ISSN 0100-7254

Publicação oficial da Federação Brasileira das

Associações de Ginecologia e Obstetrícia
Volume 50, Número 9, 2022

PESSOAS
TRANS
Como deve ser o
aconselhamento
contraceptivo para o
paciente transgênero
designado mulher
ao nascimento

ENTREVISTA
Homens trans e o
planejamento familiar

RESIDÊNCIA
MÉDICA
O que caracteriza um
profissional exemplar?

CADERNO CIENTÍFICO | Febrasgo Position Statement e artigos aprovados pelas comissões da Febrasgo

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Volume 50, Número 9, 2022
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EDITORIAL

M
ulher, na definição dela, é sempre mulher. Femina existe por e
para ela. Neste volume, a Femina mostra sua preocupação com
as estratégias contraceptivas para a mulher transgênero. O artigo
de capa, de leitura fácil, elaborado por três dos nossos especialistas da
Universidade de São Paulo de Ribeirão Preto, traz as orientações do Mi-
nistério da Saúde relativas a esse tema e propõe modelo de atendimento
fundamentado em 11 estudos. Sete desses estudos, usados para construir
essa revisão, trazem detalhes acerca das possibilidades cirúrgicas e dos
protocolos clínicos, e dois fluxogramas facilitam a tomada de decisão. Em
nome dos leitores, os editores são gratos aos autores. Esse tópico é ainda
premiado por uma entrevista da jornalista Letícia com cinco ginecologis-
tas envolvidos no atendimento de mulheres e homens trans. O texto é
elegante, e a jornalista Letícia iça-nos do mundo invisível ao mundo real!
As barreiras para o acesso da população trans ao sistema de saúde pú-
blica são “levantadas” por dois professores da Pontifícia Universidade Ca-
tólica do Paraná, no Caderno Científico. A revisão publicada neste volume
examinou mais de 30 artigos publicados entre 2008 e 2020, e completa o
artigo de capa.
Os implantes de gestrinona e suas controvérsias são tratados em tex-
to de cinco professores da Bahia, berço dos estudos desse esteroide no
país. Esses estudos foram liderados pelo professor Elsimar há mais de 40
anos. No entanto, os estudos translacionais de animais para humanos
com foco no tratamento da endometriose ou como contraceptivo são es-
cassos. Além de a gestrinona causar eventos adversos, levando à alta taxa
de descontinuidade, seu uso em mulheres, mesmo em menores doses e
por via oral, foi suspenso e desaconselhado pela Anvisa em 2008. Mesmo
diante do uso abusivo no Brasil, de não ser ship e nem trazer beleza à
mulher, está proibida pela Anvisa. As sociedades científicas do país tam-
bém não recomendam seu uso. Por ser grande leitor da endocrinologia
metabólica, endosso as recomendações para o não uso. Infelizmente, te-
nho ex-alunos que, mesmo não conhecendo detalhes da endocrinologia,
a estão prescrevendo. A residência médica é tratada por dois professores
da Universidade Federal da Bahia envolvidos na educação médica, que
clamam pelo profissionalismo dos novos egressos e recomendam o uso
dos instrumentos “avaliação 360 graus e exercícios de miniavaliação do
profissionalismo”, disponíveis na literatura. A Comissão Nacional de Va-
lorização Profissional examina a nova lei (nº 14.443/2022) que trata da
vasectomia e laqueadura tubária no país. A contextualização é necessária
e foca a real necessidade de trabalharmos a anticoncepção no país. Por
outro lado, quem se dedica à reprodução humana como subespeciali-
dade percebe com clareza que, pela atual movimentação social, os dois
procedimentos cirúrgicos são pouco recomendáveis.
A Febrasgo coloca com clareza sua posição em relação à vacinação
para a doença meningocócica. O texto, redigido por quatro membros da
Comissão Nacional Especializada em Vacinas da Febrasgo, destaca oito
pontos-chave e nove recomendações, sendo útil tanto para obstetras
como para ginecologistas. Em revisão sistemática, a intervenção fisiotera-
pêutica no vaginismo é resumida com base em quatro publicações, sendo
três estudos clínicos randomizados e um estudo de caso. Cinesioterapia,
dessensibilização, eletroestimulação e terapia manual trazem benefício,
conclui a revisão. O uso de DIUs como contracepção de emergência é
revisto por três professores de Minas Gerais. A revisão é narrativa e mos-
tra o SIU-LNG como método não inferior ao DIU de cobre. Rotura uterina
e alternativas da antibioticoterapia das infecções urinárias recorrentes
constam em revisões narrativas que enriquecem este volume de Femina.
Que rosas de diferentes cores sejam uma só neste outubro brasileiro!
Boa leitura.
Sebastião Freitas de Medeiros
EDITOR
SUMÁRIO

518 Capa

Aconselhamento
contraceptivo
para o paciente
transgênero
designado
mulher ao
nascimento

527 Entrevista

Invisíveis,
porém reais
 Publicação oficial da Federação Brasileira
das Associações de Ginecologia e Obstetrícia
Volume 50, Número 9, 2022

532 Opinião dos especialistas

Implantes com gestrinona:

suas controvérsias
543 Caderno Científico
535 Federada
FEBRASGO POSITION STATEMENT
Assogiro
Vacinação para doença
Agregar para fazer meningocócica
a diferença
ARTIGO ORIGINAL

A importância da intervenção
fisioterapêutica no vaginismo:
uma revisão sistemática

537 Residência Médica
O profissionalismo na
residência médica em
ginecologia e obstetrícia
541 Defesa e Valorização Profissional
Nova lei facilita o acesso a
laqueadura e vasectomia
ARTIGOS DE REVISÃO
Dispositivos intrauterinos na
contracepção de emergência:
novas perspectivas para o
uso do sistema intrauterino
liberador de levonorgestrel
Barreiras para o acesso à saúde
pública da população trans no
Brasil: uma revisão narrativa
Rotura uterina: da suspeita
ao tratamento
Alternativas aos antibióticos
na profilaxia das infecções
urinárias recorrentes não
complicadas na mulher
518 | FEMINA 2022;50(9):518-26

Descritores
Transgênero; Contracepção;
Testosterona
1. Universidade de Ribeirão Preto,
Ribeirão Preto, SP, Brasil.
2. Faculdade de Medicina,
Universidade de São Paulo, Ribeirão
Preto, SP, Brasil.
Conflitos de interesse:
Nada a declarar.
Autor correspondente:
Sérgio Henrique Pires Okano
Av. Costábile Romano, 2.201, 14096-
900, Ribeirão Preto, SP, Brasil
sergio.okano@usp.br
Como citar:
Okano SH, Pellicciotta GG, Braga GC.
Aconselhamento contraceptivo para
o paciente transgênero designado
mulher ao nascimento. Femina.
2022;50(9):518-26.
*Este artigo é a versão em língua
portuguesa do artigo “Contraceptive
Counseling for the Transgender
Patient Assigned Female at Birth”,
publicado na Rev Bras Ginecol
Obstet. 2022;44(9):884-90.
CAPA
Aconselhamento
contraceptivo para o
paciente transgênero
designado mulher
ao nascimento
Sérgio Henrique Pires Okano¹,², Giovanna Giulia Milan Pellicciotta¹,
Giordana Campos Braga¹,²
RESUMO
Apesar de 0,7% da população brasileira se identificar como transgênero,
não existe treinamento para que o profissional de saúde realize um aco-
lhimento de maneira integral a esse paciente, incluindo a discussão do
planejamento reprodutivo. O uso de testosterona promove amenorreia nos
primeiros meses de uso, entretanto esse efeito não garante eficácia con-
traceptiva e, consequentemente, aumenta os riscos de uma gravidez não
planejada. Trata-se de uma revisão integrativa com o objetivo de avaliar e
organizar uma abordagem do aconselhamento contraceptivo na população
transgênero que foi designada mulher ao nascimento. Realizou-se busca
estratégica em PubMed e Embase, bem como em guidelines internacionais,
sobre cuidados à população transgênera. De 88 artigos, 11 foram utilizados
para desenvolver o modelo de aconselhamento contraceptivo. O modelo
segue as seguintes etapas: (1) Abordagem das informações relacionadas
à necessidade de contracepção; (2) Avaliação das contraindicações ao uso
dos métodos contraceptivos (hormonais e não hormonais); (3) Efeitos co-
laterais e possíveis desconfortos associados ao uso do contraceptivo. O
modelo de aconselhamento contraceptivo é composto de 20 questões que
abordam as indicações e contraindicações ao uso desses métodos e um
fluxograma que auxilia na escolha entre os métodos permitidos ao pacien-
te de acordo com a sua necessidade.
INTRODUÇÃO
Transgênero é o indivíduo cuja identidade de gênero difere de seu sexo atri-
buído no nascimento, independentemente de realização de procedimentos
corporais de afirmação de gênero.(1) No Brasil, a prescrição de hormônios para
a aquisição de caracteres sexuais do gênero vivenciado (hormonização cruza-
da) deve ser realizada segundo as orientações do Processo Transexualizador
regulamentado pela Portaria nº 2.803/2013, do Ministério da Saúde, e pela
Resolução nº 2.265/2019, do Conselho Federal de Medicina.(2,3)
Segundo Spizzirri et al. (2021),(4) 0,69% (intervalo de confiança [IC] de 95%:
0,48-0,90) da população brasileira se identifica como trans e 1,19% (IC de 95%:
0,92-1,47), como não binária e estão em idade reprodutiva (32,8 ± 14,2 anos; IC de
95%: 28,5-37,1). Apesar desses números, a população enfrenta diversas barrei-
ras de acesso às redes de saúde devido a sua invisibilidade. O cuidado integral,
FEMINA 2022;50(9):518-26 | 519
 Okano SH, Pellicciotta GG, Braga GC
que deve se pautar na promoção de saúde, prevenção de
doenças, rastreio de condições clínicas e eventuais tra-
tamentos, geralmente, é negado ou negligenciado a essa
população, assim como a atenção à saúde reprodutiva e,
consequentemente, a contracepção.(5)
Pessoas que são designadas como mulheres no nas-
cimento podem se identificar como homens ou com
qualquer outra expressão do gênero não binária dife-
rente do feminino. Entende-se como transexual mascu-
lino (TMs) os indivíduos que possuem uma identidade
de gênero masculino, mas foram designados como mu-
lheres no nascimento. A orientação sexual das pessoas
transgênero independe da sua identidade de gênero,
ou seja, TMs podem se relacionar com pessoas de iden-
tidade masculina, feminina e/ou não binária, e, dessa
forma, estar sujeitos à gestação quando ainda possuem
útero e ovários e sua parceria sexual fértil possui pê-
nis.(6) Uma coorte identificou que pessoas trans estão
em potencial risco de gravidez; nela, apenas 20% dos
homens trans usavam contracepção, e mais da metade
não eram orientados quanto ao uso de contracepção
após o início do tratamento hormonal.(7) Outro levanta-
mento americano demonstrou que 24% das gestações
em TMs ocorrem sem planejamento, sobretudo devido à
não orientação sobre os métodos contraceptivos e à fal-
sa concepção de que a testosterona possui esse efeito.(8)
Procedimentos cirúrgicos e contracepção
A pan-histerectomia e a ooforectomia são procedimen-
tos indicados nos pacientes que desejam a afirmação ci-
rúrgica do gênero. Como ocorre a retirada desses órgãos,
essenciais ao processo reprodutivo, não há necessidade
de discutir contracepção com os TMs que realizaram es-
sas cirurgias.(9,10) Entretanto, o planejamento familiar por
meio do congelamento de gametas ou embriões é uma
possibilidade pré-tratamento de fertilidade e deve ser
oferecido a todos os TMs previamente ao início da tera-
pêutica hormonal e cirúrgica.(5)
Métodos contraceptivos
A contracepção deve ser discutida com todas as pessoas
que apresentam risco de gestações não planejadas.(7,9-11)
No Brasil, há maior prevalência do uso de pílulas orais
(29,7%) por mulheres cis, seguido pela laqueadura tubá-
ria (14%) e preservativo externo (10%).(12)
Os métodos hormonais são divididos em dois grupos:
contraceptivos combinados e de progestagênio isolado.(13,14)
Métodos hormonais atuam inibindo o pico de hormônio
luteinizante (LH), responsável pela ovulação; alteram o
muco cervical, impedindo a ascensão dos espermatozoi-
des à cavidade uterina; prejudicam a motilidade tubária
das trompas de Falópio, impedindo que o óvulo se des-
loque para a cavidade uterina; e altera as características
endometriais, tornando o útero hostil à implantação.(15,16)
Os contraceptivos combinados são compostos por
uma associação de estrogênios (seja etinilestradiol ou
520 | FEMINA 2022;50(9):518-26
valerato de estradiol) e progestagênios, o que garante
maior previsibilidade do sangramento e controle da
acne e do hirsutismo.(16) Entretanto, a presença do es-
trogênio, sobretudo o etinilestradiol, aumenta as chan-
ces do desenvolvimento de doenças tromboembólicas,
o que limita o seu uso a um grupo restrito de pessoas.(17)
Pessoas portadoras ou tratadas de câncer de mama não
devem utilizar nenhuma contracepção hormonal devido
ao aumento de risco de recidiva.(18,19)
Os dispositivos intrauterinos (DIU) não atuam por
mecanismos baseados na alteração do eixo hipotála-
mo-hipófise-gonadal. Os que possuem cobre liberam
íons desse metal, que são espermicidas e impedem a
capacitação espermática,(20,21) enquanto os sistemas
intrauterinos liberadores de levonorgestrel (SIU-LNG)
contemplam os mesmos mecanismos dos métodos
combinados, exceto pela inibição do eixo hipotálamo-
-hipófise-ovariano na maioria das usuárias.(22)
Uso da testosterona e contracepção
O uso da testosterona promove a aquisição dos carac-
teres sexuais secundários masculinos, como ganho de
massa magra, hipertrofia muscular, engrossamento do
timbre da voz e aparecimento e crescimento de pelos.(23)
Embora não seja um método contraceptivo, o seu uso
está associado à amenorreia em uma parcela significa-
tiva de TMs.(9) E, por esse motivo, erroneamente, 16,4%
a 31% dos homens trans acreditam que a testosterona
seja um contraceptivo.(7,10,24)
A presença de estrogênio nos métodos contracepti-
vos é um dos fatores que leva os TMs em hormonização
ao uso de métodos não hormonais ou de progestagê-
nio isolado.(9,10,25,26) Atualmente, não há estudos que de-
monstrem um impacto do uso da testosterona sobre a
contracepção nem que a associação dessa medicação
com a contracepção combinada aumente os riscos do
desenvolvimento de tromboembolismo venoso.(9,26) E,
portanto, recomenda-se cautela na prescrição do estro-
gênio por falta de dados relativos à sua segurança e aos
efeitos colaterais nessa população.(27) A prescrição de
métodos contraceptivos deve, portanto, seguir as mes-
mas diretrizes propostas pelo Center for Disease Control
(CDC) e pela Organização Mundial de Saúde (OMS) rela-
cionadas à contracepção em mulheres cis.(13,14,28)
Sendo assim, o objetivo desta revisão é avaliar e or-
ganizar uma abordagem do aconselhamento contracep-
tivo na população transgênero que foi designada mu-
lher ao nascimento.
MÉTODOS
Trata-se de uma revisão integrativa da literatura cuja fi-
nalidade foi organizar o que existe de evidência sobre os
cuidados e as particularidades do aconselhamento con-
traceptivo em TMs e o desenvolvimento de um modelo de
abordagem para essa discussão. A busca foi estruturada
em quatro eixos: indicações e contraindicações ao uso de
 ACONSELHAMENTO CONTRACEPTIVO PARA O PACIENTE TRANSGÊNERO DESIGNADO MULHER AO NASCIMENTO

contraceptivos, uso de tratamento hormonal com testos- Foram encontrados 82

terona e interferências com o uso da contracepção, efeitos estudos nas bases de
7 estudos foram excluídos
colaterais do uso de contracepção em homens trans com dados e 6 guidelines
por duplicidade
uso ou não de tratamento hormonal cruzado e possíveis sobre cuidados com
desconfortos relacionados ao método e exacerbação da transexual masculino
disforia de gênero. Foram utilizadas as bases de dados Foram excluídos artigos
do PubMed e Embase, incluindo também guidelines in- em idioma diferente
56 artigos foram excluídos
ternacionais sobre cuidados à população transgênero da do inglês e português,
após a leitura dos resumos
cujos resumos não
Universidade da Califórnia, da Sociedade Internacional respondiam a pergunta
de Endocrinologia, da World Professional Association
for Transgender Heath (WPATH) e da Sociedade de
Planejamento Familiar.(23,25,27,29,30) As palavras-chave “trans- 20 artigos foram excluídos
31 artigos foram
gender” e “contraceptive” foram utilizadas para busca nas por não conterem as
considerados elegíveis
bases de dados (Apêndice com a estratégia de busca). informações necessárias
para a leitura integral
para a construção do artigo
Foram considerados artigos publicados nos últimos 10
anos que avaliaram a contracepção em TMs, publicados
em língua inglesa e portuguesa, quantitativos e quali- 11 artigos foram
tativos, cujos desenhos eram ensaios clínicos, coortes, incluídos na construção
transversais, revisões sistemáticas e metanálises, que deste modelo de
avaliavam pelo menos um dos desfechos relacionados à aconselhamento
contracepção nessa população. Foram avaliados artigos
Figura 1. Fluxograma
que pertenciam a referências bibliográficas encontradas
nesses artigos, quando pertinentes.

às informações relacionadas à necessidade de contra-

RESULTADOS
Foram encontrados 88 artigos, dos quais sete foram
excluídos por duplicidade. Dos 81 artigos restantes, 56
foram excluídos por não conterem informações no re-
sumo sobre as perguntas do estudo, ou cujo resumo es-
tava indisponível no idioma inglês ou português. Vinte
e cinco artigos foram lidos na íntegra e 11 foram incluí-
dos para síntese e elaboração do modelo de abordagem
(Figura 1). Os artigos incluídos encontram-se tabelados
resumidamente no quadro 1.
DISCUSSÃO
A discussão e construção do modelo de acolhimento
contraceptivo foi organizada em três etapas: (1) acesso
cepção e benefícios não contraceptivos dos métodos
hormonais; (2) avaliação das contraindicações ao uso
dos métodos contraceptivos (hormonais e não hormo-
nais); (3) efeitos colaterais e possíveis desconfortos as-
sociados ao uso do método.
Acessando informações relacionadas à
necessidade de contracepção e benefícios não
contraceptivos dos métodos hormonais
TM em idade fértil que não realizaram a histerectomia
ou a ooforectomia e que se relacionam com pessoas que
possuem pênis possuem risco de gravidez, inclusive se
em amenorreia em uso de testosterona.(8) A escolha do
método contraceptivo também deve incluir abordagem

Quadro 1. Artigos usados ​​para a revisão de literatura

Ano de
Autores publicação País Principais resultados
Krempasky et al. (9)
2020 EUA Trans masculinos (TMs) merecem o mesmo acesso abrangente ao
cuidado que seus pares cisgênero. O contraceptivo mais adequado é,
em última análise, o escolhido pelo paciente. Após fornecer informações
introdutórias, o aconselhamento contraceptivo detalhado subsequente
deve ser adaptado às opções de seu interesse. Àqueles que desejam
contracepção, deve ser oferecida uma consulta de planejamento
familiar na qual médicos qualificados possam prestar o serviço.
Montoya et al.(31) 2021 EUA A compreensão da contracepção, da construção familiar e dos
cuidados de afirmação de gênero são importantes preocupações
de saúde reprodutiva para os indivíduos LGBTQI. O aconselhamento
adequado de afirmação de gênero permite que os provedores se
envolvam em decisões compartilhadas e solidárias sobre contracepção
com seus pacientes TMs. A terapia de testosterona não substitui
a contracepção, mesmo quando a amenorreia é alcançada.

FEMINA 2022;50(9):518-26 | 521

 Okano SH, Pellicciotta GG, Braga GC

Nisly et al.(32)
Gorton e Erickson-Schroth(33)
Obedin-Maliver e de Haan(34)
Mehringer e Dowshen(35)
Wilczynski e Emanuele(36)
2018 EUA Dispositivos intrauterinos (DIUs) não hormonais são frequentemente
usados para evitar o efeito hormonal das contracepções hormonais.
A percepção do efeito hormonal também pode ser assustadora para
um homem transgênero que não gostaria de ter efeito de estrogênio
ou progesterona. Os efeitos associados aos métodos de contracepção
mais temidos pelos contraceptivos hormonais incluem redução do
tamanho clitoriano ou aumento da mama (reversão da masculinização).
2017 EUA A hormonioterapia proporciona benefícios significativos, permitindo
que muitos pacientes vivam como homens na sociedade
após dois anos de tratamento. Nenhum risco aumentado de
malignidade ou desfechos cardiovasculares com terapia hormonal
foi demonstrado na literatura, embora pequenos aumentos
possam não ser detectáveis no nível atual de evidência.
2017 EUA Se não houver contraindicações à contracepção oral combinada (COC),
um regime contínuo de baixa dose pode ser prescrito. O sistema
intrauterino liberador de levonorgestrel (SIU-LNG) também é uma
opção, especialmente para pacientes que têm contraindicação ou
aversão conceitual a compostos contendo estrogênio. O acetato de
medroxiprogesterona injetável ou a progestina oral diária também
podem ser considerados para sangramentos menstruais persistentes.
2019 EUA A COC pode ser usada tanto para contracepção quanto para
supressão menstrual. As COCs são menos eficazes do que os
métodos de longa duração para a contracepção. O estrogênio pode
ser percebido como um hormônio “feminino”. O anel pode ser uma
opção menos desejável para alguns indivíduos transmasculinos,
que podem não se acostumar com a manipulação vaginal durante
a inserção/retirada. O acetato de medroxiprogesterona (DMPA) é
frequentemente uma opção popular para a regulação menstrual
entre os jovens transmasculinos, porque a progestina tem um efeito
mais androgênico, em comparação com outras progestinas. O DIU
não contém hormônios e, como resultado, não fornece supressão
menstrual. Padrões de sangramento com o DIU hormonal são
variáveis. Padrões sanguíneos de implantes de etonogestrel são muito
imprevisíveis e podem incluir sangramento prolongado irregular ou
manchas, amenorreia ou aumento da frequência de sangramento.
2014 EUA Progestinas orais podem diminuir a secreção andrógena.
Contraceptivos orais podem ser usados para parar a menstruação.

sobre o impacto do ciclo ovulatório na qualidade de vida
do TM. Queixas como sangramento, cólicas, sintomas da
síndrome da tensão pré-menstrual (TPM) e dor associada
a ovulação podem resultar em desconforto físico e psico-
lógico.(5) Sintomas relacionados ao período que antecede
o sangramento vaginal podem exacerbar características
disfóricas e devem ser observados e tratados sobretudo
em pacientes que não podem ainda fazer uso da testos-
terona, como os pacientes menores de 16 anos.
Avaliação das contraindicações ao
uso dos métodos contraceptivos
(hormonais e não hormonais)
Todos os contraceptivos hormonais são contraindicados
na presença de história de câncer de mama e hepatocar-
cinoma; nessas condições, DIU de cobre, métodos com-
portamentais, espermicidas e métodos de barreira são
opções contraceptivas aceitáveis.(18,19) O uso de métodos
combinados aumenta o risco do desenvolvimento de
doenças cardiovasculares, doença biliar litiásica e hiper-
trigliceridemia. O anexo I traz um modelo de anamnese
para guiar as contraindicações desses métodos contra-
ceptivos com base nos guidelines para uso de métodos
contraceptivos do CDC e OMS para mulheres cis.(13,14)
O modelo de investigação é composto de cinco nú-
cleos de perguntas que contêm 20 questões no total,
sendo permitida a resposta dicotômica “sim” ou “não”.
O primeiro núcleo busca avaliar a necessidade de con-
tracepção do TM em atendimento, e qualquer resposta
positiva indica a discussão. Os demais núcleos avaliam
as contraindicações absolutas à contracepção, aos mé-
todos contraceptivos hormonais, aos métodos contra-
ceptivos hormonais combinados e ao uso de DIU, res-
pectivamente. A resposta positiva contraindica o seu
uso de acordo com a condição avaliada.
Para a confecção do anexo 1, foram consideradas
como possibilidades para a prescrição as condições clí-
nicas que se apresentaram como categorias 1 e 2 pelo
manual da OMS; enquanto os critérios classificados como
categorias 3 e 4 foram considerados como contraindica-
ção ao uso dos métodos. Não foram consideradas condi-
ções como o pós-parto, nem serão discutidos métodos

522 | FEMINA 2022;50(9):518-26

 ACONSELHAMENTO CONTRACEPTIVO PARA O PACIENTE TRANSGÊNERO DESIGNADO MULHER AO NASCIMENTO
comportamentais e definitivos (cirúrgicos) neste artigo,
embora eles possam ser orientados a essa população.
Efeitos colaterais e possíveis desconfortos
associados ao uso do contraceptivo
A escolha do método contraceptivo também deve le-
var em consideração condições associadas a possíveis
desconfortos relacionados ao uso ou inserção/retirada
do método escolhido.(31-33) A exposição e a manipulação
pélvica podem gerar desconforto físico, psicológico e/
ou emocional.(6,34)
Em alguns protocolos, a associação da testostero-
na a um método de progestagênio isolado no início da
terapêutica é recomendada, a fim de reduzir possíveis
padrões desfavoráveis de sangramento.(8,35,36) Krempasky
et al. (2020)(9) identificaram que a redução ou cessação
dos sangramentos vaginais ocorre principalmente em
usuários de progestagênios isolados e em usuários de
métodos combinados de forma estendida (sem pausas).
Algumas medicações como a injeção trimestral, im-
plante subdérmico liberador de etonogestrel e SIU-LNG
podem estar associados a maior risco de spotting e san-
gramento.(37,38) O SIU-LNG, apesar de promover alta eficá-
cia contraceptiva e diminuição de sangramento uterino
a longo prazo,(39,40) não bloqueia a ovulação na maioria
dos ciclos,(22) promovendo, portanto, poucos benefícios
relacionados à síndrome da TPM. Com relação aos sinto-
mas relacionados com o sangramento vaginal e cólicas,
com exceção dos DIUs de cobre, todos os outros méto-
dos hormonais reduzem a cólica durante o período de
sangramento vaginal.
TMs podem apresentar resistência ao uso do estro-
gênio na contracepção.(26,39) Em mulheres cis, o uso do
etinilestradiol ou do valerato de estradiol aumenta a
produção da proteína carreadora dos hormônios se-
xuais (SHBG), levando à redução da biodisponibilida-
de da testosterona; entretanto, não existem estudos
que avaliem esse efeito em pessoas trans nem sobre
outros possíveis efeitos deletérios durante a transição
hormonal.(9,32) Alguns levantamentos relatam que o uso
de estrogênio exógeno por essa população pode, oca-
sionalmente, causar aumento e desenvolvimento das
glândulas mamárias.(27)
Como não existem estudos que contraindicam o uso
de estrogênios associados a testosterona em TMs e o ris-
co de desenvolvimento de trombose é desconhecido nes-
sa situação, é prudente oferecer inicialmente a prescrição
de progestagênios isolados aos usuários de testostero-
na.(10,26,27) Os contraceptivos combinados podem ser ofere-
cidos quando houver desejo ou benefício da associação
desse hormônio para o paciente usuário da testosterona,
como, por exemplo, controle de padrão de sangramento,
acne ou queda de cabelo.(9,41,42) Em pacientes TMs que não
estão em hormonização cruzada, a prescrição de pílulas
combinadas com 30 mcg de etinilestradiol ou anel vagi-
nal de forma estendida (sem pausas) pode promover um
controle de sangramento não programado de 5% a 25%,
enquanto a prescrição da medroxiprogesterona de depó-
sito pode promover amenorreia em até 80% dos usuá-
rios.(43-45) Por outro lado, o uso de pílulas orais também
pode remeter ao corpo e ao cuidado feminino e resultar
em maior dificuldade com o uso, sobretudo das compo-
sições que possuem estrogênio.(27)
O acetato de medroxiprogesterona de depósito afeta o
metabolismo lipídico, reduzindo todas as suas frações.(14,46)
Duas metanálises evidenciaram que o uso de testostero-
na por TMs também reduz frações de HDL-colesterol.(47,48)
Apesar desse efeito colateral, os dados ainda são insufi-
cientes para avaliar se tal modificação nas lípides desen-
cadearia mais morte, infarto, acidente vascular cerebral
ou trombose venosa em TMs.(47) Por esse motivo, a as-
sociação da testosterona ao acetato de medroxiproges-
terona de depósito deve ser realizada com cautela em
pacientes que apresentem redução significativa do HDL.
O anexo 2 contempla um fluxograma para auxiliar na
escolha dos métodos contraceptivos, com base no dese-
jo do paciente, em três níveis. Em um primeiro momen-
to, aborda a necessidade de contracepção: controle de
sintomas da síndrome da TPM, controle de sangramento
vaginal ou prevenção de gravidez. Em um segundo mo-
mento, avalia os riscos e benefícios dessa associação à
testosterona. E, por fim, avalia o desconforto com a ava-
liação ou manipulação genitopélvica do paciente.
A escolha de métodos comportamentais, de barrei-
ra ou cirúrgicos também não deve ser privada a essa
população. TMs que não se importam com o padrão de
sangramentos, queixas relacionadas ao ciclo ovulató-
rio ou que simplesmente não desejam o uso de con-
tracepção combinada podem ser candidatos a outros
métodos contraceptivos para prevenir uma gestação
não planejada.
Apesar de existirem outros estudos que avaliam a ne-
cessidade de contracepção na população de TMs,(28) este
artigo traz como sugestão um modelo de abordagem
ainda não testado. Uma limitação para o tema é a pe-
quena quantidade de estudos prospectivos e randomi-
zados para avaliar a segurança dessas medicações em
TMs. Os estudos sobre o uso de contracepção e as con-
traindicações aos métodos para a população cisgênero
podem ter validade para a população trans, incluindo
aqueles em uso de hormonização cruzada com testos-
terona, embora a maioria deles sejam estudos observa-
cionais, o que limita o grau de evidência dos resultados.
CONCLUSÃO
Tanto ginecologistas quanto médicos generalistas pos-
suem dúvidas sobre as particularidades da prescrição
contraceptiva para a população de TMs. A utilização des-
se instrumento objetivo, semiestruturado e de fácil apli-
cação pode auxiliar na discussão e oferta de métodos
contraceptivos para os pacientes transexuais e, dessa
forma, melhorar sintomas associados ao ciclo ovulató-
rio e atuar na prevenção de gravidez não planejada.
FEMINA 2022;50(9):518-26 | 523
 Okano SH, Pellicciotta GG, Braga GC
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10.1210/jc.2017-01643

ANEXO 1. Abordagem das contraindicações dos métodos contraceptivos

para pessoa que foi designada mulher ao nascimento

Contraindicação
aos estrogênios?
Existe necessidade do Contraindicação absoluta Contraindicação absoluta (IV)
uso de contracepção? à contracepção? aos hormônios?
(I) (II) (III) Contraindicação
ao DIU/SIU?
(V)

I. Caracterização da necessidade de uso de contra- IV. Avaliação das contraindicações relativas: Você
cepção (“sim” indica a discussão de contracepção): possui algumas destas condições (“sim” contraindi-
ca o uso de métodos combinados):
1. Você tem relação sexual penetrativa
vaginal com pessoas que têm pênis? a. Mais de 35 anos e fuma?*
 SIM  NÃO  SIM  NÃO
2. Você tem sintomas de TPM e incomoda-se com o b. Mais de 35 anos e diagnóstico de enxaqueca?
volume ou duração do seu sangramento ou com
 SIM  NÃO
a cólica associada ao sangramento vaginal?
c. Diagnóstico de enxaqueca com aura?
 SIM  NÃO
 SIM  NÃO
3. No momento, você deseja prevenir gravidez?
d. Múltiplos fatores de risco para
 SIM  NÃO doença cardiovascular?
II. Avaliação das contraindicações absolutas à con-  SIM  NÃO
tracepção: e. Diabetes mellitus com lesão de órgão-alvo?
1. Você está gestante ou com suspeita de gravidez?  SIM  NÃO
 SIM  NÃO f. Diabetes mellitus diagnosticada há mais de 20 anos?

III. Avaliação das contraindicações absolutas ao uso  SIM  NÃO

de hormônios: g. Diagnóstico ou suspeita de hipertensão arterial?

2. Você tem ou teve câncer de mama ou  SIM  NÃO

hepatocarcinoma (câncer no fígado)? h. Antecedentes de trombose e trombofilias?
 SIM  NÃO  SIM  NÃO
FEMINA 2022;50(9):518-26 | 525
 Okano SH, Pellicciotta GG, Braga GC

i. Diagnóstico de doença valvar complicada? V. Avaliação das contraindicações ao uso de DIU:

Você possui (“sim” contraindica o uso de DIU):
 SIM  NÃO
j. Faz uso de anticonvulsivante que não seja valproato?** l. Diagnóstico de HIV com CD4 < 250?

 SIM  NÃO  SIM  NÃO

k. Adenoma hepático? m. Doença que distorce a anatomia do endométrio?

 SIM  NÃO  SIM  NÃO

* Pacientes com carga tabágica menor do que 15 cigarros/dia podem utilizar n. Alteração anatômica ou infecção uterina?***
injeção mensal.
** Pacientes podem fazer uso da injeção mensal, com exceção dos usuários  SIM  NÃO
de lamotrigina (que não podem utilizar nenhum estrogênio). *** Informação obtida pelo exame físico, em complemento à anamnese.

ANEXO 2. Tomada de decisão com relação aos pontos positivos e negativos de cada método

Qual a finalidade da prescrição para o paciente?

Controle de sintomas relacionados

Controle de sangramentos Prevenção de gravidez
ao ciclo ovulatório

Oferecer métodos hormonais

Oferecer métodos hormonais Oferecer qualquer método (hormonal
que demonstrem maior controle
que atuem sobre o eixo ou não) para o qual não haja
sobre o padrão de sangramento
HHO (pílulas, injetáveis, anel contraindicações, cujo uso seja
– AMP*, SIU-LNG, anel vaginal,
vaginal, implante, adesivo) confortável para o paciente
COC, implante e POP
* Atentar para os efeitos sobre o HDL da associação da testosterona com o AMP.
AMP: acetato de medroxiprogesterona; SIU-LNG: sistema intrauterino liberador de levonorgestrel; COC: contraceptivo oral combinado;
POP: pílula oral de progestagênio.

Paciente está em uso de tratamento hormonal com testosterona?

SIM NÃO

Paciente pode utilizar qualquer

Preferencialmente, oferecer
método desde que não possua
métodos de progestágeno
outra contraindicação

* Atentar para a associação de testosterona com AMP.

Paciente não deseja manipulação pélvica?

SIM NÃO

Paciente pode utilizar qualquer

Evitar indicar DIU, SIU-LNG
método desde que não possua
e anel vaginal
outra contraindicação

526 | FEMINA 2022;50(9):518-26

ENTREVISTA
Invisíveis,
porém reais
Pessoas transgênero designadas mulheres ao nascimento devem
receber aconselhamento contraceptivo e atendimento individualizado
Por Letícia Martins
D
iversidade. Sempre que escuto essa palavra na-
turalmente outras duas me vêm à mente: respei-
to e acolhimento. Escolhi começar esta matéria
destacando esses três termos por entender que eles
precisam fazer parte do atendimento médico a pessoas
transgênero, pois estamos falando sobre uma minoria
(apenas 0,7% da população brasileira se identifica como
transgênero), mas que merece atendimento de qualida-
de e integral como todas as pessoas.
Indivíduos transgênero são aqueles que não se iden-
tificam com o sexo atribuído no nascimento. Assim, uma
mulher trans nasceu com órgãos sexuais e reprodutores
masculinos, mas não se identifica como homem. Da
mesma forma, um homem trans nasceu com vagina e os
órgãos reprodutores femininos, mas não se reconhece
como mulher. Existem as pessoas trans binárias, que se
identificam como homens ou mulheres transgênero, e
as trans não binárias, que não se veem como homem
ou mulher.
Portanto, não é uma questão de aparência física nem
de orientação sexual, mas de identidade de gênero.
Falamos de pessoas que constituem uma população mi-
noritária e invisível, mas que têm necessidades reais e
que, em alguns casos, quando possuem útero e ovários
FEMINA 2022;50(9):527-30 | 527
 ENTREVISTA
e se relacionam sexualmente com pessoas com pênis,
podem engravidar. Além dos desafios pessoais, indi-
víduos trans enfrentam várias barreiras na sociedade,
entre elas o preconceito e a falta de acesso ao rastrea-
mento e ao tratamento de condições clínicas.
“Não existe uma porta de entrada muito bem proje-
tada para essa população. Por exemplo, quando uma
mulher trans ou um homem trans chega ao serviço pú-
blico de atenção primária, com qual profissional deve
marcar a primeira consulta? Não existe uma linha de
cuidado específico para essa população”, argumenta o
sexologista, ginecologista e obstetra Dr. Sérgio Henrique
Pires Okano, professor na Universidade de Ribeirão
Preto e colaborador do Ambulatório de Incongruência
de Gênero do Hospital das Clínicas da Universidade de
Ribeirão Preto.
Independentemente do gênero com o qual se iden-
tificam, todas as pessoas têm direito à saúde, como
previsto na Constituição Federal brasileira. A presidente
da Comissão Nacional Especializada (CNE) de Sexologia
da Federação Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia
(Febrasgo), Dra. Lucia Alves da Silva Lara, ressalta que
“o direito à saúde sexual e reprodutiva inclui o direito
à utilização de métodos contraceptivos para o planeja-
mento familiar e para a promoção da vivência sexual na
perspectiva do prazer, sem o risco de uma gravidez não
planejada”.
Mas como atender as pessoas trans quando, muitas
vezes, a diversidade sexual e de identidade de gênero
ainda não é assunto comum nos consultórios médicos e
nos serviços de saúde? Nessas horas, o ideal é manter o
respeito, abrir espaço para o diálogo e neutralizar qual-
quer julgamento ou preconceito. Uma das orientações
do Dr. Sérgio para tornar a consulta inclusiva é o mé-
dico começar se apresentando à pessoa que pertence
à diversidade sexual, perguntar o nome dela, como ela
prefere ser chamada ou, eventualmente, quais prono-
mes e artigos pessoais ela gostaria que fossem usados
ao se referir a ela. “Na primeira consulta, posso começar
dizendo meu nome, quem eu sou e como me identifico.
Por exemplo: ‘meu nome é Sérgio, sou médico gineco-
logista e me identifico como homem. E você?’ Validar a
existência da pessoa, sem querer reforçar o sexo bioló-
gico dela, é muito importante”, recomenda o Dr. Sérgio.
O pilar social está entre os quatro aspectos conside-
rados fundamentais para o processo de afirmação de
gênero da pessoa, como destaca a Dra. Lúcia. Os outros
três pilares são: o psicológico, que passa pela identifica-
ção e pelo autorreconhecimento da identidade; o legal,
que diz respeito à mudança de nome e do gênero na
documentação; e o tratamento médico. Para adequar
o corpo ao gênero com o qual se identifica, a pessoa
528 | FEMINA 2022;50(9):527-30
precisa, muitas vezes, de procedimentos como terapia
hormonal para afirmação de gênero (THAG) e cirurgias
para afirmação de gênero (CAG).
Segundo explica a presidente da CNE de Sexologia da
Febrasgo, “a implementação desses pilares no cuidado
à população trans é heterogênea em todo o mundo” e
depende das características culturais, das crenças e dos
costumes de cada país, que favorecem ou desfavorecem
a acessibilidade dessa população aos recursos farma-
cológicos e cirúrgicos na rede pública. “No Brasil, são
poucos os centros de saúde que oferecem os quesitos
necessários para o cuidado à saúde dessa população
e são mais raros ainda os centros de treinamento de
profissionais de saúde para cuidar da saúde dos trans-
gêneros”, aponta.
TRATAMENTO MÉDICO A HOMENS TRANS
Outro ponto fundamental para o médico atender bem
pessoas trans é buscar atualização científica. Formado
há cerca de dez anos, o Dr. Sérgio comenta que questões
sobre a sexualidade das pessoas trans não fizeram parte
do currículo universitário dele. Ainda hoje, a formação
médica no Brasil, seja a graduação ou residência médi-
ca, também não contempla em suas matrizes de compe-
tências a assistência à saúde da população transgênero.
“Por isso, uma das maiores dificuldades de atender essa
população é a falta de informação para o profissional de
saúde”, afirma o Dr. Sérgio.
Ele é o autor do artigo de capa desta edição de
Femina sobre aconselhamento contraceptivo para o pa-
ciente transgênero designado mulher ao nascimento,
publicado originalmente na revista RGBO. O Dr. Sérgio
contou com a colaboração da aluna Giovanna Giulia
Milan Pellicciotta e da médica Giordana Campos Braga
para investigar e preparar o conteúdo. “Decidimos or-
ganizar as informações de uma maneira que fique prá-
tico para todo profissional que for atender um paciente
trans, que pode ser o médico da família, o generalista
e o ginecologista. O objetivo é que ele tenha em mãos
perguntas importantes que precisam ser discutidas com
“Validar a existência
da pessoa, sem
querer reforçar o
sexo biológico dela,
é muito importante”,
recomenda o
Dr. Sérgio Okano.

“O direito à
saúde sexual e
reprodutiva inclui o
direito à utilização
de métodos
contraceptivos para
o planejamento
familiar”,
ressalta a Dra. Lucia Alves.
esse paciente e, assim, chegue à escolha do método
contraceptivo ideal para ele, quando necessário”, disse.
Um dos mitos que precisa ser derrubado, por exem-
plo, é o de que homens trans não precisam de acon-
selhamento contraceptivo, principalmente se passaram
por intervenções médicas ou estão em uso de THAG. “A
ideia de que esse paciente está protegido de gravidez
porque não menstrua é o maior mito que existe, pois a
testosterona não impede a gravidez”, afirma o Dr. Sérgio.
“Alguns estudos relatam casos de gestações entre ho-
mens transgênero sob terapia masculinizante, portanto
o tratamento T não pode ser considerado uma opção
anticoncepcional”, reforça a ginecologista e sexóloga
Dra. Sandra Cristina Poerner Scalco, vice-presidente da
CNE de Sexologia da Febrasgo. O tratamento T é o uso
da testosterona, que promove a aquisição de caracterís-
ticas sexuais masculinas secundárias, como ganho de
massa, hipertrofia muscular, espessamento do timbre
da voz e aparência. “Ele é o composto mais comumente
usado em homens trans e geralmente leva à amenorreia
dentro de 1 a 12 meses desde a primeira administração,
no entanto a cessação da menstruação não significa
anovulação”, acrescenta a Dra. Sandra, que também é
professora da Pós-graduação em Sexologia do Centro de
Estudos da Família e do Indivíduo (CEFI) e coordenadora
do Serviço de Atenção Integral em Saúde Sexual (SAISS)
do Hospital Materno-Infantil Presidente Vargas (HMIPV)
de Porto Alegre (RS).
“Alguns optam por fazer uma histerectomia associada
ou não à ooforectomia, mas os homens trans que não
passaram por essas cirurgias podem engravidar, mes-
mo aqueles que estão em amenorreia devido à terapia
com altas doses de testosterona”, completa a Dra. Lúcia.
Assim, se essa pessoa não recebe a orientação adequa-
da sobre métodos de contracepção e de proteção contra
infecções sexualmente transmissíveis (IST), corre o risco
tanto de ter uma gravidez não planejada quanto de con-
trair uma IST.
INVISÍVEIS, PORÉM REAIS
Por isso, a Dra. Andréa Rufino, professora de
Ginecologia da Universidade Estadual do Piauí e mem-
bro da Comissão de Sexologia da Febrasgo, recomenda
que “o ginecologista deve facilitar o diálogo sobre gê-
nero e orientação sexual, sem aguardar que a pessoa
fale espontaneamente”. “Dessa forma, o ginecologista
sinaliza a disponibilidade de ouvir e orientar a pessoa
em suas necessidades de saúde. Em seguida, perguntar
sobre desejo reprodutivo e se ela necessita de um mé-
todo contraceptivo”, completa. A Dra. Andréa traz para
a discussão mais um ponto importante: “Como essa é
uma população muito vulnerável à violência sexual, é
importante orientá-la sobre contracepção de emergên-
cia e o direito à interrupção da gravidez decorrente des-
sa violência”.
É preciso lembrar também que, mesmo que o ho-
mem trans em uso de testosterona não menstrue, ele
pode sentir cólica no meio do ciclo menstrual, algo que
pode ser mitigado com o uso do método contracepti-
vo adequado para ele. “Diante dessas considerações, é
fundamental discutir o planejamento reprodutivo com
os homens trans antes de iniciar a THAG e retornar ao
tema durante o período de seguimento desses pacien-
tes”, salienta a Dra. Lúcia, sendo acompanhada pela
Dra. Andréa nessa recomendação: “O cuidado é ofertar
essas informações para aproveitar a janela de oportu-
nidade dentro do processo transexualizador, como, por
exemplo, antes da hormonioterapia e da cirurgia afir-
mativa de gênero”.
A Dra. Sandra cita que os procedimentos cirúrgicos
genitais, incluindo histerectomia e/ou ooforectomia,
causam perda permanente da capacidade de conceber
e que os tratamentos hormonais de afirmação de gê-
nero podem induzir um grau variável de perda rever-
sível da fertilidade. “Por tudo isso, é importante que
“Ao se abordar a
contracepção por
meio de um discurso
embasado em decisão
compartilhada,
invariavelmente
se abre uma janela
de oportunidade
para falar sobre
saúde sexual”,
destaca a
Dra. Sandra Scalco.
FEMINA 2022;50(9):527-30 | 529
 ENTREVISTA
ginecologistas se apropriem de ferramentas para que
não apenas saibam sobre o manejo do uso da testoste-
rona, mas também como esse tratamento pode impac-
tar a concepção.”
Então, qual o método contraceptivo ideal para pes-
soas transgênero? A resposta para esta pergunta é a
mesma se estivéssemos falando sobre métodos contra-
ceptivos para mulheres cisgênero: a indicação é sem-
pre individualizada. “Não existe um método específico
para homens trans. Todos os métodos contraceptivos
podem ser usados por pessoas trans, desde que se-
jam respeitados os critérios de elegibilidade. O médico
precisa sempre discutir com a pessoa, pois idade, ante-
cedentes de doença cardíaca e histórico de tromboem-
bolismo são alguns dos pontos triviais para a decisão”,
afirma o Dr. Rogério Bonassi, presidente da CNE de
Anticoncepção da Febrasgo.
Dentre os métodos não hormonais, destacam-se os
métodos de barreira, o DIU de cobre, espermicidas e até
a esterilização definitiva pela laqueadura tubária. Já en-
tre os métodos hormonais, estão as pílulas e injetáveis
combinados, os progestagênios orais, a medroxiproges-
terona injetável, o implante de etonorgestrel e o DIU de
levonorgestrel.
O Dr. Rogério destaca uma questão importante ao
prescrever métodos contraceptivos para homens trans:
considerar aqueles que ajudam a evitar ou mitigar a
disforia de gênero, como, por exemplo, os métodos que
suspendem a menstruação, pois menstruar é algo do
universo feminino e essa referência mensal pode causar
sofrimento psicológico à pessoa.
A Dra. Lúcia acrescenta: “Em nosso serviço, utilizamos
com frequência o acetato de medroxiprogesterona de
depósito a cada 90 dias; alguns homens têm preferência
pelo DIU de levonorgestrel e há uma recusa sistemática
na nossa população trans pelos métodos contracepti-
vos contendo estrogênios. A justificativa deles é que se
sentem desconfortáveis em utilizar hormônio feminino.
“O ginecologista
deve facilitar o
diálogo sobre
gênero e orientação
sexual sem aguardar
que a pessoa fale
espontaneamente”,
orienta a
Dra. Andréa Rufino.
530 | FEMINA 2022;50(9):527-30
“Todos os métodos
contraceptivos
podem ser usados
por pessoas
trans, desde que
sejam respeitados
os critérios de
elegibilidade”,
afirmou o
Dr. Rogério Bonassi.
Vale ressaltar que são poucos os estudos que avaliam
todos os aspectos da contracepção em homens trans,
e a maioria das recomendações deriva de protocolos
de pessoas cisgênero. Após ampla informação sobre os
métodos contraceptivos disponíveis, é fundamental res-
peitar a escolha do paciente, levando em consideração
os critérios de elegibilidade para o método escolhido”,
finaliza a Dra. Lúcia.
VIDA SEXUAL
Além de permitir o planejamento familiar, a escolha do
método contraceptivo também pode ajudar a melhorar
a vida sexual de pessoas trans, afinal “o medo de uma
gravidez indesejada compromete a qualidade da expe-
riência sexual”, aponta a Dra. Andréa Rufino.
Por isso, é tão importante que o ginecologista tenha
“um olhar e uma escuta qualificada pautados no mé-
todo clínico centrado na pessoa, que possa dar conta
das demandas da pessoa trans no sentido de evitar
agravos, por exemplo, quanto à gestação não planejada
ou piora do quadro de disforia de gênero”, observa a
Dra. Sandra. “Ao se abordar a contracepção por meio de
um discurso embasado em decisão compartilhada, in-
variavelmente se abre uma janela de oportunidade para
falar sobre saúde sexual de forma ampliada e acrescen-
tando a possibilidade de outros temas relacionados,
tais como orientação e práticas sexuais”.
Por isso, abordar esse tema e outros referentes ao
cuidado integral das pessoas trans é fundamental para
uma medicina cada vez mais inclusiva e moderna. “Vejo
esta entrevista como uma oportunidade, pois, além de
esclarecer sobre dados técnicos, destaco a importância
de trazer a pauta da saúde sexual de pessoas trans para
discussão, dando mais visibilidade ao tema, de forma
ampla e humanizada”, finaliza a Dra. Sandra.
OPINIÃO DOS ESPECIALISTAS
Submetido:
19/08/2022
Aceito:
15/09/2022
1. Hospital Universitário Professor
Edgard Santos, Salvador, BA, Brasil.
2. Universidade Federal da Bahia,
Salvador, BA, Brasil.
Conflitos de interesse:
Nada a declarar.
Autor correspondente:
Andréa Nogueira
Rua Dr. Augusto Viana, s/n, Canela,
40110-060, Salvador, BA, Brasil
andrearailla@gmail.com
Como citar:
Rodrigues AR, Morais RV, Magalhães
LP, Britto RL, Brito MB. Implantes
com gestrinona: suas controvérsias.
Femina. 2022;50(9):532-4.
532 | FEMINA 2022;50(9):532-4
Implantes com
gestrinona:
suas controvérsias
Andréa Railla Nogueira Rodrigues1,2, Rhuan Victor Pereira Morais1,2, Lorena Porto
Magalhães1, Renata Lopes Britto2, Milena Bastos Brito2
A
gestrinona é um esteroide sintético do grupo da 19-nortestosterona,
também conhecida por R-2323. Suas propriedades contemplam três
efeitos principais: antiestrogênico, antiprogestagênico e androgênico.(1)
Outra ação foi observada no estudo experimental em ratas com endome-
triose induzida e posteriormente ooforectomizadas, em que a gestrinona
apresentou efeito imunológico paradoxal, na medida em que se comportava
como antagonista ao estrogênio e como agonista parcial na ausência de es-
trogênio endógeno.(2)
A gestrinona foi inicialmente estudada por Roussel-Uclaf em 1970, na
França, e testada como contraceptivo oral semanal. Devido ao alto custo,
bem como a uma potenciação do efeito abortivo quando associada ao supo-
sitório vaginal de éster de PGF2a (prostaglandina F2 alfa), os ensaios clínicos
sobre gestrinona foram interrompidos na fase 2.(1) Em 1975, Coutinho et al.(3)
publicaram, pela primeira vez, trabalho sobre os implantes de gestrinona. O
trabalho envolveu 531 voluntárias em idade reprodutiva, nas quais foram in-
seridos de dois a cinco implantes de gestrinona, com o objetivo de avaliar a
contracepção de longa ação e o padrão de sangramento. Os índices de Pearl
da amostra variavam de 1,7 a 9,8 a cada 100 mulheres, e a contracepção por
nove meses poderia ser considerada a partir da inserção de três implantes
(cada implante continha entre 30 a 40 mg do R-2323). Além disso, a amenor-
reia foi mais frequente nos cinco meses iniciais e poderia alcançar taxas de
50%, e a incidência de sangramento de escape (relatada por menos que 5%
da amostra) reduzia ao longo dos meses. Outros efeitos colaterais relatados
foram alopecia, acne e rouquidão, sem relação direta com o número de im-
plantes inseridos.(3)
Desde então, os trabalhos publicados sobre a via subdérmica de gestri-
nona se fundamentaram em avaliar endometriose e contracepção. Quanto
à endometriose, a gestrinona por via subcutânea foi avaliada em ensaios
experimentais em coelhas(2,4) e ratas,(5) por meio de endometriose induzida
cirurgicamente em laboratório, mostrando redução parcial dos implantes en-
dometriais. Em relação à contracepção, Bahgat e Atkinson (1977)(6) realizaram
um estudo envolvendo seis macacas Rhesus e mostraram que as concentra-
ções séricas de R-2323 obtidas por administração do esteroide a partir de
reservatórios subdérmicos de silástico não foram uniformes. Tal constatação
poderia ser explicada pelas diferenças nas taxas de difusão do esteroide
pelo grau de reação local que levou à fibrose ao redor da cápsula; isto é,
quanto mais fibrose, parece existir menor taxa de absorção do esteroide.
Alvarez et al. (1978)(7) avaliaram os efeitos contraceptivos de implante de
gestrinona em comparação com implantes de levonorgestrel. Das 200 pa-
cientes iniciais no estudo, 100 foram excluídas por elevação das transami-
nases no grupo em uso de R2323. Sendo assim, nas 48 pacientes que per-
maneceram no estudo e utilizavam seis implantes de gestrinona, não houve
gestação em 524 meses e a taxa de continuidade foi de 72,9%. Assim, esse tra-
balho mostrou que, apesar do potencial efeito contraceptivo associado aos
implantes de gestrinona, a alta incidência de efeitos adversos androgênicos

em mulheres chilenas, como acne e hipertricose, além
de prurido e cefaleia, sugere limitações ao seu uso.
A gestrinona por via oral (em cápsulas gelatinosas
com 2,5 mg), por sua vez, foi registrada por duas empre-
sas em 1996 e 2003 na Agência Nacional de Vigilância
Sanitária (Anvisa), com os nº 113000223 e 109740173, com
indicação para o tratamento da endometriose. Em 2008
e 2015, entretanto, a gestrinona teve seu registro venci-
do/cancelado no Brasil.(8)
Em uma busca direcionada na plataforma PubMed,
com os termos “gestrinona” ou “R2323”, foram obtidos
241 trabalhos, sendo 128 deles voltados para a endo-
metriose. Se adicionarmos o termo “implantes” e reti-
rarmos a palavra “oral”, resultam 19 estudos, e apenas
nove deles são de fato sobre implante de gestrino-
na (via subdérmica). Eles são subdivididos em: quatro
estudos experimentais (em coelhas,(2,4) ratas(5) e maca-
cas(6)), quatro ensaios clínicos(3,7,9,10) e uma revisão.(11) Além
do número escasso de estudos publicados sobre esse
tema, eles são antigos (1975-2008) e possuem baixo rigor
metodológico.
É válido ressaltar que os trabalhos publicados sobre
gestrinona oral não podem ser extrapolados para via
subcutânea, uma vez que possuem propriedades de far-
macocinética e farmacodinâmica individualizadas. Além
disso, não há estudos conclusivos sobre dose de segu-
rança, dose-resposta e exames certificados sobre taxas
de absorção, distribuição ou eliminação que respaldem
o uso seguro dos implantes recentemente comerciali-
zados. Assim, no mundo científico atual, o qual se de-
senvolve atrelado às normas da medicina baseada em
evidências, estudos sobre validação do índice de Pearl,
fatores de risco, uso a longo prazo e monitorização de
efeitos colaterais são essenciais para proporcionar cla-
reza das informações e, principalmente, segurança do
seu uso às pacientes.
Em meio a diversas controvérsias em torno dos im-
plantes de gestrinona, seu uso cresceu exponencial-
mente no Brasil e se popularizou como “chip da beleza”.
Deve-se destacar que, apesar de muitas vezes ser assim
referido por alguns setores da mídia, bem como por al-
guns profissionais de saúde, esse termo é inadequado
e equivocado, por alguns motivos. O primeiro deles se
dirige ao próprio nome, uma vez que se trata de um
implante, inserido por via subcutânea na região glútea
da paciente, não podendo, assim, ser considerado um
chip. Além disso, os trabalhos direcionados à gestrino-
na não contemplam desfechos estéticos, como a pa-
lavra “beleza” sugere.(12) Por “não haver medicamentos
contendo o insumo farmacêutico ativo gestrinona com
registro sanitário válido no Brasil”, a Anvisa, por meio do
Diário Oficial da União, publicou a Resolução nº 4.378,
em 22/12/2021, na qual proibiu a propaganda de todos
os produtos que tenham a gestrinona com princípio ati-
vo, independentemente da via, por meio de ações de
fiscalização.(13)
Implantes com gestrinona: suas controvérsias
Diante da escassez de estudos de segurança e da
fragilidade metodológica dos trabalhos sobre implan-
tes de gestrinona, associados à crescente procura para
fins estéticos e sem validação científica, diversas enti-
dades médicas se pronunciaram de forma assertiva. A
Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia
(SBEM), a Federação Brasileira das Associações de
Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo), a partir das
Comissões Nacionais de Climatério, Planejamento
Familiar e Endometriose, a Associação Médica Brasileira
(AMB) e a Sociedade Brasileira de Endometriose e
Ginecologia Minimamente Invasiva emitiram parecer no
qual não recomendam o uso de implantes de gestrino-
na para o tratamento de endometriose ou outros fins,
como desempenho físico e estético.(14,15) Por outro lado,
a via oral do antiprogestagênio foi incluída no Consenso
de Endometriose da Sociedade Europeia de Reprodução
Humana e Embriologia(16) como opção terapêutica para
tratamento de sintomas dolorosos associados à endo-
metriose, porém chama-se a atenção para o uso com
cautela pela escassez de dados e falta de estudos con-
trolados com placebo.
São notórias as controvérsias, assim, sobre o uso de
implantes de gestrinona, bem como sobre suas impli-
cações para a prática médica e segurança das pacien-
tes. Ansiamos por estudos com rigor metodológico que
possam avaliar a segurança, dose-resposta, benefícios,
indicações, contraindicações e efeitos colaterais a longo
prazo para o uso da via subdérmica de gestrinona.
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534 | FEMINA 2022;50(9):532-4
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FEDERADA ASSOGIRO

Agregar para fazer a

diferença
Ida Peréa, presidente da Assogiro,
fala sobre a importância de
fazer parte de movimentos
associativos e do papel da
mulher em cargos de liderança
Por Letícia Martins

N
os dicionários, o verbo agregar significa “fazer Ela conversou com Femina sobre a importância de
com que se juntem (pessoas ou coisas)“. Na práti- fazer parte de movimentos associativos e do papel da
ca, ele pode ganhar propósito e transformar rea- mulher em cargos de liderança.
lidades. É o que acontece quando médicos se unem não
só para defender a profissão, mas também para melho-
Femina: Como é ser presidente
rar a qualidade de vida de milhões de mulheres. “Apesar da federada do seu Estado?
de todas as diferenças, acredito que o ser humano está Dra. Ida Peréa: É um privilégio poder conviver com tantos
melhor em grupo do que isolado e, claro, isso é par- colegas, contribuir para o aprimoramento da prática da
ticularmente verdadeiro quando as pessoas estão uni- Ginecologia e Obstetrícia no meu Estado
das por um interesse comum“, afirmou a Dra. Ida Peréa
Monteiro, médica ginecologista, mestre em Ciências da
Saúde pela Universidade Federal de Brasília, professora “Ser presidente
do curso de Medicina do Centro Universitário São Lucas,
em Porto Velho (Rondônia), e graduada em Direito pela de uma federada
Universidade de Fortaleza.
Desde a faculdade, a Dra. Ida sempre gostou de par-
pequena e com
ticipar de atividades associativas e de movimentos sin- indicadores de
dicais. Em 1997, foi eleita presidente da Associação de
Obstetrícia e Ginecologia de Rondônia (Assogiro) para saúde distantes
um mandato bienal. Em 1999, também assumiu a presi-
dência da Unimed Rondônia, onde ficou por seis anos.
do ideal é
Em 2019, tornou-se novamente presidente da Assogiro, bastante
cujo mandato finaliza no próximo ano. “Sou gregária
por excelência“, ela se define. Casada, tem dois filhos,
desafiador,
uma filha, três noras e três netos. “Além de trabalhar, mas não são
estudar e estar com a família, gosto de viajar por qual-
quer meio de transporte, mas se, for possível, vamos de os desafios Dra. Ida Peréa

moto. Também gosto de fazer trilha, bungee jumping,

saltar de paraquedas, e assim vamos inventando a
que impulsionam
#vidadepoisdos60“. o ser humano?”
FEMINA 2022;50(9):535-6 | 535
 FEDERADA
e, principalmente, ver o resultado des- “A vida das
se trabalho refletido nos indicadores
de saúde das mulheres. Ser presidente mulheres está na
de uma federada pequena (com pou-
cos associados), coração da Amazônia
base da motivação
Ocidental, com área geográfica exten- do meu fazer
profissional.”
sa como a nossa e com indicadores de
saúde distantes do ideal, é bastante
desafiador. Mas não são os desafios
que impulsionam o ser humano?
Femina: Com quais desafios a senhora
precisa lidar no dia a dia? O fato de ser
mulher agrega vantagens nessa liderança?
Dra. Ida Peréa: Acredito que, numa federada maior, o de-
safio também deve ser maior, há mais disputa, mais pres-
tígio em jogo. Ser presidente da Unimed, uma cooperativa
médica com objetivo econômico, é um desafio maior. Não
que nós mulheres tenhamos qualquer dificuldade de li-
dar com a legislação, com o mercado ou com os princípios
da boa administração, nada disso. Acontece que há mais
interesses em jogo e, nesses casos, as disputas são mais
acirradas e nem sempre transparentes, podendo ocorrer
por parte de alguns (homens e mulheres) a tendência de
atuar de forma preconceituosa e desrespeitosa. De minha
parte, talvez devido à experiência adquirida na militância,
tenho certa facilidade para identificar quando uma ação
ou reação tem contação de gênero e, dessa forma, agir
rapidamente para neutralizar as investidas.
Femina: A Assogiro conta com a participação
de outras médicas mulheres na diretoria?
Dra. Ida Peréa: Sim. Embora eu defenda a paridade em
todos os níveis de gestão, neste caso, apenas reflete a
proporcionalidade (temos mais ginecologistas mulheres)
e o interesse demonstrado em atividades associativas.
Femina: A senhora é muito atuante tanto
na Federada quanto em congressos
médicos e à frente de projetos, como
o De Novo Não! A senhora se inspira
em alguma liderança feminina?
Dra. Ida Peréa: A vida das mulheres está na base da mo-
tivação do meu fazer profissional. Sou “beradeira“, nasci
às margens do rio Guaporé e me criei às margens do rio
Madeira. Cresci vendo mulheres gestarem e parirem um
filho seguido de outro e não via nenhum romantismo ou
poesia nisso. O que eu via era medo. Medo de morrer
e deixar os filhos por criar. Vi isso acontecer e, embora
criança/adolescente, conseguia avaliar a tragédia de uma
família sem mãe. Sou filha do meio de uma família de
sete irmãos. Meu pai era servidor público e minha mãe
estava sempre ocupada desde as cinco horas da manhã
até a noite, de domingo a domingo, para manter sua ré-
cua de filhos alimentada, asseada e com os deveres da
escola sempre prontos. Meus pais conversavam sobre
536 | FEMINA 2022;50(9):535-6
as dificuldades de cuidar de uma fa-
mília numerosa e eu percebia que a
vida das mães das minhas colegas de
escola, cujas famílias eram menores,
com três ou quatro filhos, era muito
mais fácil. Acho que isso me motivou a
ser médica ginecologista e me dedicar
com afinco a ajudar as mulheres a pla-
nejarem sua prole.
Femina: Como a senhora vê a participação
das mulheres nos movimentos associativos,
como Federadas e Febrasgo?
Dra. Ida Peréa: De certa forma, as mulheres ginecolo-
gistas participam da Febrasgo, o que falta é participa-
ção nos espaços de poder, nas diretorias das federadas
e na Febrasgo. Os princípios da boa gestão devem ser
praticados por homens e mulheres que ocupem cargos,
talvez as mulheres sejam mais cuidadosas, mais zelosas
com as relações entre pessoas; para usar um termo co-
nhecido, as mulheres “humanizam“ a gestão. Não consi-
dero muito adequado generalizar, mas algumas mulhe-
res em cargo de gestão acreditam que, para se manter
no poder, precisam agir de forma convencional.
Femina: Assim como na política e em
outras áreas, a presença das mulheres
nas associações médicas é minoria. A
senhora acredita que chegaremos a uma
equiparação nessa participação?
Dra. Ida Peréa: Veja, vou falar de modo geral, e não ape-
nas de associações médicas. O arcabouço legal brasileiro
garante a presença das mulheres nos espaços públicos
por meio das políticas afirmativas, o exemplo disso é a
cota para mulheres nas eleições. Entretanto, os partidos
têm dificuldade para compor as cotas e a quantidade de
mulheres eleitas é ínfima até hoje. Isso demonstra que
ter uma norma não basta para garantir a presença das
mulheres na vida pública. No caso das eleições, é funda-
mental que a disputa seja justa e que o financiamento
das campanhas seja garantido para as mulheres. Além
disso, é necessário que o espaço doméstico também
seja democrático, com assunção de responsabilidades
de forma equânime por homens e mulheres, pois, quan-
do isso não acontece, as mulheres ficam sobrecarrega-
das, sem tempo para o espaço público.
Femina: Como integrar as mulheres
nos movimentos associativos da área
de Ginecologia e Obstetrícia?
Dra. Ida Peréa: Acredito nas políticas afirmativas, acre-
dito que a paridade deve estar garantida no estatuto da
Febrasgo. Se na especialidade as mulheres são maioria,
não é possível que não haja número suficiente de mu-
lheres competentes e dispostas para compor uma di-
retoria paritária. Estou acreditando muito que teremos
uma mulher na presidência na próxima gestão.
RESIDÊNCIA MÉDICA O PROFISSIONALISMO NA RESIDÊNCIA MÉDICA EM GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA
O profissionalismo na residência
médica em ginecologia e obstetrícia
Rhuan Victor Pereira Morais1, Milena Bastos Brito1
INTRODUÇÃO
Procurando definir as atitudes e deveres que o médico
deve ter para ser um bom profissional, em 2002, a Ame-
rican Board of Internal Medicine Foundation, a American
College of Physicians Foundation e a European Federa-
tion of Internal Medicine publicaram a “carta do profis-
sionalismo“, que determinou princípios e obrigações
profissionais com os quais o médico deve se comprome-
ter para exercer o profissionalismo.(1) Não há consenso
na definição de profissionalismo, mas ela abrange um
conjunto de valores que são inatos ao indivíduo e outras
características que podem ser ensinadas para o corre-
to desempenho do ofício profissional. Embora de difícil
definição, o profissionalismo possui três pilares éticos
fundamentais: princípio da autonomia, do bem-estar do
paciente e da justiça social. Colocar os interesses dos
pacientes acima dos interesses médicos, fomentar a
autonomia do doente, promover justiça e equidade, ter
compromisso com a honestidade e confidencialidade,
além de outras responsabilidades, compõe ensinamen-
1. Faculdade de Medicina da Bahia, Universidade Federal da Bahia,
Salvador, BA, Brasil.
Conflitos de interesse:
Nada a declarar.
Autor correspondente:
Milena Bastos Brito. Largo do Terreiro de Jesus, s/n, Pelourinho,
40026-010, Salvador, BA, Brasil. mbbrito@ufba.br
Como citar:
Morais RV, Brito MB. O profissionalismo na residência médica em
ginecologia e obstetrícia. Femina. 2022;9(50):537-40.
tos que precisam ser corretamente transmitidos e efe-
tivamente aprendidos pelo especialista em formação.(2)
MATRIZ DE COMPETÊNCIAS DA FEBRASGO
Em 2019, a Federação Brasileira das Associações de Gi-
necologia e Obstetrícia (Febrasgo) publicou a segunda
edição da matriz de competências de ginecologia e obs-
tetrícia com o objetivo, entre outros, de melhorar a se-
gurança para o paciente e uniformizar os programas de
residência médica (PRMs) em ginecologia e obstetrícia
no país. A matriz, baseada na formação orientada por
competências, permite a distribuição de forma hierar-
quizada e crescente em complexidade dos subcompo-
nentes conhecimento (C), atitudes (A) e habilidades (H)
ao longo dos três anos de residência. Nessa última ver-
são, foi incluído o eixo sobre profissionalismo que, as-
sim como os demais 15 eixos, contempla os três compo-
nentes fundamentais das competências supracitados.(3)
A motivação para a inclusão de um eixo específico do
profissionalismo foi a crescente demanda de processos
em relação ao comportamento ético de médicos, aliada
a currículos sobrecarregados de disciplinas e atividades
práticas meramente tecnicistas observados nas últimas
décadas. Apesar da importância da formação humanís-
tica, amplamente reconhecida, sabe-se que tal discus-
são ainda é colocada em segundo plano na formação
do médico especialista. Portanto, a inclusão do eixo pro-
fissionalismo em ginecologia e obstetrícia na matriz de
competências da residência médica da Febrasgo chama
a atenção para a necessidade do ensino e avaliação do
profissionalismo na formação dos residentes. Nele, está
sugerido que o médico desenvolva habilidades como co-
FEMINA 2022;50(9):537-40 | 537
 RESIDÊNCIA MÉDICA
municação adequada com pacientes, familiares, acom-
panhantes e membros da equipe de trabalho, escuta
qualificada sem preconceitos, capacidade de liderança
e mediação de conflitos. Ademais, que ele conheça e
respeite a legislação vigente, o Código de Ética Médica,
as Resoluções dos Conselhos de Medicina e normas ins-
titucionais, entre outras regras e regulamentos do siste-
ma de saúde no qual está inserido. Além disso, outros
comportamentos louváveis são: ser pontual e gerenciar
apropriadamente o tempo, ter consciência sobre suas
limitações e necessidade de aperfeiçoamento, solicitar
e aceitar feedbacks de superiores, pares e pacientes e,
ainda, colaborar, auxiliar e apoiar os residentes menos
experientes em seu processo de aprendizagem e desen-
volvimento técnico.(3)
PROFISSIONALISMO NA RESIDÊNCIA MÉDICA
Formar especialistas é uma missão desafiadora. O gine-
cologista e obstetra é um verdadeiro agente social que
será transformado durante sua especialização e trans-
formará milhares de vidas durante sua carreira, inclu-
sive inicia esse processo antes mesmo de terminar sua
residência médica. Portanto, visando cumprir a matriz
de competências da Febrasgo, as diretrizes curriculares
do Ministério da Educação e os projetos pedagógicos
dos PRMs, é preciso responder às demandas de qua-
lificação profissional emanadas da sociedade civil que
integram o território de identidade onde o especialista
atuará. Assim, por meio desses saberes pontuados em
cada competência citada, é possibilitado ao médico-re-
sidente uma atuação profissional mais respeitosa e éti-
ca, com estímulo ao desenvolvimento técnico e pessoal,
além do aumento das perspectivas profissionais.
Utilizando uma abordagem integral, o médico-resi-
dente adquire senso crítico para construir sua formação
como um especialista que se importa com a saúde em
seu conceito mais amplo, levando em consideração não
somente a cura da doença, mas, sobretudo, o pacien-
te em si e a realidade que o cerca. Trata-se de incluir
o pós-graduando em um sistema de serviços de saúde
democrático – igualitário, integral e universal – cons-
tituído de políticas públicas consolidadas mediante a
ação de atores sociais voltadas para a saúde, mas tam-
bém, e essencialmente, nas suas práticas no cotidiano
dos serviços.(4)
É imprescindível tratar, prioritariamente, sobre o
significado de profissionalismo, que no dicionário é o
conjunto de atitudes e características de bons profis-
sionais. Porém, na literatura médica seu significado é
mais amplo. Mais do que competências e/ou habilida-
des técnicas, espera-se de um profissional a empatia na
relação médico-paciente, que é fundamental. Apesar de
definições teóricas, na prática, há uma dificuldade na
implementação de ações direcionadas para o desenvol-
vimento dessa habilidade.(5) A construção do profissio-
nalismo é baseada em aspectos socioculturais e situa-
538 | FEMINA 2022;50(9):537-40
ções prévias vivenciadas pelo profissional em formação.
Um fator essencial na sua implementação é o exemplo
dos médicos e preceptores que os estão orientando.
O profissionalismo médico também é influenciado
por novos conhecimentos biomédicos e tecnológicos,
pelas necessidades dos doentes e por exigências da so-
ciedade sobre os cuidados de saúde, por alterações nas
políticas de saúde vigentes, pela gestão de cuidados e
pelos modelos de educação médica no país. No entanto,
pode-se afirmar que o profissionalismo médico sempre
objetiva que prevaleça a boa prática médica.(1,2) Assim
sendo, torna-se imperativo refletir sobre o profissiona-
lismo na residência médica de ginecologia e obstetrí-
cia, compreendendo as circunstâncias locais para que
intervenções e estratégias de ensino sejam desenvol-
vidas sobre o tema para qualificar esses especialistas e
favorecer a promoção da saúde.
A mudança histórica da percepção do profissionalis-
mo, relacionada com o conceito de “bom“ médico, foi
alterada de acordo como os modelos de prática médi-
ca (biomédico e biopsicossocial) prevalentes em cada
período ao longo do século passado. Enquanto a per-
cepção antiga, prevalente até a década de 1960, foi bas-
tante influenciada pelo modelo biomédico, no qual a
assistência era centrada no médico que exercia seu ofí-
cio focado em sinais e sintomas e com distanciamento
emocional, o novo discernimento aponta para a direção
oposta. Atualmente, observa-se maior influência do mo-
delo biopsicossocial de atenção à saúde, centrada no
paciente, com comunicação aberta, respeitando a auto-
nomia, valorizando a atuação multidisciplinar e o com-
partilhamento de emoções, promovendo saúde, preve-
nindo agravos, além de considerar a realidade social e
psíquica na qual o paciente está inserido.(6)
Associar raciocínio clínico, julgamento moral e rea-
ção emocional adequada para cada situação do dia
a dia é desafiador. A influência dos valores morais
na atuação profissional é surpreendente e impacta a
prática clínica, bem como as emoções. Medo, frustra-
ção ou ansiedade podem levar a condutas precipita-
das, inadequadas ou indevidas. Na maioria das vezes,
situações ou práticas não corrigidas ou direcionadas
desde a graduação médica, intensificadas durante a
pós-graduação, evoluem para infrações éticas, deslizes
profissionais ou quebra da relação médico-paciente na
atuação do especialista.(7,8)
As identidades e características preexistentes do in-
divíduo podem ser moldadas durante a formação, pois
possuem certa sensibilidade à socialização profissional.
As experiências clínicas e não clínicas, bem como os
exemplos dos modelos – preceptores, médicos assis-
tentes e outros residentes – observados por meio de
reflexão consciente ou a partir de aquisição de compor-
tamentos inconscientes, participarão da formação pro-
fissional do futuro ginecologista-obstetra.(7)
Conforme Blumer, o ser humano age em relação às coi-
sas, na base dos sentidos que elas têm para ele. O senti-
 O PROFISSIONALISMO NA RESIDÊNCIA MÉDICA EM GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA
do dessas coisas é derivado, ou surge, da interação social.
Esses sentidos são manipulados e modificados por meio
de um processo interpretativo usado pela pessoa ao tratar
as coisas que ela encontra nas inter-relações sociais.(5,8)
Dessa forma, observa-se que a vida em sociedade, os
grupos e as organizações pressupõem interações sociais
contínuas cujas ações resultam de respostas de um em
relação ao outro. Por conseguinte, o ambiente de apren-
dizagem influencia o modo de pensar e agir das pessoas.
Existe um termo que nomeia essa série de influências
não planejadas e de outros fatores externos na forma-
ção da identidade profissional: o “currículo oculto“. Tra-
ta-se do conjunto de tradições, normas e regras que não
estão escritas e não são ensinadas formalmente, mas
são vivenciadas diuturnamente durante a especializa-
ção e são transmitidas conscientemente ou adquiridas
de forma inconsciente pelo médico, por meio das rela-
ções entre preceptores e residentes ou entre os próprios
residentes. As repetições de comportamentos sem re-
flexão e análise crítica, os conflitos entre vida pessoal e
profissional, os impactos emocionais devido à influência
desses modelos, além de diversas experiências morais
vivenciadas durante os três anos de pós-graduação, re-
sultarão no perfil profissional do especialista egresso.(9)
Em diferentes partes do mundo, existe a preocupação
em evoluir o ensino desde a graduação até a residên-
cia médica para incluir esse tema e reflexões de condu-
ta profissional na formação médica e corrigir as falhas
constatadas.(10) A compreensão das interações entre o
currículo oculto, a socialização e a formação da identida-
de profissional parece ser o primeiro passo para delinear
intervenções pedagógicas efetivas. A partir daí, escolher
métodos de avaliação que possam servir como ferramen-
tas de ensino-aprendizagem é importante no processo de
inserção no currículo formal dessas disciplinas.
MÉTODOS DE AVALIAÇÃO NO ENSINO
DO PROFISSIONALISMO
Há inúmeros artigos na literatura que discutem qual a
melhor metodologia para avaliação na formação mé-
dica, especialmente durante a especialização. Nesse
contexto, podemos citar os inúmeros benefícios das
avaliações formativas, com destaque para a prática de
feedbacks e sessões de discussão de casos clínicos,
principalmente os que suscitam discussão ética e pro-
fissional.(11) Independentemente do método de ensino
e avaliação, cabe à instituição incluir em sua formação
quesitos não cognitivos, como empatia, sensibilidade,
compaixão, altruísmo, valores humanísticos, ética, res-
ponsabilidade, compromisso, busca por excelência, afo-
ra reflexões constantes sobre como lidar com incertezas,
inseguranças, entre outras tantas emoções que interfe-
rem na prática médica.(7,8)
Ao longo das últimas décadas, instrumentos para
avaliar, especificamente, o profissionalismo médico fo-
ram desenvolvidos e empregados de forma empírica.
Porém, a validade da maioria desses instrumentos não
foi metodologicamente sólida. Os métodos com maior
validade encontrados, até o momento, são: a avaliação
360 graus e o exercício de miniavaliação do profissiona-
lismo (do inglês professionalism mini-evaluation exerci-
se – P-Mex).(12)
O P-Mex é uma ferramenta baseada no formato do
“Mini-Clinical Examination Exercise“ (mini-CEX), que utili-
za escala tipo likert de quatro pontos para avaliar 21 com-
petências, distribuídas em quatro domínios: habilidades
reflexivas, relação médico-paciente, relação interprofis-
sional e gerenciamento de tempo, durante observações
diretas de atividades clínicas. Sua aplicação demora,
em média, 20 minutos, tem papel formativo e permite
feedback.(13) Portanto, trata-se de uma ferramenta útil, po-
rém com uma limitação de aplicabilidade em ambientes
superlotados, como emergências obstétricas.
Já a avaliação 360 graus, ou avaliação multifonte, con-
siste em uma combinação de instrumentos que avaliam
competências de um indivíduo por meio de diversas
visões: familiares, pacientes, supervisores, preceptores,
seus pares e profissionais de outras categorias. São ne-
cessários 4 a 12 avaliadores anônimos. Utiliza também
uma escala, que pode ser likert, e permite o feedback
oportuno. Devido à variabilidade entre os instrumentos
utilizados nessa avaliação e seu feedback, a avaliação é
bastante individualizada.(14)
São inúmeras as formas e metodologias possíveis
para avaliação e mensuração do nível de progressão do
médico-residente, devendo as coordenações dos PRMs
adequarem-nas às suas realidades, mas garantindo a
ocorrência delas de forma periódica. Assim, traçar es-
tratégias eficazes para ensinar e avaliar o profissiona-
lismo dos médicos-residentes pode ser considerado um
dos maiores desafios para os educadores da próxima
geração de especialistas. Com o aumento do número
de publicações científicas e dos meios de divulgação
de conhecimento, houve uma compressão absurda de
informações desde a graduação até a residência médi-
ca, ocasionando, muitas vezes, a pulverização do saber.
Ademais, as complexidades envolvidas na formação hu-
manística em um mundo globalizado e cada vez mais di-
gital trazem diariamente novos desafios e aprendizados
tanto para os docentes quanto para os discentes.
O PROFISSIONALISMO NO MUNDO DIGITAL
Com o acesso instantâneo às mídias sociais possibili-
tado pelos dispositivos móveis, o conceito de atenção
exclusiva deixou de existir e o uso das telas invadiu o
cotidiano da sociedade de forma concomitante às ativi-
dades de vida diária. Seja como forma de entretenimen-
to, informação ou consumo, as pessoas estão cada vez
mais conectadas, e o modo de pesquisar sobre doen-
ças, escolher o profissional médico ou conhecer o novo
tratamento para uma condição clínica agora é, muitas
vezes, por meio da internet.
FEMINA 2022;50(9):537-40 | 539
 RESIDÊNCIA MÉDICA
Adaptar-se à nova realidade é um dos grandes obstá-
culos que os médicos enfrentam na era digital: empreen-
dedorismo, marketing, comunicação, venda, infopro-
dutos, telemedicina, entre tantas outras possibilidades,
estão a poucos cliques de um caminho que parece sem
volta. O profissionalismo deve ser um dos pilares em toda
orientação médica, inclusive nas redes sociais.
Como a influência do mercantilismo na saúde con-
tinuará a crescer, os médicos devem estar atentos para
manter atitudes profissionais nesses ambientes, visto
que a assistência médica é influenciada pelo neolibera-
lismo crescente. Essa doutrina socioeconômica, por sua
vez, exige que os indivíduos sejam competitivos e dife-
renciados por meio do autodesenvolvimento contínuo,
o que representa riscos de conflitos morais causados
por um sistema que pode ser antiético ou irracional, por
isso deve ser aprimorado de forma constante. Uma vez
alcançado isso, podemos esperar a manutenção da con-
fiança profissional pela sociedade civil.(15)
É preciso atentar-se às questões éticas envolvidas, ao
cumprimento da Lei Geral de Proteção de Dados (LGPD)
e ao respeito às normas e recomendações do Conselho
Federal de Medicina (CFM). O limite entre a glória e o fra-
casso nas redes sociais é tênue e pode desencadear im-
plicações legais, jurídicas e profissionais devido a con-
dutas inadequadas. Autopromoção, compartilhamento
de informações privadas, quebra de sigilo médico e dis-
curso de ódio e discriminatório devem ser repudiados e
desestimulados em um ambiente virtual no qual parece
não haver regras e onde tudo parece ser permitido para
aumentar visualizações e curtidas.
Existem conhecimentos que são essenciais para a
construção da formação ética e humanística no am-
biente presencial e no meio digital. Entender o papel
social que o médico possui e utilizar a internet para rea-
lizar educação em saúde, conscientização do público e
divulgação de serviços requer autoanálise, supervisão
e orientação dos órgãos regulamentadores, além de
conformidade com o Manual de Publicidade Médica pu-
blicado em 2011 pelo CFM.(16) Por isso, a importância de
inserir essa discussão na residência médica de forma
educativa e construtiva. As mídias sociais são como uma
lupa e expõem publicamente à sociedade os problemas
e deficiências existentes em todos os setores, inclusive
os da formação médica.
CONCLUSÃO
As demandas sociais da atualidade exigem mudan-
ças atitudinais e relacionais dos profissionais médicos
desde a formação básica até o aperfeiçoamento do es-
pecialista. A ginecologia e obstetrícia, em particular, é
uma especialidade que enfrenta dilemas éticos na vi-
vência da assistência obstétrica ou em outras situações
de vulnerabilidade da mulher, do nascimento ao enve-
lhecimento. Por isso, o conhecimento e o respeito aos
princípios bioéticos, como autonomia, beneficência, não
540 | FEMINA 2022;50(9):537-40
maleficência e justiça, devem estar presentes em toda a
trajetória do especialista que busca a excelência profis-
sional. Docentes, estudantes e profissionais devem ter a
clareza de que o profissionalismo é a base do contrato
social que legitima a profissão médica em nossa socie-
dade e que eles precisam pelejar diariamente por sua
manutenção, inclusive no meio digital. Assim, a com-
preensão sobre o que é o profissionalismo na medicina
e o que devemos fazer no processo de formação para
assegurar que estamos formando futuros profissionais
assume papel crucial.
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DEFESA E VALORIZAÇÃO PROFISSIONAL
Nova lei facilita o acesso a
laqueadura e vasectomia
Maria Celeste Osório Wender1, Lia Cruz Vaz da Costa Damásio2
A
pós 26 anos, a esperada atualização da Lei nº
9.263, de 12 de janeiro de 1996, conhecida como
Lei do Planejamento Familiar, finalmente retirou a
necessidade de autorização do cônjuge para o procedi-
mento. Ela também diminuiu a idade mínima de 25 para
21 anos.(1,2)
Os avanços são oriundos da Lei nº 14.443/2022, pu-
blicada no Diário Oficial da União em 5/9/2022.(3) Assim,
a Lei nº 14.443, de 2 de setembro de 2022, altera a Lei
nº 9.263, de 12 de janeiro de 1996,(1) para determinar pra-
zo para oferecimento de métodos e técnicas contracepti-
vas e disciplinar condições para esterilização no âmbito
do planejamento familiar.(3) A Lei do Planejamento Fami-
liar, com todas suas atualizações, regula o parágrafo 7º
do artigo 226 da Constituição Federal, segundo o qual
a família, base da sociedade, tem especial proteção do
Estado e, fundado nos princípios da dignidade da pessoa
humana e da paternidade responsável, o planejamento
familiar é livre decisão do casal, competindo ao Estado
propiciar recursos educacionais e científicos para o exer-
cício desse direito, vedada qualquer forma coercitiva por
parte das instituições oficiais ou privadas.(1,3)
De acordo com a nova lei, no âmbito do Sistema Úni-
co de Saúde (SUS), a disponibilização de qualquer méto-
do e técnica de contracepção dar-se-á no prazo máximo
1. Diretora de Defesa e Valorização Profissional da Federação Brasileira das
Associações de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo).
2. Membro da Comissão Nacional de Defesa e Valorização Profissional.
NOVA LEI FACILITA O ACESSO A LAQUEADURA E VASECTOMIA
de 30 dias. Essa previsão gera grandes expectativas para
a prática profissional de ginecologistas e obstetras em
todo Brasil, pois são conhecidas as dificuldades para
oferecer todos os métodos disponíveis para a popula-
ção.(3) Muitos casos podem ser beneficiados pelo uso de
alguns métodos mais modernos e seguros, de acordo
com a indicação médica, e essa previsão com delimi-
tação do tempo pode ser capaz de ajudar muitas mu-
lheres em situação de vulnerabilidade e com algumas
doenças, em todo o Brasil.
Houve redução na idade mínima para a esterilização
voluntária, de 26 para 21 anos, conforme a redação: “I
– em homens e mulheres com capacidade civil plena
e maiores de 21 (vinte e um) anos de idade ou, pelo
menos, com 2 (dois) filhos vivos, desde que observa-
do o prazo mínimo de 60 (sessenta) dias entre a mani-
festação da vontade e o ato cirúrgico, período no qual
será propiciado à pessoa interessada acesso a serviço
de regulação da fecundidade, inclusive aconselhamento
por equipe multidisciplinar, com vistas a desencorajar a
esterilização precoce”. Essa idade de 21 anos caracteriza
a maioridade para todos os atos civis. Uma observação
interessante é que finalmente foi retirado do texto o fa-
moso “e/ou” entre a idade e o número de filhos vivos, o
que gerava tantas discussões acadêmicas e filosóficas e
insegurança na prática médica. Agora o texto legal prevê
claramente que as condições são alternativas: 21 anos
OU 2 filhos vivos, o que na prática garante a todas as
pessoas com capacidade civil plena e acima de 21 anos,
desde que observados os prazos e requisitos legais.(3)
FEMINA 2022;50(9):541-2 | 541
 DEFESA E VALORIZAÇÃO PROFISSIONAL
Outra novidade no texto da Lei é o artigo 10, parágrafo
2º, que garante à mulher o direito e acesso à esteriliza-
ção cirúrgica durante o período de parto, se observados
o prazo mínimo de 60 dias entre a manifestação da von-
tade e o parto e as devidas condições médicas.(3) A veda-
ção que existia na lei anterior, por muitas vezes, limitava
e inibia a livre escolha da mulher e a melhor assistência
nos cenários de parto e trabalho de parto. A liberação
oficial é conquista importante na defesa dos direitos se-
xuais e reprodutivos das mulheres brasileiras e amplia
as possibilidades de contracepção nesse período.
Do ponto de vista dos direitos constitucionais, a
conquista mais vibrante da nova lei é a revogação do
parágrafo 5º da Lei nº 9.263/1996, que previa a neces-
sidade de autorização do cônjuge para a esterilização
voluntária.(3) Esse tema tem permeado as discussões de
ginecologistas e obstetras há décadas. Destaca-se que
sobre esse tema tramitavam duas Ações Diretas de In-
constitucionalidade (ADIs): a ADI nº 5.097, que contes-
tava especificamente o consentimento do cônjuge para
a esterilização voluntária, e a ADI nº 5.911, que pedia a
inconstitucionalidade do inciso I e do parágrafo 5º do
artigo 10 da Lei nº 9.263/1996. A ADI nº 5.079, de 2014, foi
ajuizada pela Associação Nacional de Defensores Públi-
cos (Anadep), e a ADI nº 5.911 foi ajuizada pelo Partido
Socialista Brasileiro (PSB) em 2018.(4-7) A Procuradoria-
-geral da República opinou pela inconstitucionalidade
desse trecho em setembro de 2020. Em síntese, o Pro-
curador-geral da República defende que a interferên-
cia estatal em decisão de pessoas plenamente capazes
afeta a dignidade da pessoa, uma vez que deslegitima
a escolha de não gerar descendentes. Entendeu ainda
que a dignidade está ligada ao poder de se autodeter-
minar livremente, inclusive em aspectos reprodutivos.(4,8)
A Procuradoria também entendeu que o direito funda-
mental ao planejamento familiar só pode ser garantido
se respeitada a liberdade individual.(7) Em conclusão,
opinou pela procedência da ADI, para que fosse decla-
rada a inconstitucionalidade da expressão “e maiores
de vinte e cinco anos de idade ou, pelo menos, com dois
filhos vivos” do inciso I do artigo 10 da Lei nº 9.263/1996,
e da integralidade do parágrafo 5º do mesmo artigo: “Na
vigência de sociedade conjugal, a esterilização depen-
de do consentimento expresso de ambos os cônjuges”.(3)
Outro argumento trazido seria o de que as políticas pú-
blicas de planejamento familiar não poderiam se sobre-
por às garantias constitucionais da dignidade humana e
autonomia individual.(5,6) Com a nova lei, as ADIs perdem
o objeto, mas a importância da sua discussão e argu-
mentação merece menção neste momento histórico de
conquista e respeito à liberdade individual de homens
e mulheres.(3) Assim, sobre esse tema, com a vigência da
nova lei, não haverá mais a necessidade de autorização
do cônjuge para a realização de esterilização voluntária,
seja vasectomia, seja laqueadura tubária.(3)
A lei entrará em vigor em março de 2023 e conhecer
as novidades nessa legislação e defendê-las é honro-
542 | FEMINA 2022;50(9):541-2
so dever de todos nós, ginecologistas e obstetras bra-
sileiros. Os avanços, para muito além de banalizar a
laqueadura, posto que TODOS os métodos devem ser
eticamente e com bastante profissionalismo oferecidos
a cada mulher, com todos os seus riscos, benefícios e
observações específicas, têm o condão de permitir aos
médicos, como instrumento do Estado, a prestação po-
sitiva do exercício dos direitos reprodutivos e sexuais,
não apenas no âmbito da dignidade da pessoa humana,
na escolha responsável das consequências de sua plena
vida sexual, mas também na dimensão social intrínseca
ao reflexo do planejamento familiar nas políticas pú-
blicas, como brilhantemente argumentado em recente
decisão do Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro.(8)
A Diretoria de Defesa e Valorização Profissional da
Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e
Obstetrícia (Febrasgo) comemora alguns avanços na lei
do Planejamento Familiar e reforça a importância da
oferta de todos os métodos contraceptivos (reversíveis
e irreversíveis) e possíveis impactos na saúde e bem-es-
tar das mulheres e na prática diária do médico gineco-
logista e obstetra.
REFERÊNCIAS
1. Lei nº 9.263, de 12 de janeiro de 1996. Regula o § 7º do art. 226
da Constituição Federal, que trata do planejamento familiar,
estabelece penalidades e dá outras providências [Internet]. 1996
[cited 2022 Aug 15]. Available from: http://www.planalto.gov.br/
ccivil_03/leis/l9263.htm
2. Christian H. Fique por dentro da lei: sancionada a lei que facilita
acesso a laqueadura e vasectomia [Internet]. 2022 [cited 2022 Sep
8]. Available from: https://www12.senado.leg.br/radio/1/conexao-
senado/2022/09/06/fique-por-dentro-da-lei-sancionada-a-lei-que-
facilita-acesso-a-laqueadura-e-vasectomia
3. Lei nº 14.443, de 2 de setembro de 2022. Altera a Lei nº 9.263, de 12
de janeiro de 1996, para determinar prazo para oferecimento de
métodos e técnicas contraceptivas e disciplinar condições para
esterilização no âmbito do planejamento familiar. Diário Oficial da
União [Internet]. 5 set 2022 [cited 2022 Sep 8];Seç. 1:5. Available from:
https://www.in.gov.br/en/web/dou/-/lei-n-14.443-de-2-de-setembro-
de-2022-426936016
4. Souza NE, Moura KG. O consentimento do cônjuge na
esterilização voluntária [Internet]. 2020 [cited 2022 Sep
8]. Available from: https://ibdfam.org.br/artigos/1448/
O+consentimento+do+cônjuge+na+esterilização+voluntária
5. PGR opina pela inconstitucionalidade de trecho da Lei de
Planejamento Familiar [Internet]. 2020 [cited 2022 Aug 14].
Available from: https://ayresbritto.adv.br/pgr-opina-pela-
inconstitucionalidade-de-trecho-da-lei-de-planejamento-familiar/
6. Supremo Tribunal Federal. ADI 5911: Ação Direta de
Inconstitucionalidade, no Supremo Tribunal Federal (STF), contra
dispositivos da Lei 9.263/1996, conhecida como Lei do Planejamento
Familiar [Internet]. 2018 [cited 2022 Aug 14]. Available from: https://
portal.stf.jus.br/processos/detalhe.asp?incidente=5368307
7. Supremo Tribunal Federal. ADI 5097: Ação Direta de
Inconstitucionalidade. Questiona trechos da Lei de Planejamento
Familiar onde se obriga o consentimento do cônjuge para que o
indivíduo realize um procedimento de esterilização [Internet]. 2014
[cited 2022 Sep 8]. Available from: https://portal.stf.jus.br/processos/
detalhe.asp?incidente=4542708
8. Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro. Apelação: APL
XXXXX35.2020.8.19.0051. Demanda prestacional em face do poder
municipal. Esterilização voluntária [Internet]. 2020 [cited 2022 Aug
15]. Available from: https://www.jusbrasil.com.br/jurisprudencia/tj-
rj/1332152663
 CADERNO SUMÁRIO

CIENTÍFICO
FEBRASGO POSITION STATEMENT
544 Vacinação para doença
meningocócica
Cecilia Maria Roteli-Martins,
Nilma Antas Neves, Valentino
Antonio Magno, Renato Kfouri

ARTIGO ORIGINAL
549 A importância
da intervenção
fisioterapêutica no
vaginismo: uma
revisão sistemática
Caroline de Souza Ribeiro,
CORPO EDITORIAL Maria Fernanda Beretta,
Tatiane Regina de Sousa

EDITORES: Marcos Felipe Silva de Sá e Sebastião Freitas de Medeiros

ARTIGOS DE REVISÃO
COEDITOR: Gerson Pereira Lopes
556 Dispositivos intrauterinos
EDITOR CIENTÍFICO DE HONRA: Jean Claude Nahoum na contracepção de
CONSELHO EDITORIAL: Agnaldo Lopes da Silva Filho, Alberto Carlos Moreno emergência: novas
Zaconeta, Alex Sandro Rolland de Souza, Ana Carolina Japur de Sá Rosa perspectivas para o uso
e Silva, Antonio Rodrigues Braga Neto, Belmiro Gonçalves Pereira, Bruno do sistema intrauterino
Ramalho de Carvalho, Camil Castelo Branco, Carlos Augusto Faria, César liberador de levonorgestrel
Eduardo Fernandes, Claudia Navarro Carvalho Duarte Lemos, Cristiane Caio Ribeiro Vieira Leal, Caciane
Alves de Oliveira, Cristina Laguna Benetti Pinto, Corintio Mariani Neto, Sá de Souza Couto, Elaine
David Barreira Gomes Sobrinho, Denise Leite Maia Monteiro, Edmund Cristina Fontes de Oliveira
Chada Baracat, Eduardo Cordioli, Eduardo de Souza, Fernanda Campos
560 Barreiras para o acesso
da Silva, Fernando Maia Peixoto Filho, Gabriel Ozanan, Garibalde Mortoza
Junior, Geraldo Duarte, Hélio de Lima Ferreira Fernandes Costa, Hélio à saúde pública da
Sebastião Amâncio de Camargo Júnior, Jesus Paula Carvalho, Jorge Fonte população trans no Brasil:
de Rezende Filho, José Eleutério Junior, José Geraldo Lopes Ramos, José uma revisão narrativa
Mauro Madi, Jose Mendes Aldrighi, Julio Cesar Rosa e Silva, Julio Cesar Julia Palmieri de Oliveira,
Teixeira, Lucia Alves da Silva Lara, Luciano Marcondes Machado Nardozza, Luiza Sviesk Sprung

Luiz Gustavo Oliveira Brito, Luiz Henrique Gebrim, Marcelo Zugaib, Marco 568 Rotura uterina: da
Aurélio Albernaz, Marco Aurelio Pinho de Oliveira, Marcos Felipe Silva de
suspeita ao tratamento
Sá, Maria Celeste Osório Wender, Marilza Vieira Cunha Rudge, Mário Dias
Francisco Edson de Lucena Feitosa,
Corrêa Júnior, Mario Vicente Giordano, Marta Francis Benevides Rehme, Enzo Studart de Lucena Feitosa
Mauri José Piazza, Newton Eduardo Busso, Olímpio Barbosa de Moraes
Filho, Paulo Roberto Dutra Leão, Paulo Roberto Nassar de Carvalho, Regina 572 Alternativas aos
Amélia Lopes Pessoa de Aguiar, Renato de Souza Bravo, Renato Zocchio antibióticos na profilaxia
Torresan, Ricardo de Carvalho Cavalli, Rodolfo de Carvalho Pacagnella, das infecções urinárias
Rodrigo de Aquino Castro, Rogério Bonassi Machado, Rosa Maria Neme, recorrentes não
Roseli Mieko Yamamoto Nomura, Rosires Pereira de Andrade, Sabas Carlos
complicadas na mulher
Vieira, Samira El Maerrawi Tebecherane Haddad, Sergio Podgaec, Silvana
Raquel Martins Arruda, Matheus
Maria Quintana, Soubhi Kahhale, Vera Lúcia Mota da Fonseca, Walquíria Pinto Catão Machado, Marair
Quida Salles Pereira Primo, Zuleide Aparecida Felix Cabral Gracio Ferreira Sartori

FEMINA 2022;50(9) | 543

 FEBRASGO POSITION STATEMENT

Vacinação para doença

meningocócica
Número 9 – Setembro 2022
A Comissão Nacional Especializada em Vacinas da Federação Brasileira das Associações de Ginecologia
e Obstetrícia (Febrasgo) referenda este documento. A produção do conteúdo baseia-se em evidências
científicas sobre a temática proposta e os resultados apresentados contribuem para a prática clínica.

PONTOS-CHAVE
• Atualizar os ginecologistas e obstetras sobre a importância e a necessidade da vacinação contra a meningite
meningocócica, conscientizando-os sobre o risco da doença meningocócica invasiva em adolescentes
e adultas jovens, com o posicionamento da Comissão Nacional Especializada em Vacinas da Federação
Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo) sobre o tema.
• Mostrar que a infecção pelo meningococo pode resultar em doenças graves, como a meningite e a
meningococcemia, e que, no Brasil, pelo menos 2 em cada 10 pessoas com doença meningocócica invasiva
vão a óbito devido à doença. Além disso, cerca de 20% dos sobreviventes têm sequelas permanentes.
• Apresentar as diferentes vacinas disponíveis e suas características, bem como as recomendações oficiais no Brasil.
• Ressaltar que a eficácia protetora das vacinas para os sorogrupos ACWY diminui com o tempo, quando
administradas na infância, e que são importantes as doses de reforço nas adolescentes e adultas jovens.
• Demonstrar que o Programa Nacional de Imunizações (PNI) do Brasil disponibiliza a vacina meningocócica
conjugada ACWY na rotina para os adolescentes de 11 e 12 anos de idade.
• Informar que as vacinas meningocócicas ACWY e B estão disponíveis para diversas faixas etárias na rede
privada de vacinação, conforme indicação de bula e recomendação das sociedades científicas.
• Apresentar as melhores evidências científicas da vacinação contra a meningite meningocócica em mulheres
e colaborar para uma prática clínica atualizada.
• Ressaltar a importância de os ginecologistas discutirem a vacinação contra a doença meningocócica com as
adolescentes, assim como com os pais e responsáveis.

RECOMENDAÇÕES
• Reforçar a importância da vacinação contra o meningococo nos adolescentes e adultos jovens, pelo elevado
risco de essa população contrair doença meningocócica. A doença meningocócica é muito grave, com os
desfechos mais graves e até o óbito podendo ocorrer em apenas algumas horas. As vacinas conjugadas
licenciadas também são capazes de eliminar o estado de portador assintomático da bactéria, comum nessa
faixa etária.
• Recomendar a vacinação contra o meningococo nas mulheres imunossuprimidas de qualquer idade pelo
maior risco de desenvolverem doença meningocócica, incluindo as formas graves.
• Endossar que, no Brasil, bem como nos demais países onde foram adotadas, as vacinas contra o
meningococo foram capazes de reduzir a prevalência da doença, o que justifica a sua utilização, conforme
recomendação atual apresentada no texto.
• Demonstrar que as vacinas meningocócicas conjugadas ACWY e B são eficazes e diminuíram, de forma
significativa, os casos da doença meningocócica em todos os cenários e locais onde foram introduzidas. Elas
apresentam um ótimo perfil de segurança, sem relatos de eventos adversos graves.
• Ressaltar que as vacinas meningocócicas conjugadas quadrivalentes (tipos A, C, W, Y) e as vacinas proteicas
contra o sorogrupo B, pelo seu maior espectro de proteção, devem ser consideradas como as melhores
opções para imunizar adolescentes e mulheres adultas, quando disponíveis.

FEMINA 2022;50(9):544-8 | 544

 Roteli-Martins CM, Neves NA, Magno V, Kfouri R

• Determinar que em todas as faixas etárias, na impossibilidade de usar a vacina ACWY e a B, a vacina
monovalente contra o sorogrupo C pode ser utilizada.
• Determinar que, em situações de surto de meningite bacteriana, a vacinação de bloqueio seja utilizada
após a identificação do sorogrupo responsável e seguindo as normas técnicas preconizadas pelo PNI do
Ministério de Saúde.
• Reforçar que a eficácia protetora das vacinas ACWY diminui com o tempo, em especial quando
administradas em crianças pequenas. Como títulos de anticorpos elevados são fundamentais para
uma adequada proteção, fica evidenciada a necessidade de reforços para manter esses altos níveis nas
adolescentes e adultas jovens.
• Demonstrar que o sorogrupo B foi responsável por 36% dos casos sorogrupados de doença meningocócica
invasiva no Brasil, considerando todas as faixas etárias em 2020, e recomendar a vacinação para esse
sorogrupo nas adolescentes e adultas jovens.

CONTEXTO CLÍNICO
A doença meningocócica invasiva é causada pela Neisseria
meningitidis (meningococo), um diplococo Gram-negativo,
capsulado, que pode ocasionar infecções graves como a
meningite e a septicemia. O meningococo é o principal
agente causador de meningites bacterianas no Brasil.
Apesar de serem 12 sorogrupos identificados, quase todas
as doenças meningocócicas invasivas são causadas pelos
sorogrupos A, B, C, W e Y.(1)
As infecções geralmente têm início abrupto e podem
evoluir rapidamente, de sintomas inespecíficos como
os de uma gripe, progredindo para as formas clássi-
cas de meningite e septicemia em até oito horas após
o início dos sintomas. Esse quadro pode evoluir para
agravamento e até para óbito em 24 horas. As taxas
de gravidade e óbito são elevadas, particularmente em
adolescentes e adultos jovens, com uma taxa também
importante em idosos.(2)
Em até 20% dos sobreviventes da doença invasiva, são
comuns as sequelas como surdez, disfunções do siste-
ma cognitivo, dificuldades de aprendizado, amputações
e outras sequelas neurológicas. A doença também tem
impacto negativo na qualidade de vida dos sobreviventes
e de seus familiares, pois pode causar problemas neuro-
lógicos que perduram por mais de 21 meses.(3)
No Brasil, entre os casos da doença no ano de 2019,
53,7% não foram laboratorialmente sorogrupados e
46,3% foram classificados como sorogrupos B, C, W e
Y entre todas as faixas etárias. Entre os quatro soro-
grupos principais identificados, o maior percentual
correspondeu ao sorogrupo C (48,6%), seguido do so-
rogrupo B (40,1%), do sorogrupo W (7,7%) e do sorogru-
po Y (3,6%). Em 2020, durante a pandemia da COVID-19,
apesar do menor número de isolados de N. meningiti-
dis, a contribuição percentual de casos de doença in-
vasiva devido ao sorogrupo B permaneceu maior nas
faixas etárias menores de 15 anos.(4-6)
COMO OCORRE A TRANSMISSÃO DA DOENÇA?
A transmissão da doença meningocócica ocorre pelo
contato com um portador assintomático ou um doen-
te, ou ainda por meio do contato direto com secreções
respiratórias. A colonização de nasofaringe é condição
necessária para o desenvolvimento da doença. O por-
tador, na maioria das vezes, é assintomático, porém, em
alguns casos, a bactéria pode invadir a corrente san-
guínea, atingindo sítios previamente estéreis, como o
líquido cefalorraquidiano e o cérebro.(1) Em uma revisão
sistemática sobre estudos em portadores de N. me-
ningitidis, foi demonstrado que, entre os portadores
da bactéria, as crianças respondem por 4,5%, e a taxa
aumenta para 23,7% nos adolescentes em torno de 19
anos e diminui para 7,8% nos adultos com idade de 50
anos.(7) O período de incubação, em geral, é muito curto,
cerca de dois dias, e o período de transmissão persiste
até o desaparecimento do meningococo das secreções
nasofaríngeas do doente ou portador. Em geral, o me-
ningococo desaparece da nasofaringe 24 horas após o
início do tratamento específico.(8)
QUAIS SÃO OS GRUPOS DE MAIOR RISCO?
Os principais fatores de risco para a transmissão da N.
meningitidis estão associados com o comportamento
e os hábitos sociais dos adolescentes e adultos jovens,
como, por exemplo, convivência em espaços e moradia
nas universidades, aglomerações em festas e eventos,
compartilhamento de objetos de uso pessoal, utensílios,
beijos, entre outros.(1) Em um estudo na Austrália, entre
alunos de 15 e 18 anos, foram identificados fatores de
risco associados ao estado de portador assintomático.
Foram significativamente relacionados ao uso dos cigar-
ros comuns (odds ratio [OR]: 1,91, intervalo de confiança
[IC] de 95%: 1,29-2,83) e dos inalados com água (OR: 1,82,
IC de 95%: 1,30-2,54), frequentadores de bares ou clubes
(OR: 1,54, IC de 95%: 1,28-1,86) e beijos íntimos (OR: 1,65,
IC de 95%: 1,33-2,05).(7) Em Embu das Artes, São Paulo, um
estudo mostrou que cerca de 12,5% dos adolescentes são
portadores da N. meningitidis, sendo as seguintes preva-
lências dos sorogrupos (SG): SGC (18,4%), SGB (12,6%) SGY
(4,6%), SGW (1,1%) e não sorogrupados (60,9%), mostrando
a importância do estado de portador em uma região do
Brasil.(9) É importante ressaltar o risco aumentado para

545 | FEMINA 2022;50(9):544-8


a doença meningocócica invasiva nas adolescentes imu-
nocomprometidas e portadoras de doenças crônicas de
base, além daquelas portadoras de hemoglobinúria pa-
roxística noturna em uso de eculizumabe.(1)
QUAIS SÃO OS SINTOMAS?
Os principais sinais e sintomas da doença são: febre,
cefaleia intensa, vômitos, prostração, convulsões, si-
nais de irritação meníngea e sufusões hemorrágicas. A
forma clínica mais grave da doença meningocócica é a
meningococcemia (septicemia), que pode se apresentar
associada ou não à meningite e tem elevadas taxas de
letalidade.(10) São relatadas taxas elevadas de letalidade,
de 10% a 20%, sendo maiores pelo sorogrupo W (>30%).
Entre os sobreviventes, observam-se sequelas perma-
nentes em cerca de 10% a 20% dos casos: amputação
de membros, surdez, perda de visão, dificuldade de me-
mória e aprendizado, entre outras.(11) No Brasil, recente-
mente, foi observado aumento na incidência da doen-
ça associada ao sorogrupo W, o que foi explicado pelo
maior número de casos em Santa Catarina, nos anos de
2017 e 2018.(12)
QUAIS SÃO AS VACINAS
LICENCIADAS NO BRASIL?
A vacinação é considerada a forma mais eficaz para a
prevenção da doença. Uma variedade de vacinas, polis-
sacarídicas e conjugadas, foi desenvolvida para ajudar a
proteger contra os sorogrupos meningocócicos A, C, W e
Y. A resposta imune desencadeada pela infecção ou pelo
uso de vacinas é predominantemente sorogrupo-especí-
fica.(13) As limitações das vacinas polissacarídicas incluem
hiporresponsividade e falta de impacto no estado de
portador, e as vacinas conjugadas ajudam a solucionar
algumas limitações das vacinas polissacarídicas, com
melhor resposta imune em pré-adolescentes, adolescen-
tes e adultos. Também as vacinas conjugadas, diferente
das polissacarídicas, induzem à memória imunológica
(efeito booster), contribuindo para a redução de porta-
dores e a proteção indireta.(14) Existem hoje, licenciadas
no Brasil, vacinas conjugadas disponíveis contra quatro
sorogrupos – A, C, W e Y –, em formulação monovalen-
te (C) ou quadrivalente (ACWY). Sempre que possível, em
qualquer faixa etária, é preferível o uso das vacinas qua-
drivalentes ACWY, pelo seu maior espectro de proteção.
Em todas as idades, na impossibilidade de usar a vacina
ACWY, deve-se utilizar a meningocócica monovalente C
(MenC).(15) Após a introdução da vacina MenC no Programa
Nacional de Imunizações (PNI), o coeficiente de incidên-
cia da doença meningocócica pelo sorogrupo C reduziu
significativamente, com aumento proporcional dos casos
relacionados ao sorogrupo B. As vacinas meningocóci-
cas ACWY e B estão disponíveis para diversas faixas etá-
rias na rede privada de vacinação, conforme indicação
de bula e recomendação das sociedades científicas.(16,17)
Vacinação para doença meningocócica
Vacina meningocócica C conjugada: primeira vacina con-
jugada aprovada contra o meningococo. Sua introdução
em programas públicos evidenciou marcada redução do
número de casos da doença entre os vacinados. Países
que incluíram os adolescentes em seus programas de
vacinação obtiveram resultados ainda mais expressivos
de proteção indireta, já que é nessa faixa etária que se
concentra a maior parte dos portadores assintomáticos
da bactéria. Em adolescentes e adultos, o esquema é de
dose única. É recomendada pelas Sociedades Brasileiras
de Imunizações (SBIm) e de Pediatria (SBP), assim como
pela Federação Brasileira das Associações de Ginecologia
e Obstetrícia (Febrasgo), para todos os indivíduos até
20 anos de idade de forma rotineira. Acima dessa ida-
de, a vacina também pode ser utilizada, especialmente
em grupos de maior risco para aquisição da doença ou
ainda em situações de epidemias ou viagens para locais
de maior risco. Para adolescentes, adultos ou idosos com
indicação, preconiza-se uma única dose.(16-19) Vacina me-
ningocócica ACWY conjugada: contempla os sorogrupos
A, C, W e Y. Amplia o espectro de proteção em relação
à vacina monovalente C e tem sido recomendada, pre-
ferencialmente, no calendário da criança e adolescente
pelas sociedades científicas. Em adultos, também é re-
servada para as mesmas situações já descritas relaciona-
das à vacina monovalente C.(17,18) Vacina recombinante me-
ningocócica B: existem duas vacinas licenciadas no Brasil,
e seu uso é recomendado para crianças, adolescentes e
adultos jovens. Em ensaios clínicos, as vacinas menin-
gocócicas B demonstraram uma resposta imune robus-
ta em adolescentes, com persistência por até 7,5 anos e
um perfil de segurança aceitável. Evidências recentes do
uso rotineiro da vacina meningocócica B demonstraram
redução de casos de doença meningocócica invasiva por
esse sorogrupo entre aqueles vacinados com idades en-
tre 2 meses e 20 anos, com um perfil de segurança con-
sistente com o observado em ensaios clínicos.(7)
QUAL A SEGURANÇA E QUAIS
OS EFEITOS ADVERSOS?
Os eventos adversos mais comuns são locais como dor,
vermelhidão e inchaço no local. Eventos sistêmicos são,
normalmente, leves e de curta duração, como febre, mal-
-estar, sonolência, vômitos, cefaleia e dor no corpo.(13) A
vacina meningocócica B, especialmente em crianças, cos-
tuma ser mais reatogênica, levando a quadros febris em
até 50% dos casos.(20)
QUAL A RECOMENDAÇÃO ATUAL?
A vacina meningocócica C foi incluída no PNI em 2010,
para crianças de 3 a 24 meses, e os registros, subse-
quentes, mostram uma queda significativa do número
de casos e óbitos nas faixas etárias em que a vacina
foi utilizada. Assim, o PNI, a partir de 2017, passou a
disponibilizar a vacina meningocócica C conjuga-
FEMINA 2022;50(9):544-8 | 546
 Roteli-Martins CM, Neves NA, Magno V, Kfouri R
da também para adolescentes de 11 e 12 anos, para
controlar possível queda da imunidade observada ao
longo do tempo. Em 2020, o Ministério da Saúde in-
cluiu a vacina meningocócica conjugada ACWY para
adolescentes, de 11 e 12 anos de idade, como dose de
reforço.(21) As sociedades, incluindo a Febrasgo, tam-
bém recomendam, sempre que possível, o uso prefe-
rencial das vacinas MenACWY para adolescentes, no
esquema de duas doses, com intervalo de cinco anos.
Já para adultos, em situações que justifiquem sua ad-
ministração, a recomendação é de dose única.(17,18) Para
adultos, a vacina contra o sorogrupo C só está dispo-
nível nos Centros de Referência para Imunobiológicos
Especiais (CRIEs) para pacientes imunocomprometi-
dos e de risco para aquisição da doença, no esquema
de duas doses, com intervalo de cinco anos entre elas.
Em casos de epidemia, considerar a vacinação de mu-
lheres com idade > 60 anos.(22) As vacinas meningocó-
cicas B e a conjugada quadrivalente (tipos A, C, W e
Y) devem ser consideradas como as melhores opções
para a imunização das adolescentes e mulheres adul-
tas. Recomenda-se a vacinação com uma única dose
da vacina ACWY e com duas doses da meningocóci-
ca B, com intervalo de um mês entre elas. A vacina-
ção de bloqueio está indicada nas situações em que
haja um surto de doença meningocócica, conhecido
o sorogrupo responsável. A estratégia de vacinação
será definida pelo PNI do Ministério da Saúde.(18,23) A
vacina meningocócica ACWY conjugada está disponí-
vel nos CRIEs para as portadoras de hemoglobinúria
paroxística noturna que irão iniciar o tratamento com
eculizumabe e para portadoras de doenças de base, a
título de resgate do calendário básico.(24,25)
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A infecção pelo meningococo pode resultar em doen-
ças graves como a meningite e a meningococcemia.
As infecções geralmente têm início abrupto e podem
evoluir rapidamente, com desfechos graves. Hábitos de
adolescentes e adultos jovens os tornam os principais
portadores e transmissores do meningococo na comu-
nidade. A Comissão Nacional Especializada em Vacinas
da Febrasgo recomenda a vacinação com as vacinas
conjugadas ACWY para todas as pré-adolescentes e
adolescentes, no esquema de duas doses com intervalo
de cinco anos. Uma dose de reforço administrada aos 16
anos dá às adolescentes proteção contínua durante as
idades em que elas estão sob maior risco. Adolescentes
e adultos jovens também devem, sempre que possível,
receber a vacina meningocócica B no esquema de duas
doses com intervalo de 1-2 meses entre elas. A Comissão
Nacional Especializada em Vacinas da Febrasgo ressalta
que as vacinas multivalentes (ACWY) e contra o menin-
gococo B estão indicadas para todas as adolescentes de
até 20 anos e para mulheres pertencentes ao grupo de
risco para doença meningocócica.
547 | FEMINA 2022;50(9):544-8
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 Vacinação para doença meningocócica

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centros_imunobiologicos_especiais_5ed.pdf Fabíola Zoppas Fridman
Giuliane Jesus Lajos
Isabella de Assis Martins Ballalai
Juarez Cunha
Júlio Cesar Teixeira
Manoel Afonso Guimarães Gonçalves
Marcia Marly Winck Yamamoto de Medeiros
Renata Robial
Renato de Ávila Kfouri
Valentino Antonio Magno

Apoio:

NP-BR-MNX-OGM-220013

FEMINA 2022;50(9):544-8 | 548

ARTIGO ORIGINAL
A importância
da intervenção
fisioterapêutica
no vaginismo: uma
revisão sistemática
The importance of physiotherapeutic
intervention in vaginism:
a systematic review
Caroline de Souza Ribeiro1, Maria Fernanda Beretta1, Tatiane Regina de Sousa1

Descritores
Vaginismo; Fisioterapia;
Intervenção; Terapia manual;
Exercícios; Eletroterapia; Dor
Keywords
Vaginismus; Physiotherapy;
Intervention; Manual therapy;
Exercises; Electrotherapy; Pain
Submetido:
24/01/2022
Aceito:
13/07/2022
1. Centro Universitário Estácio de
Santa Catarina, São José, SC, Brasil.
Conflitos de interesse:
Nada a declarar.
Autor correspondente:
Tatiane Regina de Sousa
Rua Santo Antônio, s/n, 88117-350,
São José, SC, Brasil
tatianereginafisio@gmail.com
Como citar:
Ribeiro CS, Baretta MF, Sousa TR.
A importância da intervenção
fisioterapêutica no vaginismo:
uma revisão sistemática. Femina.
2022;50(9):549-55.
RESUMO
Objetivo: Descrever a importância da intervenção fisioterapêutica para mulheres
com vaginismo. Fonte de dados: Foram utilizadas as bases de dados SciELO, PubMed,
Biblioteca Virtual de Saúde (BVS) e Literatura Cinza, incluindo artigos nacionais e
internacionais, sem delimitação temporal. Foram propostas para as buscas as se-
guintes palavras-chave e operadores boleanos: [(“vaginismus”) AND (“physiotherapy”
OR “intervention” OR “efficiency”)], sendo esses posteriormente adequados para as
demais bases que foram utilizadas nesta revisão sistemática. Seleção dos estudos:
A seleção dos estudos foi realizada por três examinadores independentes. Coleta
de dados: Inicialmente foram excluídos estudos com base no título, em seguida os
resumos foram analisados e, dos 353 artigos encontrados inicialmente, quatro foram
elegíveis para esta revisão. Síntese dos dados: Os artigos incluídos descreveram que
o tratamento fisioterapêutico é de extrema importância para as mulheres com vagi-
nismo, pois aumenta a força e o controle sobre a musculatura do assoalho pélvico,
diminuindo os sintomas do vaginismo e promovendo o incremento da satisfação se-
xual. Conclusão: A intervenção fisioterapêutica é imprescindível para mulheres que
apresentam vaginismo, tendo em vista que suas técnicas têm efetividade na preven-
ção e tratamento do vaginismo, além de promover melhora importante na qualidade
de vida e na satisfação sexual das mulheres.
ABSTRACT
Objective: To describe the importance of physical therapy intervention for women
with vaginismus. Data source: The SciELO, PubMed, Virtual Health Library (BVS) and
Gray Literature databases were used, including national and international articles,
without temporal delimitation. The following keywords and Boolean operators were
proposed for the searches: [(“vaginismus”) AND (“physiotherapy” OR “intervention”
OR “efficiency”)], which were later suitable for the other bases that were used in this
systematic review. Study selection: Study selection was performed by three indepen-
dent examiners. Data collection: Initially, studies were excluded based on the title,
then the abstracts were analyzed and of the 353 articles found initially, 4 were eli-
gible for this review. Data synthesis: The articles included described that physical
therapy treatment is extremely important for women with vaginismus, as it increases
strength and control over the pelvic floor muscles, decreasing the symptoms of va-

FEMINA 2022;50(9):549-55 | 549

 Ribeiro CS, Beretta MF, Sousa TR
ginismus and promoting increased sexual satisfaction. Con-
clusion: Physical therapy intervention is essential for women
who have vaginismus, considering that its techniques are ef-
fective in preventing and treating vaginismus, in addition to
promoting an important improvement in women’s quality of
life and sexual satisfaction.
INTRODUÇÃO
Mulheres com disfunção sexual podem apresentar dificul-
dade recorrente ou persistente para chegar a uma deter-
minada fase do ciclo de resposta sexual, seja desejo, exci-
tação e/ou orgasmo. Como consequência, não conseguem
realizar a atividade sexual com satisfação.(1) Entre as dis-
funções que afetam a vida das mulheres, cerca de 1% a
6% representam o vaginismo, porém ainda não é possível
determinar sua real prevalência.(2)
Entende-se que disfunções sexuais como o vaginismo
vão além do âmbito pessoal, atingindo as mulheres de for-
ma estrutural e funcional, limitando as atividades sexuais e
podendo acarretar frustrações conjugais.(3)
Desde que o termo foi apresentado pela primeira vez no
século IX, o vaginismo foi conceituado como uma disfunção
sexual feminina relativamente rara, mas bem compreendi-
da e facilmente tratável.(4) O vaginismo é caracterizado pelo
espasmo dos músculos localizados ao redor da vagina,
que é observado enquanto ocorre o fechamento parcial ou
completo da vagina durante o ato de qualquer tentativa de
penetração, podendo ser essa com tampão, dedo, pênis ou
espéculo ginecológico.(5)
Foram encontradas divergências de literatura em relação
à classificação do vaginismo. A classificação primária rela-
ciona-se à presença de dificuldade sexual desde a primei-
ra tentativa de penetração; nesse caso não houve qualquer
tipo de penetração antes e, frequentemente, vem associada
a uma educação sexual rígida ou repressiva, que determina
desinformação ou informação errônea sobre a anatomia e
fisiologia dos órgãos genitais e resposta sexual. Já na classifi-
cação secundária encontram-se mulheres que previamente
tinham uma vida sexual normal, mas que, por algum trauma
físico ou psicológico, desenvolvem vaginismo.(2,5)
O vaginismo, em ambos os casos, pode ser parcial ou
total. O espasmo do vaginismo parcial é moderado, e a re-
lação torna-se muito difícil e provoca dispareunia, enquan-
to no vaginismo total a contração muscular é intensa e a
vagina se contrai totalmente, de forma a impedir qualquer
tentativa de penetração.(4)
A etiologia não está bem esclarecida, mas estima-se que
suas principais causas estão correlacionadas aos fatores
psicoemocionais e psicossociais, como ansiedade e estres-
se, história de abuso sexual, educação repressora e religião
que considera o sexo como algo pecaminoso.(3) Outro fator
agravante da patologia é a ansiedade fóbica, que ocorre
antes da penetração vaginal.(5)
Embora o termo “vaginismo” tenha sido reconhecido há
mais de cem anos, ainda é pouco diagnosticado e tratado.
A intervenção fisioterapêutica ainda não possui um con-
senso sobre as técnicas utilizadas, apesar de a literatura
apresentar protocolos baseados em evidência.(6) Um exem-
plo é que nem todos os profissionais atuam de acordo com
o que há de mais atual na literatura.(6,7)
550 | FEMINA 2022;50(9):549-55
Devido à interferência na vida da mulher e aos malefí-
cios causados pelo vaginismo, notou-se que existem várias
intervenções fisioterapêuticas disponíveis na literatura,(8)
assim, houve a necessidade de verificar qual a importância
da intervenção fisioterapêutica, no sentido de possibilitar a
penetração, melhorar a autoestima da mulher e promover
a atividade sexual satisfatória.
Sendo assim, o presente estudo visa responder à se-
guinte questão norteadora: Qual a importância da atuação
fisioterapêutica em mulheres com vaginismo?
MÉTODOS
Caracterização da pesquisa e estratégias de busca
A presente revisão sistemática foi conduzida conforme
as recomendações PRISMA (Preferred Reporting Items for
Systematic reviews and Meta-Analyses) para revisões sis-
temáticas. As buscas por artigos científicos foram condu-
zidas por dois pesquisadores independentes, nas bases
de dados eletrônicas SciELO (Scientific Electronic Library
Online), PubMed (National Library of Medicine and National
Institutes of Health) e BVS (Biblioteca Virtual de Saúde),
sem delimitação temporal. A pesquisa foi estruturada e
organizada na forma PICO, que representa um acrônimo
para População-alvo, Intervenção, Comparação e Outcomes
(desfechos). Devido ao objetivo desta pesquisa, o acrômio
Controle não foi utilizado, por não ser aplicável. Os des-
critores foram selecionados a partir do dicionário Medical
Subject Heading Terms (MeSH), haja vista a sua grande
utilização pela comunidade científica para a indexação de
artigos na base de dados PubMed. Foram propostas para
as buscas as seguintes palavras-chave e operadores bolea-
nos: [(“vaginismus”) AND (“physiotherapy” OR “intervention”
OR “efficiency”)], sendo esses posteriormente adequados
para as demais bases que foram utilizadas nesta revisão
sistemática. Para complementar, foi realizada uma busca
manual nas referências dos artigos incluídos na pesquisa e
busca por literatura cinza no Google Scholar.
Critérios de elegibilidade
Critérios de inclusão
Os desenhos dos estudos selecionados para compor esta
revisão foram: ensaios clínicos controlados e randomiza-
dos, ensaios controlados quasi-randomizados, estudos
comparativos com ou sem controles simultâneos e estu-
dos de caso. A amostra deveria ser composta por pacientes
com vaginismo. Foram incluídos estudos descritos em por-
tuguês e inglês.
Critérios de exclusão
Foram excluídos os arquivos do tipo carta ao editor, dire-
trizes, revisões sistemáticas, metanálises e resumos, e es-
tudos que apresentavam indivíduos com comorbidades,
como, por exemplo, doença inflamatória pélvica, endome-
triose e câncer.
Seleção dos estudos
A seleção dos estudos foi realizada por três examinadores
independentes. Inicialmente foram excluídos estudos com
 A importância da intervenção fisioterapêutica no vaginismo: uma revisão sistemática
The importance of physiotherapeutic intervention in vaginism: a systematic review

base no título, em seguida os resumos foram analisados e Estudos identificados por

apenas os que foram potencialmente elegíveis foram sele- meio de busca eletrônica

Identificação
cionados para avaliação na íntegra. As divergências foram na base de dados
PubMed (n = 24)
resolvidas por consenso.
SciELO (n = 10)
Extração de dados BVS (n = 16)
Literatura Cinza (n = 303)
A extração dos dados foi realizada utilizando uma ficha ela- Aplicação dos critérios
borada pelos pesquisadores em Excel®, na qual os resulta- de INCLUSÃO:
dos extraídos foram adicionados inicialmente por um dos PubMed (n = 19) y Nos idiomas

Triagem
pesquisadores e, então, conferidos pelo outro pesquisador. SciELO (n = 4) português e inglês;
Quando necessário, os autores correspondentes dos estu- BVS (n = 14)
Literatura Cinza (n = 279) y Estudos em humanos.
dos foram contatados para sanar dúvidas e\ou fornecer in-
formações não apresentadas no estudo publicado. Aplicação dos critérios
de EXCLUSÃO:

Elegibilidade
Resultados PubMed (n = 7) y Artigos de revisão
SciELO (n = 2) sistemática e literária,
Para responder à questão norteadora “Qual a importância
BVS (n = 4) metanálise, resumos
da intervenção fisioterapêutica em mulheres com vaginis- Literatura Cinza (n = 43) e artigos que contêm
mo?”, os estudos passaram por um minucioso processo que
pacientes com câncer;
envolveu atividades de busca, identificação, mapeamento
y Artigos duplicados.
e análise. Na figura 1, está elucidado o esquema de coleta
dos artigos. Avaliação por
Durante a análise dos estudos selecionados, foram elegibilidade:
extraídos dados pertinentes a esta pesquisa, que estão PubMed (n = 2) y Exclusão de artigos
Inclusos

exemplificados nos quadros 1 e 2. O quadro 1 apresenta os SciELO (n = 0) que não abordam

BVS (n = 1) vaginismo e intervenções
objetivos e os tipos de estudos analisados nesta revisão. Literatura Cinza (n = 1)
O quadro 2 demonstra os resultados obtidos com as in- fisioterapêuticas.
tervenções utilizadas em cada estudo. Avaliação por síntese
Relativamente aos tratamentos adotados, os artigos qualitativa:
Selecionados

utilizados foram: um artigo contendo toxina botulínica
e fisioterapia convencional (exercícios de relaxamento,
eletroterapia, dessensibilização e foco de sensação); um
contendo dessensibilização com dilatadores e dedos; um
contendo FES-Biofeedback e SCBT; um contendo técnicas
de autorrelaxamento, dessensibilização e massagem peri-
neal. Segundo o quadro 2, observa-se que a intervenção
fisioterapêutica convencional, por meio de exercícios do AP,
dessensibilização, massagem perineal e relaxamento, pare-
ce demonstrar melhor efeito terapêutico, em comparação
com as outras técnicas apresentadas.
Avaliação da qualidade do estudo
Para a avaliação da qualidade metodológica, foi utilizada
a escala PEDro, que se baseia na lista de Delphi, tendo por
objetivo auxiliar na identificação metodológica dos estu-
dos. Ela se divide em 11 itens, em que o item “1” não é pon-
tuado, fazendo com que, ao final, haja escores variando de
0 a 10 pontos (Quadro 3).
Discussão
Com o objetivo de avaliar a eficácia das técnicas fisiote-
rapêuticas no vaginismo, este estudo encontrou quatro
artigos que abordavam diferentes tratamentos para o
vaginismo.
Fisioterapia convencional
A fisioterapia voltada à saúde da mulher vai desde a infân-
cia, gravidez, trabalho de parto, puerpério, climatério e ter-
ceira idade, envolvendo não só questões meramente repro-
dutivas, mas a integralidade da mulher, considerando seus
y Seleção dos estudos que
Artigos incluídos para
a revisão sistemática abordam as técnicas
(n = 4) fisioterapêuticas no
vaginismo e a influência
delas na atividade
sexual das mulheres.
Figura 1. Esquema de coleta de dados
aspectos socioculturais, a fim de atender às necessidades
nos diversos níveis de atenção à saúde. Dessa forma, a fi-
sioterapia atua na prevenção e no tratamento das desor-
dens que comprometem o funcionamento da musculatura
do assoalho pélvico, utilizando desde orientações domici-
liares até técnicas de liberação miofascial, alongamento e
fortalecimento muscular e eletroterapia, tendo como obje-
tivo principal melhorar a qualidade de vida.(8)
No estudo de Yaraghi et al. (2019),(9) um grupo controle
contendo 28 mulheres recebeu, durante 12 semanas, técni-
cas envolvendo exercícios de relaxamento, aplicados por
meio de massagem perineal pelo terapeuta: FES, uma téc-
nica que utiliza pulsos elétricos de baixa energia para gerar
sinteticamente movimentos corporais em indivíduos com
problemas de sistema nervoso central; dessensibilização,
inicialmente utilizando os dedos do terapeuta, progredindo
para tampões vaginais, e, se tolerado pela paciente, ele-
trodos vaginais com ondas tensas e frequências analgé-
sicas eram utilizados, adicionalmente, por 15 minutos em
cada sessão; e, em casa, a técnica de foco de sensação foi
realizada pela paciente e seu cônjuge. Essa técnica incluiu
massagens em todo o corpo, exceto nas mamas e regiões
genitais, sem entrada vaginal, e fez com que a paciente ob-
tivesse sensação de proximidade e conforto.(9)

FEMINA 2022;50(9):549-55 | 551

 Ribeiro CS, Beretta MF, Sousa TR

Quadro 1. Caracterização dos estudos analisados

Autor/Ano/País Título Objetivo Desenho do Estudo

Seo et al. (2005)(9) Eficácia da estimulação
Coreia do Sul elétrica funcional
Biofeedback com terapia sexual
cognitivo-comportamental
Terapia como tratamento
de vaginismo
Pandochi (2017)(10) Efeito da intervenção
Brasil fisioterapêutica no
tratamento da dor coital
Yaraghi et al. (2019)(11) Comparação da eficácia
Irã da estimulação elétrica
funcional via terapia sexual
cognitivo-comportamental
dos músculos do assoalho
pélvico versus injeção
local de toxina botulínica no
funcionamento sexual de
pacientes com vaginismo
Determinar a eficácia do Estudo de caso
FES-Biofeedback com SCBT
como uma terapia-padrão
para o vaginismo
Avaliar a eficácia da Ensaio clínico controlado
intervenção fisioterapêutica na não randomizado
dor coital e verificar o impacto
dessa intervenção na função
sexual de mulheres portadoras
de vaginismo e dispareunia
Comparar a eficácia Ensaio clínico randomizado
da fisioterapia com
tratamento-padrão e injeção
local de toxina botulínica na
atividade sexual de pacientes
com vaginismo primário

Aslan et al. (2020)(12) O “uso do dilatador” é mais
Turquia eficaz do que o “uso do dedo”
na terapia de exposição no
tratamento do vaginismo?
Comparar as taxas de sucesso Estudo clínico randomizado
da terapia do vaginismo
com o uso do dedo ou do
dilatador para dilatação
e dessensibilização

SCBT: sexual cognitive behavioral therapy (terapia sexual cognitivo-comportamental).

Quadro 2. Protocolo de intervenção e desfecho dos estudos analisados

Autor Metodologia
Seo et al. (9)
O estudo foi composto por
12 mulheres com vaginismo.
As pacientes foram avalia-
das por meio de um exame
ginecológico e passaram por
entrevistas relacionadas à
função sexual e psicológica.
O tratamento foi composto
por FES-Biofeedback e SCBT.
Tempo de intervenção
A intervenção com FES-Bio-
feedback ocorreu uma vez
por semana, durante 12 se-
manas.
O SCBT foi aplicado por 8 se-
manas, 5 vezes na semana,
com duração de 10 a 15 mi-
nutos por dia.
Intervenção
fisioterapêutica Desfecho/Resultados
Foi realizado relaxamento O sucesso do estudo foi me-
muscular do AP semanal dido por meio da capacidade
com FES-Biofeedback uma do casal em obter sucesso
vez por semana, com dura- na relação sexual. Todos os
ção de 15 minutos por dia. A pacientes obtiveram sucesso
FES teve aplicação de largu- durante e após o tratamento.
ra de pulso de 2 ms, tempo O FES-Biofeedback com SCBT
on de 2” e off de 4 segundos, é uma terapia eficaz que
frequência de 50 Hz e potên- pode aumentar a taxa de
cia variável de 10 a 100 mA. sucesso do tratamento do
Além de um eletrodo de su- vaginismo.
perfície aplicado na parede
lateral da vagina, a terapia
teve como acompanhamen-
to sondas que aumentavam
gradualmente de tamanho.
O SCBT foi composto por oito
estágios, em que foi realizada
a dessensibilização gradual
usando autodilatação vaginal
com dedos e sonda vaginal. O
parceiro foi introduzido nes-
se processo.
O casal teve acompanha-
mento com o terapeuta, que
utilizou técnicas de recons-
trução cognitiva para interfe-
rir no funcionamento sexual.

552 | FEMINA 2022;50(9):549-55


Pandochi(10) Participaram do estudo 16
mulheres, sendo 11 com dis-
pareunia e 5 com vaginismo.
O tratamento foi dividido
em quatro etapas: orien-
tações gerais, autorrelaxa-
mento, dessensibilização e
alongamento e massagem
perineal. Para avaliação da
dor, foram utilizados a EVA
e o Questionário de dor de
McGill. Para avaliação da
função sexual, foi utilizado
o FSFI. A avaliação do esta-
do emocional foi feita por
meio da escala HAD. A ava-
liação funcional do AP foi
feita por meio da escala de
Oxford.
Yaraghi Ensaio clínico randomizado
et al.(11) de 58 mulheres, divididas em
grupo controle e grupo in-
tervenção. O grupo controle
recebeu fisioterapia conven-
cional e o grupo intervenção
recebeu aplicação de toxina
botulínica. As mulheres res-
ponderam ao questionário
FSFI para mensurar sua vida
sexual.
Aslan et al.(12) O estudo foi composto por Sessões semanais.
62 mulheres diagnosticadas
com vaginismo após avalia-
ção abrangente de questões
psiquiátricas e exame gine-
cológico. Foram divididas em
dois grupos: FTG e DTG. Todas
as pacientes responderam
ao questionário FSFI e foram
educadas sobre anatomia do
AP e fisiologia sexual.
FSFI: índice da função sexual feminina; FES: estimulação elétrica funcional; DTG: grupo de treinamento do dilatador; FTG: grupo de treinamento de dedo; AP:
assoalho pélvico; SCBT: sexual cognitive behavioral therapy (terapia sexual cognitivo-comportamental); EVA: Escala Visual Analógica; HAD: Escala Hospitalar de
Ansiedade e Depressão; MAP: musculatura do assoalho pélvico.
A importância da intervenção fisioterapêutica no vaginismo: uma revisão sistemática
The importance of physiotherapeutic intervention in vaginism: a systematic review
De 4 a 16 sessões de trata-
mento com frequência de 1
vez por semana e duração
de 40 minutos.
O grupo intervenção recebeu
uma sessão de aplicação.
O grupo controle recebeu 12
semanas de tratamento.
As orientações gerais foram A intervenção fisioterapêuti-
demonstrar à paciente a ca proposta foi eficaz para a
anatofisiologia do AP e a im- dor coital, contribuindo para
portância das preliminares. a melhora da função sexual
A técnica de autorrelaxa- e a redução do risco de dis-
mento consistiu em contrair funções sexuais, ansiedade e
e relaxar grupos musculares depressão em mulheres com
associados com o controle da vaginismo e dispareunia.
respiração para ansiedade.
A dessensibilização foi fei-
ta pela mulher por meio do
autoconhecimento corporal,
realizando o toque e a intro-
dução do dedo no introito
vaginal, progredindo sem
dor.
O alongamento dos múscu-
los adutores do quadril foi
feito de forma passiva pelo
terapeuta.
A massagem perineal foi
realizada pelo terapeuta, da
origem para a inserção dos
MAPs, no sentido das fibras
musculares, com pressão to-
lerável.
As pacientes do grupo inter- Os resultados apontam que,
venção receberam 500 uni- embora a técnica de toxina
dades de toxina botulínica, botulínica tenha efeito po-
que foram injetadas em três sitivo, a intervenção fisiote-
pontos diferentes dos mús- rapêutica obteve taxa de su-
culos levantadores do ânus. cesso superior em todos os
As pacientes do grupo con- domínios do funcionamento
trole receberam fisioterapia sexual, sendo essa diferença
por meio de exercícios de estatisticamente significati-
relaxamento, FES, dessensi- va.
bilização e foco de sensação.
O FTG (30 pacientes) foi in- Pode-se observar que o DTG
centivado a introduzir a obteve mais sucesso do que
ponta do dedo mínimo no o FTG na continuidade do
introito vaginal, progredindo tratamento. O uso do dila-
com o dedo indicador e pos- tador no tratamento de di-
teriormente dois dedos (in- latação e dessensibilização
dicador e médio). Após o re- do vaginismo é mais eficaz
sultado positivo, foi indicado do que o uso dedo. A melho-
utilizar o dedo do marido ra na função sexual (desejo,
como dilatador (progredin- orgasmo) foi observada por
do apenas se não houvesse meio da escala FSFI três me-
dor). Após, foi recomendado ses após a intervenção, que
fazer uma tentativa de rela- favoreceu o grupo DTG.
ção sexual.
O DTG (32 pacientes) uti-
lizou dilatadores vaginais
em formas de tubo de vidro
graduados de 2, 4, 5 e 6 cm
de diâmetro e 3, 5, 7 e 10 cm
de comprimento, respecti-
vamente. Foi iniciada a in-
serção gradual do dilatador,
evoluindo conforme a pa-
ciente se sentisse confortá-
vel. Após a inserção do maior
dilatador, foi recomendada a
atividade sexual.
FEMINA 2022;50(9):549-55 | 553
 Ribeiro CS, Beretta MF, Sousa TR

Quadro 3. Classificação dos estudos conforme a escala PEDro (pontuação máxima de 10 pontos)

Seo et al. Pandochi Yaraghi et Aslan et al.

Escala PEDro (2005)(9) (2017)(10) al. (2019)(11) (2020)(12)
1 – Os critérios de elegibilidade foram especificados. Sim Sim Sim Sim
2 – Os sujeitos foram aleatoriamente distribuídos por grupos (em
um estudo crossover, os sujeitos foram colocados em grupos Não Não Sim Sim
de forma aleatória de acordo com o tratamento recebido).
3 – A distribuição dos sujeitos foi cega. Não Não Sim Sim
4 – Inicialmente, os grupos eram semelhantes no que diz
Sim Não Sim Sim
respeito aos indicadores de prognóstico mais importantes.
5 – Todos os sujeitos participaram de forma cega no estudo. Não Não Sim Não
6 – Todos os fisioterapeutas que administraram
Não Não Sim Não
a terapia fizeram-no de forma cega.
7 – Todos os avaliadores que mediram pelo menos um
Não Não Sim Não
resultado-chave fizeram-no de forma cega.
8 – Medições de pelo menos um resultado-chave foram obtidas em
Sim Sim Sim Sim
mais de 85% dos sujeitos inicialmente distribuídos pelos grupos.
9 – Todos os sujeitos a partir dos quais se apresentaram medições de
resultados receberam o tratamento ou a condição de controle conforme
Sim Sim Sim Sim
a distribuição ou, quando não foi esse o caso, fez-se a análise dos dados
para pelo menos um dos resultados-chave por “intenção de tratamento”.
10 – Os resultados das comparações estatísticas intergrupos
Sim Sim Sim Sim
foram descritos para pelo menos um resultado-chave.
11 – O estudo apresenta tanto medidas de precisão como medidas
Não Sim Sim Sim
de variabilidade para pelo menos um resultado-chave.
Pontuação Total PEDro 5/11 5/11 11/11 8/11

Pandochi (2017)(10) realizou um estudo que incluiu 16 meio de massagem intravaginal, apresenta dificuldade, de-
mulheres, sendo 11 com dispareunia e 5 com vaginismo, vido a possíveis sentimentos de vergonha e problemas re-
utilizando a intervenção fisioterapêutica baseada em qua- ligiosos. Entretanto, diante dos resultados promissores nos
tro etapas, sendo essas: orientações gerais, que consisti- dois estudos, a utilização desses métodos como forma de
ram em demonstrar à paciente uma figura ilustrativa dos tratamento para o vaginismo deve ser considerada como
músculos do assoalho pélvico (MAPs), a fim de dar a ela primeira linha.(10,11)
uma noção quanto à localização e à propriocepção desses
músculos, além de ela ser orientada quanto à importân- Eletroterapia
cia das preliminares. A próxima etapa foi ensinar para a
A eletroterapia refere-se a um tratamento mais usado como
mulher técnicas de autorrelaxamento e controle da ansie-
complemento aos exercícios cinesiológicos e é recomenda-
dade para melhora da consciência corporal e controle da
da como estímulo para despertar a consciência corporal,
respiração. A dessensibilização, terceira etapa, teve como
auxiliando a contração apropriada dos MAPs.(13) Pode ser
objetivo favorecer o autoconhecimento da mulher em rela-
realizada por meio de eletrodos endovaginais conectados
ção ao seu sistema reprodutor. Para finalizar, utilizou-se a
a um gerador de impulsos elétricos, os quais promovem
técnica de alongamento passivo dos músculos adutores do
a contração do períneo. O biofeedback tem como objetivo
quadril bilateralmente, em conjunto com massagem peri-
ajudar as pacientes a desenvolverem maior percepção e
neal realizada pelo terapeuta, iniciando com alongamento
controle voluntário dos MAPs.(2-5)
muscular da origem para a inserção dos MAPs, no sentido
Na pesquisa realizada por Seo et al. (2005),(9) 12 mulheres
das fibras musculares, com pressão tolerável pela volun-
receberam eletroestimulação conduzida simultaneamente
tária por cinco minutos do lado direito e cinco minutos do
com biofeedback. Um eletrodo de superfície eletromiográfi-
lado esquerdo.(12)
co foi aplicado na parede lateral da vagina e acompanhado
Conforme podemos observar, ambos os estudos uti-
por sondas que aumentavam gradualmente de tamanho, ao
lizaram técnicas de dessensibilização e massagem peri-
longo de 12 semanas, com sessões com 15 minutos de dura-
neal englobadas na fisioterapia convencional. Yaraghi et
ção. Quando as pacientes se tornaram toleráveis à manipula-
al. (2019)(11) apresentaram resultados satisfatórios, obtidos
ção vaginal, os casais receberam quatro tamanhos diferentes
por meio do êxito na relação e funcionalidade sexual. Em
de dilatadores vaginais feitos de silicone para uso em casa.
contrapartida, Pandochi (2017)(10) pontuou que, apesar de se
Durante o tratamento de FES-Biofeedback, as pacientes re-
atingir melhora na dor coital e na disfunção sexual femini-
ceberam a terapia sexual cognitivo-comportamental (SCBT)
na, avaliada por meio da escala McGill e da Escala Visual
para dessensibilização da contração muscular pélvica.(9)
Analógica (EVA), esse tipo de estudo, com intervenção por

554 | FEMINA 2022;50(9):549-55

 A importância da intervenção fisioterapêutica no vaginismo: uma revisão sistemática
The importance of physiotherapeutic intervention in vaginism: a systematic review
Como citado anteriormente, no estudo de Yaraghi et al.
(2019),(11) a eletroestimulação foi utilizada como um recurso
para o tratamento do vaginismo, em conjunto com a fisio-
terapia convencional.
Ambos os estudos demonstram resultados positivos no
quadro de vaginismo usando as técnicas de eletroterapia
citadas em cada estudo. Levando em conta que as técnicas
foram aplicadas em conjunto com outros recursos, não po-
demos observar o resultado isolado da eletroterapia como
forma de tratamento para o vaginismo. Vale ressaltar que o
FES-Biofeedback associado com SCBT traz maior benefício
para as mulheres sexualmente ativas.(9,11)
Dilatadores vaginais
Os dilatadores vaginais têm como objetivo promover a dila-
tação vaginal e a conscientização sobre os MAPs; esses dis-
positivos variam de tamanho e espessura, sendo utilizados
de forma progressiva no canal vaginal.(10,12,13) Devido a fatores
socioculturais e psicológicos, algumas mulheres apresentam
resistência aos atos introdutórios no canal vaginal, medo de
autotoque, vergonha e repulsa.(13) Aslan et al. (2020)(12) tiveram
como objetivo comparar o uso do dilatador e o uso de dedos
para o tratamento do vaginismo. No estudo, as pacientes fo-
ram divididas em dois grupos: dilatadores e dedos. O grupo
dilatadores foi composto por 32 mulheres, que utilizaram
dilatadores graduados na forma de tubos de vidro de 2, 4,
5 e 6 cm de diâmetro e 3, 5, 7 e 10 cm de comprimento, res-
pectivamente. A primeira aplicação foi feita por um médico
com o menor dilatador e, posteriormente, as pacientes fo-
ram encorajadas a inserir suavemente o mesmo dilatador. O
tamanho do dilatador foi aumentando gradativamente du-
rante as sessões conforme a aceitação da paciente. O grupo
que utilizou o dedo incluiu 30 mulheres que foram encora-
jadas a colocar a ponta do dedo mínimo no introito vaginal.
Conforme a evolução da inserção do dedo mínimo, ocorreu
a substituição pelo dedo indicador, seguida de dois dedos
e, após o sucesso nesse processo, os pacientes usaram os
dedos dos maridos como dilatadores. Foi sugerido para os
dois grupos que, imediatamente após ter sucesso no que foi
solicitado, fosse realizada a relação sexual. Apesar de os dois
grupos apresentarem melhora gnificativa na função sexual, o
grupo dilatador apresentou maior eficácia no que diz respei-
to a desejo e orgasmo.(12)
Toxina botulínica
A toxina botulínica é utilizada para várias indicações clí-
nicas, devido à sua capacidade em induzir paralisia fláci-
da, por causar quimiodenervação temporária, e também
tem efeitos nos neurotransmissores da dor e no sistema
nervoso autônomo.(3,14) No estudo de Yaraghi et al. (2019),(11)
um grupo intervenção composto por 30 mulheres recebeu
como forma de tratamento para o vaginismo 500 unidades
de toxina botulínica diluídas em 1,5 cm3 de solução salina
normal, associada a uma dosagem de 150-400 unidades
nos músculos levantadores do ânus (puborretal), que fo-
ram injetadas em três pontos em ambos os lados. A apli-
cação foi realizada apenas uma vez em uma única sessão.
Houve melhora na funcionalidade sexual, porém não se
verificou melhora da lubrificação e do desejo sexual.(11)
CONCLUSÃO
Considerando que as disfunções sexuais são um proble-
ma de saúde pública e afetam a vida sexual e social das
mulheres, o vaginismo se apresenta como uma patologia
que impede a penetração, impossibilitando a satisfação
sexual. Os resultados deste estudo revelam que a fisio-
terapia, com a utilização de recursos de cinesioterapia,
dessensibilização, eletroestimulação e terapia manual,
possibilita a penetração vaginal, promovendo melhora
na satisfação sexual e, consequentemente, na qualida-
de de vida de mulheres. É imprescindível ressaltar a im-
portância das preliminares, da masturbação e da cons-
ciência corporal feminina, a fim de evitar episódios de
ansiedade, medo e dor prévios à penetração, tendo em
vista que a patologia não tem uma etiologia definida.
Foi possível observar que há um déficit de estudos dis-
poníveis na literatura para discussão do tema aborda-
do, especialmente estudos de ensaio clínico controlado
testando e comparando técnicas fisioterapêuticas, sendo
necessárias novas investigações sobre o tema.
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FEMINA 2022;50(9):549-55 | 555
ARTIGO DE REVISÃO
Descritores
Dispositivo intrauterino;
Contracepção; Contracepção
hormonal; DIU; Anticoncepção
pós-coito
Keywords
Intrauterine devices; Contraception;
Hormonal contraception; IUD;
Postcoital contraception
Submetido:
01/04/2022
Aceito:
31/08/2022
1. Universidade Federal de Minas
Gerais, Belo Horizonte, MG, Brasil.
Conflitos de interesse:
Nada a declarar.
Autor correspondente:
Caio Ribeiro Vieira Leal
Avenida Professor Alfredo Balena,
110, 30130-100, Belo Horizonte, MG,
Brasil
lealcaiorv@gmail.com
Como citar:
Leal CR, Couto CS, Oliveira EC.
Dispositivos intrauterinos na
contracepção de emergência:
novas perspectivas para o uso
do sistema intrauterino liberador
de levonorgestrel. Femina.
2022;50(9):556-9.
556 | FEMINA 2022;50(9):556-9
Dispositivos intrauterinos
na contracepção de
emergência: novas
perspectivas para
o uso do sistema
intrauterino liberador
de levonorgestrel
Intrauterine devices in emergency
contraception: new perspectives
for the use of the levonorgestrel-
releasing intrauterine system
Caio Ribeiro Vieira Leal1, Caciane Sá de Souza Couto1, Elaine Cristina Fontes de Oliveira1
RESUMO
Pouco sabe-se a respeito do sistema intrauterino liberador de levonorgestrel
(SIU-LNG) 52 mg em contracepção de emergência (CE). Foi realizada uma busca não
sistemática em bases eletrônicas para avaliar o papel do SIU-LNG na CE e, até o
momento, apenas um único trabalho que avaliou o uso isolado do SIU-LNG para
uso em CE foi encontrado. Esse estudo demonstrou a não inferioridade do SIU-LNG
em relação ao dispositivo intrauterino de cobre em CE. Análises secundárias desse
trabalho evidenciaram baixas chances de gestação em pacientes que fizeram uso
de SIU-LNG como CE, independentemente da frequência das relações sexuais des-
protegidas ou do tempo em que ocorreram (até 14 dias prévios à inserção ou 7 dias
após). Torna-se evidente que o SIU-LNG poderá ser uma opção viável para uso em
contracepção emergencial, porém mais estudos devem ser realizados, possibilitan-
do a validação desse método.
ABSTRACT
Little is known about the 52-mg levonorgestrel-releasing intrauterine system (LNG-
-IUS) in emergency contraception (EC). A non-systematic search was carried out in
electronic databases to assess the role of the LNG-IUS in EC and, to date, only a single
study that evaluated the isolated use of the LNG-IUS for EC use was found. This study
demonstrated the non-inferiority of the LNG-IUS in relation to the copper intrauterine
device in EC. Secondary analyzes of this study showed low chances of pregnancy in
patients who used LNG-IUS as EC, regardless of the frequency of unprotected sexual
intercourse or the time it took place (up to 14 days prior to insertion or 7 days after). It
is evident that the LNG-IUS may be a viable option for use in emergency contraception,
however, more studies must be carried out, enabling the validation of this method.
 Dispositivos intrauterinos na contracepção de emergência: novas perspectivas para o uso do sistema intrauterino liberador de levonorgestrel
Intrauterine devices in emergency contraception: new perspectives for the use of the levonorgestrel-releasing intrauterine system

INTRODUÇÃO (PubMed, Scopus, Google Scholar, SciELO), utilizando os

termos “hormonal intrauterine device”, “levonorgestrel
A contracepção de emergência (CE) refere-se às opções
intrauterine device” e “emergency contraception” como
contraceptivas que podem diminuir o risco de uma gra-
palavras-chave. Aproximadamente 80 artigos tiveram o
videz após o intercurso sexual, mas antes do estabe-
título e o resumo lidos pelos autores. Os critérios de
lecimento da gravidez. Ela é comumente utilizada após
seleção foram definidos como: estudos com rigor meto-
uma relação sexual desprotegida ou inadequadamente
dológico adequado, estudos cujo assunto envolvesse os
protegida para evitar gravidez indesejada.(1) É definida
aspectos abordados nesta revisão e artigos publicados
como o uso de droga ou dispositivo para previnir a ges-
nos últimos cinco anos. Os autores fizeram a seleção
tação após relação sexual desprotegida (incluídos casos
dos artigos de forma independente.
de violência sexual) ou após falha contraceptiva reco-
nhecida.(2) A CE é indicada para uso em até cinco dias
após a relação sexual, antes do estabelecimento de uma O SISTEMA INTRAUTERINO
gravidez. Ela não interrompe uma gestação já estabele- LIBERADOR DE LEVONORGESTREL NA
cida, desse modo, não causa aborto.(1,3) CONTRACEPÇÃO DE EMERGÊNCIA
As opções para CE podem ser orais ou intrauterinas.
Entre os métodos utilizados na CE, o DIU-Cu é o méto-
As opções orais incluem: acetato de ulipristal (UPA), le-
do mais eficaz, com taxa de falha menor que 0,1% dos
vonorgestrel (LNG), mifepristona e pílulas anticoncep-
casos.(14) Em relação à eficácia contraceptiva clássica, o
cionais orais combinadas de estrogênio e levonorgestrel
SIU-LNG é mais eficaz que o dispositivo de cobre.(15,16) A
(método Yuzpe). A única opção intrauterina proposta e
taxa de falência no primeiro ano (conhecida como índi-
validada para CE é o dispositivo intrauterino de cobre
ce de Pearl) foi de 0,14 gravidez para cada 100 mulheres
(DIU-Cu).(3) Entretanto, estudos recentes demonstraram
usuárias do SIU-LNG.(17,18)
que o dispositivo intrauterino hormonal – o sistema in-
Ao contrário dos métodos contraceptivos orais, não
trauterino liberador de levonorgestrel (SIU-LNG) 52 mg
existe nenhuma descrição clara que explique o uso dos
– provavelmente poderá ser utilizado para essa finali-
dispositivos intrauterinos como CE. Dados demonstram
dade.(4-6) É importante ressaltar que outros SIU-LNG com
que a inibição da fertilização é o mecanismo primário
dosagem total menor que 52 mg não foram estudados,
de ação tanto para o DIU-Cu quanto para o SIU-LNG.
não devendo ser indicados para CE.(1)
Não existem evidências que suportem um efeito pós-
Embora os DIU-Cu sejam mais eficazes que os mé-
-implantação com o uso deles. Portanto, esses agentes
todos orais,(7) eles permanecem ainda pouco utilizados
não atuam como abortivos.(1)
como contraceptivos emergenciais. A taxa geral de gravi-
Apesar de seu mecanismo de ação na CE não ser
dez do DIU-Cu na CE é inferior a 0,1%. Já as taxas gerais de
completamente entendido, sabe-se que os íons cobre
gravidezes do UPA e do LNG oral são em torno de 1%-2%
reduzem a motilidade espermática e criam um ambiente
e 0,6%-2,6%, respectivamente.(1,8,9) A mifepristona, embora
hostil aos espermatozoides, tanto na cavidade endome-
eficaz, é registrada como opção de CE em apenas alguns
trial quanto nas tubas uterinas, por meio da liberação
países. O método hormonal combinado Yuzpe não é reco-
de mediadores e de células inflamatórias.(8) É possível
mendado em alguns locais, devido a sua menor eficácia
que ele aja impedindo tanto a implantação quanto a
em relação ao LNG oral, sendo prescrito apenas quando
fertilização.(1)
outros métodos não estão disponíveis.(8,10,11)
O SIU-LNG age no endométrio por meio da liberação
Além da maior eficácia, o DIU-Cu representa a opção
local do levonorgestrel, um progestogênio derivado da
mais econômica em CE no período de um ano, conforme
19-nortestosterona, com alta potência progestacional. A
demonstrado em cálculos de modelos probabilísticos,(12)
ação local no endométrio leva a uma supressão eficaz
uma vez que esse é um método anticoncepcional re-
versível de longa duração (long acting reversible con- da proliferação endometrial: um endométrio histologi-
traceptive – LARC). Seu efeito contraceptivo pode durar camente inativo com um epitélio delgado e um estroma
até 12 anos. Porém, quando ele é utilizado como método decidualizado. Essas ações criam um ambiente inóspito
emergencial por pelo menos quatro meses após sua in- para o espermatozoide, inadequado para a sua sobre-
serção, já existe uma ótima relação custo-benefício.(13) vivência e, portanto, inadequado para a fertilização. A
O uso do DIU-Cu como método de CE vem ganhando atrofia endometrial parece ser o principal mecanismo
destaque nos últimos anos. No entanto, existem poucos da ação contraceptiva do SIU-LNG.(17) Apesar de produzir
estudos sobre o uso do SIU-LNG na CE. O objetivo desta atrofia da glândula endometrial e de circulação do es-
atualização é, portanto, investigar o uso do SIU hormo- troma, a glicodelina A permanece presente em mulheres
nal como uma opção viável para CE. que usam o SIU-LNG. A glicodelina A inibe a interação
entre espermatozoides e óvulos e, portanto, bloqueia
a fertilização, agindo como uma barreira contraceptiva
MÉTODOS adicional para prevenir a fertilização de oócitos madu-
Uma busca abrangente e não sistemática sobre o uso do ros. Além das ações sobre o endométrio, o SIU-LNG age
SIU-LNG em CE foi realizada em bases de dados on-line no colo uterino criando um muco cervical espesso que

FEMINA 2022;50(9):556-9 | 557

 Leal CR, Couto CS, Oliveira EC
previne o transporte de espermatozoides e a fertilização
subsequente. Finalmente, a haste de polidimetilsiloxano
induz a uma reação inflamatória local que também pode
ser espermatotóxica. A ovulação é suprimida em apenas
25% a 50% das usuárias do SIU-LNG.(17) Estudos com mo-
delos animais in vivo demonstraram que o levonogestrel
também reduz o batimento ciliar da tuba uterina, poden-
do esse ser um mecanismo que contribui para seu efeito
contraceptivo.(18) Dados laboratoriais suportam a ação di-
reta do LNG no transporte espermático, capacitação es-
permática, reação acrossômica e transporte no oviduto.(1)
Uma vez que o SIU-LNG apresenta maior taxa de efi-
cácia contraceptiva que o DIU-Cu,(19) seria razoável ima-
ginar que o SIU-LNG também pudesse ser uma opção
viável de CE. No entanto, até o momento, existe apenas
um único trabalho publicado na literatura que compa-
rou o uso do SIU-LNG com o DIU-Cu na CE.(4)
O ensaio clínico randomizado multicêntrico de Turok
et al.(4) avaliou o uso do SIU-LNG 52 mg na CE, comparan-
do-o ao DIU de cobre 380A. Setecentas e uma mulheres
que procuraram os serviços de planejamento familiar
em seis clínicas de Utah para contracepção emergencial
(após relação sexual desprotegida dentro de cinco dias
do intercurso) foram randomizadas para receber DIU-Cu
(n = 355) ou SIU-LNG (n = 356). As pacientes foram ava-
liadas com testes urinários de gravidez domiciliares um
mês após a inserção dos dispositivos. As taxas de gra-
videz foram de 0,3% (intervalo de confiança [IC] de 95%,
0,01 a 1,7) no grupo SIU-LNG e de 0% (IC de 95%: 0,0 a 1,1)
no grupo DIU-Cu, com uma taxa de diferença absoluta
entre os grupos de 0,3 ponto percentual (IC de 95%: -0,9
a 1,8). A única gravidez ocorreu em uma paciente com re-
lação sexual desprotegida 48 horas antes da inserção do
dispositivo. Os autores concluíram que o SIU-LNG não
foi inferior ao DIU-Cu para CE.(4)
O uso de contracepção de backup nesse grupo de
mulheres associado ao uso do SIU-LNG ou DIU-Cu na CE
e as taxas de gravidez foram avaliados no estudo de Fay
et al.(5) O rápido retorno à atividade sexual foi comum
entre os grupos (83,5% no grupo SIU-LNG versus 88,1%
no grupo DIU de cobre 380A) e o uso de contracepção
de backup foi raro. Sessenta e quatro por cento das pa-
cientes (286/446) relataram relação sexual dentro dos
primeiros sete dias após a inserção dos dispositivos.
Apenas 16,4% delas usaram preservativo ou coito inter-
rompido. Nenhuma gravidez ocorreu entre as pacientes
dos grupos SIU-LNG (0/138; 0,0%, IC de 95%: 0,0% a 2,5%)
e DIU de cobre 380A (0/148; 0%, IC de 95%: 0,0% a 2,5%).
Os autores discutem considerar a remoção da recomen-
dação da contracepção de backup ou abstinência nos
primeiros sete dias após a inserção do SIU-LNG, uma vez
que não ocorreram gravidezes após a inserção do SIU,
mesmo sem o uso de contracepção adicional.(5)
Em outra análise secundária realizada por BakenRa
et al.,(6) foi avaliada a frequência das relações sexuais
desprotegidas nos 14 dias prévios à realização do tes-
te urinário de gravidez e comparado o risco de gravidez
558 | FEMINA 2022;50(9):556-9
após episódios únicos ou múltiplos de relações sexuais
desprotegidas e quando elas ocorreram (cinco dias ou
menos antes da inserção do DIU-Cu ou SIU-LNG ou 6 a
14 dias antes). Entre 655 participantes avaliadas, houve
apenas uma gravidez em uma paciente com uma relação
sexual 48 horas antes da inserção dos dispositivos in-
trauterinos. Quarenta e três por cento das pacientes re-
lataram múltiplos episódios de relação sexual desprote-
gida, de 6 a 14 dias antes da inserção do DIU. Não houve
diferença de risco de gravidez em episódios únicos com-
parados a episódios de múltiplas relações desprotegidas
(diferença do risco de 0,3%, IC de 95%: 0,3% a 0,8%) nem
se elas ocorreram cinco ou menos dias antes da inserção
ou seis ou mais dias antes (diferença do risco de 0,2%, IC
de 95%: 0,2% a 0,5%). Os autores discutem a baixa proba-
bilidade de gravidez independentemente da frequência
de relações sexuais e tempo de ocorrência nos 14 dias
prévios à inserção dos dispositivos intrauterinos.(6)
Estudo prévio de Sanders et al.(20) comparou as taxas
de manutenção em um ano dos SIU-LNG e DIU-Cu ini-
ciados após CE. Cento e sessenta e seis mulheres rece-
beram DIU-Cu (37%) ou SIU-LNG 52 mg (63%) associado
a 1,5 mg de LNG oral no momento da inserção. As taxas
de manutenção em um ano não diferiram em relação ao
tipo de dispositivo escolhido, sendo de 60% para o DIU
T de cobre 380A e de 70% para o SIU-LNG. O início do
DIU no tempo da CE representa uma oportunidade para
transição de nenhum método ou método menos efetivo
para métodos altamente efetivos de contracepção.(20)
CONCLUSÃO
O SIU-LNG 52 mg pode ser uma opção viável para con-
tracepção emergencial, uma vez que foi considerado
não inferior ao dispositivo de cobre em um grande estu-
do randomizado. Apresenta, além disso, elevadas taxas
de manutenção no primeiro ano de uso, tornando-se
ferramenta importante na redução de gestações não
planejadas. Porém, mais estudos são necessários para
reforçar sua eficácia, segurança e viabilidade, permitin-
do seu uso mais amplo.
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 Dispositivos intrauterinos na contracepção de emergência: novas perspectivas para o uso do sistema intrauterino liberador de levonorgestrel
Intrauterine devices in emergency contraception: new perspectives for the use of the levonorgestrel-releasing intrauterine system
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FEMINA 2022;50(9):556-9 | 559
 ARTIGO DE REVISÃO
Descritores
Serviços de saúde para pessoas
transgênero; Travestilidade
na saúde; Procedimentos
de readequação sexual; Minorias
sexuais e de gênero; Saúde coletiva
Keywords
Health services for transgender
persons; Health’s travestism;
Sex reassignment procedures;
Sexual and gender minorities;
Collective health
Submetido:
14/04/2022
Aceito:
6/09/2022
1. Pontifícia Universidade Católica
do Paraná, Curitiba, PR, Brasil.
Conflitos de interesse:
Nada a declarar.
Autor correspondente:
Julia Palmieri de Oliveira
Rua Imaculada Conceição, 1.155,
Prado Velho, 80215-901, Curitiba, PR,
Brasil
juliapalmierideoliveira@gmail.com
Como citar:
Oliveira JP, Sprung LS. Barreiras
para o acesso à saúde pública
da população trans no Brasil:
uma revisão narrativa. Femina.
2022;50(9):560-7.
560 | FEMINA 2022;50(9):560-7
Barreiras para o acesso
à saúde pública da
população trans no Brasil:
uma revisão narrativa
Barriers to public health access
for the trans population of
Brazil: a narrative review
Julia Palmieri de Oliveira1, Luiza Sviesk Sprung1
RESUMO
O objetivo foi avaliar as barreiras de acesso ao Sistema Único de Saúde (SUS) pela
população trans em comparação aos demais usuários. Foi realizada uma revisão
narrativa até 20 de janeiro de 2022, nas bases de dados PubMed e SciELO, usando
as palavras-chave: “transexual”, “transgênero”, “transexualismo”, “transexualidade”
e “travesti” e as palavras “saúde” e “Brasil” ou “SUS”. Selecionaram-se 34 artigos,
em português, inglês ou espanhol, de 2008 a 2021. Os principais pontos levantados
foram a incompreensão e preconceito dos profissionais de saúde; a patologização
da transexualidade; a vulnerabilidade da população à automedicação; a resistên-
cia ao uso do nome social e ao pronome correto pelos profissionais de saúde; a
centralização regional do processo transexualizador e sua duração. Portanto, con-
clui-se que existem diversas dificuldades para o acesso da população trans ao SUS,
o que, além de implicar um aumento da vulnerabilidade e exclusão social, revela
uma falha no sistema de saúde.
ABSTRACT
The objective was to assess the hurdles the trans population had to face when accessing
Brazil’s Unified Health System (SUS), in comparison to the rest of the users. A narrative
review was made up to January 20th, 2022, in PubMed and SciELO database, by using
the keywords: “transexual”, “transgender”, “transsexualism”, “transsexuality”, “cross-
-dresser”, and the words: “health” and “Brazil” or “SUS”, individually. In total, 34 articles
in Portuguese, English and Spanish were chosen, from 2008 to 2021. The main remarks
were misunderstanding and prejudice coming from health professionals; transsexua-
lity pathologizing; population vulnerability of self-medication; reluctance to use the
chosen name or proper pronoun by health professionals; regional centralization and
duration of the transitioning process. Therefore, it may be concluded that there are
several hardships that the trans population face when accessing SUS, which, besides
the increase of vulnerability and social exclusion, reveals a flaw in the health system.
INTRODUÇÃO
A cirurgia de afirmação de gênero foi autorizada no Brasil, com caráter ex-
perimental, em 1997.(1) A partir desse momento, houve maior abertura para
discussão entre a sociedade civil, coletivos LGBTQIA+ e o poder público sobre
os direitos dessa população, principalmente no que tange à saúde. Como
reflexo desse diálogo, em 2008 foi lançado o Processo Transexualizador no
 Barreiras para o acesso à saúde pública da população trans no Brasil: uma revisão narrativa
Barriers to public health access for the trans population of Brazil: a narrative review

Sistema Único de Saúde (SUS), para mulheres transgê-
nero, e foi reelaborado em 2013, quando passou a englo-
bar homens transgênero e mulheres travestis,(2-4) aten-
dendo aos princípios de universalidade, integralidade e
equidade da atenção que regem a instituição.(5,6)
O Processo Transexualizador definiu as diretrizes téc-
nicas e éticas para o atendimento da população trans
pelo SUS. A discussão norteadora era de que nem to-
das as pessoas transgênero gostariam necessariamen-
te de se submeter à cirurgia de afirmação de gênero, o
que não impediria o fato de almejarem por outras in-
tervenções.(1,3,6-10) Por ser pautado enquanto um proces-
so, levou-se em consideração a autonomia da pessoa
transfeminina e transmasculina em decidir quais proce-
dimentos desejaria realizar para sua adequação corpo-
ral.(11) Assim, foram englobados procedimentos cirúrgicos
e não cirúrgicos, como prótese de silicone nos seios,
eletrólise, redução da cartilagem tireoide, mastectomia
e histerectomia, bem como fármacos e hormoniotera-
pias específicas, e assistência psicológica, psiquiátrica
e social.(12)
Este trabalho tem como objetivo, portanto, entender
quais são as barreiras de acesso à saúde pública pela
população transgênero, dessa forma, decidimos realizar
uma revisão narrativa de modo a explorar as vulnerabi-
lidades que envolvem essa população, quando compa-
rada aos demais usuários do SUS.
transgênero fora do Brasil. Revisões sistemáticas, com
dados já manipulados, e editoriais também foram
excluídos.
COLETA DE DADOS
Um total de 766 artigos foi identificado nas bases de da-
dos e, após serem eliminados os artigos duplicados, 306
artigos foram selecionados para análise dos seus títu-
los. Desses, 249 foram excluídos por se tratar de revisões
sistemáticas, editoriais e informações de outros países
e por não serem uma análise específica da população
transgênero. Assim, 57 artigos foram selecionados para
análise completa, sendo 23 excluídos por não preenche-
rem os critérios de inclusão e 34 foram selecionados
para análise qualitativa desta revisão (Figura 1). As in-
formações dos artigos foram compiladas em uma plani-
lha de Excel, contendo as seguintes informações: título,
autores, ano de publicação, tipo de estudo e resultado.
SÍNTESE DOS DADOS
Os artigos selecionados foram publicados entre 2008 e
2021. Nos seis primeiros anos, 13 artigos foram encon-
trados – 13 (38). Por outro lado, houve um aumento de
2015 a 2021, totalizando 21 artigos – 21 (61). Dessa forma,
é possível indagar que nos últimos anos houve maior
abertura científica no que tange ao tema (Quadro 1).

FONTE DOS DADOS

A busca foi feita de 20 de março de 2021 até 20 de janeiro
de 2022, nas bases de dados do PubMed e SciELO, nos n = 766
Artigos identificados no
idiomas português, inglês e espanhol. Tanto no PubMed banco de dados de buscas
quanto no SciELO, usaram-se filtros delimitando artigos
publicados de 2008 até 2021. No PubMed, buscaram-
-se as palavras-chave, no idioma inglês: “transgender”
n = 306
ou “transsexualism” ou “transvestism” e as palavras
Artigos após a eliminação
“health” e “Brazil” ou “Unified Health System”, listadas n = 249
dos duplicados
nos Descritores em Ciências da Saúde, da Biblioteca Artigos excluídos:
• revisões sistêmicas
Virtual em Saúde. Destarte, na plataforma SciELO, as
n = 306 • editoriais
palavras-chave foram: “transgênero” ou “transexual” ou
Artigos rastreados • resultados em
“travesti” e as palavras “saúde” e “Brasil” ou “Sistema outros países
após leitura de título
Único de Saúde”. Nessa plataforma, utilizaram-se como e/ou resumo • outros grupos LGBTQI+
filtro somente as coleções do Brasil e, no “tipo de litera-
tura”, selecionou-se “artigo”.
n = 57
n = 23
Artigos em texto
SELEÇÃO DOS ESTUDOS completo avaliados
Artigos em texto
completo excluídos
Os artigos foram selecionados por duas pesquisadoras para elegibilidade
(JPO e LSS) de forma independente, tendo como crité-
rio de inclusão artigos que avaliaram as dificuldades de n = 34
acesso à saúde pública da população transgênero no Artigos incluídos em
Brasil. Artigos que não especificaram a identidade de síntese qualitativa
gênero dos(as) participantes foram excluídos. Quando
Fonte: Page MJ, McKenzie JE, Bossuyt PM, Boutron I, Hoffmann TC, Mulrow
houve desacordo entre os artigos selecionados, cada CD, et al. The PRISMA 2020 statement: an updated guideline for reporting
um foi debatido levando em conta os critérios de in- systematic reviews. BMJ. 2021;372:n71.(13)

clusão e de exclusão. Ademais, não foram selecionados Figura 1. Fluxograma PRISMA (2020) com informações das fases
artigos que tratavam do contexto de saúde de pessoas de um artigo de revisão

FEMINA 2022;50(9):560-7 | 561

 Oliveira JP, Sprung LS
Quadro 1. Resultados da pesquisa
Autor e data
Rocon et al. (2018)(3)
Bento e Pelúcio (2012)(14)
Sampaio e Coelho
(2012)(15)
Rocon et al. (2019)(4)
Hanauer e Hemmi
(2019)(16)
Vieira e Porto (2019)(9)
Ventura e Schramm
(2009)(17)
Borba (2016)(18)
Gomes et al. (2018)(19)
Almeida e Murta (2013)(1)
Braz (2019)(2)
Santos et al. (2014)(5)
Arán e Murta (2009)(6)
Arán et al. (2009)(7)
Sousa e Iriart (2018)(8)
Costa et al. (2016)(10)
Lionço (2009)(11)
Diehl et al. (2017)(12) Revisão narrativa A incompreensão e o preconceito dos profissionais de
Monteiro e Brigeiro
(2019)(20)
Romano (2008)(21)
Souza e Pereira (2015)(22)
562 | FEMINA 2022;50(9):560-7
Método Resultado
Estudo Patologização da transexualidade; a incompreensão e o preconceito dos
qualitativo profissionais de saúde; a resistência dos profissionais em usar o nome social
e o pronome; automedicação da população transgênero; falta de acolhimento;
concentração regional no Sul e no Sudeste do processo transexualizador
Artigo original Patologização da transexualidade
Estudo Patologização da transexualidade; automedicação da população transgênero;
qualitativo verticalização do atendimento médico; tempo excessivo do processo transexualizador;
concentração regional no Sul e no Sudeste do processo transexualizador
Estudo Patologização da transexualidade; a incompreensão e o preconceito dos
qualitativo profissionais de saúde; a resistência dos profissionais em usar o nome social e
o pronome; automedicação da população transgênero; a falta de acolhimento;
concentração regional no Sul e no Sudeste do processo transexualizador
Estudo Patologização da transexualidade; automedicação da população transgênero;
qualitativo a falta de acolhimento; tempo excessivo do processo transexualizador
Estudo Patologização da transexualidade; automedicação da população transgênero
etnográfico
Revisão Patologização da transexualidade; automedicação da população transgênero
bibliográfica
Estudo Patologização da transexualidade
etnográfico
Estudo Patologização da transexualidade; a incompreensão e o preconceito
qualitativo dos profissionais de saúde; a resistência dos profissionais em usar o
nome social e o pronome; a verticalização do atendimento médico
Revisão Patologização da transexualidade; a verticalização do atendimento médico
bibliográfica
Estudo Patologização da transexualidade; a resistência dos profissionais
etnográfico em usar o nome social e o pronome; automedicação da população
transgênero; a falta de acolhimento; tempo excessivo do processo
transexualizador; a verticalização do atendimento médico
Estudo A incompreensão e o preconceito dos profissionais de saúde
qualitativo
Revisão Patologização da transexualidade; a incompreensão e o preconceito dos
bibliográfica profissionais de saúde; automedicação da população transgênero
Revisão Patologização da transexualidade
bibliográfica
Estudo Patologização da transexualidade; a resistência dos profissionais em usar o
qualitativo nome social e o pronome; tempo excessivo do processo transexualizador
Estudo A incompreensão e o preconceito dos profissionais de saúde; a falta de acolhimento
qualitativo
Revisão Patologização da transexualidade; a incompreensão e o preconceito dos profissionais
bibliográfica de saúde; concentração regional no Sul e no Sudeste do processo transexualizador
de literatura saúde; automedicação da população transgênero
Estudo Patologização da transexualidade; a incompreensão e o preconceito dos
qualitativo profissionais de saúde enquanto uma barreira; a resistência dos profissionais em
usar o nome social e o pronome; automedicação da população transgênero
Relato de A incompreensão e o preconceito dos profissionais de
experiência saúde; automedicação da população transgênero; a falta de
acolhimento; a verticalização do atendimento médico
Estudo A resistência dos profissionais em usar o nome social e o
qualitativo pronome; automedicação da população transgênero
 Barreiras para o acesso à saúde pública da população trans no Brasil: uma revisão narrativa
Barriers to public health access for the trans population of Brazil: a narrative review

Oliveira e Romanini Estudo Patologização da transexualidade; a incompreensão e o preconceito

(2020)(23)
Rocon et al. (2016)(24)
Lionço (2008)(25)
Mello et al. (2011)(26)
Dourado et al. (2016)(27)
Costa et al. (2018)(28)
Freire et al. (2013)(29)
qualitativo dos profissionais de saúde; automedicação da população transgênero;
a falta de acolhimento; a verticalização do atendimento médico
Estudo A resistência dos profissionais em usar o nome social
qualitativo e o pronome; a falta de acolhimento
Revisão A incompreensão e o preconceito dos profissionais de saúde
bibliográfica
Estudo A incompreensão e o preconceito dos profissionais de saúde; concentração
qualitativo regional no Sul e no Sudeste do processo transexualizador
Estudo A incompreensão e o preconceito dos profissionais de saúde
quantitativo e
qualitativo
Artigo original A incompreensão e o preconceito dos profissionais de saúde;
a resistência dos profissionais em usar o nome social e o
pronome; automedicação da população transgênero
Artigo original Patologização da transexualidade; a incompreensão e
o preconceito dos profissionais de saúde

Ferreira et al. (2017)(30) Estudo A incompreensão e o preconceito dos profissionais de saúde;

qualitativo automedicação da população transgênero; a falta de acolhimento
Moscheta et al. (2016)(31) Estudo A incompreensão e o preconceito dos profissionais de saúde;
qualitativo a resistência dos profissionais em usar o nome social e o
pronome; a verticalização do atendimento médico
Popadiuk et al. (2017)(32) Estudo A resistência dos profissionais em usar o nome social e o pronome;
qualitativo e automedicação da população transgênero; concentração regional
quantitativo no Sul e no Sudeste do processo transexualizador
Borba (2014)(33) Estudo Patologização da transexualidade; a verticalização do atendimento médico
etnográfico
Florêncio et al. (2020)(34) Estudo A falta de acolhimento
qualitativo
Rigolon et al. (2020)(35) Estudo Patologização da transexualidade; a falta de acolhimento
qualitativo

Os principais temas debatidos foram patologiza-
ção da transexualidade – 20 (59); a incompreensão e
o preconceito dos profissionais de saúde – 18 (52); a
automedicação da população transgênero – 16 (47); a
resistência dos profissionais em usar o nome social e
o pronome – 11 (32); a falta de acolhimento – 11 (32); a
verticalização do atendimento médico – 8 (23); a con-
centração regional no Sul e no Sudeste do processo
transexualizador – 6 (17); o tempo excessivo do proces-
so transexualizador – 4 (11).
DISCUSSÃO
Há o reconhecimento de que a legislação e avanços
constitucionais contribuíram para que as pessoas trans-
gênero e mulheres travestis tivessem seus direitos reco-
nhecidos depois dessa institucionalização pelo SUS, de
acordo com Monteiro e Brigeiro:(20) “comparando com as
situações de ofensas, humilhações e agressões experi-
mentadas anos atrás no espaço público, suas narrati-
vas tenderam a privilegiar as conquistas do movimen-
to LGBT brasileiro e seus efeitos no sistema de saúde”.
Ainda assim, não é possível verificar o cumprimento
efetivo dessa normatização,(1,20-22) seja pelo “subfinan-
ciamento do SUS, que impede a sua efetivação como
política nacional de saúde” ou pela “resistência de seto-
res sociais conservadores e suas cruzadas morais contra
os direitos sexuais e reprodutivos”.(13) Diante disso, en-
tre a comunidade LGBTQIA+, a população trans/travesti
é uma das mais negligenciadas nos serviços de saúde
pública.(4,14,23-25)
Nesse contexto, a não compreensão e o preconceito
dos profissionais de saúde foram relatados em alguns
artigos(3-6,10-14,20,22,24,19,26-30) e, de acordo com Dourado et al.,(27)
dizem respeito à dificuldade em entender a narrativa e
o modo de vida desses indivíduos, tornando-se uma
barreira para os paradigmas de saúde-doença-cuidado.
Médicos e médicas podem não ser conscientes de ati-
tudes preconceituosas, possivelmente devido à falta de
conhecimento e de treinamento relativamente às neces-
sidades da transgeneridade, perpetuando a transfobia
estrutural em um ambiente que deveria ser destinado
ao acolhimento desses(as) pacientes.(10,22)

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 Oliveira JP, Sprung LS
Como exemplo desse estigma, tem-se a resistência
dos profissionais de saúde em usar o nome social e o
não uso do pronome correto ao se dirigir à pessoa.(2-
4,8,13,19,21,23,27,30,31)
Isso é relatado como de grande constran-
gimento, sendo o nome social, juntamente com seu
pronome, extremamente importantes para o reconhe-
cimento da transgeneridade.(13) Nesse ponto, é impor-
tante frisar que o uso do nome social foi estabelecido
enquanto um direito na Carta dos Direitos dos Usuários
da Saúde, em 2006,(31) e reafirmado na Política Nacional
de Saúde Integral de Lésbicas, Gays, Bissexuais, Travestis
e Transexuais, por meio da Portaria nº 2.836, em 2011.(23)
Ainda, em 2018, o Superior Tribunal Federal (STF) decla-
rou que o nome e o gênero poderiam ser alterados no
registro civil mesmo sem a cirurgia de afirmação de gê-
nero.(2)
Para além do nome social, profissionais de saúde não
recebem treinamento para prestar o cuidado adequa-
do à população LGBTQIA+, o que faz com que não de-
sempenhem um atendimento integral e satisfatório.(5,14,19)
Consequentemente, algumas pessoas transfemininas
citaram a ausência do exame físico em suas consultas,(2)
e transmasculinos afirmaram que o(a) médico(a) não
soube guiar o atendimento depois de informado o gê-
nero.(8) Dessa forma, poderia se solucionar essa questão
perguntando-se ao(à) paciente se ele(a) se sente con-
fortável com a avaliação e quais suas necessidades no
atendimento, partindo de uma perspectiva horizontal
na relação médico-paciente e no cuidado à saúde.(19)
Uma das consequências mais imediatas da inacessi-
bilidade do atendimento é que essa população esteja
desamparada e se coloque em situações de risco, como
o uso de silicone industrial ou de hormônios em exces-
so sem prescrição médica.(2-4,6,9,12,13,16,17,20-22,27,29,31,32) No caso
de homens trans, podem-se citar binders, para compri-
mir as mamas; Minoxidil®, medicamento que auxilia o
crescimento de barba; e próteses, que permitem urinar
em posição ortostática e criar volume na região púbi-
ca.(2,8) Desse modo, na ânsia de obter medicamentos e
assistência quando há uma dificuldade de acesso pelo
SUS, muitas vezes eles(as) recorrem a práticas clandes-
tinas para modificação corporal, o que reforça a falha
de acesso ao sistema público.(21,27,29) Entre essas práticas,
transfemininas recorrem a outras mais experientes que
realizam modificações corporais, como a aplicação de
silicone industrial.(27,29) Sem a devida crítica, poderia se
afirmar que as complicações desses procedimentos re-
caem naquelas que os realizam, desconsiderando a falta
de acessibilidade pelo SUS como o foco central para que
esse contexto se perpetue. Nesse sentido, alguns fatores
permeiam esses riscos acatados visando à remodela-
gem corporal, mesclando sentimentos de desejo, neces-
sidade, sonho e sobrevivência.(3)
Ademais, há uma discrepância em relação à perspec-
tiva de quem busca o cuidado e o longo tempo na fila
de espera para que a pessoa consiga realizar a cirurgia
desejada.(2,8,16,17) Nesse ponto, é possível indagar sobre a
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relação do tempo institucional de atenção à saúde e o
tempo subjetivo de quem cria expectativas em relação a
esse momento. Para iniciar o processo pelo SUS, é pre-
ciso ter 18 anos para iniciar a hormonização e 21 anos
para procedimentos cirúrgicos, além de no mínimo um
ano de acompanhamento de uma equipe multidisci-
plinar, para que então seja emitido um laudo que per-
mita que se inicie o processo.(1,2,6,8,31) Somada ao tempo,
tem-se também a dificuldade de acesso referente aos
locais em que se efetua o Processo Transexualizador,
já que este não foi dissipado para todos os estados e
regiões do país.(11,14) Assim, há desigualdade de acesso
em relação às regiões brasileiras, visto que há uma con-
centração de procedimentos cirúrgicos nas regiões Sul
e Sudeste.(3,4,11,14,16,31) Isso, além de aumentar o tempo de
espera para conseguir atendimento, afeta a quantidade
de indivíduos que se beneficiam com o processo.(1)
Ainda nesse contexto, a saúde pública falha em aten-
der às necessidades das travestis, que muitas vezes não
buscam uma transição de gênero completa e, por isso,
precisam de um protocolo diferente do imposto nesse
processo.(7,12) Desse modo, “diferentemente das transe-
xuais, no entanto, as travestis não afirmam uma identi-
dade feminina estrita”,(11) o que faz com que se pautem
em maior fluidez de gênero. Foi justamente devido a
esse cenário que o Processo Transexualizador foi alte-
rado em 2013, passando a incluir mulheres travestis, e
não somente transfemininas, ainda que isso não tenha
resolvido essa questão, como afirma Monteiro e Brigeiro
(2019).(20)
Cabe salientar que a regulamentação do Processo
Transexualizador no SUS, além de atender aos inte-
resses das pessoas trans, abriu a possibilidade de que
pessoas com trajetória de travestilidade acedessem a
tecnologias de gênero medicalizadas. Isso tem implica-
do um conflito entre o sistema de classificação mane-
jado pessoalmente e aquele assumido por profissionais
na rotina dos serviços especializados. Os profissionais
empregam a concepção de “disforia de gênero” e a ca-
tegoria transexual para se referir a todos e todas que
buscam os serviços. Essa perspectiva, por um lado, é
incorporada por algumas entrevistadas às formas de
entendimento de sua condição e sua identidade. No
entanto, outras questionam e resistem a essas classifi-
cações e afirmam que o desejo de cirurgia e hormoni-
zação não altera sua condição de travesti, reafirmada ao
longo da vida. A análise da relação da medicalização da
transição de gênero nos processos classificatórios é um
caminho para a compreensão do dinamismo dos usos
das categorias identitárias.
Portanto, esse fenômeno demonstra que é preciso
reaprender a cuidar da saúde de pessoas transexuais
e travestis para além de protocolos universalizantes e
de desidentificação.(9,15,23,26,33) Nesse contexto, é pertinen-
te entender como a patologização da transexualidade
afeta o acesso à saúde.(1-4,6-9,11,13,15-18,22,25,28,30,32-34) Em 1994, o
termo “transexualismo” foi substituído por “transtorno
 Barreiras para o acesso à saúde pública da população trans no Brasil: uma revisão narrativa
Barriers to public health access for the trans population of Brazil: a narrative review
de identidade de gênero” no Manual Diagnóstico e
Estatístico das Desordens Mentais (DSM IV).(5-7) Então,
em 2019, retirou-se da Classificação Internacional
de Doenças – 11ª revisão (CID-11), elaborada pela
Organização Mundial da Saúde (OMS), a vivência trans
enquanto um transtorno mental, passando a ser ca-
tegorizada como uma “condição relativa à saúde se-
xual”.(2,18,34) Ainda assim, o Processo Transexualizador do
SUS é pautado por um enquadramento da pessoa tran-
sexual, transgênero e travesti dentro uma patologia, já
que é justamente esse diagnóstico que permite que o
paciente possa entrar no Processo Transexualizador.(1,6)
Sendo assim, “todas as dimensões de cuidado que lhes
são ofertadas, sejam os casos de hormonização, cirurgia
ou as avaliações clínico-laboratoriais, perpassam a pa-
tologização”.(8) No CID-11,(36) a incongruência de gênero na
adolescência ou vida adulta tem como definição:
Incongruência marcante e persistente entre o gênero
vivenciado de um indivíduo e o sexo atribuído, o
que muitas vezes leva a um desejo de “transição”, a
fim de viver e ser aceito enquanto uma pessoa do
gênero vivido, por meio de tratamento hormonal,
cirurgia ou outros serviços de saúde para alinhar
o corpo do indivíduo, tanto quanto desejado e na
medida do possível, com o gênero vivenciado. O
diagnóstico não pode ser atribuído antes do início
da puberdade. O comportamento e as preferências
de variante de gênero por si só não são uma base
para atribuir o diagnóstico.
Uma das consequências dessa questão é fazer com
que a história de cada pessoa transgênero precise se
enquadrar em determinados quesitos, como o ano que
se descobriu trans, interesses por questões estereoti-
picamente “de menina” ou “de menino” e formas de se
vestir.(6,7,25,34) Esses atributos retiram da pessoa aquilo
que a individualiza, já que partem do pressuposto de
que todas as histórias precisam passar necessariamen-
te pelo mesmo processo, visando a uma “produção de
discursos com validade universal, guiada por uma visão
mecanicista da dinâmica saúde-doença”(33) a fim de se
encontrar um diagnóstico. Assim, “ao exigir um diagnós-
tico no manuseio clínico de pessoas transexuais, esse
documento perpetua a crença de que se pode homoge-
neizar essa experiência”.(33) Isso faz com que os profissio-
nais de saúde sejam treinados e guiados para entender
e interpretar uma história única, em vez de analisar a
pluralidade em que se dá essa questão.(1,6,15,18,34) Ou, ain-
da, faz com que os médicos e as médicas escutem os
discursos padronizados, já que a pessoa transgênero
“aprende” o que precisa dizer, passando a buscar por
incoerências nas experiências relatadas.(15) Desse modo,
causa-se uma desconfiança mútua entre as partes en-
volvidas, visto que “profissionais de saúde são vistos
como empecilhos para que pessoas transexuais consi-
gam o que querem dos serviços”.(15)
É entendível que foi justamente essa patologização que
permitiu que essa população fosse atendida pelo SUS e
se tornasse mais protegida em relação à automedicação.
No entanto, é preciso pensar em estratégias que não tra-
gam em si estigmas inerentes ao processo, já que a falta
de acolhimento tem como uma das consequências a de-
sistência do indivíduo de buscar atendimento médico.(2-
4,10,17,18,20,22,23,29,34)
Uma das formas de confrontar essa barreira
ao acesso à saúde é guiar-se pelo cuidado e atenção pri-
mária centrados no paciente.(1,15) Dessa forma, o indivíduo
passa a ser o ator principal de sua própria história, tendo
suporte para revelá-la ao profissional de saúde de forma
autônoma e sem estereótipos.(1,15) Essa dinâmica permite
que se faça uma decisão compartilhada entre o médico
e o paciente,(2,30) na qual o indivíduo trans adquire aber-
tura narrativa e centralidade na decisão.(1,2,16,15,19,20,22,30) Há
respeito, também, pela Política Nacional de Humanização
do SUS, que tem como valor central a integralidade do
indivíduo, tratando-o como um todo, e não como uma
patologia.(1) De acordo com Romano,(21) “somente por meio
do diálogo, estabelecido entre profissionais de saúde e
usuários, poderemos produzir transformações nas práti-
cas de saúde”.
A importância dessa mudança de perspectiva trans-
passa o acesso à saúde em si, pois, como afirma Arán
et al.,(7) “a importância do acesso aos serviços de saúde
consiste não apenas no cuidado do processo de saú-
de-doença, mas fundamentalmente numa estratégia de
construção de si”. Portanto, entende-se que legitimar
um discurso é permitir que uma história possa ser con-
tada e construída de forma plena e subjetiva, sem amar-
ras sociais, permitindo que a pessoa tenha, inclusive,
sua existência legitimada.
Nesse sentido, a promoção da saúde e seu caráter
preventivo tem um papel fundamental como “estraté-
gia de captação e acolhimento, em consonância com a
proposta de um trabalho voltado para as necessidades
de saúde das pessoas, promovendo, assim, o estabele-
cimento e manutenção do vínculo entre os profissionais
da equipe e as travestis”,(20) o que também vale para mu-
lheres e homens trans. Dessa forma, o acolhimento e
o cuidado desempenhados por esses profissionais têm
uma importante função na impressão que deixam em
relação ao SUS, sendo, portanto, fundamentais para o
estabelecimento do acesso à saúde.
CONCLUSÃO
O Processo Transexualizador notavelmente demons-
tra avanços nacionais perante os direitos das pessoas
trans e travestis. Poder fazer o processo de transição de
forma gratuita e tendo um acompanhamento multidis-
ciplinar corresponde a uma diminuição na vulnerabili-
dade e exclusão social que envolvem essa população.
No entanto, alguns anos após a implementação desse
programa, é possível identificar pontos a serem apri-
morados, a fim de atender melhor o grupo em questão
FEMINA 2022;50(9):560-7 | 565
 Oliveira JP, Sprung LS
e cumprir com os princípios de integridade, inclusão
social, sensibilidade à diversidade e comprometimen-
to com desigualdades sociais do SUS. Esse aprimora-
mento é fundamental para que se quebrem barreiras
em relação ao acesso à saúde dessa comunidade. Entre
esses pontos de melhora, pode-se ressaltar a falta de
experiência dos(as) profissionais de saúde e seus pre-
conceitos, os quais impedem que pessoas trans e tra-
vestis se sintam à vontade para buscar auxílio na saúde
pública e sintam segurança de que serão tratados(as)
com respeito e dignidade. Ademais, também é possível
citar o tempo até que o processo se efetue na prática,
tanto pela demora pelo diagnóstico quanto pela fila de
espera depois que esse é dado. É possível citar, inclu-
sive, como uma visão heterocisnormativa dos profis-
sionais de saúde espera que exista uma pessoa verda-
deiramente trans, silenciando as narrativas individuais
e a subjetividade do processo de cada pessoa. Ainda
nessa perspectiva, foi possível verificar que a patolo-
gização da transexualidade culmina em uma visão fixa
de saúde-doença, impedindo que se dê voz à pessoa
trans e travesti no sentido de narrar de forma plural
sua história, visto que a necessidade de um diagnóstico
para participar do processo faz com que precise citar
determinados quesitos a fim de ser aceita. Conclui-se,
portanto, que o Processo Transexualizador do SUS de-
ve-se pautar pelo cuidado em saúde centrado no pa-
ciente, para que a decisão de participar do processo e
os procedimentos escolhidos pelo paciente sejam fei-
tos de forma compartilhada entre o profissional de saú-
de e a pessoa trans. Isso permite que a pluralidade da
transgeneridade seja levada em consideração, além de
aumentar a autonomia do indivíduo, indo ao encontro,
dessa forma, com a filosofia e os princípios defendidos
pelo SUS. Por fim, essa mudança de perspectiva não só
melhora o acesso ao sistema de saúde, como permite
que a narrativa de cada pessoa trans seja respeitada,
passando a ter uma legitimação de sua existência, mais
digna e inclusiva.
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 ARTIGO DE REVISÃO
Descritores
Ruptura uterina; Hemorragia
uterina; Hemorragia pós-parto;
Complicações na gravidez
Keywords
Uterine rupture; Uterine bleeding;
Postpartum hemorrhage;
Pregnancy complications
Submetido:
24/03/2021
Aceito:
15/07/2022
1. Departamento de Saúde
da Mulher, da Criança e do
Adolescente, Faculdade de Medicina,
Universidade Federal do Ceará,
Fortaleza, CE, Brasil.
2. Universidade de Fortaleza,
Fortaleza, CE, Brasil.
Conflitos de interesse:
Nada a declarar.
Autor correspondente:
Francisco Edson de Lucena Feitosa
Rua Prof. Costa Mendes, 1.608, 2º
andar, 60416-200, Fortaleza, CE,
Brasil
edson.lucena@hotmail.com
Como citar:
Feitosa FE, Feitosa ES. Rotura
uterina: da suspeita ao tratamento.
Femina. 2022;50(9):568-71.
568 | FEMINA 2022;50(9):568-71
Rotura uterina: da
suspeita ao tratamento
Uterine rupture: from
suspicion to treatment
Francisco Edson de Lucena Feitosa1, Enzo Studart de Lucena Feitosa2
RESUMO
A rotura uterina durante a gravidez ou trabalho de parto é uma grave complicação
obstétrica ainda responsável por elevada morbimortalidade materna e perinatal.
É importante o diagnóstico diferencial de outras hemorragias da segunda metade
da gravidez, como o descolamento prematuro da placenta e a placenta prévia. O
diagnóstico é feito baseado em uma associação de sinais bem comuns da rotura
uterina. O tratamento sempre é cirúrgico, mas varia de acordo com a classificação
da emergência. A prevenção é realizada por meio da atenção obstétrica cuidadosa
e com implementação das boas práticas de assistência ao parto.
ABSTRACT
Uterine rupture during pregnancy or labor is a serious obstetric complication still res-
ponsible for high maternal and perinatal morbidity and mortality. Differential diag-
nosis of other hemorrhages in the second half of pregnancy, such as placental abrup-
tion and placenta previa, is important. The diagnosis is made based on an association
of very common signs of uterine rupture. Treatment is always surgical but varies
according to the classification of the emergency. Prevention is carried out through
careful obstetric care and the implementation of good childbirth care practices.
INCIDÊNCIA
A ruptura ou rotura uterina, rompimento da camada miometrial uterina, du-
rante a gravidez ou trabalho de parto é uma grave complicação obstétrica
ainda responsável por elevada morbimortalidade materna e perinatal. A in-
cidência, apesar de rara atualmente, varia de 1/585 a 1/6.673, congregando
o evento durante a gravidez e o parto, sendo o evento durante a parturição
a forma mais comum. Além disso, sua frequência é maior em países consi-
derados em desenvolvimento, onde a rotura normalmente é por obstrução
da via de parto, enquanto nos países desenvolvidos é pós-cesárea. Ademais,
a rotura é um importante diagnóstico diferencial de outras hemorragias da
segunda metade da gravidez, como o descolamento prematuro da placenta
e a placenta prévia.(1-4)
ETIOLOGIA
Pode ter duas etiologias distintas: provocada e espontânea. As roturas provo-
cadas, também chamadas de traumáticas, são decorrentes de ações obsté-
tricas, como as manobras obstétricas (versão podálica interna, delivramento
artificial, manobra de Kristeller e fórcipe) e o aumento demasiado das con-
trações uterinas em decorrência da utilização intempestiva de medicamen-
tos como a ocitocina, o misoprostol e as prostaglandinas. Já a rotura espon-
tânea é caracterizada pela não interferência obstétrica, tendo maior relação
com os fatores de risco dessa emergência. Os fatores de risco podem ser
divididos nos que alteram a rigidez da parede uterina e nos que obstruem o

canal do parto. Entre os fatores enfraquecedores, há ci-
rurgias uterinas prévias (miomectomia e metroplastia),
mas principalmente a cesárea e a ocorrência prévia de
uma rotura uterina. A multiparidade, os processos in-
fecciosos, a adenomiose e a penetração excessiva tro-
foblástica (acretismo placentário e neoplasia trofoblás-
tica) são outros fatores que não devem ser esquecidos.
(1,2)
Já entre os fatores que bloqueiam o canal de parto,
aumentando as contrações de forma demasiada, propi-
ciando a rotura uterina, há a desproporção cefalopélvica
(vícios pélvicos e macrossomia), as apresentações anô-
malas, as malformações uterinas e os tumores prévios.
A violência contra a mulher e o trauma automobilístico
são causas bem menos frequentes.(4)
CLASSIFICAÇÃO
Há algumas classificações descritas. A mais utilizada é
dividida em: rotura completa, em que todas as camadas
do útero são rompidas e, em geral, é sintomática; e a
rotura incompleta ou parcial, quando a camada serosa
se mantém íntegra. A rotura incompleta, por sua vez, é
mais comum em casos de deiscência de suturas e geral-
mente é assintomática, podendo se tornar uma ruptura
completa. Essa diferenciação só é possível de ser reali-
zada por meio da laparotomia ou diagnosticada durante
a cesariana.(1) As roturas podem, ainda, ser classifica-
das como complicadas, quando, após o mecanismo de
rompimento, há acometimento de algum órgão vizinho,
como bexiga, reto, vagina e ureter.(1)
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico é feito baseado em uma associação de si-
nais bem comuns da rotura uterina. Pode ainda ser divi-
dida na iminência de rotura e na rotura consumada. Na
iminência de rotura, a paciente encontra-se agitada e an-
siosa, e as contrações são intensas e excessivamente do-
lorosas, podendo ser acompanhadas por diminuição dos
batimentos cardíacos fetais e pela síndrome de distensão
segmentar. Ademais, outro achado comum nessa síndro-
me são os sinais de Bandl, que é uma depressão no anel
infraumbilical, e de Frommel, que é um desvio uterino
pelo retesamento dos ligamentos redondos, caracterizan-
do o útero em “ampulheta”. Nas pacientes com cicatriz
uterina prévia, o relato de dor entre as contrações uteri-
nas deve nos fazer suspeitar de rotura uterina.(1,2,5,6) Caso o
quadro evolua, a rotura é consumada, e a paciente refere
dor súbita, lancinante, e de intensidade superior à das
anteriores e há interrupção do trabalho de parto, devido
à retração uterina associada à diminuição (rotura incom-
pleta) ou à parada (rotura completa) das contrações, de
onde advém o aforismo: útero roto não se contrai. Além
disso, pode haver hemorragias discretas ou profusas, as-
sociadas a hematúria, caso acometa a bexiga, diminuição
ou interrupção da ausculta dos batimentos cardíacos fe-
tais, crepitação abdominal na palpação (sinal de Clark),
devido ao pneumoperitônio induzido pelo rompimento
Rotura uterina: da suspeita ao tratamento
Uterine rupture: from suspicion to treatment
maciço de uma alça, e ascensão da apresentação uterina,
sem a percepção do colo uterino ao toque vaginal (sinal
de Recasens), patognomônico da rotura uterina.(1,2)
PROGNÓSTICO
A mortalidade materna depende, principalmente, do
momento do diagnóstico e das condições locais de as-
sistência e gira em torno de 4% a 5%. Enquanto o prog-
nóstico fetal é sombrio, com mortalidade variando entre
45% e 70%.(2,5-7)
TRATAMENTO
O tratamento sempre é cirúrgico, mas varia de acordo
com a classificação da emergência e tem dois objetivos
principais: estabilização materna e correção cirúrgica
da lesão que levou à instabilidade cardiocirculatória.(2)
Tratando-se de emergência com potencial letalidade, é
essencial equipe de assistência adequadamente trei-
nada para os procedimentos necessários para a pronta
resolução do quadro. Apesar dos avanços no controle
da hemorragia obstétrica, ela ainda representa uma das
principais causas de morte materna. Ao analisar esses
casos, frequentemente observamos “atrasos” na assis-
tência obstétrica que contribuíram para o desfecho ne-
gativo. Portanto, o conceito de “hora de ouro” está sendo
utilizado em obstetrícia, e os casos de hemorragia ante-
parto ou pós-parto devem ser identificados e resolvidos
idealmente dentro da primeira hora. A perda sanguínea
deve ser estimada, o que pode ser um desafio, princi-
palmente quando usamos apenas os parâmetros clíni-
cos (Quadro 1), tendo em vista que é necessária uma
perda importante para alterá-los (diagnóstico tardio).(8,9)
Outro parâmetro clínico atualmente utilizado para
avaliar o grau de instabilidade materna e prever a ne-
cessidade de transfusão maciça é o Índice de Choque
(Quadro 2). É calculado pela divisão da frequência cardía-
ca pela pressão arterial sistólica. Valores ≥ 0,9 em puérpe-
ras com hemorragia pós-parto sugerem perda sanguínea
significativa, e valores ≥ 1, ou seja, frequência cardíaca
superior à pressão arterial sistólica, indicam necessidade
de abordagem agressiva do quadro hemorrágico.(8,9)
Medidas iniciais:
• Pedir ajuda;
• Manter a permeabilidade das vias
aéreas (Airway), respiração (Breathing)
e circulação (Circulation) (ABC);
• Obter dois acessos venosos de grande
calibre (para infusão de cristaloides)
• Oxigênio (inicialmente cateter nasal 3 L/min);
• Monitorar rigorosamente a pressão arterial e a
frequência cardíaca (taquicardia e pulso fino
constituem sinais de hemorragia importante);
• Solicitação de transfusão de dois concentrados
de hemácias de urgência ou extrema urgência;
FEMINA 2022;50(9):568-71 | 569
 Feitosa FE, Feitosa ES
Quadro 1. Graus de choque
Grau de choque Volume/% de perda
Compensado 500 a 1.000 mL/10%-15%
Leve 1.000 a 1.500 mL/16%-25%
Moderado 1.500 a 2.000 mL/26%-35%
Grave 2.000 a 3.000 mL/> 35%
Quadro 2. Índice de Choque
Índice de choque = Frequência cardíaca ÷ Pressão arterial sistólica
Valor Interpretação
≥ 0,9 Risco de transfusão
≥ 1,4 Necessidade de terapêutica agressiva com urgência
≥ 1,7 Alto risco de resultado materno adverso
• Obtenção de amostras para exames laboratoriais
(contagem global [CGLOB], TAP, TTPa e
fibrinogênio) e para testes pré-transfusionais;
• Ácido tranexâmico: 1 g endovenoso lento (10
minutos). Iniciar assim que se identificar a
hemorragia. Repetir no caso de persistência
do sangramento 30 minutos após a primeira
dose ou de reinício do sangramento em
até 24 horas após a primeira dose.
No que diz respeito à correção cirúrgica, a equipe de
anestesia deve ser notificada para o adequado manejo
e suporte anestésico, com a escolha de bloqueio regio-
nal ou anestesia geral baseando-se na estabilidade clí-
nica da paciente e na urgência na resolução do caso. É
necessária a cesárea de urgência para a extração fetal,
além da realização de minuciosa inspeção e lavagem
com soro aquecido dos órgãos vizinhos, da parede pos-
terior e do fundo de saco. Posteriormente, é necessário
decidir se está indicada apenas a histerorrafia ou a his-
terectomia. Leva-se em consideração para essa decisão
as condições das paredes uterinas lesadas, a sede da
rotura, o estado de choque da paciente, bem como a
idade e a paridade.(1,2)
O objetivo da cirurgia conservadora é reparar a lesão
uterina, controlar a hemorragia, identificar danos a ou-
tros órgãos, minimizar a morbidade pós-cirúrgica precoce
e reduzir o risco de complicações em futuras gestações.(1,2)
A histerectomia está indicada quando a lesão uteri-
na é irreparável ou na condição de hemorragia materna
incontrolável. Habitualmente a opção é pela histerecto-
mia subtotal, em que o tempo cirúrgico e a instabilidade
hemodinâmica são menores.(1,2,6)
PREVENÇÃO
A prevenção é realizada por meio da atenção obsté-
trica cuidadosa, implementação das boas práticas de
570 | FEMINA 2022;50(9):568-71
Nível de conciência Pressão sistólica Pulso
Normal > 90 mmHg 60-90
Normal ou agitado 80 a 90 mmHg 91-100
Agitado 70 a 79 mmHg 101-120
Letárgico < 70 mmHg > 120
Conduta
Abordagem agressiva/transferência hemotransfusão
Abordagem agressiva e imediata
Abrir protocolo de transfusão maciça
Abordagem agressiva e imediata
Abrir protocolo de transfusão maciça
assistência ao parto como utilização do partograma,
condução das distocias adequadamente, abolição do
uso da manobra de Kristeller e utilização de forma ju-
diciosa dos medicamentos estimuladores da contratili-
dade uterina, com destaque especial para a prescrição
cuidadosa e vigilante dos ocitócitos e a obediência ao
uso cuidadoso das prostaglandinas e seus derivados,
em epígrafe o misoprostol.(5,6)
ROTURA UTERINA PÓS-CESÁREA
A rotura uterina em mulheres que têm cesárea prévia
ocorre em aproximadamente 0,3% (3 roturas para 1.000
partos) e merece considerações específicas. É mais co-
mum em mulheres submetidas a prova de trabalho de
parto do que nas mulheres que são submetidas a nova
cesárea programada.(10)
FATORES DE RISCO
Há estudos que relacionam o risco de rotura com o tipo
e o número de cicatrizes uterinas, a forma de desenca-
deamento do trabalho de parto, o uso de medicamentos
e o intervalo interpartal (Tabela 1).(10,11)
Além desses fatores, há outros descritos na literatura,
como rotura uterina prévia, histerotomia anterior fúndi-
ca ou vertical, prova de trabalho de parto, idade mater-
na avançada, idade gestacional maior que 40 semanas,
peso fetal estimado acima de 4.000 g, intervalo interpar-
tal menor de 18 meses, sutura uterina em camada única,
mais de uma cesárea prévia e cesárea anterior realizada
no segundo trimestre.(12,13)
PREDIÇÃO
Infelizmente não há nenhum método confiável e eficaz
de predição de rotura uterina em mulheres com cesárea
anterior. Um número considerável de modelos preditivos

Tabela 1. Fatores de risco de rotura uterina em pacientes com
cicatriz uterina anterior
Frequência Risco
Fator de risco (%) (IC 95%)
Trabalho de parto espontâneo 0,52 3,3 (1,8-6)
Indução sem prostaglandinas 0,77 4,9 (2,4-9,7)
Indução com prostaglandinas 2,4 15,6 (-8,1-30)
Incisão em T ou clássica 4a9
Duas ou mais cicatrizes uterinas 1,7 3,06 (1,9-4,8)
Intervalo interpartal 4,8 3 (1,3-7,2)
inferior a 18 meses
que levam em consideração uma combinação de fatores
de risco foi descrito, mas nenhum demonstrou eficácia
comprovada nem utilidade clínica universal.(7,10,14)
Entendendo que a espessura do segmento inferior
uterino tem relação inversa com o risco de deiscência
da cicatriz ou rotura durante o trabalho de parto, tem se
proposto a medida ultrassonográfica da espessura da
parede miometrial do segmento uterino inferior como
preditor do risco de rotura uterina. A técnica recomen-
dada é a obtenção de três medidas do segmento uterino
inferior, com o caliper colocado da interface da parede
da bexiga e urina e a interface do líquido amniótico e a
decídua, realizadas pela via abdominal ou vaginal. Essas
medidas devem ser obtidas próximo do termo, e o me-
nor valor encontrado deve ser reportado. Alguns autores
descrevem que segmento uterino inferior menor que 2
mm teria valor preditivo para aumento do risco de ro-
tura ou deiscência, apesar de existirem publicações que
contestam essa recomendação, afirmando que a espes-
sura do segmento uterino inferior tem baixo valor predi-
tivo positivo para rotura e que mulheres com segmento
uterino inferior com espessura normal podem ter rotura
uterina durante o trabalho de parto.(10,12,14,15)
Outro aspecto da predição é a observação da cica-
triz uterina no período interpartal ou pré-gestacional. O
achado ultrassonográfico de imagem em forma de “U” ou
“V”, hipo ou anecoicas, chamadas de “nicho” ou istmoce-
le, pode ser classificado como pequeno ou grande, de-
pendendo da espessura da parede miometrial deficiente.
Embora geralmente assintomático, seu principal sintoma
é o sangramento uterino anormal ou pós-menstrual; a dor
pélvica crônica também pode ocorrer. Infertilidade, pla-
centa acreta ou prévia, deiscência de cicatriz, ruptura ute-
rina e gravidez ectópica em cicatriz de cesárea prévia tam-
bém podem aparecer como complicações dessa condição.
Os fatores de risco para o desenvolvimento da istmocele
comprovados até o momento incluem útero retroverso e
múltiplas cesarianas. No entanto, fatores como localiza-
ção mais inferior de uma cesárea prévia, fechamento in-
completo da histerotomia, aderências precoces na parede
uterina e predisposição genética também podem contri-
buir para o desenvolvimento. Como não existem critérios
definitivos para o diagnóstico, vários métodos de imagem
Rotura uterina: da suspeita ao tratamento
Uterine rupture: from suspicion to treatment
podem ser usados para avaliar a integridade da parede
uterina e, assim, diagnosticar a istmocele. Entretanto, a ul-
trassonografia transvaginal e a sono-histerografia com in-
fusão salina surgem como métodos específicos, sensíveis
e custo-efetivos para o diagnóstico. O tratamento inclui
manejo clínico ou cirúrgico, dependendo do tamanho do
defeito, da presença de sintomas, da presença de infertili-
dade secundária e de planos de gravidez. O manejo cirúr-
gico inclui abordagens minimamente invasivas como his-
teroscopia, laparoscopia ou transvaginal, de acordo com o
tamanho do defeito.(10,13-16)
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FEMINA 2022;50(9):568-71 | 571
ARTIGO DE REVISÃO
Descritores
Infecção recorrente do trato
urinário; Antimicrobiano; Infecção
do trato urinário; Cistite; Tratamento
Keywords
Recurrent urinary tract infections;
Antimicrobials; Urinary tract
infection; Cystitis; Treatment
Submetido:
24/07/2022
Aceito:
31/08/2022
1. Instituto de Assistência Médica
ao Servidor Público Estadual de São
Paulo, São Paulo, SP, Brasil.
2. Hospital Estadual Vila Alpina, São
Paulo, SP, Brasil.
3. Escola Paulista de Medicina,
Universidade Federal de São Paulo,
São Paulo, SP, Brasil.
Conflitos de interesse:
Nada a declarar.
Autor correspondente:
Raquel Martins Arruda
Alameda dos Anapurus, 1.790/31,
Indianópolis, 04087-007, São Paulo,
SP, Brasil
raquel.arruda@yahoo.com.br
Como citar:
Arruda RM, Machado MP, Sartori
MG. Alternativas aos antibióticos na
profilaxia das infecções urinárias
recorrentes não complicadas na
mulher. Femina. 2022;50(9):572-6.
572 | FEMINA 2022;50(9):572-6
Alternativas aos
antibióticos na profilaxia
das infecções urinárias
recorrentes não
complicadas na mulher
Alternatives to antibiotics in
the prophylaxis of recurrent
uncomplicated infections in women
Raquel Martins Arruda1, Matheus Pinto Catão Machado2, Marair Gracio Ferreira Sartori3
RESUMO
A infecção do trato urinário (ITU) é a doença bacteriana mais comum no sexo
feminino, e cerca de 25% a 30% das mulheres apresentam ITUs recorrentes ao
longo da vida. Os antibióticos são muito utilizados para o tratamento e prevenção
dessas infecções. Entretanto, o uso excessivo e indevido desses medicamentos,
além dos efeitos adversos, está relacionado ao surgimento de uropatógenos mul-
tirresistentes. Há um interesse crescente na comunidade científica para encontrar
alternativas ao uso de antibióticos para tratamento e/ou prevenção das infecções
bacterianas. Esta revisão tem por objetivo discutir algumas dessas alternativas.
ABSTRACT
Urinary tract infection (UTI) is the most common bacterial disease in fema-
les, and about 25% to 30% of women experience recurrent UTIs throughout
their lives. Antibiotics are widely used standard for treating and preventing the-
se infections. However, the excessive and improper use of these drugs, in ad-
dition to the adverse effects, is related to the emergence of multidrug-resis-
tant uropathogens. There is a growing interest in the scientific community to
find alternatives to the use of antibiotics for the treatment and/or prevention
of bacterial infections. This review aims to discuss some of these alternatives.
INTRODUÇÃO
A infecção do trato urinário (ITU) é a doença bacteriana mais comum no sexo
feminino. Estima-se que quase metade de todas as mulheres apresentem pelo
menos um episódio de ITU ao longo de sua vida reprodutiva, e esse número au-
menta para 60% na pós-menopausa.(1) Os custos anuais diretos e indiretos com
a afecção, nos Estados Unidos, são de cerca de 2,4 a 3,5 bilhões de dólares.(2)
A Associação Americana de Urologia (AUA), em seu guideline publicado em
2019, define ITU recorrente como a ocorrência de pelo menos dois episódios
(sintomáticos e comprovados com urocultura) em um período de seis meses
ou pelo menos três episódios em um ano, com resolução dos sintomas entre
tais eventos.(3) Estima-se que 25% a 30% das mulheres que apresentaram um
episódio de cistite ao longo da vida vão ter ITUs recorrentes.(4)
Uma das estratégias para prevenção das ITUs recorrentes é a antibioticopro-
filaxia, que diminui de forma significativa o número de episódios em mulheres
 Alternativas aos antibióticos na profilaxia das infecções urinárias recorrentes não complicadas na mulher
Alternatives to antibiotics in the prophylaxis of recurrent uncomplicated infections in women
na pré e na pós-menopausa, na comparação com place-
bo.(3) Entretanto, o uso de antibióticos, além dos possí-
veis efeitos adversos, está relacionado ao surgimento de
uropatógenos multirresistentes.(5) O surgimento de cepas
multirresistentes se traduz, na prática clínica, na preocu-
pação de que tais infecções possam ser intratáveis com os
antibióticos atualmente disponíveis.(3,5)
A Organização Mundial da Saúde (OMS) alertou, em
2015, que o surgimento de bactérias resistentes aos an-
tibióticos é um problema de saúde mundial que requer
ações imediatas e publicou o Plano de Ação Global para
combater a resistência antimicrobiana.(6) Dessa forma, há
um interesse crescente na comunidade científica para en-
contrar alternativas ao uso de antibióticos para tratamen-
to e/ou prevenção das infecções bacterianas. Esta revisão
tem por objetivo discutir algumas dessas alternativas.
INGESTA HÍDRICA
Acredita-se que o aumento da ingesta hídrica possa con-
tribuir para a prevenção das ITUs, principalmente por di-
minuir a concentração dos patógenos e de seus nutrientes
no trato urinário. Outro mecanismo proposto é a remoção
mecânica das bactérias pela micção.(7) Entretanto, o papel
da hidratação na prevenção das ITUs recorrentes não está
bem estabelecido, e os resultados na literatura são con-
troversos.(8,9)
Adatto et al.(8) não observaram diferença na ingesta
hídrica em 84 mulheres na pré-menopausa com ITUs de
repetição, na comparação com o grupo controle. Por sua
vez, em estudo que incluiu 791 mulheres com idades entre
23 e 73 anos, os autores reportaram que aquelas com res-
trição hídrica tiveram risco 2,21 maior de apresentar ITU,
na comparação com as mulheres que não restringiram a
ingesta hídrica.(9)
Hooton et al.(10) publicaram o primeiro estudo randomi-
zado e controlado avaliando o aumento da ingesta hídrica
na prevenção de episódios de ITU. Foram randomizadas
em dois grupos, 140 mulheres na pré-menopausa, com
história de ITUs recorrentes, e que ingeriam menos que
1,5 litro de água por dia: grupo “água” (deveriam aumentar
em 1,5 litro a ingesta de água) ou grupo controle (perma-
neceriam com a ingesta hídrica habitual).(10)
Os autores observaram média de episódios de ITU em
12 meses no grupo “água” de 1,7 versus 3,2 no grupo con-
trole (p < 0,001). A média do intervalo entre os episódios
foi de 142,8 dias no grupo “água” e de 84,4 dias no grupo
controle (p < 0,001).(10)
PROBIÓTICOS
A Organização das Nações Unidas para a Alimentação e
Agricultura (FAO) e a OMS definem probióticos como “mi-
crorganismos vivos que, quando administrados em quan-
tidades adequadas, conferem um benefício à saúde do
hospedeiro”.(11)
Atualmente existem quatro classes de probióticos:
bactérias produtoras de ácido lático (exemplo: lactoba-
cillus e lactococcus), bifidobactérias, bactérias formado-
ras de esporos (exemplo: bacillus) e leveduras (exemplo:
Saccharomyces boulardii). As cepas mais comumente
comercializadas pertencem aos gêneros Lactobacillus e
Bifidobacterium.(12)
Os probióticos estão disponíveis comercialmente na
forma de cápsulas, comprimidos, sachês, líquidos e em
alimentos específicos, como iogurtes e barras nutritivas.
Tais produtos podem conter uma ou mais espécies e/ou
cepas.(12) Nos Estados Unidos, podem ser regulamenta-
dos como suplemento alimentar, ingrediente alimentar
ou medicamento. No Brasil, são considerados alimentos
funcionais e, de acordo com a legislação vigente, devem
ser registrados e aprovados pela Agência Nacional de
Vigilância Sanitária (Anvisa).(13)
Os benefícios atribuídos aos probióticos incluem a ma-
nutenção da barreira mucosa e da homeostase da micro-
biota, produção de metabólitos e moléculas que atuam
como neurotransmissores, modulação da resposta imune
(sistêmica e local) e antagonismo da adesão de patógenos
aos tecidos do hospedeiro.(11,14)
Outro mecanismo proposto é a produção de ácidos or-
gânicos, biosurfactantes e de antibacterianos denomina-
dos bacteriocinas. Ácidos orgânicos, em particular o ácido
acético e o ácido lático, penetram nas células, reduzindo
o pH intracelular, o que pode levar à morte do patógeno.
Além disso, criam um microambiente que inibe a forma-
ção do biofilme bacteriano e diminui a liberação de cito-
cinas pró-inflamatórias.(11,15)
Em estudo in vitro, 11 espécies de Lactobacillus foram
isoladas e testadas contra uropatógenos multirresistentes
a antibióticos (C. albicans, K. pneumoniae, P. aeroginosa,
E. coli e E. faecalis) e todas apresentaram zona de inibição
de crescimento superior a 10 mm contra os patógenos.
Os maiores efeitos foram observados com L. plantarum e
L. fermentum, com zona de inibição de crescimento maior
que 28 mm.(16)
Outro estudo in vitro avaliou e comparou a atividade
antibacteriana de seis cepas de lactobacilos com a de an-
tibióticos contra quatro espécies de bactérias isoladas da
urina de crianças com ITU. Os lactobacilos apresentaram
atividade antibacteriana moderada (e semelhante entre
si) contra os uropatógenos. A zona de inibição de cresci-
mento aos patógenos induzida pelos lactobacilos foi me-
nor que a dos antibióticos sensíveis, porém mais potente
que a dos antibióticos resistentes (p < 0,05).(17)
Os resultados na literatura são controversos. Em estu-
do prospectivo, randomizado, duplo-cego, placebo-con-
trolado, que incluiu 100 mulheres na pré-menopausa, os
autores observaram diminuição significativa do risco de
ITU no grupo tratado com óvulos vaginais contendo L. cris-
patus, na comparação com o grupo controle.(18) Por sua vez,
revisão sistemática seguida de metanálise não encontrou
diferença entre o grupo tratado com probióticos e o grupo
placebo na diminuição dos episódios de ITU em mulheres
na pré-menopausa.(19)
CRANBERRY
O cranberry, também conhecido como mirtilo vermelho,
é uma fruta originária da América do Norte. Seu prin-
cipal componente é a água (88%), além de ser rica em
vários grupos de flavonoides (antocianidinas e proanto-
cianidinas), ácidos fenólicos, frutose, ácido ascórbico e
FEMINA 2022;50(9):572-6 | 573
 Arruda RM, Machado MP, Sartori MG
benzoatos. É considerado um alimento funcional e pode
ser ingerido na forma de fruta (in natura ou desidratada),
sucos, barras, geleias, extrato, cápsulas ou sachês.(20,21)
O consumo de cranberry tem sido associado à dimi-
nuição da adesão de bactérias patogênicas ao trato uri-
nário. Acredita-se que a ligação das antocianidinas e das
proantocianidinas às fímbrias bacterianas do tipo P seja
o principal fator responsável por esse efeito inibitório.(20,21)
Entretanto, tal mecanismo é questionado devido às evi-
dências da pequena absorção desses flavonoides e ao
extenso metabolismo deles pela microbiota intestinal.(21,22)
Por sua vez, Vasileiou et al.(23) relataram que os ácidos fe-
nólicos presentes no cranberry promovem a expressão
de genes na E. coli que diminui a formação de biofilmes
bacterianos.
Outro mecanismo de ação proposto é a capacidade de
certos componentes presentes no cranberry de reduzir o
comprimento e a densidade das fímbrias da E. coli, mudar
a morfologia das bactérias e/ou estimular a produção das
proteínas de Tamm-Horsfall pelo trato urinário, diminuin-
do, assim, a capacidade de adesão ao urotélio.(21,24)
Os resultados dos estudos clínicos são controversos.(25-
27)
Em revisão sistemática seguida de metanálise publicada
recentemente e que incluiu 23 estudos clínicos randomi-
zados e controlados, os pesquisadores reportaram que os
produtos derivados do cranberry reduziram em 32% o ris-
co relativo de ITUs em mulheres com ITUs recorrentes.(25)
Tais resultados são semelhantes aos da revisão siste-
mática publicada pela Cochrane em 2008, que concluiu
que os produtos derivados do cranberry reduziram de
forma significativa a ocorrência de ITUs em 12 meses, na
comparação com o grupo controle/placebo, em mulheres
com ITUs recorrentes.(26) Entretanto, essa diferença não foi
observada na versão dessa metanálise publicada em 2012,
após a inclusão de dois ensaios clínicos adicionais.(27)
Os resultados na comparação com os antibióticos tam-
bém são conflitantes. Em estudo prospectivo, duplo-cego
e randomizado, que incluiu 137 mulheres na pós-meno-
pausa com ITUs recorrentes, os autores compararam a efi-
cácia de cápsulas de cranberry (500 mg/dia) com cápsulas
de trimetoprima (100 mg/dia) na prevenção de ITUs, du-
rante seis meses de tratamento. Não houve diferença sig-
nificativa entre os grupos.(28) Por sua vez, também em es-
tudo prospectivo, randomizado e duplo-cego, que incluiu
221 mulheres na pré-menopausa com ITUs recorrentes, os
autores reportaram que a associação sulfametoxazol-tri-
metoprima foi significativamente mais eficaz que cápsu-
las de cranberry (1 g/dia) na prevenção das ITUs.(29)
ESTROGÊNIOS
O hipoestrogenismo tem sido associado à patogênese
das ITUs recorrentes em mulheres na pós-menopausa.
A redução dos níveis de estrogênio promove mudanças
na microbiota vaginal, especialmente com diminuição
dos lactobacilos e aumento do pH, fatores que facilitam
a colonização da vagina por enterobactérias uropatogê-
nicas, principais causadoras das ITUs em mulheres.(3,20)
Além disso, o hipoestrogenismo contribui para alterações
funcionais no trato urinário, como o aumento do volume
residual e a diminuição do fluxo urinário.(20,30)
574 | FEMINA 2022;50(9):572-6
Adicionalmente, pesquisadores reportaram que o es-
trogênio induz a expressão gênica de peptídeos antimi-
crobianos e de proteínas das junções intercelulares. Esses
dois efeitos podem ajudar a impedir que bactérias alcan-
cem as camadas mais profundas do urotélio e desenvol-
vam reservatórios que podem servir como um nicho para
infecções recorrentes.(30)
Em estudo prospectivo, randomizado, placebo-contro-
lado, os autores observaram que o estrogênio tópico foi
superior ao placebo na prevenção de episódios de ITUs
em mulheres na pós-menopausa, com ITUs recorrentes.(31)
Resultado semelhante já havia sido reportado na revisão
Cochrane a respeito do tema, quando os autores concluí-
ram que os estrogênios administrados por via oral não
reduziram a frequência de ITUs em mulheres na pós-me-
nopausa, ao contrário dos estrogênios por via vaginal.(32)
Os resultados na comparação com os antibióticos são
controversos. Em estudo duplo-cego, randomizado, que
incluiu 171 mulheres na pós-menopausa, os autores com-
pararam estriol via vaginal com nitrofurantoína 100 mg
ao dia na prevenção de episódios de ITU. Foi observado
número significativamente menor de episódios de ITU no
grupo que recebeu antibiótico, em relação às pacientes
do grupo estrogênio.(33) Ao contrário, Xu et al.(34) relataram
incidência de ITU significativamente menor no grupo de
mulheres que fez uso de estrogênios conjugados tópicos,
na comparação com as pacientes que receberam compri-
midos via oral de ofloxacina 600 mg por dia (p < 0,001).
IMUNOESTIMULANTES
Acredita-se que os imunoestimulantes exerçam seus efei-
tos por meio da ativação tanto do sistema imunológico
inato quanto do adaptativo. Após sua administração, há
ativação de células dendríticas, de neutrófilos e da ativi-
dade fagocitária dos macrófagos. Ocorre também estimu-
lação da atividade de linfócitos T e B, com consequente
liberação de imunoglobulinas (especialmente IgA e IgG) e
produção de interferon e de interleucinas.(20)
Um dos imunoestimulantes mais estudados é o OM-89.
Trata-se de lisado liofilizado de proteínas da membra-
na celular proveniente de 18 cepas diferentes de E. coli
uropatogênicas, mortas pelo calor.(3,20) É provável que a
estimulação do sistema imunológico seja mediada por re-
ceptores encontrados na membrana da maioria das bac-
térias Gram-negativas, portanto o OM-89 pode ser eficaz
contra várias espécies uropatogênicas, além da E. coli.(35)
No Brasil, foi registrado na Anvisa em 2007 como imuno-
modulador e está disponível na forma de cápsulas gelati-
nosas de 6 mg, administradas por via oral.(36)
Em revisão sistemática publicada em 2018, os resulta-
dos sugeriram que o OM-89 reduziu de forma significativa
os episódios de ITUs em pacientes com ITUs recorrentes,
na comparação com o placebo. As maiores taxas de redu-
ção foram observadas no terceiro mês após o tratamento.
Não houve diferença em relação aos efeitos adversos.(37)
Resultados semelhantes haviam sido reportados ante-
riormente. Em revisão sistemática e metanálise publicada
em 2013, que incluiu 891 participantes, os autores obser-
varam redução média de 50% no número de episódios de
ITUs nos pacientes que tomaram OM-89, na comparação
 Alternativas aos antibióticos na profilaxia das infecções urinárias recorrentes não complicadas na mulher
Alternatives to antibiotics in the prophylaxis of recurrent uncomplicated infections in women
com o grupo placebo, sem diferença dos efeitos adversos
entre os grupos.(35)
DISCUSSÃO
As ITUs respondem por cerca de 10% a 25% do total de
antibióticos prescritos.(38,39) Tais medicamentos continuam
sendo importantes para o tratamento e prevenção dessas
infecções. Entretanto, seu uso excessivo e indevido contri-
bui para os índices crescentes e preocupantes de uropa-
tógenos multirresistentes.(6,40)
O Centro Europeu para Controle e Prevenção de Doenças
estima um custo anual de 1,5 bilhão de dólares com a
saúde e perda de produtividade consequentes à resistên-
cia bacteriana aos antibióticos, com hospitalizações mais
longas e aumento da mortalidade.(41)
Há, portanto, um interesse crescente na comunida-
de científica para encontrar alternativas ao uso de anti-
bióticos para tratamento e/ou prevenção das infecções
bacterianas. Entretanto, atualmente, não há evidências
suficientes na literatura para se indicar a maioria des-
sas alternativas na prática clínica. Faltam estudos com-
parando tais tratamentos entre si e com a profilaxia com
antibióticos.
Diferentes medidas comportamentais costumam ser
recomendadas a para prevenção das ITUs: evitar roupas
íntimas apertadas, urinar logo após a relação sexual, rea-
lizar higiene no sentido anteroposterior, não postergar a
micção e evitar duchas e tampões vaginais. Apesar de não
haver evidências, é razoável sugerir tais estratégias, já que
são seguras, não representam custo adicional e podem
ser eficazes em alguns casos.(3,20)
Também não há conclusões definitivas em relação ao
papel da ingesta hídrica na prevenção das ITUs. A maio-
ria dos estudos é observacional e foi publicada há cerca
de 30 anos. A AUA ressalta que não há dados suficientes
para afirmar que o aumento da ingesta hídrica beneficie
pacientes que já têm ingesta hídrica adequada ou baixo
risco para ITUs recorrentes.(3)
Não há evidências até o momento para indicar os pro-
bióticos na profilaxia das ITUs recorrentes.(3,42) Apesar dos
benefícios teóricos em restaurar a microbiota vaginal, os
resultados dos estudos permanecem controversos.(16-19)
Uma questão central é a grande variedade de cepas uti-
lizadas, uma vez que são diferentes genética e funcional-
mente. Portanto, não se sabe qual é a cepa mais eficaz e
se a associação entre cepas diferentes aumenta ou dimi-
nui a eficácia de cada uma delas isoladamente. As doses,
vias de administração e tempo de tratamento também
não estão estabelecidos.(16-19)
O cranberry, por sua vez, pode ser oferecido para pro-
filaxia das ITUs recorrentes, como recomendação condi-
cional, com nível de evidência C, segundo o guideline da
AUA.(3) Vale ressaltar, entretanto, que a concentração ideal
de proantocianidinas não está determinada, bem como a
dosagem, o tempo de tratamento e a biodisponibilidade
das diferentes formas de apresentação (suco, comprimido
ou cápsula).
Os estrogênios via vaginal devem ser indicados para
todas as mulheres na peri e na pós-menopausa com ITUs
recorrentes (recomendação moderada, com nível de evi-
dência B), apesar de não haver aprovação da Anvisa para
essa indicação (são aprovados para tratamento da atrofia
vaginal).(3,36,42)
As opções disponíveis no Brasil são estriol (1 mg/g cre-
me vaginal), promestrieno (10 mg/g creme vaginal ou 10
mg cápsulas vaginais) e estradiol (10 mcg comprimidos
vaginais). Não há evidências que indiquem a superiori-
dade de um tipo de estrogênio em relação ao outro.(3) Vale
ressaltar que mais estudos são necessários para avaliar
a eficácia e a segurança dos estrogênios vaginais a longo
prazo, bem como para determinar qual a menor dosagem
eficaz para a profilaxia das ITUs recorrentes.
A profilaxia com imunoestimulantes não é consenso na
literatura, uma vez que os estudos são heterogêneos e os
dados de acompanhamento a longo prazo são escassos.
O OM-89 é recomendado na profilaxia das ITUs recorren-
tes pela Associação Europeia de Urologia (EAU) e pela
Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e
Obstetrícia (Febrasgo)/Sociedade Brasileira de Urologia/
Sociedade Brasileira de Infectologia.(40,42) Não é recomen-
dado pela AUA.(3)
CONCLUSÃO
Os índices crescentes de uropatógenos multirresistentes
são preocupantes, aumentando-se o interesse na pesqui-
sa por alternativas para tratamento e profilaxia das in-
fecções bacterianas. Entretanto, atualmente, não há evi-
dências suficientes na literatura para se indicar a maioria
dessas alternativas na prática clínica.
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CONGRESSO BRASILEIRO DE GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA

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