mais difceis a anlise das mamografias e algumas pacientes nestas situaes so, muitas vezes, encaminhadas para novas bipsias. Na maioria dos casos, essas alteraes esto relacionadas a seqelas ps-cirrgicas, tais como fibroses, necroses gordurosas ou granulomas, tendo sido as pacientes submetidas a um procedimento cirrgico desnecessrio(4,21). Apesar de a RM permitir avaliao detalhada da leso, o diagnstico diferencial entre cncer mamrio recidivante e leso cicatricial no deve ser realizado levando-

se em considerao apenas as caractersticas morfolgicas da leso, mas tambm a sua impregnao pelo Gd-DTPA. No entanto, nos primeiros meses aps a cirurgia e a radioterapia, a confiabilidade da RM mamria para avaliar recidiva tumoral fica consideravelmente comprometida, pois, nessas situaes, costuma ocorrer impregnao difusa do parnquima mamrio pelo contraste paramagntico. Dezoito meses aps a radioterapia, a avaliao pela RM costuma ser excelente, pois o tecido cicatricial mais antigo no apresenta impregnao significativa do Gd-DTPA, ao contrrio de leses recidivantes. Assim, a RM com contraste pode ser usada para detectar e excluir cncer mamrio recorrente, com alta sensibilidade(2,4,10). A RM tambm pode ser utilizada para avaliar a presena, a localizao e a extenso de tumor residual no ps-operatrio imediato e aps bipsias excisionais. Entretanto, a identificao de tumor residual ou multifocal mamograficamente oculto, por meio da RM, deve ser avaliada com cautela, j que achados falso-negativos causados por alteraes ps-cirrgicas no parnquima mamrio e achados falso-positivos devidos impregnao do contraste em tecido de granulao e em tecido mamrio normal permanecem como limitaes diagnsticas(17,22).

Figura 1. Paciente com 31 anos de idade, portadora de carcinoma ductal invasivo na mama direita. RM mamria realizada no plano axial, com imagem ps-contraste,. Observa-se leso com 3 cm de dimetro, contornos espiculados e com impregnao perifrica do Gd-DTPA.

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Figura 2. Paciente com 41 anos de idade, portadora de carcinoma multifocal na mama direita. RM mamria realizada no plano axial, com imagens ps-contraste e com supresso de gordura. Observam-se duas leses na mama direita, localizadas acima do mamilo, com contornos irregulares e apresentando intensa impregnao do Gd-DTPA.

ANLISE COMPARATIVA ENTRE RM MAMRIA, MAMOGRAFIA, ULTRA-SONOGRAFIA E CINTILOGRAFIA A mamografia e o ultra-som so exames fundamentais para o diagnstico e acompanhamento ps-cirrgico do cncer de mama. A cintilografia tambm vem sendo usada para confirmar a presena ou ausncia de tumores mamrios e a presena de linfonodos metastticos(4,5,14,16,23). Entre estes mtodos de imagem, a mamografia o mais freqentemente utilizado, apresentando alta sensibilidade na deteco de cncer mamrio em estgio precoce. No entanto, esta modalidade diagnstica apresenta baixa especificidade e
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alguns fatores podem dificultar o diagnstico correto do cncer mamrio, incluindo mamas densas, implantes mamrios e alteraes mamrias ps-cirrgicas. Alm disso, o exame mamogrfico tambm no possibilita o diagnstico diferencial entre leses csticas e slidas. No seguimento pscirrgico e radioterpico de cncer, as mamas apresentam alteraes que incluem espessamento de pele, distores arquiteturais, edema do tecido fibroglandular, cicatrizes e calcificaes. Estas alteraes podem dificultar e at simular o diagnstico de cncer mamrio recorrente, podendo levar a paciente a ser submetida a bipsias desnecessrias(2,4,6,10,11). A sensibilidade da mamografia varia de 63% a 90% e depende de vrios fatores, in-

cluindo a qualidade da imagem e a experincia do radiologista leitor do exame. A baixa especificidade da mamografia freqentemente leva realizao de bipsias desnecessrias, em alteraes mamrias de natureza benigna. O valor preditivo positivo da mamografia varivel, mas valores compreendidos entre 10% e 50% so descritos. Estes baixos valores sugerem que, apesar de o exame mamogrfico ser altamente efetivo como modalidade de screening, existem pacientes em que ele no realiza o diagnstico, sendo necessria, nessas situaes especficas, a realizao de outros exames complementares de imagem(14). O ultra-som mamrio pode diagnosticar leses csticas e slidas e avalia mamas

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Figura 3. Paciente com 37 anos de idade, portadora de carcinoma multifocal na mama direita. RM mamria realizada no plano axial, com imagens ps-contraste e com supresso de gordura. Observam-se duas leses nodulares localizadas na mama direita, com contornos irregulares e espiculados e com intensa impregnao do Gd-DTPA.

Figura 4. Paciente com 61 anos de idade, portadora de adenocarcinoma na mama esquerda. RM realizada no plano axial, com imagens ps-contraste e com supresso de gordura. Presena de imagem irregular de aspecto infiltrativo localizada na mama esquerda, com intensa impregnao do Gd-DTPA.

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Figura 5. A mesma paciente da Figura 4, aps dois meses de tratamento com quimioterapia. A RM mamria demonstra significativa reduo no tamanho da leso previamente descrita.

Figura 6. Paciente com 51 anos de idade, portadora de carcinoma primrio na mama esquerda. RM realizada no plano axial, com imagens ps-contraste e com supresso de gordura. Observa-se leso nodular espiculada e com significativa impregnao do Gd-DTPA.

densas melhor do que a mamografia, mas pode apresentar dificuldades no diagnstico diferencial entre massas slidas de natureza benigna e maligna, em virtude da superposio de achados entre certos tipos de fibroadenomas e carcinomas(5). Apesar de o ultra-som tambm apresentar baixa sensibilidade para detectar leses menores que 1 cm e microcalcificaes, com o uso de transdutores de 7,5 e 10 MHz possvel diagnosticar carcinomas mamrios de pequenas dimenses e clinicamente ocultos, assim como transdutores de 13 MHz possibilitam a visualizao de microcalcificaes mamrias.
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Dessa forma, apesar de o ultra-som ser um mtodo bastante til no diagnstico do cncer mamrio, a especificidade deste exame vai depender de vrios fatores, estando ainda includas, entre eles, a localizao da leso na glndula mamria, a qualidade do aparelho e a experincia do profissional que realiza o exame(14). A principal utilizao da cintilografia no cncer de mama detectar o ndulo sentinela, o qual representa o primeiro linfonodo a drenar a via linftica peritumoral, sendo, dessa maneira, o elemento mais importante para o estadiamento, proposta teraputica e prognstico desta afeco(13).

A cintilografia tambm pode ser usada para confirmar a presena ou ausncia de cncer mamrio, mas no substitui a mamografia nem o ultra-som e, preferencialmente, deve ser usada como mtodo diagnstico complementar, sendo ainda necessrias mais pesquisas para que possam ser avaliados tanto os seus valores clnicos quanto a sua importncia no diagnstico do cncer mamrio(14). Apesar de a RM apresentar baixa especificidade na deteco do cncer de mama, ela possui maior acurcia do que a mamografia e o ultra-som em avaliar o tamanho e as caractersticas morfolgicas do tumor,

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bem como no diagnstico de leses multifocais e multicntricas(5). No obstante a alta acurcia da RM mamria, sugerindo inclusive a possibilidade de num futuro prximo poder substituir o exame mamogrfico em grupos especficos de pacientes, o seu uso, atualmente, precisa ser ponderado em razo do alto custo deste mtodo diagnstico, que ultrapassa em at vinte vezes o preo de um exame mamogrfico(5,16). Agradecimentos Ao Dr. Jos Michel Kalaf, diretor da Radiologia Clnica de Campinas, pela leitura da verso final deste artigo. Fundao de Amparo Pesquisa do Estado de So Paulo (Fapesp) e Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), pelo suporte financeiro.
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