ISSN 0100-7254

Publicação oficial da Federação Brasileira das

Associações de Ginecologia e Obstetrícia
Volume 50, Número 1, 2022

Uso de
androgênios
nas diferentes
fases da vida:
climatério

Febrasgo POSITION STATEMENT

ENTREVISTA
Androgênio:
vilão ou mocinho?

DEFESA E VALORIZAÇÃO
PROFISSIONAL
Parto seguro e respeitoso:
visão da Febrasgo e do
Ministério da Saúde

CADERNO CIENTÍFICO | Febrasgo Position Statement e artigos aprovados pelas comissões da Febrasgo
As aulas gravadas ficarão disponíveis para todos os inscritos confirmados
no evento por 3 meses a partir de 15/12/2021 no site do evento, e após
este período no site da Febrasgo*.

Assim, todos poderão rever as aulas ou assistir àquelas que não tiveram
oportunidade durante o evento, aprofundando seus conhecimentos em
seus temas de preferência.

* Conteúdo exclusivo para inscritos no 59ºCBGO.

Realização:
Acesse:
www.cbgo2021.com.br
Ou escaneie o QRCode ao lado www.febrasgo.org.br

DIRETORIA
PRESIDENTE
Agnaldo Lopes da Silva Filho (MG)
DIRETOR ADMINISTRATIVO
Sérgio Podgaec (SP)
DIRETOR CIENTÍFICO
César Eduardo Fernandes (SP)
DIRETOR FINANCEIRO
Olímpio B. de Moraes Filho (PE)
DIRETORA DE DEFESA E VALORIZAÇÃO PROFISSIONAL
Maria Celeste Osório Wender (RS)
VICE-PRESIDENTE REGIÃO CENTRO-OESTE
Marta Franco Finotti (GO)
VICE-PRESIDENTE REGIÃO NORDESTE
Carlos Augusto Pires C. Lino (BA)
VICE-PRESIDENTE REGIÃO NORTE
Ricardo de Almeida Quintairos (PA)
VICE-PRESIDENTE REGIÃO SUDESTE
Marcelo Zugaib (SP)
VICE-PRESIDENTE REGIÃO SUL
Jan Pawel Andrade Pachnicki (PR)
DESEJA FALAR COM A FEBRASGO?
PRESIDÊNCIA
Avenida Brigadeiro Luís Antônio, 3.421,
conj. 903 – CEP 01401-001 – São Paulo, SP
Telefone: (11) 5573-4919
SECRETARIA EXECUTIVA
Avenida das Américas, 8.445, sala 711
CEP: 22793-081 – Rio de Janeiro, RJ
Telefone: (21) 2487-6336
Fax: (21) 2429-5133
EDITORIAL
Bruno Henrique Sena Ferreira
editorial.office@Febrasgo.org.br
PUBLICIDADE
Renata Erlich
gerencia@Febrasgo.org.br
www.Febrasgo.org.br
Publicação oficial da Federação Brasileira
das Associações de Ginecologia e Obstetrícia
Volume 50, Número 1, 2022
CORPO EDITORIAL
EDITORES
Marcos Felipe Silva de Sá
Sebastião Freitas de Medeiros
COEDITOR
Gerson Pereira Lopes
EDITOR CIENTÍFICO DE HONRA
Jean Claude Nahoum
EX-EDITORES-CHEFES
Jean Claude Nahoum
Paulo Roberto de Bastos Canella
Maria do Carmo Borges de Souza
Carlos Antonio Barbosa Montenegro
Ivan Lemgruber
Alberto Soares Pereira Filho
Mário Gáspare Giordano
Aroldo Fernando Camargos
Renato Augusto Moreira de Sá
Femina® é uma revista oficial da Febrasgo (Federação Brasileira das Associações
de Ginecologia e Obstetrícia) e é distribuída gratuitamente aos seus sócios.
É um periódico editado pela Febrasgo, Open Access, indexado na LILACS (Literatura
Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde).
A Febrasgo, a revista Femina e a Modo Comunicação não são responsáveis
pelas informações contidas em artigos assinados, cabendo aos autores total
responsabilidade por elas.
Não é permitida a reprodução total ou parcial dos artigos, sem prévia autorização
da revista Femina.
Produzida por: Modo Comunicação.
Editor: Maurício Domingues; Jornalista: Letícia Martins (MTB: 52.306);
Revisora: Glair Picolo Coimbra. Correspondência: Rua Leite Ferraz, 75,
Vila Mariana, 04117-120. E-mail: contato@modo.art.br
 Publicação oficial da Federação Brasileira
das Associações de Ginecologia e Obstetrícia

CONSELHO EDITORIAL

Agnaldo Lopes da Silva Filho Gustavo Salata Romão Marta Francis Benevides Rehme
Alberto Carlos Moreno Zaconeta Hélio de Lima Ferreira Mauri José Piazza
Alex Sandro Rolland de Souza Fernandes Costa Newton Eduardo Busso
Almir Antonio Urbanetz Hélio Sebastião Amâncio Olímpio Barbosa de Moraes Filho
de Camargo Júnior
Ana Carolina Japur de Sá Rosa e Silva Paulo Roberto Dutra Leão
Jesus Paula Carvalho
Antonio Rodrigues Braga Neto Paulo Roberto Nassar de Carvalho
Jorge Fonte de Rezende Filho
Belmiro Gonçalves Pereira Regina Amélia Lopes
José Eleutério Junior Pessoa de Aguiar
Bruno Ramalho de Carvalho
José Geraldo Lopes Ramos Renato de Souza Bravo
Camil Castelo Branco
José Mauro Madi Renato Zocchio Torresan
Carlos Augusto Faria
Jose Mendes Aldrighi Ricardo de Carvalho Cavalli
César Eduardo Fernandes
Julio Cesar Rosa e Silva Rodolfo de Carvalho Pacagnella
Claudia Navarro Carvalho
Duarte Lemos Julio Cesar Teixeira Rodrigo de Aquino Castro
Cristiane Alves de Oliveira Lucia Alves da Silva Lara Rogério Bonassi Machado
Cristina Laguna Benetti Pinto Luciano Marcondes Rosa Maria Neme
Corintio Mariani Neto Machado Nardozza
Roseli Mieko Yamamoto Nomura
David Barreira Gomes Sobrinho Luiz Gustavo Oliveira Brito
Rosires Pereira de Andrade
Denise Leite Maia Monteiro Luiz Henrique Gebrim
Sabas Carlos Vieira
Edmund Chada Baracat Marcelo Zugaib
Samira El Maerrawi
Eduardo Cordioli Marco Aurélio Albernaz Tebecherane Haddad
Eduardo de Souza Marco Aurelio Pinho de Oliveira Sergio Podgaec
Fernanda Campos da Silva Marcos Felipe Silva de Sá Silvana Maria Quintana
Fernando Maia Peixoto Filho Maria Celeste Osório Wender Soubhi Kahhale
Gabriel Ozanan Marilza Vieira Cunha Rudge Vera Lúcia Mota da Fonseca
Garibalde Mortoza Junior Mário Dias Corrêa Júnior Walquíria Quida Salles Pereira Primo
Geraldo Duarte Mario Vicente Giordano Zuleide Aparecida Felix Cabral
EDITORIAL

F
emina inicia 2022 com o entusiasmo de recém-nascida!
Abre o ano com tema excitante e controvertido. Uso
de androgênios, basicamente da testosterona, nas mu-
lheres. Quando usar? Como? Qual dose? Como monitorar?
Os textos deste volume trazem clareza para esses e outros
questionamentos. A presidente da Comissão de Ginecologia
Endócrina da Febrasgo, Profª Benetti-Pinto, de Campinas, faz
introdução magistral ao assunto. Segue texto acerca da po-
sição da Febrasgo, elaborada pelos membros da Comissão
presidida pela professora de Campinas. O texto sintetiza cin-
co pontos-chave e faz dez recomendações úteis para nosso
exercício diário. A jornalista Letícia provoca ainda três es-
pecialistas em endocrinologia feminina, perguntando se o
androgênio é vilão ou mocinho. Considerando o espectro de
indicações, fica claro que pode vestir as duas faces. Cabe a
nós costurarmos o melhor para nossas pacientes.
Na seção Opinião do Especialista dois professores pau-
listas examinaram as evidências brasileiras acerca do papel
da vacina de HPV na prevenção ao câncer do colo do útero.
Eles destacam a estratégia de vacinação anual igualitária
nos dois gêneros na idade escolar e o sentimento de missão
cumprida. Passam o bastão aos gestores da saúde no país,
responsáveis pela continuidade do programa. Os residen-
tes–GO são premiados com textos educativos alicerçados em
casos clínicos, elaborados por três professores do Ceará. Re-
plicam aqui a beleza do ensino médico nesse modelo des-
de os primeiros anos de estudos! Novamente a Diretoria de
Defesa e Valorização Profissional da Febrasgo nos enobrece
com texto elegante e claro acerca do parto seguro e respei-
toso. O texto produzido merece ser multiplicado a todos os
rincões de nosso país, ou onde existir Obstetra cuidando de
gestantes!
Nosso Caderno Científico publica um artigo original, duas
revisões narrativas e relato de um caso clínico. O artigo ori-
ginal traça o perfil epidemiológico da mortalidade materna
na região de Carajás, no período de dez anos. Escrito por
professores da Universidade do Estado do Pará, inclui 10,6%
das mortes maternas ocorridas em todo o Estado, sendo as
mulheres caracterizadas por baixa escolaridade, solteiras e
atendidas em ambientes hospitalar. A neoplasia epitelial es-
camosa cervical de alto grau é novamente examinada em
revisão narrativa. O texto redigido por professor de Minas
Gerais é amplo, atualizado e irretocável! Outra revisão explo-
ra a relevância dos diferentes métodos contraceptivos com
o uso de tabela periódica. O texto é ilustrativo e de leitura
prazerosa. Caso clínico de dissecção espontânea da artéria
coronária em gestação gemelar do último trimestre, aten-
dido na Santa Casa de São Paulo, chama a atenção para a
dificuldade diagnóstica e a necessidade de valorizar os sin-
tomas de dor torácica nas gestantes.
Os editores de Femina refazem o agradecimento a todos
que colaboraram com a revista em 2021 e convida os autores
para o trabalho em 2022! Femina é cada vez mais a nossa
revista. Feita por vocês!

Boa leitura!
Sebastião Freitas de Medeiros
EDITOR
 SUMÁRIO

8 Capa

Uso de
androgênios
6 Capa/Apresentação

Terapia de testosterona nas diferentes

para mulheres: ainda
há muitas perguntas a
fases da vida:
serem respondidas climatério
14 Entrevista

Androgênio: vilão
ou mocinho?
 Publicação oficial da Federação Brasileira
das Associações de Ginecologia e Obstetrícia
Volume 50, Número 1, 2022

17 Opinião do Especialista

Vacinação contra HPV e rastreio

do câncer de colo uterino com
teste de alta sensibilidade:
evidências brasileiras

19 Federada

Sogimig
Nós por elas

20 Residência Médica
26 Caderno Científico

Discussão baseada ARTIGO ORIGINAL

em casos clínicos Perfil epidemiológico da

mortalidade materna na Região
de Carajás entre 2008 e 2018
24 Defesa e Valorização Profissional

Parto seguro
ARTIGOS DE REVISÃO

Neoplasia intraepitelial
e respeitoso:
escamosa cervical de alto grau:
visão da abordagem ambulatorial
Febrasgo e
do Ministério “Tabela Periódica” da
Anticoncepção – uma
da Saúde ferramenta na escolha
contraceptiva

RELATO DE CASO

Dissecção espontânea
da artéria coronária em
gestação gemelar no terceiro
trimestre: relato de caso
 Terapia de testosterona para
mulheres: ainda há muitas
perguntas a serem respondidas
Cristina Laguna Benetti-Pinto1
N
os últimos anos, o papel biológico dos andro-
gênios no organismo feminino tem despertado
crescente interesse. Mulheres em período repro-
dutivo e após a menopausa produzem androgênios que
contribuem para a função ovariana, a função sexual, o
metabolismo ósseo, a cognição, entre outras ações. Há
evidências de que seu excesso está implicado em de-
sordens na saúde reprodutiva, porém têm crescido os
estudos com relação à sua deficiência.
Os níveis de androgênios no organismo feminino va-
riam com a idade. Ovários e adrenais, além de mecanis-
mos de conversão periférica, são responsáveis pela pro-
dução e manutenção dos níveis androgênicos circulantes.
Após um pico que ocorre entre os 18 e 24 anos de idade,
inicia-se um lento declínio ainda durante o período re-
produtivo, por volta dos 30 anos, de forma que, entre os
1. Departamento de Tocoginecologia, Faculdade de Ciências Médicas,
Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP, Brasil.
Conflitos de interesse:
Nada a declarar.
Autor correspondente:
Cristina Laguna Benetti-Pinto
laguna@unicamp.br
*Este artigo é a versão em língua portuguesa do editorial
“Testosterone therapy for women: still many questions to be
answered”, publicado na Rev Bras Ginecol Obstet. 2022;44(1):1-2.
6 | FEMINA 2022;50(1):6-7
70-80 anos, os níveis séricos de androgênios representa-
rão 10% a 20% dos níveis encontrados aos 30 anos. Nesse
processo, a menopausa, por si só, não representa um mo-
mento de acentuada queda androgênica.(1,2)
A testosterona é o mais potente androgênio circu-
lante no organismo feminino, geralmente o mais do-
sado e, recentemente, são vistas taxas crescentes de
prescrição com a justificativa de aliviar sintomas ad-
vindos de sua falta. A pergunta é: como caracterizar a
deficiência androgênica nas mulheres? Quais as evi-
dências para seu uso?
Sintomas de deficiência androgênica em diferentes
fases da vida são inespecíficos, sendo citadas queixas
de redução da excitação, das fantasias, do desejo e in-
teresse sexual, da sensação de bem-estar e da motiva-
ção. Também se mencionam rarefação e afilamento de
pelos pubianos, perda de massa muscular e óssea, além
de fadiga persistente e inexplicável. A maioria dessas
manifestações pode ser facilmente confundida com si-
nais de envelhecimento ou de sobrecarga com o ritmo
de vida. Também não se reconhece uma caracterização
bioquímica para o diagnóstico de deficiência androgê-
nica. Com frequência, a dosagem de testosterona é feita
por meio de técnicas de baixa acurácia para os níveis
séricos femininos. Apesar de alguns laboratórios já uti-
lizarem tecnologia mais recente e de melhor sensibili-
dade, permitindo novos questionamentos sobre níveis
 Terapia de testosterona para mulheres: ainda há muitas perguntas a serem respondidas
normais ou reduzidos, a interpretação de tais resultados
ainda é controversa. Soma-se a isso o fato de que os
efeitos clínicos dos androgênios são tecido-específicos,
e não necessariamente relacionados aos níveis séricos.
Dessa forma, importantes sociedades mundiais se po-
sicionam contrárias ao uso de dosagens séricas andro-
gênicas como indicadoras de desordens decorrentes da
insuficiência de tais hormônios, em especial como pre-
ditoras de disfunção sexual.(1-3)
Para reforçar esse fato, estudos com mulheres sub-
metidas a ooforectomia bilateral e, portanto, com queda
na produção androgênica não demonstraram correlação
forte entre os níveis de testosterona pós-operatória e
função sexual. Considerando a dificuldade em caracte-
rizar a sua deficiência, quando haveria indicação para a
prescrição de suplementação androgênica?
A maioria dos estudos que avaliam o uso da testos-
terona tem sido conduzida em mulheres com queixas
sexuais. As evidências de que a função sexual feminina
está associada à ação androgênica se baseiam, sobretu-
do, em estudos que observaram melhora do transtorno
do desejo sexual hipoativo (TDSH) em mulheres na pós-
-menopausa tratadas com testosterona concomitante
ou não ao uso de terapia hormonal convencional con-
tendo estrogênio.(4)
Deve-se considerar que as disfunções sexuais femi-
ninas sofrem influência de inúmeras condições clíni-
cas, cirúrgicas, inter-relacionais e sociais. As alterações
hormonais representam mais um desses fatores, de-
vendo estar inseridas nesse contexto, e, embora a lite-
ratura nos traga evidências de melhora do TDSH com o
uso da testosterona em mulheres após a menopausa,
os níveis séricos androgênicos não têm sido indicados
como preditores de boa ou má resposta. Dados da li-
teratura mostraram que mulheres após a menopausa
que receberam testosterona melhoraram seu escore de
função sexual, porém com apenas um leve aumento no
número de episódios sexuais satisfatórios. Da mesma
forma, a reposição de testosterona mostrou-se efetiva
em mulheres submetidas a ooforectomia bilateral. As-
sim, mulheres com TDSH, após excluídas outras causas,
representam a indicação mais aceita para suplementa-
ção de testosterona.(3-6)
Outras discutíveis indicações para o uso de testos-
terona são para promoção de bem-estar, humor e cog-
nição. Para todas, em mulheres na pós-menopausa, as
evidências são insuficientes para apontar melhora. Nes-
se mesmo grupo de mulheres, os estudos também não
suportam o uso de testosterona em doses fisiológicas
com o objetivo de produzir efeitos benéficos sobre a
massa óssea, a distribuição de gordura corporal, a força
muscular ou a composição corporal.(3)
Os benefícios da reposição androgênica em mulhe-
res durante o período reprodutivo também não são
conclusivamente demonstrados, com aceitação diver-
gente entre sociedades mundiais em caso de TDSH
bem caracterizado.(4,7)
Dessa forma, embora o interesse pelo uso de andro-
gênios esteja em ascensão, ressaltamos que as evidên-
cias robustas que possam nortear sua indicação não
crescem na mesma velocidade. Até que novas evidên-
cias surjam, recomendamos aos médicos que individua-
lizem suas escolhas, prescrevam androgênios com par-
cimônia, respeitando o conhecimento científico atual,
sempre utilizando doses fisiológicas, e orientem e dis-
cutam com suas pacientes quanto ao relativo desconhe-
cimento de riscos e benefícios do seu uso, em especial
na sua segurança em longo prazo.
Muitas sociedades mundiais têm se manifestado
nessa direção. A Comissão Nacional Especializada em
Ginecologia Endócrina da Federação Brasileira das As-
sociações de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo) reali-
zou extensa revisão de literatura e pontuou suas posi-
ções sobre esse assunto tão discutível. Essas posições
estão sendo publicadas em dois artigos, divididos de
acordo com as recomendações para a fase reprodutiva
da mulher ou para o climatério, com o objetivo de au-
xiliar os profissionais de saúde na tomada de decisão,
seja para avaliação das pacientes, seja para indicação
da terapia androgênica, sua posologia e reavaliação
dos resultados.(8,9)
REFERÊNCIAS
1. Bachmann G, Bancroft J, Braunstein G, Burger H, Davis
S, Dennerstein L, et al. Female androgen insufficiency:
the Princeton consensus statement on definition, classification,
and assessment. Fertil Steril. 2002;77(4):660-5. doi: 10.1016/s0015-
0282(02)02969-2
2. Vegunta S, Kling JM, Kapoor E. Androgen therapy in women.
J Womens Health (Larchmt). 2020;29(1):57-64. doi: 10.1089/
jwh.2018.7494
3. Davis SR, Baber R, Panay N, Bitzer J, Perez SC, Islam RM, et al. Global
consensus position statement on the use of testosterone therapy
for women. J Clin Endocrinol Metab. 2019;104(10):4660-6. doi:
10.1210/jc.2019-01603
4. Parish SJ, Simon JA, Davis SR, Giraldi A, Goldstein I, Goldstein SW,
et al. International Society for the Study of Women’s Sexual Health
Clinical Practice Guideline for the use of systemic testosterone
for hypoactive sexual desire disorder in women. J Sex Med.
2021;18(5):849-67. doi: 10.1016/j.jsxm.2020.10.009
5. Somboonporn W, Davis S, Seif MW, Bell R. Testosterone for
peri- and postmenopausal women. Cochrane Database Syst Rev.
2005;(4):CD004509. doi: 10.1002/14651858.CD004509.pub2
6. Wierman ME, Arlt W, Basson R, Davis SR, Miller KK, Murad MH, et al.
Androgen therapy in women: a reappraisal: an Endocrine Society
clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2014;99(10):3489-
510. doi: 10.1210/jc.2014-2260
7. Islam RM, Bell RJ, Green S, Page MJ, Davis SR. Safety and efficacy
of testosterone for women: a systematic review and meta-analysis
of randomized controlled trial data. Lancet Diabetes Endocrinol.
2019;7(10):754-66. doi: 10.1016/S2213-8587(19)30189-5
8. Nácul AP, Rezende GP, Gomes DA, Maranhão T, Costa LO, Reis FM,
et al. FEBRASGO Position Statement, No. 11: Use of androgens
at different stages of life: reproductive period. Rev Bras Ginecol
Obstet. 2021;43(12):988-93. doi: 10.1055/s-0041-1740610
9. Nácul AP, Rezende GP, Gomes DA, Maranhão T, Costa LO, Reis FM,
et al. FEBRASGO Position Statement, No. 1: Use of androgens at
different stages of life: climacterium. Rev Bras Ginecol Obstet.
2022;44(1):83-8. DOI: https://doi.org/10.1055/s-0041-1740936
FEMINA 2022;50(1):6-7 | 7
 FEBRASGO POSITION STATEMENT

Uso de androgênios nas diferentes

fases da vida: climatério
Número 1 – Janeiro 2022
A Comissão Nacional Especializada em Ginecologia Endócrina da Federação Brasileira das Associações de
Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo) referenda este documento. A produção do conteúdo baseia-se em evidências
científicas sobre a temática proposta, e os resultados apresentados contribuem para a prática clínica.

PONTOS-CHAVE
• A disfunção sexual feminina (DSF) inclui transtornos do desejo sexual hipoativo (TDSH) e excitação
sexual, transtornos do orgasmo e transtorno de dor genitopélvica e desordens na penetração
vaginal.
• A DSF acomete em torno de 45% das mulheres, sendo a maioria delas pós-menopáusicas.
• A síndrome geniturinária da menopausa (SGM) inclui sinais e sintomas relacionados à atrofia do
trato genital e predispõe a infecções vaginais e/ou urinárias, além de interferir no desempenho
sexual da mulher.
• Existe um declínio da função cognitiva na pós-menopausa, e estrogênios e androgênios parecem
influenciar de forma independente a atividade cognitiva.
• A caracterização de deficiência androgênica após a menopausa, bem como a prescrição de terapia
androgênica, é um tema ainda controverso.

RECOMENDAÇÕES
• Não se recomenda estabelecer o diagnóstico de insuficiência androgênica baseado em
concentrações baixas de androgênios séricos.
• Os androgênios são indicados para o tratamento da DSF, porém, até o presente momento, não
há nenhuma terapia androgênica específica aprovada pelo Food and Drug Administration (FDA),
sendo os dados insuficientes para assegurar eficácia e segurança a longo prazo.
• As pacientes devem ser orientadas quanto à escassez de estudos de segurança a longo prazo. A
curto prazo, os eventos adversos mais relatados são aumento de crescimento de pelos no local da
aplicação e acne.
• Doses fisiológicas de testosterona transdérmica, associadas ou não a estrogenioterapia, são
efetivas para o tratamento de TDSH em mulheres após a menopausa, porém não há formulações
disponíveis em nosso país, até o momento.
• Testosterona em gel, formulada em farmácias magistrais, pode ser considerada uma opção
terapêutica para o TDSH, em mulheres na pós-menopausa, por ser a única forma de tratamento
medicamentoso com testosterona natural disponível até o presente momento.
• Recomenda-se dosar testosterona antes de iniciar o tratamento e após três a seis semanas de
uso, para evitar níveis suprafisiológicos, além de monitorar o aparecimento de potenciais efeitos
de excesso de androgênios.
• Se não houver melhora satisfatória do TDSH em até seis meses de uso da testosterona, o tratamento
deve ser suspenso. Não há dados sobre a segurança do tratamento após dois anos de uso.
• A DHEA via vaginal foi aprovada recentemente pelo FDA [prasterone (Intrarosa)] para o tratamento
da síndrome geniturinária da menopausa, embora não esteja disponível no Brasil, até o presente
momento. Tem mostrado efetividade no tratamento da dispareunia por atrofia da mucosa vaginal.
• Não há evidência para recomendação do uso de androgênios para retardar o declínio cognitivo.
• Em vista da escassez de estudos mais consistentes, não se recomenda o tratamento com
androgênios para melhorar a massa óssea na pós-menopausa.

8 | FEMINA 2022;50(1):8-13

CONTEXTO CLÍNICO
A disfunção sexual feminina (DSF) engloba o transtorno
do desejo sexual hipoativo (TDSH), definido como au-
sência ou falta recorrente de fantasias e do desejo de
ter relações sexuais, associada a acentuado sofrimento
ou dificuldades interpessoais, não explicado por outro
transtorno mental ou físico, condição médica ou asse-
xualidade, e o transtorno da excitação sexual femini-
na, atualmente considerados uma única categoria, de
acordo com o DSM-5 (5ª edição do Manual Diagnóstico
e Estatístico de Transtornos Mentais da American
Psychiatric Association).(1) Dispareunia e vaginismo, en-
globados, atualmente, na categoria dor genitopélvica
e desordens na penetração vaginal, também são con-
dições que fazem parte da DSF.(1) Considerando que a
maioria dos estudos que avaliam o uso da testosterona
na DSF tem sido conduzida em mulheres com TDSH, as
novas categorias diagnósticas não têm sido validadas
em estudos clínicos, assim como não são uniformemen-
te aceitas por experts da área.(1) Dessa forma, as evidên-
cias de que a função sexual (FS) feminina está associada
à ação androgênica se baseiam, sobretudo, em estudos
que observaram melhora do TDSH em mulheres na pós-
-menopausa tratadas com testosterona.(2-5)
QUAIS AS EVIDÊNCIAS PARA AS DIFERENTES
FORMAS DE TERAPIA ANDROGÊNICA
NO TRATAMENTO DA DSF?
Há consenso de que a DSF seja multifatorial com influên-
cia de inúmeras condições clínicas, cirúrgicas, inter-rela-
cionais e psicossociais, entre elas as alterações hormo-
nais decorrentes da insuficiência ovariana no período do
climatério.(6,7) O declínio da produção androgênica coinci-
de com a redução das fantasias e motivação sexuais, em
mulheres na pós-menopausa, sugerindo uma correlação
com comportamento sexual disfuncional.(7) Apesar de o
uso da testosterona no tratamento do desejo sexual hi-
poativo ter respaldo da Endocrine Society(6) e do American
College of Obstetricians and Gynecologists,(8) até o pre-
sente momento não há nenhuma terapia androgênica
específica para o tratamento da DSF aprovada pelo Food
and Drug Administration (FDA).
Testosterona transdérmica – Adesivos
A testosterona transdérmica tem sido a mais estudada.
Evidências com elevado grau de recomendação mostra-
ram que o uso de 150 a 300 mcg de testosterona trans-
dérmica, para tratamento do TDSH, em mulheres com
menopausa natural ou cirúrgica, associada ou não a
estrogenioterapia, melhora o desejo sexual, a satisfa-
ção sexual e a frequência de relações e orgasmos.(2-5,9,10)
Entretanto, as evidências quanto à segurança e à eficá-
cia a longo prazo são limitadas. Na maioria dos estudos,
o tempo de uso não foi superior a seis meses. O adesivo,
a forma transdérmica mais estudada na literatura, não
está disponível no nosso país. Ainda, o FDA reprovou a
Uso de androgênios nas diferentes fases da vida: climatério
continuidade do uso de adesivos de testosterona por
falta de evidências de segurança a longo prazo.
Testosterona transdérmica – Gel ou cremes
Não há preparações de testosterona em gel, em doses
adequadas para a mulher climatérica, para tratamento da
DSF aprovadas pelo FDA ou agências regulatórias de ou-
tros países, exceto a Austrália, que dispõe da testosterona
a 1% em creme, em doses que mantêm níveis plasmáti-
cos de testosterona nos limites fisiológicos da pré-me-
nopausa (Androfeme® 1, 0,5 g/dia), sendo raros os efeitos
de excesso de androgênios. A testosterona em gel a 1%
(Libigel®), testada nos EUA, não mostrou melhora da DSF
durante a fase 3 de um grande ensaio clínico e foi des-
continuada pelo FDA.(1) A testosterona aprovada para o
tratamento do hipogonadismo masculino, incluindo inje-
ções, implantes subcutâneos e gel, é fortemente reprova-
da para uso em mulheres climatéricas. Como os níveis de
testosterona na mulher representam, aproximadamente,
10% dos níveis masculinos, há risco significativo de doses
suprafisiológicas de testosterona, com efeitos adversos,
alguns irreversíveis.(6) Como alternativa, tem sido utiliza-
da a testosterona a 1%, preparada em farmácias de ma-
nipulação, em creme ou gel de alta absorção, para uso
transdérmico com efeito sistêmico. A dose recomenda-
da é de 0,5 g de gel ou creme por dia, o equivalente a
5 mg por dia de testosterona. Deve ser aplicada na face
interna da coxa, nádegas ou no baixo ventre, e não nos
braços ou tronco, evitando o sistema linfático na região
das mamas. Recomenda-se a lavagem das mãos após a
aplicação para prevenir a transferência do produto para
outras pessoas. Não há aprovação pelo FDA ou pelos ór-
gãos regulatórios do Brasil, dificultando a avaliação e a
comprovação das propriedades farmacocinéticas e far-
macodinâmicas das drogas manipuladas. Dessa forma,
é possível haver variabilidade nos níveis plasmáticos da
substância ativa entre os lotes do produto.(11) Além disso,
outras variáveis podem interferir na absorção das prepa-
rações manipuladas, que não são seguramente padroni-
zadas, como a utilização de vários veículos de liberação
da substância ativa (cremes, gel, meio alcoólico), o local
do corpo e a área de superfície corporal para a medica-
ção ser aplicada.(11) Assim, a eficácia e os efeitos adversos
das preparações manipuladas não podem ser completa-
mente antecipadas. Outro aspecto relevante é que a pro-
dução e o consumo dos hormônios manipulados não são
submetidos a sistemática farmacovigilância e notificação
de efeitos adversos, criando a equivocada interpretação
de que os hormônios manipulados são mais seguros.
Apesar das restrições quanto à segurança, a testosterona
manipulada em gel ou creme pode ser considerada para
o tratamento do TDSH, pois é a única forma disponível da
testosterona natural para uso transdérmico.
Algumas recomendações são sugeridas para prescri-
ção e acompanhamento do tratamento com testostero-
na manipulada:(1,6,12)
FEMINA 2022;50(1):8-13 | 9
 Nácul AP, Rezende GP, Gomes DA, Maranhão T, Costa LO, Reis FM, et al.
• Indicação para mulheres na pós-menopausa com
diagnóstico preciso de TDSH, sem contraindicações
ao uso de terapia hormonal, associada ou não à
terapia estroprogestativa.
• Prescrever testosterona a 1%, formulada em gel
de alta absorção (por exemplo, Pentravan), para
uso transdérmico, na dose de 0,5 g de gel por
dia, por três a seis meses. Como sugestão para
prescrição, recomenda-se prescrever testosterona
5 mg por mL em frasco dosador contendo 30 mL,
com liberação de 1 mL por dia. Essa dose pode
ser individualizada com variação entre 1 e 5 mg.
Se houver melhora, reforçar à paciente que não
há evidências de eficácia e segurança no uso por
tempo maior que 24 meses.
• Dosar testosterona antes de iniciar, após três
a seis semanas de uso e enquanto durar o
tratamento, para evitar níveis plasmáticos
suprafisiológicos, e monitorar o aparecimento de
sinais clínicos de hiperandrogenismo, porque a
resposta clínica nem sempre se correlaciona com
os níveis plasmáticos de testosterona.(1,12)
• Na presença de resultado terapêutico satisfatório,
manter a avaliação clínica e laboratorial, descritas
acima, a cada três a seis meses.
• Suspender o tratamento quando não for observada
melhora da DSF após seis meses de uso.
Testosterona em implantes subdérmicos
A testosterona em implantes subdérmicos deve ser evi-
tada por causa do potencial de efeitos adversos pela
prolongada exposição às doses elevadas de testoste-
rona, sobretudo nos implantes biodegradáveis que não
podem ser retirados do local de aplicação.(13) Não são
disponíveis no Brasil, a não ser em laboratórios de ma-
nipulação, não aprovados pelas agências regulatórias.(14)
Testosterona oral
A testosterona via oral (por exemplo, metiltestosterona) não
é recomendada, por causa da elevada potência biológica,
potencial risco de efeitos adversos e hepatotoxicidade.(1,8)
Testosterona intramuscular
A testosterona de administração intramuscular não é re-
comendada, por causa dos níveis plasmáticos frequen-
temente suprafisiológicos e efeitos colaterais importan-
tes, alguns irreversíveis.(8)
Testosterona vaginal
O uso da testosterona via vaginal, avaliado em estudos
com pequena casuística e poucas semanas de acompa-
nhamento, não tem, ainda, eficácia e segurança compro-
vadas.(8) Ensaios clínicos de fase 2 têm avaliado novas
apresentações de testosterona isolada ou associada
a outras drogas, como a testosterona oral associada a
10 | FEMINA 2022;50(1):8-13
buspirona ou ao sildenafila e a testosterona de aplica-
ção nasal, mas com poucos resultados promissores.(1)
DHEA
O uso sistêmico da DHEA para tratamento do desejo se-
xual hipoativo na mulher na pós-menopausa não tem
eficácia comprovada.(15) Além disso, as sociedades de
endocrinologia não recomendam o uso, pela falta de
evidências em relação à segurança a longo prazo.(16) A
reposição com DHEA é recomendada para mulheres com
insuficiência adrenal com DSF e baixos níveis plasmáti-
cos de DHEA, com doses iniciais entre 25 e 50 mg por dia
por um período de três a seis meses e ajustes da dose
de acordo com os níveis circulantes de DHEA e sintomas
clínicos. Na ausência de resultado terapêutico satisfa-
tório ou presença de efeitos adversos, a terapia deve
ser suspensa.(6) A DHEA (25 a 50 mg por dia) é comer-
cializada nos EUA como suplemento dietético, embora
altas doses possam induzir a efeitos androgênicos como
hirsutismo e acne. Como os suplementos habitualmente
recebem uma vigilância regulatória mínima, as apresen-
tações disponíveis podem variar na qualidade, pureza e
concentrações.(17)
QUAIS OS EFEITOS COLATERAIS ASSOCIADOS
AO USO DE TESTOSTERONA TRANSDÉRMICA
EM DOSE CONSIDERADA FISIOLÓGICA?
Os principais efeitos adversos associados ao uso da tes-
tosterona transdérmica na pós-menopausa, em doses
fisiológicas, são acne e hirsutismo leves e, raramente,
alopecia, engrossamento da voz ou clitoromegalia.(12) Em
doses fisiológicas, não tem se associado a significativos
efeitos no perfil lipídico e nos níveis de pressão arterial,
glicemia e hemoglobina glicada. Tendência ao aumento
do risco de trombose venosa profunda tem sido obser-
vada, embora o efeito da estrogenioterapia, habitual-
mente associada nos esquemas de terapia hormonal,
não possa ser excluído. Não há dados suficientes para
avaliar os efeitos da terapia com testosterona no risco
de doenças coronarianas.(18) Anormalidades endome-
triais não foram encontradas após 12 meses de uso de
adesivos de testosterona transdérmica. Nas pacientes
que sangraram durante o tratamento, o histopatológico
revelou endométrio atrófico.(9) O adesivo de testostero-
na transdérmica, em doses fisiológicas, por um tempo
não superior a seis meses, não se associou ao aumento
da densidade mamária mamográfica ou risco de câncer
de mama. Dados atuais são insuficientes para assegurar
a ausência de risco a longo prazo. Não se recomenda o
uso da testosterona em mulheres com câncer de mama
com receptores hormonais presentes.(18)
HÁ INDICAÇÃO PARA O USO DE
ANDROGÊNIOS NA SGM?
A reposição estrogênica se constituiu no principal meio
de tratamento, sendo considerado o padrão-ouro para

tratar a SGM.(19,20) Receptores estrogênicos e androgê-
nicos e proteínas dependentes de androgênios estão
distribuídos no trato geniturinário feminino e exercem
efeito trófico.(20) A redução progressiva da produção an-
drogênica constitui um fator adicional ao aparecimento
dos sinais e sintomas da SGM.(15,16,20)
O uso da testosterona intravaginal, na dose de 300
mcg de testosterona, diariamente, durante quatro se-
manas, mostrou-se eficaz na restauração do epitélio
vaginal, na redução dos sintomas de atrofia vaginal e
da dispareunia e na melhora da libido, sem elevação
dos níveis séricos, nem sinais clínicos de hiperandroge-
nismo.(21,22) Entretanto, até o presente momento, não há
segurança e eficácia comprovadas para a recomendação
de testosterona intravaginal na SGM da pós-menopausa.
A DHEA (6,5 mg) na forma de óvulos vaginais foi apro-
vada recentemente pelo FDA [prasterona (Intrarosa®)]
para o tratamento da SGM, embora ainda não esteja
disponível no Brasil.(1) Apesar de um mecanismo de con-
versão, pelas células vaginais, da DHEA em estrogênio e
testosterona,(17) os níveis plasmáticos de estradiol, DHEA,
testosterona ou androstenediona possivelmente não se
alteram após a administração vaginal de DHEA, não sen-
do necessária a monitorização laboratorial.(23) Os efeitos
da DHEA via vaginal não têm sido estudados em mu-
lheres com história de câncer de mama, nem em outras
neoplasias estrógeno-dependentes. Não está indicada
para tratamento de TDSH nem de outros domínios das
disfunções sexuais.(24) Concluindo, os androgênios pare-
cem contribuir, independentemente, para a manutenção
da estrutura e função do tecido geniturinário. Os efeitos
dos androgênios na proliferação celular, turnover de co-
lágeno, aumento da perfusão e síntese de neurotrans-
missores podem complementar a ação estrogênica.(16)
A ANDROGENIOTERAPIA TEM INDICAÇÃO
PARA MELHORA DA FUNÇÃO COGNITIVA?
Mulheres na pós-menopausa em uso de testosterona
injetável e estrogênio mostraram melhora na memória
verbal, sugerindo que efeitos independentes do estro-
gênio e da testosterona seriam neuroprotetores.(25) Além
de ação neuroprotetora, também se demonstrou ação
endotelial positiva da testosterona, promovendo vaso-
dilatação arterial.(26) Entretanto, em outro ensaio clíni-
co com utilização de undecanoato de testosterona via
oral, obteve-se resposta negativa para a memória verbal
imediata.(27) O uso de estrogênio mais metiltestostero-
na resultou em melhor desempenho de construção de
memória, comparado ao uso do estrogênio isolado.(28)
No entanto, os resultados divergentes entre os estu-
dos não permitem conclusões definitivas. O sulfato de
deidroepiandrosterona (SDHEA) também tem mostrado
efeitos neuroprotetores. Mulheres entre 21 e 77 anos que
apresentavam maiores níveis séricos de SDHEA exibiam
melhor performance em funções executivas, principal-
mente naquelas com mais de 12 anos de educação, e
altos escores em testes simples de concentração, bem
Uso de androgênios nas diferentes fases da vida: climatério
como nos testes de memória.(29) No entanto, outros estu-
dos com SDHEA não mostraram resultados positivos.(30)
Assim, as avaliações da função cognitiva com a terapêu-
tica androgênica na mulher na pós-menopausa apre-
sentam resultados sem consistência, geralmente em
pequenas amostras populacionais, por curto intervalo
de tempo e com utilização de doses que se expressam
em níveis plasmáticos androgênicos suprafisiológicos.
Dessa forma, não existem evidências suficientes para
apoiar o emprego de androgênios com a finalidade de
retardar o declínio da ação cognitiva da pós-menopausa.
HÁ EVIDÊNCIAS PARA INDICAR
ANDROGENIOTERAPIA NESSE PERÍODO DA
VIDA, CONSIDERANDO SEUS EFEITOS SOBRE
O SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO?
A deficiência estrogênica representa um importante fa-
tor de risco para a osteoporose. Estudos prévios mos-
tram que os androgênios desempenham papel de realce
na formação da massa óssea.(31) No entanto, na pós-me-
nopausa, não é completamente reconhecido o papel da
testosterona na preservação da massa óssea. Estudo de
mulheres na pós-menopausa tardia mostrou correlação
entre os androgênios circulantes e a densidade mineral
óssea trabecular e cortical.(32) Investigações sobre o efei-
to dos androgênios no sistema ósseo, entretanto, não
são frequentes e, quando existentes, utilizam pequenas
doses hormonais por pouco tempo. Poucos estudos
avaliaram a influência dos androgênios sobre a frequên-
cia de fraturas na pós-menopausa. Na insuficiência ova-
riana prematura, a inclusão de androgênios na terapia
de reposição estrogênica não mostrou aumento signi-
ficativo na massa óssea, em comparação com a terapia
estrogênica isolada.(33) Na menopausa cirúrgica, o uso de
metiltestosterona 2,5 mg por dia associado aos estrogê-
nios mostrou aumento significativo da massa óssea no
quadril e coluna lombar.(34) Os efeitos androgênicos (T
e DHEA) sobre o sistema musculoesquelético são inde-
finidos, porque os estudos são raros e com limitações
metodológicas. Os estudos disponíveis, portanto, não
são suficientes para indicar a androgenioterapia nas al-
terações musculoesqueléticas da pós-menopausa.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
O uso de androgênios em mulheres na pós-menopau-
sa é limitado e as evidências são favoráveis ao seu uso
para o tratamento do desejo hipoativo. Faltam evidên-
cias que embasem outras indicações.
REFERÊNCIAS
1. Vegunta S, Kling JM, Kapoor E. Androgen therapy in women.
J Womens Health (Larchmt). 2020;29(1):57-64. doi: 10.1089/
jwh.2018.7494
2. Braunstein GD, Sundwall DA, Katz M, Shifren JL, Buster JE, Simon JA,
et al. Safety and efficacy of a testosterone patch for the treatment
of hypoactive sexual desire disorder in surgically menopausal
women: a randomized, placebo-controlled trial. Arch Intern Med.
2005;165(14):1582-9. doi: 10.1001/archinte.165.14.1582
FEMINA 2022;50(1):8-13 | 11
 Nácul AP, Rezende GP, Gomes DA, Maranhão T, Costa LO, Reis FM, et al.
3. Simon J, Braunstein G, Nachtigall L, Utian W, Katz M, Miller S, et al.
Testosterone patch increases sexual activity and desire in surgically
menopausal women with hypoactive sexual desire disorder. J Clin
Endocrinol Metab. 2005;90(9):5226-33. doi: 10.1210/jc.2004-1747
4. Panay N, Al-Azzawi F, Bouchard C, Davis SR, Eden J, Lodhi I, et
al. Testosterone treatment of HSDD in naturally menopausal
women: the ADORE study. Climacteric. 2010;13(2):121-31. doi:
10.3109/13697131003675922
5. Shifren JL, Davis SR, Moreau M, Waldbaum A, Bouchard C, DeRogatis
L, et al. Testosterone patch for the treatment of hypoactive sexual
desire disorder in naturally menopausal women: Results from the
INTIMATE NM1 Study. Menopause. 2006;13(5):770-9. doi: 10.1097/01.
gme.0000243567.32828.99
6. Wierman ME, Arlt W, Basson R, Davis SR, Miller KK, Murad MH, et al.
Androgen therapy in women: a reappraisal: an Endocrine Society
clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2014;99(10):3489-
510. doi: 10.1210/jc.2014-2260
7. Clayton AH, Valladares Juarez EM. Female Sexual Dysfunction.
Psychiatr Clin North Am. 2017;40(2):267-84. doi: 10.1016/j.
psc.2017.01.004
8. American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee
on Practice Bulletins – Gynecology. Female Sexual Dysfunction:
ACOG Practice Bulletin Clinical Management Guidelines for
Obstetrician-Gynecologists, Number 213. Obstet Gynecol.
2019;134(1):e1-e18. doi: 10.1097/AOG.0000000000003324
9. Davis SR, Moreau M, Kroll R, Bouchard C, Panay N, Gass M, et
al. Testosterone for low libido in postmenopausal women not
taking estrogen. N Engl J Med. 2008;359(19):2005-17. doi: 10.1056/
NEJMoa0707302
10. Achilli C, Pundir J, Ramanathan P, Sabatini L, Hamoda H, Panay N.
Efficacy and safety of transdermal testosterone in postmenopausal
women with hypoactive sexual desire disorder: a systematic review
and meta-analysis. Fertil Steril. 2017;107(2):475-482.e15. doi: 10.1016/j.
fertnstert.2016.10.028
11. Sood R, Shuster L, Smith R, Vincent A, Jatoi A. Counseling
postmenopausal women about bioidentical hormones: ten
discussion points for practicing physicians. J Am Board Fam Med.
2011;24(2):202-10. doi: 10.3122/jabfm.2011.02.100194
12. Davis SR, Baber R, Panay N, Bitzer J, Perez SC, Islam RM, et al. Global
Consensus Position Statement on the use of testosterone therapy
for women. J Clin Endocrinol Metab. 2019;104(10):4660-6. doi:
10.1210/jc.2019-01603
13. Glaser R, Kalantaridou S, Dimitrakakis C. Testosterone implants in
women: pharmacological dosing for a physiologic effect. Maturitas.
2013;74(2):179-84. doi: 10.1016/j.maturitas.2012.11.004
14. Manica D, Nucci M. Sob a pele: implantes subcutâneos, hormônios
e gênero. Horiz Antropol. 2017;23(47):93-129. doi: 10.1590/s0104-
71832017000100004
15. Bell RJ, Rizvi F, Islam RM, Davis SR. A systematic review of
intravaginal testosterone for the treatment of vulvovaginal atrophy.
Menopause. 2018;25(6):704-9. doi: 10.1097/GME.0000000000001052
16. Traish AM, Vignozzi L, Simon JA, Goldstein I, Kim NN. Role of
androgens in female genitourinary tissue structure and function:
implications in the genitourinary syndrome of menopause. Sex
Med Rev. 2018;6(4):558-71. doi: 10.1016/j.sxmr.2018.03.005
17. Scheffers CS, Armstrong S, Cantineau AE, Farquhar C,
Jordan V. Dehydroepiandrosterone for women in the peri-
or postmenopausal phase. Cochrane Database Syst Rev.
2015;1:CD011066. doi: 10.1002/14651858.CD011066.pub2
18. Islam RM, Bell RJ, Green S, Page MJ, Davis SR. Safety and efficacy
of testosterone for women: a systematic review and meta-analysis
of randomised controlled trial data. Lancet Diabetes Endocrinol.
2019;7(10):754-66. doi: 10.1016/S2213-8587(19)30189-5
19. Kagan R, Kellogg-Spadt S, Parish SJ. Practical treatment
considerations in the management of genitourinary syndrome of
menopause. Drugs Aging. 2019;36(10):897-908. doi: 10.1007/s40266-
019-00700-w
12 | FEMINA 2022;50(1):8-13
20. Simon JA, Goldstein I, Kim NN, Davis SR, Kellogg-Spadt S,
Lowenstein L, et al. The role of androgens in the treatment of
genitourinary syndrome of menopause (GSM): International
Society for the Study of Women’s Sexual Health (ISSWSH) expert
consensus panel review. Menopause. 2018;25(7):837-47. doi: 10.1097/
GME.0000000000001138
21. Martel C, Labrie F, Archer DF, Ke Y, Gonthier R, Simard JN,
et al. Serum steroid concentrations remain within normal
postmenopausal values in women receiving daily 6.5mg
intravaginal prasterone for 12 weeks. J Steroid Biochem Mol Biol.
2016;159:142-53. doi: 10.1016/j.jsbmb.2016.03.016
22. Davis SR, Robinson PJ, Jane F, White S, White M, Bell RJ. Intravaginal
testosterone improves sexual satisfaction and vaginal symptoms
associated with aromatase inhibitors. J Clin Endocrinol Metab.
2018;103(11):4146-54. doi: 10.1210/jc.2018-01345
23. Portman DJ, Labrie F, Archer DF, Bouchard C, Cusan L, Girard G,
et al. Lack of effect of intravaginal dehydroepiandrosterone
(DHEA, prasterone) on the endometrium in postmenopausal
women. Menopause. 2015;22(12):1289-95. doi: 10.1097/
GME.0000000000000470
24. Aziz A, Brännström M, Bergquist C, Silfverstolpe G. Perimenopausal
androgen decline after oophorectomy does not influence sexuality
or psychological well-being. Fertil Steril. 2005;83(4):1021-8. doi:
10.1016/j.fertnstert.2004.12.008
25. Pike CJ, Carroll JC, Rosario ER, Barron AM. Protective actions of sex
steroid hormones in Alzheimer’s disease. Front Neuroendocrinol.
2009;30(2):239-58. doi: 10.1016/j.yfrne.2009.04.015
26. Worboys S, Kotsopoulos D, Teede H, McGrath B, Davis SR. Evidence
that parenteral testosterone therapy may improve endothelium-
dependent and -independent vasodilation in postmenopausal
women already receiving estrogen. J Clin Endocrinol Metab.
2001;86(1):158-61. doi: 10.1210/jcem.86.1.7103
27. Möller MC, Bartfai AB, Rådestad AF. Effects of testosterone
and estrogen replacement on memory function. Menopause.
2010;17(5):983-9. doi: 10.1097/gme.0b013e3181dc2e40
28. Wisniewski AB, Nguyen TT, Dobs AS. Evaluation of high-dose
estrogen and high-dose estrogen plus methyltestosterone
treatment on cognitive task performance in postmenopausal
women. Horm Res. 2002;58(3):150-5. doi: 10.1159/000064491
29. Davis SR, Shah SM, McKenzie DP, Kulkarni J, Davison SL, Bell RJ.
Dehydroepiandrosterone sulfate levels are associated with more
favorable cognitive function in women. J Clin Endocrinol Metab.
2008;93(3):801-8. doi: 10.1210/jc.2007-2128
30. Grimley Evans J, Malouf R, Huppert F, van Niekerk JK.
Dehydroepiandrosterone (DHEA) supplementation for cognitive
function in healthy elderly people. Cochrane Database Syst Rev.
2006;(4):CD006221. doi: 10.1002/14651858.CD006221
31. Adami S, Zamberlan N, Castello R, Tosi F, Gatti D, Moghetti P. Effect
of hyperandrogenism and menstrual cycle abnormalities on bone
mass and bone turnover in young women. Clin Endocrinol (Oxf).
1998;48(2):169-73. doi: 10.1046/j.1365-2265.1998.3691182.x
32. Khosla S, Riggs BL, Robb RA, Camp JJ, Achenbach SJ, Oberg AL, et al.
Relationship of volumetric bone density and structural parameters
at different skeletal sites to sex steroid levels in women. J Clin
Endocrinol Metab. 2005;90(9):5096-103. doi: 10.1210/jc.2005-0396
33. Popat VB, Calis KA, Kalantaridou SN, Vanderhoof VH, Koziol D,
Troendle JF, et al. Bone mineral density in young women with
primary ovarian insufficiency: results of a three-year randomized
controlled trial of physiological transdermal estradiol and
testosterone replacement. J Clin Endocrinol Metab. 2014;99(9):3418-
26. doi: 10.1210/jc.2013-4145
34. Watts NB, Notelovitz M, Timmons MC, Addison WA, Wiita B, Downey
LJ. Comparison of oral estrogens and estrogens plus androgen on
bone mineral density, menopausal symptoms, and lipid-lipoprotein
profiles in surgical menopause. Obstet Gynecol. 1995;85(4):529-37.
doi: 10.1016/0029-7844(94)00448-M
 Uso de androgênios nas diferentes fases da vida: climatério

Como citar: Comissão Nacional Especializada em Ginecologia Endócrina

Nácul AP, Rezende GP, Gomes DA, Maranhão T, Costa LO, Reis da Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e
FM, et al. Uso de androgênios nas diferentes fases da vida: Obstetrícia (Febrasgo)
climatério. Femina. 2022;50(1):8-13.
Presidente:
*Este artigo é a versão em língua portuguesa do trabalho “Use of Cristina Laguna Benetti Pinto
androgens at different stages of life: climacterium”, publicado na
Rev Bras Ginecol Obstet. 2022;44(1):83-8. Vice-presidente:
Ana Carolina Japur de Sá Rosa e Silva

Andrea Prestes Nácul Secretário:

Unidade de Reprodução Humana, Hospital Fêmina, Grupo José Maria Soares Júnior
Hospitalar Conceição, Porto Alegre, RS, Brasil.
Membros:
Gabriela Pravatta Rezende Andrea Prestes Nácul
Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP, Brasil. Daniela Angerame Yela
Fernando Marcos dos Reis
Daniela Angerame Yela Gomes
Gabriela Pravatta Rezende
Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP, Brasil. Gustavo Arantes Rosa Maciel
Técia Maranhão Gustavo Mafaldo Soares
Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Natal, RN, Brasil. Laura Olinda Rezende Bregieiro Costa
Lia Cruz Vaz da Costa Damásio
Laura Olinda Bregieiro Fernandes Costa Maria Candida Pinheiro Baracat Rezende
Universidade de Pernambuco, Recife, PE, Brasil. Sebastião Freitas de Medeiros
Fernando Marcos dos Reis Tecia Maria de Oliveira Maranhão
Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG, Brasil. Vinicius Medina Lopes

Gustavo Arantes Rosa Maciel

Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, São Paulo, SP,
Brasil.
Lia Cruz Vaz da Costa Damásio
Universidade Federal do Piauí, Teresina, PI, Brasil.
Ana Carolina Japur de Sá Rosa e Silva
Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Ribeirão Preto, SP, Brasil.
Vinicius Medina Lopes
Universidade de Brasília, Brasília DF, Brasil.
Maria Cândida Baracat
Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, São Paulo, SP,
Brasil.
Gustavo Mafaldo Soares
Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Natal, RN, Brasil.
José Maria Soares Junior
Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, São Paulo, SP,
Brasil.
Cristina Laguna Benetti-Pinto
Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP, Brasil.

Conflito de interesses: nada a declarar.

FEMINA 2022;50(1):8-13 | 13
 ENTREVISTA
Androgênio:
vilão ou
mocinho?
CNE de Ginecologia Endócrina
alerta para o uso indiscriminado do
hormônio e aumento de prescrição
sem segurança comprovada em
alguns casos
Por Letícia Martins
N
os últimos anos, o uso de androgênios vem sen-
do amplamente comentado tanto entre o públi-
co leigo quanto entre os profissionais de saúde.
O hormônio não só tem sido assunto em pauta, como
também a prescrição está cada vez mais frequente. Mas
para entendermos os possíveis benefícios e os riscos
deles para a saúde, especialmente das mulheres, pre-
cisamos perguntar: por que o holofote agora mira esse
grupo de hormônios?
Uma das principais explicações está na busca por resul-
tados estéticos no curto prazo. A Dra. Gabriela Pravatta Re-
zende, membro da Comissão Nacional Especializada (CNE)
em Ginecologia Endócrina da Federação Brasileira das As-
sociações de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo), observa
que o culto exagerado ao corpo perfeito tem levado muitas
pessoas a abusarem de diversas substâncias que trazem
uma promessa de melhora da imagem corporal e do de-
sempenho físico, de ganho de massa muscular e redução
de massa gorda. “Os esteroides anabolizantes androgêni-
cos (EAAs), como a testosterona e os seus derivados sintéti-
cos, de fato podem promover aumento da força muscular e
do tamanho dos músculos, mas, em contrapartida, causam
riscos associados à saúde”, argumenta a médica do Centro
de Atenção Integral à Saúde da Mulher da Universidade Es-
tadual de Campinas (CAISM-Unicamp).
Inicialmente, os EAAs eram utilizados por atletas de pis-
ta e fisiculturas, mas atualmente têm sido prescritos tam-
bém para atletas recreativos e não atletas, principalmente
frequentadores de academias. “Os efeitos adversos nas
mulheres são muitos e, algumas vezes, irreversíveis, como
a irregularidade menstrual, dismenorreia, acne, hirsutis-
mo, alopecia, hipertrofia de clitóris, atrofia das mamas e do
útero, crescimento dismórfico nas adolescentes, distúrbios
mentais e alterações metabólicas, endócrinas e cardiovas-
culares”, relaciona a Dra. Andrea Prestes Nácul, que também
é membro da CNE de Ginecologia Endócrina da Febrasgo,
14 | FEMINA 2022;50(1):14-6
responsável técnica da Unidade de Reprodução Humana do
Hospital Fêmina e preceptora da Residência Médica em Gi-
necologia e Obstetrícia do Hospital Fêmina, ambos do Grupo
Hospitalar Conceição (GHC), em Porto Alegre (RS).
A presidente da CNE de Ginecologia Endócrina, Dra. Cris-
tina Laguna Benetti, confirma: “É importante esclarecer que
não há indicação do uso de androgênios para mulheres
jovens, seja para fins estéticos, de emagrecimento ou para
hipertrofia muscular, porque o uso em doses acima do fi-
siológico trará efeitos indesejáveis”.
DISFUNÇÕES SEXUAIS
Outro motivo que explica o interesse pelos androgênios
está relacionado a disfunções sexuais. De acordo com a
Dra. Gabriela, muitas mulheres apresentam desejo se-
xual hipoativo, déficit de lubrificação e diminuição de
estímulo sexual e vinculam o problema a uma possível
deficiência hormonal. Ela esclarece que, embora os dé-
ficits hormonais possam contribuir para uma disfunção
sexual, nem de longe são a causa mais prevalente ou a
única possível para que a mulher tenha falta ou redução
do desejo sexual. “Já está bem estabelecido na literatura
médica que o estímulo sexual feminino é complexo e
sofre interferências de diversos fatores, como alimen-
tação, sono, prática de atividades físicas, saúde mental
e física, uso de medicações, além de fatores culturais,
religiosos e dos relacionamentos interpessoais. Ou seja,
nem sempre existe o déficit hormonal”, avalia.
A Dra. Cristina acrescenta que o Transtorno do Desejo
Sexual Hipoativo pode ocorrer em mulheres mais jovens na
idade reprodutiva, sobretudo em mulheres com insuficiência
ovariana prematura (antigamente chamada de menopausa
precoce). Nesses casos específicos, o médico deve avaliar se
há indicação de reposição de androgênios, uma vez descar-
tadas todas as outras causas. “O uso de androgênios deve ser

avaliado com critério em mulheres com insuficiência ovaria-
na prematura, naquelas que tiveram a destruição dos ová-
rios após quimioterapia ou radioterapia, naquelas em que
os ovários foram retirados em cirurgia, por exemplo. Então,
nessas e em outras situações, o médico vai julgar se pode
ser indicado o uso de androgênio ou não, pois nem sempre
é recomendado”, explicou a professora associada e livre-do-
cente do Departamento de Tocoginecologia da Faculdade de
Ciências Médicas da Universidade de Campinas (Unicamp).
Já na menopausa, o principal papel que a testosterona
pode desempenhar está relacionado à questão sexual, que
vamos entender um pouco mais a seguir.
NÍVEIS DE ANDROGÊNIOS EM
DIFERENTES FASES DA VIDA
Na mulher, os androgênios são produzidos pelos ová-
rios, pelas glândulas adrenais e pelo tecido periférico.
Eles desempenham um papel importante não só para
a função sexual feminina, como também para a saúde
cardiovascular e para a musculatura esquelética, au-
mentando a disposição física, principalmente na fase
da puberdade e da adolescência.
Entre os 18 e 24 anos de idade, a mulher atinge um pico
de produção de androgênios, que começa a cair a partir
dos 30 anos. Dos 70 anos em diante, o nível de androgênio
circulante no organismo corresponde a cerca de 20% em
comparação com a terceira década de vida. “Então, a idade
é um fator importante nessa lenta redução da produção de
androgênios”, ressalta a Dra. Cristina.
Na jovem, há situações em que a produção androgênica
é deficiente, porque houve comprometimento do funcio-
namento dos ovários ou da glândula adrenal. Um exemplo
disso é quando a mulher jovem teve os dois ovários remo-
vidos em um procedimento cirúrgico ou quando o ovário
dela não funciona por causa genética. “A produção de an-
drogênios é alterada também durante um processo de ano-
rexia nervosa com uma grande perda de peso ou em alguns
casos de doenças em que é preciso remover a adrenal. São
situações menos frequentes, mas sabemos que a produção
androgênica diminui”, esclarece a Dra. Cristina.
TERAPIA ANDROGÊNICA NA MENOPAUSA
Como vimos, quando a mulher entra na menopausa,
a produção ovariana reduz e os níveis de testosterona
tendem a ficar no limite inferior da normalidade. A úni-
ca indicação formal de reposição de testosterona é para
mulheres climatéricas com diagnóstico de Transtorno do
Desejo Sexual Hipoativo, bem como para mulheres com
insuficiência ovariana prematura e menopausa cirúrgica.
Entre 2005 e 2010, houve um boom de estudos avalian-
do os efeitos da terapia androgênica no tratamento dessas
pacientes. De acordo com a Dra. Andrea Nácul, após esse
período, os estudos clínicos ficaram mais escassos, porém
surgiram vários consensos de sociedades médicas, como a
International Menopause Society e The Endocrine Society,
de indicações para uso de androgênios em mulheres. “Este
fato deveu-se à dificuldade de prescrição dos androgênios
por não haver apresentações comerciais disponíveis no
mercado em doses específicas para mulheres, aprovadas
pelos órgãos regulatórios”, expõe a Dra. Andrea. Segundo
ENTREVISTA
PARA LEMBRAR:
A terapia androgênica pode ser
indicada para mulheres:
• na pré ou pós-menopausa;
• com insuficiência ovariana prematura
(menopausa antes dos 40 anos);
• com menopausa cirúrgica
(retirada dos dois ovários);
• que apresentam transtorno do
desejo sexual hipoativo.
O uso de androgênios não é indicado para:
• Fins estéticos;
• Emagrecimento;
• Hipertrofia muscular.
ela, a apresentação transdérmica de testosterona 1% em
gel (LibiGel) foi descontinuada pela Food and Drug Admi-
nistration (FDA), nos EUA e, atualmente, a única apresenta-
ção comercial ainda disponível é o Androfeme® 1, comercia-
lizado na Austrália.
Ou seja, não há nenhuma terapia androgênica específica
aprovada pela FDA para uso em mulheres. “Então, a reco-
mendação é para que seja feita uma fórmula manipulada
com uma dose específica por um curto período de tempo
e é importante que a paciente saiba que não há essa libe-
ração pela FDA ainda”, destaca a Dra. Gabriela Pravatta. No
Brasil, também não temos produtos regulamentados con-
tendo androgênio em dose adequada às mulheres.
“Importante ressaltar que a via preferencial de admi-
nistração da testosterona no climatério é a transdérmica.
A forma de implantes, intramuscular ou oral não é reco-
mendada pela falta de evidências e de segurança”, ressalta
a médica do CAISM-Unicamp. Recentemente, a FDA apro-
vou o DHEA (prasterona), um derivado da testosterona para
uso por via vaginal, para o tratamento especificamente da
Síndrome Genito-urinária da Menopausa (SGUM), portan-
to com uso e indicação diferente do uso da testosterona
transdérmica, mas ele não está disponível no Brasil. Essa
síndrome acontece devido à queda dos estrogênios nesse
período da vida da mulher e pode levar à atrofia da vagina,
além de infecções urinárias de repetição e secura na vagi-
na, que pode atrapalhar a relação sexual.
Mas voltando aos benefícios da terapia androgênica com
testosterona em mulheres, o principal deles é a melhora
da Disfunção Sexual Feminina. A Dra. Andrea explica que o
diagnóstico de Transtorno do Desejo Sexual Hipoativo foi
reclassificado no DSM-V como Disfunção Sexual Feminina
do climatério, que engloba a Disfunção da Excitação Sexual
Feminina, a Disfunção do Orgasmo e a Dor Genitopélvica.
“Devemos combater tanto
a prescrição em exagero do
androgênio quanto a falta
do seu uso em situações em
que ele realmente poderia
beneficiar uma paciente”,
declarou a Dra. Cristina Laguna.
FEMINA 2022;50(1):14-6 | 15
 ENTREVISTA
“Antes de prescrever
androgênios para uma mulher
com queixa de disfunção
sexual, é muito importante
que o médico avalie todos
os fatores que podem
estar associados a esses
sintomas e tente tratá-los”,
orienta a Dra. Andrea Nácul.
“Dessa forma, os efeitos benéficos da terapia androgênica
podem se dar nessas três áreas da função sexual, embora
os estudos, em sua grande maioria, tenham sido realizados
considerando a classificação anterior do DSM-4, que englo-
bava apenas mulheres com Transtorno do Desejo Sexual
Hipoativo. Assim, ainda necessitamos de estudos avaliando
especificamente os benefícios da terapia androgênica em
mulheres que apresentem esses outros sintomas de dis-
função sexual”, disse.
A Dra. Cristina reforça que os estudos sobre a melhora
de qualidade de vida e de bem-estar geral com o uso de
testosterona não mostram, até o momento, que a prescri-
ção de testosterona possa causar algum benefício.
Questionada sobre os riscos de câncer de mama e de
útero, a Dra. Andrea esclareceu que ainda não há respos-
tas, pois a duração dos estudos disponíveis na literatura
é curta, de 6 a 12 meses. “De qualquer forma, o que mais
se observa no endométrio de pacientes tratadas é a atro-
fia endometrial, com possibilidade até de sangramentos.
O adesivo de testosterona transdérmica, em doses fisio-
lógicas, por um tempo não superior a seis meses, não se
associou ao aumento da densidade mamária mamográfica
ou risco de câncer de mama. Dados atuais são insuficientes
para assegurar a ausência de risco a longo prazo. Também
não se recomenda o uso da testosterona em mulheres com
câncer de mama com receptores hormonais presentes.”
Ela esclarece ainda que, na maioria dos casos da prescri-
ção da testosterona nas doses preconizadas pelos consen-
sos, para que se atinjam níveis fisiológicos de testosterona,
os efeitos adversos são raros e incluem piora da oleosida-
de da pele, acne e alopecia. “Por isso, recomenda-se que
durante o uso seja realizado um controle com dosagens pe-
riódicas de testosterona sérica para avaliar se os níveis do
hormônio não estão acima dos limites e também é muito
importante a avaliação do aparecimento desses sinais ad-
versos nas mulheres em tratamento.”
O GRANDE PROBLEMA
Mas se existem benefícios para mulheres que estão na
menopausa e climatério, por que o uso de androgênios
gera polêmica?
O grande problema apontado pelas entrevistadas é o
uso indiscriminado de androgênios pelas mulheres e, além
disso, o aumento da prescrição sem que haja evidência
científica para embasar a maioria dos casos. “Os médicos
devem ter conhecimento científico sobre as situações em
que o androgênio pode ajudar no organismo feminino para
prescrever quando há indicação, sem os exageros que ob-
servamos hoje em dia. Devemos combater tanto a prescri-
ção em exagero do androgênio quanto a falta do seu uso
16 | FEMINA 2022;50(1):14-6
em situações em que ele realmente poderia beneficiar uma
paciente que precisa”, declarou a Dra. Cristina.
E foi justamente por isso que a CNE de Ginecologia En-
dócrina fez uma extensa revisão da literatura para avaliar
a segurança do uso dos androgênios nas mulheres na me-
nacme e naquelas que entraram no período climatérico. O
trabalho resultou em dois documentos Febrasgo Position
Statement sobre o assunto.
“A nossa recomendação é de que não existe ainda ne-
nhuma evidência científica sobre a segurança para uso de
terapia androgênica em mulheres na adolescência, nem em
mulheres com alguns déficits hormonais, como hipogona-
dismo hipogonadotrófico, em que o ovário não funciona
adequadamente por falta de estímulo pela hipófise. Não há
evidência também em caso de insuficiência adrenal, ano-
rexia nervosa e muito menos para fins estéticos”, afirma a
Dra. Gabriela Pravatta.
De acordo com a médica, também não há nenhuma evi-
dência clara de benefício do uso de androgênio para me-
lhora de déficits cognitivos, como demência, na mulher no
climatério, tampouco para reduzir o risco de osteoporose
no climatério.
Portanto, “a única evidência forte disponível aponta para
a reposição de testosterona para mulheres na menopausa
e pós-menopausa com desejo sexual hipoativo”, isso quan-
do já foram excluídos todos os outros fatores que podem
causar a falta de vontade de fazer sexo.
“Mas antes de prescrever androgênios para uma mulher
com queixa de disfunção sexual, é muito importante que o
médico avalie todos os fatores que podem estar associados
a esses sintomas e tente tratá-los. A queixa é comum e ob-
servada em até 45% das mulheres no climatério. Assim, é
importante avaliar causas como condições clínicas, uso de
medicamentos que podem interferir na libido, cirurgias,
queixas psicossociais, relacionamento afetivo e sexual com
o parceiro, entre outros aspectos”, alertou a Dra. Andrea. “É
importante avaliar também queixas associadas à carência
estrogênica, característica do climatério, por diminuição dos
hormônios ovarianos e tratar inicialmente esses sintomas,
que podem levar à melhora das queixas sexuais”, completou.
Estando indicada a terapia androgênica, que pode ser
prescrita de forma isolada ou em associação com a tera-
pia estroprogestagênica, deve-se indicar a testosterona
em forma de gel, formulada em farmácias de manipulação
confiáveis, na dose que pode variar de 1-5 mg/mL em gel
em frasco dosador com a liberação de 1 mL do gel para
uso transdérmico ao dia. O gel pode ser aplicado nas ná-
degas, face interna das coxas ou abdômen. Deve-se dosar
testosterona antes, no período de três a seis semanas e
periodicamente (três a seis meses). Deve-se observar sinais
de hiperandrogenismo e suspender o tratamento se não
houver melhora após seis meses de uso.
“Não existe ainda nenhuma
evidência científica sobre
a segurança para uso de
terapia androgênica em
mulheres na adolescência”,
afirma a Dra. Gabriela Pravatta.
OPINIÃO DO ESPECIALISTA
1. Universidade Estadual de
Campinas, Campinas, SP, Brasil.
2. Faculdade de Medicina do ABC,
Santo André, SP, Brasil.
Conflitos de interesse:
Nada a declarar.
Autor correspondente:
Julio Cesar Teixeira
Cidade Universitária Zeferino Vaz,
Barão Geraldo, 13083-970, Campinas,
SP, Brasil
juliotex@unicamp.br
Como citar:
Teixeira JC, Martins CM. Vacinação
contra HPV e rastreio do câncer
de colo uterino com teste de alta
sensibilidade: evidências brasileiras.
Femina. 2022;50(1):17-8.
*Este artigo é a versão em língua
portuguesa do editorial “HPV
Vaccination and Screening with
High-Performance Test: Brazilian
Evidence”, publicado na Rev Bras
Ginecol Obstet. 2021;43(12):885-6.
Vacinação contra HPV
e rastreio do câncer de
colo uterino com teste
de alta sensibilidade:
evidências brasileiras
Julio Cesar Teixeira1, Cecilia Maria Roteli Martins2
O Brasil tem um problema crítico de saúde da mulher para ser resolvido: a
cada 90 minutos, uma mulher com idade média de 45 anos morre em decor-
rência do câncer de colo do útero.(1) Considerado um câncer erradicável, há
duas estratégias estabelecidas para o seu controle: vacinação contra HPV e
rastreamento periódico para detecção de lesões pré-cancerosas. O sistema
público de saúde brasileiro oferece ambos gratuitamente, embora ainda sem
impacto efetivo na mortalidade.
VACINAÇÃO PARA PREVENIR A INFECÇÃO POR HPV E CÂNCER
As vacinas contra o HPV foram licenciadas globalmente entre 2007 e 2008,
e alguns pesquisadores brasileiros contribuíram de forma importante com
essa conquista. Austrália, Reino Unido, Canadá e Suécia logo iniciaram uma
ação de vacinação abrangente, alcançando cobertura ampla e sustentável
em meninas pré-adolescentes e adolescentes. Seus resultados foram apre-
sentados em publicações recentes, demonstrando o impacto sobre as lesões
precursoras de alto grau do colo do útero e sobre a incidência do câncer, o
que possibilitou projetar a esperada “eliminação” desse câncer.(2-5)
COMO FOI A ESTRATÉGIA VENCEDORA? A RESPOSTA
É A VACINAÇÃO CONTRA O HPV NAS ESCOLAS
Vários outros países, incluindo alguns considerados de renda média ou baixa,
estão seguindo a mesma estratégia para oferecer a vacinação contra o HPV
nas escolas. O Brasil é um país continental com grandes diferenças regionais
e duas características principais: a tradição de vacinação com grande aceita-
ção popular e uma rede de escolas de ensino fundamental majoritariamente
sob administração municipal. Além disso, em 2014, o próprio Programa Na-
cional de Imunização demonstrou sucesso com o uso da mesma estratégia
vencedora na vida real ao alcançar 100% de cobertura para a dose-1.(6)
POR QUE ESSA ESTRATÉGIA NÃO CONTINUOU?
Provavelmente faltou uma coordenação central nas várias facetas admi-
nistrativas envolvidas. Em oposição, qualquer município brasileiro pode
usar sua autonomia regulamentada para superar vários desses obstácu-
los. Na edição da RBGO “Vacinação contra o HPV na escola: os desafios de
uma iniciativa brasileira”, Teixeira et al.(7) relataram os primeiros resultados
de uma iniciativa de uma cidade brasileira com base em um estudo de-
monstrativo para testar a hipótese: a vacinação contra HPV na escola pode
ampliar a cobertura?
FEMINA 2022;50(1):17-8 | 17
 Teixeira JC, Martins CM
O programa começou em 2018 e, apesar dos obstá-
culos inesperados, a cobertura da dose-1 aumentou
três vezes no primeiro ano. Os autores relataram os
problemas e as estratégias aplicadas para superá-los.
Ressalta-se que esses obstáculos não tiveram relação
com aspectos de segurança ou aceitação pelos pais
ou profissionais da educação com relação à vacinação.
Apesar do grande interesse de gestores locais de saúde
em alcançar alta cobertura vacinal, o programa ainda
não conseguiu atingir as metas iniciais. Aproveitando o
momento para divulgar resultados parciais com dados
do período anterior à pandemia, algumas estratégias
adotadas no programa merecem destaque e podem ser
replicadas:
1. Vacinação escolar igualitária para meninas e me-
ninos entre 9 e 10 anos de idade: é anulada qualquer
discussão sobre gênero e acesso imediato a uma alta
proporção de todas as crianças matriculadas em uma
escola municipal (nível Fundamental 1). Na cidade estu-
dada, 87% de todas as crianças estavam nessa condição;
2. Esquema posológico anual: a vacinação uma vez
por ano facilita a organização do sistema de saúde para
disponibilizar equipes de vacinação a todas as escolas.
A dose-2 das vacinas atuais contra o HPV foi indicada
em intervalos de 6 a 12 meses, e o risco de infecção de
intervalo nessa idade precoce pode ser considerado in-
significante. Além disso, estudos demonstraram que o
esquema de dose-1 já alcança proteção significativa.(8)
Após algumas situações inesperadas que limitaram
o programa, a última estratégia para garantir a conti-
nuidade da vacinação nas escolas foi a aprovação de
uma lei municipal determinando a disponibilização de
ampla estrutura para vacinação nas escolas, indepen-
dentemente de outros pedidos concorrentes.
MUDANÇA PARA UM TESTE DE
RASTREIO DE ALTA SENSIBILIDADE
A mesma equipe de pesquisa coordena outro estudo de-
monstrativo, em andamento na mesma cidade brasileira,
para substituir o tradicional rastreamento citológico por
um teste de DNA-HPV. Recentemente, foi publicada uma
análise rigorosa de custo-efetividade, demonstrando a
viabilidade econômica da implantação do teste de DNA-
-HPV, com potencial de economia de recursos do ponto
de vista da saúde pública.(9) Na sequência, foi publicada
uma análise dos primeiros resultados do programa, ain-
da sem interferência da pandemia.(10) Os pesquisadores
apontaram o grande potencial de economia de recursos
e de vidas com a aplicação do teste DNA-HPV em um
rastreamento que alcançou ampla cobertura, maior pro-
porção de mulheres com exames anormais avaliadas e
alta adesão às diretrizes do programa. Um número sig-
nificativo de casos adicionais de câncer de colo foi de-
tectado, casos já existentes, mas com a incrível propor-
ção de dois terços de câncer em estágio microinvasivo e
18 | FEMINA 2022;50(1):17-8
altamente curável, com procedimentos mais acessíveis.
O impacto imediato da organização do programa de ras-
treamento com um teste de alta sensibilidade resultou
na antecipação do diagnóstico de câncer de colo de úte-
ro em 10 anos e em estágio inicial.
Em conclusão, as evidências científicas brasileiras
disponíveis, incluindo dados baseados na vida real, re-
presentam uma espécie de “missão cumprida” para os
pesquisadores da área. Agora, o bastão é passado para
os próximos: as pessoas com poder decisório nas ações
de saúde. Como associação médica, nossa atividade, em
conjunto com a sociedade organizada, é fazer com que
essas informações cheguem às pessoas com poder de
decisão e cobrá-las por ações efetivas.
REFERÊNCIAS
1. Ministério da Saúde. Instituto Nacional de Câncer José Alencar
Gomes da Silva. [Estimate 2020: cancer incidence in Brazil]
[Internet]. Rio de Janeiro: Inca; 2019 [cited 2021 Jun 22]. Available
from: https://www.inca.gov.br/sites/ufu.sti.inca.local/files//media/
document//estimativa-2020-incidencia-de-cancer-no-brasil.pdf.
Portuguese.
2. Garland SM, Cornall AM, Brotherton JM, Wark JD, Malloy MJ, Tabrizi
SN, et al. Final analysis of a study assessing genital human
papillomavirus genoprevalence in young Australian women,
following eight years of a national vaccination program. Vaccine.
2018;36(23):3221-30. doi: 10.1016/j.vaccine.2018.04.080
3. Falcaro M, Castañon A, Ndlela B, Checchi M, Soldan K, Lopez-Bernal
J, et al. The effects of the national HPV vaccination programme in
England, UK, on cervical cancer and grade 3 cervical intraepithelial
neoplasia incidence: a register-based observational study. Lancet.
2021 Nov 3. doi: 10.1016/S0140-6736(21)02178-4. [ahead of print].
4. Drolet M, Bénard E, Pérez N, Brisson M; HPV Vaccination
Impact Study Group. Population-level impact and herd effects
following the introduction of human papillomavirus vaccination
programmes: updated systematic review and meta-analysis. Lancet.
2019;394(10197):497-509. doi: 10.1016/S0140-6736(19)30298-3
5. Lei J, Ploner A, Elfström KM, Wang J, Roth A, Fang F, et al. HPV
vaccination and the risk of invasive cervical cancer. N Engl J Med.
2020;383(14):1340-8. doi: 10.1056/NEJMoa1917338
6. Ministério da Saúde. SI-PNI – Sistema de Informação do Programa
Nacional de Imunizações. Coberturas vacinais – HPV Quadrivalente
– Sexo feminino de 11 a 14 anos por idade e dose – Total Brasil –
2014 [Internet]. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2014 [cited 2020
Mar 12]. Available from: http://pni.datasus.gov.br/consulta_hpv_14_
C01.php
7. Teixeira JC, Vianna MS, Vale DB, Arbore DM, Perini TH, Couto TJ, et
al. School-based HPV vaccination: the challenges in a Brazilian
initiative. Rev Bras Ginecol Obstet. 2021;43(12):926-31. doi: 10.1055/s-
0041-1740279
8. Kreimer AR, Struyf F, Del Rosario-Raymundo MR, Hildesheim A,
Skinner SR, Wacholder S, et al. Efficacy of fewer than three doses
of an HPV-16/18 AS04-adjuvanted vaccine: combined analysis of
data from the Costa Rica Vaccine and PATRICIA Trials. Lancet Oncol.
2015;16(7):775-86. doi: 10.1016/S1470-2045(15)00047-9
9. Vale DB, Silva MT, Discacciati MG, Polegatto I, Teixeira JC, Zeferino LC.
Is the HPV test more cost-effective than cytology in cervical cancer
screening? An economic analysis from a middle-income country.
PLoS One. 2021;16(5):e0251688. doi: 10.1371/journal.pone.0251688
10. Teixeira JC, Vale DB, Campos CS, Bragança JF, Discacciati MG,
Zeferino LC. Organization of cervical cancer screening with DNA-
HPV testing impact on early-stage cancer detection: a population-
based demonstration study in a Brazilian city. Lancet Reg Health
Am. 2022;5:100084. doi: 10.1016/j.lana.2021.100084
FEDERADA
Nós por elas
Sogimig fortalece sua missão de ser referência
em saúde da mulher em Minas Gerais
Por Letícia Martins
H
á dois anos, a explosão de
COVID-19 distanciou fisica-
mente familiares, amigos,
colegas de trabalho, profissionais
de saúde e pacientes. Mas, apesar
de toda a insegurança trazida pela
pandemia, a Associação de Gineco-
logistas e Obstetras de Minas Gerais
(Sogimig) escolheu fortalecer a mis-
são da entidade, assumindo o com-
promisso de estar presente na vida
de todas as mulheres e médicos do
estado mineiro como referência em
saúde da mulher.
O slogan “Nós por elas” sinteti-
za esse objetivo, que se reflete na
prática com as diversas iniciativas
desenvolvidas neste período, como
explica a Dra. Claudia Laranjeira,
presidente da Sogimig desde maio
de 2021: “Desde o primeiro mês de
gestão, toda a diretoria da Socieda-
de e eu enfrentamos o desafio de
retornar às atividades associativas
científicas e sociais. Esta tem sido
uma tarefa desafiadora, visto que o
principal objetivo de uma associa-
ção de médicos é o aprimoramento
científico, a troca de experiências e
a confraternização”.
Nesse sentido, a Sogimig remo-
delou os cursos de capacitação e
aperfeiçoamento para o modelo
híbrido, sendo eles Emergências no
Trauma Perineal Obstétrico, Emer-
gências Obstétricas e Emergências
Ginecológicas, Endocrinologia Gi-
necológica, Alto Risco Obstétrico, e
promoveu um Encontro Mineiro de
Ginecologistas e Obstetras (EMGO)
on-line com dois convidados inter-
nacionais e muitos webinários com
especialistas de todo o Brasil. “Con-
sidero essa estratégia bem-sucedi-
da, visto que alcançamos mais de
1.000 ouvintes em todos os even-
tos. Sendo assim, nós, diretores da
Sogimig, acreditamos que, apesar
de tanta adversidade, a Sociedade
pode exercer seu papel de integrar
os especialistas e, sobretudo, ino-
var”, avaliou a Dra. Claudia.
O FUTURO PEDE URGÊNCIA
Se, antes da pandemia, a área da
saúde da mulher já enfrentava di-
versos problemas, agora os desafios
aumentaram. De acordo com a Dra.
Claudia, Minas Gerais sofre com al-
tas taxas de mortalidade materna e,
por isso, a Sogimig trabalha em par-
ceria com os Comitês de Óbito Ma-
terno e Fetal da Secretaria de Saúde
em projetos que visam reduzir essas
taxas. Outra parceria importante foi
firmada com o Conselho Regional
de Medicina de Minas Gerais, para
capacitar médicos em Belo Horizon-
te e no interior para o atendimento
às emergências obstétricas, como a
hemorragia pós-parto.
“Para este ano, temos alguns pro-
jetos destinados aos associados
e mulheres, como a campanha de
informação sobre a assistência obs-
tétrica com segurança e humaniza-
ção. Vivemos um momento muito
delicado e que expõe o obstetra e
a mulher gestante a uma fragilida-
de imensa. Com uma mídia sensa-
cionalista, a assistência obstétrica e
os procedimentos necessários têm
sido demonizados e muitas inter-
pretações erradas vêm comprome-
tendo a segurança na gravidez e
no parto. A Sogimig colocou no seu
planejamento o propósito de gerar
informação e promover o parto ade-
quado e de forma respeitosa. Essa
ação será realizada por meios de co-
municação para leigos, assim como
nos eventos científicos para os as-
sociados”, finaliza a Dra. Claudia.
Claudia Laranjeira
FEMINA 2022;50(1):19 | 19
 RESIDÊNCIA MÉDICA

Discussão
baseada
em casos
clínicos
A
formação médica é baseada em experiências
Samily Cordeiro de Oliveira1 práticas, já que a competência clínica, envol-
Elfie Tomaz Figueiredo1 vendo conhecimentos, habilidades e atitudes,
Raquel Autran Coelho Peixoto2 é mais facilmente demonstrada do que descrita.(1,2) Os
programas de residência médica não devem ser vistos
como um processo nem de trabalho, nem de educação,
isoladamente, mas como treinamento em serviço sob
supervisão de educadores capacitados e experientes
em sua área de atuação. O preceptor é, portanto, o pro-
1. Maternidade Escola Assis Chateaubriand, fissional do serviço de saúde que assume as funções
Fortaleza, CE, Brasil. no processo de educação de novos médicos a adquirir
2. Universidade Federal do Ceará, Fortaleza, CE, prática e segurança em suas atividades diárias.(3)
Brasil.
As atividades da preceptoria devem ser planejadas
Conflitos de interesse: para a adequada capacitação no processo de ensino e
Nada a declarar. aprendizagem dos residentes nos mais diferentes ce-
Autor correspondente: nários de atuação. É necessário definir expectativas,
Raquel Autran Coelho Peixoto acrescentar experiências e melhorar o ambiente de
Avenida da Universidade, 2.853, Benfica, 60020-181, ensino a fim de que os alunos aprendam observando
Fortaleza, CE, Brasil
a conduta profissional dos preceptores no sistema em
raquelautrancp@gmail.com
que estão inseridos. Conhecer o currículo do programa
Como citar:
a que está vinculado é primordial, sendo possível ade-
Oliveira SC, Figueiredo ET, Peixoto RA. Discussão
baseada em casos clínicos. quar marcos curriculares a cada cenário de atuação.
Femina. 2022;50(1):20-3. Para isso, a comunicação entre os preceptores e os su-

20 | FEMINA 2022;50(1):20-3

pervisores de programa deve ser adequada, organizan-
do a experiência de ensino.(4)
O raciocínio clínico (RC) é uma competência médi-
ca chave para promover a segurança do paciente e fo-
mentar o uso econômico de recursos. A maioria dos
programas de residência carece de um currículo de
habilidades de RC estruturado longitudinalmente com
uma mistura de métodos educacionais, deixando o
ensino dessa competência para as circunstâncias. Tais
habilidades são cruciais não apenas para a tomada de
decisão médica apropriada, mas também para evitar
erros de diagnóstico e os danos associados para os pa-
cientes e sistemas de saúde.(5)
RC e ética devem ser avaliados para saber se foram
adequadamente desenvolvidos e permitir uma análise
crítica de todo o processo de aprendizagem. A avalia-
ção é parte integrante do processo de ensino-aprendi-
zagem e deve auxiliar o estudante a entender suas ne-
cessidades nos diferentes momentos do seu estágio de
desenvolvimento, indicando as correções necessárias.
Para isso, é necessário apresentar e discutir, no início
do programa, as competências que o médico-residente
deve alcançar, e a equipe de preceptores deve pactuar
com eles as formas de avaliação.(6)
Tem havido uma forte ênfase na avaliação de resi-
dentes no local de trabalho, “fazendo na prática”, devi-
do a preocupações de que eles muitas vezes não eram
observados no local de trabalho, consequentemente
levando a menos oportunidades de feedback sobre
suas atividades. A avaliação baseada no local de traba-
lho (Workplace Based Assessment – WBA) foi incorpo-
rada no treinamento médico de pós-graduação como
uma ferramenta útil para fornecer feedback sobre o
desempenho no dia a dia, com o benefício de alta va-
lidade de conteúdo.(7,8)
As WBAs incluem discussão baseada em casos (DbC),
exercícios de avaliação clínica (Mini-Ex), observação di-
reta de habilidades processuais (DOPS) e feedback de
múltiplas fontes (MSF) para alcançar habilidades de
“desempenho” em cenários reais de prática.(8-10) A se-
leção das ferramentas de WBA deve ser uma medida
viável, válida e confiável para avaliar o desempenho do
residente. Diferentes tipos de aprendizagem requerem
diferentes métodos de avaliação, com o objetivo prin-
cipal de integrar avaliação e feedback no dia a dia de
trabalho.(11)
A utilidade dos WBAs depende de como eles são
usados e do envolvimento do residente e do preceptor.
Várias barreiras podem ser superadas com melhor pla-
nejamento, validação, treinamento de instrutores e uso
de lições de outras especialidades.(12)
DISCUSSÕES BASEADAS EM
CASOS CLÍNICOS (DBCS)
A aprendizagem baseada em casos foi proposta para
promover habilidades de RC. Os formatos de apren-
DISCUSSÃO BASEADA EM CASOS CLÍNICOS
dizagem baseados em casos são incorporados em
um contexto com melhor promoção de aprendizagem
do que fornecer fatos de forma abstrata e não con-
textual.(13)
As DbCs são um formato inovador de ensino super-
visionado por pares, com eficácia para promover o RC
em estudantes e estagiários de Medicina. Trata-se de
uma forma de WBA que tem o potencial de fornecer
feedback aos trainees sobre seu desempenho ou ges-
tão de um caso específico.(14,15)
A origem das DbCs vem de avaliações orais desen-
volvidas para verificar a competência em várias áreas
do atendimento clínico, tendo fornecido a estrutura
básica para o seu desenvolvimento.(16) Previamente, ha-
via ensino em cenários reais de prática sem padroni-
zação, com variações amplas no uso de DbC. Não havia
currículos formais de DbC para residentes na maioria
dos programas.
A DbC é um formato de ensino supervisionado por
pares que compreende quatro etapas:(14,15)
1. Os debatedores são estudantes de
Medicina após o terceiro ano do curso;
2. O moderador é um estudante de Medicina
e responsável por moderar a discussão. Os
moderadores são participantes anteriores do DbC.
São continuamente substituídos por novas gerações
de moderadores à medida que se formam;
3. Por uma questão de continuidade, controle de
qualidade e supervisão do aluno moderador,
o curso também é frequentado por um
preceptor. O preceptor segue o curso da
discussão e às vezes aponta fatos especiais ou
observações clínicas para os estudantes;
4. Um aluno prepara e apresenta voluntariamente
o caso. Esse apresentador muda a cada
sessão. Ensinando sobre o diagnóstico
final, o apresentador também participa de
uma atividade de ensino entre pares.
Na DbC, os alunos escolhem um caso de sua pró-
pria prática clínica e o apresentam ao treinador. A dis-
cussão permite que o preceptor avalie a competência
do residente, explorando seu RC e aspectos éticos ou
profissionais do cuidado do paciente.(17) O aluno deve
destacar os aspectos do caso que gostaria de discutir
a fim de aprofundar sua compreensão. Dessa forma, a
DbC promove aprendizagem colaborativa, que também
contribui para o RC.(18)
As sessões de DbC são divididas em três partes:(14,15)
1. A primeira parte imita a situação quando um
médico encontra pela primeira vez um paciente
– a queixa principal e a história da doença
atual, a história médica pregressa, bem como
os resultados do exame físico e de exames
complementares. Essa primeira parte termina
com a avaliação do paciente por meio de um
breve resumo oral do caso apresentado por dois
ou mais alunos. O preceptor fornece feedback;
FEMINA 2022;50(1):20-3 | 21
 RESIDÊNCIA MÉDICA

2. A segunda parte da sessão de DbC se baseia análise e interpretação ativa por parte dos usuários.(20)
diretamente na avaliação clínica. Orientados pelo Casos particularmente elaborados e autênticos forne-
moderador, os alunos desenvolvem uma lista de cem um desafio diagnóstico maior, compreendendo
problemas priorizados e possíveis diagnósticos valor agregado para o treinamento médico. Relatos de
diferenciais para esses problemas e solicitam os caso de outras revistas médicas podem ser adequados
exames apropriados. Quando os alunos concordam também para DbCs se atenderem aos critérios mencio-
com a lista de problemas, o apresentador divulga nados.(14,15) Casos bem construídos servem para envol-
os resultados dos exames um a um. Resultados ver os alunos efetivamente na discussão e simular as
de testes adicionais também são mostrados aos
complexidades encontradas na prática real.(21)
alunos. Isso fornece feedback direto para os
Aplicando RC em casos complexos, os alunos trei-
alunos sobre o quão apropriada sua abordagem
nam para lidar com a incerteza por meio da estrutu-
diagnóstica para o paciente estava. Os alunos são
convidados a estabelecer um diagnóstico presuntivo ração do caso do paciente, ou seja, ordenando gra-
e a solicitar um último exame confirmatório; dualmente a infinidade de sinais e sintomas de um
paciente em categorias funcionalmente relacionadas
3. Na terceira e última parte da sessão, o apresentador e, posteriormente, ligando diferentes categorias tendo
resume o RC, conforme descrito no registro
por base comum processos patológicos de um deter-
de caso antes da divulgação do último teste
minado caso. A esse respeito, a construção de estrutu-
diagnóstico. Ao fazer isso, os alunos recebem
ras mentais (também chamadas de scripts das doen-
feedback novamente do preceptor especialista
para saber se eles cobriram todos os diferenciais ças) pelo aluno é um objetivo importante.(21,22)
relevantes e chegaram ao diagnóstico final. Os As DbCs foram identificadas como uma boa prá-
resultados do teste de diagnóstico são divulgados tica para o ensino de profissionalismo. Os residen-
e o apresentador termina a sessão com algumas tes podem adquirir conhecimento e experiência em
informações básicas sobre a doença. É importante ambientes hospitalares e ambulatoriais por meio do
entender que a chegada ao diagnóstico final aprendizado autodirigido. Competências importantes
não é o objetivo principal da sessão, mas sim a se estendem além daquelas de atendimento adequa-
demonstração de uma abordagem estruturada para do ao paciente e do conhecimento médico necessário.
o caso e a geração e subsequente desconstrução Trata-se de um método de ensino eficaz para pequenos
de um abrangente diagnóstico diferencial. Portanto, grupos que oferece uma oportunidade para problemas
mesmo um caso de doença rara é aplicável clínicos serem resolvidos, ao mesmo tempo que incen-
caso ofereça amplo diferencial diagnóstico. tiva o debate e a discussão entre os alunos.(10,11)
Uma sessão de DbC é principalmente determina- Os residentes têm a oportunidade de ter uma dis-
da pelas contribuições dos participantes, enquanto o cussão individual sobre um caso. A oportunidade “pro-
moderador e o médico garantem a efetividade, limi- tegida” de ter um preceptor ou mesmo um residente
tando discussões sobre tópicos inúteis ou enganosos.
O moderador também incentiva os participantes com
perguntas norteadoras, quando a conversa não está
fluindo, para que haja discussão interativa do grupo
sobre possíveis diagnósticos e estratégias diagnósti-
cas. Depois que todos os resultados dos testes foram
discutidos, o diagnóstico real é divulgado e as arma-
dilhas e mensagens para levar para casa do caso são
resumidas.
A programação ou o tempo são um tanto arbitrá-
rios e oportunistas durante a realização de DbCs na
prática. Os alunos são estimulados a refletir sobre o
seu desempenho e apontar o que foi bem feito e o
que se revelou um desafio. A discussão permite uma
revisão retrospectiva do desempenho em relação a um
caso particular. A utilidade e a eficácia dessas avalia-
ções formativas podem ser aumentadas em um grau
maior se elas forem bem espaçadas durante o tem-
po de treinamento e realizadas quando houver menos
pressão.(19)
Sugerem-se três elementos essenciais de um caso:
é real (ou seja, tem base em um evento da vida real);
depende de pesquisa e estudo cuidadosos; e busca in-
cluir detalhes e informações suficientes para obter uma

22 | FEMINA 2022;50(1):20-3

superior para aconselhá-los e agir como um “mentor”
tem sido muito valorizada,(11) promovendo satisfação
profissional e maior confiança entre os alunos.(23)
Espera-se que os estagiários descrevam o encontro
clínico em suas palavras, refletindo sobre seu proces-
so de pensamento e o que consideram desafiador. O
formato DbC é construído com base na autonomia do
aluno, na aprendizagem baseada em competências e
na interação social, todas conhecidas por promoverem
uma aprendizagem bem-sucedida. Os residentes de-
vem ser gradativamente conscientizados sobre o seu
nível de competência e estimulados a buscar seu apri-
moramento. Essas informações estimulam mudanças
de comportamento e aquisição de novos conhecimen-
tos e habilidades.(1,24,25)
A falta de treinamento leva a uma má execução des-
sa modalidade de avaliação formativa. O máximo bene-
fício de um WBA é obtido quando ele é acompanhado
por comentários qualificados e especializados.(19) Dar
feedback exige habilidade, compreensão do processo
e criação de um ambiente propício e de uma relação
de confiança. Os professores e preceptores que sabem
fornecer feedback de maneira eficaz têm sido valori-
zados por residentes e estudantes de Medicina,(11,26) os
quais reconhecem que essas avaliações fornecem evi-
dências para provar as competências alcançadas.(27)
O valor educacional da avaliação pode ser amplia-
do se o feedback for mais direcionado para EPAs (En-
trustable Professional Activities) específicas para resi-
dentes de ginecologia e obstetrícia.(28,29) Por exemplo,
competências com escores sempre baixos ou falhas
repetitivas nas devolutivas ao residente podem evi-
denciar uma lacuna significativa do programa, e não
apenas individual.
A mensuração detalhada do impacto educacional
em relação às DbCs depende da coleta de informações
sobre vários fatores relacionados, como conteúdo, for-
mato, programação da avaliação e estrutura regulatória
do programa de avaliação.(30) A DbC é uma abordagem
viável para ajudar a iniciar a mudança para um apren-
dizado mais ativo e estimular o pensamento crítico.
REFERÊNCIAS
1. Ende J. Feedback in clinical medical education. JAMA. 1983;250(6):777-
81. doi: 10.1001/jama.1983.03340060055026
2. Borges MC, Miranda CH, Santana RC, Bollela VR. Avaliação formativa
e feedback como ferramenta de aprendizado na formação de
profissionais da saúde. Medicina (Ribeirão Preto). 2014;47(3):324-31. doi:
10.11606/issn.2176-7262.v47i3p324-331
3. Viana AM, Santos AM, Guedes A, Bastos C, Portela DS, Daltro DL, et
al. Como promover o reconhecimento da função de preceptor da
residência médica? Como promover uma boa formação para os nossos
residentes? Estratégias de enfrentamento – Sínteses dos grupos
aprendendo a ensinar e mosaico. Cad ABEM. 2013;9:24-30.
4. Machado MA, Medeiros EL. Training preceptors of obstetrics-
gynecology residents through the one-minute preceptor model. Rev
Bras Ginecol Obstet. 2021;43(8):622-6. doi: 10.1055/s-0041-173523
5. Donaldson MS, Corrigan JM, Kohn LT. To err is human: building a safer
health system. Washington (DC): National Academies Press; 2000.
6. Zeferino AM, Domingues RC, Amaral E. Feedback como estratégia de
aprendizado no ensino médico. Rev Bras Educ Med. 2007;31(2):176-9.
doi: 10.1590/S0100-55022007000200009
DISCUSSÃO BASEADA EM CASOS CLÍNICOS
7. Norcini JJ. ABC of learning and teaching in medicine. Work based
assessment. BMJ. 2003;326(7392):753-5. doi: 10.1136/bmj.326.7392.753
8. Norcini J, Burch V. Workplace-based assessment as an educational
tool: AMEE guide No. 31. Med Teach. 2007;29(9):855-71. doi:
10.1080/01421590701775453
9. Van Der Vleuten CP. The assessment of professional competence:
developments, research and practical implications. Adv Health Sci
Educ Theory Pract. 1996;1(1):41-67. doi: 10.1007/BF00596229
10. Liu C. An introduction to workplace-based assessments. Gastroenterol
Hepatol Bed Bench. 2012;5(1):24-8.
11. Jafri L, Siddiqui I, Khan AH, Tariq M, Effendi MU, Naseem A, et al.
Fostering teaching-learning through workplace based assessment
in postgraduate chemical pathology residency program using virtual
learning environment. BMC Med Educ. 2020;20(1):383. doi: 10.1186/
s12909-020-02299-8
12. Aryal KR, Currow C, Downey S, Praseedom R, Seager A. Work-
based assessments in higher general surgical training program: a
mixed methods study exploring trainers’ and trainees’ views and
experiences. Surg J (N Y). 2020;6(1):e49-e61. doi: 10.1055/s-0040-1708062
13. Kassirer JP. Teaching clinical medicine by iterative hypothesis testing.
Let’s preach what we practice. N Engl J Med. 1983;309(15):921-3. doi:
10.1056/NEJM198310133091511
14. Weidenbusch M, Lenzer B, Sailer M, Strobel C, Kunisch R, Kiesewetter
J, et al. Can clinical case discussions foster clinical reasoning skills in
undergraduate medical education? A randomised controlled trial. BMJ
Open. 2019;9(9):e025973. doi: 10.1136/bmjopen-2018-025973
15. Koenemann N, Lenzer B, Zottmann JM, Fischer MR, Weidenbusch M.
Clinical case discussions – a novel, supervised peer-teaching format
to promote clinical reasoning in medical students. GMS J Med Educ.
2020;37(5):Doc48. doi: 10.3205/zma001341
16. Norcini JJ. Workplace assessment. In: Swanwick T, editors.
Understanding medical education: evidence, theory and practice. 2nd
ed. Oxford: Wiley-Blackwell; 2013. p. 279-92.
17. Emsden S, Thompson A. Getting the best out of case-based
discussions (CbDs) – tips for trainers and trainees. Paediatr Child
Health. 2010;20(12):585-8. doi: 10.1016/j.paed.2010.06.002
18. Hautz WE, Kammer JE, Schauber SK, Spies CD, Gaissmaier W. Diagnostic
performance by medical students working individually or in teams.
JAMA. 2015;313(3):303-4. doi: 10.1001/jama.2014.15770
19. Rauf L. Case-based discussion in United Kingdom general practice
training: a critical analysis. Cureus. 2021;13(2):e13166. doi: 10.7759/
cureus.13166
20. Merseth KK. Cases and case methods in teacher education. In: Sikula J,
editor. Handbook of research on teacher education. 2nd ed. New York:
Macmillan; 1996. p. 722-44.
21. Talwalkar JS, Fenick AM. Evaluation of a case-based primary care
pediatric conference curriculum. J Grad Med Educ. 2011;3(2):224-31.
doi: 10.4300/JGME-D-10-00118.1
22. Schmidt HG, Rikers RM. How expertise develops in medicine:
knowledge encapsulation and illness script formation. Med Educ.
2007;41(12):1133-9. doi: 10.1111/j.1365-2923.2007.02915.x
23. Liu Y, Huang M, Zhou Y, Cai H. Evaluation of a staged case-based
discussion curriculum in standardized residency training. Biochem Mol
Biol Educ. 2020;48(2):128-33. doi: 10.1002/bmb.21321
24. Schneider M, Preckel F. Variables associated with achievement in
higher education: a systematic review of meta-analyses. Psychol Bull.
2017;143(6):565-600. doi: 10.1037/bul0000098
25. Rocha SR, Coelho RA, Romão GS, Sá MF. Feedback: técnicas e
importância na residência em GO. Femina. 2020;48(3):160-4.
26. Schultz KW, Kirby J, Delva D, Godwin M, Verma S, Birtwhistle R, et al.
Medical students’ and residents’ preferred site characteristics and
preceptor behaviours for learning in the ambulatory setting: a cross-
sectional survey. BMC Med Educ. 2004;4:12. doi: 10.1186/1472-6920-4-12
27. Mohanaruban A, Flanders L, Rees H. Case-based discussion:
perceptions of feedback. Clin Teach. 2018;15(2):126-31. doi: 10.1111/
tct.12654
28. Coelho RA, Medeiros FC, Peixoto Junior AA, Diniz R, McKinley D, Bollela
VR. Workplace based assessment in obstetrics and gynecology
clerkship to detect learning gaps. Rev Bras Educ Méd. 2019;43(1):181-6.
doi: 10.1590/1981-52712015v43n1RB20180127ING
29. Johnson NR, Pelletier A, Berkowitz LR. Mini-clinical evaluation exercise
in the era of milestones and entrustable professional activities in
obstetrics and gynaecology: resume or reform? J Obstet Gynaecol Can.
2020;42(6):718-25. doi: 10.1016/j.jogc.2019.10.002
30. van der Vleuten CP, Schuwirth LW. Assessing professional competence:
from methods to programmes. Med Educ. 2005;39(3):309-17. doi:
10.1111/j.1365-2929.2005.02094.x
FEMINA 2022;50(1):20-3 | 23
 DEFESA E VALORIZAÇÃO PROFISSIONAL

Parto seguro N o debate sobre o parto respeitoso, a importância

de acolher a mulher e respeitar sua autonomia,
sem jamais desviar do balizador da segurança

e respeitoso:
materna, fetal e neonatal, tem se intensificado nos últi-
mos anos, com muitos avanços sociais e técnicos inte-
ressantes, mas também com posicionamentos às vezes
extremistas em alguns pontos.

visão da Atenta a esse movimento, a Diretoria de Defesa e Va-

lorização Profissional da Febrasgo traz aos associados a

Febrasgo e
informação e a divulgação de uma recente publicação do
Ministério da Saúde sobre o ambiente seguro para o par-
to, na Nota Técnica nº 2/2021-CGCIVI/DAPES/SAPS/MS.(1)

do Ministério
No documento, o Ministério da Saúde defende que a
escolha do local do parto deve valorizar o protagonis-
mo da mulher, com absoluto respeito aos seus direitos

da Saúde
Comissão Nacional de Defesa e Valorização Profissional.
e escolhas, desde que ela seja devida e corretamente
informada sobre as vantagens, desvantagens, riscos e
dificuldades em cada cenário de parto e nascimento.
Quanto ao parto no ambiente domiciliar, a nota téc-
nica destaca como principais vantagens a probabilidade

24 | FEMINA 2022;50(1):24-5
 PARTO SEGURO E RESPEITOSO: VISÃO DA FEBRASGO E DO MINISTÉRIO DA SAÚDE
de maior conforto e flexibilidade, a presença de mais
familiares, o aspecto emocional de pertencimento e a
descrição de menor número de intervenções, como
a indução do trabalho de parto, o parto operatório, a
ruptura artificial de membranas, o monitoramento fetal
contínuo, a analgesia peridural, os antibióticos profiláti-
cos, o parto vaginal instrumentalizado e a conduta ativa
medicamentosa no secundamento. Mas também enfati-
za que esse menor número de intervenções tem como
principais vieses a inacessibilidade aos métodos e a se-
leção de pacientes de menor risco potencial para esse
cenário, além de que não há grande oferta de estudos
clínicos randomizados, com metodologia rigorosa, que
corrobore uma suposta segurança no nascimento em
ambiente domiciliar. E salienta que, para uma parcela
populacional, o nascimento domiciliar não se apresenta
como preferência, mas torna-se uma opção diante da
falta de acesso ao transporte, em tempo oportuno, para
uma maternidade, sendo, na verdade, não resultado de
uma escolha, mas uma evidência a mais da deficiência
assistencial no país.
Na análise do ambiente hospitalar, o Ministério da
Saúde apresenta como principal desvantagem o maior
risco de intervenções maternas e perinatais, por motivos
diversos, como mais acesso à tecnologia e aos procedi-
mentos, insuficiência na rede e nas assistências iniciais,
problemas de comunicação e deficiências no pré-natal
e na assistência ao parto. Apesar disso, classifica o am-
biente hospitalar como o local de maior segurança para
o parto e o nascimento, devido, principalmente, à dispo-
nibilidade de equipe assistencial completa, bem como
ao acesso a transfusão sanguínea, antibióticos, anes-
tesia, medicamentos de uso hospitalar restritos para
tratamento de hemorragia pós-parto (como o misopros-
tol), entre outros recursos que venham a ser necessários
para tratar eventos de emergência do binômio materno-
-infantil, que são muitas vezes imprevisíveis.
Em linguagem clara, técnica e sem polarizações, o do-
cumento afirma que 98% dos partos no Brasil ocorrem
em ambiente hospitalar, o que demonstra que muitas
pessoas têm acesso ao serviço hospitalar e têm con-
fiança nas instituições e suas equipes, além de destacar
as evoluções importantes da assistência obstétrica nos
últimos anos, na direção de um resgate das característi-
cas fisiológicas do parto e nascimento. Também insere o
enema pré-parto, a tricotomia perineal e a episiotomia
de rotina entre as práticas reconhecidamente ultrapas-
sadas e contraindicadas.(2)
A Febrasgo manifesta o seu total apoio e reforço ao
importante trecho da nota que valoriza a qualificação
dos cenários de parto e nascimento em todo o país nos
quatro eixos: educação continuada em saúde, conside-
rada uma das principais estratégias para atualização de
práticas; ampliação e qualificação do acesso à rede, por
meio do fomento técnico e financeiro, objetivando a in-
tegralidade do cuidado; garantia da segurança mater-
no-infantil, caracterizada pela existência fundamental
do suporte necessário para intervir, de forma adequada,
de acordo com a necessidade; gestão aprimorada das
indicações das intervenções, tanto visando a reduzir
os agravos evitáveis quanto a elevar a satisfação das
usuárias em uma experiência positiva para o parto.
Por fim, o Ministério da Saúde do Brasil, ancorado no
princípio da precaução ou prudência e baseando-se no
eixo da garantia da segurança no cuidado materno-in-
fantil, desaconselha o parto domiciliar, no contexto bra-
sileiro. Nesse sentido, fomenta que todas as gestantes
recebam orientações sobre os riscos relacionados ao
parto em ambiente domiciliar. Considera e pactua com
a necessidade de ampliação, organização e qualificação
tanto da estrutura física quanto do processo de trabalho
da rede de assistência materno-infantil brasileira, a fim
de garantir que o parto hospitalar seja seguro e respei-
toso e se torne uma experiência positiva na vida das
mulheres e de suas famílias.
A nota é condizente com o posicionamento da Fe-
brasgo. A Febrasgo, bem como a Academia Americana de
Pediatria e o Colégio Americano de Ginecologia e Obste-
trícia, defende que os hospitais e as maternidades são
os locais mais seguros para o nascimento e que devem
possuir, por dignidade e respeito à sociedade e aos pro-
fissionais, equipe de saúde completa, com obstetras,
neonatologistas/pediatras, anestesistas, enfermeiros,
técnicos de enfermagem e demais profissionais.(1,2) Além
disso, a nota ressalta termos adequados e importan-
tes de serem defendidos por todos os obstetras, como
parto respeitoso, parto seguro, protagonismo da mulher
e segurança integral do binômio materno-infantil.(3) A
defesa desses termos é importante, em oposição a ter-
mos depreciadores da classe médica, dos obstetras e
de todos os profissionais envolvidos em proporcionar,
no momento do parto e nascimento, um ambiente res-
peitoso e seguro e uma experiência positiva para a mãe
e o bebê.
Convidamos todos os associados a refletir e se ma-
nifestar sobre esse tema. A Comissão de Defesa e Va-
lorização Profissional da Febrasgo mantém-se atenta à
discussão e à divulgação das novidades, normas, reco-
mendações e legislações relacionadas.
REFERÊNCIAS
1. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção Primária à Saúde.
Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Coordenação-
Geral de Ciclos da Vida. Nota Técnica nº 2/2021-CGCIVI/DAPES/SAPS/
MS [Internet]. A presente nota técnica tem como objetivo orientar e
fornecer o posicionamento técnico do Ministério da Saúde do Brasil
a respeito de qual ambiente é considerado seguro para a escolha
do cenário de parto e nascimento às gestantes brasileiras. 2021
[cited 2021 Dec 15]. Available from: https://egestorab.saude.gov.br/
image/?file=20211211_N_NTPARTODOMICILIAR_6784229184478666706.pdf
2. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice
Bulletin. Episiotomy. Clinical Management Guidelines for obstetrics-
gynecologists No. 71. Obstet Gynecol. 2006;107(4):957-62.
3. Conselho Federal de Medicina. Resolução CFM nº 2.284, de 22 de
outubro de 2020. Dispõe que é ético o médico atender a vontade da
gestante de realizar parto cesariano, garantidas a autonomia do médico
e da paciente e a segurança do binômio materno-fetal, e revoga a
Resolução CFM nº 2.144/2016, publicada no DOU de 22 de junho de 2016,
Seção I, p. 138. Diário Oficial da União. 2021 maio 24;Seç. 1:143.
FEMINA 2022;50(1):24-5 | 25
 CADERNO
CIENTÍFICO

SUMÁRIO
ARTIGO ORIGINAL
27 Perfil epidemiológico da
mortalidade materna
na Região de Carajás
CORPO EDITORIAL entre 2008 e 2018
Thaísy Andressa Bastos Primo de
EDITORES: Marcos Felipe Silva de Sá e Sebastião Freitas de Medeiros
Sousa Santos, Isabelle Christine
COEDITOR: Gerson Pereira Lopes Castro Franco, Lindely Wane Carvalho
Leite, Katiane da Costa Cunha
EDITOR CIENTÍFICO DE HONRA: Jean Claude Nahoum
CONSELHO EDITORIAL: Agnaldo Lopes da Silva Filho, Alberto Carlos Moreno ARTIGOS DE REVISÃO
Zaconeta, Alex Sandro Rolland de Souza, Almir Antonio Urbanetz, Ana 35 Neoplasia intraepitelial
Carolina Japur de Sá Rosa e Silva, Antonio Rodrigues Braga Neto, Belmiro escamosa cervical de
Gonçalves Pereira, Bruno Ramalho de Carvalho, Camil Castelo Branco, Carlos alto grau: abordagem
Augusto Faria, César Eduardo Fernandes, Claudia Navarro Carvalho Duarte
ambulatorial
Lemos, Cristiane Alves de Oliveira, Cristina Laguna Benetti Pinto, Corintio
Roberto de Oliveira Galvão
Mariani Neto, David Barreira Gomes Sobrinho, Denise Leite Maia Monteiro,
Edmund Chada Baracat, Eduardo Cordioli, Eduardo de Souza, Fernanda 51 “Tabela Periódica” da
Campos da Silva, Fernando Maia Peixoto Filho, Gabriel Ozanan, Garibalde Anticoncepção – uma
Mortoza Junior, Geraldo Duarte, Hélio de Lima Ferreira Fernandes Costa, ferramenta na escolha
Hélio Sebastião Amâncio de Camargo Júnior, Jesus Paula Carvalho, Jorge
contraceptiva
Fonte de Rezende Filho, José Eleutério Junior, José Geraldo Lopes Ramos,
Juliana Moi Silva dos Santos, Victoria
José Mauro Madi, Jose Mendes Aldrighi, Julio Cesar Rosa e Silva, Julio Cesar de Jorge, Giovanna Sandi Maroso,
Teixeira, Lucia Alves da Silva Lara, Luciano Marcondes Machado Nardozza, Ana Paula Junges, Murilo Gandon
Luiz Gustavo Oliveira Brito, Luiz Henrique Gebrim, Marcelo Zugaib, Marco Brandão, Jaqueline Neves Lubianca
Aurélio Albernaz, Marco Aurelio Pinho de Oliveira, Marcos Felipe Silva de
Sá, Maria Celeste Osório Wender, Marilza Vieira Cunha Rudge, Mário Dias RELATO DE CASO
Corrêa Júnior, Mario Vicente Giordano, Marta Francis Benevides Rehme, 61 Dissecção espontânea
Mauri José Piazza, Newton Eduardo Busso, Olímpio Barbosa de Moraes
da artéria coronária
Filho, Paulo Roberto Dutra Leão, Paulo Roberto Nassar de Carvalho, Regina
Amélia Lopes Pessoa de Aguiar, Renato de Souza Bravo, Renato Zocchio
em gestação gemelar
Torresan, Ricardo de Carvalho Cavalli, Rodolfo de Carvalho Pacagnella, no terceiro trimestre:
Rodrigo de Aquino Castro, Rogério Bonassi Machado, Rosa Maria Neme, relato de caso
Roseli Mieko Yamamoto Nomura, Rosires Pereira de Andrade, Sabas Carlos Gabriela Colasuonno Santos, Thaís
Gigliotti Malheiros Luzo, Maria Angélica
Vieira, Samira El Maerrawi Tebecherane Haddad, Sergio Podgaec, Silvana
Vilarinho Rossi, Lucas Eiti Nishizawa,
Maria Quintana, Soubhi Kahhale, Vera Lúcia Mota da Fonseca, Walquíria Andrea Danielle Santanna dos Santos,
Quida Salles Pereira Primo, Zuleide Aparecida Felix Cabral Aline Estefanes Eras Yonamine

26 | FEMINA 2022;50(1)
ARTIGO ORIGINAL
Descritores
Mortalidade materna; Morte
materna; Epidemiologia; Perfil
de saúde; Saúde materna
Keywords
Maternal mortality; Maternal
death; Epidemiology; Health
profile; Maternal health
Submetido
28/04/2021
Aceito
29/11/2021
1. Universidade do Estado do Pará,
Belém, PA, Brasil.
Conflitos de interesse:
Nada a declarar.
Autor correspondente:
Thaísy Andressa Bastos Primo de
Sousa Santos
Av. Hiléia, s/n, Agrópolis do Incra,
Bairro Amapá, 68502-100, Marabá,
PA, Brasil
thaisyandressaprimo@gmail.com
Como citar:
Santos TA, Franco IC, Leite LW,
Cunha KC. Perfil epidemiológico da
mortalidade materna na Região de
Carajás entre 2008 e 2018. Femina.
2022;50(1):27-34.
Perfil epidemiológico
da mortalidade materna
na Região de Carajás
entre 2008 e 2018
Epidemiological profile of maternal
mortality in the Region of Carajás
between 2008 and 2018
Thaísy Andressa Bastos Primo de Sousa Santos1, Isabelle Christine Castro Franco1,
Lindely Wane Carvalho Leite1, Katiane da Costa Cunha1
RESUMO
Objetivo: Conhecer o perfil epidemiológico da mortalidade materna na Região de
Saúde de Carajás entre os anos 2008 e 2018, a fim de gerar informações para nor-
tear investimentos e ações futuras. Métodos: Foram utilizados dados secundários
oriundos do Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM) e do Sistema de
Informações sobre Nascidos Vivos (Sinasc), organizados em dois grupos (adoles-
centes e adultas), com posterior tabulação e análise estatística a partir do teste
qui-quadrado e do teste G por meio do software BioEstat 5.3. Resultados: Foram
obtidos 894 óbitos no estado do Pará, dos quais 95 ocorreram na Região de Saúde
de Carajás. O perfil epidemiológico é caracterizado pela morte de mulheres adultas
(entre 20 e 59 anos), residentes em Parauapebas, pardas, com escolaridade entre 8
e 11 anos, solteiras e no ambiente hospitalar, predominando o tipo de causa obs-
tétrica direta e o período da morte durante o puerpério. Conclusão: A mortalidade
materna é um importante problema de saúde pública na região estudada, o que
demonstra a necessidade de intervenções na atenção à saúde materna a fim de
reduzir os óbitos evitáveis e reverter os elevados índices paraenses nessa temática.
RESUMO
Objective: To know the epidemiological profile of maternal mortality in the Carajás
Health Region between the years 2008 and 2018, in order to generate information to
guide future investments and actions. Methods: Secondary data from the Mortality
Information System (SIM) and Information System of Live Births (Sinasc) were used,
organized into two groups (adolescents and adults), with subsequent tabulation and
statistical analysis from the Chi-square Test and G Test using the BioEstat 5.3 softwa-
re. Results: There were 894 deaths in the state of Pará, of which 95 occurred in the Ca-
rajás Health Region. The epidemiological profile is characterizes by the death of adult
women (between 20 and 59 years old), living in Parauapebas, brown, with schooling
between 8 and 11 years, single and in the hospital environment, predominantly the
type of direct obstetric cause and the period of death during the puerperium. Conclu-
sion: Maternal mortality is an important public health problem in the region studied,
which demonstrates the need for interventions in maternal health care in order to
reduce preventable deaths and reverse the high rates of Pará in this theme.
INTRODUÇÃO
A Organização Mundial de Saúde (OMS) define morte materna como sendo
aquela ocorrida durante a gestação ou até 42 dias após o término desta, não
FEMINA 2022;50(1):27-34 | 27
 Santos TA, Franco IC, Leite LW, Cunha KC
importando o seu local ou duração, de modo que tal
desfecho se dê em virtude de qualquer motivo, agravo
ou ação relacionada à gravidez, excetuando-se as cau-
sas acidentais ou incidentais.(1) Dessa maneira, uma vez
que é considerada evitável em 92% dos casos, a morta-
lidade materna apresenta-se como um grave problema
de saúde pública e reflete a qualidade insuficiente dos
cuidados prestados, fato evidenciado, principalmente,
nos países em desenvolvimento.(2)
Nesse sentido, com o intuito de favorecer o desenvol-
vimento humano em escala global, em 2000, foram for-
mulados os Objetivos de Desenvolvimento do Milênio
(ODM), entre os quais o quinto determinava que até 2015
houvesse a redução de 75% da mortalidade materna em
relação aos índices estimados em 1990.(3) Tendo em vista
que a meta não foi concretizada, a necessidade de avan-
ços em sua direção motivou a criação de um novo acordo,
implementado pela agenda 2030: entre os Objetivos de
Desenvolvimento Sustentável (ODS), o terceiro estabelece
que, até o referido ano, deve haver a redução da taxa de
mortalidade materna global para menos de 70 mortes por
100 mil nascidos vivos (NVs). No Brasil, o valor esperado
para o total de mortes foi ajustado para no máximo 30.(4)
No âmbito nacional, ainda que os dados demons-
trem aumentos pontuais em 2016 e 2017, a mortalidade
materna tem diminuído de forma acentuada nas últi-
mas décadas, sem, contudo, atingir o fim descrito pelos
ODM.(4) Ressalta-se que a presença de desigualdades re-
gionais contribui para a manutenção desse quadro, de
modo que as regiões Nordeste e Norte são as que apre-
sentam maiores taxas de mortalidade materna.(4)
Nesse ínterim, o governo do estado do Pará, em 2019,
instituiu o Pacto pela Redução da Mortalidade Materna
a partir do cofinanciamento estadual da Atenção Primá-
ria em Saúde.(5) Assim, sob a perspectiva de elucidar as
disparidades do interior paraense, o presente estudo
tem como finalidade conhecer o perfil epidemiológico
da mortalidade materna na Região de Saúde de Carajás,
entre 2008 e 2018, para, então, fornecer um diagnóstico
situacional que norteie investimentos e ações futuras.
MÉTODOS
Trata-se de um estudo quantitativo analítico, construído
mediante dados secundários de estatísticas vitais ex-
traídos do Sistema de Informações sobre Mortalidade
(SIM) – Datasus. Por se tratar de registro de domínio
público disponível na internet, é dispensada a aprova-
ção do Comitê de Ética em Pesquisa, segundo regula-
menta a Resolução do Comitê Nacional de Saúde (CNS)
nº 466/12. Ressalta-se que esse trabalho se fundamen-
tou na Declaração GARTHER, a qual delineia os melhores
procedimentos para conduzir, a partir da reunião de di-
versas fontes, relatos quantitativos acerca da saúde de
populações e suas variáveis determinantes.(6)
Foram coletados dados referentes aos óbitos mater-
nos na Região de Saúde de Carajás contidos no SIM, no
28 | FEMINA 2022;50(1):27-34
período entre 2008 e 2018, por meio do Tabnet – Datasus.
A sequência seguida foi Estatísticas Vitais; Mortalidade de
1996 a 2018, pela CID-10; Óbitos de mulheres em idade
fértil e óbitos maternos; e, no mapa, foi selecionado o es-
tado do Pará. A coleta se deu em duas etapas, conforme
segue. Utilizou-se no campo Coluna a opção Faixa Etária;
em Conteúdo, Óbitos maternos; e em Períodos disponí-
veis, de 2008 até 2018. Em todas as pesquisas foram uti-
lizados os filtros Região de Saúde, sendo marcada a de
Carajás; Faixa Etária entre 10 e 59 anos; e Morte gravidez/
puerpério, destacando-se as opções: durante gravidez,
parto ou aborto e puerpério, até 42 dias.
De maneira específica, a linha foi adaptada de acordo
com a variável que se pretendia avaliar, como se segue:
na tabela 1 utilizou-se Região de Saúde (CIR); na tabela 2,
município; na tabela 3, desenvolveram-se quatro pesqui-
sas distintas, nas quais a linha variou entre cor/raça, es-
colaridade, estado civil e local de ocorrência. De forma
similar, a tabela 4 foi construída por duas pesquisas, em
que se selecionaram tipo de causa obstétrica e morte
gravidez/puerpério no campo da linha. Para desenvolver
a figura 1, a variável utilizada foi ano de óbito.
O Ministério da Saúde(7) classifica as mortes maternas
por causas obstétricas de duas formas: direta e indireta.
A primeira refere-se às mortes relacionadas às intercor-
rências ao longo do ciclo gravídico-puerperal em virtude
de ações, métodos terapêuticos inadequados, falhas ou
quadros que sejam resultantes de alguma dessas ra-
zões. Já a indireta é definida por ser consequência de
afecções preexistentes ou que se desenvolveram e se
acentuaram sob influência das mudanças fisiológicas
oriundas da gestação.
A Razão de Mortalidade Materna (RMM) relaciona as
mortes maternas obstétricas diretas e indiretas com o
número de NVs, sendo expressa por 100.000 NVs.(7) As-
sim, o cálculo foi feito por meio da divisão do número
de óbitos maternos (provenientes do SIM) pelo de NVs
(provenientes do Sistema de Informações sobre Nasci-
dos Vivos – Sinasc) de mães residentes nas 13 regiões de
saúde do estado do Pará, na CIR de Carajás, anualmente,
de 2008 a 2018 e, individualmente, nos seus respectivos
municípios.
De modo similar aos procedimentos no SIM, para a
obtenção do número de NVs, no Sinasc, procedeu-se ao
acesso ao Tabnet – Datasus; Estatísticas Vitais; Nascidos
Vivos de 1994-2018; Nascidos Vivos; e marcou-se o esta-
do do Pará no mapa. A Linha foi fixada segundo a infor-
mação de interesse: Região de Saúde, Ano do nascimen-
to e Município; na coluna, Idade da mãe; em Conteúdo,
Nascimento por residência da mãe; e em Períodos dis-
poníveis, os anos de 2008 a 2018. Foram utilizados os
filtros Região de Saúde, nas tabelas 1 e 2 e na figura 1,
marcando-se Carajás; e Idade da mãe, de 10 a 59 anos,
apenas na figura 1 e tabela 2.
A tabulação dos dados foi realizada no programa Mi-
crosoft Excel (2016) e a análise foi desenvolvida no BioEs-
tat, versão 5.3, via teste qui-quadrado e teste G. Todas as
 Perfil epidemiológico da mortalidade materna na Região de Carajás entre 2008 e 2018
Epidemiological profile of maternal mortality in the Region of Carajás between 2008 and 2018

análises estatísticas foram feitas por meio da compara-
ção entre dois grupos etários: adolescentes (10 a 19 anos)
e adultas (20 a 59 anos), e considerado p-valor < 0,05.
RESULTADOS
No período de 2008 a 2018, contabilizaram-se 894 óbitos
maternos no Pará, dos quais 95 se referem a CIR de Cara-
jás e compõem a amostra do estudo. A organização dos
achados está dividida em parâmetros sociodemográfi-
cos (Tabelas 1, 2 e 3 e Figura 1) e clínico-epidemiológicos
(Tabela 4), os quais são agrupados em adolescentes (10
a 19 anos) e adultas (20 a 59 anos).
A tabela 1 mostra a frequência dos óbitos maternos
e a RMM por faixa etária nas 13 Regiões de Saúde do
estado do Pará.
Segundo a tabela 1, ao se considerar a distribuição
em cada faixa etária, evidencia-se que houve maior fre-
quência de mortes entre adultas (707), quando compa-
radas a adolescentes (187), padrão esse verificado em
todas as Regiões de Saúde do estado; destaca-se ainda
que essa diferença foi estatisticamente significativa (p
< 0,0001). De maneira análoga, a RMM também obteve
índices maiores entre adultas em grande parte das Re-
giões de Saúde, com exceção do Xingu e Lago de Tucuruí,
nas quais os coeficientes entre as adolescentes foram
mais elevados em relação às demais (55,6 e 47,9, res-
pectivamente). Além disso, verificou-se que as regiões
Marajó II (56,7), Xingu (55,6) e Tocantins (53,4) tiveram
destaque, com os maiores índices de RMM entre adoles-
centes. Concomitantemente, ao se analisar a RMM entre
as adultas, vê-se o predomínio nas Regiões de Saúde
Marajó II (85,9), Metropolitana II (82,0) e Tocantins (67,5).
Além disso, a tabela 1 mostrou, a partir da observa-
ção dos valores absolutos, que as regiões de saúde com
maiores índices são: Metropolitana I (206), Baixo Ama-
zonas (95) e Carajás (95). Contudo, embora essas duas
últimas tenham apresentado o mesmo número de ca-
sos totais, nota-se que diferem quanto à RMM nas duas
faixas etárias, ambas acima da média estadual: Baixo
Amazonas foi superior entre as adultas (66,2), enquanto,
entre adolescentes, Carajás se sobressaiu (48,1).
Com base nas informações apresentadas na tabela 1,
depreende-se que a Região de Saúde Carajás é uma
das principais detentoras de óbitos no estado do Pará.
Nesse sentido, a figura 1 mostra a evolução temporal da
RMM nessa região entre 2008 e 2018.
Conforme a tabela 1, observa-se que houve a dimi-
nuição da RMM de adultas e o aumento dela entre as
adolescentes, sendo ambas significativas (p < 0,0001),
de modo que tais variações foram representadas por
21,8 e 70,2 nas respectivas faixas etárias. Ainda sobre a
figura 1, com base na análise temporal, infere-se que,
entre 2008 e 2014, as RMMs foram mais elevadas entre
adultas, com pico em 2014 (81,7); no entanto, a partir
de 2015, as adolescentes obtiveram as maiores RMMs,
com o ápice em 2017 (114,3). Por sua vez, relativamen-
te ao comportamento de cada grupo, percebe-se que
as RMMs de adolescentes foram a mais oscilantes, com
intervalo de valores de 0 a 114,3, ao passo que as de
adultas foram de 33,8 a 81,7. De maneira específica,
constata-se que a RMM de adultas apresentou quatro
períodos de queda (2008-2010, 2011-2013, 2014-2016 e
2017-2018) intercalados por três períodos de ascensão
(2010-2011, 2013-2014 e 2016-2017). Já em relação ao deli-
neamento das RMMs entre as adolescentes, há um pa-

Tabela 1. Óbitos maternos e RMM por Região de Saúde do Estado do Pará e Faixa Etária (n = 894)

Adolescentes (10 a 19 anos) Adultas (20 a 59 anos)

Região de Saúde n (%) RMM* n (%) RMM* Total p-value
Araguaia 7 (15,9) 28 37 (84,1) 62,3 44
Baixo Amazonas 14 (14,7) 31,8 81 (85,3) 66,2 95
Carajás 22 (23,2) 48,1 73 (76,8) 56,2 95
Lago de Tucuruí 12 (32,4) 47,8 25 (67,6) 44,4 37
Metropolitana I 32 (15,5) 43,3 174 (84,5) 60 206
Metropolitana II 7 (15,6) 35,4 38 (84,4) 82 45
Metropolitana III 23 (25) 51,8 69 (75) 60,8 92
<0,0001
Rio Caetés 16 (27,6) 51,9 42 (72,4) 59,5 58
Tapajós 6 (24) 45 19 (76) 62,6 25
Tocantins 20 (23,8) 53,4 64 (76,2) 67,4 84
Xingu 12 (34,3) 55,6 23 (65,7) 46,5 35
Marajó I 3 (15,8) 23,2 16 (84,2) 58,2 19
Marajó II 13 (22) 56,6 46 (78) 85,9 59
Total 187 (20,9) 44,9 707 (79,1) 61,8 894
* Razão de Mortalidade Materna para cada 100.000 nascidos vivos.

FEMINA 2022;50(1):27-34 | 29
 Santos TA, Franco IC, Leite LW, Cunha KC
120 -
RMM de adolescentes RMM de adultas
110 -
100 -
90 -
80 -
71
Valor da RMM
69,4
70 -
61
60 - 53,7
50 -
40 -
43,6 47,6
30 -
20 -
21,8
10 -
0 0
0-
2008 2009 2010 2011
RMM: Razão de Mortalidade Materna para cada 100.000 nascidos vivos.
Figura 1. Razão de Mortalidade Materna na Região de Saúde de Carajás por ano de óbito e faixa etária (n = 95)
drão característico de consecutivos decréscimos (2008-
2009, 2010-2011 e 2012-2013) e aumentos (2009-2010 e
2011-2012), seguidos por uma tendência de crescimento
(2013-2018). Tendo em vista a mutabilidade do quan-
titativo de óbitos ao longo do tempo entre as faixas
etárias, a tabela 2 apresenta dados relativos aos óbitos
maternos e RMMs por municípios contidos na Região de
Saúde de Carajás.
Na tabela 2, assim como mostrado na tabela anterior,
observa-se a RMM maior no grupo das adultas (56,3),
em comparação com as adolescentes (48,2). Nesse con-
texto, a disposição geográfica dos óbitos nos municí-
pios permite verificar que Parauapebas lidera, com 32
notificações, seguida por Marabá, com 24. Em se tra-
tando dos valores de RMM, ao comparar tais cidades
entre si, novamente Parauapebas detém os maiores
índices, tanto entre adolescentes (63,3) quanto entre
adultas (65,0). Também se observa que as RMMs mais
altas da Região de Saúde, entre adultas e adolescentes,
foram encontradas, respectivamente, em Abel Figuei-
redo (207,7) e Palestina do Pará (223,2). Não obstante,
embora numericamente diferente, a distribuição entre
os municípios não possui associação significativa com
a mortalidade materna (p = 0,89). Além da distribuição
espaço-temporal, verificada anteriormente, a tabela 3
agrega informações de cunho social em função das se-
guintes variáveis: Cor/raça, Escolaridade, Estado civil e
Local de ocorrência.
De acordo com a tabela 3, em todas as variáveis
expostas, é possível verificar o predomínio de mortes
entre as adultas (73) contrastando com os óbitos entre
as adolescentes (22). Referente à Cor/raça, tendo em
vista que sua associação aos óbitos é significativa (p
< 0,0001), é perceptível a predominância de mortes en-
tre as pardas (71) diante das demais classificações, fato
esse também apurado quando se trata da investigação
em cada faixa etária, uma vez que tal categoria englo-
bou 51 óbitos entre adultas e 20 entre adolescentes. So-
30 | FEMINA 2022;50(1):27-34
114,3 113,8
81,7 78
69,9
52,9
67,6
33,8 47,7 47,6
45,5
33,9
23,9
2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018
Ano correspondente
bre a Escolaridade (Tabela 3), apesar de não significati-
vos (p = 0,48), os valores absolutos permitem identificar
a maior recorrência de mortes maternas no intervalo de
8 a 11 anos de estudo (34). Além disso, ao examinar as
idades, compreende-se que os óbitos entre as adultas
se deram em 23 casos, sendo superiores aos de adoles-
centes, com 11. Acerca do Estado civil (Tabela 3), embora
estatisticamente não significativo (p = 0,40), a leitura
da tabela 3 demonstra que, em números absolutos, a
soma de óbitos foi maior entre as mulheres solteiras
(49), das quais 36 eram adultas e 13 eram adolescen-
tes. Entendidos os aspectos anteriores, é válido des-
tacar que o Local de ocorrência (Tabela 3) com maior
frequência absoluta de óbitos foi o ambiente hospitalar
(90), onde morreram 70 adultas e 20 adolescentes. No
entanto, esse dado não é significativo (p = 0,72). Finali-
zada a análise das variáveis sociais elencadas, parte-se
para a avaliação das características clínicas dos óbitos
maternos. Para tanto, a tabela 4 apresenta o Tipo de
causa obstétrica e o período em que ocorreram essas
mortes ao longo do ciclo gravídico-puerperal.
Consoante à tabela 4, observa-se o maior índice de
morte materna na faixa etária adulta (73) em relação às
adolescentes (22), fato encontrado nas duas variáveis
mostradas. Conforme o Tipo de causa obstétrica, o qual
está ligado às mortes maternas de maneira significativa
(p = 0,0001), concebe-se o destaque para as causas dire-
tas como determinantes entre os óbitos (64). Tratando-
-se do estudo entre as faixas etárias, em ambas, coinci-
dentemente, a maior parte dos óbitos se deu em virtude
de causas diretas, as quais ocasionaram a morte de 50
adultas e 14 adolescentes. Ainda referente à tabela 4,
a avaliação do período da morte durante o ciclo graví-
dico-puerperal é significativa (p < 0,0001). Dessa forma,
constata-se a maior frequência absoluta de óbitos ao
longo do puerpério, até 42 dias (62), cujo estudo especí-
fico das faixas etárias revela que, entre as puérperas, 46
eram adultas e 16 eram adolescentes.
 Perfil epidemiológico da mortalidade materna na Região de Carajás entre 2008 e 2018
Epidemiological profile of maternal mortality in the Region of Carajás between 2008 and 2018

Tabela 2. Óbitos maternos e RMMs na Região de Saúde de Carajás por Município e Faixa Etária entre 2008 e 2018 (n = 95)

Adolescentes (10 a 19 anos) Adultas (20 a 59 anos)

Município n (%) RMM* n (%) RMM* Total p-value
Abel Figueiredo 0 (0) 0 2 (100) 208 2
Bom Jesus do Tocantins 0 (0) 0 1 (100) 56 1
Brejo Grande do Araguaia 0 (0) 0 1 (100) 126 1
Canaã dos Carajás 1 (50) 37 1 (50) 12,2 2
Curionópolis 0 (0) 0 5 (100) 183 5
Dom Eliseu 3 (37,5) 125 5 (62,5) 84,5 8
Eldorado do Carajás 0 (0) 0 2 (100) 47,8 2
Itupiranga 2 (33,3) 64,4 4 (66,7) 56,9 6
0,89
Marabá 5 (20,8) 37,1 19 (79,2) 45,7 24
Nova Ipixuna 0 (0) 0 2 (100) 116 2
Palestina do Pará 1 (50) 223 1 (50) 117 2
Parauapebas 7 (21,9) 63,3 25 (78,1) 65 32
Rondon do Pará 1 (50) 40,6 1 (50) 17,1 2
São Domingos do Araguaia 1 (33,3) 68,4 2 (66,7) 66,1 3
São Geraldo do Araguaia 0 (0) 0 1 (100) 25,9 1
São João do Araguaia 1 (50) 145 1 (50) 65,9 2
Total 22 (23,2) 48,2 73 (76,8) 56,3 95
* Razão de Mortalidade Materna para cada 100.000 nascidos vivos.

DISCUSSÃO gião Norte é a quarta em relação à taxa de mortalidade

Exposto o panorama acerca da mortalidade materna
na CIR de Carajás, é compreendida a necessidade de
se descrever suas características epidemiológicas, visto
que ela ocupa o segundo lugar em número de mortes
do estado do Pará. Nesse ínterim, este trabalho arrema-
ta que, avaliado o período entre 2008 e 2018, se pode
inferir que a RMM, de modo geral, é crescente. Ademais,
é firmado que o perfil epidemiológico dos óbitos ma-
ternos se constitui por mulheres adultas (entre 20 e 59
anos), residentes em Parauapebas, pardas, com perío-
do de escolaridade entre 8 e 11 anos, solteiras, sendo a
maior ocorrência das mortes em ambiente hospitalar.
O tipo de causa obstétrica mais presente é de origem
direta, além de as mortes ocorrerem majoritariamente
no puerpério, até 42 dias.
Tomando-se como base a RMM de Carajás, 56,2 óbitos
para cada 100.000 NVs, pode-se tecer uma comparação
à RMM do estado do Pará, adquirida em estudo ante-
rior,(8) a qual chegou ao valor de 59,1 óbitos para cada
100.000 NVs, sendo essas consideradas quantias próxi-
mas. Ambos os totais são tidos como altos segundo o
padrão estabelecido pela OMS,(9) a qual preconiza entre
10 e 20 óbitos para cada 100.000 NVs, o que evidencia a
necessidade de políticas públicas e sociais a fim de me-
lhorar esse quadro. No entanto, de maneira antitética,
ao serem comparadas as cinco regiões administrativas
do Brasil, em estudo baiano, tem-se que, das cinco, a re-
materna, com 11,57% das ocorrências, estando à frente
apenas da região Centro-Oeste.(10) Todavia, esse valor
não expressa a real situação, tendo em vista a grande
subnotificação característica de regiões menos desen-
volvidas.(8)
Apresenta-se, em relação à faixa etária, que a maior
quantidade de óbitos ocorreu na faixa etária adulta,
compreendida entre 20 e 59 anos. Estudos em outros es-
tados brasileiros apresentam resultado semelhante,(11-15)
embora, dentro dessa mesma faixa etária, os trabalhos
tragam importantes discrepâncias de conclusões sobre
o intervalo analisado, expondo a maior mortalidade
materna dos 30 aos 39 anos(16) e acima dos 40 anos.(17)
Desse modo, os estudos trazem como principal fator
que justificaria essa maior proporção em mulheres mais
maduras o fato de estarem mais suscetíveis a hiperten-
são gestacional e hemorragias pós-parto.(16,17) Já a análise
que remete a maiores mortes entre 20 e 29 anos, um
estudo do Pará,(12) explica a maior quantidade pelo fato
de essa ser a idade reprodutiva em que mais ocorrem
gestações, uma vez considerada a alta fertilidade.
No entanto, apesar de as mortes entre adultas serem
expoentes, a gestação entre adolescentes, e por conse-
guinte, os óbitos nessa faixa etária são considerados um
problema de saúde pública no Brasil. Entre adolescen-
tes, as complicações durante o período gestacional são
mais frequentes do que as verificadas entre adultas, tais
como disfunções uterinas, hemorragias durante o puer-

FEMINA 2022;50(1):27-34 | 31
 Santos TA, Franco IC, Leite LW, Cunha KC

Tabela 3. Óbitos maternos na Região de Saúde de Carajás por Cor/raça, Escolaridade, Estado civil, Local de ocorrência e Faixa
etária (n = 95)

Adolescentes Adultas (20

(10 a 19 anos) a 59 anos)
Variáveis n (%) n (%) Total p-value
Cor/raça Branca 1 (5) 19 (95) 20
Preta 1 (50) 1 (50) 2
Parda 20 (28,2) 51 (71,8) 71
<0,0001
Indígena 0(0) 1(100) 1
Ignorada 0 (0) 1 (100) 1
Total 22 (23,2) 73 (76,8) 95
Escolaridade Nenhuma 0 (0) 4 (100) 4
1 a 3 anos 2 (15,4) 11 (84,6) 13
4 a 7 anos 8 (27,6) 21 (72,4) 29
8 a 11 anos 11 (32,4) 23 (67,6) 34 0,48
12 anos e mais 0 (0) 6 (100) 6
Ignorada 1 (11,1) 8 (88,9) 9
Total 22 (23,2) 73 (76,8) 95
Estado civil Solteiro 13 (26,5) 36 (73,5) 49
Casado 1 (5,3) 18 (94,7) 19
Viúvo 0 (0) 1 (100) 1
0,4
Outro 8 (36,4) 14 (63,6) 22
Ignorado 0 (0) 4 (100) 4
Total 22 (23,2) 73 (76,8) 95
Local de Hospital 20 (22,2) 70 (77,8) 90
ocorrência
Outro estabelecimento de saúde 0 (0) 1 (100) 1
Domicílio 1 (33,3) 2 (66,7) 3 0,72
Outros 1 (100) 0 (0) 1
Total 22 (23,2) 73 (76,8) 95

pério e pré-eclâmpsia. Já em se tratando dos nascidos
de mães adolescentes, são verificados problemas como
baixo peso ao nascer e prematuridade.(18)
Neste estudo, no que tange à Cor/raça, verificou-se
a predominância de mortes maternas entre as pardas,
característica também encontrada em outros estu-
dos.(11-15,19) No entanto, existem outros estudos que de-
monstram uma maior mortalidade entre a população
negra.(20) Além disso, destaca-se outro estudo realizado
no Pará,(12) o qual está em conformidade com o perfil
achado neste e denota 78,59% dos óbitos maternos en-
tre as pardas. Vale destacar que a classificação quanto à
Cor/raça deve ser analisada com cuidado, considerando
a grande miscigenação no país, além de o conceito Raça,
no âmbito da saúde, ser comumente relacionado a um
indicador subjetivo: cor da pele.(21)
Em relação à Escolaridade, a maior recorrência de
mortes maternas se apresentou no intervalo de 8 a 11
anos de estudo, resultado semelhante ao identificado
em outro trabalho, no qual, entre os óbitos maternos em
que a escolaridade foi considerada, a maior parte esteve
no mesmo intervalo.(11) Não obstante, há estudos que de-
monstram divergência de resultados, apontando maior
mortalidade entre aquelas com ensino fundamental in-
completo (quatro a sete anos de estudo).(12,14,15,17,19) Nesse
contexto, a variável escolaridade exige destaque na Saú-
de Pública do Brasil, uma vez que é um importante fator
de risco associado ao óbito materno.(16,20)
No que concerne ao Estado civil, as solteiras são as
que representam maior quantidade de óbitos mater-
nos, padrão similar ao constatado em outras referências
científicas.(12,14,15,20,22) Diante disso, percebe-se que a situa-
ção conjugal é um fator influenciador na saúde materna,
em que a rede de apoio e proteção, especialmente do
parceiro, é fundamental nesse período,(13) além de ou-
tras literaturas relacionarem esse indicador com pos-
síveis riscos à saúde da mulher, revelando, em muitos
casos, desfechos fatais.(12,14,20,22)

32 | FEMINA 2022;50(1):27-34
 Perfil epidemiológico da mortalidade materna na Região de Carajás entre 2008 e 2018
Epidemiological profile of maternal mortality in the Region of Carajás between 2008 and 2018
Tabela 4. Óbitos maternos na Região de Saúde de Carajás por Tipo de causa obstétrica, Morte da gravidez ao puerpério e Faixa
etária (n = 95)
Adolescentes
(10 a 19 anos)
Variáveis n (%)
Tipo de causa Morte materna obstétrica direta 14 (21,9)
obstétrica
Morte materna obstétrica indireta 7 (24,1)
Morte materna obstétrica
1 (50)
não especificada
Total 22 (23,2)
Morte da Durante a gravidez,
6 (18,2)
gravidez ao parto ou aborto
puerpério
Durante o puerpério, até 42 dias 16 (25,8)
Total 22 (23,2)
Observa-se ainda, referente ao Local de ocorrência,
que a maior frequência de óbitos maternos se mani-
festou no ambiente hospitalar, circunstância consoan-
te com outros estudos acerca da mortalidade mater-
na,(14,15,19,20) alguns com porcentagem de óbitos nesse
cenário correspondendo a mais de 90% dos casos.(12,22)
Fica claro, portanto, que, para atingir um patamar de
qualidade nos serviços de saúde materno-infantil, de-
ve-se reavaliar as condições de assistência às gestantes,
uma vez consideradas as possíveis condições que levam
à mortalidade materna, como: precariedade na estrutu-
ra dos hospitais e demora no atendimento ou até ine-
xistência dele.(12,19)
Este trabalho demonstrou que, de 2008 a 2018, as
causas diretas foram predominantes entre os óbitos na
CIR de Carajás, o que também foi evidenciado recente-
mente no Amazonas,(14) na Bahia(15) e no próprio esta-
do do Pará.(23) No território paraense, segundo estudo
realizado entre janeiro de 2006 e dezembro de 2010,(8)
dentre as causas diretas, destacaram-se a hipertensão
e a hemorragia, o que se assemelha ao padrão apre-
sentado pelo Brasil entre 1980 e 2010.(17) Tais conclusões
são relevantes não apenas para o estabelecimento de
um diagnóstico situacional do componente materno na
região, mas também do infantil, haja vista que a doença
hipertensiva pode representar, por exemplo, um fator de
risco para o baixo peso ao nascer.(24)
Ademais, o período do puerpério também demons-
trou destaque no quantitativo de mortes maternas, fato
reiterado em diversos outros trabalhos.(11,12,13,25) Sabe-se
que o pós-parto é marcado por diversas adaptações fí-
sicas e emocionais na vida da mulher, de modo que fa-
tores de risco e complicações nesse momento são pas-
síveis de evoluir para óbito.(26) Dessa forma, entende-se
que a atenção qualificada tanto na gestação quanto no
puerpério é primordial no que tange à intervenção pre-
coce visando à redução dessas mortes.(27)
Segundo uma pesquisa(28) que buscou avaliar a ade-
quação do pré-natal sob a ótica do acesso e da quali-
dade do cuidado prestado, atrás apenas do Amazonas, o
Adultas (20
a 59 anos)
n (%) Total p-value
50 (78,1) 64
22 (75,9) 29
0,0001
1 (50) 2
73 (76,8) 95
27 (81,8) 33
<0,0001
46 (74,2) 62
73 (76,8) 95
Pará obteve os piores índices da região Norte em todos
os aspectos avaliados e se destacou como o que pos-
suía a menor cobertura populacional em 2014. Soma-se
a isso o fato de que todos os óbitos ocorridos por com-
plicações da gravidez, parto e puerpério são considera-
dos evitáveis a partir da adequada assistência às causas
de morte materna, de acordo com a lista de causas de
mortes evitáveis por intervenções do Sistema Único de
Saúde do Brasil.(29)
Outro aspecto pertinente à temática é a dificulda-
de de estabelecer um panorama real da mortalidade
materna em virtude do grande número de subnotifica-
ções dos sistemas de informação, além do inadequa-
do preenchimento das declarações de óbito, os quais
contribuem para uma subestimação dos valores e repre-
sentam uma limitação inerente aos estudos com dados
secundários.(11,30)
Desse modo, infere-se que, apesar dos esforços rea-
lizados para melhorar a atenção à saúde da mulher e a
despeito da possível subnotificação, o elevado número
de óbitos maternos na CIR de Carajás revela que o esta-
do paraense ainda possui desempenho muito distante
do esperado e reflete a necessidade de maiores investi-
mentos a fim de reduzir a mortalidade materna.
CONCLUSÃO
Neste estudo foi possível inferir que a mortalidade ma-
terna é um importante problema de saúde pública na
região de saúde de Carajás, tendo em vista os índices de
RMM significativos ao longo da série temporal. Nesse sen-
tido, evidenciou-se o caráter ascendente dos óbitos entre
o grupo das adolescentes nos últimos anos, ainda que,
ao logo de todo o intervalo estudado, as mortes tenham
sido mais frequentes entre as adultas. Acrescenta-se a
isso o fato de que a cor/raça parda, bem como as causas
obstétricas diretas e o período do puerpério foram sig-
nificativamente associados às mortes maternas, indican-
do vulnerabilidades que precisam ser sanadas a partir
de melhorias na atenção à saúde da mulher paraense.
FEMINA 2022;50(1):27-34 | 33
 Santos TA, Franco IC, Leite LW, Cunha KC
No entanto, conforme previsto para trabalhos científicos,
algumas limitações foram encontradas, como o fato de os
dados serem de origem secundária, estando sujeitos à
correta submissão aos Sistemas de Informações em Saú-
de. Ademais, aponta-se a possível subnotificação de ca-
sos, em geral, causada por problemas operacionais, como
a precariedade de recursos humanos para desempenhar
essa atividade e a necessidade dos aparatos tecnológicos
fundamentais. Nesse viés, esse estudo sugere a impor-
tância de novas pesquisas que aprofundem a identifica-
ção de possíveis causas e efeitos acerca da mortalidade
materna, sendo válida a investigação sobre o impacto da
qualificação da formação dos profissionais de saúde na
assistência durante o período da gravidez, parto e puer-
pério, além da verificação da efetividade da implemen-
tação das políticas e metas dos programas voltados para
esse público. Em posse disso, será possível promover
medidas de intervenção efetivas, as quais sejam pratica-
das baseadas em evidências e focadas na promoção da
saúde da mulher, e, assim, reduzir significativamente a
mortalidade materna no estado do Pará.
REFERÊNCIAS
1. World Health Organizations. International Statistical Classification of
Diseases and related health problems: 10th ed. [Internet]. Geneva:
WHO; 2010 [cited 2020 Dec 21]. Available from: https://www.who.int/
classifications/icd/ICD10Volume2_en_2010.pdf
2. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de
Ações Programáticas Estratégicas. Manual dos comitês de mortalidade
materna [Internet]. 3ª ed. Brasília (DF): Editora do Ministério da Saúde;
2007 [cited 2021 Jan 22]. Available from: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/
publicacoes/manual_comites_mortalidade_materna.pdf
3. Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada. Objetivos de
desenvolvimento do milênio: relatório nacional de acompanhamento
[Internet]. Brasília (DF): Ipea; 2014 [cited 2021 Jan 12]. Available from:
https://ipea.gov.br/portal/images/stories/PDFs/140523_relatorioodm.pdf
4. Silva ER, Peliano AM, Chaves JV. Assegurar uma vida saudável e promover
o bem-estar para todas e todos, em todas as idades. O que mostra
o retrato do Brasil? [Internet]. Brasília (DF): Ipea; 2019 [cited 2021 Jan
12]. (Cadernos ODS; 3). Available from: http://repositorio.ipea.gov.br/
bitstream/11058/9379/1/Cadernos_ODS_Objetivo_3_Assegurar%20uma%20
vida%20saud%C3%A1vel%20e%20promover%20o%20bem-estar.pdf
5. Instrução Normativa nº 1, de 19 de setembro de 2019. Dispõe sobre o
Cofinanciamento Estadual da Atenção Primária em Saúde, na forma
do art. 7º do Decreto Estadual nº 310 de 19 de setembro de 2019. Diário
Oficial do Estado do Pará [Internet]. 2019 Oct 01 [cited 2021 Fev 10];18.
Available from: https://www.sistemas.pa.gov.br/sisleis/legislacao/4955
6. Stevens GA, Alkema L, Black RE, Boerma JT, Collins GS, Ezzati M, et al.
Diretrizes para o relato preciso e transparente de estimativas de saúde:
a Declaração GATHER. Epidemiol Serv Saúde. 2017;26(1):215-22. doi:
10.5123/s1679-49742017000100023
7. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento
de Análise de Situação em Saúde. Guia de vigilância epidemiológica do
óbito materno [Internet]. Brasília (DF): Editora do Ministério da Saúde;
2009 [cited 2020 Dec 15]. Available from: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/
publicacoes/guia_vigilancia_epidem_obito_materno.pdf
8. Botelho NM, Silva IF, Tavares JR, Lima LO. Causes of maternal death in
Pará State, Brazil. Rev Bras Ginecol Obstet. 2014;36(7):290-5. doi: 10.1590/
SO100-720320140004892. Portuguese.
9. Martins AC, Silva LS. Perfil epidemiológico de mortalidade materna. Rev
Bras Enferm. 2018;71 Suppl 1:677-83. doi: 10.1590/0034-7167-2017-0624
10. Amorim LS, Medeiros Neta MB, Gramacho RC. Mortalidade materna
nas cinco regiões do Brasil: um estudo epidemiológico [TCC] [Internet].
Salvador: Escola de Medicina e Saúde Pública; 2016 [cited 2020 Sep 17].
Available from: https://repositorio.bahiana.edu.br:8443/jspui/handle/
bahiana/725
34 | FEMINA 2022;50(1):27-34
11. Mascarenhas PM, Silva GR, Reis TT, Casotti CA, Nery AA. Análise da
mortalidade materna. Rev Enferm UFPE online. 2017;11 Suppl 11:4653-62.
doi: 10.5205/1981-8963-v11i11a231206p4653-4662-2017
12. Botelho NM, Silva IF, Tavares JR, Lima LO. Morte materna no estado
do Pará: aspectos epidemiológicos. Rev Para Med [Internet]. 2013
[cited 2020 Jan 17];27(1):1-11. Available from: http://files.bvs.br/
upload/S/0101-5907/2013/v27n1/a3503.pdf
13. Biano RK, Souza PC, Ferreira MB, Silva SR, Ruiz MT. Mortalidade materna
no Brasil e nos municípios de Belo Horizonte e Uberaba, 1996 a 2012. Rev
Enferm Cent-Oeste Min. 2017;7:e1464. doi: 10.19175/recom.v7i0.1464
14. Medeiros LT, Sousa AM, Arinana LO, Inácio AS, Prata ML, Vasconcelos MN.
Maternal mortality in the state of Amazonas: an epidemiological study.
Rev Baiana Enferm. 2018;32:e26623. doi: 10.18471/rbe.v32.26623
15. Gomes JO, Vieira MC, Mistura C, Andrade GG, Barbosa KM, Carvalho e Lira
MO, et al. Perfil sociodemográfico e clínico de mortalidade materna. Rev
Enferm UFPE online. 2018;12(12):3165-71. doi: 10.5205/1981-8963-v12i12a237
316p3165-3171-2018
16. Riquinho DL, Correia SG. Mortalidade materna: perfil sociodemográfico
e causal. Rev Bras Enferm. 2006;59(3):303-7. doi: 10.1590/S0034-
71672006000300010
17. Morse ML, Fonseca SC, Barbosa MD, Calil MB, Eyer FP. Mortalidade
materna no Brasil: o que mostra a produção científica nos últimos
30 anos? Cad Saúde Pública. 2011;27(4):623-38. doi: 10.1590/S0102-
311X2011000400002
18. Costa NL, Silva e Silva WC, Cunha KC. Avaliação dos desfechos obstétricos
entre grávidas adolescentes e adultas: um estudo transversal em
um município da Amazônia brasileira. Femina [Internet]. 2020 [cited
2021 Jan 17];48(12):739-46. Available from: https://docs.bvsalud.org/
biblioref/2020/12/1141184/femina-2020-4812-739-746.pdf
19. Madeiro AP, Rufino AC, Nunes MD, Queiroz IC, Carvalho KR, Queiroz LC.
Mortalidade de mulheres em idade fértil no Piauí, Brasil, 2008-2012:
causas básicas dos óbitos e fatores associados. Rev Epidemiol Controle
Infecç. 2018;8(4):442-9. doi: 10.17058/reci.v8i4.11269
20. Gois EC, Jesus CS, Conceição GC, Santos JB, Reis RB. Mortalidade materna
na Bahia no período de 2012 a 2016. Rev Eletrônica Acervo Saúde.
2019;(18):e335. doi: 10.25248/reas.e335.2019
21. Laguardia J. O uso da variável “raça” na pesquisa em saúde. Physis.
2004;14(2):197-234. doi: 10.1590/S0103-73312004000200003
22. Costa AC, Souza LM, Costa DD, Freitas LV, Damasceno AK, Vieira NF.
Mortalidade materna em uma regional de saúde do Maranhão:
um estudo retrospectivo. Online Braz J Nurs. 2014;12(4):854-61. doi:
10.5935/1676-4285.20134183
23. Santos DR, Nogueira LM, Paiva BL, Rodrigues IL, Oliveira LF, Caldas SP.
Maternal mortality in the indigenous and non-indigenous population
in Pará: contribution to the surveillance of deaths. Esc Anna Nery.
2017;21(4):1-9. doi: 10.1590/2177-9465-ean-2017-0161
24. Chermont A, Miralha AL, Souza Filho LE, Cunha KC. Fatores associados
ao baixo peso ao nascer em uma maternidade pública. Pará Res Med J.
2019;3(1):e03. doi: 10.4322/prmj.2019.003
25. Assis TR, Chagas VO, Goes RM, Schafauser NS, Caitano KG, Marquez
RA. Implementação da Rede Cegonha em uma Regional de Saúde do
estado de Goiás: o que os indicadores de saúde mostram sobre atenção
materno-infantil? RECIIS. 2019;13(4):843-53. doi: 10.29397/reciis.v13i4.1595
26. Menezes ML, Bezerra JF, Bezerra JF. Epidemiological profile of maternal
deaths in a referral hospital for high-risk pregnancy. Rev Rene.
2015;16(5):714-21. doi: 10.15253/2175-6783.2015000500013
27. Dias JM, Oliveira AP, Cipolotti R, Monteiro BK, Pereira RO. Mortalidade
materna. Rev Med Minas Gerais. 2015;13(6):173-9. doi: 10.5935/2238-
3182.20150034
28. Guimarães WS, Parente RC, Guimarães TL, Garnelo L. Acesso e qualidade
da atenção pré-natal na Estratégia Saúde da Família: infraestrutura,
cuidado e gestão. Cad Saúde Pública. 2018;34(5):1-13. doi: 10.1590/0102-
311x00110417
29. Malta DC, Duarte EC, Almeida MF, Dias MA, Morais Neto OL, Moura L, et al.
Lista de causas de mortes evitáveis por intervenções do Sistema Único
de Saúde do Brasil. Epidemiol Serv Saúde. 2007;16(4):233-44. doi: 10.5123/
S1679-49742007000400002
30. Barbosa MP, Silva RC, Carvalho JW, Franco MS, Oliveira LA, Sena IV.
Mortalidade materna: análise do indicador de saúde no estado
piauiense. Rev Eletrônica Acervo Saúde [Internet]. 2019 [cited 2021 Jan
22];(1):23-5. Apresentado no I Congresso Norte-Nordeste Multiprofissional
de Assistência ao Parto – Connmap; 2019. Available from: https://
acervomais.com.br/index.php/saude/article/view/3018/1459
ARTIGO DE REVISÃO
Descritores
Neoplasia intraepitelial cervical;
Lesão intraepitelial escamosa
de alto grau; Citologia cervical;
Colposcopia cervical; Cirurgia de alta
frequência; Conização a bisturi frio
Keywords
Cervical intraepithelial
neoplasia; High-grade squamous
intraepithelial lesion; Cervical
citology; Cervical colposcopy;
Loop electrosurgical excision
procedure; Cold knife conization
Submetido
23/11/2020
Aceito
01/12/2021
1. Universidade Federal de
Uberlândia, Uberlândia, MG, Brasil.
Conflitos de interesse:
Nada a declarar.
Autor correspondente:
Roberto de Oliveira Galvão
Avenida dos Jardins, 250, 38412-639,
Uberlândia, MG, Brasil
galvao.roberto@yahoo.com.br
Como citar:
Galvão RO. Neoplasia intraepitelial
escamosa cervical de alto grau:
abordagem ambulatorial. Femina.
2022;50(1):35-50.
Neoplasia intraepitelial
escamosa cervical de
alto grau: abordagem
ambulatorial
High-grade cervical intraepithelial
neoplasia: outpatient approach
Roberto de Oliveira Galvão1
RESUMO
As neoplasias intraepiteliais cervicais correspondem a alterações identificadas por
rastreamento citológico cervical e estudo histológico, pós-biópsia incisional guiada
por colposcopia ou procedimento diagnóstico excisional. Podem ser tratadas com
abordagens conservadoras e procedimentos excisionais. A vacinação anti-HPV e o
tratamento excisional oportuno constituem, respectivamente, prevenção primária
e secundária contra o câncer do colo uterino.
RESUMO
Cervical intraephitelial neoplasms correspond to changes identified by cervical cito-
logical screening and histological study, post-incisional biopsy guided by colposcopy
or excisional diagnostic procedure. They can be treated with conservative approaches
and excision procedures. Anti-HPV vaccination and timely excional treatment are pri-
mary and secondary prevention against cervical cancer, respectively.
INTRODUÇÃO
A neoplasia intraepitelial cervical escamosa de alto grau é parte integrante
de um grupo de lesões precursoras do carcinoma escamoso invasivo do colo
uterino, nas quais o epitélio escamoso estratificado do ectocérvix e início de
canal é substituído por um epitélio anômalo em toda sua espessura, confi-
gurando, portanto, uma condição intraepitelial com possibilidades indiscu-
tíveis de invasão, a despeito da não desprezível chance de regressão, que
deve, sim, ser cogitada, principalmente em pacientes jovens.(1,2)
A terminologia desse importante grupo de patologias cervicais intraepite-
liais vem sendo padronizada por instituições – Sistema Bethesda – e foi, em
vários momentos – 1988, 1991, 2001 e 2014 –, modificada com o objetivo de
melhor adequação diagnóstica e terapêutica. Assim, para achados citológi-
cos, utiliza-se a expressão “lesão intraepitelial escamosa” e para alterações
histológicas, “neoplasia intraepitelial cervical (NIC)”.(2)
Para lesões escamosas genitais, em todo mundo e também no Brasil, ado-
tou-se o “Lower Anogenital Squamous Terminology Standardization project”
– The LAST Project –, que usa a mesma terminologia para achados citológicos
e histológicos (lesão intraepitelial escamosa).(2-4)
Alguns autores, em trabalhos atuais, mantêm a terminologia NIC; outros, para
laudos histológicos, mantêm a subdivisão das lesões intraepiteliais escamosas
de alto grau (HSIL) em NIC 2 e NIC 3, tendo em vista uma tendência mais con-
servadora para lesões NIC 2, principalmente em pacientes jovens (Quadro 1).(2-4)
FEMINA 2022;50(1):35-50 | 35
 Galvão RO
Quadro 1. Neoplasia intraepitelial escamosa – Nomenclatura
Neoplasia intraepitelial Lesão intraepitelial escamosa
cervical grau 1 (NIC 1) de baixo grau (LSIL)
Substituição do terço inferior do epitélio;
alterações celulares leves; atipia coilocitótica
Neoplasia intraepitelial Lesão intraepitelial escamosa
cervical grau 2 (NIC 2) de alto grau (HSIL)
Substituição dos dois terços basais do epitélio; atipias
celulares moderadas, com preservação de maturidade,
heterogênea, P 16-positiva e pequena reprodutibilidade,
aspecto que motivou a classificação conjunta NIC 2/3
Neoplasia intraepitelial Lesão intraepitelial escamosa
cervical grau 3 (NIC 3) de alto grau (HSIL)
Substituição de toda a espessura do
epitélio; células com atipias severas
Fonte: Adaptado de Wright JD. Cervical intraepithelial neoplasia: terminology,
incidence, pathogenesis, and prevention [Internet]. 2020 [cited 2020 Jul 12].
Available from: https://www.uptodate.com/contents/cervical-intraepithelial-
neoplasia-terminology-incidence-pathogenesis-and-prevention(2) Kamilos MF,
Sarmanho FF. Neoplasia intraepitelial escamosa: diagnóstico, tratamento e
seguimento. In: Cardial MF, Campaner AB, Santos AL, Speck NM, Barbosa MT,
Martins CM, editores. Manual de diagnóstico e condutas em patologia do trato
genital inferior. Rio de Janeiro: Atheneu; 2018. p. 175-84.(3) Crum CP, Huh WK,
Einstein MH. Cervical cancer screening: the cytology and human papillomavirus
report [Internet]. 2020 [cited 2020 Jul 18]. Available from: https://www.
uptodate.com/contents/cervical-cancer-screening-the-cytology-and-human-
papillomavirus-report(4)
INFECÇÕES HPV-INDUZIDAS
As neoplasias intraepiteliais cervicais de alto grau
(HSIL/NIC 2/3) são lesões induzidas por papilomavírus
humanos (HPV), no curso de infecções persistentes, pre-
dominantemente por subtipos de HPV de alto risco (hr
HPV) – 16 e 18 (que estão presentes em 50% a 60% das
lesões de alto grau e em 70% das lesões invasivas) e 31,
33, 35, 39, 45, 51, 52 e 58 (principais responsáveis pela
NIC 2 e suas menores taxas de progressão). Trata-se de
vírus epiteliotrópico que pode permanecer não integra-
do, epissomal, induzindo doença intraepitelial de baixo
grau, ou integrado ao genoma da célula hospedeira, in-
duzindo doença intraepitelial de alto grau ou invasiva.
A infecção persistente, aquela com resultados positi-
vos para HPV com intervalo de até 12 meses, e subtipos
de alto risco são os principais fatores na indução e pro-
gressão de lesões, inicialmente intraepiteliais e que po-
dem evoluir para invasão, podendo depender de outros
cofatores (Quadro 2).(2)
A persistência da infecção por hr HPV é mais frequen-
te com o aumento da idade, em comparação com mu-
lheres com menos de 25 anos; são infecções de maior
duração pregressa e que tendem a perdurar mais nos
próximos meses.(2) Ainda quanto às infecções HPV-indu-
zidas, principais responsáveis pela indução das HSIL/
NIC 2/3, elas estão inclusas no mais frequente grupo de
doenças sexualmente transmissíveis (DSTs), de forma
que a maioria das mulheres sexualmente ativas (75%
a 80%) terá adquirido uma infecção por HPV até os 50
anos de idade.(2,5) A infecção por HPV ocorre por meio de
relações sexuais, quando o vírus penetra em microtrau-
36 | FEMINA 2022;50(1):35-50
Quadro 2. Cofatores na patogênese das neoplasias
intraepiteliais e invasivas cervicais
Imunossupressão – Pacientes HIV-positivas têm maior
incidência de NIC, possivelmente pela maior prevalência
de HPV nesse grupo. O risco nessas mulheres de
infecções HPV-induzidas e, consequentemente, HSIL/
NIC 2/3 aumenta com o grau de imunossupressão, que
pode ser conduzido com a contagem de CD4. Câncer de
colo uterino é uma neoplasia definidora de AIDS.
Terapia imunossupressiva – Pacientes transplantadas e
outras com lúpus eritematoso sistêmico em uso de drogas
imunossupressoras têm risco aumentado para NIC.
Tabagismo e infecção por HPV têm efeito sinérgico para
indução de NIC e neoplasia invasiva. Nicotina, cotinina e
outros produtos de degradação do tabaco concentrados
no muco cervical induzem anormalidades celulares
no epitélio cervical e diminuição local da imunidade,
diminuindo a quantidade e a função das células de
Langerhans, células apresentadoras de antígenos,
responsáveis pela ativação da imunidade celular.
Outras DSTs (herpes genital, clamídia). A condição social
e o estilo de vida de tais pacientes (maior exposição a
DSTs) têm um significado mais importante, com vistas
às infecções HPV-induzidas e consequentes neoplasias
intraepiteliais, que o efeito específico de cada uma
delas, ainda que tais infecções possam ter alguma
influência na resposta imune dessas pacientes.
Contraceptivos orais em uso prolongado podem estar
associados com o aumento de risco de câncer de colo
em mulheres, provavelmente, mais expostas ao HPV.
Alta paridade associada a infecção por HPV aumenta
o risco de neoplasia escamosa de colo.
Fonte: Adaptado de Wright JD. Cervical intraepithelial neoplasia: terminology,
incidence, pathogenesis, and prevention [Internet]. 2020 [cited 2020 Jul 12].
Available from: https://www.uptodate.com/contents/cervical-intraepithelial-
neoplasia-terminology-incidence-pathogenesis-and-prevention(2) Pereyra EA,
Parellada CI. Entendendo melhor a infecção pelo papilomavirus humano. Porto
Alegre: Artmed; 2003.(6)
matismos do hospedeiro e se estabelece na camada ba-
sal do epitélio, local metabolicamente ativo, onde esse
genoma viral, dentro do núcleo, permanece numa forma
epissomal (não integrado ao genoma do hospedeiro).
Nessa camada basal do epitélio, que é má apresentado-
ra de antígenos e onde há baixa replicação do HPV, não
há expressivo estímulo do sistema imune, aspecto que
atrasa o reconhecimento da infecção.(2,6) Em seguida a
essa fase inicial aguda, a infecção tende a se manifestar,
a depender, entre outros, de fatores relacionados à pró-
pria hospedeira e ao subtipo do HPV, apresentando as
seguintes evoluções:
• Infecção latente – Limitada à camada basal do epité-
lio, com número muito baixo de cópias virais; a mais
frequente manifestação do HPV, ocorrendo em mais
de 90% das pacientes infectadas; sem nenhuma ma-
nifestação clínica, citológica e histológica; sem risco
de contágio, podendo ser identificada por meio de
testes de DNA-HPV; com duração indeterminada e
com possibilidades de ser ativada por mecanismos
desconhecidos;(2,6,7)
 Neoplasia intraepitelial escamosa cervical de alto grau: abordagem ambulatorial
• Infecção subclínica – Trata-se de infecção ativa, com
replicação viral expressiva, epissomal, que resulta em
espessamento epitelial, aumento nuclear, multinu-
cleação, hipercromasia e coilocitose, responsáveis por
alterações citológicas, perfeitamente identificadas por
colpocitologia, com sinais sugestivos na colposcopia
e na inspeção visual (ao exame especular) com ácido
acético a 5%, e pelos testes de DNA-HPV. As neoplasias
intraepiteliais cervicais são as lesões mais frequente-
mente diagnosticadas neste grupo, geralmente oligos-
sintomático;(2,6,7)
• Infecção clínica – Significativamente sintomática, ati-
va, identificada facilmente pelo exame físico, podendo
corresponder a lesões condilomatosas genitais, doen-
ça invasiva e HPV-induzida de colo e doença invasiva
e intraepitelial de vagina, vulva, períneo e região pe-
rianal. Diagnóstico clínico subsidiado por colposcopia
e biópsia;(2,6,7)
• Eliminação do vírus – A maioria das infecções é eli-
minada naturalmente pelo sistema imunológico em,
aproximadamente, nove meses, a partir do contágio,
chegando a 92% em dois a cinco anos.(2,6) A resolução
da infecção está relacionada com a regressão das al-
terações citológicas e se estabelece pela formação de
anticorpos anti-HPV, recrutamento de macrofágos e
ativação de linfócitos T-CD4+. Quando a resposta imu-
ne é significativa, a infecção permanece latente ou é,
rapidamente, suprimida;(2,6)
• Transformação neoplásica – Situação em que o ge-
noma do HPV se integra ao genoma do hospedeiro,
aspecto que requer persistência viral de alto risco
prolongada, algo em torno de 10% a 20% das mulhe-
res com expressão de doença ativa, ou que recidivam
após intervalo livre de doença, geralmente muitos
anos após a infecção inicial; nessas condições, a pos-
sibilidade de neoplasia intraepitelial de alto grau e/
ou doença invasiva deve ser considerada.(2,6)
A incidência de citologia HSIL situa-se em torno de
0,21% de um total de diagnósticos com 96% de exames
citologicamente normais, em um estudo com 965.360
espécimes de citologia cervical, em mulheres de 30 a
64 anos;(8,9) 70% a 75% dos diagnósticos citológicos de
HSIL poderão ter essa confirmação histopatológica.(4,10)
As lesões NIC 3 regridem espontaneamente em torno de
32% a 47%, enquanto progridem para neoplasia invasiva,
se não tratadas, próximo de 12% a 40%.(11) Em pacientes
com NIC 2, algo em torno de 50% dessas lesões regre-
dirão mesmo se não tratadas, conforme metanálise de
36 estudos com 3.160 pacientes com NIC 2, na qual, em
24 meses, 50% das lesões regrediram, 32% persistiram
e 18% evoluíram para NIC 3.(11,12) A faixa etária de maior
acometimento vai de 25 a 35 anos, algo em torno de 10
anos antes do início de incidência das neoplasias in-
vasivas, tempo mais que suficiente para que medidas
de prevenção secundária, sabidamente ambulatoriais,
possam ser tomadas.(2,4,10)
High-grade cervical intraepithelial neoplasia: outpatient approach
DIAGNÓSTICO
Rastreamento: Teste de Papanicolaou
– Citologia cervical
A citologia convencional e a citologia em meio líqui-
do (CML) se apresentam como ferramentas disponíveis
para o respectivo rastreamento, não havendo evidências
de que a CML seja mais precisa na detecção de HSIL/
NIC 2/3.(13-35) A estratégia deve ser implementada, a cada
triênio, após dois ou três exames colpocitológicos anuais
normais. Deve-se observar as normatizações, que vão
desde a coleta e fixação de material do ectocérvix, endo-
cérvix e vagina de forma padronizada, com periodicidade
regular, em grupos populacionais organizados por convo-
cação individualizada, de 25 a 64 anos de idade, passan-
do por avaliação citológica de excelência e chegando, por
fim, a uma conduta a ser definida pelos resultados citoló-
gicos, confrontados a aspectos relacionados a colposco-
pia, resultados anatomopatológicos e características par-
ticulares de cada paciente (idade, definição de paridade,
hábitos, nível socioeconômico e opção da paciente), além
de rigoroso controle de qualidade em todos passos dessa
cadeia e com a proposição de uma cobertura máxima.
Consideradas todas essas premissas que caracterizam o
rastreamento de base populacional, associadas a uma
abordagem com evidências clínicas robustas, estarão
sendo implementadas medidas que sabidamente dimi-
nuem as taxas de neoplasias do colo uterino tanto nas
formas invasivas iniciais quanto intraepiteliais.(36,37)
Os resultados citológicos alterados que prenunciam
neoplasia intraepitelial escamosa de alto grau (HSIL/
NIC 2/3) e doença invasiva do colo foram avaliados pelo
Kaiser Permanente Medical Program (USA), estudo com
1.000.000 de espécimes de citologia cervical que avaliou
o risco em cinco anos, em mulheres entre 30 e 64 anos
com citologia HSIL, ASC-H, ASC US e LSIL.(8,9,38-43) Quanto
às atipias em células glandulares (AGCs) e subcatego-
rias, também podem prenunciar, além de lesões intrae-
piteliais e invasivas glandulares, lesões escamosas.(44-46)
Concluindo, vale salientar a importância da colpoci-
tologia para o diagnóstico oportuno das lesões intraepi-
teliais escamosas cervicais de alto grau, lembrando que
medidas complementares a esse diagnóstico citológico
– tais como colposcopia, tratamento oportuno e resolu-
tivo das HSIL/NIC 2/3 na atenção secundária, além do
indispensável seguimento pós-tratamento – são ações
que, comprovadamente, diminuem a incidência do cân-
cer de colo num contexto quase que imediato.
Rastreamento – Teste de DNA-HPV(13-15,36,37,47)
Os referidos testes têm relevância expressiva na suspei-
ção diagnóstica das lesões HSIL/NIC 2/3, em um contex-
to de rastreamento, sendo indicados para pacientes de
30 a 64 anos de idade, obedecendo algumas estratégias:
• Teste primário de HPV – O rastreamento apenas com
teste de DNA-HPV (ou genotipagem para HPV) tem
FEMINA 2022;50(1):35-50 | 37
 Galvão RO
maior sensibilidade para rastreio de HSIL/NIC 2/3
ou câncer de colo que o rastreamento com citologia
(96,1% e 53% respectivamente) e elevadíssimo valor
preditivo negativo, de quase 100% (grande intervalo
livre de doença, quando comparado com apenas ci-
tologia negativa), permitindo longo intervalo de ras-
treio. Quando negativo, poderá ser repetido em cinco
anos;(47)
• Coteste – Rastreamento em que colpocitologia e teste
de DNA-HPV são realizados no mesmo material amos-
trado, ao mesmo tempo. Quando ambos são negati-
vos (com resultados anteriores normais), o intervalo
de rastreamento com essa estratégia é de cinco anos
e tem uma relação risco/benefício comparável ao ras-
treamento citológico trienal;(13)
• Teste de HPV reflexo – Rastreamento no qual a col-
pocitologia ASC-US é seguida de teste de DNA-HPV
no mesmo material. ASC-US são os mais frequentes
entre os resultados citológicos anormais (2,8% de um
total de 965.360 exames, com 96% de esfregaços nor-
mais); ainda que a maioria das mulheres com ASC-US
não tenha lesões graves, o número absoluto de NIC
2/3 ou câncer invasor (nesse grupo) é maior que em
qualquer outra categoria de resultados citológicos, daí
a importância da triagem com teste DNA-HPV para a
identificação de mulheres com a possibilidade de te-
rem lesão de alto grau, que necessitam de tratamento
e seguimento, evitando-se tratamentos desnecessá-
rios em pacientes com lesões de menor relevância;(13,47)
• Teste de citologia reflexa – Rastreamento em pacien-
tes com teste hr HPV positivo e citologia reflexa (mu-
lheres com 30 anos ou mais) com o objetivo de iden-
tificar quando realmente a referência à colposcopia
constitui uma boa indicação (teste DNA-HPV positivo,
citologia anormal). A triagem primária no estudo com
mais de 20.000 mulheres (POBASCAM) com testes de
hr HPV e citologia reflexa para mulheres com testes
positivos para HPV foi conclusiva para uma detecção
mais precoce de NIC 2+ nessas mulheres; portanto, a
identificação de tipos de HPV 16 e 18 em mulheres com
testes de DNA-HPV positivos aumenta a probabilida-
de diagnóstica de lesões NIC 2+.(13,16,17,36) A periodicidade
do rastreamento depende dos testes indicados e da
combinação entre eles. A citologia realizada entre 25 e
64 anos, a cada três anos, após dois exames consecu-
tivos negativos, é segura. Mulheres entre 25 e 30 anos
serão rastreadas apenas com citologia. A associação
de testes DNA-HPV com citologia, em mulheres com
mais de 30 anos, a cada cinco anos é tão eficaz quanto
a citologia isolada a cada três anos. O valor preditivo
negativo dos testes de DNA-HPV é muito alto, aspecto
que permite um maior intervalo (cinco anos) na perio-
dicidade do rastreamento. Mulheres com 65 anos ou
mais com teste DNA-HPV negativo (sem antecedentes
patológicos cervicais importantes) podem encerrar o
rastreamento;(13,15,36)
38 | FEMINA 2022;50(1):35-50
• Autocoleta de amostras – Trata-se de estratégia para
mulheres que não têm acesso ao exame especular ou
têm alguma dificuldade, de foro íntimo, em submeter-
-se a um exame pélvico por um profissional da área
de saúde; pode ser usada para coleta de testes de
DNA-HPV (que requerem pequena quantidade de cé-
lulas cervicais), amostrando a vagina com escova cer-
vical, swab de algodão, tampão ou lavagem cervicova-
ginal, na maioria das vezes em seu domicílio. Desse
material, apenas as cerdas da escova, destacadas do
restante da haste, são inseridas em dispositivo com
meio de transporte; o kit deverá ser devolvido para a
unidade de saúde ou remetido, via correio, para outra
unidade receptora, para ser processado;(18,24)
• Inspeção visual com ácido acético (IVA) – Estratégia de
rastreamento usual em locais com recursos limitados,
com custo totalmente acessível, factível com equipa-
mentos simples e rotineiros, disponíveis na assistência
primária à saúde (foco de luz, espéculo vaginal; 3,0 a 5,0
mL de ácido acético 3% ou 5%), com resultado imediato
e curva de aprendizado muito curta (para enfermeiras,
técnicos e médicos da saúde da família, que são indis-
pensáveis nesse rastreio). O princípio básico da IVA é
a precipitação de expressiva quantidade de proteínas
(citoceratinas), habituais no núcleo e citoplasma do te-
cido afetado (NIC/neoplasia invasiva), provocada pelo
ácido acético, que termina por formar um filtro que,
praticamente, reveste o córion com seus vasos averme-
lhados, tornando a área branca, ou melhor, acetobran-
ca, que será tanto mais visível (a olho nu) quanto mais
grave for a lesão, não se esquecendo das limitações do
teste, possivelmente, associadas à subjetividade pela
dificuldade de padronização desse acetobranquea-
mento, com 79% e 85% de sensibilidade e especificida-
de, respectivamente.(18,19)
COLPOSCOPIA
A colposcopia, um clássico da propedêutica cervical,
continua sendo indispensável nas pacientes cuja cito-
logia identifica HSIL/NIC 2/3 em um programa de tria-
gem com citologia isolada ou associada a um teste de
DNA-HPV positivo, que, em algumas ocasiões, poderá
também estar em um contexto isolado. Por outro lado,
a colposcopia poderá ser relevante até nas circunstân-
cias em que o médico se depara com lesões grosseiras,
suspeitas, ou mesmo quando a inspeção visual cervical,
com ácido acético, sugerir algum grau de risco. Por últi-
mo, a colposcopia faz parte da maioria dos protocolos
de seguimento pós-tratamento das lesões escamosas
e glandulares, tanto associada à citologia quanto, em
condições excepcionais, aos testes de DNA-HPV, se dis-
poníveis. Apesar da longevidade da colposcopia, pelo
baixo custo e expressiva aceitação em nosso país, ela
não é um método de triagem – não sendo indicada em
todos os exames ginecológicos –, é de fácil execução,
com curva de aprendizado muito curta, é geralmente as-
 Neoplasia intraepitelial escamosa cervical de alto grau: abordagem ambulatorial
sociada com certo grau de subjetividade, que interfere
na sensibilidade, e, quando bem indicada, não deve ser
preterida, tendo em vista que tais limitações diminuem
com a experiência do médico.
A doença escamosa de alto grau (HSIL/NIC 2/3) é uma
de suas principais indicações e, possivelmente, a de
maior sensibilidade, tendo em vista o volume assusta-
dor de tais lesões nas unidades de colposcopia/cirurgia
de alta frequência (CAF), que ampliam a experiência dos
médicos. Para padronização de terminologia dos acha-
dos colposcópicos e ulterior conduta, faz-se necessária
uma avaliação retrospectiva nas conclusões do Congres-
so Mundial de Colposcopia e Patologia Cervical e Citolo-
gia, de 1977 a 2011, no Rio de Janeiro.(20) Em todas essas
ocasiões, certamente, uma ou mais perspectivas foram
sendo abertas na tentativa de tornar o exame colpos-
cópico cada vez mais próximo do resultado anatomo-
patológico; entretanto, o diagnóstico colposcópico é, no
máximo, sugestivo, nunca patognomônico, e tem como
premissa básica, na atualidade, fornecer o local para
uma biópsia incisional, localizar a JEC (principalmente
a nova junção escamocolunar – NJEC), definir a posição
e o tipo de zona de transformação (ZT) e caracterizar
a superfície e as bordas da lesão; enfim, descrever de
forma objetiva os achados colposcópicos anormais.(34)
Com todas essas considerações, é possível até vislum-
brar a possibilidade de um adequado diagnóstico ex-
cisional, concomitantemente com a colposcopia, sem
biópsia prévia, que na maioria das vezes será também
um procedimento terapêutico, muitas das vezes com
margens livres, principalmente, em lesões escamosas.
Não se deve esquecer de que tais premissas requerem
experiência, parcimônia e, em um futuro muito próximo,
indicação por estimativa de risco.(48-68)
Algumas considerações sobre colposcopia insatisfa-
tória, geralmente, em colos atróficos, lesionados, infla-
matórios ou não vistos: são situações em que não se
visualizam, preferencialmente, JEC, ZT, além de carac-
terísticas em superfície, bordas e, no mínimo, limite
cranial de eventual lesão, devendo-se lembrar de que
lesões não vistas pelo colposcopista (mas presumíveis
pela citologia ou testes de DNA-HPV) deverão ser pro-
curadas (e vistas pelo patologista); esse aspecto muitas
vezes permite procedimentos excisionais envolvendo
canal endocervical, a despeito de colposcopia insatisfa-
tória, mas precedida pela realização de nova escovação
de canal, ou curetagem endocervical (CEC), procedimen-
tos que se equivalem.
Não menos importantes são as considerações sobre
a ZT, que corresponde a uma região na transição entre
o epitélio glandular e o epitélio escamoso estratificado;
trata-se de uma área com intensa atividade metaplásica,
portanto com núcleos metabolicamente ativos, células
embrionárias com expressiva vulnerabilidade à agres-
são pelo HPV e transformação oncogênica.(21) A ZT corres-
ponde, anatômica e funcionalmente, ao local de início e
desenvolvimento dos processos neoplásicos, intraepite-
High-grade cervical intraepithelial neoplasia: outpatient approach
liais e invasivos das neoplasias cervicais, sabidamente,
HPV-induzidas. Daí que identificar, localizar (completa
ou parcialmente) e descrever os achados colposcópicos
anormais da ZT é o aspecto preponderante para a geo-
metria da ressecção em abordagens excisionais, sejam
elas diagnósticas e/ou terapêuticas; com esse objetivo,
classificou-se essa ZT (Quadro 3).(10,20,23)
A descrição compreensiva dos achados colposcópi-
cos anormais enfatizando aspectos de superfície, cor,
bordas e tipos de vasos permite, na maioria de vezes,
vislumbrar um diagnóstico sugestivo, principalmente
em se tratando de doença escamosa.(34) Daí que tais ca-
racterísticas (na terminologia colposcópica – Barcelona,
2002/terminologia colposcópica – Rio de Janeiro, 2011,
com modificações) permitiram a introdução de um Guia
Referencial com características colposcópicas sugesti-
vas de lesões de alto grau, baixo grau, neoplasia invasiva
e alterações metaplásicas (Quadros 4, 5, 6 e 7).(22,23)
Quadro 3. Tipos de zona de transformação ao exame
colposcópico
ZT totalmente ectocervical,
Tipo 1
completamente visível.
Tipo 2
ZT com componente endocervical,
totalmente visível.
ZT com componente endocervical,
Tipo 3
não totalmente visível.
Fonte: Adaptado deMinistério da Saúde. Instituto Nacional de Câncer José
Alencar Gomes da Silva (INCA). Diretrizes brasileiras para o rastreamento do
câncer do colo do útero. 2ª ed. Rio de Janeiro: INCA; 2016.(10) Melo IM, Ribalta JCL.
Classificações e terminologia. In: Martins NV, Ribalta JC, editores. Patologia do
trato genital inferior. São Paulo: Roca; 2005. p. 534-9.(20) Campaner AB, Speck NM.
O exame do colo uterino: anatomia e classificação colposcópica. In: Cardial MF,
Campaner AB, Santos AL, Speck NM, Barbosa MT, Martins CM, editores. Manual
de diagnóstico e condutas em patologia do trato genital inferior. Rio de Janeiro:
Atheneu; 2018. p. 123-31.(23)
Quadro 4. Características colposcópicas sugestivas de
alterações de alto grau/alterações maiores/grau 2
Superfície lisa; borda externa aguda, bem marcada.
Alteração acetobranca densa, que aparece
precocemente e desaparece lentamente.
Negatividade ao iodo; amarelo-mostarda
em epitélio densamente branco.
Pontilhado grosseiro e mosaico de campos
irregulares e tamanhos discrepantes.
Orifícios glandulares espessados.
Sinal da borda interna – “lesão dentro da lesão”.
Sinal da crista – área digitiforme em relevo na JEC.
Epitélio acetobranco denso no epitélio
glandular pode sugerir doença glandular.
Fonte: Adaptado de Melo IM. Colposcopia alterada – índice colposcópico. In:
Carvalho NS, editor. Patologia do trato genital inferior e colposcopia: manual
prático com casos clínicos e questões comentadas. Rio de Janeiro: Atheneu;
2010. p. 81-97.(22) Campaner AB, Speck NM. O exame do colo uterino: anatomia
e classificação colposcópica. In: Cardial MF, Campaner AB, Santos AL, Speck
NM, Barbosa MT, Martins CM, editores. Manual de diagnóstico e condutas em
patologia do trato genital inferior. Rio de Janeiro: Atheneu; 2018. p. 123-31.(23)
FEMINA 2022;50(1):35-50 | 39
 Galvão RO
Quadro 5. Características colposcópicas sugestivas de câncer
invasivo
Lesão com superfície irregular, exofítica;
erosão, ulceração, sinais de necrose.
Áreas com acetobranqueamento denso; mosaico
grosseiro e pontilhado irregular extenso.
Vasos atípicos e com maior fragilidade.
Fonte: Adaptado de Melo IM. Colposcopia alterada – índice colposcópico. In:
Carvalho NS, editor. Patologia do trato genital inferior e colposcopia: manual
prático com casos clínicos e questões comentadas. Rio de Janeiro: Atheneu;
2010. p. 81-97.(22) Campaner AB, Speck NM. O exame do colo uterino: anatomia
e classificação colposcópica. In: Cardial MF, Campaner AB, Santos AL, Speck
NM, Barbosa MT, Martins CM, editores. Manual de diagnóstico e condutas em
patologia do trato genital inferior. Rio de Janeiro: Atheneu; 2018. p. 123-31.(23)
Quadro 6. Características colposcópicas sugestivas de
alterações de baixo grau/alterações menores/grau 1
Lesão com superfície lisa; borda externa irregular, geográfica.
Alteração acetobranca tênue, que aparece
tardiamente e desaparece rapidamente.
Pontilhado fino e mosaico regular.
Iodonegatividade moderada.
Fonte: Adaptado de Melo IM. Colposcopia alterada – índice colposcópico. In:
Carvalho NS, editor. Patologia do trato genital inferior e colposcopia: manual
prático com casos clínicos e questões comentadas. Rio de Janeiro: Atheneu;
2010. p. 81-97.(22) Campaner AB, Speck NM. O exame do colo uterino: anatomia
e classificação colposcópica. In: Cardial MF, Campaner AB, Santos AL, Speck
NM, Barbosa MT, Martins CM, editores. Manual de diagnóstico e condutas em
patologia do trato genital inferior. Rio de Janeiro: Atheneu; 2018. p. 123-31.(23)
Quadro 7. Características colposcópicas sugestivas de
alterações metaplásicas
Superfície lisa com vasos de calibre uniforme
Alterações acetobrancas moderadas
Iodo negativo ou parcialmente positivo
Fonte: Adaptado de Melo IM. Colposcopia alterada – índice colposcópico. In:
Carvalho NS, editor. Patologia do trato genital inferior e colposcopia: manual
prático com casos clínicos e questões comentadas. Rio de Janeiro: Atheneu;
2010. p. 81-97.(22) Campaner AB, Speck NM. O exame do colo uterino: anatomia
e classificação colposcópica. In: Cardial MF, Campaner AB, Santos AL, Speck
NM, Barbosa MT, Martins CM, editores. Manual de diagnóstico e condutas em
patologia do trato genital inferior. Rio de Janeiro: Atheneu; 2018. p. 123-31.(23)
BIÓPSIA DIRIGIDA POR COLPOSCOPIA
Trata-se de biópsia incisional, preferencialmente, dirigi-
da por colposcopia após alteração colpocitológica, teste
de DNA-HPV positivo com colpocitologia reflexa alterada
e até em lesões grosseiras, possivelmente invasivas. Exe-
quível, na assistência secundária à saúde, com anestesia
local, instrumental adequado, experiência em colposco-
pia e traquejo cirúrgico, com pinças de biópsia e CAF. O
dispositivo de Gaylor-Medina, disponível na maioria dos
serviços, pode fornecer material adequado em mãos ex-
perientes; entretanto, em colos atróficos ou início de ca-
nal, não é raro material esfacelado, em pequena quan-
tidade e com espessura a desejar. A rotatória de Baliu
Monteiro é uma opção fácil para colo hipertrófico e em
orifícios glandulares espessados; não se esquecendo de
40 | FEMINA 2022;50(1):35-50
cuidadosa hemostasia que, se preterida, o sangramen-
to é significativo; entretanto, o material é muito bom,
principalmente, em espessura. Desenvolvidas por Car-
tier nos anos de 1980 e, posteriormente, por Prendiville,
em 1989, e utilizadas em baixa potência, com formatos e
dimensões adequados ao colo e à lesão a ser biopsiada,
as alças de CAF melhoraram esse panorama. Suas prin-
cipais indicações são: retirada de fragmentos largos e
profundos; orifícios glandulares espessados, que reque-
rem profundidade; suspeita de doença invasiva, mesmo
em lesões pequenas; lesões papilares espessas; lesões
de acesso difícil, desniveladas, fundos de sulcos; colos
esclerosados, onde as pinças deslizam; lesões que não
devem ser esmagadas, aspecto frequente com o uso de
pinças; achados colposcópicos anormais visualizados
no primeiro centímetro de canal, com orifício aber-
to (como biopsiar tais lesões? com pinças?). O uso de
anestesia (1/2 carpule de prilocaína com felipressina)
é indispensável; a hemostasia com eletrodo em esfera
é perfeitamente resolutiva. Curva de aprendizado curta
com custo adequado às nossas condições.(25-29)
Procedimentos excisionais com material de maiores
dimensões e melhor qualidade, sem biópsia prévia, com
finalidade diagnóstica (mas muitas vezes terapêutica,
quando não houver invasão), oferecem maior praticida-
de; esses aspectos devem ser considerados, levando-se
em conta a idade, a excelência na avaliação citocolpos-
cópica, a definição de paridade e a adequada estimativa
de risco,(68) nos seguintes cenários (Quadro 8).
Quadro 8. Indicação de procedimentos excisionais em cenários
específicos
Discordância citocolposcópica (sem achados colposcópicos
anormais, JEC/ZT não visíveis), escovação de canal alterada
Citologia HSIL/NIC 2+; achados colposcópicos maiores – ZT 1
Citologia HSIL/NIC 2+; achados colposcópicos maiores
– ZT 2; escovação de canal alterada/HSIL+
Citologia HSIL/NIC 2+; achados colposcópicos maiores
– ZT 3; escovação de canal alterada/HSIL+
Citologia ASC-H; achados colposcópicos maiores – ZT 1,
ZT 2, ZT 3; escovação de canal alterada HSIL+
Citologia AGC; sem achados colposcópicos
anormais; escovação de canal alterada
AVALIAÇÃO ENDOCERVICAL
A avaliação do canal endocervical constitui aspecto im-
prescindível no diagnóstico das neoplasias intraepite-
liais, invasivas, escamosas e glandulares do colo uterino,
tendo em vista que tais neoplasias têm sua iniciação na
JEC/ZT, cuja localização ecto ou endocervical é depen-
dente da idade, fatores hormonais, pH vaginal e, possi-
velmente, da própria patologia em curso. A abordagem
dessa unidade JEC/ZT assume significativa importância
na discordância citocolposcópica e, obviamente, nas
situações em que a referida unidade é inacessível ao
 Neoplasia intraepitelial escamosa cervical de alto grau: abordagem ambulatorial
colposcópio. Três estratégias são utilizadas nessa ava-
liação, sem que nenhuma delas tenha maior relevância
do que as outras em termos de acurácia.
Escovação de canal endocervical – Como método
propedêutico, nas discordâncias citocolposcópicas (ci-
tologia HSIL/NIC 2/3, ASC-H, AGC versus colposcopia sem
achados anormais/JEC/ZT não visíveis), tem sua prin-
cipal indicação, antes de um procedimento diagnóstico
excisional, ainda que este procedimento se constitua
no padrão-ouro de avaliação de canal; entretanto, em
pacientes jovens, com paridade não definida, a possibi-
lidade de morbidade obstétrica com esse procedimento
excisional deve ser considerada.(10,30) Ao contrário, em
pacientes mais velhas, ou com paridade definida, uma
conduta excisional sem nova avaliação do canal é acei-
tável. A escovação apenas de canal, depositada em uma
lâmina, realizada com inserção completa das cerdas da
escova, por meio do orifício externo do colo, seguida de
movimentos de rotação e posterior fixação convencio-
nal, é um procedimento rápido, indolor, de baixíssimo
custo e com baixa probabilidade de material inadequa-
do para exame (Quadro 9).(10,30)
Quadro 9. Avaliação de sensibilidade, especificidade e
material inadequado
Amostras citológicas – sensibilidade: 44%;
especificidade: 88%; material inadequado: 2%
Curetagem endocervical – sensibilidade: 33%;
especificidade: 100%; material inadequado: 22%
Estudo observacional com atipias glandulares:
Amostra citológica – sensibilidade: 66%
Fonte: Adaptado de Ministério da Saúde. Instituto Nacional de Câncer José
Alencar Gomes da Silva (INCA). Diretrizes brasileiras para o rastreamento
do câncer do colo do útero. 2ª ed. Rio de Janeiro: INCA; 2016.(10) Barbosa NR.
Desempenho de métodos diagnósticos para avaliação do canal endocervical em
pacientes com citologia alterada: uma metanálise [dissertação]. Rio de Janeiro:
Fundação Oswaldo Cruz; 2016.(30)
CEC – Disponível na atenção secundária, tem como
objetivo principal a identificação de lesões endocervi-
cais pressupostas por citologia anormal, com ausência
de achados colposcópicos anormais no ectocérvix e
com JEC/ZT não completamente visíveis. É usada, em al-
guns países, em todas as pacientes com citologia anor-
mal, concomitantemente com a colposcopia; entretanto,
é pouco informativa quando usada, rotineiramente, na
prática colposcópica; entretanto, as mulheres mais ve-
lhas (com citologia de alto grau) se beneficiam mais com
essa estratégia.(33) As principais indicações são específi-
cas para pacientes com citologia HSIL/NIC 2/3, ASC-H,
AGC e adenocarcinoma in situ.(21,30) Trata-se de procedi-
mento cruento e doloroso que requer, no mínimo, anes-
tesia local, realizado com cureta de Kevorkian ou outro
dispositivo escolhido ou idealizado por profissional ex-
periente. O aspecto limitante dessa estratégia é a quali-
dade do material, muitas vezes reduzido e fragmentado,
contendo apenas epitélio glandular superficial, sem o
correspondente córion, aspecto que muitas vezes invia-
High-grade cervical intraepithelial neoplasia: outpatient approach
biliza a definição do grau de atipia e que prejudica a
anatomia patológica do canal, se uma conização se fizer
necessária a seguir; possivelmente, todas essas consi-
derações podem influenciar a sensibilidade e a acurá-
cia do método.(30,31) Evidências disponíveis apontam bom
desempenho da CEC para diagnóstico de lesões precur-
soras endocervicais em mulheres com citologia alterada
com material suficiente para análise histológica, com
sensibilidade de 86% e especificidade de 97%.
Não foram encontradas evidências que comprovas-
sem a superioridade de um dos testes – escovado en-
docervical, CEC, microcolpo-histeroscopia – em relação
aos outros no diagnóstico de lesões intraepiteliais de
alto grau ou câncer, localizados no canal endocervi-
cal.(30,31) Concluindo, segundo o Instituto Nacional de
Câncer (INCA), a escovação endocervical deve ser o mé-
todo escolhido quando houver indicação de avaliação
do canal endocervical; a CEC deve ser uma prerrogativa
dos serviços com boa experiência na obtenção de mate-
rial endocervical com pequena proporção de espécimes
inadequados.(10)
Abordagem – Pacientes com HSIL/NIC 2/3 constituem
grupo heterogêneo de situações:
Pacientes com diagnóstico citológico – Grupo volu-
moso de pacientes, oriundas de rastreamento na aten-
ção primária, com diagnóstico transitório, que, muitas
vezes, requer estudo histológico; entretanto, a biópsia
prévia em inúmeras situações pode ser preterida diante
de colposcopia com achados maiores, JEC visível e ZT
bem identificada (1 e 2); por outro lado, em situações
como a discordância citocolposcópica (sem achados
anormais, maiores), uma nova escovação endocervical
deve ser considerada antes de um procedimento diag-
nóstico excisional (EZT), interessando o canal. As pa-
cientes desse modelo diagnóstico podem se apresentar,
em especial, com citologia HSIL/NIC 2/3, ASC-H, ASC-US,
LSIL e AGC;
Pacientes com diagnóstico histológico – Originárias
da atenção secundária, após biópsia guiada por colpos-
copia, tais pacientes prescindem de quaisquer outras
abordagens anteriores ao tratamento (em particular
testes de DNA-HPV, vez ou outra, solicitados nessa eta-
pa) e podem se apresentar com histologia compatível
com HSIL/NIC 2/3, adenocarcinoma in situ e neoplasia
invasiva escamosa ou glandular;
Características colposcópicas – Disponível na aten-
ção secundária, a colposcopia é a abordagem inicial em
todas pacientes com diagnóstico citológico de HSIL/NIC
2/3, ASC-H e AGC, e naquelas com diagnóstico histológico
(seja como guia na biópsia incisional ou nas abordagens
de diagnóstico excisional) compatível com HSIL/NIC 2/3,
adenocarcinoma in situ e doença invasiva, escamosa ou
glandular. Os achados colposcópicos maiores, classica-
mente, muito bem normatizados, permitem, nas lesões
escamosas, um diagnóstico sugestivo, que muitas vezes
dispensa uma biópsia prévia, principalmente diante de
JEC visível, ZT 1/2, além de concordância citocolposcópi-
FEMINA 2022;50(1):35-50 | 41
 Galvão RO
ca. Outras vezes, nem todas essas premissas precisam
estar presentes para uma conduta mais resolutiva, logi-
camente, em mãos experientes; nessa abordagem, ida-
de, definição de paridade e grau da doença devem ser
pesados para uma avaliação do risco/benefício, antes
que uma abordagem excisional, principalmente em pa-
cientes jovens, seja implementada;
Grau histológico da lesão – A abordagem será tanto
mais resolutiva, intervencionista e cruenta quanto maior
for o grau da NIC, tendo em vista a expressiva possibili-
dade de evolução para formas invasivas – algo em torno
de 12% a 40% – que essas lesões NIC 3 apresentam.(11) As
NIC 2, que podem regredir espontaneamente em 50%
das vezes, apresentam menor reprodutibilidade no
diagnóstico histológico, aspecto que requer a realização
de imuno-histoquímica para P16, cuja superexpressão é
um marcador de NIC 2+;(11,17) ao contrário, quando não
há essa superexpressão (P16 negativa), essas lesões são
agrupadas como LSIL e assim conduzidas. A positividade
da P16/KI-67 apresenta alta sensibilidade e especifici-
dade para NIC 3, aspecto que pode diminuir o número
dessas pacientes referenciadas para a colposcopia.(17)
TRATAMENTO
O tratamento das lesões intraepiteliais escamosas de
alto grau (HSIL/NIC 2/3) representa a mais importante
ação médica no tocante à diminuição expressiva dos
casos de neoplasia invasiva, escamosa e glandular, em
um contexto quase que imediato; a vacinação anti-HPV,
indispensável, impactará resultados no futuro.
Tratamento pós-diagnóstico cito-histológico – A
maioria das pacientes que se apresentam para o tra-
tamento de HSIL/NIC 2/3 são portadoras de um diag-
nóstico presumido pela citologia que será confirmado
pelo estudo histológico, seja na biópsia incisional ou no
procedimento diagnóstico excisional. Todas essas pa-
cientes, agrupadas por idade, serão avaliadas por col-
poscopia (Quadros 10 e 11).(3,10,11,48)
FORMAS DE TRATAMENTO
Tratamento excisional ambulatorial (EZT) – Normatiza-
do pelo INCA em 2010, realizado no Brasil, na imensa
maioria das vezes por CAF, com geometria de ressecção
definida pelo tipo de ZT. Sua classificação é mostrada
no quadro 12.(10,26)
CAF/LEEP (DO INGLÊS LOOP
ELECTROSURGICAL EXCISION PROCEDURE)
Trata-se da principal estratégia excisional, amplamente
usada no Brasil e em diversos outros países, em regime
“Ambulatório-Hora”, em vez de “Hospital-Dia”. A eficá-
cia dessa abordagem excisional oscila entre 90% e 95%
das vezes, semelhante a técnicas ablativas (quando
selecionadas, com muita experiência),(49) com nenhu-
ma diferença significativa nas taxas de recorrência e
42 | FEMINA 2022;50(1):35-50
hemorragia entre as demais técnicas excisionais,(50) não
se devendo esquecer de que tais resultados são de-
pendentes de características colposcópicas, extensão
da lesão em superfície e envolvimento de canal endo-
cervical, equipamento disponível e, fundamentalmen-
te, experiência do médico. De tal forma que Unidades
de Colposcopia/CAF inseridas na atenção secundária
resolvem um número maciço desses casos, muitas ve-
zes até pelo Ver e Tratar. Uma consideração sobre o
espécime cirúrgico, apenas fornecido pelas técnicas
excisionais, que diferencia essas abordagens é o diag-
nóstico histológico, que só será completo com avalia-
ção criteriosa de margens, em que pesem eventuais
dificuldades impostas pelo efeito térmico, ocasional,
na CAF. Além de indicações clássicas, deve-se se con-
siderar o estudo histológico em material excisional (e
não incisional), nas seguintes situações: a) na discor-
dância citocolposcópica (citologia HSIL/ASC-H com au-
sência de achados maiores na colposcopia, JEC/ZT não
visíveis), quando a avaliação de canal estiver alterada,
a abordagem excisional de canal deve ser considerada;
b) pacientes com alguma suspeita (carcinoma oculto,
microinvasão), não totalmente conclusiva, colposcópi-
ca ou de qualquer outra natureza, sugestiva de doença
invasiva, requerem abordagem excisional; c) pacientes
com citologia AGC, ou subcategorias, após avaliação de
canal, poderão ser submetidas a procedimento excisio-
nal, que incluirá abordagem adequada de canal endo-
cervical.(49) Entre as mais utilizadas técnicas excisionais
e até ablativas, existe uma taxa média de NIC 2+ resi-
dual ou recorrente de 5% a 17% (Quadros 13 e 14).(10,49,51,52)
Por outro lado, quando as margens são negativas,
ainda assim existe um risco de doença residual, não
desprezível, em torno de 0,9% a 27%, que implica segui-
mento adequado para tais pacientes. Por fim, espécime
cirúrgico advindo de abordagem excisional, em mulhe-
res com citologia HSIL/NIC 2/3, sem lesão significativa
na histologia, pode significar perda da lesão durante
a propedêutica; tais pacientes deverão ter seguimento
idêntico ao de mulheres com margens comprometidas
(Quadro 15).(26,49,50,53)
CAF – COMPLICAÇÕES/MORBIDADE
Sangramento intraoperatório – Em “condições ideais”,
que não devem ser preteridas (equipamento que ofe-
rece potência de corte e coagulação adequadas, alças
de boa qualidade, com pequena taxa de reutilização;
colo sem sinais gestacionais e/ou cervicite aguda de
outra etiologia, anestesia com vasoconstrictor, médi-
co com experiência e, excepcionalmente, anestesia de
condução), a ocorrência de hemorragia preocupante é
em torno de 1%; pode ser facilmente contornada com
medidas ambulatoriais que vão do eletrodo em esfera
com potência adequada à sutura com Vycril 1.0, que,
em algumas situações, não poderá ser demasiadamen-
te protelada.
 Neoplasia intraepitelial escamosa cervical de alto grau: abordagem ambulatorial
High-grade cervical intraepithelial neoplasia: outpatient approach

Quadro 10. Tratamento de pacientes com HSIL/NIC 2/3 com 25 anos ou mais de idade

Pacientes com citologia HSIL/NIC 2/3, ASC-H, lesão intraepitelial de alto grau, não podendo excluir microinvasão,
carcinoma escamoso invasor, células atípicas de origem indefinida, células glandulares atípicas (AGC) e
adenocarcinoma in situ e invasor: serão, em primeira abordagem, submetidas à colposcopia.
Colposcopia com achados maiores, sem sinais de invasão e/ou doença glandular, JEC visível, ZT 1/2, em pacientes com
mais de 25 anos, paridade definida e bem orientadas: pacientes serão abordadas pelo “Ver e Tratar”, concomitantemente
com a colposcopia em “ambulatório-hora” (em vez de hospital-dia), sem biópsia prévia. Trata-se de um procedimento
diagnóstico e terapêutico excisional (EZT), idealmente, com 10% a 20%, no máximo, de resultados negativos ou NIC 1.(10)
Sobretratamentos em 13 estudos (n = 4.611) com média de: 11,6%, no caso de alto grau citológico e colposcópico; 29,3%, no
caso de alto grau citológico e baixo grau colposcópico; 46,4%, no caso de baixo grau citológico e alto grau colposcópico;
72,9%, no caso de baixo grau citológico e colposcópico.(48) Sobretratamento foi definido como tratamento em pacientes
com NIC 1 ou sem NIC. “Ver e Tratar” é uma conduta justificada em casos de citologia e colposcopia de alto grau.(48)
Colposcopia com achados maiores, JEC não visível ou parcialmente visível (ZT 3): abordagem com EZT 3 deverá ser considerada.(10)
Colposcopia sem achados anormais, JEC não visível e citologia HSIL/NIC 2/3 em pacientes com mais de 25 anos
significa discordância citocolposcópica que exige avaliação de canal endocervical, na maioria dos serviços, pela
simples escovação.(3) Pacientes com citologia de alto grau (no canal) poderão ser abordadas por exérese da zona de
transformação (EZT 3), cujas geometria e dimensões vão depender de características colposcópicas, definição de paridade
e, principalmente, como já dito, da idade dessas pacientes. Quando a escovação do canal evidenciar citologia normal
ou LSIL, tais pacientes serão acompanhadas com citocolposcopia semestral. Na persistência de HSIL citológica, sem
achados colposcópicos, tratamento com EZT deve ser considerado.(3,10) Deve ser ressaltada a importância da colposcopia
vaginal, facilmente exequível, ao contrário da dificuldade na logística da revisão de lâmina, em muitas situações.
Colposcopia com achados anormais menores, JEC não visível/ZT 3 e citologia HSIL/NIC 2/3 em pacientes com mais de
25 anos: as pacientes poderão ser submetidas a biópsia guiada por colposcopia e/ou escovação de canal endocervical:
no caso de resultado histológico da biópsia e/ou citológico do canal compatíveis com lesão de alto grau, elas serão
abordadas com EZT 3; ao contrário, no caso de resultados negativos ou HSIL/NIC 1, realiza-se seguimento citocolposcópico
em 6 meses.(3,10) Tudo isso, não se esquecendo de que, além da citologia, colposcopia e histologia, a definição de
paridade e idade da paciente é balizadora tanto em condutas mais intervencionistas quanto nas conservadoras.
Colposcopia com achados anormais menores e JEC visível: realizar biópsia; se a histologia for compatível com HSIL/NIC 2/3,
EZT deve ser considerada. No caso de histologia negativa ou NIC l, realizar seguimento citocolposcópico em 6 meses.(10)
Colposcopia seguida de diagnóstico histológico HSIL/NIC 2/3: tratamento com EZT deve ser considerado; seguimento em
pacientes com paridade não definida, com citocolposcopia e teste hr HPV em 6 e 12 meses é uma possibilidade.(11)
Colposcopia seguida de diagnóstico histológico NIC 2: tratamento com EZT deve ser considerado;
entretanto, em pacientes com paridade não definida e colposcopia com JEC/ZT visíveis e
avaliação endocervical normal, uma conduta conservadora pode ser considerada.(11)
Colposcopia seguida de diagnóstico histológico NIC 3 com JEC/ZT não totalmente visíveis e citologia de
canal com NIC 2+: tratamento excisional deve ser considerado, ao contrário de seguimento.(11)
Colposcopia em quaisquer resultados citológicos, com lesões grosseiras e/ou sinais sugestivos de invasão, independentemente
da idade: as pacientes serão submetidas a biópsia incisional; se positiva, serão referenciadas para nível terciário.(10)
Colposcopia em pacientes com citologia AGC (e subcategorias) com achados sugestivos de doença glandular, em
que pesem a inespecificidade e a subjetividade de tais achados, deve ser considerada, tendo em vista que em
50% dos adenocarcinomas in situ existe doença escamosa concomitante. Tais pacientes podem ser conduzidas
com colposcopia e citologia de canal concomitantes; entretanto, em muitas situações, a doença glandular é
identificada após procedimento diagnóstico excisional, quando em abordagem para doença escamosa. Vale ressaltar
a importância, principalmente em pacientes jovens, de um número expressivo de lesões benignas, assintomáticas,
nesse grupo de pacientes com citologia AGC, nas quais abordagens conservadoras devem ser consideradas.
Fonte: Adaptado de Kamilos MF, Sarmanho FF. Neoplasia intraepitelial escamosa: diagnóstico, tratamento e seguimento. In: Cardial MF, Campaner AB, Santos AL, Speck
NM, Barbosa MT, Martins CM, editores. Manual de diagnóstico e condutas em patologia do trato genital inferior. Rio de Janeiro: Atheneu; 2018. p. 175-84.(3) Ministério
da Saúde. Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva (INCA). Diretrizes brasileiras para o rastreamento do câncer do colo do útero. 2ª ed. Rio de
Janeiro: INCA; 2016.(10) Wright JD. Cervical intraepithelial neoplasia: management [Internet]. 2020 [cited 2020 Jun 25]. Available from: https://www.uptodate.com/contents/
cervical-intraepithelial-neoplasia-management.(11) Ebisch RM, Rovers MM, Bosgraaf RP, van der Pluijm-Schouten HW, Melchers WJ, van der Akker PA, et al. Evidence
supporting see-and-treat management of cervical intraepithelial neoplasia: a systematic review and meta-analysis. BJOG. 2016;123(1):59-66.(48)

Sangramento pós-operatório – Sangramento leve, requerendo atuação rápida, normalmente em serviços

sem nenhuma morbidade, na primeira semana é espera-
do e resolvido apenas com esclarecimento prático des-
crito nas orientações pós-CAF. Sangramento expressivo
em torno de 0 a 8% pós-CAF, muitas vezes com repercus-
são hemodinâmica, por volta do 15º dia pós-operatório,
quando a cicatrização pode promover erosão de vasos,
de urgência, que vão do indispensável exame especular
(que identifica o local e a intensidade do sangramento),
com uma nova hemostasia com eletrodo em esfera ou
sutura, a medidas de suporte, que incluem inibidores
de fibrinólise endovenosos e reposição volêmica, total-
mente, resolutivos.

FEMINA 2022;50(1):35-50 | 43
 Galvão RO
Quadro 11. Tratamento de pacientes com HSIL/NIC 2/3 com
menos de 25 anos de idade
Faixa etária em que não há indicação de rastreamento,
com significativo número de infecções HPV-induzidas,
transitórias, sendo as lesões intraepiteliais cervicais, nesse
grupo, passíveis de expressivas taxas regressão. A abordagem
nessa faixa etária é um exercício de bom senso, levando-
se em consideração a idade e suas possíveis taxas de
regressão, relacionadas com a excisão e suas esperadas
repercussões obstétricas; ainda assim, resultados histológicos
e características colposcópicas devem ser considerados.
Pacientes com citologia HSIL/NIC 2/3 e ASC-H:
todas as pacientes serão submetidas a
colposcopia, como primeira abordagem.
Colposcopia com achados maiores, JEC visível, ZT 1/2: as
pacientes poderão ser abordadas com biópsia incisional
e posterior conduta definida pelo estudo histológico:(3,11)
• Histologia HSIL/NIC 2/3: tratamento com
EZT ou observação são aceitáveis;(11)
• Histologia NIC 2: observação com citologia e colposcopia
semestrais por 2 anos ou tratamento excisional em
pacientes não adequadas ao seguimento; em NIC 2
persistente por 2 anos, EZT deve ser considerada;(3,10,11)
• Histologia NIC 3 com JEC e ZT não totalmente
visíveis: tratamento excisional é recomendado;
• Histologia NIC 3 em pacientes com menos de 20 anos:
seguimento com citocolposcopia semestral por 2 anos;(3,6)
• Histologia NIC 3 em pacientes entre 21 e 24 anos: EZT ou
seguimento citocolposcópico semestral até 25 anos.(3,10)
Colposcopia com achados menores ou sem achados
anormais, com adequada colposcopia vaginal:
as pacientes serão abordadas com seguimento
citológico semestral ou anual por 2 anos.(3,10)
Fonte: Adaptado de Kamilos MF, Sarmanho FF. Neoplasia intraepitelial escamosa:
diagnóstico, tratamento e seguimento. In: Cardial MF, Campaner AB, Santos AL,
Speck NM, Barbosa MT, Martins CM, editores. Manual de diagnóstico e condutas
em patologia do trato genital inferior. Rio de Janeiro: Atheneu; 2018. p. 175-84.(3)
Ministério da Saúde. Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva
(INCA). Diretrizes brasileiras para o rastreamento do câncer do colo do útero.
2ª ed. Rio de Janeiro: INCA; 2016.(10) Wright JD. Cervical intraepithelial neoplasia:
management [Internet]. 2020 [cited 2020 Jun 25]. Available from: https://www.
uptodate.com/contents/cervical-intraepithelial-neoplasia-management (11)
Ebisch RM, Rovers MM, Bosgraaf RP, van der Pluijm-Schouten HW, Melchers
WJ, van der Akker PA, et al. Evidence supporting see-and-treat management of
cervical intraepithelial neoplasia: a systematic review and meta-analysis. BJOG.
2016;123(1):59-66.(48)
Quadro 12. Tipos de ressecção
EZT tipo 1 Ressecção de até Lesões ectocervicais
1 cm de canal ou até primeiro
centímetro de canal
EZT tipo 2 Ressecção de 1,5 a Lesões com
2,0 cm de canal componente
endocervical visível
EZT tipo 3 Ressecção de 2,0 a Lesões com
2,5 cm de canal componente
endocervical não
totalmente visível
Fonte: Adaptado de Ministério da Saúde. Instituto Nacional de Câncer José Alencar
Gomes da Silva (INCA). Diretrizes brasileiras para o rastreamento do câncer do
colo do útero. 2ª ed. Rio de Janeiro: INCA; 2016.(10) Prendiville W. Large loop excision
of the transformation zone. Baillières Clin Obstet Gynaecol. 1995;9(1):189-220.(26)
44 | FEMINA 2022;50(1):35-50
Quadro 13. Fatores de risco para doença residual e/ou recidiva,
pós-técnicas excisionais
Comprometimento de margens, especialmente endocervical.
Dimensões da lesão – quando extensas em
superfície, poderão envolver extensamente o canal
endocervical. → Extensão glandular endocervical.
Infecção persistente por hr HPV nos 6 meses ou
mais pós-tratamento. → Tabagismo. → Grau e tipo de
doença – HSIL/NIC 2/3 recidivam mais que lesões de
baixo grau; doença glandular, mais que escamosa. →
Idade – mulheres com 50 anos ou mais e margens
comprometidas têm um risco de 35% a 50% de doença
residual. → Multiparidade. → Imunossupressão.
Fonte: Adaptado de Arbyn M, Redman CW, Verdoott F, Kyrgiou M, Tzafetas M,
Ghaem-Maghami S, et al. Incomplete excision of cervical precancer as a predictor
of treatment failure: a systematic review and meta-analysis. Lancet Oncol.
2017;18(12):1665-79.(51) Kamilos MF, Borreli CL, Beldi MC, Tacla M. Seguimento pós-
tratamento de neoplasias intraepiteliais cervicais. Rev Bras Patol Trato Genit
Inferior. 2016;3(5):15-20.(52)
Quadro 14. Excisões incompletas com margens comprometidas
e suas consequências prognósticas
Pós-CAF – 25,9% com margens comprometidas; pós-
conização/laser – 23,1% com margens comprometidas.
Status da margem na predição de NIC 2+ →
sensibilidade – 55,8%; especificidade – 84,4%.
Teste hr HPV → predição de NIC 2+ → sensibilidade
– 91,0%; especificidade – 83,8%.
Combinação de margens e teste hr HPV → sensibilidade
– 99%; especificidade – 58%. → Teste negativo de HPV
(valor preditivo negativo) → risco de NIC 2+ → 0,8%
Margens livres – risco de NIC 2+ → 3,7%
Testes de hr HPV apresentam maior sensibilidade
para predição de doença residual/recidiva
que a avaliação histológica de margens.
Fonte: Adaptado de Arbyn M, Redman CW, Verdoott F, Kyrgiou M, Tzafetas M,
Ghaem-Maghami S, et al. Incomplete excision of cervical precancer as a predictor
of treatment failure: a systematic review and meta-analysis. Lancet Oncol.
2017;18(12):1665-79.(51) Kamilos MF, Borreli CL, Beldi MC, Tacla M. Seguimento pós-
tratamento de neoplasias intraepiteliais cervicais. Rev Bras Patol Trato Genit
Inferior. 2016;3(5):15-20.(52)
Lesão de órgãos pélvicos – Laceração lateral do úte-
ro, que provoca hematoma de ligamento largo, por trau-
matismo em ramo da artéria uterina, pode ocorrer em
volumosas ressecções e em útero atrófico com doen-
ça endocervical.(50) Outras vísceras pélvicas podem ser
lesadas quando “condições ideais” de aplicabilidade
da CAF forem preteridas; tais complicações devem ser
abordadas em nível terciário.
Infecção – A taxa de infecção pós-CAF ocorre em tor-
no de 0 a 2%, geralmente se apresenta até a terceira se-
mana pós-operatória e pode se manifestar sob a forma
de cervicite, parametrite, endometrite, abscesso pélvico
e salpingite,(50) cursando com dor, secreção vaginal com
cheiro anormal, sangramento e até retenção urinária
aguda. O tratamento com antibióticos específicos é re-
solutivo; o uso de anaerobicida profilático (metronida-
 Neoplasia intraepitelial escamosa cervical de alto grau: abordagem ambulatorial
High-grade cervical intraepithelial neoplasia: outpatient approach

Quadro 15. Cirurgia ambulatorial de alta frequência – técnica operatória

Posição ginecológica; assepsia com clorexidina/PVPI degermante; espéculo encapado com dois preservativos.
Nova colposcopia que definirá a geometria da ressecção, mesmo tendo sida realizada recentemente.
Analgesia – prilocaína 3% e felipressina 0,03 UI – 1 a 3 carpules infiltrados, superficial e profundamente (em
partes iguais) às 12, 3, 6, 9 h do ectocérvix, com infiltração complementar no primeiro centímetro de canal.
Revisão de princípios básicos da eletrocirurgia; placa de aterramento sob a nádega; calibragem do aparelho (potência de 65
W para corte/100-130 W para hemostasia/ou 80 W modo coagulação para corte e hemostasia). Simular o procedimento com
aparelho desligado, com a alça escolhida; indispensável enfermeira circulante; aspirador de fumaça poderá ser útil; uso de EPIs.
Escolha adequada das alças, a depender das dimensões da lesão em superfície e altura no canal.
Inserção de bolinha de algodão no local de saída da alça (9 ou 3 h), que protege a parede vaginal lateral.
Acionar o pedal a 5 mm da lesão; introduzir a alça perpendicular à superfície epitelial, até o ponto
de isolamento dela, sob a ZT, em seguida, com movimento delicado, mas decisivo, envolver toda a ZT,
deslizando a alça no sentido laterolateral (3 às 9 h ou 9 às 3 h). Recolher material excisado.
Inserir pinça mixter entre a parede vaginal lateral esquerda e preservativo, fixando-a ao coto cervical
após perfuração do preservativo, às 3 h, que servirá de tração, além de adequada hemostasia em ramo
cervicovaginal esquerdo da artéria uterina. Essa manobra evita o desabamento do coto, aspecto que amplia
o campo e inicia a hemostasia, sem dano térmico ao canal, que ainda não foi totalmente excisado.
Uma nova passagem de alça, agora menor, interessando 1/3 médio e ápice de canal, muitas vezes é necessária,
principalmente em lesões extensas em superfície e altas no canal; essa manobra geralmente é fácil, com
apresentação oferecida pelo mixter, sustentada pelo preservativo ou pela outra mão do cirurgião.
Hemostasia criteriosa, sem significar excessiva, com eletrodo em esfera, modo coagulação, potência de 80
W; evitar, se possível, bordas e interior de canal; escovação de coto de canal endocervical quando houver
indicação, que oferece resultados idênticos aos da curetagem endocervical, sem nenhuma morbidade.
Cobrir a ferida com quantidade moderada de subgalato de bismuto em pó (substância rotineiramente usada
para hemostasia no intraoperatório de amigdalectomia). Rotina em nosso serviço há mais de 10 anos.
Material para anatomia patológica, fixado em quantidade adequada de formol a 10%, identificado em dois
frascos separados (ectocérvix e início de canal; 1/3 médio e ápice de canal); fixação do material excisado,
em suporte apropriado, poderá favorecer o patologista, entretanto não é uma prática obrigatória.
Fonte: Adaptado de Adaptado de Prendiville W. Large loop excision of the transformation zone. Baillières Clin Obstet Gynaecol. 1995;9(1):189-220.(26) Wright JD. Cervical
intraepithelial neoplasia: choosing excision versus ablation, and prognosis and follow up after treatment [Internet]. 2020 [cited 2020 Jul 21]. Available from: https://www.
uptodate.com/contents/cervical-intraepithelial-neoplasia-choosing-excision-versus-ablation-and-prognosis-and-follow-up-after-treatment(49) Hoffman MS, Mann WJ
Jr. Cervical intraepithelial neoplasia: diagnostic excisional procedures [Internet]. 2020 [cited 2020 Jul 20]. Available from: https://www.uptodate.com/contents/cervical-
intraepithelial-neoplasia-diagnostic-excisional-procedures(50) Dôres GB. Cirurgia de alta frequência: indicações e técnica. In: Dôres GB. HPV na genitália feminina:
manual e guia prático de cirurgia de alta frequência. São Paulo: Multigraf; 1994. p. 65-70.(53)

zol), tendo em vista o potencial de anaerobiose da CAF,
deve ser avaliado, apesar de ser exaustivamente usado.
Estenose cervical – Ocorre em aproximadamente
4,3% a 7,7% das pacientes submetidas à CAF (contra 7,1%
e 8% das pacientes submetidas a conização com laser
e cone frio, respectivamente); trata-se de morbidade
relacionada ao volume de tecido excisado (ressecções
maiores que 1 a 2 cm x menores que 1 cm) e estado
perimenopausal.(50) Apresentam-se, na revisão de quatro
a seis meses, com amenorreia e dores cíclicas; o diag-
nóstico (hematometra ou piometra) pode ser confirma-
do com instrumentação de canal (com anestesia local)
e drenagem de secreção escura ou purulenta, muitas
vezes volumosa; dilatação com velas de Hegar e estriol
vaginal resolverá a maioria dos casos; antibioticoterapia
será necessária em casos de piometra.
Infertilidade – Abordagens terapêuticas para NIC não
interferem na fertilidade (chances de concepção), ape-
sar de que a destruição ou exérese de glândulas pode
interferir na qualidade do muco cervical, que é respon-
sável pela viabilidade e migração espermática. Segundo
metanálise de 15 estudos retrospectivos, não houve di-
ferença significativa nas taxas de gravidez entre mulhe-
res tratadas e não tratadas.(54-57)
Complicações obstétricas – Risco de ruptura prematura
de membranas é expressivo em mulheres submetidas a
CAF; conização a laser e ablação não foram seguidas de
significativo aumento.(56) O risco de parto prematuro e mor-
talidade perinatal é influenciado pelo tipo de tratamento
para NIC e pelo volume de tecido excisado. Em metanálise
com 19 estudos retrospectivos, em mulheres com antece-
dentes de tratamento para NIC, comparadas com mulheres
não submetidas a tratamento, Arbyn et al. encontraram
que:(57) conização a bisturi frio (CKC) foi associada com sig-
nificativo aumento de risco para mortalidade perinatal e
significativo maior risco para parto prematuro grave/extre-
mo e outros resultados adversos (recém-nascido de baixo
peso – <2.000 g); CAF/LEEP, técnicas ablativas com criotera-
pia e laser apresentaram resultados que não foram asso-
ciados com significativo aumento de risco de sérios efeitos
adversos na gestação; CAF/LEEP não pode ser considerada
livre de resultados adversos.

FEMINA 2022;50(1):35-50 | 45
 Galvão RO
Aspectos inerentes aos respectivos tratamentos que
interferem nos resultados obstétricos:
• Profundidade da excisão/altura do cone no canal – Em
estudos de CAF/LEEP e conização a laser, a profundida-
de da excisão (ou altura da ressecção no canal endo-
cervical) é um fator de risco independente para parto
prematuro e ruptura prematura de membranas; o risco
de parto prematuro aumenta em 6% a cada milíme-
tro ressecado, acima de 12 mm, de forma que os riscos
(risco absoluto 7,5%) em ressecções rasas, <10 mm, são
pouco significativos; entretanto, os riscos são modera-
dos (risco absoluto de 9,6%) em ressecções de 10 a 14
mm, expressivos (15,3%) em ressecções de 15 a 19 mm
e muito expressivos (18%) em excisões > 20 mm;(55,58,59)
• Número de procedimentos – Com o aumento de nú-
mero de procedimentos excisionais e consequentes
abordagens hemostasiantes, há evidente aumento na
quantidade de tecido excisado e destruído, aspectos
que aumentam em duas a cinco vezes o risco de parto
prematuro;(59)
• Intervalo entre tratamento e gestação – Sobre esse in-
tervalo, existem muitas controvérsias e parece que a
qualidade da cicatrização pode ter alguma importân-
cia, entretanto a maioria das evidências sugere que
um intervalo curto entre conização e concepção pa-
rece não aumentar o risco de parto prematuro;(55,60,61)
• A importância da cerclagem profilática em grávidas
com antecedentes de CAF/LEEP/CKC ainda não foi
bem definida e não deve ser indicada apenas pelo
antecedente cirúrgico (Quadro 16).
Finalizando, CAF/LEEP não definem o tipo de parto; a
indicação deverá ser obstétrica.(55)
CONIZAÇÃO A BISTURI FRIO – CKC (DO
INGLÊS COLD KNIFE CONIZATION)
Trata-se de um clássico da cirurgia ginecológica, factí-
vel em nível terciário de assistência à saúde, que requer
“hospital-dia”, anestesia de condução e, no mínimo, um
auxiliar. Fornece, indiscutivelmente, material de maiores
dimensões (em particular, extensão de canal endocer-
vical), em monobloco, com margens de melhor quali-
dade em extensão, sem maiores danos; portanto, mais
facilmente interpretáveis. Até há pouco tempo, era a
única alternativa com objetivos diagnóstico-terapêuti-
cos. Doença glandular in situ, pacientes pós-menopausa
com atrofia e rigidez cervical, recidiva em pacientes já
submetidas à excisão pregressa, suspeita de microinva-
são e situações que exigem ressecções maiores que EZT
3 são oportunidades para CKC, a despeito de maiores
repercussões obstétricas.(57,58) Concluindo, vale a pena
ressaltar que a CKC é uma importante abordagem para
HSIL/NIC 2/3, com taxas de cura acima de 90%,(63) não se
devendo esquecer de que indicações dogmáticas de CKC
têm perdido espaço para CAF/LEEP, tendo em vista a sig-
nificativa experiência que se tem conseguido com essa
46 | FEMINA 2022;50(1):35-50
Quadro 16. CAF – Orientações às pacientes
Cirurgia de alta CAF – Tratamento ambulatorial
frequência – para lesões do colo uterino
Orientações com anestesia local.
pós-CAF à paciente:
Repouso nas primeiras 24 horas. Sem
atividades esportivas por 20 dias;
relações sexuais após um mês.
Metronidazol 250 mg via oral
(VO) de 8/8 h /7dias.
Analgésicos – dipirona 1,0 g VO de
6/6 h; Tylenol 50 gotas VO de 8/8 h.
Haverá sangramento leve/moderado
Se hemorragia – ácido tranexâmico 250
mg/2 comprimidos de 8/8 h/3 dias.
Hemorragia intensa/dor
significativa/cheiro anormal
Retornar à unidade de colposcopia/
CAF ou pronto-socorro.
Retorno para resultado
anatomopatológico e avaliação da
cicatriz cirúrgica – 15 a 30 dias.
Primeira revisão pós-CAF – 4 a 6
meses – citologia e colposcopia.
nova abordagem, sabidamente de mais fácil execução,
em regime “ambulatório-hora”, com ótima resolutivida-
de a um custo adequado ao nosso país.
Conização a laser
Estratégia disponível na assistência terciária à saúde,
em todas as ocasiões em que métodos excisionais têm
prioridade sobre técnicas ablativas, com custo expressi-
vo na aquisição e manutenção do equipamento, sendo
a curva de aprendizado, significativamente, maior que a
de outros dispositivos excisionais; ainda assim deve ser
difundida, tendo em vista a importância do método para
outras doenças vulvovaginais.
TRATAMENTO COM TÉCNICAS ABLATIVAS
As referidas técnicas promovem, por meio de diversas
fontes de energia, a destruição total da ZT, aspecto que
inviabiliza, por completo, o estudo anatomopatológico
da lesão, que inclui a indispensável avaliação de mar-
gens. Critérios que normatizam as indicações ablativas
vão do estudo histológico de biópsia prévia ao trata-
mento, às características colposcópicas da ZT (ecto-
cervical ou endocervical totalmente visível), passando
pela idade da paciente (principalmente pacientes jo-
vens), definição de paridade, disponibilidade de equi-
pamento e experiência do médico. Concluindo, não é a
principal abordagem terapêutica para HSIL/NIC 2/3 em
nosso país.
 Neoplasia intraepitelial escamosa cervical de alto grau: abordagem ambulatorial
TRATAMENTO COM HISTERECTOMIA
Trata-se de abordagem de exceção, tendo em vista a não
desprezível morbidade, quando comparada com técni-
cas excisionais da ZT, sabidamente resolutivas na abor-
dagem das HSIL/NIC 2/3. Entretanto, a histerectomia, na
abordagem das HSIL/NIC 2/3, pode ser indicada nas se-
guintes situações:
• Comprometimento de margens pós-NIC 2/3, em
pacientes com paridade definida, quando novo
procedimento excisional é inviável por condições
anatômicas locais (colo exageradamente curto,
cicatrização que distorceu a anatomia local
ou qualquer outro impeditivo que tornaria
uma nova excisão de risco para a paciente);
• HSIL/NIC 2/3 recorrentes ou persistentes,
em pacientes com paridade definida, sem
condições ideais de nova ressecção;
• Pacientes com HSIL/NIC 2/3 portadoras de outras
patologias que por si só indicariam histerectomia
(miomatose, adenomiose, sangramento uterino
anormal, prolapso uterino), situações previamente
identificadas com histologia sem doença invasiva;
• Pacientes tratadas de HSIL/NIC 2/3 que
não se adaptam ou não desejam um
seguimento prolongado, pós-tratamento.(49)
Concluindo, vale considerar que, havendo a menor
suspeita de doença invasiva, procedimentos excisionais
ou incisionais, convencionais ou por congelação devem
ser implementados antes da histerectomia.(65)
TRATAMENTO EM SITUAÇÕES ESPECIAIS
Gestantes – As neoplasias intraepiteliais de alto grau
(HSIL/NIC 2/3) na gestação não só apresentam risco mí-
nimo de progressão para invasão, como também apre-
sentam potencial para regressão; por outro lado, na gra-
videz e pós-parto (até 12 meses), são diagnosticadas 1%
a 3% das neoplasias invasivas do colo uterino, sendo a
metade delas no pré-natal e o restante nos 12 meses
pós-parto.(10,64) Grávidas, independentemente da idade,
com citologia HSIL, ASC-H e AGC, devem ser referencia-
das para colposcopia, quando poderão ser submetidas
à biópsia incisional, única e exclusivamente, se houver
sinais sugestivos de invasão. Se a colposcopia sugerir
lesão de alto grau, a biópsia poderá ser preterida, por-
que a respectiva lesão só será tratada no pós-parto. Ob-
viamente, havendo dúvidas na abordagem colposcópica,
a biópsia se impõe. Ao contrário, se a colposcopia não
sugerir lesão de alto grau e/ou doença invasiva, tais pa-
cientes terão a continuidade da propedêutica na sexta
ou oitava semana pós-parto. Na gestação, um proce-
dimento diagnóstico excisional (CAF/CKC), geralmente
pós-biópsia incisional com microinvasão ou adenocar-
cinoma in situ, só terá indicação quando a definição do
diagnóstico impactar o momento, o tipo de parto e a
decisão da continuidade da gestação; caso contrário,
High-grade cervical intraepithelial neoplasia: outpatient approach
essa abordagem é preterida e realizada no pós-parto.
Entretanto, nessas poucas situações em que está indi-
cado o procedimento excisional, o segundo trimestre, da
14ª a 20ª semana, é o período ideal.(64)
Mulheres na pós-menopausa – Tais pacientes serão
abordadas da mesma forma que as demais pacientes.
Não se deve esquecer de que condições de hipoestro-
genismo ou atrofia genital significativa não só dificul-
tam uma escovação adequada do canal como diminuem
ainda mais a sensibilidade da colposcopia; estriol vagi-
nal três vezes por semana, durante um mês, resolverá a
maioria das situações.(10)
Mulheres em imunossupressão – Pacientes deste gru-
po, em especial infectadas por HIV, estão mais sujeitas a
infecções HPV-induzidas e, consequentemente, mais pre-
dispostas a HSIL/NIC 2/3, e, quando tratadas, a possibi-
lidade de recorrência deve ser considerada;(10) portanto,
devem ser rastreadas com citologia semestral. Diante de
citologia HSIL, ASC-H e AGC, serão referenciadas para col-
poscopia, sendo a conduta a seguir idêntica à das demais
pacientes; apenas se exigem nesse grupo, sabidamente de
risco, técnicas exclusivamente excisionais que possibilitam
adequado estudo histológico com avaliação de margens. O
seguimento nesse grupo, pós-histologia HSIL/NIC 2/3, de-
verá ser citológico, anual e durante toda a vida.(10)
Mulheres histerectomizadas – Tais pacientes são
oriundas das seguintes situações:
• Pacientes com HSIL/NIC 2/3, em espécime
de histerectomia, sem diagnóstico prévio;
• Pacientes que foram submetidas à histerectomia
para tratamento de HSIL/NIC 2/3.
Em ambas as situações existem riscos de recorrência,
portanto tais pacientes deverão ser seguidas com pro-
tocolo definido:
• Segundo o INCA – Mulheres com
diagnóstico de HSIL/NIC 2/3
• Margens livres, serão submetidas à citologia
em 6 e 12 meses pós-histerectomia, ambos
negativos → rastreamento trienal.(10)
• Margens comprometidas
• Citocolposcopia semestral por dois anos.
• A seguir, citologia anual por cinco anos.
• Após esse período, sem evidências de
lesão residual → rastreamento trienal
independentemente da idade.(10) A época da
interrupção do rastreamento deverá ser decidida
pelo médico da assistência primária à saúde.(10)
Em cenários, públicos ou privados, com melhores
recursos econômicos, a possibilidade do uso de
testes de DNA-HPV deve ser considerada, tendo
em vista a maior sensibilidade e o expressivo
significado do alto valor preditivo negativo.
• Teste DNA-HPV anualmente por três anos:
• Teste positivo → Citologia/Colposcopia.
FEMINA 2022;50(1):35-50 | 47
 Galvão RO
→ Teste negativo por três anos
consecutivos. → Seguimento trienal com
teste de DNA-HPV por 25 anos.(49)
Seguimento pós-tratamento – Abordagem com vistas
à identificação dos seguintes cenários:
• Doença residual – Doença que permaneceu
a despeito do tratamento; identificada até
o fim do primeiro ano pós-tratamento;
• Doença recorrente/recidiva – Quando a
identificação se dá após o primeiro ano
do tratamento ou após dois controles
citológicos negativos; é consensual a
importância do comprometimento de margens
como principal fator de risco para doença
residual e/ou recorrente. Apesar dessas
considerações, um número expressivo dessas
mulheres não apresentará as esperadas
lesões residuais e recorrências.(10,66,67)
Ainda no seguimento pós-tratamento, de forma bem
consensual, os testes de DNA-HPV, isolados ou associa-
dos à citologia, apresentam-se como uma opção inadiá-
vel, prática, com logística bem factível, na abordagem
dessas mulheres, tendo em vista a maior sensibilidade
dos referidos testes, principalmente associados à ci-
tologia, quando a identificação de doença residual ou
recorrência é mais eficaz, se comparada aos métodos
morfológicos. Por fim, vale ressaltar o expressivo valor
preditivo negativo (próximo de 100%) dos referidos tes-
tes, com qualidades como maior sensibilidade e VPN
alto que torna o seguimento dessas pacientes sabi-
damente mais eficaz, seja porque identifica grupos de
maior risco mais facilmente, seja porque permite, para
grupos especiais (teste negativo), altas mais precoces,
por volta de seis meses pós-tratamento.(14) Em cenários
com melhores recursos, pacientes pós-tratamento exci-
sional de HSIL/NIC 2/3, com comprometimento de mar-
gens, ou avaliação endocervical com NIC 2+ poderão ser
conduzidas com testes de DNA-HPV (Quadro 18).(49,68)
TRATAMENTO DE LESÕES HSIL/NIC
2/3 EM TEMPOS DE COVID-19
A conização cervical ou procedimento de excisão em
alça pode ser adiada entre algumas semanas (quando
se objetiva ao diagnóstico de neoplasia invasiva) a vá-
rios meses (quando a proposta for tratamento de HSIL/
NIC 2/3).(69) Por outro lado, não se pode esquecer do po-
tencial de formação de aerossol com métodos excisio-
nais, especificamente a CAF, muito embora dados sobre
riscos de exposição à fumaça cirúrgica e à transmissão
do SARS-CoV-2 sejam limitados (Quadro 19).(70)
CONSIDERAÇÕES FINAIS
As lesões intraepiteliais cervicais de alto grau (HSIL/NIC
2/3) são marcadores de alterações epiteliais que, quan-
do não tratadas, hr HPV-induzidas, em mulheres com
48 | FEMINA 2022;50(1):35-50
Quadro 17. Abordagem inicial pós-tratamento com margens
comprometidas/HSIL/NIC 2/3
→ Seguimento → citocolposcópico – semestral/2 anos → Normal
→ Citologia/5 anos → Normal → citologia trienal. → Número
pequeno de pacientes → persistência citocolposcópica/HSIL/
NIC 2/3 → EZT
Fonte: Adaptado deMinistério da Saúde. Instituto Nacional de Câncer José
Alencar Gomes da Silva (INCA). Diretrizes brasileiras para o rastreamento do
câncer do colo do útero. 2ª ed. Rio de Janeiro: INCA; 2016.(10) Zanine RM, Gomes
CM. Margens comprometidas e extensão glandular presentes em peças de
conização como fatores preditores de doença residual. Femina. 2004;32(2):143-
50.(66) Conduta pós-conização em casos de margem comprometida. Femina.
2018;46(1):42-6.(67)
Quadro 18. Seguimento pós-tratamento com testes de DNA-HPV
→ Teste de DNA-HPV → 6 meses pós-tratamento ou colposcopia
e avalição endocervical → são aceitáveis. → Teste DNA-HPV
→ negativo aos 6 meses → Seguimento anual por 3 anos. →
Teste DNA-HPV → positivo → Colposcopia → Biópsia dirigida,
se necessário. → HSIL/NIC 2/3 persistente → Nova ressecção
→ Histerectomia em casos excepcionais.
Fonte: Adaptado de Wright JD. Cervical intraepithelial neoplasia: choosing
excision versus ablation, and prognosis and follow up after treatment [Internet].
2020 [cited 2020 Jul 21]. Available from: https://www.uptodate.com/contents/
cervical-intraepithelial-neoplasia-choosing-excision-versus-ablation-and-
prognosis-and-follow-up-after-treatment(49) Perkins RB, Guido RS, Castle PE,
Chelmow D, Einstein MH, Garcia F, et al. 2019 ASCCP risk-based management
consensus guidelines for abnormal cervical cancer screening tests and cancer
precursors. J Low Genit Tract Dis. 2020;24(2):102-31.(68)
Quadro 19. Cuidados no manejo cirúrgico
→ Utilizar técnicas não eletrocirúrgicas, sempre que
possível, para dissecção e controle de sangramento.
→ Ao usar dispositivos eletrocirúrgicos → Configuração
de baixa potência; tempo curto; minimizar fumaça.
→ Usar evacuadores de fumaça → Aspirador de fumaça
cirúrgica → Minimizar pulverização de sangue, fluidos.
Cuidados pré-operatórios:(70) Uso indispensável de
EPIs. Máscaras N95 não podem ser preteridas.
→ Equipe cirúrgica/pacientes deverão ser
testados com RT-PCR/COVID-19.
Fonte: Adaptado de Adaptado de Rosa e Silva JC, Ribeiro PA, Brito LG, Gomes MT,
Podgaec S, Ribeiro HS, et al. Cirurgia ginecológica e COVID-19: qual impacto e
como devo conduzir? Femina. 2020;48(7):427-31.(70)
fatores de risco, podem, muitas vezes, em um período
longo, evoluir para invasão. A prevenção primária de tais
lesões é a vacina anti-HPV em meninas de 9 a 14 anos e
11 meses e meninos de 9 a 10 anos, com normatizações
muito bem definidas. O impacto da vacinação ocorrerá
num período não muito curto, mas sabidamente é a prin-
cipal estratégia, num contexto de futuro, para a preven-
ção de câncer de colo uterino. Por outro lado, as lesões
intraepiteliais de alto grau com abordagem diagnósti-
ca, tratamento ambulatorial e seguimento muito bem
normatizados significam, num contexto atual, imediato
e resolutivo, a principal forma de evitar as esperadas
invasões, com ações relativamente simples, disponíveis,
na íntegra, no serviço público, de fácil aprendizado, com
 Neoplasia intraepitelial escamosa cervical de alto grau: abordagem ambulatorial
morbidade muito bem calculada e a um custo totalmen-
te adequado, mesmo para um país gravemente assolado
por tremenda epidemia de COVID-19.
REFERÊNCIAS
1. Cardial MF, Speck NM, Martins NV. Conduta terapêutica nas neoplasias
intraepiteliais escamosas. In: Martins NV, Ribalta JCL, editores.
Patologia do trato genital inferior. São Paulo: Roca; 2005. p. 714-29.
2. Wright JD. Cervical intraepithelial neoplasia: terminology, incidence,
pathogenesis, and prevention [Internet]. 2020 [cited 2020 Jul 12].
Available from: https://www.uptodate.com/contents/cervical-
intraepithelial-neoplasia-terminology-incidence-pathogenesis-
and-prevention
3. Kamilos MF, Sarmanho FF. Neoplasia intraepitelial escamosa:
diagnóstico, tratamento e seguimento. In: Cardial MF, Campaner AB,
Santos AL, Speck NM, Barbosa MT, Martins CM, editores. Manual de
diagnóstico e condutas em patologia do trato genital inferior. Rio
de Janeiro: Atheneu; 2018. p. 175-84.
4. Crum CP, Huh WK, Einstein MH. Cervical cancer screening: the
cytology and human papillomavirus report [Internet]. 2020
[cited 2020 Jul 18]. Available from: https://www.uptodate.com/
contents/cervical-cancer-screening-the-cytology-and-human-
papillomavirus-report
5. Workowski KA, Bolan GA; Centers for Disease Control and
Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines,
2015. MMWR Recomm Rep. 2015;64(RR-03):1-137.
6. Pereyra EA, Parellada CI. Entendendo melhor a infecção pelo
papilomavirus humano. Porto Alegre: Artmed; 2003.
7. Martins CR. Infecção pelo HPV. In: Carvalho NS, editor. Patologia do
trato genital inferior e colposcopia: manual prático com casos clínicos
e questões comentadas. Rio de Janeiro: Atheneu; 2010. p. 193-207.
8. Katki HA, Schiffman M, Castle PE, Fetterman B, Poitras NE, Lorey T, et
al. Benchmarking CIN 3+ risk as the basis for incorporating HPV and
Pap cotesting into cervical screening and management guidelines.
J Low Genit Tract Dis. 2013;17(5 Suppl 1):S28-35. doi: 10.1097/
LGT.0b013e318285423c
9. Goodman A, Huh WK. Cervical cytology: evaluation of high-
grade squamous intraepithelial lesions (HSIL) [Internet]. 2020
[cited 2021 Jan 12]. Available from: https://www.uptodate.com/
contents/cervical-cytology-evaluation-of-high-grade-squamous-
intraepithelial-lesions-hsil
10. Ministério da Saúde. Instituto Nacional de Câncer José Alencar
Gomes da Silva (INCA). Diretrizes brasileiras para o rastreamento
do câncer do colo do útero. 2ª ed. Rio de Janeiro: INCA; 2016.
11. Wright JD. Cervical intraepithelial neoplasia: management [Internet].
2020 [cited 2020 Jun 25]. Available from: https://www.uptodate.com/
contents/cervical-intraepithelial-neoplasia-management
12. Tainio K, Athanasiou A, Tikkinen KA, Aaltonen R, Cárdenas J, Hernándes
JC, et al. Clinical course of untreated cervical intraepithelial neoplasia
grade 2 under active surveillance: systematic review and meta-
analysis. BMJ. 2018;360:k499. doi: 10.1136/bmj.k499
13. Feldman S, Goodman A, Peipert JF. Screening for cervical cancer in
resource-rich settings [Internet]. 2019 [cited 2020 Mar 17]. Available
from: https://www.uptodate.com/contents/screening-for-cervical-
cancer-in-resource-rich-settings
14. Santos AL, Martins CM. Biologia molecular em patologia genital inferior.
In: Cardial MF, Campaner AB, Santos AL, Speck NM, Barbosa MT, Martins
CM, editores. Manual de diagnóstico e condutas em patologia do trato
genital inferior. Rio de Janeiro: Atheneu; 2018. p. 143-8.
15. Goodman A, Huh WK, Einstein MH. Cervical cancer screening:
management of results [Internet]. 2021 [cited 2021 Nov 20].
Available from: https://www.uptodate.com/contents/cervical-
cancer-screening-management-of-results
16. Rijkaart DC, Berkhof J, Rosendaal L, van Kemenade FJ, Bulkmans
NW, Heideman DA, et al. Human papillomavirus testing for the
detection of high-grade cervical intraepithelial neoplasia and
cancer: final results of the POBASCAM randomised controlled trial.
Lancet Oncol. 2012;13(1):78-88. doi: 10.1016/S1470-2045(11)70296-0
High-grade cervical intraepithelial neoplasia: outpatient approach
17. Longatto-Filho A. A biologia molecular e seu emprego nas doenças
do trato genital inferior. Rev Bras Patol Trato Genit Inferior.
2016;3(2):31-5.
18. Denny L. Screening for cervical cancer in resource-limited settings
[Internet]. 2019 [cited 2020 Jan 13]. Available from: https://www.
uptodate.com/contents/screening-for-cervical-cancer-in-resource-
limited-settings
19. Sarian LO, Syrjänen KJ. Métodos de inspeção visual para
rastreamento do câncer do colo do útero. In: Coelho FR, Soares FA,
Focchi J, Fregnani JH, Zeferino LC, Villa LL, editores. Câncer do colo
do útero. São Paulo: Tecmedd; 2008. p. 141-5.
20. Melo IM, Ribalta JCL. Classificações e terminologia. In: Martins NV,
Ribalta JC, editores. Patologia do trato genital inferior. São Paulo:
Roca; 2005. p. 534-9.
21. Feltmate CM, Feldman S. Colposcopy [Internet]. 2020 [cited 2020
Mar 15]. Available from: https://www.uptodate.com/contents/
colposcopy
22. Melo IM. Colposcopia alterada – índice colposcópico. In: Carvalho
NS, editor. Patologia do trato genital inferior e colposcopia: manual
prático com casos clínicos e questões comentadas. Rio de Janeiro:
Atheneu; 2010. p. 81-97.
23. Campaner AB, Speck NM. O exame do colo uterino: anatomia e
classificação colposcópica. In: Cardial MF, Campaner AB, Santos AL,
Speck NM, Barbosa MT, Martins CM, editores. Manual de diagnóstico
e condutas em patologia do trato genital inferior. Rio de Janeiro:
Atheneu; 2018. p. 123-31.
24. Leinonen MK, Schee K, Jonassen CM, Lie AK, Nystrand CF, Rangberg
A, et al. Safety and acceptability of human papillomavirus testing
of self-collected specimens: a methodologic study of impact of
collection devices and HPV assays on sensitivity for cervical cancer
and high- grade lesions. J Clin Virol. 2018;99-100:22-30. doi: 10.1016/j.
jcv.2017.12.008
25. Cartier R, Cartier I. Displasias do epitélio pavimentoso – lll. Biópsias
e amostras cirúrgicas problemas técnicos. In: Cartier R, Cartier I.
Colposcopia prática. 3ª ed. São Paulo: Roca; 1994. p. 146-64.
26. Prendiville W. Large loop excision of the transformation zone.
Baillières Clin Obstet Gynaecol. 1995;9(1):189-220.
27. Stuebs FA, Schulmeyer CE, Mehlhorn G, Gass P, Kehl S, Renner SK,
et al. Accuracy of colposcopy-directed biopsy in detecting early
cervical neoplasia: a retrospective study. Arch Gynecol Obstet.
2019;299(2):525-32. doi: 10.1007/s00404-018-4953-8
28. Kim SI, Kim SJ, Suh DH, Kim K, No JH, Kim YB. Pathologic
discrepancies between colposcopy-directed biopsy and loop
electrosurgical excision procedure of the uterine cervix in women
with cytologic high-grade squamous intraepithelial lesions. J
Gynecol Oncol. 2020;31(2):e13. doi: 10.3802/jgo.2020.31.e13
29. Nakamura Y, Matsumoto K, Satoh T, Nishide K, Nozue A,
Shimabukuro K, et al. Optimizing biopsy procedures during
colposcopy for women with abnormal cervical cancer screening
results: a multicenter prospective study. Int J Clin Oncol.
2015;20(3):579-85. doi: 10.1007/s10147-014-0739-6
30. Barbosa NR. Desempenho de métodos diagnósticos para
avaliação do canal endocervical em pacientes com citologia
alterada: uma metanálise [dissertação]. Rio de Janeiro: Fundação
Oswaldo Cruz; 2016.
31. Martins NV, Cardial MF, Mauad LM. Biópsias: indicações e técnicas.
In: Martins NV, Ribalta JC, editores. Patologia do trato genital
inferior. São Paulo: Roca; 2005. p. 525-33.
32. Schivartche PL. Endocervicoscopia: importância, indicações e
técnica. In: Martins NV, Ribalta JC, editores. Patologia do trato
genital inferior. São Paulo: Roca; 2005. p. 503-9.
33. Gage JC, Duggan MA, Nation JG, Gao S, Castle PE. Detection of
cervical cancer and its precursors by endocervical curettage in
13,115 colposcopically guided biopsy examinations. Am J Obstet
Gynecol. 2010;203(5):481.e1-9. doi: 10.1016/j.ajog.2010.06.048
34. Khan MJ, Werner CL, Darradh TM, Guido RS, Mathews C, Moscicki AB,
et al. ASCCP Colposcopy Standards: role of colposcopy, benefits,
potential harms, and terminology for colposcopy practice. J Low
Genit Tract Dis. 2017;21(4):223-9. doi: 10.1097/LGT.0000000000000338
FEMINA 2022;50(1):35-50 | 49
 Galvão RO
35. Monteiro CS, Pascoal-Xavier MA, Monteiro MV, Silva-Filho AL.
Avaliação crítica do papel da citologia cervical em meio líquido no
rastreamento do colo uterino. Femina. 2017;45(2):110-3.
36. Bastos JF, Vale DB, Zeferino LC. Rastreamento do câncer do colo do
útero. In: Cardial MF, Campaner AB, Santos AL, Speck NM, Barbosa
MT, Martins CM, editores. Manual de diagnóstico e condutas em
patologia do trato genital inferior. Rio de Janeiro: Atheneu; 2018. p.
155-60.
37. Speck NM, Carvalho JP. Dossiê de estratégias do rastreamento
do câncer de colo uterino no Brasil. Femina. 2018;46(3):158-
66. Apresentado no 57º Congresso Brasileiro de Ginecologia e
Obstetrícia; 2017.
38. Katki HA, Schiffman M, Castle PE, Fetterman B, Poitras NE, Lorey T, et
al. Five year risks of CIN 3+ and cervical cancer among women with
HPV-positive and HPV-negative high grade Pap results. J Low Genit
Tract Dis. 2013;17(5 Suppl 1):S50-5. doi: 10.1097/LGT.0b013e3182854282
39. Goodman A, Huh WK. Cervical cytology: evaluation of atypical
squamous cells (ASC-US and ASC-H) [Internet]. 2020 [cited 2021 Jan
12]. Available from: http://www.uptodate.com/contents/cervical-
cytology-evaluation-of-atypical-squamous-
40. Katki HA, Schiffman M, Castle PE, Fetterman B, Poitras NE, Lorey T,
et al. Five year risk of CIN 3+ to guide the management of women
aged 21 to 24 years. J Low Genit Tract Dis. 2013;17(5 Suppl 1):S64-8.
doi: 10.1097/LGT.0b013e3182854399
41. Katki HA, Schiffman M, Castle PE, Fetterman B, Poitras NE, Lorey T, et
al. Five-year risks of CIN 3+ and cervical cancer among women with
HPV testing of ASC-US Pap results. J Low Genit Tract Dis. 2013;17(5
Suppl 1):S36-42. doi: 10.1097/LGT.0b013e3182854253
42. Goodman A, Huh WK. Cervical cytology: evaluation of low-
grade squamous intraepithelial lesion (LSIL) [Internet]. 2020
[cited 2021 Jan 12]. Available from: https://www.uptodate.com/
contents/cervical-cytology-evaluation-of-low-grade-squamous-
intraepithelial-lesions-lsil
43. Katki HA, Schiffman M, Castle PE, Fetterman B, Poitras NE, Lorey T,
et al. Five-year risks of CIN 2+ and CIN 3+ among women with HPV-
positive and HPV-negative LSIL pap results. J Low Genit Tract Dis.
2013;17(5 Suppl 1):S43-9. doi: 10.1097/LGT.0b013e3182854269
44. Schnatz PF, Guile M, O’Sullivan DM, Sorosky Jl. Clinical significance
of atypical glandular cells on cervical cytology. Obstet Gynecol.
2006;107(3):701-8. doi: 10.1097/01.AOG.0000202401.29145.68
45. Geier CS, Wilson M, Creasman W. Clinical evaluation of atypical
glandular cells of undetermined significance. Am J Obstet Gynecol.
2001;184(2):64-9. doi: 10.1067/mob.2001.108995
46. Goodman A, Huh WK. Cervical cytology: evaluation of atypical
and malignant glandular cells [Internet]. 2019 [cited 2020 Mar
17]. Available from: https://www.uptodate.com/contents/cervical-
cytology-evaluation-of-atypical-and-malignant-glandular-cells
47. Furtado Y, Almeida G. Indicações da biologia molecular para
detecção do DNA-HPV em anormalidades citológicas. Rev Bras
Patol Trato Genit Inferior. 2016;3(2):11-4.
48. Ebisch RM, Rovers MM, Bosgraaf RP, van der Pluijm-Schouten
HW, Melchers WJ, van der Akker PA, et al. Evidence supporting
see-and-treat management of cervical intraepithelial neoplasia: a
systematic review and meta-analysis. BJOG. 2016;123(1):59-66. doi:
10.1111/1471-0528.13530
49. Wright JD. Cervical intraepithelial neoplasia: choosing excision
versus ablation, and prognosis and follow up after treatment
[Internet]. 2020 [cited 2020 Jul 21]. Available from: https://www.
uptodate.com/contents/cervical-intraepithelial-neoplasia-
choosing-excision-versus-ablation-and-prognosis-and-follow-up-
after-treatment
50. Hoffman MS, Mann WJ Jr. Cervical intraepithelial neoplasia:
diagnostic excisional procedures [Internet]. 2020 [cited 2020 Jul
20]. Available from: https://www.uptodate.com/contents/cervical-
intraepithelial-neoplasia-diagnostic-excisional-procedures
51. Arbyn M, Redman CW, Verdoott F, Kyrgiou M, Tzafetas M, Ghaem-
Maghami S, et al. Incomplete excision of cervical precancer as
a predictor of treatment failure: a systematic review and meta-
analysis. Lancet Oncol. 2017;18(12):1665-79. doi: 10.1016/S1470-
2045(17)30700-3
50 | FEMINA 2022;50(1):35-50
52. Kamilos MF, Borreli CL, Beldi MC, Tacla M. Seguimento pós-
tratamento de neoplasias intraepiteliais cervicais. Rev Bras Patol
Trato Genit Inferior. 2016;3(5):15-20.
53. Dôres GB. Cirurgia de alta frequência: indicações e técnica. In:
Dôres GB. HPV na genitália feminina: manual e guia prático de
cirurgia de alta frequência. São Paulo: Multigraf; 1994. p. 65-70.
54. Kyrgiou M, Mitra A, Arbyn M, Stasinou SM, Martin-Hirsch P, Bennett
P, et al. Fertility and early pregnancy outcomes after treatment for
cervical intraepithelial neoplasia: systematic review and meta-
analysis. BMJ. 2014;349:g6192. doi: 10.1136/bmj.g6192
55. Jakobsson M, Norwitz ER. Reproductive effects of cervical excisional
and ablative procedures [Internet]. 2019 [cited 2020 Jan 13].
Available from: https://www.uptodate.com/contents/reproductive-
effects-of-cervical-excisional-and-ablative-procedures
56. Kyrgiou M, Koliopoulos G, Martin-Hirsch P, Arbyn M, Prendiville W,
Paraskevaidis E. Obstetric outcomes after conservative treatment
for intraepithelial or early invasive cervical lesions: systematic
review and metaanalysis. Lancet. 2006;367(9509):489-98. doi:
10.1016/S0140-6736(06)68181-6
57. Arbyn M, Kyrgiou M, Simoens C, Raifu AO, Kaliopoulos G, Martin-
Hirsch P, et al. Perinatal mortality and other severe adverse
pregnancy outcomes associated with treatment of cervical
intraepithelial neoplasia: meta-analysis. BMJ. 2008:337:a1284. doi:
10.1136/bmj.a1284
58. Bjorge T, Skare GB, Bjorge L, Tropé A, Lönnberg S. Adverse
pregnancy outcomes after treatment for cervical intraepithelial
neoplasia. Obstet Gynecol. 2016;128(6):1265-73. doi: 10.1097/
AOG.0000000000001777
59. Castanon A, Landy R, Brocklehurst P, Evans H, Peebles D, Singh N,
et al. Risk of preterm delivery with increasing depth of excision for
cervical intraepithelial neoplasia in England: nested case-control
study. BMJ. 2014;349:g6223. doi: 10.1136/bmj.g6223
60. Himes KP, Simhan HN. Time from cervical conization to pregnancy
and preterm birth. Obstet Gynecol. 2007;109(2 Pt 1):314-9. doi:
10.1097/01.AOG.0000251497.55065.74
61. Noehr B, Jensen A, Frederiksen K, Tabor A, Kjaer SK. Depth of
cervical cone removed by loop electrosurgical excision procedure
and subsequent risk of spontaneous preterm delivery. Obstet
Gynecol. 2009;114(6):1232-8. doi: 10.1097/AOG.0b013e3181bf1ef2
62. Conner SN, Cahill AG, Tuuli MG, Stamilio DM, Odibo AO, Roehl
KA, et al. Interval from loop electrosurgical excision procedure
to pregnancy and pregnancy outcomes. Obstet Gynecol.
2013;122(6):1154-9. doi: 10.1097/01.AOG.0000435454.31850.79
63. Derchain SF, Sarian LO, Gontijo RC. Neoplasia intraepitelial cervical
2 e 3. In: Coelho FG, Soares FA, Fochi J, Fregnani JH, Zeferino LC, Villa
LL, editores. Câncer do colo do útero. São Paulo: Tecmedd; 2008. p.
193-201.
64. Karam A. Cervical cancer in pregnancy [Internet]. 2019 [cited 2020
Mar 13]. Available from: https://www.uptodate.com/contents/
cervical-cancer-in-pregnancy
65. Martinelli F, Schmeler KM, Johnson C, Brown J, Euscher ED,
Ramirez PT, et al. Utility of conization with frozen section for
intraoperative triage prior to definitive hysterectomy. Gynecol
Oncol. 2012;127(2):307-11. doi: 10.1016/j.ygyno.2012.07.101
66. Zanine RM, Gomes CM. Margens comprometidas e extensão
glandular presentes em peças de conização como fatores
preditores de doença residual. Femina. 2004;32(2):143-50.
67. Galvão RO. Conduta pós-conização em casos de margem
comprometida. Femina. 2018;46(1):42-6.
68. Perkins RB, Guido RS, Castle PE, Chelmow D, Einstein MH, Garcia F,
et al. 2019 ASCCP risk-based management consensus guidelines
for abnormal cervical cancer screening tests and cancer
precursors. J Low Genit Tract Dis. 2020;24(2):102-31. doi: 10.1097/
LGT.0000000000000525
69. Romão GS, Sá MF. A residência médica em tempos de Covid-19.
Femina. 2020;48(5):287-90.
70. Rosa e Silva JC, Ribeiro PA, Brito LG, Gomes MT, Podgaec S, Ribeiro
HS, et al. Cirurgia ginecológica e COVID-19: qual impacto e como
devo conduzir? Femina. 2020;48(7):427-31.
ARTIGO DE REVISÃO
Descritores
Índice de Pearl; LARC; SARC;
Critérios de elegibilidade;
Benefícios não contraceptivos
Keywords
Pearl index; LARC; SARC; Medical
eligibility criteria for contraceptives;
Non-contraceptive benefits
Submetido
09/02/2021
Aceito
29/11/2021
1. Faculdade de Medicina da
Universidade Federal do Rio Grande
do Sul, Porto Alegre, RS, Brasil.
Conflitos de interesse:
Nada a declarar.
Autor correspondente:
Jaqueline Neves Lubianca
Rua Ramiro Barcelos, 2.350, Serviço
de Ginecologia e Obstetrícia, 11º
andar, 90035-903, Porto Alegre, RS,
Brasil
jlubianca@hcpa.edu.br
Como citar:
Santos JM, Jorge V, Maroso GS, Junges
AP, Brandão MG, Lubianca JN. "Tabela
Periódica” da Anticoncepção – uma
ferramenta na escolha contraceptiva.
Femina. 2022;50(1):51-60.
“Tabela Periódica”
da Anticoncepção –
uma ferramenta na
escolha contraceptiva
“Periodic Table” of Contraception – a
tool in the contraceptive choice
Juliana Moi Silva dos Santos1, Victoria de Jorge1, Giovanna Sandi Maroso1, Ana Paula Junges1,
Murilo Gandon Brandão1, Jaqueline Neves Lubianca1
RESUMO
Estima-se que 40% das gestações no mundo sejam não planejadas. Em países de
baixa renda, complicações no parto são a maior causa de morte entre mulheres
de 15 a 19 anos. A disponibilidade de métodos contraceptivos reversíveis é neces-
sária para o adequado planejamento reprodutivo. Entre os métodos reversíveis,
os de longa ação (LARCs) são os mais efetivos. Métodos de curta ação (SARCs) são
preferenciais para pacientes que desejam gestar a curto prazo e para as quais a
gestação não será indesejada. O presente estudo é uma revisão narrativa da litera-
tura, de artigos em inglês e português publicados entre 2009 e 2020, utilizando as
bases de dados SciELO, Medline e Embase. O objetivo desta revisão é apresentar
os LARCs e SARCs em uma tabela com dados comparativos que auxiliem na tomada
de decisão do médico e da paciente e permita estabelecer estratégias para um
planejamento familiar adequado.
RESUMO
It is estimated that 40% of pregnancies in the world are unplanned. In low-income
countries, complications in childbirth are the major cause of death among women
aged 15 to 19 years. The availability of reversible contraceptive methods is necessary
for proper reproductive planning. Among the reversible methods, long-acting reversi-
ble contraception (LARCs) is the most effective. Short-acting reversible contraception
(SARCs) methods are preferred for patients who wish to become pregnant in the short
term and for whom pregnancy will not be undesirable. The present study is a narra-
tive review of the literature, of articles in English and Portuguese published between
2009 and 2020, using the databases SciELO, Medline and Embase. The purpose of this
review is to present the LARCs and SARCs in a table with comparative data that assist
in the decision making of the doctor and the patient and allow to establish strategies
for adequate family planning.
INTRODUÇÃO
Estima-se que 40% das gestações no mundo ocorram sem planejamento,
podendo alcançar 80% entre adolescentes.(1) Em países de baixa renda, com-
plicações no parto são a maior causa de morte entre mulheres de 15 a 19
anos, e mortes perinatais são 50% mais frequentes em filhos de mães abaixo
de 20 anos.(2,3) Embora falte educação sobre planejamento familiar para toda
a população, mães adolescentes são mais afetadas.
Essa pouca orientação sobre planejamento sexual e reprodutivo resulta
em maiores taxas de abandono escolar(4) e menor chance de ingresso no en-
FEMINA 2022;50(1):51-60 | 51
 Santos JM, Jorge V, Maroso GS, Junges AP, Brandão MG, Lubianca JN
sino superior.(1) Assim, para reduzir os possíveis prejuí-
zos biopsicossociais associados a gestações não plane-
jadas, a Organização Mundial da Saúde (OMS) preconiza
a difusão de informações e recursos que possibilitem
melhor planejamento reprodutivo, principalmente para
jovens.
Estudos sobre planejamento familiar mostram que o
uso de métodos contraceptivos de longa duração (long-
-acting reversible contraception – LARCs) é a estratégia
mais custo-efetiva para reduzir gravidez indesejada en-
tre mulheres jovens, entretanto seu uso no Brasil ainda
é bastante restrito e concepções errôneas sobre LARCs
são uma barreira importante para seu uso.(5,6)
O presente artigo tem como objetivo apresentar dife-
rentes métodos contraceptivos dispostos de maneira a
facilitar a compreensão e a comparação entre eles, bem
como auxiliar na escolha da melhor opção para a pa-
ciente.
MÉTODOS
Trata-se de revisão narrativa da literatura médica dis-
ponível sobre os métodos contraceptivos reversíveis
de longa e curta ação e os seguintes unitermos: índice
de Pearl, efetividade, duração da ação, indicações, con-
traindicações, padrão de sangramento, benefícios não
contraceptivos, retorno à fertilidade e disponibilidade
na rede pública. As bases de pesquisa utilizadas foram
SciELO, Medline e Embase, selecionando-se artigos pu-
blicados entre 2009 e 2020.
RESULTADOS
Foram selecionadas 26 referências bibliográficas, sendo
8 nacionais e 18 internacionais, com os seguintes tipos
de estudo: coorte,(1-26) transversais,(5,6,25,27) revisão de lite-
ratura,(2) manuais de entidades,(3,7,13,16,17,20,24) dissertação de
mestrado,(4) capítulos de livros,(8,22,23) custo-efetividade,(12)
parecer técnico de comitês,(14,21) estudo de fase 2,(19) bula
de medicamento,(18) revisão de aplicativo para smart-
phone e tablet.(15)
DISCUSSÃO
Os fatores de escolha para um método contraceptivo
são múltiplos, devendo ser avaliados individualmente.
Entretanto, muitas decisões são feitas sem o adequado
conhecimento, existindo muitas vezes um descompas-
so entre os desejos das pacientes e as concepções dos
médicos. De acordo com um estudo francês de 2013,(5)
60% das mulheres teriam LARCs como opção se tives-
sem mais informação acerca do método; entre os gi-
necologistas, esse número seria de aproximadamente
18%. De acordo com uma pesquisa brasileira publicada
em 2020,(6) os atributos-chave para as mulheres para a
escolha de um método contraceptivo são: (1) baixo ou
nenhum risco de trombose (94%); (2) alta eficácia (93%);
(3) proteção contra infeções sexualmente transmissíveis
52 | FEMINA 2022;50(1):51-60
(ISTs – 89%). Essas proporções caem conforme o avançar
da idade, mas não diferem quando se considera o estilo
de vida, como status marital, paridade ou o fato de o
método atual ser anticoncepção oral ou LARC. Para os
médicos consultados, três atributos-chave são: (1) bai-
xo risco de trombose (100%); (2) alta eficácia (98%); (3)
diminuição do sangramento menstrual e cólicas (98%).
Para facilitar a escolha, desenvolveu-se uma tabela su-
marizando as principais características de cada método
(Quadro 1). Acredita-se que possa ser uma ferramenta
adequada para discutir qual a melhor opção para cada
paciente.
Métodos contraceptivos de longa duração (LARCs)
Apesar do maior receio quanto à inserção e outras in-
formações antigas e enviesadas acerca do uso de LARCs,
como a possibilidade de causar infertilidade, aumentar
o risco de doença inflamatória pélvica (DIP) ou impos-
sibilidade de ser utilizado por nulíparas, na verdade os
LARCs são a primeira escolha para diversas situações
clínicas, principalmente para pacientes para as quais a
gestação não é uma opção aceitável.
Dispositivo intrauterino (DIU) de cobre
O DIU de cobre é o método contraceptivo mais utilizado
entre os LARCs, sendo os modelos TCu-380A IUD e Mul-
tiload 375 IUD os mais empregados.(2) Os estudos mais
importantes sobre o dispositivo utilizaram preferen-
cialmente o DIU TCu-380A, sendo esse o único modelo
disponibilizado pelo Sistema Único de Saúde (SUS). O
DIU TCu 380A está aprovado para uso por até 10 anos,
mas há evidências para uso por até 12 anos, quando a
inserção ocorre em mulheres com menos de 25 anos.
Seu índice de Pearl é de 0,6 gravidez/100 mulheres/ano,
e a taxa de falha do método é de 2,1 em 10 anos.(4-8) Foi
constatado que quanto maior a superfície de cobre pre-
sente, maior seria o número de íons de cobre liberados
na cavidade uterina, resultando em maior eficácia, uma
vez que os íons de cobre alteram a mobilidade e a viabi-
lidade dos espermatozoides. A oxidação do DIU também
provoca aumento de citocinas, como prostaglandina, e
leucócitos na cavidade uterina, diminuindo a chance de
fertilização.(2,4,7) Os DIUs são preferencialmente inseridos
durante o período menstrual, para garantir ausência de
gravidez, mas em pacientes sob uso regular de método
contraceptivo pode ser inserido em qualquer período do
ciclo.(2) Seu uso está indicado na maioria das situações
em que os métodos hormonais estão contraindicados
e são raríssimas suas contraindicações: malformações
uterinas, DIP aguda ou de repetição (mais de três epi-
sódios), sangramento genital de etiologia desconhecida,
infecção pós-parto ou pós-aborto (categoria 4 dos crité-
rios de elegibilidade da OMS).(7)
É importante salientar o baixo risco para ocorrência
de infecção quando da inserção do DIU/sistema intrau-
terino (SIU). Esse risco relaciona-se fortemente à cer-
 Quadro 1. Tabela periódica da anticoncepção
Classificação Métodos reversíveis de curta duração
Método Minipílula
Índice de Pearl* 0,5
Efetividade** 9 9
Duração da ação Diária
Contraindicações Uso de antimicrobianos
(critérios 3 e (rifampicina ou rifabutina)
4 da OMS) Contraindicações ao
progestágeno: história
de TVP e TEP agudos; IAM
agudo e passado; AVC;
anticorpos antifosfolípides
positivos, enxaqueca com
aura (não continuar em
caso de piora); história
pessoal de câncer de
mama; cirrose severa
descompensada; adenoma
hepatocelular, neoplasia
maligna hepática
FEMINA 2022;50(1):51-60 | 53
Pílula de progestogênio
isolado
0,3
Diária
Amamentação (<6 semanas
após o parto). Episódio
atual de tromboembolismo,
câncer de mama atual
(categoria 4) ou pregresso
há mais de cinco anos e
sem recidiva (categoria 3),
tumor hepático benigno
(adenoma) ou maligno
(hepatoma), hepatite
viral ativa ou cirrose
descompensada, função
hepática comprometida
(progestagênios são
metabolizados pelo fígado);
utilização de barbitúricos,
carbamazepina,
oxcarbazepina, fenitoína,
primidona, topiramato
ou rifampicinas. Evitar a
continuidade se surgir
doença cardíaca isquêmica,
acidente cerebrovascular
e enxaquecas com
aura (categoria 3).
Adesivo (Evra Patch) Pílula combinada Anel vaginal Injetável mensal
0,3 0,3 0,3 0,2
9 9 9 6
Semanal Diária Mensal Mensal
Puerpério (até 6 meses Todas as contraindicações Todas as contraindicações Todas as contraindicações
se amamentando, até 21 do adesivo (vide ao lado). da pílula combinada do anel vaginal
dias se não, até 42 dias (vide ao lado). (vide ao lado).
se houver fatores de
risco para TVP); fumantes
com ≥ 35 anos; pacientes
com múltiplos fatores de
risco cardiovasculares;
HAS, independentemente do
controle pressórico; história
pessoal de TVP ou TEP
(prévia ou aguda); cirurgias
de grande porte com
imobilização prolongada;
trombofilias; história
pessoal de IAM ou AVC;
doença vascular complicada
(hipertensão pulmonar,
risco de fibrilação atrial,
história de endocardite
bacteriana); anticorpos
antifosfolipídios positivos;
enxaqueca com aura;
enxaqueca sem aura se ≥ 35
anos; piora de enxaqueca
sem aura em pacientes <
35 anos; câncer de mama
atual ou passado; DM se
nefropatia, neuropatia
ou retinopatia ou outras
complicações vasculares
ou tempo de doença maior
que 20 anos; não iniciar
método durante hepatite
viral aguda; cirrose severa
descompensada; adenoma
hepatocelular; neoplasia
maligna de fígado.
Interação com drogas que
são indutoras de enzimas
hepáticas (rifampicina,
anticonvulsivantes).
“Periodic Table” of Contraception – a tool in the contraceptive choice
“Tabela Periódica” da Anticoncepção – uma ferramenta na escolha contraceptiva
 Padrão de Sangramentos de escape Sangramentos de escape Cíclico Cíclico. Cíclico Cíclico
sangramento com amenorreia com amenorreia Pode ocorrer sangramento/
escape inesperado
nos primeiros 3-6
meses, o que costuma
reduzir com o uso.(9)

54 | FEMINA 2022;50(1):51-60
Benefícios não Possível amenorreia ou Possível amenorreia ou Melhora de acne, Melhora de acne, Melhora de acne, Melhora de acne,
contraceptivos redução do sangramento redução do sangramento sangramento cíclico sangramento cíclico sangramento cíclico sangramento cíclico
previsível, redução previsível, redução previsível, redução previsível, redução
de câncer de ovário de câncer de ovário, de câncer de ovário de câncer de ovário
e endométrio endométrio e cólon e endométrio e endométrio

Retorno à fertilidade Imediato após a suspensão Imediato após a suspensão Imediato após a suspensão Imediato após a suspensão Imediato após a suspensão Imediato após a suspensão

Disponibilidade Sim Não Sim, mas modelos Não Sim

na rede pública específicos

Classificação Métodos reversíveis de longa duração

Dispositivo intrauterino
Dispositivo intrauterino Dispositivo intrauterino de de levonorgestrel
Santos JM, Jorge V, Maroso GS, Junges AP, Brandão MG, Lubianca JN

Método Injetável trimestral Implante de etonogestrel de cobre levonorgestrel (52 mg) (19,5 mg)
Índice de Pearl* 1 0,05 0,6 0,2 0,16

Efetividade** 3 0,05 0,8 0,2 0,16

(21)
Duração da ação 14 semanas Até 3 anos; alguns estudos Desde a inserção, podendo Desde a inserção, por até 5 anos Desde a inserção, por até 5 anos
mostram eficácia até 5 anos(20) durar até 10 anos

Indicações Indicado na vigência de doenças
cardiovasculares, tabagismo
associado a idade acima dos 35
anos, amamentação exclusiva
e obesidade, condições que
contraindicam os injetáveis
mensais combinados(14)
Após aborto ou gravidez ectópica,
durante amamentação, anemia
prévia ou atual, presença de veias
varicosas, vivendo com HIV(20)
Lúpus eritematoso sistêmico
com antifosfolípide; TVE agudo,
IAM, AVC e enxaqueca com
aura, câncer de mama atual,
adenoma hepatocelular e
hepatoma, contracepção de
emergência (até o 5º dia)
Benefícios além da contracepção: Aguardando-se estudos
em mulheres com sangramento sobre benefícios além da
uterino anormal, com desejo contracepção. Já definida redução
de amenorreia, puérperas do sangramento menstrual
entre 48 h e 4 semanas após em pacientes com SUA.
o parto, portadoras de lúpus
eritematoso sistêmico com
antifosfolípide; diagnosticadas
com TVE agudo, IAM, AVC e
enxaqueca com aura, câncer de
mama sem evidência da doença
ativa por 5 anos, adenoma
hepatocelular e hepatoma,
NTG-HCG β estável/diminuído

Contraindicações Mulheres que queiram
(critérios 3 e engravidar no próximo ano.(21)
4 da OMS) Contraindicações ao uso de
progestágeno (vide minipílula)
acrescido de: primeiras 6
semanas de puerpério; múltiplos
fatores de risco cardiovasculares;
HAS descompensada
(PA > 160/100); trombocitopenia
severa (não iniciar); SUA antes
Contraindicações ao uso
de progestágeno (vide
minipílula) acrescido de:
SUA antes de avaliação.
Trombocitopenia severa
(não iniciar).
Contraindicações gerais ao uso
e/ou inserção dos dispositivos
intrauterinos: gestação, puerpério
(entre 48 h e 4 semanas pós-
parto ou sepse puerperal);
imediatamente pós-aborto
séptico; SUA antes de avaliação
(não iniciar); doença trofoblástica
Contraindicações gerais ao uso Mesmas que do SIU-LNG 52 mg.
e/ou inserção dos dispositivos A baixa dose de levonorgestrel
intrauterinos (vide ao lado) pode alterar a tolerância à
acrescidos de: TEP ou TVP glicose. Em pacientes diabéticas,
agudo; IAM (não continuar a glicemia deve ser monitorada.
se em vigência); anticorpos
antifosfolipídio positivos; piora
de enxaqueca com aura (não
continuar); câncer de mama;
cirrose severa descompensada;
 de avaliação; DM se nefropatia,
neuropatia ou retinopatia
ou outras complicações
vasculares ou tempo de
doença maior que 20 anos.
Padrão de 60% de amenorreia
sangramento após segunda dose.
Podem ocorrer alterações
iniciais, como amenorreia,
sangramento/escape inesperado
ou sangramento mais intenso
ou prolongado. Essas alterações
tendem a diminuir com o uso.(9)
Benefícios não Possível amenorreia ou
contraceptivos redução do sangramento
Retorno à fertilidade 14 semanas a 9 meses
após a suspensão(21)
Disponibilidade Sim
na rede pública
OMS: Organização Mundial de Saúde; ISTs: infecções sexualmente transmissíveis; HIV: vírus da imunodeficiência humana; TVP: trombose venosa profunda; TEP: tromboembolismo pulmonar; IAM: infarto agudo do miocárdio; AVC:
acidente vascular cerebral; HAS: hipertensão arterial sistêmica; DM: diabetes mellitus; PA: pressão arterial; SUA: sangramento uterino anormal; DIP: doença inflamatória pélvica; NTG-HCG β; SIU-LNG: sistema intrauterino liberador
de levonorgestrel. * Número de falhas do método a cada 100 mulheres por um ano de uso ideal. ** Número de falhas do método a cada 100 mulheres por ano de uso típico.
FEMINA 2022;50(1):51-60 | 55
Nos primeiros meses a um
ano: sangramento irregular,
infrequente, prolongado
ou mais leve. Após um ano:
mais leve e por menos dias,
irregular e infrequente.(20)
Possível amenorreia ou
redução do sangramento
3 a 6 semanas após
a suspensão(21)
Não
gestacional; câncer de colo,
endométrio ou ovário (não
iniciar); distorções da cavidade
uterina; cervicite ou DIP ativas
(não iniciar, não tirar); risco
alto de ISTs (individualizar
se iniciar), HIV avançado –
estágios 3 e 4 da OMS (não
iniciar); tuberculose pélvica.
Cíclico.
Pode haver aumento do fluxo
e duração do sangramento.
Sangramentos de escape
nos primeiros 6 meses.(21)
Sem efeitos
Imediato após a retirada
Sim
adenoma hepatocelular;
neoplasia maligna de fígado.
Podem ocorrer sangramentos
leves/escapes inesperados
nos primeiros 3-6 meses, com
tendência a diminuir o padrão
de sangramento, podendo
ocorrer amenorreia.(9)
Possível amenorreia ou redução
do sangramento. Aumento
do nível de hemoglobina.
Redução de histerectomias
por sangramento anormal.
Redução da prevalência de
doença inflamatória pélvica.
Off-label: redução de
adenomiose e endometriose.
Imediato após a retirada
Não
Podem ocorrer sangramentos
leves/escapes inesperados nos
primeiros meses de uso, com
tendência de diminuir o padrão
de sangramento (26,4%), podendo
ocorrer amenorreia (22,6%) ao
final dos cinco anos de uso.
Possível amenorreia e redução
do sangramento. Aumento
do nível da hemoglobina.
Imediato após a retirada
Não
“Periodic Table” of Contraception – a tool in the contraceptive choice
“Tabela Periódica” da Anticoncepção – uma ferramenta na escolha contraceptiva
 Santos JM, Jorge V, Maroso GS, Junges AP, Brandão MG, Lubianca JN
vicite preexistente (infecção por clamídia ou gonococo,
por exemplo), frequentemente assintomática, e menos
à contaminação bacteriana decorrente do processo de
inserção (assepsia). Reforça-se que não há necessidade
de pesquisa desses agentes infecciosos antes da inser-
ção dos DIUs (OMS), mas que pacientes até 25 anos com
vida sexual ativa deveriam realizar rastreamento anual
para Chlamydia trachomatis como forma de evitar os
danos a longo prazo, principalmente para fertilidade,
segundo orientação do Centers for Disease Control and
Prevention (CDC).(9) Nesses casos, sinais e sintomas de
infecção pélvica ocorrem nos primeiros 20 dias após a
inserção. Processos infecciosos após esse período estão
relacionados ao comportamento sexual da paciente e
ao não uso de preservativos. A possibilidade de causar
infertilidade em nulíparas também foi refutada em vá-
rios estudos.(2,4)
Alguns efeitos associados à inserção e ao uso do DIU
são, muitas vezes, limitadores da sua escolha por médi-
cos e pacientes. Na inserção, podem ocorrer dor, reação
vasovagal, perfuração uterina, sangramento e laceração
da cérvice; tais eventos têm sua ocorrência reduzida por
meio da técnica correta de inserção. Já os efeitos obser-
vados pelas usuárias de DIU de cobre são dismenorreia
e alteração do padrão de sangramento uterino (aumen-
to de volume, da duração em dias ou alteração de sua
frequência). Essa maior ocorrência de sangramentos
pode se dar por aumento da vascularização subendo-
metrial. É fundamental considerar que uma paciente
que estava sob uso de anticoncepção hormonal (o qual
sabidamente determina redução de volume menstrual
e dismenorreia) e troca para o DIU volta a ter o seu pa-
drão de sangramento menstrual. A expulsão espontânea
(2%-10% no primeiro ano) e a falha contraceptiva são
eventos muito raros.(2,7,10,11)
Por último, é importante lembrar que o uso do DIU
não é restrito a mulheres adultas e que já tiveram filhos.
O American College of Obstetricians and Gynecologists
(ACOG) e a American Academy of Pediatrics recomendam
que os dispositivos intrauterinos façam parte da primei-
ra linha de anticoncepção para adolescentes.(4)
Sistema intrauterino liberador de
levonorgestrel com 52 mg (SIU-LNG 20)
Trata-se de um polímero em forma de T com 32 mm
de comprimento, cujo bastão contém um reservatório
silástico que contém 52 mg de levonorgestrel e libera
20 μg por dia por no mínimo cinco anos.(12) A efetivi-
dade do SIU-LNG 20 é elevada (índice de Pearl de 0,2
gravidez/100 mulheres/ano), inclusive maior que a es-
terilização feminina (0,5 gravidez/100 mulheres/ano). O
índice de falha também é um dos menores com o uso
ideal (índice de Pearl de 0,2 gravidez/100 mulheres/
ano).(8) Os SIUs-LNG 20 são amplamente indicados para
pacientes que buscam benefícios além da contracep-
ção, como, por exemplo, mulheres com sangramento
uterino anormal, com desejo de amenorreia, puérpe-
56 | FEMINA 2022;50(1):51-60
ras até 48 horas e 4 semanas após o parto e pacien-
tes com endometriose, adenomiose e miomatose de
pequeno volume (essas três últimas condições off la-
bel).(13) Além disso, o método apresenta efeito protetor
para DIP, devido ao aumento da viscosidade do muco
cervical, dificultando a ascensão de bactérias e a re-
dução da espessura do endométrio.(14) As contraindi-
cações aos uso dos SIUs-LNG 20 incluem: enxaqueca
ou enxaqueca focal com perda visual assimétrica que
sugira isquemia cerebral transitória, cefaleia severa,
icterícia, elevação da pressão arterial, acidente vas-
cular cerebral ou infarto do miocárdio. Além disso, in-
cluem-se: sangramento vaginal inexplicado, neoplasia
trofoblástica gestacional – ßHCG elevado/malignidade,
imediatamente após aborto séptico, câncer do colo de
útero, câncer de mama atual, câncer endometrial ou
ovariano, mioma com distorção cavidade endometrial,
anormalidades anatômicas do útero, DIP atual, cervici-
te purulenta, síndrome de imunodeficiência adquirida
grave ou avançada (categorias 3 e 4 dos critérios de
elegibilidade da OMS) e tuberculose pélvica.(13) A queixa
mais comum durante a inserção é a dor, que pode ser
manejada com o uso de analgesia periprocedimento. É
importante informar que a retirada do método permite
o retorno imediato à fertilidade.(14) É preciso esclarecer
às pacientes que podem ocorrer sangramentos leves/
escapes inesperados nos primeiros 3-6 meses, com
tendência a diminuir o volume/frequência de sangra-
mento, podendo ocorrer amenorreia. Aumento do san-
gramento é raro.(15)
Sistema intrauterino liberador de
levonorgestrel com 19,5 mg (SIU-LNG 12)
Trata-se de um dispositivo de 30 mm de comprimen-
to, produzido em polietileno em forma de T, radiopaco,
contendo um reservatório de 19,5 mg de levonorges-
trel. Para diferenciá-lo de outros DIUs, esse dispositivo
possui um anel de prata que facilita sua visualização
na ultrassonografia e na radiografia. Uma membrana
de silicone controla sua liberação: testes in vitro após
24 dias liberaram 17,5 μg/24 horas, porém a taxa dimi-
nui ao longo do tempo. Assim, após um ano, a libera-
ção diária de levonorgestrel é de, aproximadamente,
12 μg.(16) A dispensação do levonorgestrel intraútero
causa o espessamento do muco cervical, inviabilizando
o processo de fertilização. A efetividade do SIU-LNG 12
é elevada, com índice de Pearl de 0,16 gravidez/100 mu-
lheres/ano.(23) Esse dispositivo é indicado para anticon-
cepção por até cinco anos.(16-18) As contraindicações ao
seu uso são as mesmas do SIU-LNG 52 mg: DIP aguda
ou recorrente, vaginite ou cervicite aguda, endometrite
pós-parto ou aborto séptico nos últimos três meses,
neoplasia intraepitelial cervical não resolvida, malig-
nidade uterina ou cervical, câncer de mama, sangra-
mento uterino anormal, anormalidades uterinas con-
gênitas ou adquiridas que interferem na inserção e/
ou retenção do dispositivo, doença hepática aguda ou
 “Tabela Periódica” da Anticoncepção – uma ferramenta na escolha contraceptiva
tumor hepático.(18) O especialista deve estar atento às
seguintes condições existentes ou que surgiram após o
uso do SIU-LNG 12: enxaqueca ou enxaqueca focal com
perda visual assimétrica que sugira isquemia cerebral
transitória, cefaleia severa, icterícia, elevação da pres-
são arterial, acidente vascular cerebral ou infarto do
miocárdio. A baixa dose de levonorgestrel pode alterar
a tolerância à glicose. Em pacientes diabéticas, a glice-
mia deve ser monitorada.(18) Apontam-se como eventos
adversos: gravidez ectópica em metade das gravidezes
com uso do dispositivo (se ocorrer falha, o que é muito
raro, na metade dos casos a gestação será ectópica),
DIPs (mais relacionadas a cervicites), perfuração ute-
rina (risco semelhante ao do DIU e SIU-LNG 20, sobre-
tudo durante a inserção) e cistos ovarianos benignos,
maiores que 3 cm, que podem atingir até 8,6% da usuá-
rias, em comparação com 22% daquelas que fazem uso
do SIU-LNG 20.(18,19) A amenorreia tende a tornar-se mais
comum com o uso do SIU-LNG 12, atingindo 12% das
mulheres ao final do primeiro ano de uso e 22,6% em
cinco anos. Ademais, a porcentagem de mulheres que
reportaram dismenorreia como, no mínimo, um dia de
dor moderada ou severa reduziu de 68% nos três pri-
meiros meses para 38,2% ao final dos seis primeiros
meses e, ainda, para 16,9% ao final dos cinco anos de
uso do dispositivo.(16-18) Atualmente, o SUS não oferece
nenhum tipo de SIU de levonorgestrel. No âmbito de
saúde suplementar, poderá haver cobertura ou reem-
bolso à paciente.
Implante subdérmico de etonogestrel
Trata-se de um bastão de 40 x 2 mm para implante
subdérmico contendo 68 mg de etonogestrel (um pro-
gestágeno) coberto por uma membrana de etileno vi-
nil acetato, que permite uma liberação controlada do
fármaco. O etonogestrel é um metabólito ativo do de-
sogestrel, progestágeno sintético de terceira geração,
utilizado em outros métodos contraceptivos, como no
anel vaginal e em alguns contraceptivos orais. Está in-
dicado para uso contínuo por três anos pelo Food and
Drug Administration (FDA), entretanto pesquisas mais
recentes indicam que pode manter uma alta eficácia
por até cinco anos.(20) É o método de menor índice de
falhas existente, superando inclusive a ligadura tubária
(índice de Pearl de 0,05 versus 0,5 da ligadura tubá-
ria).(8) O método age inibindo a ovulação e aumentando
a espessura do muco cervical. A reversão à fertilida-
de ocorre imediatamente após a sua retirada, logo no
primeiro ciclo, entre três e seis semanas. A inserção e
a remoção do método devem ser realizadas exclusi-
vamente por médicos treinados.(21) Os efeitos adversos
mais reportados com o uso do implante são: cefaleia
(15%), ganho de peso (12%), acne (11%), mastalgia (10%),
cistos ovarianos (25%) e mudança no padrão de san-
gramento.(2) Um padrão de sangramento favorável (in-
frequente ou amenorreia) é o mais esperado, conforme
apresentado no quadro 2.
“Periodic Table” of Contraception – a tool in the contraceptive choice
Quadro 2. Padrão de sangramento com implante subdérmico
Padrão de sangramento
Favorável Amenorreia (22%-40%)
Sangramento infrequente (30%-40%)
Sangramento regular (20%)
Desfavorável Sangramento frequente (6,7%)
Sangramento prolongado (17,7%)
Métodos contraceptivos de curta duração
(short-acting reversible contraception – SARCs)
Entre os métodos contraceptivos de curta ação, estão:
a anticoncepção combinada por diferentes vias (oral,
anel vaginal, adesivos e injetáveis); a anticoncepção oral
apenas com progestágenos e a medroxiprogesterona
de depósito (injetável trimestral). Os métodos compor-
tamentais (“tabelinha”) e os métodos de barreira (dia-
fragma e preservativos) também são de curta duração.
O anticoncepcional oral combinado (AOC)(22-24) utiliza eti-
nilestradiol, valerato de estradiol ou estradiol (17-β-es-
tradiol) associados a diversos progestágenos. Os AOCs
inibem a secreção de gonadotrofinas e impedem a ovu-
lação. Para o AOC, o índice de Pearl é de 0,3 e sua falha
com uso típico é de 9%.(20)
O anel vaginal (22,24) também é um método hormo-
nal combinado e é um produto flexível e transparente
constituído de Evatane, contendo 2,7 mg de etiniles-
tradiol e 11,7 mg de etonogestrel. O anel é introduzi-
do pela própria paciente entre o primeiro e o quinto
dia do ciclo menstrual. Nos primeiros sete dias de uso,
deve-se associar um método de barreira. Cada anel é
usado por um único ciclo (com duração de 21 dias) e
apresenta liberação diária de 120 mcg de etonogestrel
e 15 mcg de etinilestradiol durante três semanas. Após
uma pausa de sete dias, um novo anel deverá ser no-
vamente colocado no mesmo horário em que foi colo-
cado o anterior. Os hormônios contidos no anel inibem
a ovulação e tornam o muco cervical mais espesso. O
índice de Pearl é de 0,3 e as falhas com uso típico che-
gam a 9%.(20)
O adesivo transdérmico(22,24) é um produto que libera
diariamente 30 μg de etinilestradiol e 150 μg de norel-
gestromina, o que, após metabolismo hepático, resulta
em levonorgestrel, altamente ligado à proteína (97%).
Após a colocação, concentrações séricas hormonais são
obtidas rapidamente. É uma alternativa para mulheres
que se esquecem de tomar o AOC diariamente. Um ade-
sivo é trocado a cada sete dias (total de três) e ao final
do período de 21 dias; o terceiro adesivo é retirado e
aguarda-se o sangramento de privação. Após sete dias,
deve ser reiniciado outro ciclo de uso. O adesivo poderá
ser aplicado no abdome inferior, na parte externa do
braço ou na parte superior das nádegas. Para pacientes
com mais de 90 kg, pode haver redução de eficácia; logo,
essa via não é recomendada. Seu mecanismo de ação
FEMINA 2022;50(1):51-60 | 57
 Santos JM, Jorge V, Maroso GS, Junges AP, Brandão MG, Lubianca JN
impede a ovulação, bloqueando o eixo hipotálamo-hi-
pófise-ovário. O índice de Pearl é de 0,3 e as falhas com
uso típico são de 9%.(20)
A anticoncepção hormonal combinada injetável(22,24) é
recomendada para pacientes com dificuldade de aderir
à tomada diária do AOC ou com problemas de absorção
entérica. Há três combinações disponíveis: enantato
de estradiol 10 mg + acetato de diidroxiprogesterona
150 mg; valerato de estradiol 5 mg + enantato de nore-
tisterona 50 mg; cipionato de estradiol 5 mg + acetato
de medroxiprogesterona 25 mg. A aplicação ocorre por
via intramuscular profunda (deltoide) a cada 30 dias,
com tolerância máxima de três dias para a reaplicação.
A primeira ampola deve ser aplicada idealmente no
primeiro dia do ciclo menstrual (no máximo até o oita-
vo dia do ciclo). Como os demais métodos hormonais,
impede a ovulação. O padrão de sangramento mens-
trual com o injetável mensal é previsível, com fluxos
ocorrendo por privação hormonal a cada três sema-
nas após a injeção (22º dia). Quando comparado com
os AOCs, o injetável mensal está relacionado a menor
sangramento intermenstrual e a maior ocorrência de
amenorreia. O índice de Pearl é de 0,2 e as falhas com
uso típico são de 6%.(20)
Para pacientes com risco de trombose venosa profun-
da (sedentarismo, história de trombose venosa profun-
da/embolismo pulmonar, obesidade, mulheres tabagis-
tas com idade superior aos 35 anos), a anticoncepção
hormonal combinada pode impor riscos inaceitáveis.(20)
As pílulas só de progestagênios(22,24) são comprimi-
dos com doses baixas de progestagênio, podendo ser
de desogestrel 75 mcg/dia ou minipílulas. As primeiras
exercem seu efeito por meio da supressão da ovulação,
e as minipílulas impedem a gestação exclusivamente
por meio de efeitos progestacionais (espessamento do
muco cervical dificultando a ascensão dos espermato-
zoides, redução da motilidade tubária e atrofia do en-
dométrio). São indicadas quando há contraindicação
ou efeitos adversos ao uso de estrogênios ou, ainda,
durante a amamentação. Devem ser usadas diariamen-
te e não há intervalo livre da pílula. Esquecimentos de
até 12 horas não alteram a sua eficácia. O índice de
Pearl da pílula de desogestrel isolado é semelhante ao
dos contraceptivos orais combinados, de 0,4 para o uso
perfeito.
As minipílulas disponíveis no Brasil são: noretistero­
na 0,35 mg/dia, linestrenol 0,5 mg/dia e levonorgestrel
0,030 mg/dia. São encontradas em embalagens conten-
do 28 ou 35 pílulas ativas, sendo todos os comprimidos
com a mesma composição e dose. O intervalo não deve
exceder três horas de atraso na tomada diária, pelo ris-
co de falha. O índice de Pearl é de 0,3 e as falhas com
uso típico chegam a 9%.(20)
Existem, ainda, os contraceptivos injetáveis conten-
do apenas progestagênios,(22,24) que são preparações de
liberação lenta com duração de três meses. A injeção
contém 150 mg de acetato de medroxiprogesterona de
58 | FEMINA 2022;50(1):51-60
depósito e é aplicada a cada 90 dias no músculo del-
toide ou glúteo. O mecanismo de ação é inibição da
secreção de hormônio luteinizante, maior viscosidade
do muco e atrofia endometrial. A eficácia desse método
é igual à da ligadura tubária e superior a de todos os
outros métodos reversíveis, com exceção do implante
subdérmico.
Dentre os métodos comportamentais, destaca-se o
método rítmico do calendário(22,24) (tabelinha ou Ogino-
-Knaus). Antes de utilizar o método, a mulher registra o
número de dias de cada ciclo menstrual durante, pelo
menos, seis meses. O ciclo menstrual começa no primei-
ro dia da menstruação e termina no último dia antes da
menstruação seguinte. A mulher subtrai 18 da duração
do seu ciclo mais curto, estimando, assim, o primeiro
dia de seu período fértil. Em seguida, ela subtrai 11 dias
da duração do seu ciclo mais longo, que corresponde
ao último dia de seu período fértil. As relações sexuais
devem ser evitadas durante esse período.
Nos EUA e na Europa, o aplicativo Natural Cycles,(25)
desenvolvido na Suécia, é certificado como um dispo-
sitivo médico (classe IIb) para contracepção. Nele, a
mulher insere dados da temperatura basal, ao acordar
por, no mínimo, cinco dias da semana, e, a partir disso,
o algoritmo do dispositivo prevê se a mulher está ou
não em um dia fértil. Dessa forma, por meio de um
sistema de cores, a usuária sabe se está em um dia
não fértil (verde) ou fértil (vermelho). Se aparecer a cor
vermelha, deve ter relações sexuais com preservativos
ou abstinência para evitar a gestação. Um estudo de
2017(26) com as usuárias do aplicativo permitiu o cálculo
das taxas de falhas a partir de dados da temperatura
basal e do comportamento sexual (uso de preservati-
vos ou abstinência durante os "dias vermelhos”). As-
sim, o Natural Cycles apresentou índice de Pearl de 6,8
± 0,4 com uso típico e de 1,0 ± 0,5 com uso perfeito. A
taxa de falha com uso típico por, no mínimo, 13 ciclos
sucessivos é de 8,3% (intervalo de confiança de 95%:
7,8 a 8,9).(25,26) A efetividade do aplicativo é influencia-
da por comportamento, particularmente a habilidade
em medir a temperatura basal corporal regularmente
e abster-se de relação sexual ou utilizar preservativos
nos "dias vermelhos".
Para os métodos de barreira, há os preservativos
masculino e feminino.(22,24) O preservativo masculino de
látex é um método acessível e de escolha para preven-
ção de ISTs. Sua falha em uso típico é de 15 gestações
a cada 100 mulheres por ano. No uso perfeito, ocorrem
apenas duas gestações a cada 100 mulheres por ano.
O preservativo feminino pode ser inserido antes da re-
lação sexual e não precisa ser retirado imediatamente
após a ejaculação. É eficaz na prevenção de ISTs. Entre-
tanto, apresenta baixa adesão, por ser caro e pouco prá-
tico. Tem menor eficácia que o preservativo masculino,
com até 21 gravidezes a cada 100 mulheres por ano no
uso típico e 5 gravidezes a cada 100 mulheres por ano
no uso perfeito.
 “Tabela Periódica” da Anticoncepção – uma ferramenta na escolha contraceptiva
O estudo CHOICE(27) de 2011 demonstrou que 70% das
mulheres participantes entre 14 e 45 anos escolheram
LARCs como métodos contraceptivos reversíveis quan-
do a barreira do custo foi removida; 47% escolheram
SIU-L­NG, 11%, DIU de cobre e 12%, implante subdérmico.
Concepções errôneas acerca da indicação e segurança
dos métodos também são fatores muitas vezes impedi-
tivos. Em um estudo francês com uma amostra de 4.406
mulheres entre 15 e 29 anos, as percepções errôneas
acerca de DIU (54% concordaram que eram indicados
apenas após alguma gravidez; 57% acreditavam que
DIUs poderiam causar infertilidade) se correlacionaram
com menor chance de usar esse método (odds ratio de
0,2 em ambos os casos).(5)
CONCLUSÃO
Nos países em desenvolvimento ainda é muito eleva-
da a taxa de gestações não planejadas, especialmente
em mulheres jovens, o que traz implicações à saúde e à
vida dessas mulheres, além de implicações à saúde e a
condição socioeconômica da criança. Os métodos hor-
monais de curto prazo têm maior chance de falha, pois
o esquecimento de uma ou algumas doses não é infre-
quente, o uso concomitante com fármacos pode acelerar
o seu metabolismo e a presença de vômitos interfere
na sua absorção, prejudicando a segurança do método.
O estudo TANCO, realizado no Brasil, revelou que 90%
dos médicos acreditavam que apenas 41% das pacien-
tes procuram aconselhamento quando se esquecem de
uma pílula e que 30% das pacientes mudam o método
anticoncepcional após usarem a contracepção de emer-
gência; entretanto, apenas 8% dessas pacientes procu-
ram aconselhamento, 6% buscam informação na inter-
net e 1% consultam a opinião do farmacêutico. Levando
em consideração esses fatores, é importante que sejam
avaliadas as estratégias que permitam um planejamento
familiar adequado. Devido à sua alta eficácia contracep-
tiva (tanto em uso ideal quanto em uso típico) e a uma
boa relação de custo-efetividade, os LARCs são uma op-
ção interessante para a redução de gravidez tanto em
mulheres adultas quanto em adolescentes. No entanto,
há ainda alguns entraves à sua adesão mais ampla. Um
deles é o seu custo inicial. Em um estudo francês, a si-
tuação financeira se correlacionou de forma inversa ao
uso de LARC: mulheres com renda mais baixa apresen-
taram maior tendência a usar esses métodos, uma vez
que havia subsídio governamental. Assim, o papel dos
profissionais da saúde (médicos ginecologistas, médicos
da atenção primária à saúde, enfermeiros e alunos de
graduação de Medicina e Enfermagem) é informar corre-
tamente as pacientes para as quais a gravidez é contrain-
dicada ou não desejada a curto prazo sobre as vantagens
do uso de LARCs, reforçando que, apesar de os LARCs
terem a mesma eficácia dos métodos definitivos, são to-
talmente reversíveis, possibilitando a paciente gestar no
momento em que casal tomar essa decisão.
“Periodic Table” of Contraception – a tool in the contraceptive choice
REFERÊNCIAS
1. Secura GM, Allsworth JE, Madden T, Mullersman JL, Peipert JF. The
Contraceptive CHOICE Project: reducing barriers to long-acting
reversible contraception. Am J Obstet Gynecol. 2010;203(2):115.e1-7.
doi: 10.1016/j.ajog.2010.04.017
2. Machado RB, Monteiro IM, Magalhães J, Guazzelli CA, Brito MB,
Finotti MF, et al. Long-acting reversible contraception. Rev Bras
Ginecol Obstet. 2017;39(6):294-308. doi: 10.1055/s-0037-1603647
3. Chandra-Mouli V, Camacho AV, Michaud PA. WHO guidelines on
preventing early pregnancy and poor reproductive outcomes
among adolescents in developing countries. J Adolesc Health.
2013;52(5):517-22. doi: 10.1016/j.jadohealth.2013.03.002
4. Cardoso DA. Uso de dispositivo intrauterino em adolescentes
– grau de conhecimento e causas para não escolha do método
[dissertação]. Porto Alegre: Universidade Federal do Rio Grande do
Sul; 2017.
5. Moreau C, Bohet A, Hassoun D, Teboul M, Bajos N; FECOND Working
Group. Trends and determinants of use of long-acting reversible
contraception use among young women in France: results from
three national surveys conducted between 2000 and 2010. Fertil
Steril. 2013;100(2):451-8. doi: 10.1016/j.fertnstert.2013.04.002
6. Machado RB, Ushikusa TE, Monteiro IM, Guazzelli CA, Bella ZJ,
Politano CA, et al. Diferentes percepções entre mulheres e seus
médicos sobre o aconselhamento contraceptivo: resultados da
pesquisa TANCO no Brasil. Rev Bras Ginecol Obstet. 2020;42(5):255-
65. doi: 10.1055/s-0040-1712145
7. Poli ME, Mello CR, Machado RB, Pinho Neto JS, Spinola PG,
Tomas G, et al. Manual de anticoncepção da Febrasgo. Femina.
2009;37(9):459-92.
8. Trussell J. Contraceptive efficacy. In: Hatcher RA, Trussell J, Nelson
AL, Cates W, Kowal D, Policar M, editors. Contraceptive technology.
20th ed. New York: Ardent Media; 2011. p. 777-861.
9. LeFevre ML; U.S. Preventive Services Task Force. Screening for
chlamydia and gonorrhea: U.S. Preventive Services Task Force
recommendation statement. Ann Intern Med. 2014;161(12):902-10.
doi: 10.7326/M14-1981
10. Madden T, McNicholas C, Zhao Q, Secura GM, Eisenberg DL,
Peipert JF. Association of age and parity with intrauterine device
expulsion. Obstet Gynecol. 2014;124(4):718-26. doi: 10.1097/
AOG.0000000000000475
11. Ekiz A, Ozkose B, Yucel B, Avci ME, Adanur A, Yildirim G.
Contraceptive failure with Copper T380A intrauterine device (IUD):
a single tertiary center experience. Pak J Med Sci. 2016;32(5):1087-91.
doi: 10.12669/pjms.325.10392
12. Paredes DE, Rivera RP. Análisis de la costo-efectividad del sistema
intrauterino liberador de levonorgestrel, como alternativa a
histerectomías, en dos países latinoamericanos. Acta Méd
Costarric. 2019;61(3):94-8.
13. Contracepção reversível de longa ação. São Paulo: Federação
Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo);
2016. (Série Orientações e Recomendações Febrasgo; v. 3, n. 1).
14. ACOG Committee Opinion No. 735: adolescents and long-acting
reversible contraception: implants and intrauterine devices. Obstet
Gynecol. 2018;131(5):130-9. doi: 10.1097/AOG.0000000000002632
15. Centers for Disease Control and Prevention. Contraception [app].
2016 [cited 2021 Jan 25]. Available from: https://apps.apple.com/us/
app/contraception/id595752188
16. Nelson AL. LNG-IUS 12: a 19.5 levonorgestrel-releasing intrauterine
system for prevention of pregnancy for up to five years. Expert
Opin Drug Deliv. 2017;14(9):1131-40. doi: 10.1080/17425247.2017.1353972
17. Gemzell-Danielsson K, Apter D, Dermout S, Faustmann T, Rosen K,
Schmelter T, et al. Evaluation of a new, low-dose levonorgestrel
intrauterine contraceptive system over 5 years of use. Eur J Obstet
Gynecol Reprod Biol. 2017;210:22-8. doi: 10.1016/j.ejogrb.2016.11.022
18. Kyleena 19.5 mg intrauterine delivery system [dispositive]. 2021
[cited 03 Mar 21]. Available from: https://docetp.mpa.se/LMF/
Kyleena%20Intrauterine%20delivery%20system%20ENG%20
SmPC_09001be680e9dd78.pdf
FEMINA 2022;50(1):51-60 | 59
 Santos JM, Jorge V, Maroso GS, Junges AP, Brandão MG, Lubianca JN
19. Gemzell-Danielsson K, Schellschmidt I, Apter D. A randomized,
phase II study describing the efficacy, bleeding profile, and safety
of two low-dose levonorgestrel-releasing intrauterine contraceptive
systems and Mirena. Fertil Steril. 2012;97(3):616-22.e1-3. doi: 10.1016/j.
fertnstert.2011.12.003
20. World Health Organization. Department of Reproductive Health
and Research, John Hopkins Bloomberg School of Public Health,
Center for Communications Program, Knowledge for Health
Project. Family planning: a global handbook for providers. 3rd ed.
Baltimore: CCP; 2018.
21. Tolaymat LL, Kaunitz AM. Long-acting contraceptives in adolescents.
Curr Opin Obstet Gynecol. 2007;19(5):453-60. doi: 10.1097/
GCO.0b013e3282ef1cd2
22. Lubianca JN, Wender MC, Dall’Agno ML. Anticoncepção. In: Passos
EP, Ramos JG, Martins-Costa SH, Magalhães JA, Menke CH, Freitas F,
editors. Rotinas em ginecologia. Porto Alegre: Artmed; 2017. p. 621-53.
23. Lubianca JN. Contraceptivos orais. In: Fuchs FD, Wannmacher
L, editors. Farmacologia clínica e terapêutica. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan; 2017. p. 688-99.
60 | FEMINA 2022;50(1):51-60
24. Finotti MC. Manual de anticoncepção. São Paulo: Federação
Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo);
2015.
25. Bull J, Rowland S, Lundberg O, Berglund-Scherwitzl E, Gemzell-
Danielsson K, Trussell J, et al. Typical use effectiveness of Natural
Cycles: postmarket surveillance study investigating the impact of
previous contraceptive choice on the risk of unintended pregnancy.
BMJ Open. 2019;9(3):e026474. doi: 10.1136/bmjopen-2018-026474
26. Scherwitzl EB, Lundberg O, Kallner HK, Danielsson KG, Trussell
J, Scherwitzl R. Perfect-use and typical-use Pearl Index of a
contraceptive mobile app. Contraception. 2017;96(6):420-5. doi:
10.1016/j.contraception.2017.08.014
27. Mestad R, Secura G, Allsworth JE, Madden T, Zhao Q, Peipert
JF. Acceptance of long-acting reversible contraceptive
methods by adolescent participants in the Contraceptive
CHOICE Project. Contraception. 2011;84(5):493-8. doi: 10.1016/j.
contraception.2011.03.001
RELATO DE CASO
Descritores
Dissecção da artéria coronária;
Síndrome coronariana
aguda; Infarto do miocárdio;
Gravidez; Gravidez múltipla
Keywords
Coronary artery dissection; Acute
coronary syndrome; Myocardial
infarction; Acute coronary syndrome;
Pregnancy; Pregnancy multiple
Submetido
15/10/2021
Aceito
30/11/2021
1. Departamento de Obstetrícia e
Ginecologia, Irmandade da Santa
Casa de Misericórdia de São Paulo,
São Paulo, SP, Brasil.
Conflitos de interesse:
Nada a declarar.
Autor correspondente:
Gabriela Colasuonno Santos
Rua Dr. Cesário Mota Júnior, 112, Vila
Buarque, 01221-010, São Paulo, SP,
Brasil
gabrielacolasuonno@gmail.com
Como citar:
Santos GC, Luzo TG, Rossi MA,
Nishizawa LE, Santos AD, Yonamine
AE. Dissecção espontânea da artéria
coronária em gestação gemelar no
terceiro trimestre: relato de caso.
Femina. 2022;50(1):61-4.
Dissecção espontânea
da artéria coronária
em gestação gemelar
no terceiro trimestre:
relato de caso
Spontaneous coronary artery
dissection in a twin pregnancy in
the third trimester: a case report
Gabriela Colasuonno Santos1, Thaís Gigliotti Malheiros Luzo1,
Maria Angélica Vilarinho Rossi1, Lucas Eiti Nishizawa1,
Andrea Danielle Santanna dos Santos1, Aline Estefanes Eras Yonamine1
RESUMO
O infarto agudo do miocárdio no período gravídico-puerperal é uma condição rara
em que a principal causa é a dissecção espontânea da artéria coronária. É um
evento comumente subdiagnosticado, com pouca literatura disponível e elevado
índice de morbimortalidade. Esse relato descreve o caso de uma gestante de 36
semanas de gravidez gemelar, monocoriônica-diamniótica, com infarto agudo do
miocárdio secundário à dissecção espontânea da artéria coronária. As equipes de
cirurgia cardíaca e obstetrícia optaram pela realização de parto cesariano e histe-
rectomia subtotal, seguido da revascularização da artéria mamária descendente
anterior. Discutem-se as orientações adotadas na dissecção espontânea da artéria
coronária, bem como a abordagem terapêutica e a conduta obstétrica, quando
essa condição ocorre durante a gravidez.
RESUMO
Acute myocardial infarction in the pregnancy-puerperal period is a rare condition
the main cause of which is the spontaneous coronary artery dissection. A commonly
underdiagnosed event with little available literature and a high rate of morbidity and
mortality. This case reports a 36-week pregnant woman of mono-chorionic-diamnio-
tic pregnancy who had a myocardial infarction secondary to a spontaneous coro-
nary artery dissection. In a joint discussion between the team of cardiac surgery and
obstetrics, it was decided to perform a cesarean delivery and subtotal hysterectomy
followed by revascularization of the mammary anterior descendant. It discusses the
conducts to be adopted in a case of spontaneous coronary artery dissection as well
as therapeutic approaches and obstetric conducts to be taken in a case of dissection
during pregnancy.
INTRODUÇÃO
A dissecção espontânea da artéria coronária (DEAC) decorre da formação
de um hematoma intramural nesse segmento vascular, sem associação com
doença aterosclerótica.(1,2) Causa rara da síndrome coronariana aguda (SCA),
ocorre em 1% a 4% dos casos. Representa a principal causa de infarto agudo
FEMINA 2022;50(1):61-4 | 61
 Santos GC, Luzo TG, Rossi MA, Nishizawa LE, Santos AD, Yonamine Ae

do miocárdio (IAM) relacionado ao ciclo gravídico-puer-
peral, ocorrendo em mais de 40% dos casos.(1,3) Apesar
da elevada porcentagem, apenas 6 a cada 100 mil ges-
tações cursam com IAM, sendo um evento extremamen-
te raro.(4)
A literatura destaca como fatores de risco para o
desenvolvimento da DEAC na gravidez: idade mater-
na, principalmente acima de 30 anos; raça caucasiana;
doenças do tecido conectivo; hipertensão arterial sistê-
mica preexistente e/ou síndromes hipertensivas gesta-
cionais; multiparidade. Porém, a maioria das pacientes
não tem comorbidades ou fatores de risco para SCA.( 1,2,5-9)
Trata-se de doença grave subdiagnosticada, que mui-
tas vezes leva à morte súbita.(1) A angiografia coronaria-
na é o padrão-ouro no método diagnóstico, porém, pelo
custo elevado, não está disponível em muitos centros de
emergência.(3,8,9) A DEAC se mantém como uma entidade
pouco esclarecida, com poucos registros na literatura,
perfazendo a etiologia, o prognóstico e a abordagem te-
rapêutica pouco definidos.(3,7,8)
Este relato descreve o caso de uma gestante na 36ª
semana de gravidez gemelar, monocoriônica diamnióti-
ca, sem comorbidades, com DEAC esquerda.
no terço proximal (Figura 1). A revascularização percutâ-
nea ficou impossibilitada diante da extensa área de dis-
secção. A angiotomografia afastou a dissecção da aorta
como causa primária do processo (Figura 2).
Na unidade de terapia intensiva (UTI), a paciente se
manteve estável hemodinamicamente em uso de Tri-
dil, oxigenoterapia, metoprolol e morfina. As equipes
de cirurgia cardíaca e obstetrícia indicaram a realiza-
ção de parto cesariano e de histerectomia subtotal, sob
anestesia geral, seguidos da revascularização miocárdi-
ca, considerando a evolução cardíaca desfavorável na
alternativa de manutenção da gravidez. O parto cesa-
riano foi realizado pela técnica de Pfannenstiel. A pri-
meira gemelar nasceu por apresentação cefálica (peso
de 2.660 g, Apgar de 8/9, capurro de 36+3) e a segun-
da, por apresentação pélvica (peso de 2.365 g, Apgar de
7/9, capurro de 36+3), ambas do sexo feminino. Poste-
riormente, a gemelar 2 foi diagnosticada com estenose
valvar importante e forame oval patente. Em seguida,

RELATO DE CASO
Gestante, 29 anos de idade, parda, secundigesta, 36
semanas de gestação e gemelaridade monocoriônica-
-diamniótica. Foi atendida em hospital secundário em
Franco da Rocha, por quadro de dor torácica aguda.
Paciente sem comorbidades prévias ou relacionadas à
gestação atual. A paciente apresentava história de dor
torácica, de início súbito, em aperto, com irradiação
para a região dorsal, associada a cefaleia de forte in-
tensidade, parestesia de membro superior esquerdo e Figura 1. Cateterismo de coronária esquerda: dissecção
que se inicia no óstio do tronco da coronária esquerda,
sudorese. No serviço de origem, foi diagnosticado IAM
estendendo-se para descendente anterior e para artéria
por meio do traçado do eletrocardiograma com supra- circunflexa, ocluída em seu terço proximal
desnivelamento do segmento ST, nas derivações D1/
AVL e dosagens alteradas de enzimas cardíacas (CKMB
= 39 U/L e CPK = 323 U/L), sendo medicada com áci-
do acetilsalicílico (AAS) 200 mg, clopidogrel 300 mg e
tramadol, e encaminhada para o hospital terciário de
referência. Após nove horas do início dos sintomas, o
eletrocardiograma demonstrou manutenção do supra-
desnivelamento de ST em AVL e elevação das enzimas
cardíacas (CPK = 1.477 U/L; CKMB = 219 U/L; troponina I =
33,200 ng/mL). A paciente mantinha-se hemodinamica-
mente estável, sem contrações uterinas, com movimen-
tação fetal presente, com bolsa íntegra e sem dilatação
cervical. Ambos os fetos se mostravam ativos à cardio-
tocografia, e o ultrassom obstétrico demonstrou pesos
adequados para a idade gestacional. A angiografia evi-
denciou extensa dissecção coronariana desde o óstio
do tronco da artéria coronária esquerda, estendendo-se
para o segmento descendente anterior e para a artéria
circunflexa. O fluxo na artéria descendente anterior se Figura 2. Tomografia computadorizada em corte coronal: feto 1
apresentava filiforme e ausente na artéria circunflexa em apresentação pélvica e feto 2 em apresentação cefálica

62 | FEMINA 2022;50(1):61-4
 Dissecção espontânea da artéria coronária em gestação gemelar no terceiro trimestre: relato de caso
Spontaneous coronary artery dissection in a twin pregnancy in the third trimester: a case report
optou-se pela realização de histerectomia subtotal, no
intuito de minimizar sítios de sangramento uterino, na
necessária anticoagulação durante a revascularização
subsequente. Os procedimentos obstétrico e ginecoló-
gico foram realizados em aproximadamente 51 minutos,
com sangramento dentro da normalidade e sem inter-
corrências. Em seguida, a equipe cardíaca realizou me-
diastinotomia anterior com secção longitudinal do es-
terno e identificou a dissecção da artéria descendente
anterior, em terço proximal, junto ao tronco pulmonar,
estendendo-se até o final do terço proximal. A artéria
mamária foi utilizada para concluir a revascularização. O
tempo de pinçamento foi de 78 minutos e o da circula-
ção extracorpórea, de 88 minutos. Ademais, foi efetuada
drenagem pleural esquerda e mediastinal, e posiciona-
do o fio de marca-passo epimiocárdico. A paciente foi
encaminhada à UTI, onde foi extubada no mesmo dia.
No primeiro dia de pós-operatório, apresentou evolução
favorável, sendo iniciado desmame de droga vasoativa,
com liberação da dieta e introdução de AAS 100 mg/dia,
sinvastatina 40 mg/dia, enoxaparina 40 mg/dia e meto-
prolol 25 mg duas vezes ao dia. No terceiro dia, os dre-
nos e o fio de marca-passo foram retirados, e a paciente
recebeu alta para leito de enfermaria. No sétimo dia de
pós-operatório, a paciente recebeu alta hospitalar junto
com a gemelar 1 e foi orientada a utilizar, de modo con-
tínuo, omeprazol 20 mg, sinvastatina 20 mg, AAS 100 mg
e metoprolol 50 mg duas vezes ao dia, a manter segui-
mento ambulatorial e a amamentar em livre demanda. A
gemelar 2 permaneceu na UTI neonatal até a realização
da correção da estenose valvar.
DISCUSSÃO
O caso clínico confirma as referências da literatura so-
bre os fatores de risco para DEAC, em uma gestante jo-
vem, sem doenças relacionadas a SCA.(2,3,5-9) No entanto,
a maioria dos relatos ocorre no decorrer do puerpério,
o que torna ainda mais rara a apresentação do referido
caso.(3,5,9)
Embora a fisiopatologia não esteja totalmente elu-
cidada, os estudos ressaltam a interação dos fatores
hemodinâmicos, hormonais e vasculares durante a gra-
videz.(1,3,6) Na gestação, ocorre aumento do volume san-
guíneo, decorrente do aumento do volume plasmático
em 30%-50%, do débito cardíaco em 40%-50% e da di-
minuição da resistência vascular periférica.(9)
O aumento dos níveis de estrogênio e progesterona
favorece as alterações histopatológicas na túnica média
das artérias.(1,4,6,10) Ademais, a compressão da aorta e das
artérias ilíacas pelo útero gravídico aumenta a resistên-
cia ao fluxo nas artérias coronárias.(3) A gemelaridade
pode ser considerada como agravante, já que todas es-
sas alterações fisiológicas são mais expressivas em ges-
tações múltiplas.
O quadro clínico representado pela dor torácica,
presente em mais de 90% dos casos de DEAC, pode se
desenvolver com insuficiência cardíaca congestiva, SCA,
arritmia ventricular, choque cardiogênico e até mesmo
morte súbita.(1,2,5) A dor torácica foi o principal sintoma
que conduziu a paciente do caso à procura de atendi-
mento médico.
A DEAC tem aumento das enzimas cardíacas em
26%-87% dos casos, e o IAM pode ser revelado por meio
do supradesnivelamento do segmento ST no eletrocar-
diograma.(1) Essa ocorrência pode acometer múltiplos
vasos (9%-23%), sendo a artéria descendente anterior
esquerda a mais comumente afetada, em 32%-46%.(1,3,5,6)
Na suspeita de SCA, a angiografia coronariana é o me-
lhor método para diagnosticar a DEAC.(1,2,5)
A orientação terapêutica na DEAC deve seguir a con-
formidade clínica e hemodinâmica de cada situação, a
resposta ao tratamento medicamentoso e o comprome-
timento cardíaco.(5,7) Deve-se também considerar a expe-
riência dos profissionais e a infraestrutura dos recursos
de assistência do serviço, garantindo suporte adequado
para a mãe e para o recém-nascido. A principal compli-
cação fetal na DEAC é a prematuridade.(3)
O tratamento conservador pode ser considerado em
pacientes estáveis, principalmente com acometimento
uniarterial. O uso de nitratos e bloqueadores dos ca-
nais de cálcio reduz o espasmo local e a progressão da
dissecção; os antiplaquetários auxiliam na prevenção
de formação de trombos intramurais e os betabloquea-
dores diminuem as forças hemodinâmicas.(4,7) Durante a
gestação, esses medicamentos têm uso restrito, deven-
do-se ponderar o risco-benefício dessa utilização.(6)
O tratamento invasivo é recomendado na instabili-
dade hemodinâmica ou na persistência dos sintomas.
A angioplastia é a alternativa nas situações de acometi-
mento de um vaso, considerando a significativa taxa de
insucesso, em torno de 50%.(1,3-5) A cirurgia de revascu-
larização deve ser preferida na ocorrência de acome-
timento multiarterial, assim como no caso relatado.(4,7)
A decisão da via e do momento do parto deve con-
siderar o risco da manutenção da gestação e os riscos
hemodinâmicos implicados na realização do parto. Em
situações que permitem a via vaginal, deve ocorrer o
parto pelo menos três semanas após o IAM e se assegu-
rar analgesia eficaz.(11-14)
No caso descrito, optou-se pela resolução da gesta-
ção devido ao prognóstico materno desfavorável, com
prováveis chances de instabilidade hemodinâmica sú-
bita. A prematuridade tardia dos conceptos contribuiu
para o bom prognóstico neonatal. O parto cesariano foi
escolhido para minimizar o esforço cardíaco dispendido
em um parto vaginal, além da indisponibilidade de tem-
po para indução do trabalho de parto.
A histerectomia subtotal, subsequente ao parto, ate-
nuou a ocorrência de sangramento do quarto período,
este potencializado pela heparinização plena, necessá-
ria para a circulação extracorpórea no tempo operatório
da revascularização cardíaca. A ocitocina, utilizada na
profilaxia de hemorragia do quarto período, tem efeito
FEMINA 2022;50(1):61-4 | 63
 Santos GC, Luzo TG, Rossi MA, Nishizawa LE, Santos AD, Yonamine Ae
vasodilatador e seus mecanismos compensatórios – ta-
quicardia e aumento do volume sistólico e do débito
cardíaco – levariam ao agravamento do estado hemodi-
nâmico da paciente.(15,16)
Vale ressaltar que a cateterização seletiva das arté-
rias uterinas com balão endovascular é uma alternativa
quando houver tempo hábil para a sua realização. Dessa
forma, a realização da histerectomia foi a opção mais
segura para a paciente deste caso.
CONCLUSÃO
O pleno conhecimento das alterações hemodinâmicas
do período gravídico-puerperal é fundamental para
a adequada assistência pré-natal e para a prontidão
no diagnóstico e manejo adequado da DEAC, visto que
protocolos de rastreamento ou vigilância dessas pa-
cientes e daquelas com fatores de risco para IAMs e
dissecção coronariana não estejam estabelecidos. O
manejo adequado da DEAC é fundamental para a redu-
ção da morbimortalidade materna, sendo a histerec-
tomia subsequente ao parto uma alternativa viável e
segura, principalmente em pacientes com prole cons-
tituída, para reduzir o risco de sangramento pós-parto,
uma vez que o uso da ocitocina pode levar à deterio-
ração hemodinâmica do quadro clínico. Por fim, con-
clui-se que mais estudos precisam ser realizados para
formulação de protocolos de rastreamento e manejo
desses casos, tendo em vista a alta morbimortalidade
dessa patologia.
REFERÊNCIAS
1. Hayes SN, Kim ES, Saw J, Adlam D, Arslanian-Engoren C,
Economy KE, et al. Spontaneous coronary artery dissection: current
state of the science: a scientific statement from the American
Heart Association. Circulation. 2018;137(19):e523-57. doi: 10.1161/
cir.0000000000000564
2. Saw J, Mancini GB, Humphries KH. Contemporary review on
spontaneous coronary artery dissection. J Am Coll Cardiol.
2016;68(3):297-312. doi: 10.1016/j.jacc.2016.05.034
64 | FEMINA 2022;50(1):61-4
3. Havakuk O, Goland S, Mehra A, Elkayam U. Pregnancy and the risk
of spontaneous coronary artery dissection: an analysis of 120
contemporary cases. Circ Cardiovasc Interv. 2017;10(3):e004941. doi:
10.1161/circinterventions.117.004941
4. Andréa JC, Mendonça PC, Figueira HR, Atié J, Machado LP,
Camillis L. Spontaneous dissection of the left main coronary
artery in a puerperal woman treated with percutaneous coronary
intervention. J Transcatheter Interv. 2017;25(1-4):42-5. doi: 10.31160/
jotci2017;25(1-4)a0010
5. Tweet MS, Hayes SN, Pitta SR, Simari RD, Lerman A, Lennon RJ, et
al. Clinical features, management, and prognosis of spontaneous
coronary artery dissection. Circulation. 2012;126(5):579-88. doi:
10.1161/circulationaha.112.105718
6. Elkayam U, Jalnapurkar S, Barakkat MN, Khatri N, Kealey AJ, Mehra A,
et al. Pregnancy-associated acute myocardial infarction. Circulation.
2014;129(16):1695-702. doi: 10.1161/circulationaha.113.002054
7. Barbosa RR, Rinaldi FS, Costa JR Jr, Feres F, Abizaid A, Sousa AG,
et al. Infarto agudo do miocárdio por dissecção espontânea de
artérias coronárias: série de cinco casos. Rev Bras Cardiol Invasiva.
2013;21(2):193-8. doi: 10.1590/s2179-83972013000200017
8. Albuquerque CE, Nani E, Martins WD, Souza AL. Dissecção
coronariana espontânea. Rev Bras Cardiol. 2014;27(5):370-3.
9. Tweet MS, Hayes SN, Codsi E, Gulati R, Rose CH, Best PJ.
Spontaneous coronary artery dissection associated with pregnancy.
J Am Coll Cardiol. 2017;70(4):426-35. doi: 10.1016/j.jacc.2017.05.055
10. James AH, Jamison MG, Biswas MS, Brancazio LR, Swamy GK,
Myers ER. Acute myocardial infarction in pregnancy. Circulation.
2006;113(12):1564-71. doi: 10.1161/circulationaha.105.576751
11. Roth A, Elkayam U. Acute myocardial infarction associated with
pregnancy. Ann Intern Med. 1996;125(9):751-62. doi: 10.7326/0003-
4819-125-9-199611010-00009
12. Foading Deffo B. Myocardial infarction and pregnancy. Acta Cardiol.
2007;62(3):307-12.
13. Cohen WR, Steinman T, Patsner B, Snyder D, Satwicz P, Monroy P.
Acute myocardial infarction in a pregnant woman at term. JAMA.
1983;250(16):2179-81. doi: 10.1001/jama.1983.03340160065035
14. Duarte FP, O’Neill P, Centeno MJ, Ribeiro I, Moreira J. Infarto agudo
do miocárdio na 31ª semana de gravidez: relato de caso. Rev Bras
Anestesiol. 2011;61(2):225-31. doi: 10.1590/s0034-70942011000200012
15. Yamaguchi ET, Siaulys MM, Torres ML. Oxytocin in cesarean-
sections. What’s new? Braz J Anesthesiol. 2016;66(4):402-7. doi:
10.1016/j.bjane.2014.11.015
16. Rabow S, Hjorth U, Schönbeck S, Olofsson P. Effects of oxytocin and
anaesthesia on vascular tone in pregnant women: a randomised
double-blind placebo-controlled study using non-invasive pulse
wave analysis. BMC Pregnancy Childbirth. 2018;18(1):453. doi:
10.1186/s12884-018-2029-1
 CONGRESSO BRASILEIRO DE GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA

O congresso de todos os brasileiros

16–19/Nov, 2022 • Rio de Janeiro, RJ

Participe do maior e melhor evento de

Ginecologia e Obstetrícia do Brasil,
que em 2022 retornará à edição presencial!

Realização Gerenciamento

Mais informações,
em breve!