AUTODECLARAÇÃO DE COMPOSIÇÃO FAMILIAR

Eu, AGNALDO PERUGINI, brasileiro, aposentado, divorciado, portador da Carteira de Identidade

(RG) nº 19.911.373-7, emitida pela SSP/SP e inscrito no CPF nº 634.285.126-34, declaro que
possuo dois filhos:

1. MIKHAEL AUGUSTO DE PAIVA FRANCISCO SIPRESSI PERUGINI, brasileiro, solteiro,

nascido em 15/12/1993 em Pouso Alegre (MG) – Brasileiro, solteiro, portador da Carteira de
identidade (RG) nº 188.185-18, emitido pela SSP/SP e inscrito no CPF sob o nº 090.167.276-98;

2. MARIA BARBARA DE PAIVA FRANCISCO SIPRESSI PERUGINI, ítalo-brasileira, solteira,

nascida em 02/10/1998 em Silvianópolis (MG) – Brasil, com passaporte brasileiro n. GD374237,
emitido pelo Governo Brasileiro (DPF/CAS/SP) em 07/12/2021 e Carteira Nacional de Habilitação
nº 07675362233, emitida pelo Departamento de Trânsito do Estado de São Paulo em 01/11/2022.

Declaro que sou residente na Rua Capitão José de Souza, 74, apto. 03, Campinas (SP) – Brasil, e
que, além de mim, o meu núcleo familiar é composto pela minha filha RAFAELA MARIA
BARBARA DE PAIVA FRANCISCO SIPRESSI PERUGINI, que é minha dependente financeira
durante o período em que estiver realizando o mestrado em “Human Rights and Multi-level
Givernance” na Universidade de Pádua na Itália (matrícula nº 2106557).

Desta forma, declaro que eu sou o responsável pelo sustento e suporte financeiro dela, garantindo
que as suas necessidades sejam atendidas, no limite da minha disponibilidade financeira para
tanto, desde que isso não resulte em prejuízo do meu próprio sustento.

Declaro, também, serem verdadeiras as informações prestadas, estando ciente das

responsabilidades legais decorrentes desta autodeclaração e de que a informação falsa incorrerá
nas penas do crime do art. 299 do Código Penal (falsidade ideológica).

Campinas, 25/10/2023.

Agnaldo Perugini