TERMO DE ENTREGA E RESPONSABILIDADE DE

EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL

O Laboratório ___________________________________________________,
localizado no endereço __________________________________________________,
disponibiliza para o uso de cada colaborador os seguintes Equipamentos de proteção
individual:
1. Luvas para procedimento não cirúrgico: látex, lisa, ambidestra, estéril ou não
estéril, com pó, totalmente impermeável à água e a outros fluidos, deve ser
utilizada quando houver risco de contato com sangue, secreções ou membranas
mucosas. Calce-as imediatamente antes do contato e retire-as logo após o uso,
descartando-as e higienizando as mãos em seguida.
2. Máscara Cirúrgica: Desenvolvida para a proteção do usuário pelas vias nasais e
bucais, confeccionada em não tecido (SMS), disponível na cor branca e
descartável e de uso único, deve ser utilizada quando houver risco de contato de
sangue ou secreções, boca, nariz.
Obs: Estes epis estão disponibilizados nos armários dos setores citados, a disposição para
todos colaboradores e são repostos conforme necessidade do setor.

Conforme descrito no item 6.7.1 da Norma Regulamentadora-06, são

responsabilidades do Trabalhador quanto aos Equipamentos de Proteção Individual:
a) usar, utilizando-o apenas para a finalidade a que se destina;
b) responsabilizar-se pela guarda e conservação;
c) comunicar ao empregador qualquer alteração que o torne impróprio para uso; e,
d) cumprir as determinações do empregador sobre o uso adequado.

Declaro estar ciente que devo utilizar os equipamentos de segurança citados

acima, declaro ainda que recebi orientação sobre uso adequado.

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NOME DO COLABORADOR
FUNÇÃO
SETOR