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EFEITOS CIRCULATRIOS E PULMONARES DO SILDENAFIL NA HIPERTENSO PULMONAR DO RECM-NASCIDO

Alice Incio de Paula1 Adriana Valongo Zani RESUMO A Hipertenso Pulmonar Persistente (HPP) uma sndrome resultante da falha de adaptao circulatria ao nascer, estando associada a uma variedade de doenas cardiopulmonares e ocasionalmente com anormalidades vasculares estruturais. O Sildenafil um inibidor seletivo da fosfodiesterase tipo 5 (PDE5), aumenta o dbito cardaco porm no prejudica a oxigenao sistmica, importante vasodilatador medicamentosa pulmonar, no sendo recentemente da Hipertenso utilizado como terapia tratamento Pulmonar Persistente.

Identificamos atravs de reviso bibliogrfica por meio de bases de dados computadorizadas: biblioteca cientfica on line (Scielo), literatura LatinoAmericana em cincias da sade (Lilacs), juntamente com pesquisa manual abrangendo a produo cientfica nos anos de 1995 a 2009, que o uso do Sildenafil aumenta a sobrevida dos recm-nascidos com HPP, utilizando o exame de ecocardiograma na avaliao da presso da artria pulmonar durante o uso deste medicamento. A assistncia mdica e de enfermagem exige uma equipe treinada nas tcnicas de cuidados intensivos neonatais, que possua compreenso das caractersticas,fisiologia pulmonar do recm nascido e terapias utilizadas. O Sildenafil parece ser um dos agentes promissores no tratamento da hipertenso pulmonar, em ltimos estudos realizados no Hospital Regional da Asa Sul (Braslia/Brasil) comprovou a eficcia desta medicao. Descritores: Hipertenso Pulmonar Persistente, Sildenafil, Ventilao de alta frequncia e xido ntrico, Assistncia de enfermagem. Abstract

1. Ps-graduanda do curso de Emergncias Peditricas e Neonatolgicas da Unifev.

2. Orientadora temtica e professora do curso de Urgncias Peditricas e Neonatolgicas da

Unifev.

Introduo Ao nascer o recm-nascido submete-se a diversos fatores que contribuem para a sua queda de resistncia pulmonar como: a expanso pulmonar, propiciada pelos primeiros movimentos respiratrios; o aumento de prostaglandinas vasodilatadoras circulantes; maior oxigenao garantida pelo inicio do uso do pulmo como rgo responsvel pela capacitao de oxignio diretamente do ambiente em lugar da placenta; a reverso da acidose antenatal, custa de melhor oferta de oxignio aos tecidos e da ventilao pulmonar e adptao cardiocirculatria, com o aumento da presso arterial sistmica devido retirada da placenta (SANTANA, 2007). A hipertenso pulmonar persistente no recm-nascido definida como um aumento da resistncia vascular pulmonar associada com o shunt direitoesquerdo, atravs do formen ovale, levando a um desequilbrio na ventilaoperfuso, resultando em uma hipoxemia importante, doena de alta morbimortalidade na infncia, ocorre em aproximadamente 1,9/1.000 nascidos vivos (BENTLIN et al., 2005; SUGUIHARA, 2006). Infelizmente a rea de pesquisa de hipertenso pulmonar sofre com a ausncia de modelos animais que possam reproduzir adequadamente as alteraes em humano do dogma que as leses so somente vistas em material de autopsia. De acordo com este ponto de vista, estas leses seriam causadas pela progresso da doena, teriam carter terminal e assim no contribuem para a patognese da hipertenso. O uso do Sildenafil em crianas limita-se a relatos de casos (SHEKERDEMIAN; RAVN; PENNY; 2002; TURDER, 2006). O tratamento objetiva a estabilizao cardiovascular, a melhora da oxigenao e a reduo da presso na artria pulmonar. O Sildenafil utilizado por vrios investigadores como uma alternativa teraputica para dilatar a vasculatura pulmonar, tem vantagens do uso oral, menor custo em relao a outros vasodilatadores pulmonares e tem poucos efeitos adversos (BENTLIN et al., 2005; BUCK, 2004). Sildenafil um inibidor seletivo da fosfodiesterase tipo 5 (PDE5), que encontrada em altas concentraes nos pulmes, a inibio da PDE5 aumenta os efeitos vasodilatadores do xido ntrico na hipertenso pulmonar pela

preveno da degradao do monofosfato de guanosina cclica (cGMP), que promove o relaxamento da musculatura lisa vascular, e assim aumenta o fluxo sangneo. Nos modelos animais o Sildenafil tem produzido relativa reduo da presso da artria pulmonar sem efeitos adversos hemodinmicos. A inibio da PDE5 pode tambm aumentar a atividade anti-agregatria plaquetria do xido ntrico e inibir a formao de trombo (BUCK, 2004). O Sildenafil parece ser um dos agentes promissores no tratamento da hipertenso pulmonar, porm vrias questes precisam ser melhor esclarecidas antes que se possa recomendar o uso desta medicao. Os dados at ento disponveis apontam para a necessidade de estudos clnicos randomizados para avaliar a eficcia e a segurana desse medicamento no tratamento da hipertenso pulmonar, da mesma forma so necessrios estudos de farmacocintica para determinar a dose e via de administrao em recmnascidos e crianas e o conhecimento do mesmo entre os profissionais de enfermagem para a prestao de uma assistncia adequada.

Metodologia O presente estudo se refere avaliao atravs de publicaes cientficas nacionais e internacionais referentes ao uso do Sildenafil no tratamento da HPP. Para realizao deste estudo utilizou-se reviso bibliogrfica por meio de bases de dados computadorizadas: biblioteca cientfica on line (Scielo), literatura LatinoAmericana em cincias da sade (Lilacs), juntamente com pesquisa manual abrangendo a produo cientfica nos anos de 1995 a 2009. Para busca foram utilizados os seguintes descritores: hipertenso pulmonar persistente, Sildenafil, Ventilao de alta freqncia, xido ntrico, Assistncia de enfermagem. Aps levantamento dos artigos selecionados para o tema proposto, os mesmos foram analisados sistematicamente luz do referencial terico, com posterior anlise.

Discusso A Hipertenso Pulmonar Persistente (HPP) uma das importantes causas de morbimortalidade nos recm-nascidos caracterizando-se pela ausncia da

diminuio fisiolgica da presso da artria pulmonar ao nascimento com conseqente manuteno de um shunt direito-esquerdo pelo canal arterial e pelo foramem ovale, provocando hipoxemia. Novas terapias que visam diminuio da resistncia vascular pulmonar tem obtidos timos resultados como por exemplo: ventilao de alta freqncia, Sildenafil, xido ntrico, entre outros (MARINO; LOUREIRO.,1995). O xido ntrico tem sido considerado como uma terapia padro para HPP, mas at 30% dos casos falham na resposta, pois, a vasodilatao que ocorre transitria e rapidamente degradada na presena de oxignio, seu uso seguro em ambiente de terapia intensiva sob monitorizao rigorosa (FIORETTO, 2003). Durante a vida fetal a resistncia vascular pulmonar (RVP) alta, onde a maioria do dbito cardaco vai para a circulao pulmonar, atravs do ventrculo direito para a aorta pelo canal arterial dos vasos pulmonares, enquanto a circulao placentria tem uma resistncia vascular reduzida. Aps o nascimento a resistncia vascular pulmonar reduz rapidamente, o ducto arterial se fecha durante o 1 ou 2 dia de vida, e o shunt atravs do foramem ovale cessa em virtude de queda da presso do trio direito e elevao da presso do trio esquerdo. A HPP representa uma falha nesta queda da resistncia vascular pulmonar, caracterstica da circulao pulmonar de transio que leva aproximadamente dez dias para se completar. No momento do nascimento, com a primeira inspirao, a circulao pulmonar rapidamente se dilata e o fluxo sangneo aumenta aproximadamente dez vezes. A presso na artria pulmonar diminui pela ao do xido ntrico e prostaglandina (PGI2) em resposta ao aumento de tenso de oxignio, estresse ou estiramento e distenso dos pulmes, ocasionando o fechamento do canal arterial e foramem ovale (KOLPELMAN; MIYROSHI; GUINSBURG; 1998). A incidncia de RN com HPP de 1.9/1.000 nascidos vivos, e a etiologia est relacionada a patologias como: aspirao de mecnio, sepse, pneumonia, sndrome da angstia respiratria aguda, asfixia perinatal, hrnia diafragmtica congnita e hipoplasia pulmonar, podendo ocorrer tambm na ingesto materna de inibidores das prostaglandinas, fenitonas e ltio (SUGUIHARA, 2006). O xido ntrico inalatrio utilizado para diminuir a resistncia vascular pulmonar produzindo uma ao vasodilatadora atravs do aumento da

concentrao de 5 monofosfato de guanosina cclica (cGMP) no msculo liso das artrias que inativada pela fosfodiesterase tipo 5 (PDE5) predominante nas clulas lisas da vasculatura pulmonar, sendo uma alternativa no manuseio da hipertenso do RN, o aumento endgeno da concentrao cGMP usando inibidores especficos da PDE5, como exemplo o Sildenafil. O uso do Sildenafil associado ao nitroinalatrio pode oferecer maior vasoldilatao permitindo assim a administrao de doses menores de nitroinalatrio (BELIK, 2004). A disponibilidade oral do Sildenafil o converte em uma alternativa teraputica mais atrativa no tratamento da HPP, tem baixo custo em comparao a outras terapias, disponvel em comprimidos de 25, 50 e 100mg, a farmacocintica do Sildenafil EV no esta determinada (BUCK, 2004). Sildenafil um inibidor seletivo da fosfodiesterase tipo 5 (PDE5). A PDE5 encontrada em altas concentraes nos pulmes. A inibio da PDE5 aumenta os efeitos vasodilatadores do xido ntrico na hipertenso pulmonar pela preveno da degradao do monofosfato de guanosina cclica (cGMP), que promove o relaxamento da musculatura lisa vascular e assim, aumenta o fluxo sangneo. A inibio da PDE5 pelo Sildenafil pode tambm aumentar a atividade anti-agregatria plaquetria do xido ntrico e inibir a formao de trombo (BUCK, 2004). Realizado um estudo randomizado, cego envolvendo 13 RN com severa HPP e ndice de oxigenao >25 com menos de 3 dias de vida e idade gestacional acima de 35,5 semanas, dos quais 7 RN receberam Sildenafil e 6 receberam placebo, com uma idade mdia de 25 horas. A soluo de sildenafil foi preparada a partir de comprimidos de 50mg. A primeira dose de placebo (1mg/Kg) administrado pela sonda orogstrica com menos de 30 minutos aps a randomizao e a cada 6 horas. O grupo tratado, 6 de 7 sobreviveram e no grupo placebo, 1 de 6 sobreviveu. Assim, uso oral do Sildenafil pode ser efetivo no tratamento da HPP do RN, embora seja necessria a espera de mais estudos na avaliao de efeitos adversos potenciais do sildenafil antes de prescrever Sildenafil oral para a insuficincia respiratria hipoxmica refratria neonatal (BAQUERO et al., 2006). O uso concomitante com a cimetidina aumenta as concentraes do Sildenafil em aproximadamente 50%, a rifampicina diminui os nveis de Sildenafil.

A administrao concomitante com anti-hipertensivos, bloqueadores alfa e de canais de clcio podem resultar em hipotenso excessiva (BUCK, 2004). Os efeitos adversos do Sildenafil ainda no foram totalmente demonstrados, mas evidenciou o aumento do fluxo sanguneo na vasculatura ocular dos recm nascidos (RNs), com base na atual compreenso da base molecular da ao do Sildenafil, mais estudos so necessrios para melhor compreenso da ao do Sildenafil na hipertenso pulmonar persistente do recm nascido (GRUNWALD; METILITSINA; 2001; MARGOTTO, 2004). Barulho, movimentos, alteraes de temperatura, entre outras aes, so estmulos que geram grandes perturbaes na homeostase da circulao pulmonar. A sedao em RN com a HPP mantido em ventilao mecnica usualmente recomendada para minimizar as aes exteriores que possam interferir no processo de reabilitao, comumente usando sedativos de natureza narctica em virtude do efeito analgsico destas drogas. Pacientes em cuidados intensivos necessitam minimizar a estimulao ambiental em razo da natureza crtica destes pacientes e da labilidade que apresentam os recm-nascidos. Acredita-se que os procedimentos que tornam-se necessrios a estes pacientes causem desconforto, assim levando a liberao de hormnios vasoconstritores da circulao pulmonar, tornando-se difcil evitar tais estmulos, sendo oportuno um ambiente calmo e silencioso onde a equipe multiprofissional deve se organizar e estar em harmonia para prestar uma melhor assistncia. A assistncia de enfermagem aos recm-nascidos com hipertenso pulmonar persistente (HPP) exige uma equipe treinada nas tcnicas de cuidados intensivos neonatais, onde, a equipe possua compreenso das caractersticas e da fisiologia pulmonar do recm-nascido (RN). Os (as) enfermeiros (as) precisam possuir habilidade tcnica e conhecimento sobre esta terapia e conseqentemente patologia, pois exerce um papel fundamental na equipe multiprofissional, em relao ao acompanhamento de reabilitao do RN, orientao aos pais, preparo de material, orientao equipe de enfermagem (GUARESHI, 2003). A melhor forma de se aplicar uma assistncia adequada onde toda a equipe multiprofissional possa realizar, seguindo um protocolo, que consiste em

uma padronizao dos procedimentos executados aos recm-nascidos com hipertenso pulmonar persistente (HPP).

CONSIDERAES FINAIS Aps analisar, a partir de pesquisa bibliogrfica a assistncia de enfermagem prestada ao RN com HPP submetido recente terapia medicamentosa com o uso de Sildenafil, foi elaborado um protocolo de enfermagem voltado a esta terapia medicamentosa e patologia, onde poder se tornar o incio de uma assistncia de enfermagem para o RN, j que recente e desconhecida por vrios(as) enfermeiros(as). O Sildenafil parece ser uma alternativa as terapias tradicionais para hipertenso pulmonar persistente, assim, ensaios clnicos randomizados e controlados so necessrios para determinar a eficcia, segurana e prognstico dos RN com HPP recebendo esta terapia medicamentosa.Estudos farmacocinticos so necessrios para definio de dose e via de administrao. Os (as) enfermeiros (as) exercem fundamental papel na equipe multiprofissional pois acompanham todo processo de reabilitao, orientao familiar e coordenao da equipe de enfermagem, assim sendo devero estar conscientes sobre a importncia da assistncia que deve ser prestada a este paciente, podendo no futuro ser um instrumento norteador para a realizao da Sistematizao da Assistncia de Enfermagem. Este trabalho visa contribuir para que os profissionais de sade compreendam a gravidade, devido ao comprometimento avanado das artrias pulmonares e a disfuno cardaca direita com sria disfuno cardaca global e complexidade do quadro clnico, onde os recm-nascidos que apresentem a hipertenso pulmonar persistente sejam tratados por profissionais que dominem conhecimento tcnico - cientfico sobre a patologia e as formas de terapia.

AGRADECIMENTO

A contribuio tcnico-cientfica e apoio emocional da professora orientadora MS. Adriana Valongo Zani na elaborao do presente artigo. Aos Dr. Jorge Armando Chorres e Marcelo Salum pelos esclarecimentos sobre a terapia , patologia e visualizao de imagem.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS BAQUERO, H. et al. Oral sildenafil in infants with persistent pulmonary hypertension of the newborn:a pilot randomized blinded study. Pediatrics, vol 117, p. 1044-1083, 2006. BELIK, J. Novas terapias para HPP. In: XIX Congresso Brasileiro de Perinatologia.Fortaleza, 25-28/11/2007. Disponvel em http://www.paulomargotto.com.br acessado em 08/02/2008 BELIK, J. Uso de vasodilatadores no tratamento da sndrome de hipertenso pulmonar persistente no recm nascido. In: XVIII Congresso Brasileiro de Perinatologia. So Paulo, 13-16/11/2004. Disponvel em http://www.paulomargotto.com.br acessado em 21/04/2008 BENTLIN, M. G. et. al. Sildenafil no tratamento da hipertenso pulmonary aps a cirurgia cardaca. Jornal de Pediatria, v.81, n.02, Porto Alegre, maro-abril,2005. Disponvel em http://www.scielo.br acessado em 01/02/2008 BUCK, M. L. Sildenafil for the tretmente of pulmonary hypertension in clildren. Pediatric Pharmacotherapy. A monthly newsletter for health care. Profissionals from the childrens medical center at the university of Virginia.Frebuary, v.10, n.2, 2004. Disponvel em http://www.paulomargotto.com.br acessado em 05/03/2008 FIORETTO, J. R. Uso do xido ntrico em pediatria. Jornal de Pediatria. Rio de Janeiro, v.79, n.02, p.177-186, 2003. Disponvel em http://www.jped.com.br acessado em 26/01/2008 GRUNWALD, J.E; METILITSINA T; GRUNWALD, L. Effect of sildenafil citrate (viagra) on the ocular circulation. Jornal Americano de Oftalmologia, v.131, n.06, p. 751-755,2001. Disponvel em http://www.scielo.br acessado em 14/02/2008 GUARESHI, A. P.D.F; SANTOS, C. R; BARBOSA, V. L. Planejamento do cuidado de enfermagem para o recm nascido em terapia de xido ntrico. Revista Acta Paul. Enf. So Paulo, v.16, n.2, p84-92, 2003. Disponvel em http://www.unifesp.com.br acessado em 15/02/2008. KOLPELMAN, B., MIYROSHI, M., GUINSBURG, R. Distrbios respiratrios no perodo neonatal. So Paulo:Atheneu,1998 MARGOTTO, P. R. Assistncia ao recm nascido de risco.In:_____. Hipertenso Pulmonar Persistente.2ed. Brasilia:Prfiro,2004.

10

Disponvel em http://www.paulomargotto.com.br acessado em 15/02/2008 MARINO, W.T; LOUREIRO, A.M. Assistncia respiratria. In: Segre, C.A.M; ARMELLINI, P.A; MARINO, W.T.Rn. So Paulo:Sarvier,1995,p.337-342 SANTIAGO, C. M. et al. Utilizao do xido ntrico como teraputica: implicaes para a enfermagem. Rev. Latino-americano enf. Ribeiro Preto, v.8, n.06, p.7682, dezembro, 2000. Disponvel em http://www.scielo.com.br acessado em 03/03/2008 SHEKERDEMIAN, L.S., RAVN, H.B; PENNY, D.J. Intravenous sildenafil lowers pulmonry vascular resistence in a modelo f neonatal pulmonary hypertension. Am J Resp Crit Care Md, v. 15, p. 1098-102, 2002. SUGUIHARA, C. Hipertenso pulmonar no recm nascido. In: V Simpsio Internacional de Neonatologia do Rio de Janeiro, 28-30/09/2006. Disponvel em http://paulomargotto.com.br acessado em 05/03/2008 Tratamento da hipertenso arterial pulmonar. Jornal Brasileiro de Pneumologia. Braslia, v.31, supl.02, p.17-23, 2005. Disponvel em http://www.jornaldepneumologia.com.br acessado em 11/02/2008 TURDER, M. Rubin. Hipertenso Pulmonar: caracterizao baseada na experincia de centros de referencia. Revista Associao Mdica Brasileira, So Paulo, v.52, n.03, p.125-137, maio-junho,2006. Disponvel em http://www.scielo.br acessado em 27/01/2008 SANTANA, L. A. Edmia. Anlise farmacolgica do Sildenafil no tratamento da Hipertenso Pulmonar Persistente em recm-nascido. Braslia, 2007. Disponvel em http://paulomargotto.com.br acessado em 05/11/2010