TERMO DE RESPONSABILIDADE PELA GUARDA E

USO DE EQUIPAMENTO DE TRABALHO

NOME:
PROFISSÃO:
UNIDADE:
CONSELHO:

ITENS RETIRADOS:

MARCA:
LOTE: VALIDADE:
OBS:

Declaração
Declaro para fins de RESPONSABILIDADE, que recebi nesta data o (s) equipamento (s) acima citado (s) em
perfeitas condições de uso.
Comprometendo-me a mantê-los em perfeito estado de conservação e assim, assumindo a responsabilidade que
decorrem da guarda e uso do bem recebido, e a substituí-lo em caso de perda ou estrago irreparável, por idêntico
ou similar
Declaro-me, ainda, ciente de que:
1 – Em caso de dano, inutilização ou extravio do equipamento deverei comunicar imediatamente ao setor
competente.
2 – Em caso de troca apresentar equipamento defeituoso.
3 – Findo os serviços, ou de outra forma sendo cumprida a finalidade do uso, devolverei o equipamento completo
e em perfeito estado de conservação.

São Miguel das Matas ______de _____________de 20_____.

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NOME DO SERVIDOR
Autorizado: