TERMO DE RESPONSABILIDADE

DECLARANTE: Eu, (________________________________________), com a seguinte

função (_____________________). Inscrito no CPF: (___________________). Brasileiro, declaro
para os devidos fins, que em (___/___/_____) recebi a Empilhadeira, em perfeitas condições, da
DURO PVC LTDA “INSTITUIÇÃO”, situada Avenida Tamoios Qd 07 lt 01/28 – Aparecida de
Goiânia - GO CNPJ: 00.426.978/0001-10

Me responsabilizo por manter o equipamento em perfeito estado de conservação e funcionamento e

me comprometo a pagar o valor correspondente caso danifique ou perca algum deles por uso
inadequado, negligência ou extravio, hipóteses em que comunicarei imediatamente a DURO PVC
LTDA.

Aparecida de Goiânia,____/____/_____

_____________________________________

(ASSINATURA FUNCIONARIO)