Prefeitura Municipal de Bom Despacho

Estado de Minas Gerais

Secretaria Municipal de Saúde

TERMO DE RESPONSABILIDADE
EMPRÉSTIMO

Solicitante: ________________________________________________________________
Setor/ Unidade: ______________________________Telefone: _______________________
Descrição do item: ________________________________________________________
Quantidade: ____________________________________________________________
Data de entrega: ______________________ Data de devolução:______________________
Local de uso (cidade, estado, país): ______________________________________________
Grau de fragilidade ou perecibilidade do material: ( ) alto ( ) médio ( ) baixo

Declaro utilizar com cuidado e zelo o equipamento solicitado. Estou ciente sobre obrigações
como:
a) Zelar pela integridade dos bens objeto de cessão, conservando-os em perfeito estado;
b) Devolver os bens, objetos do presente termo, em perfeitas condições, ressalvado o seu
desgaste normal, quando findar a presente cessão;
c) Permitir à cedente a fiscalização dos bens quando a mesma entender necessário;
d) Ressarcir à cedente, em caso de perdas ou danos aos bens cedidos, pelos prejuízos
causados, podendo, a critério da cedente, ser feita reposição por bem do mesmo valor,
espécie, qualidade e quantidade;
Afirmo ter verificado, antes da retirada, que o equipamento se encontrava:

( ) em perfeitas condições de uso e bom estado de conservação

( ) com os seguintes problemas e/ou danos (descrevê-los):
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_________

Bom Despacho, _____ de __________________ de ________

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Assinatura do solicitante

Devolução
( ) DEFERIDO ( ) INDEFERIDO - Motivo ___________________________
Data de devolução na Secretaria Municipal de Saúde: ______________________________
Observações adicionais: ___________________________________________
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Assinatura

Praça Irmã Albuquerque, 45 – Centro – 35630-094 – Bom Despacho-MG

Telefone (37) 99106-5173 – www.bomdespacho.mg.gov.br –rh.saude@pmbd.mg.gov.br