TERMO DE RESPONSABILIDADE

EMPRÉSTIMO DE EQUIPAMENTO

Solicitante: ELLIFAS DE SABOIA OLIVEIRA

Setor: PRODUÇÃO
Equipamento: UM COLETOR PM 80 (EST- 04) MAIS CAPA PROTETORA
Data de retirada: 19/12/2023 Data de devolução: 27/12/2023
Objetivo de uso: TESTE DE PROCESSO VOLTADO PARA PROJETO DE ESTÁGIO
Grau de fragilidade ou perecibilidade do material: ( X ) alto ( ) médio ( ) baixo

Declaro utilizar com cuidado e zelo o equipamento solicitado e me responsabilizo por quaisquer
danos ou extravio do equipamento em minha pose. Afirmo ter verificado, antes da retirada, que o
equipamento se encontrava:

( ) em perfeitas condições de uso e bom estado de conservação

( )com os seguintes problemas e/ou danos (descrevê-los):
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Teresina, _____ de __________________ de ________

Assinatura do solicitante

( ) ENTREGUE ( ) NÃO ENTREGUE

Motivo:
Data de devolução:
Assinatura do solicitante:
Assinatura do proprietário:
Observações adicionais:
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Coordenação Especial de Comunicação – Luzerna