REQUERIMENTO DE DECLARAÇÃO

Eu, _________________________________________________, RG N°:___________________

Data de Expedição ___/___/_____ Orgão Emissor :_______________________________
CPF.:____________________________, Telefone: ___________________________, lotado(a)
no(a) _____________________________________ , onde exerce(eu) a função/cargo de
_________________________________, vinculado(a) sob Regime ____________________e
matrícula(s) ___________________________, solicita que o setor competente emita a declaração
para: INSS ( ), Tempo de Serviço – Trabalho – Proc. Seletivo ( ), Faculdade – Fins Diversos ( ),
Outros Fins ____________________________________________________________________

ASSINATURA : ________________________________________________________________

INSTRUÇÕES

 DECLARAÇÃO EXPIRA EM 30 (TRINTA) DIAS POR LEI.

 O SERVIDOR DEVE ESTAR AGENDADO PARA O INSS PELO MOTIVO CITADO ACIMA
 CASO O SERVIDOR TENHA TRABALHADO DE CARTEIRA ASSINADA PELA SUSAM,
ESTE DEVERÁ APRESENTAR CÓPIA DA PÁGINA ONDE SECRETARIA ASSINOU
 AGENTES DE ENDEMIAS DEVEM TRAZER DA F.V.S. TELAS DA PRODAM
 CARGOS COMISSIONADOS DEVEM INSERIR DATA DE EXPEDIÇÃO DA CARTEIRA DE
IDENTIDADE

FAVOR NÃO PREENCHER

PARECER: _______________________________________________________________

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DATA :____/____/________ PREVISÃO DE ENTREGA: ____/____/________

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FAVOR APRESENTAR ESTA GUIA PARA RETIRAR DECLARAÇÃO SOLICITADA

TELEFONE: 3643-6362

NOME:________________________________________________________________________________

TIPO DE DECLARAÇÃO SOLICITADA : _____________________________________________________

DATA : ____/____/________ PREVISÃO DE ENTREGA : ____/____/_____

ASSINATURA DO FUNCIONÁRIO DA RECEPÇÃO : ___________________________________________