Você está na página 1de 4

ARTIGO ORIGINAL

Reconstrues intra-articulares do ligamento cruzado anterior

Altura patelar nas reconstrues intra-articulares do ligamento cruzado anterior usando o tero mdio do tendo patelar
Via aberta x via artroscpica*
Mrio Carneiro Filho1 Ricardo Dizioli Navarro
2

Grson de Andrade Souza3 Rogrio Teixeira da Silva4 Dejaldo Marcos Jos Christfalo5

trabalho tem como objetivo medir a altura patelar em pacientes submetidos reconstruo intra-articular do ligamento cruzado anterior do joelho (LCA), utilizando o tero mdio do tendo patelar atravs de duas tcnicas diferentes cirurgia aberta e cirurgia artroscpica a fim de determinar a possibilidade de desenvolvimento de patela baixa. Foram comparados 40 pacientes divididos em dois grupos (cirurgia artroscpica x cirurgia aberta), utilizando o exame ultra-sonogrfico para a realizao das medidas. No foi encontrada diferena estatisticamente significante entre os dois grupos, porm chamou a ateno dos autores o fato de que, estatisticamente, os tendes patelares operados mostraram aumento em sua medida quando comparados com o lado no operado.
Descritores Joelho. Leso ligamentar. Artroscopia.

SUMMARY Patellar height in intra-articular reconstruction of the anterior cruciate ligament using the mid-third of the patellar tendon. Open surgery x arthroscopic surgery This study was performed in order to measure the patellar height in patients submitted to intra-articular reconstruction of the anterior cruciate ligament of the knee (ACL), using the mid-third of the patellar tendon as a graft in two different techniques open and arthroscopic surgery. The authors compared 40 patients divided into two groups (arthroscopic surgery x open surgery), and measured the height of the patellar tendon by ultrasound examination. They found no statistically significant differences between the two groups, but were surprised with the increased patellar height when the operated tendons were compared to the non-operated side.
Key words Knee. Ligament injury. Arthroscopy.

INTRODUO A reconstruo intra-articular do ligamento cruzado anterior (LCA) com o tero central do tendo patelar teve grande avano com a tcnica artroscpica, porm sabemos que em nosso meio este procedimento ainda no realizado por to-

* Trabalho realizado no Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Universidade Federal de So Paulo Escola Paulista de Medicina (Servio do Prof. Dr. Jos Laredo Filho). 1. Doutor do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Unifesp-EPM; Responsvel pelo Setor de Artroscopia do Grupo de Joelho do DOT. 2. Professor Adjunto-Doutor do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Unifesp-EPM; Chefe do Grupo de Joelho do DOT. 3. Mestre em Ortopedia e Traumatologia; Mdico do Grupo de Joelho do DOT da Unifesp-EPM. 4. Mdico do Grupo de Joelho do DOT. 5. Mdico Radiologista da Unifesp-EPM.
ACTA ORTOP BRAS 5(4) - OUT/DEZ, 1997

dos os cirurgies. Vrias complicaes com relao utilizao dessa tcnica so conhecidas, dentre as quais a patela baixa. Esta complicao tem sido objeto de vrios estudos e sua associao com sndrome de contratura infra-patelar no havia sido elucidada at 1987, quando Lonnie E. Paulos publica o seu clssico trabalho, no qual define essa sndrome(10). Na tcnica cirrgica por via aberta realizamos a artrotomia do joelho com conseqente manipulao da cpsula articular e gordura de Hoffa, o que no ocorre pela via artroscpica. Esta manipulao de estruturas da regio anterior da cpsula do joelho poderia fazer com que ocorressem alteraes da altura patelar? Com o intuito de estudar esses aspectos, medimos atravs de exame ultra-sonogrfico o comprimento do tendo patelar em pacientes submetidos reconstruo intra-articular do LCA com o uso de auto-enxerto do tero mdio do tendo patelar por via aberta e por via artroscpica, a fim de determinar a possibilidade do desenvolvimento de patela baixa.
143

Reconstrues intra-articulares do ligamento cruzado anterior

Fig. 1 Mtodo do exame ultra-sonogrfico

Fig. 2 Imagem ultra-sonogrfica: A tendo patelar operado; B tendo patelar normal; TP tendo patelar.

MATERIAL E MTODOS
12

Nossa casustica constou de 40 pacientes: 20 (50%) foram submetidos cirurgia por via aberta e 20 (50%) por via artroscpica. Do total de pacientes, 36 (90%) eram do sexo masculino e 4 (10%) do feminino; 23 pacientes (57,5%) foram submetidos cirurgia no lado direito e 17 (42,5%) no lado esquerdo. A idade variou de 18 a 56 anos, com mdia de 31,6 anos. O tempo ps-operatrio mdio foi de 16,7 meses, com variao de 4 a 71 meses. As medidas foram realizadas em aparelho de ultra-som (Toshiba, modelo Sonolayer SAL-77A), utilizando-se de um transdutor linear de 7,5Mhz. O paciente realizava o exame com o joelho relaxado, em extenso, e fazia-se a medida do tendo patelar contralateral no operado para fins de comparao (figuras 1 e 2). Os pontos de referncia para a medida do tendo patelar foram o plo inferior da patela e a tuberosidade anterior da tbia, facilmente visibilizados ao exame. Para maior preciso e acuracidade dos dados, preconizamos que todos os exames fossem realizados somente por um especialista em radiologia e ultra-sonografia do sistema msculo-esqueltico. RESULTADOS Os valores das medidas realizadas so apresentados na tabela 1. A mdia das medidas dos tendes patelares operados foi de 52,97mm (variando de 47 a 58mm), em comparao com a mdia de 52,20mm do lado no operado (variando de
144

10

Pacientes

maior 6 igual menor

0 Artroscpica Via aberta


Tipo de cirurgia realizada

Grfico 1 Variao das medidas dos tendes patelares operados em relao ao nmero de pacientes e em relao ao tipo de cirurgia

46 a 59mm). Esta diferena mostrou-se estatisticamente significante (p = 0,028). Quando comparamos a variao das medidas em relao ao tipo de cirurgia realizada (artroscpica ou via aberta) grfico 1 elas no apresentaram significncia estatstica (p = 0,312). Para a anlise estatstica utilizamos o teste do qui-quadrado e o teste t de Student para amostras independentes e pareadas.
ACTA ORTOP BRAS 5(4) - OUT/DEZ, 1997

Reconstrues intra-articulares do ligamento cruzado anterior

Tabela 1 Medidas do comprimento dos tendes patelares operado e no operado segundo idade, sexo, tcnica cirrgica, lado operado e tempo de ps-operatrio na ocasio do exame ultrasonogrfico Nome GSA AHM DLAV JCM ETBR EB SMS MLAG AGR FE RIB RFA PRM CHN JLC HAR DF EP TPF RC SYOD JCMS LCC FBA MES EVS ABAN EE JDCB RM NJS CB JLC ZAM CRM ATC ALN JEM JAA JRS Idade 1 8 2 3 2 5 3 7 4 7 2 4 2 5 4 3 3 3 3 7 5 6 3 3 3 0 3 9 4 1 3 5 2 8 2 6 3 5 2 4 3 6 2 8 3 2 2 6 2 8 1 9 3 7 2 7 1 9 4 2 2 0 4 7 3 1 2 9 3 4 3 5 3 2 3 1 2 7 2 4 Sexo M M M M M M F F M M M M M M M M M M M M F M M M M M M M M M M M M M M M F M M M Cirurgia Endo Endo Endo Endo Artro Endo Endo Endo Artro Artro Endo Artro Endo Artro Artro Endo Artro Endo Endo Endo Endo Endo Artro Artro Endo Endo Artro Endo Endo Endo Artro Artro Artro Artro Artro Artro Artro Artro Artro Artro Lado E E E D D D E D D E D D E E D D D E E D D D E E D E D D E D E E D D D D D E E D PO 1 1 4 9 6 4 7 8 1 4 1 9 4 2 7 2 4 2 7 1 4 6 3 1 9 6 7 1 1 7 7 5 1 5 4 2 0 3 0 3 2 3 9 6 5 1 6 1 4 1 5 8 6 1 2 1 3 1 5 6 8 1 2 TPNO 5 2 5 9 5 6 5 3 5 1 4 6 5 9 4 6 5 3 5 6 5 7 5 5 5 5 4 8 5 7 5 3 4 9 4 8 5 4 5 2 4 8 5 1 5 0 5 4 5 3 5 3 5 2 5 7 5 1 5 4 5 0 5 1 4 8 5 1 5 2 5 2 5 1 5 0 4 9 5 2 TPO 5 2 5 8 5 7 5 5 5 2 5 3 5 8 4 7 5 3 5 5 5 3 5 7 5 3 5 0 5 8 5 3 5 0 5 4 5 3 5 1 4 8 5 4 5 2 5 4 5 5 5 2 5 4 5 4 5 5 5 3 5 0 5 5 4 9 5 4 5 3 5 4 5 0 4 9 5 2 5 2

Idade: em anos; Sexo: M masculino, F feminino; Cirurgia: Artro via aberta (artrotomia), Endo via endoscpica (artroscopia); Lado: D direito, E esquerdo; PO: psoperatrio em meses; TPNO: comprimento do tendo patelar no operado (em milmetros); TPO: comprimento do tendo patelar operado (em milmetros).

DISCUSSO Embora o tero central do tendo patelar como enxerto seja largamente utilizado para as reconstrues intra-articulares do LCA, as complicaes relacionadas a esta tcnica ainda so motivo de preocupao(13). Com o avano, nos ltimos anos, da tcnica artroscpica para a realizao desta cirurgia(1,4), espera-se que diminua a morbidade, devido ao fato de a cirurgia artroscpica manipular menos estruturas anatmicas quando comparada com a cirurgia por via aberta.
ACTA ORTOP BRAS 5(4) - OUT/DEZ, 1997

O desenvolvimento de patela baixa uma das complicaes dessa tcnica. Vrios trabalhos na literatura procuraram estudar esse fato(1,4,5,7,8,9,14). A patela baixa e sua associao com sndrome da contratura infrapatelar foram elucidadas em 1987, quando Paulos et al. avaliaram 28 casos desta sndrome, com seguimento ps-operatrio de trs meses a quatro anos. Os autores acreditam que essa complicao pode ocorrer primariamente como hiperplasia fibrosa patolgica dos tecidos moles localizados na regio anterior do joelho, juntamente com cicatrizao normal destes. Ressaltam que essas alteraes tambm podem ocorrer aps cirurgias do joelho, particularmente na reconstruo intra-articular do LCA, quando se tem um perodo prolongado de imobilizao e perda da extenso. O fato da imobilizao prolongada ressaltado na literatura por outros autores(8) como sendo um dos fatores de predisposio para essa sndrome. O desenvolvimento de patela baixa uma combinao de fatores musculares, biomecnicos e bioqumicos(11). A falta de extenso do joelho, a inflamao em associao com a anatomia complexa da gordura patelar, plica patelar, tendo patelar e bursa retropatelar podem ser responsabilizadas pela sndrome da contratura infrapatelar e conseqente patela baixa. O encurtamento do tendo patelar resultado de vrios fatores simultneos, dentre eles: a) enfraquecimento do msculo quadrceps e relaxamento do tendo patelar(12); b) fibrose da bursa retropatelar, movendo a insero distal do tendo patelar, aumentando a fora pstero-inferior na patela; e c) aderncia da gordura de Hoffa ao plo inferior da patela e ao planalto tibial. Baseado nesses fatores e em trabalhos encontrados na literatura(2,3,6,15,16), acreditvamos que a manipulao e a inciso dessas estruturas anatmicas predisporiam ao desenvolvimento de patela baixa, principalmente devido cicatrizao das estruturas teciduais moles da regio anterior do joelho aps a artrotomia. Para a medida da altura patelar, a maioria dos trabalhos encontrados na literatura se utiliza dos mtodos de InsallSalvati(4,5,14) e Blackburne-Pell(1). Baseados na literatura(7), optamos pela utilizao do exame ultra-sonogrfico por ser mais fidedigno para a realizao da medida do tendo patelar, por ser medida direta, por possibilitar fcil visibilizao das referncias anatmicas e por ser exame incuo para o paciente. Ao contrrio do que pensvamos, nosso trabalho mostrou que houve aumento estatisticamente significante do tendo patelar operado em relao ao lado no operado, quando se compararam as medidas de todos os pacientes. Porm, quando comparamos os dois grupos (cirurgia artroscpica e cirurgia aberta), a diferena nas medidas no se mostrou significante pela anlise estatstica. Esses achados levam-nos a concluir que a artrotomia no um fator relevante na diminuio da altura patelar nos pa145

Reconstrues intra-articulares do ligamento cruzado anterior

cientes submetidos reconstruo intra-articular do LCA por via aberta. Acreditamos que o desenvolvimento de patela baixa se deva a outros fatores, tais como m tcnica intraoperatria, imobilizao prolongada e reabilitao inadequada. No observamos relao entre o desenvolvimento de patela baixa e a tcnica utilizada artroscpica ou artrotomia. O fato de termos observado aumento significante do comprimento do tendo patelar operado chamou-nos a ateno, embora isto j tenha sido observado por alguns autores(4). Achamos que esses pacientes (apesar de estarem assintomticos no momento) devem ser acompanhados por perodo mais prolongado, para termos realmente a certeza de que esse aumento no venha trazer repercusses clnicas futuras. REFERNCIAS
1. Aglietti, P., Buzzi, R., DAndria, S. & Zaccherotti, G.: Arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction with patelar tendon. Arthroscopy 8: 510-516, 1992. 2. Akeson, H.W., Woo, S.L.Y., Amiel, D., Coutts, R.D. & Daniel, D.: The conective tissue response to immobility biochemical changes in periarticular connective tissue of the immobilized rabbit knee. Clin Orthop 93: 356-362, 1973. 3. Burks, R.T., Hant, R.C. & Lancaster, R.L.: Biomechanical and histological observation of the dog patellar tendon after the removal of its central one third. Am J Sports Med 18: 146-156, 1990. 4. Buss, D.D., Warren, R.F., Wickiewick, T.L., Galina, B.J. & Panariello, R.: Arthroscopically assisted reconstruction of the anterior cruciate ligament with use of autogenous patellar ligament grafts: results after twenty-four to fourty-two months. J Bone Joint Surg [Am] 75: 13461355, 1993. 5. Camanho, G.L. & Gali, J.C.: Altura patelar aps a reconstruo do LCA com o tero mdio do seu tendo. Acta Ortop Bras 2: 162-166, 1994.

6. Heegaard, J., Leyvraz, P., Van Kranpen, A., Rakotomanana, L., Rubin, P.J. & Blankevoort, L.: Influence of soft tissues structures on patellar three dimensional tracking. Clin Orthop 299: 235-243, 1994. 7. Mast, R., Neubert, M. & Steinbruck, K.: Sonographische und klinische Befunde am Ligamentum patellae nach Entnahme des mittleren Drittels zur Kreuzbandersatzplastik. Sportverletzung-Sportschaden 5: 199201, 1991. 8. Noyes, F.R., Mangine, R.E. & Barber, S.: Early knee motion after open and arthroscopic anterior ligament reconstruction. Am J Sports Med 15: 156-160, 1987. 9. Noyes, F.R., Woyts, E.M. & Marshal, M.T.: The early diagnosis and treatment of developmental patella infera syndrome. Clin Orthop 265: 241251, 1991. 10. Paulos, L.E., Rosenberg, T.D. & Drawberl, J.: Infrapatellar contracture syndrome: an unrecognized cause of knee stiffness with patella entrapment and patella infera. Am J Sports Med 15: 331-341, 1987. 11. Paulos, L.E., Wnorowsky, D.C. & Greenwald, A.N.: Infrapatellar contracture syndrome: diagnosis, treatment and long-term follow-up. Am J Sports Med 22: 440-449, 1994. 12. Rosenberg, T.D., Franklin, J.L., Baldwin, G.N. & Nelson, K.A.: Extensor mechanism function after patellar tendon graft harvest for anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med 20: 519-525, 1992. 13. Strum, G.M., Friedman, M.J., Fox, J.M., Ferkel, R.D., Dorey, F.H., Del Pizzo, W. & Snyder, S.J.: Acute anterior cruciate ligament reconstruction: analysis of complications. Clin Orthop 253: 184-189, 1990. 14. Tria Jr., A.J., Alicea, J.A. & Cody, R.D.: Patella baja in anterior cruciate ligament reconstruction of the knee. Clin Orthop 299: 229-234, 1994. 15. Wilcox, P.G. & Jackson, D.W.: Arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction. Clin Sports Med 6: 513-524, 1987. 16. Woo, S.L.Y., Mattheus, J.V., Akeson, W.H., Amiel, D. & Cumurry, R.F.: Connective tissue response to immobility correlative study of biomechanical measurements of normal and immobilized rabbit knees. Arthritis Rheum 18: 257-264, 1975.

146

ACTA ORTOP BRAS 5(4) - OUT/DEZ, 1997